JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
LA
ARTICOLO DI REVISIONE
GESTIONE DEL DOLORE NEI PAZIENTI ONCOLOGICI OSPEDALIZZATI: UNA
REVISIONE SISTEMATICA
Gabrielle R. Goldberg e R. Sean Morrison
A B S T R A C T
Scopo
Per assistere i centri oncologici nel migliorare la gestione del dolore, abbiamo condotto una revisione sistematica degli
interventi istituzionali destinati a migliorare la valutazione ed il trattamento del dolore nei pazienti oncologici
ospedalizzati.
Metodi
Abbiamo condotto una ricerca su MEDLINE degli articoli in lingua inglese pubblicati dal Gennaio 1966 al Febbraio 2006
utilizzando per la selezione la ricerca nel titolo delle parole-chiave “dolore, misurazione del dolore, valutazione dei
risultati (assistenza) o qualità (assistenza)”. Abbiamo inoltre ricercato bibliografie selezionate. Si sono rivisti gli studi che
riguardavano interventi clinici mirati a migliorare il trattamento del dolore da cancro in una struttura o in una unità
oncologica. Dove possibile, sono stati inclusi anche le meta-analisi gli studi controllati randomizzato o altri studi
controllati. Laddove non venivano identificate questo tipo di ricerche, si sono incluse le migliori evidenze scientifiche
disponibili tratte da studi con altri progetti.
Risultati
Sono stati identificati cinque interventi. Essi comprendevano: educazione professionale e al paziente, istituzione di una
valutazione regolare del dolore (dolore come parametro vitale), audit sui risultati e feedback allo staff, sistemi
computerizzati di supporto e servizi di consulenza a livello specialistico. La maggior parte degli studi era di dimensione
ridotta ed utilizzava uno schema quasi-sperimentale di pre-test/post-test. Si sono ottenuti successi nell’incremento della
soddisfazione dei pazienti, nell’aumento della documentazione sull’intensità del dolore e nel miglioramento delle
conoscenze e degli atteggiamenti degli infermieri. Nessuno studio ha riportato interventi di successo nella riduzione
dell’intensità del dolore nei pazienti.
Conclusioni
Nonostante la conoscenza e gli atteggiamenti professionali riguardanti il dolore e la valutazione della sua intensità da
parte degli infermieri si siano dimostrati provabili, nessun intervento ospedaliero sistematico può ancora dirsi correlato
ad un miglioramento dell’intensità del sintomo. Sono necessarie ulteriori ricerche sullo sviluppo di nuovi interventi,
magari specificamente mirate all’ambito medico.
J Clin Oncol 25: 1792-1801. © 2007 American Society of Clinical Oncology
INTRODUZIONE
Il dolore è il sintomo più comunemente
diffuso tra i pazienti adulti ospedalizzati ed è
altamente prevalente tra i malati di cancro.1-4
Nonostante i grandi progressi nella
comprensione e nel trattamento del dolore,
numerosi studi continuano a rivelare che lo
scarso trattamento del dolore è ancora un
problema negli Stati Uniti e altrove.5-9 Il dolore
non curato o curato in modo insufficiente
pregiudica la salute fisica e psicologica, la
funzionalità e la qualità della vita ed è stato
associato ad un aumento delle complicanze
mediche, dell’utilizzo di risorse assistenziali,
dell’insoddisfazione dei pazienti, del desiderio
di accelerare la morte e a sofferenze non
necessarie.10-13
I costi economici del dolore mal trattato si
aggirano attorno a 80 miliardi di $ all’anno,
spesi in cure, rimborsi e mancato reddito.14
Nonostante prove considerevoli provenienti
da studi clinici ben strutturati dimostrino che
nella maggior parte dei casi il dolore può
essere controllato con le terapie disponibili15,
i dati disponibili suggeriscono che negli Stati
Uniti i risultati della ricerca non sono stati
integrati nella cura clinica della maggior parte
dei
pazienti
oncologici.
Le
indagini
dimostrano che il dolore non trattato o trattato
1
male è prevalente nei pazienti oncologici di
tutti gli ambiti5,6,16 e che, anche quando
vengono prescritti degli analgesici, una
sostanziale minoranza di questi pazienti
continua a soffrire.6,8,17,18 In verità, forse in
nessun altro campo della medicina esiste una
così profonda spaccatura tra la scienza e la
pratica clinica. In parte in risposta a questo
aspetto della qualità, la Commissione
Congiunta
per
l’Accreditamento
delle
Organizzazioni
Sanitarie
(JCAHO)
ha
pubblicato nel 1999 degli standard per la
valutazione ed il trattamento del dolore. La
compliance con questi standard prevede che
tutte le strutture assistenziali, sia per pazienti
interni
che
esterni,
verifichino
con
sistematicità e documentino il dolore dei
pazienti2. Gli standard JCAHO insistono
sull’uso
di
strumenti
di
valutazione
standardizzati e su una gestione del dolore
non stressante, attraverso il ricorso a
somministrazioni farmacologiche ed altri
interventi.19
Numerose organizzazioni hanno indicato il
miglioramento della gestione del dolore dei
pazienti oncologici come priorità elevata.10,1922
Benché la maggior parte dell’assistenza
oncologica si svolga oggigiorno in ambito
ambulatoriale, i ricoveri di pazienti malati di
cancro sono circa 2 milioni l’anno.23 Inoltre, la
recentemente pubblicata Iniziativa per la
Qualità nella Pratica Oncologica della Società
Americana di Oncologia Clinica24 si incentra
sull’identificazione di misure e atti pratici che
gli ospedali possono implementare per
migliorare l’assistenza ai pazienti oncologici
con dolore. Le iniziative a livello di istituzione
che affrontano con successo questo
problema sono importanti di per se stesse e
possono
servire
come
modelli
per
l’assistenza sul territorio.
Al fine di aiutare i centri oncologici ad
implementare interventi evidence-based che
migliorino efficacemente la valutazione ed il
trattamento del dolore, il presente articolo
offre una revisione sistematica degli interventi
istituzionali mirati a migliorare la gestione del
dolore nei pazienti oncologici ospedalizzati e
suggerisce direzioni per future ricerche.
METODI
Abbiamo condotto una revisione sistematica
degli interventi istituzionali relativi alla
valutazione ed al trattamento del dolore. Ci
siamo serviti del database MEDLINE,
utilizzando come criterio di selezione la
presenza nel titolo degli articoli di parolechiave quali dolore, misurazione del dolore,
valutazione dei risultati (assistenza sanitaria),
qualità (assistenza sanitaria) per articoli in
lingua inglese pubblicati dal gennaio 1966 al
febbraio 2006. La revisione degli articoli è
stata
condotta
indipendentemente
da
ciascuno degli autori per verificare se
riguardassero
pazienti
oncologici
ospedalizzati. Per identificare ulteriori studi,
abbiamo analizzato le bibliografie degli
articoli selezionati, consultato la Cochrane
Library25, e la bibliografia personale
dell’autore principale. All’interno di ciascuna
area tematica, ogniqualvolta sia stato
possibile,
abbiamo inserito meta-analisi,
studi clinici controllati randomizzati (RCT) o
altri studi controllati. Data la difficoltà di
eseguire RCT sul dolore e le cure palliative,
abbiamo inserito anche le migliori evidenze
da studi con altri progetti (es. iniziative per il
miglioramento della qualità, studi di coorte,
ecc.) Dato il numero limitato di articoli che
trattassero esclusivamente di pazienti
oncologici, abbiamo inserito anche quelli che
trattavano di pazienti oncologici ospedalizzati
e quelli mirati specificatamente ai medici
oncologi. Gli articoli sono stati rivisti
indipendentemente da ciascun autore, sono
state riassunte le prove e tratte le conclusioni.
Se i revisori non concordavano circa una
conclusione, la premessa che aveva portato
a tale conclusione veniva discussa fino a
raggiungere il consenso.
SINTESI DELLE PROVE
La nostra revisione ha identificato cinque
interventi principali che sono stati utilizzati per
migliorare la valutazione ed il trattamento del
dolore nei pazienti oncologici ospedalizzati.
Questi
interventi
comprendevano
l’educazione ai professionisti ed al paziente,
l’inserimento della valutazione del dolore
come quinto parametro vitale26, audit sul
dolore e feedback allo staff clinico, sistemi di
supporto computerizzati e servizi di
consulenza specialistica sul dolore. Nel
complesso, la qualità delle prove si è rivelata
piuttosto debole; sono stati identificati pochi
RCT e molti studi si basavano su campioni
troppo esigui, utilizzavano campioni di
convenienza invece che selezioni random,
erano limitati nella durata e nel follow-up, non
2
si interessavano dell’eziologia/tipo di dolore
che stavano studiando e spesso non
valutavano l’intensità del dolore come
risultato. Dei 21 articoli identificati, 1027-36
riguardavano esclusivamente pazienti e
personale delle oncologie: i restanti
riguardavano popolazioni miste.
FORMAZIONE
Inizialmente il divario tra ricerca sul dolore e
pratica clinica è stato attribuito a due fattori,
l’inadeguatezza
della
formazione
e
l’atteggiamento verso gli analgesici che
rendeva i medici cauti nel somministrare
farmaci oppioidi e i pazienti riluttanti
nell’assumerli37. Negli anni 80 e 90 le riviste
scientifiche, i libri di testo, i corsi di
formazione continua ed i curricula medici
hanno pubblicato un vasto numero di articoli
che proponevano diversi metodi per
incrementare l’insegnamento circa le terapie
antalgiche. Nel 2006 i testi di oncologia
medica e chirurgia oncologica contengono
accurati capitoli riguardanti la gestione del
dolore; si trovano comunemente articoli
riguardanti l’identificazione ed il trattamento
del dolore pubblicati dalle principali riviste
mediche,
pediatriche,
chirurgiche,
anestesiologiche,
psichiatriche
ed
infermieristiche; sono ora disponibili riviste
monotematiche sull’argomento; esistono corsi
di formazione continua sulla gestione del
dolore a livello nazionale e regionale; le
scuole di medicina, i corsi universitari ed i
programmi per gli infermieri inseriscono con
frequenza sempre maggiore questo tema nei
rispettivi curricula37,38.
La nostra revisione ha identificato sei studi
riguardanti gli effetti di interventi educativi
sulla gestione del dolore nel paziente
oncologico ospedalizzato (Tabelle 1 e 2). Tre
di questi erano controllati randomizzati, gli
altri utilizzavano un progetto quasisperimentale pre-test/post-test. Gli interventi
formativi erano diretti agli infermieri (quattro
studi) ed ai pazienti (due studi). Non abbiamo
identificato studi specificatamente mirati sui
medici.
Quattro dei sei studi (Tabella 1) erano
interventi di formazione per infermieri. La loro
durata variava da una lezione singola di
un’ora a otto sessioni di tre ore settimanali.
Soltanto lo studio di Camp-Sorrell e
O’Sullivan27, che assegnava a caso gli
infermieri o ad un programma di educazione
continua sulla valutazione e gestione del
dolore o a nessuna attività non ha rilevato
differenze
significative
nella
pratica
infermieristica
dopo
l’intervento
di
formazione. Utilizzando un progetto quasisperimentale pre-test/post-test, De Rond et
alii39 hanno segnalato che una sessione
formativa di tre ore ha prodotto un
miglioramento nelle conoscenze e negli
atteggiamenti sul dolore. Franche et alii40 e
Ger et alii41 hanno osservato che le autodichiarazioni degli infermieri riguardanti le
proprie pratiche di valutazione del dolore
erano migliorate dopo il programma; in ogni
caso nessuno studio ha fornito prove
indipendenti a conferma dei risultati (es.
revisione
di
cartelle
mediche,
autodichiarazioni dei pazienti sul dolore).
I restanti due studi (Tabella 2) valutavano
l’educazione del paziente come mezzo per
aumentare il senso di controllo del dolore e
quindi l’adesione al trattamento28,29. De Wit et
alii28 hanno condotto un’indagine prospettica
in un ospedale oncologico olandese, nel
quale 313 pazienti sono stati assegnati
casualmente o ad un programma di
formazione o all’assistenza tradizionale.
Prima dell’assegnazione, il gruppo era stato
stratificato a seconda del bisogno di
assistenza infermieristica domiciliare al
momento delle dimissioni. Il programma di
formazione comprendeva una lezione
individuale e personalizzata di 30 – 60 minuti,
durante la quale il paziente riceveva
materiale didattico, istruzioni su come tenere
un diario del dolore e sui metodi per
comunicare i sintomi dolorosi. I pazienti
inseriti nel gruppo sperimentale hanno
dimostrato un incremento significativo delle
conoscenze sul dolore. Un decremento
significativo dell’intensità del dolore è stato
notato soltanto nel sottogruppo che non
necessitava di assistenza infermieristica
domiciliare. Secondo un piccolo studio
controllato
randomizzato
su
pazienti
oncologici ospedalizzati di Taiwan, coloro che
avevano ricevuto da 10 a 15 minuti al giorno
di formazione per 5 giorni dichiaravano un
dolore significativamente meno intenso,
meno preconcetti/convinzioni errate riguardo
il dolore e l’analgesia ed una maggiore
tolleranza al dolore rispetto a quanti avevano
ricevuto l’assistenza tradizionale.29
In sintesi, gli interventi di formazione
infermieristica che prevedevano sessioni
3
didattiche (es. in servizio) hanno dimostrato
di migliorare le conoscenze degli infermieri e
Tabella 1. Interventi di formazione per lo staff infermieristico
Studio
Camp-Sorrell e
O’Sullivan27
Anno di
pubblicazione
Ambito e
partecipanti
Progetto
Intervento di
formazione
Misurazioni
Risultati
1991
Reparti di oncologia
in un grande
ospedale
universitario degli
USA
Studio
controllato
random
Gruppo 1: frequenza
alle lezioni (n=14);
gruppo 2: frequenza
alle lezioni e
strumento di
valutazione (n=15);
gruppo di controllo:
no frequenza e no
strumento (n= 18)
Revisione della
scheda di
valutazione del
dolore pe
cinque cartelle
cliniche per
ciascun IP
prima della
lezione e 1
settimana, 1
mese e 2 mesi
dopo
Nessuna
differenza
significativa
nella
documentazione
relativa al dolore
nei tre gruppi
44 IP
Francke et alii40
1997
Cinque ospedali
generali olandesi;
106 IP che
lavoravano in 2
reparti che
ospitavano pazienti
oncologici e non
Pre – post
Otto sessioni
settimanali di
formazione di 3 ore;
follow-up, sessioni di
rinforzo 4 mesi dopo
l’ultima
Gli IP
compilano il
questionario di
Dal ton sul
dolore, il
questionario
sulla
valutazione del
dolore, e quello
di Mc Gill prima
della
formazione ed
1 e 6 mesi dopo
Miglioramento
nella qualità
dell’anamnesi
algesia;
intensità del
dolore non
valutata
De Rond et alii39
2000
Tre ospedali
olandesi; 144 IP;
53% dei pazienti
con diagnosi
oncologica
Pre – post
PMP, sessione di
formazione di 3 ore.
A seguire l’IP viene
istruito a a valutare il
dolore due volte al
giorno e a registrarlo
sulla scheda dei
parametri vitali
Gli IP
compilano un
questionario
sulle
conoscenze
riguardanti il
dolore prima di
iniziare il PMP
e 6 mesi dopo
Miglioramento
delle
conoscenze sul
dolore;
miglioramento
negli
atteggiamenti e
nella capacità
degli IP di
alleviare il
dolore,
desiderio di farlo
e attenzione
verso i pazienti
Ger et alii41
2004
Un ospedale di
Taiwan; 645 IP; la
maggior parte
riportava > 100
persone/giorno che
si occupavano di
pazienti oncologici
nei 6 mesi
precedenti
Pre - post
Quattro sessioni di 1
ora su 8 settimane
con un workshop
addizionale di 6 ore
dopo 3 mesi
Gli IP
compilano un
questionario
per valutare la
pratica e
l’esperienza
nell’utilizzo di
scale di
valutazione del
dolore ed i
pregiudizi
riguardanti la
valutazione del
dolore
Miglioramenti
nelle pratiche di
valutazione del
dolore automisurate.
migliorare il livello del dolore e modificare le
convinzioni negative ed i pregiudizi.
di correggere i preconcetti riguardanti il
dolore e la prescrizione di analgesici ma non
hanno dimostrato di migliorare il dolore né la
soddisfazione dei pazienti. Diversi piccoli
studi confermano che gli interventi educativi
che utilizzano sessioni personalizzate di
counseling dirette ai pazienti possono
VALUTAZIONE STANDARDIZZATA DI ROUTINE
Anche se la formazione ed il cambiamento
degli
atteggiamenti
sono
prerequisiti
necessari per migliorare la gestione del
dolore, pare che di per sé soli non siano
sufficienti. Forse questo non ci sorprende,
dato che molti formatori hanno sostenuto con
4
fermezza che l’informazione da sola ha
tipicamente
un
lieve
impatto
sul
comportamento e che per modificare i modelli
della pratica sono necessari altri approcci
aggiuntivi42-43. Fornire conoscenze sui metodi
per alleviare il dolore è probabilmente inutile
in un ambiente dove il dolore è sottovalutato
dai medici. Molti autori hanno affermato che
la mancanza di una valutazione adeguata del
dolore gioca un ruolo critico nella sua scarsa
gestione.
Tabella 2. Interventi di formazione per pazienti oncologici ospedalizzati
Studio
De Wit et alii
Lai et alii
29
Anno di
pubblicazione
28
Ambito e
partecipanti
Progetto
1997
Ospedale
oncologico
olandese; 313
pazienti
Studio
controllato
random;
pazienti
identificati
per il
bisogno di
assistenza
domiciliare
2004
Reparto di
oncologia medica
di Taiwan; 30
pazienti
Studio
controllato
random
La nostra revisione della letteratura ha
identificato 10 studi che analizzano interventi
mirati a migliorare la valutazione e la
documentazione sul dolore nei pazienti
oncologici. Questi tentativi comprendono la
registrazione grafica su cartelle al letto del
paziente (vale a dire dolore come quinto
parametro vitale),30, tabelle standardizzate
per la valutazione del dolore e diagrammi31-33,
introduzione sia di sessioni didattiche formali
che di strumenti di valutazione,44-47 interventi
multidisciplinari a livello di istituzione (Tabella
Intervento di
formazione
(1) Brochure
informativa
(2) sessione di
formazione uno-auno
personalizzata con
un IP; istruzioni su
come tenere un
diario del dolore e
su come
comunicare a
riguardo
Gruppi di formazione
sul dolore: sessioni
giornaliere di 10-15
minuti per cinque
giorni condotte da un
IP; utilizzo di
opuscoli formativi;
visite giornaliere di
10-15 minuti, da
parte dell’assistente
ricercatore, in cui
non si parla di dolore
o dei sintomi
correlati.
Misurazioni
Risultati
Chiamate
telefoniche di
follow-up a 3 e
7 giorni dalle
dimissioni;
l’esperienza del
dolore
(questionario
Mc Gill sul
dolore);
intensità del
dolore (scala
da 1 a 10);
qualità di vita
(EORTC QLQC 30)
conoscenza del
dolore
(Questionario
Ferrell per il
paziente e
questionario
sulla
conoscenza del
dolore)
Significativo
miglioramento
delle conoscenze
nel gruppo di
intervento
Breve
inventario del
dolore; opinioni
sugli analgesici
oppioide; scala
del cancro;
questionario
sulle strategie
di coping
Gruppo
sperimentale
(confronto pre e
post – test e
confronto con
gruppo di
controllo). Mostra
diminuzione del
dolore; meno
preconcetti verso
gli oppioidi; meno
credenze sulla
sopportazione del
dolore; meno
catastrofizzazione
del dolore;
aumento del senso
di controllo sul
dolore
3). 42,47,48 Abbiamo identificato un solo studio
controllato randomizzato.30 Per i rimanenti, si
trattava di uno studio di coorte, sette che
utilizzavano un progetto quasi-sperimentale
pre-test/post-test ed uno che utilizzava un
progetto quasi-sperimentale che abbinava le
unità ospedaliere in linea gerarchica per il
controllo.
In uno studio controllato randomizzato,
condotto da Kravitz et alii30, gli assistenti
ricercatori
hanno
condotto
rilevazioni
giornaliere sul dolore di 78 pazienti oncologici
ricoverati. I risultati venivano annotati sui
5
grafici al capezzale del letto dei pazienti
assegnati casualmente al gruppo di
intervento. Questa attività di registrazione
quotidiana non è risultata in un miglioramento
dell’intensità del dolore o dei sintomi. Il
personale addetto all’assistenza non era
direttamente coinvolto nella raccolta dei dati e
non era incoraggiato a farlo né a registrarli
sul grafico.
Quattro studi utilizzavano strumenti di
valutazione per una rilevazione iniziale e
diagrammi di flusso per le valutazioni
successive e la risposta al trattamento30-33.
Faries
et
alii33
hanno
rivisto
la
documentazione infermieristica sull’intensità
del dolore prima e dopo l’implementazione di
uno
schema
standardizzato
per
la
valutazione del dolore ed hanno riportato che
le registrazioni infermieristiche effettuate
dopo la formazione tendevano a segnalare
valori meno elevati rispetto a quelle
precedenti. Tuttavia, la compliance con la
documentazione sul dolore era scarsa e non
c’erano misurazioni indipendenti a conferma
dei risultati dello staff clinico. Nell’ambito di
un centro oncologico aperto di recente, anche
Mc Milian et alii32, con uno studio quasisperimentale pre-test/post-test, dimostrano
una riduzione dell’intensità del dolore nei
pazienti sottoposti ad una valutazione di
routine. Ancora una volta, la documentazione
infermieristica
non è
supportata
da
osservazioni indipendenti.
Aggregare la formazione del personale e dei
pazienti alla valutazione formale di routine ha
mostrato altri piccoli risultati promettenti. In
uno studio quasi- sperimentale pre-test/posttest, Howell et alii44 hanno utilizzato un
programma di formazione in servizio di 8 ore,
seguito dalla raccomandazione che gli
infermieri utilizzassero uno schema di
valutazione del dolore. La formazione ha
migliorato le conoscenze e gli atteggiamenti
degli infermieri sul dolore nell’immediatezza
dell’evento; tuttavia l’effetto è sceso ai livelli
di partenza dopo 3 mesi. Pochissime cartelle
cliniche contenevano effettivamente schede
di valutazione complete, anche se era
presente altra documentazione sui sintomi
dolorosi e comunicazioni di ciò al medico. I
dati riguardanti gli effetti dell’educazione al
paziente non erano registrati.
De Rond et alii45,46 hanno sviluppato un
Programma di Monitoraggio del Dolore (PMP)
che prevede una sessione educativa di 3 ore
durante la quale agli infermieri viene
insegnato ad effettuare la valutazione del
dolore due volte al giorno ed a registrare i
risultati sulla scheda dei parametri vitali. In
uno studio che coinvolgeva tre ospedali
olandesi, utilizzando un progetto pretest/post-test, de Rond et alii45 intervistavano
i pazienti al momento del ricovero (in effetti la
valutazione iniziale non avviene prima del
terzo o quarto giorno) e prima delle dimissioni
circa la loro esperienza di dolore prima e
dopo l’implementazione del PMP. Dopo
l’intervento, i punteggi iniziali si sono rivelati
significativamente più bassi rispetto a prima,
mentre restavano invariati quelli alle
dimissioni45. La formazione è servita a
migliorare la concordanza tra le valutazioni
degli infermieri e quelle dei pazienti (43,6%
prima, 67,8% dopo).46 Anche le pratiche
infermieristiche relative alla valutazione e alla
documentazione
del
dolore46
e
la
somministrazione di analgesici45 sono
migliorate.
In uno studio di follow-up, il PMP è stato
implementato in ulteriori cinque ospedali
olandesi47. I ricercatori hanno riportato che,
nonostante il miglioramento delle conoscenze
infermieristiche
e
della
soddisfazione
riguardante la qualità del trattamento del
dolore e la segnalazione di atteggiamenti
positivi da parte di medici ed infermieri nella
valutazione quotidiana del dolore, la
compliance iniziale del 75% è gradualmente
scesa durante lo studio fino al 59% del
settimo mese. La gravità del dolore non è
stata misurata.
I rimanenti tre studi hanno preso in
considerazione interventi multidisciplinari e
differenziati a livello di istituzione. Ward e
Gordon42, utilizzando un progetto quasisperimentale
pre-test/post-test,
hanno
valutato l’impatto di una serie di programmi di
formazione e valutazione a livello di
istituzione, destinati a migliorare il dolore
nell’arco di due anni. L’intervento prevedeva
come risorse un infermiere del dolore,
conferenze mensili sui casi, cartelle del
dolore riviste, l’aggiunta del dolore tra i
parametri standard da valutare, e schede di
riferimento sul dolore a disposizione di medici
ed infermieri per valutare la soddisfazione dei
pazienti riguardo il sollievo dal sintomo e la
sua intensità. Gli autori non hanno constatato
differenze né nei livelli di soddisfazione
relativi all’alleviamento del dolore né nella
sua intensità confrontandoli con quelli di
partenza; i pazienti segnalavano spesso un
6
maggior grado di soddisfazione nonostante
un aumento medio dell’intensità del dolore
che raggiungeva il livello 7 di una scala da 1
a 10.
Uno studio più recente di Bookbinder et alii48 ,
del
2005,
progettato
per
migliorare
l’assistenza ai morenti, scoprì che l’utilizzo di
percorsi clinici che incorporavano diagrammi
di
flusso
per
la
documentazione
infermieristica del dolore, l’uso di farmaci e la
risposta al trattamento assieme ad una
prescrizione
medica
standardizzata
miglioravano la documentazione dei sintomi,
dolore compreso, ed il trattamento degli
stessi in tre unità ospedaliere (di cui una
oncologica) rispetto ad altre due di controllo.
Non sono stati verificati i cambiamenti sul
livello generale dei sintomi.
In uno studio clinico controllato, Morrison et
alii49 hanno valutato gli effetti di interventi
multipli mirati a migliorare la gestione del
dolore nei pazienti ospedalizzati. Lo studio si
è protratto per un periodo di 24 mesi ed ha
previsto l’implementazione scaglionata di tre
interventi su due blocchi di unità ospedaliere
appaiate. Due di queste unità erano reparti
specialistici di oncologia. All’inizio in tutto
l’ospedale è stata organizzata la formazione
di medici ed infermieri. L’intervento
consisteva di una scala avanzata per la
valutazione del dolore, un audit mensile e
relazioni
di
feedback
ai
supervisori
infermieristici che comprendevano sia
performance
individuali
dell’unità
che
performance di confronto con altre unità, un
Sistema Decisionale Computerizzato di
Supporto
(CDSS) con collegamenti
supplementari contenenti informazioni sulle
caratteristiche dei pazienti e raccomandazioni
sulle prescrizioni di analgesici legate al
sistema
computerizzato
di
ordini
dell’ospedale. Gli autori hanno rilevato che le
unità che utilizzavano la scala di misurazione
avanzata
registravano
percentuali
di
valutazione del dolore significativamente più
alte rispetto alle altre unità che si servivano
della scala a 1 item (64% vs 32%,
rispettivamente) e che il primo strumento si
correlava ad un incremento delle prescrizioni
di analgesici secondo il punto II/III dell’OMS
per i pazienti colpiti da dolore di intensità
medio/acuta (83% vs 66%). Tra i due gruppi
non sono state rilevate differenze significative
nell’intensità del sintomo.
Riassumendo, molti studi hanno dimostrato
l’efficacia di diversi interventi atti a migliorare
la documentazione riguardante il dolore. Si è
visto che una valutazione di routine migliora
sia la soddisfazione dei pazienti che quella
del personale per quanto concerne la
gestione del dolore e, secondo alcuni studi,
incrementa la prescrizione di analgesici.
Tuttavia, nonostante il migliorare della
documentazione, tranne in un piccolo studio,
questi interventi non sono serviti a far
diminuire i valori del dolore o la sua gravità.
AUDIT E FEDDBACK
L’audit ed il feedback sono stati utilizzati con
successo in numerosi studi sui pazienti in
fase post-operatoria per migliorare sia la
rilevazione che la gestione del dolore.50,51
Con la nostra ricerca sulla letteratura
abbiamo identificato soltanto tre articoli che
descrivevano l’utilizzo dell’audit e del
feedback per migliorare la gestione del dolore
nei pazienti oncologici ospedalizzati.34,49,52
Uno di questi riguardava esclusivamente
pazienti oncologici34 mentre gli altri erano più
generici e comprendevano anche questa
tipologia di paziente (Tabella 4)49,52.
In uno studio quasi-sperimentale, Bookbinder
et alii54 hanno valutato l’impatto di un progetto
per il miglioramento continuo della qualità
implementato per due anni in un grande
centro oncologico. Tale progetto prevedeva la
formazione di infermieri e pazienti, la
valutazione di routine del dolore, il
monitoraggio dell’adesione agli standard di
valutazione e della soddisfazione dei pazienti
con un feedback agli infermieri di
collegamento. Si sono dimostrati un
miglioramento significativo delle conoscenze
e degli atteggiamenti infermieristici e
significative
diminuzioni
delle
barriere
percepite dagli infermieri. Non sono stati
riportati miglioramenti per quanto concerne
l’intensità del dolore.
In un ampio studio sul miglioramento della
qualità,
che
coinvolgeva
più
centri
dell’Amministrazione Sanitaria per i Veterani,
anche se non diretto specificamente ai
pazienti oncologici (le unità interne ed
esterne di oncologia rappresentavano il 16%
del totale), Cleeland et alii52 hanno valutato
l’impatto di team multidisciplinari, sessioni di
formazione, conferenze telefoniche mensili,
monitoraggio dei risultati e condivisione dei
metodi di miglioramento su una serie di
misurazioni del dolore prima e dopo
l’intervento di miglioramento della qualità. Per
7
un periodo di 6 mesi l’intervento è risultato in
una diminuzione statisticamente significativa
della prevalenza del dolore medio/acuto, in
un aumento della documentazione dei piani
Tabella 3. Interventi per migliorare la valutazione
Studio
Anno di
pubblicazione
Ambito e partecipanti
Progetto
Interventi
Misurazioni
Risultati
Bagley et alii31
1982
Unità oncologica 14
letti in una clinica
universitaria americana
da 350 letti
Coorte
4 sessioni di
formazione di 1 ora
seguiti da sviluppo di
scheda per anamnesi
standardizzata del
dolore e
registrazione della
gestione del dolore
Revisione
retrospettiva
di 10 cartelle
di
documentazio
ne del dolore
I moduli non
venivano usati
regolarmente; no
correlazione tra
dati registrati sul
modulo e
annotazioni
dell’infermiere in
cartella; la
documentazione
sulla valutazione
del dolore e sugli
effetti degli
interventi non
influenzava le
azioni successive
McMillan et
alii32
1988
Centro oncologico; 52
pazienti prima
dell’intervento, 53
dopo.
Pre-post
Introduzione dello
strumento di
valutazione del
dolore (PAT) e della
scheda (PFS) in un
centro oncologico di
recente apertura
Uso del PAT
appena i
pazienti
lamentano
dolore; uso
del PFS per il
follow-up e la
gestione
continua del
dolore
Livelli più bassi di
intensità del dolore
dopo l’intervento
rispetto a prima;
riduzione più
rapida
dell’intensità del
dolore
Faries et alii33
1991
Unità oncologica; 23
pazienti prima
dell’intervento, 43
dopo.
Pre-post
IP in servizio sull’uso
della valutazione
standardizzata del
dolore, la
documentazione sul
dolore e la
valutazione costante
almeno una volta per
cartella
Documentazio
ne sul dolore
del paziente
nei giorni 1 e
3 di ricovero
Dolore non
verificato
efficacemente,
anche se il gruppo
di trattamento ha
riportato intensità
media inferiore
rispetto al gruppo
di controllo; l’85%
del gruppo di
trattamento ha
dichiarato una
diminuzione del
dolore dal giorno 1
al giorno 3 rispetto
al 57% del gruppo
di controllo.
Kravitz et alii30
1996
Clinica medica
universitaria; 78
pazienti oncologici
RCT
Valutazione
quotidiana del dolore
da parte dello staff
dello studio per tutti i
pazienti; intensità del
dolore registrata su
una tabella al letto
del pz.
Scala
analogica
visuale e
scala verbale;
i risultati
secondari
comprendeva
no il sonno,
altri sintomi,
qualità della
vita e
dosaggio di
oppioidi
Nessuna
differenza
significativa nel
controllo del
dolore, nel sonno,
nei sintomi
correlati al cancro
o nel dosaggio di
oppioidi
Ward e
Gordon42
1996
Ospedale universitario;
base di rilevamento:
217 adulti e 31
bambini; studio A: 306
adulti di cui il 14% con
cancro; studio B: 1.229
pazienti; studio C: 112
cartelli, il 26% delle
quali di pazienti
oncologici
Pre-post
Intervento a livello di
istituzione della
durata di 2 anni: (1)
IP del dolore; (2)
conferenze mensili
interdisciplinari sui
casi; (3) revisione dei
moduli; (4) dolore
inserito nelle
valutazioni inf.
Punto di
partenza:
questionario
sui risultati per
il paziente
della Società
Americana sul
Dolore. Studio
A:
questionario
Nessuna
differenza nelle
percentuali di
soddisfazione dei
pazienti (tutti
soddisfatti o molto
soddisfatti)
riguardo il
trattamento del
dolore; nessuna
8
Standard; (5) dati
sulla soddisfazione
circa il sollievo e la
diminuzione del
dolore resi disponibili
agli IP
per pazienti
ricoverati e
non; studio B:
telefonate
dopo le
dimissioni;
studio C: audit
medici
randomizzati
differenza
nell’intensità
media del dolore
(media peggiore: 7
su 10)
Howell et alii44
2000
Centro medico
canadese; 53 IP da sei
unità oncologiche; 95
pazienti
Pre-post
8 ore di formazione
in servizio; a
conclusione,
raccomandazione
agli IP di utilizzare la
valutazione iniziale
del dolore e
rivalutare qualsiasi
variazione
E’ stata
valutata la
conoscenza e
l’atteggiament
o degli IP
immediatame
nte dopo la
formazione ed
a distanza di 3
e 6 mesi.
Scheda di
revisione dati
per la
documentazio
ne del dolore
Migliorate
conoscenze ,
atteggiamenti e
comportamenti
degli IP
immediatamente
dopo l’intervento
ma gli effetti
positivi sono
andati scemando
con il tempo;
aumentata la
documentazione
sull’intensità del
dolore, la sua
locazione e
frequenza;
aumentate le
prove che gli IP
discutevano dei
cambiamenti di
terapia antalgica
con i medici;
aumentata la
documentazione
sui sintomi che
accompagnano il
dolore
De Rond et
alii45 46
2000
Tre ospedali olandesi:
358 pazienti prima
dell’intervento, 345
dopo (53% oncologici)
Pre-post
Programma di
monitoraggio del
dolore: 3 ore di
formazione agli IP
per la valutazione del
dolore 2 volte al
giorno e la sua
registrazione sulla
scheda dei parametri
vitali
Pazienti
intervistati al
momento del
ricovero e
prima delle
dimissioni
riguardo al
dolore.
Scheda di
revisione dati
per la
valutazione
del dolore e la
somministrazi
one di
analgesici.
Discutibile
miglioramento nei
valori del dolore
nel gruppo di
intervento;
miglioramenti nella
somministrazione
di analgesici da
parte degli IP
De Rond et
alii47
2001
Cinque ospedali
olandesi; 277 IP e 115
medici
Pre-post
Gli infermieri
partecipano al
programma di cui
sopra; i medici
ricevono informazioni
scritte sullo stesso e
vengono
“brevemente istruiti
sui principi della
gestione del dolore”
Lo staff
medico
compilava
giornalmente
un
questionario
di valutazione
del dolore e
un inventario
degli
atteggiamenti;
Scheda di
revisione dati
per la
valutazione
del dolore
La compliance con
la valutazione è
stata del 75%
durante i primi 5
mesi di intervento
poi è
gradualmente
scesa;
atteggiamenti
positivi di medici
ed IP rispetto la
valutazione
giornaliera del
dolore; aumentate
le conoscenze
degli IP e la
soddisfazione
rispetto la qualità
del trattamento del
dolore
Bookbinder et
2005
Centro medico
Pre-post
Percorso di
Audit chart.
Migliorato il
9
alii48
accademico;
intervento: unità di
oncologia, geriatria e
cure palliative;
controllo: due unità di
medicina generale
sul dolore e in una maggiore educazione al
paziente. Da notare che i valori del dolore
cominciavano a tendere ai punteggi iniziali
negli ultimi due mesi dello studio.
Con lo studio clinico controllato descritto in
precedenza, Morrison et alii49 hanno scoperto
che l’audit e il feedback sui valori del dolore
dei
pazienti
apportano
significativi
miglioramenti nelle percentuali di valutazione
del dolore ma non alla sua intensità.
Riassumendo, molti studi suggeriscono che
l’audit ed il feedback possono incrementare la
quantità di valutazioni e migliorare i livelli di
soddisfazione ma, ad oggi, studi ben
controllati hanno dimostrato che l’effetto
sull’intensità del sintomo è minimo.
CDSS
Diversi studi suggeriscono che il CDSS per i
medici può servire a migliorare le
performance cliniche per quanto riguarda il
dosaggio dei farmaci e la prevenzione degli
effetti collaterali53,55.
Abbiamo identificato
uno studio che ha utilizzato il CDSS nel
tentativo di migliorare le prescrizioni mediche
di analgesici ed il trattamento degli effetti
collaterali da assunzione di oppioidi49. In
questo studio, ai medici che ordinavano
analgesici
attraverso
il
sistema
computerizzato dell’ospedale veniva fornito
un collegamento ai report che riassumevano
le caratteristiche dei pazienti rilevanti ai fini
della prescrizione ed al CDSS. Quest ultimo
forniva raccomandazioni per iniziare la
terapia antalgica, sul dosaggio a crescere,
sugli interruttori, sull’analgesia controllata dal
paziente, sulla regolarità intestinale e sulla
gestione delle reazioni avverse agli oppioidi.
Anche se il CDSS era legato alla diminuzione
di prescrizioni di meperidina, non pareva
migliorare l’intensità del dolore. Gli autori
sottolineano che parte dei fallimenti del
CDSS sono legati al fatto che l’utilizzo del
sistema deve essere richiesto dal medico,
non è automatico che si inserisca o richieda
all’utente di essere consultato. Inoltre, è stato
utilizzato soltanto per un numero esiguo di
pazienti in cura.
assistenza
interdisciplinare che
consiste di cartelle
inf. Giornaliere e
prescrizioni mediche
standard
implementate nelle
unità di intervento
Sintomi
numero dei sintomi
verificati,
verificati
interventi
coerenti con il
percorso
assistenziale,
consulti
richiesti
CONSULTI SPECIALISTICI
Le modalità di gestione del dolore possono
variare a seconda della specializzazione del
medico che ha in cura il paziente56. Uno degli
approcci alla gestione del dolore nel paziente
oncologico
è
affidarlo
a
personale
specificamente formato nella gestione del
dolore e dei sintomi. La nostra revisione ha
identificato una meta-analisi57 e due studi
addizionali35,36, pubblicati in seguito alla
stessa, che esaminavano gli effetti dei team
di cure palliative o di terapia del dolore sulla
gestione del dolore da cancro (Tabella 5).
Nella loro meta-analisi, Higginson et alii57
hanno identificato otto studi (la maggior parte
dei quali retrospettivi, osservazionali o
intrasettoriali) che osservavano gli effetti di un
team ospedaliero di cure palliative sul dolore
e gli altri sintomi. La maggior parte dei
pazienti assistiti dai team erano oncologici. I
risultati di questo studio suggeriscono che
l’affidamento ai programmi ospedalieri di cure
palliative ha effetti ridotti ma positivi sul
dolore, sugli altri sintomi, sulla soddisfazione
del paziente e sulla riduzione del ricovero
rispetto all’assistenza convenzionale.
In un successivo studio osservazionale,
Manfredi et alii35 hanno valutato l’impatto dei
servizi di consulenza sulla gestione del dolore
nei pazienti ospedalizzati di un grande centro
oncologico. I pazienti venivano valutati prima
del consulto e 14/24 ore dopo. Gli autori
hanno osservato significative diminuzioni
nell’intensità media del dolore, nella
percentuale di pazienti con dolore moderato
(da 55% a 20%) e in quella dei pazienti con
dolore acuto (da 20% a 2%).
Bostrom et alii36 hanno invece valutato
l’impatto del riferimento ad una unità
ospedaliera di cure palliative su pazienti
malati di cancro ad uno stadio avanzato e
sofferenti di dolore acuto. Utilizzando una
scala analogica visuale, hanno riportato
significativi miglioramenti nei valori del dolore
dopo il consulto di cure palliative; tuttavia,
molti pazienti accusavano ancora dolore
10
medio/acuto. Oltre ad aumentare il controllo
del dolore, il far riferimento alle cure palliative
ha accresciuto il senso di sicurezza dei
pazienti ed ha migliorato la continuità
assistenziale. Questo studio è solamente
osservazionale ed è in difetto in quanto i
pazienti hanno compilato il questionario
soltanto dopo il consulto di cure palliative.
Riassumendo,
diversi
piccoli
studi
metodologicamente carenti suggeriscono che
i servizi interni di terapia del dolore e cure
palliative possono migliorare l’esperienza del
dolore nei pazienti oncologici. Dato il numero
di pazienti che soffrono di dolore da cancro
ed il numero e la disponibilità di questi servizi
di consulenza, non è chiaro se sia fattibile
generalizzare il modello per il trattamento di
tutte le forme di dolore da cancro. Tuttavia,
in mancanza di interventi alternativi efficaci, si
deve prendere in considerazione l’ipotesi di
far valutare i pazienti oncologici da servizi di
terapia del dolore o di cure palliative,
secondo necessità.
DISCUSSIONE E ORIENTAMENTI FUTURI
Per migliorare il trattamento del dolore è
necessario che questo sia valutato di routine;
che, una volta diagnosticato, vengano
prescritti gli analgesici adatti e vengano
correttamente dosati fino ad ottenere il
sollievo del sintomo; che vengano gestiti gli
effetti collaterali degli oppioidi.49 Nonostante i
numerosi rapporti e linee-guida che
raccomandano strategie per diminuire il
dolore nei pazienti oncologici, la nostra
revisione della letteratura suggerisce che
l’implementazione di questi interventi non dà
come risultato una gestione migliore del
problema e che sono necessarie ulteriori
ricerche. Nello specifico, la nostra revisione
sistematica ha identificato interventi efficaci
per
migliorare
sia
le
conoscenze
infermieristiche che la valutazione del dolore
ma non è stata in grado di identificare alcuno
studio
che
dimostrasse
miglioramenti
nell’esperienza di dolore dei pazienti. Questi
risultati evidenziano le difficoltà che ospedali
ed istituzioni affrontano cercando di
migliorare il trattamento del dolore, ridurre le
sofferenze dei pazienti oncologici ricoverati e
soddisfare gli standard JCAHO.
La
valutazione e la diagnosi del dolore è il primo
passo per migliorarne il controllo. Anche se
qualcuno ha suggerito che inserire il dolore
come quinto parametro vitale26 può servire a
raggiungere questo obiettivo, la nostra
revisione ci dimostra che questo intervento
da solo non è sufficiente a garantire valori di
accertamento adeguati. In verità, le prove
raccolte ci suggeriscono che l’identificazione
di routine e la misurazione della gravità del
dolore nelle istituzioni è più probabile sia
raggiunta dalla combinazione di una scala di
valutazione standardizzata con audit e
feedback in itinere con lo staff infermieristico
sui valori del dolore. La formazione
professionale
è
probabilmente
una
componente necessaria di ogni intervento,
tuttavia, ad oggi, non ci sono studi che
dimostrino che la formazione da sola possa
associarsi
a
miglioramenti
né
del
comportamento infermieristico né dei risultati
dei pazienti.
Preoccupantemente , non siamo stati in
grado di identificare alcuno studio clinico
controllato che fosse in grado di dimostrare
un miglioramento delle condizioni dei
pazienti. Per giustificare questo risultato
negativo si possono addurre diverse
motivazioni. Innanzi tutto, fatta un’unica
eccezione, gli studi che abbiamo identificato
interessavano solo il personale infermieristico
e non coinvolgevano i medici. Data la
prevalenza del dolore sia maligno che non,
sembrerebbe ragionevole presumere che i
medici, una volta diagnosticatolo, possiedano
le competenze e le capacità per trattarlo
adeguatamente. Tuttavia,
indagini sui
curricula delle facoltà di medicina58 e delle
scuole di specializzazione in oncologia59
rivelano che i medici quasi non ricevono
formazione o addestramento clinico nella
gestione del dolore e loro stessi considerano
inadeguate le competenze che possiedono in
questo settore. Non deve quindi sorprendere
scoprire che una migliore gestione del dolore
non derivi da una sua migliore diagnosi
perché ai medici spesso mancano le
conoscenze e le capacità per prescrivere i
farmaci appropriati. C’è carenza di letteratura
che esamini interventi atti a migliorare la
prescrizione di analgesici. Infine, la paura dei
pazienti stessi, i loro pregiudizi riguardo gli
analgesici oppioidi e la riluttanza ad
assumerli può aver influito sulla mancanza di
dimostrazioni positive riguardo la riduzione
della gravità del dolore.
Le prove derivanti da una meta-analisi e da
diversi studi su singoli siti di programmi di
cure
palliative
per
pazienti
interni
suggeriscono che fare riferimento ai servizi di
11
terapia del dolore o di cure palliative dà come
risultato una migliore gestione del dolore.
Tuttavia, i pazienti visti da questi servizi sono
solitamente in una fase avanzata di malattia e
domande tipo quali pazienti trarrebbero
beneficio da tale riferimento, se sia fattibile
per questi servizi offrire consulenza alle
decine di migliaia di pazienti oncologici che
provano dolore ed in che percentuale ci si
aspetta si possa ridurre il dolore restano
ancora senza risposta.
Ci sono diversi limiti nel nostro studio che si
devono notare. Primo, la nostra ricerca si
limita a risultati pubblicati di studi di ricerca.
E’ possibile che abbiamo tralasciato di
identificare efficaci interventi di miglioramento
della qualità che non siano stati pubblicati
dalle riviste che abbiamo revisionato.
Tuttavia, presupponiamo che, data la
magnitudo del problema del dolore non
trattato, gli interventi diretti a risolvere questo
tema della qualità devono essere soggetti ad
una valutazione rigorosa come qualsiasi altro
intervento medico; le relazioni di interventi
attuati in un’unica sede per migliorare la
qualità non devono essere sufficienti a
guidare la pratica. Secondo, la nostra ricerca
si è limitata alle riviste in lingua inglese ed è
possibile che non abbia identificato interventi
di successo pubblicati da riviste in lingua
straniera. Terzo, è possibile che la mancata
identificazione da parte nostra di interventi di
successo sia il risultato di una debolezza del
nostro progetto o della scelta di un campione
di dimensioni non adeguate. Infine, ci siamo
limitati ad analizzare interventi su scala
istituzionale ed è possibile che ci siano
sfuggiti casi positivi in ambito ambulatoriale
che potrebbero essere implementati anche in
ospedale.
I nostri risultati sono importanti per la ricerca
sul dolore, per gli ospedali ed i centri
oncologici, per i politici. Nonostante siano
stati di recente implementati gli standard
JCAHO, pubblicate molte linee guida e
rapporti su programmi di miglioramento della
qualità riguardanti il dolore non trattato, non
siamo stati in grado di individuare un singolo
studio ben progettato che identifichi un
intervento generalizzabile che possa essere
implementato negli ospedali o nei centri
oncologici per trattare con efficacia il dolore
da cancro. Benché gli standard JCAHO siano
stati critici nell’evidenziare l’importanza del
problema, non è chiaro come le istituzioni
possano agire per migliorare le condizioni di
sofferenza dei pazienti offrendo loro il comfort
con un efficace modello di trattamento. La
ricerca futura deve focalizzarsi sullo sviluppo
e
la
valorizzazione
di
interventi
multidisciplinari che comprendano sia metodi
predefiniti per la valutazione del dolore da
parte degli infermieri che nuovi approcci
mirati specificatamente sia ai medici che ai
pazienti per facilitare la prescrizione di
farmaci analgesici. I potenziali interventi
oggetto di studio comprendono l’utilizzo
dell’audit e del feedback ai medici dei valori
relativi al dolore, con o senza benchmarking;
supporti tecnici/educativi come il CDSS che
vengono incorporati nei sistemi esistenti per
ordinare i farmaci; team per la terapia del
dolore basati sulle figure infermieristiche e,
magari, set di prescrizioni standardizzate di
analgesici. I nostri risultati non devono essere
letti come una denuncia che le istituzioni non
si occupano attivamente di trovare il modo di
migliorare il dolore. Continueremo a
sviluppare nuove iniziative e mezzi rigorosi
per valutare l’efficacia di questi interventi.
Avendo iniziato a verificare la qualità della
pratica oncologica, dobbiamo riuscire a
garantire di poter trattare il dolore con
successo nei nostri pazienti ed incominciare
a verificare con rigore metodi per migliorare
la nostra pratica.
DICHIARAZIONE DEGLI AUTORI SULLA
PRESENZA DI CONFLITTI DI INTERESSE
Gli autori dichiarano l’assenza di qualsiasi
potenziale conflitto di interesse.
CONTRIBUTI DEGLI AUTORI
Ideazione e progetto: Gabrielle R. Goldberg,
R. Sean Morrison
Finanziamento: R. Sean Morrison
Supporto amministrativo: R. Sean Morrison
Fornitura del materiale di studio o dei
pazienti: R. Sean Morrison
Raccolta ed assemblaggio dati: Gabrielle
R. Goldberg, R. Sean Morrison
Analisi ed interpretazione dei dati:
Gabrielle R. Goldberg, R. Sean Morrison
Stesura del manoscritto: Gabrielle R.
Goldberg, R. Sean Morrison
Approvazione finale del testo: Gabrielle R.
Goldberg, R. Sean Morrison
Traduzione: Laura Delpiano
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BIBLIOGRAFIA
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