Diagnostica
pre prostatectomia
nerve-sparing
Luigi Salzano
1° Problema di definizione
• Diagnostica oncologica ?
• Diagnostica andrologica ?
• Diagnostica comorbilità ?
diagnostica
andrologica
andrologica
oncologica
QoL
comorbilità
…. le vie di informazione del
paziente ….
INTERNET
Dal sito AURO link
• Quel che riguarda il problema
dell'impotenza sessuale esiste in
letteratura una notevole variabilità
dei dati riguardanti il recupero della
potenza dopo tale intervento che
vanno dal 10 al 75% dei casi trattati.
• Non c’è riferimento alla nerve-sparing
…. le vie di informazione del
paziente ….
IL CONSENSO
INFORMATO
Dal testo “Consenso Informato
in urologia” - UTET 2002
• L’impotenza erettile è presente quasi nel
100% dei pazienti; la tecnica nerve-sparing
può essere applicata (…) ai casi iniziali. Tale
tecnica non può essere applicata nei tumori
scarsamente differenziati, con estensione
apicale e con tumore palpabile.
• Nel consenso informato, tra le complicanze
… impotenza, che potrà essere trattata
farmacologicamente ….
…. le vie di informazione del
urologo ….
Atlanti
+ linee guida
Dal “Atlante di Chirurgia Urologica”
di Hinman e
“Chirurgia urogenitale” di Marshall
• Nella descrizione della preparazione alla PRR:
MAI CITATO IL BILANCIO DELLA
FUNZIONE ERETTILE
• Nella sezione complicanze si fa cenno alla
funzione erettile preoperatoria senza indicare
le modalità di bilancio (Marshall) e sulla
possibilità di dover persino ricorrere a protesi
peniene (in caso di lesione arteria pudenda
accessoria) (Hinman)
EAU Guidelines 2004
• Erectile dysfunction used to occur in nearly
all patients, but nerve-sparing techniques
can be applied in early-stage disease.
Patients who benefit from nerve-sparing
radical prostatectomy have a higher chance
of local disease recurrence and should
therefore be carefully selected. Patients
with poorly differentiated tumours, apical
tumour extension and an intra-operatively
palpable tumour are not suitable candidates
for a nerve-sparing approach.
EAU Guidelines 2004
• In T1 tumours that warrant treatment,
nerve-sparing radical prostatectomy can be
offered when PSA is relatively low and the
number of positive biopsies or the extent of
biopsy involvement is limited. In T2a
cancers, which are often understaged, a
contralateral nerve-sparing procedure can be
proposed. In T2b cancer, a nerve-sparing
attempt can result in positive surgical
margins and give rise to local failure.
• Some well-, or moderately-well, differentiated T3 cancers with
a low PSA level can be cured by radical prostatectomy.
Dal sito del MSKCC
•Erectile Dysfunction
Temporary erectile dysfunction, or impotence, is
common after surgery, even in cases where
surgeons use a sophisticated nerve-sparing
technique that leaves the nerves intact.
Erectile dysfunction may occur when nerves that
run along two sides of the prostate and control
the blood flow to the penis are injured during
the operation.
Recovery of full erections may take as long as
three years after the operation.
2° Problema di definizione
• Valutazione funzione erettile
clinica
• Uso questionari
questionari
funzione
erettiva
strumentale
• Diagnostica strumentale
• Valutazione funzione erettile
postoperatoria difficoltosa
– Definizione variabile (erezioni o
rapporti?)
– Metodi variabili (intervista
dall’operatore, intervista da altro
medico, questionari autosomministrati?)
– Follow-up variabile (almeno 18mesi?
spontaneo o richiamo attivo?)
3° International Consultation on Prostate
Cancer - Paris - 2004
Questionari
Presenza di almeno 19 questionari per
valutazione funzione erettile in PCa,
nessuno migliore di un altro(?)
(brucker, Urology 2003)
Punti fissi
• MEDLINE con : preoperative evaluation
erectile function prostate cancer: 2
risultati (karakievicz + hricak)
• MEDLINE con : preoperative assessment
(diagnostic work up) erectile function
prostate cancer: 0 risultati
• Pros Canc Prost Dis 2003-2006 2 articoli
• Int J Imp Res 2003-2006 3 articoli
• Letteratura scarsa su bilanci
preoperatori
Preoperatoriamente
• DE 57% e 64% dei DE 83% dei candidati a
PRR usando
candidati a PRR
PGE1+Doppler+NPT
usando IIEF
kawanishi, BJU Int 2001
• salonia, eur urol 2006
• ficarra, BJU Int 2005
Anche dopo NS PRR la % di DE resta
insoddisfacente, tuttavia è necessario
invocare cause neurologiche e vascolari
Preoperatoriamente
• Selezione del
paziente e tecnica
operatoria sono i
maggiori
determinanti della
funzione erettile
postoperatoria
(briganti, eur urol
2006)
E’ impossibile una
comparazione dei
risultati sulla funzione
erettile di diverse
tecniche NS, per
l’enorme complessità di
variabili (gontero, Prost
Cancer Prost Dis 2005)
Algoritmo diagnostico
• Visita + anamnesi (davis-joseph, Urology
1995) + IIEF (graefen/huland, eur urol
2005 + salonia, eur urol 2006) appaiono
più che sufficienti (IIEF anche in maniera
retrospettiva karakiewicz, urol 2005)
• Rigiscan, se severe alterazioni (tokatli,
Int J Imp Res 2006)
Paziente migliore
…..per una buona conservazione delle
funzione erettile postoperatoria:
–
–
–
–
–
<65 anni
Buona funzione erettile (IIEF >25)
PSA tot <10ng/ml
Gleason score <8
Tecnica NS bilaterale (oppure NS sul lato con
bx negative*)
– Adesione a piano riabilitativo erettogenico
postoperatorio§ (PGE1, Vacuum o 5PDEi)
*,§ gontero, Prost Cancer Prost Dis 2005, 2004
Algoritmo diagnostico
nuove strategie
• RMN endorettale appare utile nel
pianificare la preservazione del
fascioVN? hricak, Cancer 2004
• Blocco con ropivacaina dei bundles
(1 o 2) durante bx + AVSS - strebel
Int J Imp Res 2005