Quadrimestrale - Anno IX - n° 29 - dicembre 2014
Tariffa R.O.C.: “Poste Italiane Spa sped. abb. post. D.L. 353/2003
(conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art.1, comma 1, DCB/PO”
Rivista di informazione medica n. 29 dicembre 2014
Ordine Provinciale
dei Medici Chirurghi
e degli Odontoiatri
della Provincia di Pistoia
La voce dell’ordine di Pistoia
Pieter Bruegel il Vecchio, Adorazione dei Magi, 1564, Londra, National Gallery
Sommario
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EDITORIALE
Il fascicolo sanitario elettronico fra dubbi e certezze
AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO
Ebola: passato, presente e futuro
FISIOLOGIA
Alterazioni elettrolitiche: calcio, magnesio, fosforo
STORIA E SALUTE
L’allattamento nel mito e nella storia
AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO
Uso del latte materno e promozione dell’allattamento
al seno nelle TIN
LIVELLO MINIMO N. 22
Un osso fantasma
LETTERE
Il valore delle relazioni
FITOTERAPIA
Gingko Biloba
ATTUALITÀ
Il dieting come patologia
MED-NEWS dalla letteratura internazionale
Il bruxismo.
Intervista con il Prof. Daniele Manfredini
ATTUALITÀ
Ripensare la guerra al cancro
PASSATO E PRESENTE
La Medicina degli Uomini (4)
Nota sulla storia della chirurgia
COMUNICAZIONI
Punto unico
Comitato Pari Opportunità
L’Accademia Europea di Dermatologia e Venereologia ricorda
il professor Panconesi
Premio al dottor Filippo Fassio
L’ORDINE DEI MEDICI PER L’ARTE E LA CULTURA
Il mio orizzonte è il Montalbano
Copertina: Giorgione, Adorazione dei pastori, 1500-1505, Washington,
National Gallery of Art
Quarta di copertina: Caravaggio, Natività con i Santi Lorenzo e Francesco d’Assisi, 1600,
trafugato
La voce dell’ordine di Pistoia
Bollettino ufficiale quadrimestrale dell’Ordine dei Medici Chirurghi
e Odontoiatri di Pistoia; anno IX n. 29 – dicembre 2014
Dir. resp. Dott. Gianluca Taliani – Comitato di redazione: Egisto Bagnoni,
Pierluigi Benedetti, Gianna Mannori, Ione Niccolai
Reg. Trib. Pistoia n. 8 del 9/07/04 – Stampa: GF Press, Masotti
EDITORIALE
Egisto Bagnoni
Presidente dell’Ordine di Pistoia
IL FASCICOLO SANITARIO
ELETTRONICO FRA DUBBI
E CERTEZZE
Il 27 settembre 2014 si è svolto a Piacenza il convegno “il fascicolo sanitario elettronico fra dubbi e certezze” organizzato dalla Fnomceo in collaborazione con l’Ordine dei Medici Chirurghi
e Odontoiatri di Piacenza. Il tema così attuale
ed importante ha richiamato molti Presidenti di
Ordine, esperti informatici e funzionari ministeriali e regionali. Le numerose relazioni hanno
affrontato l’argomento da tutti i punti di vista
e sono state accompagnate da una discussione
viva con osservazioni molto pertinenti.
Il bilancio che ho fatto al mio ritorno, dopo avere partecipato per l’intera giornata, ha messo in
evidenza poche certezze e molte perplessità per
le criticità che sono state evidenziate. Come si
dice nel mondo sportivo agonistico, l’importante
e’ avere partecipato ed avere acquisito una visione aggiornata su di un panorama molto vasto e
indefinito. Vi sono alcune cose realizzabili che
meriterebbero di essere approfondite e possibilmente condivise. Le finalità del FSE sono quelle di dare al medico uno strumento di lavoro
che sia anche una tutela e una garanzia per il
cittadino, uno strumento di ricerca per la programmazione dei servizi della Sanità regionale
e nazionale.
Esiste un Progetto ministeriale di massima che
quattro regioni (Lombardia, Emilia Romagna,
Trentino e Toscana) hanno ripreso ed individualmente hanno modificato e sperimentato.
Dubito fortemente che si possa arrivare ad un
modello unico nazionale.
Comunque anche per queste quattro Regioni,
più virtuose, i tempi di realizzazione saranno
abbastanza lunghi e per le altre Regioni non
sappiamo neppure come e quando verrà affrontato il problema.
Il vero rischio è quello di ritrovarsi tanti progetti
quante sono le Regioni. Il grande merito di questo convegno è stato quello di avere evidenziato
i problemi e le criticità in modo da poterle affrontare con un metodo possibilmente condiviso. Sono state prospettate anche alcune possibili
soluzioni che però sembrano avere costi elevati.
Alcuni tecnici esperti hanno anche espresso dei
dubbi se veramente valesse la pena di finan-
EDITORIALE
ziare progetti costosi che non garantiscono reali
benefici per i cittadini. Il dubbio più inquietante
è che la realizzazione di questo progetto stia a
cuore e sia voluto dalla parte pubblica solo per
avere dati sulla spesa da controllare senza considerare l’efficienza. L’apparato burocratico è
costoso ed autoreferenziale e ha perso di vista il
fine principale della sanità: i professionisti hanno
bisogno di poter lavorare con serenità in armonia con i cittadini. Se il FSE deve ulteriormente
appesantire il lavoro è meglio non realizzarlo ed
investire in servizi realmente utili. La Regione
Emilia Romagna ha già speso in pochi anni 108
milioni per questo progetto che, per ora, non ha
permesso alle aziende sanitarie di scambiare con
i medici e gli altri professionisti della sanità un
numero sufficiente di dati. Debbono essere resi
noti tutti i costi per la realizzazione capillare di
questo progetto e per la sua manutenzione, che si
presenta difficile per la gestione dei trasferimenti dei cittadini, per i cambi di medico e pediatra
di libera scelta, per il pensionamento ed il nuovo ingresso dei professionisti. I medici di famiglia che sono liberi professionisti convenzionati
e di età fra i 55 e i 60 anni come media non saranno disponibili ad investimenti consistenti su
nuove attrezzature informatiche compatibili con
il sistema pubblico. In caso alternativo, saranno
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
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le aziende in grado di sostenere i costi per fornire a tutti i nuovi strumenti informatici? Quanti
cittadini saranno disponibili a permettere che i
loro dati sanitari vengano raccolti in banche dati
enormi che hanno mostrato e continuano a mostrare falle gigantesche? L’Autority della Privacy
ha premesso che i cittadini saranno liberi di non
consentire l’informatizzazione dei dati pur mantenendo il diritto di usufruire dei servizi sanitari
pubblici. È già stato annunciato che il cittadino
avrà il diritto di oscurare alcuni dati senza che
questo oscuramento debba essere evidenziato. La
tutela di questi diritti certamente mina la sicurezza del sistema. A questo punto dobbiamo anche chiederci se esistono sistemi alternativi meno
complessi e meno costosi che possano evidenziare
particolari problemi come allergie, intolleranze od
altre patologie. Esistono anche altri mezzi come
braccialetti, collane e tessere che possono mettere
in evidenza particolari situazioni di pericolo. In
Inghilterra, che è la patria della privacy e delle
tessere sanitarie elettroniche, vi sono soggetti che
viaggiano con magliette che evidenziano la loro
patologia come l’autismo. Il cittadino singolo per
sua tutela, in caso di emergenza o per la normale assistenza sanitaria, potrebbe dotarsi di una
chiavetta USB contenente i dati essenziali ed utili
a tutela della salute.
Hans Memling, Trittico dell’Adorazione dei Magi, 1470 ca, Madrid, Museo del Prado
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AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO
Ebola: passato, presente e futuro
Dott. Michele Spinicci* e Prof. Alessandro Bartoloni**
*Scuola di Specializzazione in Malattie Infettive, Università degli Studi di Firenze
**SOD Malattie Infettive e Tropicali, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze – Centro di Riferimento Regionale
per lo Studio e la Cura delle Malattie Tropicali – Dipartimento Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di
Firenze
A distanza di 38 anni dalla sua scoperta, avvenuta nel 1976 nel corso di una epidemia che ha
avuto luogo in Zaire (attuale Repubblica Democratica del Congo), in un villaggio nei pressi del
fiume che le ha poi dato il nome, Ebola si è definitivamente presentata sulla scena mondiale con
l’epidemia esplosa a marzo 2014 nell’Africa Occidentale. Ebola è un virus a RNA, appartenente
alla famiglia dei Filovirus, di cui si conoscono 5
ceppi: Zaire ebolavirus (EBOV), Bundibugyo ebolavirus, Sudan ebolavirus, Taï Forest ebolavirus e
Reston ebolavirus. Di questi, i primi tre sono stati
responsabili di oltre 20 focolai epidemici di varia
entità, verificatisi in Africa Centrale tra il 1976
e il 2012, abitualmente in villaggi ai margini di
foreste pluviali, con tassi di letalità compresi tra
il 25% e il 75% [tabella 1].
Tabella 1. Cronologia delle epidemie di malattia da virus Ebola
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Uganda nel 2000, con 425 contagi e 224 decessi,
causato dal ceppo Sudan ebolavirus. Taï Forest
ebolavirus è stato associato ad un solo contagio
umano, peraltro con esito favorevole, avvenuto
nel 1994 in una etologa svizzera che aveva condotto l’autopsia su uno degli esemplari di scimpanzé deceduti per sindrome emorragica nella
foresta Taï in Costa d’Avorio. Reston ebolavirus
è stato identificato nel 1989 in scimmie delle Filippine; successivi isolamenti sono avvenuti in
altri primati non umani e in suini originari delle
Filippine, incluse alcune scimmie importate in
USA ed in Italia, a Siena. Reston ebolavirus non
è considerato patogeno per l’uomo, ma indagini
sierologiche hanno dimostrato casi di infezione
asintomatica in soggetti che avevano avuto contatto con animali infetti. Nell’Africa Occidentale
tre specie di pipistrelli della frutta – Hypsignathus
monstrosus, Epomops franqueti e Myonycteris
torquata – sono considerate i principali reservoir
di Ebola; anche i roditori sono ritenuti potenziali
serbatoi, mentre l’uomo ed altri mammiferi sono
ospiti suscettibili che sviluppano una grave malattia dopo aver contratto il virus attraverso il
contatto diretto con animali infetti o il consumo
di alimenti o acqua contaminati. La trasmissione interumana avviene per contatto diretto con
tessuti o fluidi corporei, incluse le secrezioni salivari (droplets) di soggetti infetti, mentre non vi
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
Prima dell’epidemia attuale, l’evento più significativo per numero di casi si era registrato in
Virus Ebola
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AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
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sono evidenze di trasmissione del virus per via
aerea. Durante il periodo di incubazione (mediamente di 8-10 giorni con un range di 2-21 giorni)
le persone non sono considerate contagiose; il
rischio di trasmissione inizia quando il soggetto
infetto sviluppa i primi sintomi e perdura fino a
quando il virus è rilevabile nel sangue.
Le indagini epidemiologiche effettuate riconducono il caso indice dell’attuale epidemia di malattia da virus Ebola (MVE) ad un bambino di
2 anni deceduto nella prefettura di Guéckédou,
Guinea, nel Dicembre 2013. Dal momento della
prima segnalazione di un focolaio di infezioni da
EBOV in quattro distretti del sud-est della Guinea, ricevuta dall’Organizzazione Mondiale della
Sanità (OMS) il 23 marzo 2014, il numero di casi
e la diffusione geografica sono progressivamente
incrementate, raggiungendo livelli senza precedenti; ad agosto il Direttore Generale dell’OMS
ha dichiarato l’attuale epidemia una “emergenza
di salute pubblica di interesse internazionale”. I
dati del bollettino OMS del 22 ottobre 2014 riportano un totale di 9936 casi di MVE e 4877 decessi
in sette paesi di tre continenti (Guinea, Liberia,
Nigeria, Senegal, Sierra Leone, Spagna, e Stati
Uniti). Il giorno successivo alla pubblicazione di
questi dati, il Mali ha segnalato il primo caso di
MVE sul proprio territorio, divenendo il sesto Paese africano raggiunto dall’epidemia.
Nello stesso bollettino OMS, è stata annunciata
la fine dell’epidemia in Senegal (1 caso, 0 decessi) e Nigeria (20 casi, 8 decessi). In entrambi i
Paesi infatti sono trascorsi 42 giorni (pari al doppio del periodo massimo di incubazione di MVE)
da quando l’ultimo paziente affetto da MVE è risultato negativo ai test di laboratorio. Anche la
Spagna ha iniziato il periodo di monitoraggio a
partire dallo scorso 21 ottobre, dopo che l’unico
caso registrato è risultato per due volte negativo
ai test per EBOV.
Il caso spagnolo e due dei casi registrati negli
Stati Uniti si sono verificati in infermieri, contagiati durante la propria attività di assistenza a
pazienti affetti da MVE. Complessivamente sono
443 i casi di contagio tra gli operatori sanitari,
con 244 decessi. La sicurezza degli operatori sanitari è al centro degli sforzi dei soggetti coinvolti nella risposta all’epidemia di MVE, sia nei
Paesi dell’Africa Occidentale che nel resto del
mondo, e richiede misure di prevenzione che includono criteri efficaci per l’identificazione dei
casi sospetti, infrastrutture e dispositivi di protezione individuale adeguati, pratiche di igiene
e decontaminazione corrette; tutto questo non
può prescindere da un accurato training di tutto
il personale coinvolto. In Italia, il Ministero della
Salute ha recentemente emanato un protocollo in
merito alla gestione dei casi e dei contatti di MVE
che va ad integrare le linee guida nazionali per la
prevenzione e il controllo delle febbri emorragiche virali. I casi vengono classificati in sospetto,
probabile e confermato in base a criteri clinici,
epidemiologici e laboratoristici [tabella 2].
Tabella 2. Criteri e classificazione dei casi di Ebola
Dopo quasi un anno dal primo caso di MEV, le
esperienze maturate fino ad oggi permettono di
fare alcune considerazioni.
L’Africa Occidentale sta vivendo la peggior epidemia di Ebola di sempre, per numero di casi e
soprattutto per estensione dei territori coinvolti.
Nei tre paesi più colpiti (Guinea, Liberia e Sierra
Leone) segnalazioni di casi di MVE sono riportate in quasi tutti i distretti, includendo sia aree rurali che urbane ed in particolare le capitali; questa diffusione rende estremamente complesso il
lavoro di autorità locali e partner internazionali
e ostacola gli interventi che avevano permesso di
minimizzare la trasmissione nel corso delle precedenti epidemie, fino al controllo delle stesse.
Le previsioni che giungono da WHO Ebola Response Team e dai CDC (Centers for Disease Control and Prevention), concordano nell’affermare
che se le misure di controllo – tra cui la pronta
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AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO
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Bibliografia e fonti utili
- Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic
fever. Lancet 2011;377:849–62
- Centers for Disease Control and Prevention. Ebola virus disease. (http://www.cdc.gov/vhf/ebola)
- WHO. Global Alert and Response (GAR). (http://
www.who.int/csr/disease/ebola/en/)
- Baize S, Pannetier D, Oestereich et al. Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea. N Engl J
Med. 2014Oct9;371(15):1418-25
- WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa--the first 9 months of the
epidemic and forward projections. N Engl J Med
2014Oct16;371(16):1481-95.
- WHO. EBOLA RESPONSE ROADMAP SITUATION REPORT. 22 OCTOBER 2014. (http://apps.
who.int/iris/bitstream/10665/137091/1/roadmapsitrep22Oct2014_eng.pdf?ua=1)
- Ministero della Salute. Malattia da Virus Ebola
(MVE) – Protocollo centrale per la gestione dei
casi e dei contatti sul territorio nazionale. Circolare del 1 ottobre 2014
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
ricerca dei contatti, un adeguato isolamento dei
casi, la capacità di gestione clinica, la sicurezza
delle cerimonie di sepoltura, il coinvolgimento
delle comunità e il sostegno di partner internazionali – non saranno rapidamente intensificate,
la situazione di questa area geografica è destinata a peggiorare ulteriormente nei prossimi mesi,
con migliaia di casi e di morti ogni settimana.
Nel resto del mondo, ed in particolare in Paesi
come l’Italia, l’importazione di casi è poco probabile ma non impossibile; il rischio si concentra
soprattutto tra le figure professionali che rientrano in patria dopo essere state impegnate nella
risposta all’epidemia in loco, e si può verificare in forma di casi isolati o piccoli focolai come
accaduto in Spagna e Usa; come in questi casi,
una risposta pronta e competente da parte delle autorità sanitarie è in grado di circoscrivere
rapidamente l’episodio, garantendo la sicurezza
delle comunità. Al momento è del tutto inconsistente dal punto di vista scientifico l’ipotesi che
focolai di infezione possano essere introdotti sul
territorio italiano attraverso i flussi migratori del
Mediterraneo, in considerazione delle caratteristiche dell’infezione – 21 giorni come massima
incubazione, contagiosità limitata al periodo sintomatico, decorso acuto – rispetto alle tempistiche e alle modalità di questi viaggi.
Per quanto Ebola rimanga una grave malattia infettiva potenzialmente mortale, è verosimile che
le statistiche relative alla letalità subiscano un
notevole ridimensionamento nei contesti sanitari
avanzati: finora solo 1 dei 4 casi di USA e Spagna è risultato letale, e molti dei casi rimpatriati
e trattati in Paesi avanzati
hanno avuto esito favorevole. Del resto già durante l’epidemia di Marburg
- Filovirus responsabile
di una febbre emorragica
con caratteri molto simili
a MEV - in Yugoslavia e
Germania nel 1967, i tassi
di letalità si attestavano intorno al 25%, ben inferiori
a quelli registrati nel corso
delle successive epidemie
in Africa Sub-Sahariana.
La terapia della MVE si
basa attualmente su interventi di supporto delle funzioni vitali, dal momento
che non sono disponibili
farmaci specifici di provata efficacia e sicurezza.
L’immunizzazione passiva con derivati ematici
di pazienti convalescenti è stata utilizzata in passato, ma l’efficacia è controversa; recentemente,
in pochi casi selezionati, è stata impiegata una
combinazione di anticorpi monoclonali con risultati incoraggianti. La nuova attenzione della
comunità scientifica verso questa malattia, che
si traduce anche nell’impulso allo sviluppo di
nuovi farmaci e vaccini efficaci, consente di ben
sperare in una implementazione delle armi con
cui affrontare Ebola nel prossimo futuro.
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FISIOLOGIA
Alterazioni elettrolitiche: calcio,
magnesio, fosforo
Ione Niccolai
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
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CALCIO
Il calcio ematico è disponibile in tre forme ma
l’unico fisiologicamente attivo è il calcio ionizzato, che rappresenta circa il 45% e non è influenzato dall’albumina. Il 40% è legato alle proteine,
circa il 15% unito a componenti diffusibili.
Molti processi cellulari importanti, come la contrazione della cellula miocardica e l’aggregazione
piastrinica dipendono dal calcio, che è essenziale
per la funzione neuromuscolare e per le ossa.
La sua concentrazione totale è ovviamente legata
alla concentrazione di albumina. Diversamente
nelle ipoalbuminemie si riduce il calcio totale,
ma il calcio ionizzato può essere normale.
Il calcio antagonizza anche l’azione del potassio
e del magnesio sulle membrane per cui può essere utile per correggere l’iperpotassiemia e l’ipermagnesemia.
IPOCALCEMIA
Si considera ipocalcemia quando i valori del calcio sono inferiori a 8,5mg/dl.
Il segno clinico più importante è la tetania che può
causare depressione della contrattilità miocardica
anche con prolungamento dell’intervallo QT. Si
possono avere anche aritmie ventricolari. Le principali cause sono: ipovitaminosi D, ipoparatiroidismo, sindrome di Cushing, pancreatite acuta e
cronica, trasfusioni ripetute, insufficienza renale,
ipoalbuminemia e alcuni farmaci come cortisonici, furosemide, calcitonina e ipoalbuminemia.
Ovviamente il trattamento dipende dalla gravità
del deficit. Se la calcemia è inferiore a 1,9mmol/l
ed è presente tetania e laringospasmo è indispensabile un trattamento parenterale di emergenza
con gluconato di calcio al 10% infuso lentamente
e ripetibile fino alla normalizzazione del parametro. Dovrà essere corretto ove necessario anche il
livello del magnesio.
Nei casi più leggeri può essere sufficiente anche
una semplice supplementazione orale del calcio.
IPERCALCEMIA molto frequente nei pazienti
ospedalizzati. E’ spesso associata, se importante,
a gravi modificazioni dello stato mentale a disidratazione.
Anche qui è fondamentale dimostrare l’incremento del calcio ionizzato. Molto importanti an-
che i livelli del fosfato serico e del paratormone.
Cause: le più frequenti sono l’iperparatiroidismo
primitivo e secondario, i tumori, più rare ipervitaminosi D la terapia diuretica aggressiva, la
tireotossicosi, la malattia di Addison. Valori superiori 12mg/dl sono un’emergenza.
Il trattamento deve essere aggressivo e prevedere
anche attenta correzione della volemia.
E’ indispensabile mantenere un flusso urinario di
almeno 200ml/h per cui possono essere necessarie anche alte dosi di diuretici.
In questi casi è obbligatorio il posizionamento
precoce di un monitoraggio della pressione venosa centrale.
MAGNESIO
È il catione intracellulare più rappresentato dopo
il potassio. E’ molto importante per consentire
il passaggio attraverso le membrane di potassio,
sodio e calcio. E’ anche fondamentale stabilizzatore elettrico delle membrane. Contemporaneo
deficit di potassio e magnesio incrementano moltissimo il rischio di aritmie cardiache.
IPOMAGNESEMIA. Le sue conseguenze sono
fondamentalmente legate al sistema nervoso e
neuromuscolare con alterazioni della coscienza,
iperiflessia, ipotensione, insufficienza respiratoria, aritmie cardiache.
Casi di lieve deficit possono essere trattati anche
con somministrazione orale di soli sali di magnesio, in caso di deficit severi è indispensabile una
correzione per via parenterale somministrando
50meq ogni sei ore sorvegliando attentamente i
livelli ematici .
Spesso l’ipomagnesemia si associa a ipocalcemia
e ipopotassiemia, per cui è necessario correggere
il deficit di magnesio prima di poter vedere normalizzati i livelli di potassio e calcio.
IPERMAGNESEMIA si ritrova in pratica solo
nei pazienti con insuff.renale. Livelli di 5-6mg/
dl sono abbastanza ben tollerati. Livelli superiori
a 6mg/dl si accompagnano ad alterazioni dello
stato mentale, iporeflessia insuff.respiratoria.
Il trattamento prevede la somministrazione di
10-20 mEq. di calcio per contrastare la sintomatologia e furosemide per accelerare l’escrezione
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FISIOLOGIA
di magnesio. Nei pazienti con insufficienza renale grave è indispensabile la dialisi.
FOSFORO
Ipofosfatemia le manifestazioni acute possono
essere anche importanti con alterazione dello
stato mentale, debolezza muscolare, rabdomiolisi, riduzione della contrattilità miocardica, emolisi, depressione respiratoria.
I casi lievi con livelli ematici intorno a 2,5mg/l di
PO4 serico possono essere trattati anche con la
sola somministrazione orale di preparati di sodio
e potassio fosfato bilanciati, 250mg ogni otto ore.
I pazienti con più grave ipofosfatemia richiedono
invece somministrazione endovenosa di fosfato
di sodio o di potassio al dosaggio 2mg/kg di peso
corporeo ogni sei ore per poi proseguire con la
somministrazione orale.
Iperfosfatemia si verifica quasi esclusivamente
nell’insufficienza renale di notevole entità e nelle
gravi lisi cellulari.
La manifestazione più importante è l’ipocalcemia
per la formazione di complessi calcio-fosforo nei
tessuti molli.
Indispensabile idratare e forzare la diuresi
con acetazolamide 500mg ogni 6 ore, bloccanti dell’assorbimento intestinale del fosforo, in
particolare leganti enterici del fosforo tipo carbonato di calcio alle dosi di 0,5-1,5 gr ai pasti.
Sconsigliabili, anche se efficaci, gli antiacidi contenenti alluminio o magnesio. Ovviamente nei
casi gravi unica terapia è la dialisi.
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LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
Albrecht Durer, Altare di Dresda, 1496, Gemaldegalerie, Dresda
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STORIA E SALUTE
L’allattamento nel mito e nella storia
Prof. Giampaolo Perugi
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
Quando Era si accorse che il lattante attaccato al materno non è possibile. E vi si parla di nutrici:
suo seno era Eracle, nato dagli amori adulterini Ulisse è allattato da Euriclea che subito lo ricodel suo sposo Zeus con la bella ninfa Alcmena, lo nosce al suo ritorno ad Itaca sotto le spoglie del
allontanò con rabbia da sé; ma il latte continuò a mendico, in virtù del legame profondo che l’alsgorgarle dal seno lasciando una striscia bianca lattamento ha creato tra loro; oppure di animali
nel cielo. Fu così la via Lattea.
cui quel compito è demandato (particolarmente
Il mito, uno dei tanti che appartengono al ciclo raccomandato, ma di difficile reperimento, queldei tradimenti di Zeus e delle vane collere di Era, lo di asina): tocca ad una lupa allattare i piccoli
è forse soltanto il più famoso tra gli innumerevoli Romolo e Remo. Ma l’allattamento materno è la
altri che presso tutte le popolazioni del mondo ri- regola, infranta solo in casi di assoluta necessità.
mandano al tema dell’allattamento. Il segno, ine- Pochissimi lo sconsigliano, o addirittura lo vietaquivocabile, questo, dell’importanza che tutte le no, come Platone che nella Repubblica, per impeculture umane hanno attribuito a questa delicata dire un eccessivo attaccamento “familistico” del
funzione della donna.
piccolo alla madre, voleva l’allattamento affidato
L’allattamento è uno di quei dati antropologici a nutrici di stato.
dei quali sembra quasi inutile voler tracciare una La diffusione pressoché universale della pratica
storia, tanto esso appare legato per natura all’esi- dell’allattamento al seno non escludeva, né del
genza di assicurare il primo nutrimento al bamresto esclude ancor oggi, differenze: in alcuni
bino. In realtà non è così.
casi il piccolo viene attaccato al seno subito dopo
Presso i popoli antichi o quelli che, per comodità,
la nascita, in altri qualche giorno più tardi; in
chiamiamo “primitivi” l’allattamento al seno si
alcuni casi l’allattamento al seno viene protratto
presenta quasi come una scelta senza alternative. Nessuna madre se ne
ritiene dispensata in virtù
di qualche sua condizione
di privilegio. Le stesse divinità femminili allattano
i propri piccoli. Lo stesso
fanno regine e donne potenti. Le narrazioni mitologiche e poetiche sono
ricchissime di riferimenti
del genere: Efesto allattato
da Era, Ettore da Ecuba,
Astianatte da Andromaca e
così via. Lo stesso in Egitto:
Iside, la dea della fecondità, è spesso rappresentata
con molte mammelle e con
il figlio Horus attaccato al
seno. A Roma esisteva una
specifica divinità, Rumina,
che proteggeva l’allattamento.
Certamente è presente in
alcuni testi letterari una
attenzione per le circostanze in cui l’allattamento Iacopo Tintoretto, L’origine della Via Lattea, 1575-1580, Londra, National Gallery
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STORIA E SALUTE
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Bernardo Luini, Madonna che allatta il bambino, sec. XVI, Milano,
Pinacoteca Ambrosiana
legame affettivo profondo con cui la natura unisce i genitori ai figli”); avanza anzi la tesi che il
latte materno altro non sia, sebbene rifluito verso
l’alto e sbiancato all’aria e al calore, che lo stesso
sangue che ha portato a compimento il piccolo
essere nei “recessi segreti” del corpo materno,
cosicché rifiutare il proprio latte significa non
portare fino in fondo la gravidanza, oltretutto col
rischio che, nel piccolo, l’influenza del seme dei
genitori venga alterata da quella di chi gli fornirà
il primo nutrimento. Che l’indole e il carattere
del bambino venissero condizionati in modo definitivo dal latte della nutrice fu opinione a lungo
sostenuta. La ripeté ad esempio Laurent Joubert
(1529-1583) della scuola medica di Montpellier,
decimo di venti figli e dunque dotato, in materia
di gravidanze, parti e allattamento, di un’esperienza familiare fuori del comune: in un suo libro
tradotto in “volgare toscano” nel 1592, inteso a
combattere i pregiudizi correnti in campo medico, sostenne senz’altro l’opportunità dell’allattamento materno, con la motivazione, tra le altre,
che dando il bimbo ad allattare ad un’estranea si
correva il rischio che ne prendesse vizi e vere e
proprie malformazioni morali; aggiungeva, anzi,
che una puerpera avrebbe dovuto sentirsi offesa
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
molto a lungo, fino a due anni ed anche oltre (secondo certi viaggiatori, le donne siberiane lo prolungavano fino a 5 o addirittura 7 anni), in altri
viene progressivamente interrotto assai prima; in
alcuni casi il momento dello svezzamento è accompagnato da specifici “riti di passaggio”, cosa
che altrove non avviene; diversi sono i medicamenti o i riti cui si fa ricorso quando il latte materno viene a mancare o si rivela insufficiente.1
Per non parlare, poi, delle diverse prescrizioni
circa l’opportunità o la liceità per la donna di
intrattenere rapporti sessuali durante l’allattamento: un argomento, quest’ultimo, sul quale
le discussioni di igienisti, medici, moralisti sono
proseguite fin quasi ai nostri giorni.
A quanto sembra, per molto tempo, le cose non
mutarono: il latte della nutrice o il latte animale
erano considerati soluzioni di ripiego. Il ricorso
ad essi sembrava un disonore per la madre e,
oltretutto, risultava meno comodo e, come ben
ci si accorgeva, assai più pericoloso per la salute
del bambino.
Ma con l’avanzare della civiltà e di talune esigenze “sociali” ed estetiche, avvertite soprattutto
dalle madri appartenenti a ceti più elevati, prese
sempre più piede il costume di affidare i figli a
nutrici, a seconda dei casi alloggiate nella casa
familiare oppure no. L’uso di dare il figlio a balia si diffuse sin dall’antichità, se è vero che gli
imperatori Antonino il Pio e Marco Aurelio sentirono la necessità di svolgere quella che diremmo
un’azione promozionale a favore dell’allattamento materno, fino a prevedere sovvenzioni per le
madri che se ne facessero carico, e nel Codice
Teodosiano, della fine del IV secolo, si avvertì
il bisogno di inserire una norma che regolarizzasse la pratica dell’allattamento mercenario. Era
la corruzione dei costumi, denunciava Tacito, la
causa che spingeva le matrone romane ad allontanare i figli dal proprio seno, ed infatti ciò non
avveniva tra i Germani. Ne Le notti attiche, di un
erudito latino, Aulo Gellio, vissuto nel II secolo d.C., si riporta l’appassionata perorazione per
l’allattamento materno svolta dal filosofo Favorino presso una altolocata matrona romana la quale desiderava non aggiungere il compito gravoso
dell’allattamento ai dolori e alle fatiche del parto,
oltretutto temendo che esso potesse danneggiarle “le rotondette grazie” del seno. Contro questa scelta, definita “contro natura” e addirittura
assimilata ad una volontaria interruzione della
gravidanza, il filosofo schiera svariate ragioni,
di ordine igienico e psicologico (“colei che abbandona la propria creatura, la stacca da sé e
la dà ad allevare ad un’altra, viene a rompere o
almeno ad attenuare e allentare quel nodo, quel
9
STORIA E SALUTE
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
10
se il padre del bambino non insisteva perché fosse lei ad allattare, perché questo voleva dire che
la considerava una donna moralmente difettosa.
Nonostante queste e simili esortazioni il costume
del baliatico continuò a diffondersi. Ordinanze
circa i doveri e i salari delle nutrici compaiono nel
tardo medioevo e nei primi secoli dell’età moderna, a conferma del fatto che “dare i figli a balia”
era una pratica diffusa, inevitabile negli istituti
per trovatelli, dettata da ambizioni di distinzione
sociale nelle famiglie agiate di ambiente urbano.
Essa costituiva d’altro canto una fonte di reddito
non indifferente per migliaia di famiglie del contado: ne è una riprova anche il fatto che la scelta
delle famiglie cui affidare i lattanti da parte delle
istituzioni pubbliche che accoglievano i bambini abbandonati veniva spesso gestita in maniera
clientelare, sulla base di relazioni che le autorità
preposte intrattenevano con determinate aree del
territorio. Non raro, perciò, il caso che la balia,
per amore del guadagno, fingesse di avere latte
sufficiente, riempiendo invece il bambino di alimenti indigesti e dannosi. A fronte degli indici
elevatissimi di mortalità che si riscontravano tra i
bambini dati a balia, alcuni studiosi hanno avanzato il sospetto che la pratica del baliatico costituisse in realtà una sorta di infanticidio mascherato, sospetto che potrebbe apparire atroce se
non sapessimo per certo che l’infanticidio costituì per secoli il più diffuso surrogato dell’aborto
e una forma “tardiva” di controllo delle nascite.
Il fatto che erano soprattutto le femmine - notoriamente meno apprezzate - ad esser date a balia
sembrerebbe confermare questa ipotesi.
Proprio i dati relativi alla mortalità dei bambini affidati a nutrici (ancora nei primi decenni
dell’Ottocento si parlava di una mortalità di oltre
il 30%) o allattati con latte animale, insieme al
più generale movimento di idee, manifestatosi intorno al XVIII secolo, teso a rivalutare tutto quanto fosse “naturale”, determinarono una maggiore
attenzione e insistenza di medici e di naturalisti a
favore dell’allattamento materno. Le motivazioni
addotte continuavano ad essere le stesse proposte in passato, al tempo stesso mediche e morali.
Uno studioso svedese, Rosenstein (1706-1773),
riteneva l’allattamento materno non solo giovevole alla salute del bambino e della puerpera, ma
soprattutto ad ottenere che il bambino si appropriasse dell’indole e delle inclinazioni materne.
Linneo, il famoso naturalista settecentesco, in
una sua operetta intitolata La nutrice maligna o
Dissertazione sugli eventi funesti dell’allattamento mercenario, dopo avere indicato i rarissimi casi
che sconsigliavano l’allattamento materno, passava poi ad elencare puntigliosamente tutti gli ef-
fetti nocivi di un allattamento diverso, quand’anche ci fosse stata accorta valutazione delle condizioni di salute della nutrice. E sui criteri che
dovevano presiedere alla scelta della balia molto
si discettava: età, robustezza della complessione,
stato di salute, ambiente di vita (le donne abitanti in campagna preferibili alle cittadine), persino
colore dei capelli (le brune meglio delle bionde e,
comunque, mai le rosse). La nutrice più apprezzata era quella il cui figlio fosse appena morto,
dal momento che in questo caso il suo latte era
ancora “fresco”.
Il paladino più noto ed influente dell’allevamento
al seno materno fu indubbiamente Rousseau, che
nel primo libro di Emilio, in coerenza con la sua
esaltazione di quanto è naturale («Tutto è bene
quando esce dalle mani dell’Autore delle cose,
tutto degenera fra le mani dell’uomo»), se la prendeva sia col costume di costringere il neonato in
fasciature che ne impedivano i movimenti sia con
l’allattamento mercenario, sostenendo che i vantaggi dell’allattamento materno non sono soltanto
fisici, ma anche e soprattutto morali.
A partire dagli inizi dell’Ottocento la storia
dell’allattamento venne a complicarsi.
Col declino (per ragioni economiche, sociali, amministrative, scientifiche) della mortalità infantile cominciarono a diffondersi pratiche di controllo delle nascite e le energie così risparmiate dai
genitori si poterono concentrare con maggiore
attenzione su un numero minore di figli. Questo
progressivo restringimento delle relazioni genitori-figli coinvolse anche la fase dell’allattamento.
Il baliatico venne progressivamente abbandonato e ciascuna famiglia prese ad allevare da sé i
propri figli. Contemporaneamente si moltiplicavano gli appelli degli esperti a favore dell’allattamento materno (tanto che nel 1874 l’Assemblea Nazionale francese votò una legge per la sua
promozione). In un opuscolo conservato presso
la Biblioteca Forteguerriana di Pistoia, intitolato
Sugli errori popolari intorno alla medicina, dato
alle stampe a Pistoia nel 1877 dal dottor Stefano
Bazzani, tra gli errori di molte specie «che, nati
dall’ignoranza, dalla superstizione e dall’interesse, hanno messo salde radici nel popolo delle
città e negli abitatori delle campagne», vengono
annoverati anche quelli concernenti l’«Igiene dei
bambini» e sul tema dell’allattamento: «Le madri, anche se sanissime, per una vana ambizione,
schivano uno dei più sacri e dolci doveri, l’allattamento della propria prole, per metterla nelle
mani di balia mercenaria, la quale per quanta
cura e per quanta affezione porti a bambino non
suo, sarà sempre ben lungi dal prodigargli l’affezione e le cure di una madre», così che «non
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STORIA E SALUTE
Pablo Picasso, Maternidad, 1901
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1. Cfr. Marvin Harris, Antropologia culturale, Ed.
Zanichelli, Bologna, 1990
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
farà meraviglia, se, alla fine dell’allattamento, in
luogo di trovare un bambino vegeto e robusto,
si ha, il più spesso, rachitico o scrofoloso»; e, a
conclusione del paragrafo, si invitano le madri
a non dimenticare che «molte delle malattie che
si verificano al tempo della pubertà, ripetono il
loro germe da un regime di vita mal diretto nella
prima infanzia».
Né vanno sottovalutati gli sforzi della letteratura
e della pubblicistica del tempo tesi a declinare
l’immagine della donna nella rassicurante versione borghese di “angelo del focolare” e di amorosa nutrice dei figli.
D’altra parte, però, altri fattori tendevano invece
a stimolare il ricorso a forme di allattamento non
materno. Si pensi anzitutto agli imponenti fenomeni d’ordine sociale connessi alla rivoluzione
industriale e al massiccio ingresso delle donne
in mansioni lavorative extradomestiche che rendevano problematico il ricorso o quanto meno
il prolungamento dell’allattamento al seno. Ciò
però non si tradusse in una ulteriore diffusione
del baliatico, bensì dell’allattamento artificiale.
Dalle scoperte relative alla composizione chimica del latte scaturì infatti l’ innovazione rivoluzionaria della produzione di latti artificiali, che
consentirono l’allattamento manuale domestico
del bambino con prodotti via via perfezionati. Un
ruolo importantissimo ebbe in questa avventura lo svizzero Henri Nestlé (1814-1890), il quale mise a punto una farina lattea che aveva il
pregio di essere semplice, di composizione nota
e costante, facile a prepararsi e di lunga conservabilità. Parlare di “innovazione rivoluzionaria”
non è una esagerazione se si pensa a quanto la
disponibilità di latti artificiali e di altri alimenti conservati ha drasticamente abbattuto le malattie dovute a carenze di nutrizione. Forse solo
apparentemente meno importanti furono le innovazioni che si realizzarono, già nell’Ottocento, nella produzione dei poppatoi, che divennero
sempre più igienicamente affidabili. Ricordiamo,
ad esempio, l’introduzione poco dopo la metà
del secolo della tettarella in gomma, molto più
facilmente lavabile e quindi più igienica delle
boccette e spugne usate in precedenza.
A tutto ciò doveva poi aggiungersi l’evidente interesse delle case farmaceutiche produttrici di latti
artificiali a raccomandarne l’impiego, sia magnificandone i requisiti, sia scoraggiando le madri
dall’allattamento al seno, di cui si sottolineavano i rischi per la salute e per la “linea”. A tali
campagne a favore dell’impiego dei latti artificiali collaborarono o per lo meno non si opposero
con chiarezza gli ambienti medico-pediatrici, in
una connection di interessi talvolta poco limpida.
Non era raro che i difensori del “latte di mamma”
venissero attaccati dai convertiti al latte artificiale come nostalgici e superati tradizionalisti. E, di
fatti, l’immagine della mamma allattante non ha
avuto nel corso del secolo passato molta fortuna.
Ne fornirebbe una conferma la storia delle bambole: mentre nell’Ottocento si era diffusa l’usanza di dare alle bambine dei bambolotti da far loro
accudire come se fossero delle piccole madri, la
loro scomparsa a favore di bambole alla Barbie
non potrebbe essere considerata come un indizio
del modesto appeal posseduto dal modello della
mamma casalinga e dedita ai figli?
Da qualche decennio, però, a partire da quando
nel 1956 sorse negli USA la Leache League, sono
state lanciate vaste campagne per la promozione
dell’allattamento materno con risultati assai incoraggianti. Ma a questo punto chi si interessa di
storia non può che lasciar la parola agli addetti
ai lavori.
11
AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO
Uso del latte materno e promozione
dell’allattamento al seno nelle TIN
Tempo per una pianificazione di interventi efficaci
Dott.ssa Silvia Perugi, SOD Neonatologia e Terapia intensiva Neonatale (TIN), Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenze
In considerazione degli innumerevoli benefici
provati sia per il neonato sia per la madre, esiste
un consenso generale nel ritenere che il latte materno adeguatamente supplementato rappresenti
il gold standard per l’alimentazione del pretermine, e che il latte fresco della propria madre
sia superiore al latte di banca. Negli anni sono
stati proposti vari programmi per la promozione
dell’allattamento materno nelle unità di terapia
intensiva neonatale, ma sebbene varie condizioni siano sicuramente associate ad un maggior
successo dell’allattamento in questa categoria
di pazienti, una review del 2009 (1) concludeva
che l’evidence based in questo settore era ancora
limitata. Noti fattori favorenti sono: il contatto
pelle a pelle, intervento di consulenti alla pari
per l’allattamento, uso simultaneo del tiralatte su
entrambi i seni, formazione multidisciplinare del
personale sanitario, riconoscimento come Baby
Friendly Hospital.
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
12
Uno studio norvegese appena pubblicato (2) si
propone di valutare l’efficacia di un programma
strutturato per incoraggiare e sostenere l’allattamento materno applicato in una terapia intensiva
neonatale norvegese definita come “traditional
open-bay NICU”, analizzando retrospettivamente i dati relativi ad un totale di 203 neonati con
peso alla nascita inferiore a 1500 g ed età gestazionale media compresa tra 28,5w e 30w in tre
diversi periodi : 1986-87; 1996; 2007-08.
Si tratta della terapia intensiva dell’ Haukeland
University Hospital, Bergen, costruita negli anni
’80, unità di III livello, con circa 6000 nati/anno
e centro di riferimento per le nascite pretermine
per le province limitrofe. La TIN viene descritta
come affollata, e priva di stanze singole, con la
possibilità però di posizionare una sedia reclinabile fra le incubatrici o in vicinanza del letto del
bambino. I genitori possono stare qualche tempo
da soli col proprio figlio quando il neonato è or-
Firenze, Careggi, Pediatria
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AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO
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LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
mai stabile, fuori dalla TIN in una stanza separata. I genitori dispongono se necessario di una
sistemazione fuori dallo stabile per un tempo limitato e vengono incoraggiati a trascorrere più
tempo possibile in TIN vicino al neonato, praticando il pelle a pelle; inoltre viene incoraggiata la spremitura manuale, e le mamme possono
tirare il latte in ospedale avendo a disposizione
una stanza separata e, a casa, con tiralatte forniti
gratuitamente dall’ospedale stesso. La mamma
viene incoraggiata a tirarsi il latte entro le prime
ore dopo il parto. Si tratta di un Ospedale accreditato come BFH nel 1994, mentre la TIN ha ricevuto l’accreditamento secondo i recenti requisiti
OMS nel 2007.
Per quanto riguarda la strategia alimentare attuata, i neonati ricevevano il gavage fin dalle prime
ore di vita con graduale aumento in base alla tolleranza e sospensione della nutrizione parenterale al raggiungimento di una quota enterale di
130-140 ml/Kg/die, con fortificazione del latte
umano a partire da un quoziente enterale di 170
ml/kg/die. Il programma di incentivo all’allattamento descrive un primo step tra la prima coorte di pazienti del periodo ‘86-’87 (n=67 neonati) e la seconda coorte datata 1996 (n= 58)
in cui viene introdotta rispetto al passato in cui
veniva riportato solo un generico atteggiamento
di “incoraggiamento” all’allattamento, la spremitura precoce del seno subito dopo il parto e
l’utilizzo di un nuovo strumento chiamato “ the
breastfeeding wheel” (tradotto e riprodotto con
il consenso di B.Persson, Svezia). Tale “ruota
dell’allattamento” illustra schematicamente 10
passaggi attraverso i quali il neonato pretermine
può essere aiutato nel passaggio dal sondino al
seno, attraverso il pelle a pelle, i primi approcci
al seno materno, i primi tentativi di suzione via
via più efficaci, l’allattamento a semidomanda,
ed infine l’allattamento completo
a richiesta.
Il secondo step descritto è l’introduzione dei consulenti specifici
in allattamento tra la seconda
e la terza coorte di neonati del
2007-08 (n=78): si tratta di infermiere specificamente formate in
allattamento che lavorano con le
mamme sia singolarmente che in
gruppo e che tengono lezioni anche alle altre infermiere, in modo
da assicurare una formazione
uniforme e condivisa da tutto il
personale. I dati sull’allattamento sono stati raccolti al momento del raggiungimento della quota enterale piena, ad un mese di
vita, alla dimissione, ed in follow-up a 2-4 mesi,
a 6-8 mesi ed a 12-13 mesi di età corretta. Nei
tre periodi presi in considerazione è stato ottenuto un incremento progressivo e significativo
(p<0,001 ad ogni end points) del tasso di allattamento materno: al momento del raggiungimento
dell’alimentazione enterale piena si è passati dal
55% (con allattamento esclusivo 33%) all’ 89%
(esclusivo 62%); alla dimissione dal 48% (11%
esclusivo) al 92% (60% esclusivo). A 2-4 mesi
di età corretta il tasso di allattamento materno
passava dal 15% al 62% e a 6-8 mesi dal 10%
al 53%; in questo caso però è mancante il dato
sull’allattamento esclusivo (vedi tabella).
Da notare che nessuna patologia materna né neonatale intercorsa ha avuto un effetto significativo
sul tasso di allattamento: solo il fumo materno
si è dimostrato associato in modo significativo a
tassi minori di allattamento dopo la dimissione.
Altro fattore risultato interferire negativamente
è la condizione di mamma single alla data del
follow-up a 6-8 mesi ma non alla dimissione.
Ciò dimostra che la maggior parte delle madri di
neonati VLBW possono riuscire ad intraprendere un allattamento di successo se adeguatamente supportate dal personale sanitario attraverso
programmi ben strutturati in una terapia intensiva neonatale aperta, anche se questa è affollata,
con spazi ristretti, che forse in questo caso non
consentono neppure alle mamme di tirarsi il latte
vicino al proprio bambino.
Anche in una TIN non concepita con i canoni architettonici favorevoli ad un’assistenza centrata
sulla famiglia né alla salvaguardia della privacy
si possono raggiungere ottimi risultati utilizzando ciò che si ha a disposizione, ma non è sufficiente un generico atteggiamento di incoraggiamento all’allattamento. Fondamentale invece
13
AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO
risulta ancora una volta la formazione specifica
del personale in allattamento materno e l’uniformità di approccio e di conoscenze da parte di
tutte le figure professionali che vengono in contatto con le mamme, che può essere coadiuvato
dall’utilizzo di strumenti riproducibili.
Infine, importante il tasso di allattamento esclusivo raggiunto alla dimissione al termine del programma anche se è assente il dato relativo alla
quota dei neonati allattati direttamente al seno.
Anche per promuovere l’allattamento materno le
parole chiave sono ancora una volta attitudine,
formazione, pianificazione.
Colgo l’occasione per dare l’informazione della
disponibilità anche in Italia di strumenti di formazione strutturata ad hoc; mi riferisco in par-
ticolare al nuovo Corso di Nutrizione con latte
materno nelle Unità di Terapia Neonatale, promosso dal Gruppo di Studio di Nutrizione della
SIN, messo a punto da colleghi delle TIN di Trieste e dell’AOU Careggi.
Bibliografia
1. Renfrew MJ, Craig D, Dyson L et al. Breastfeeding promotion for infants in neonatal units: a
systematic review and economic analysis. Healt
Technol Assess, 2009
2. Husebye ES, Kleven IA, Kroken LK, Torsvik
IK, Haaland OA, Markestad T. Targeted Program for Provision of Mother’s Own Milk to
Very Low Birth Weight Infants. Pediatrics. 2014
Aug;134(2):e489-95.
Number of Children Receiving Exclusive, Partial, or No MM at Different Age
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
14
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LIVELLO MINIMO
SCHEDA DI LIVELLO MINIMO N° 22
Pierluigi Benedetti
UN OSSO FANTASMA
Se a uno studente dei nostri giorni, venisse
chiesto durante l’esame di anatomia di elencare
le ossa che formano lo scheletro del palato, l’interrogato dovrebbe rispondere, secondo quello
che ha appreso dalla voce dell’insegnante e
dallo studio dei libri di osteologia, che il palato osseo dell’uomo è formato anteriormente
dai processi palatini delle ossa mascellari superiori, unite fra di loro nella sutura mediana
del palato; e nella parte posteriore dalle lamine
orizzontali delle ossa palatine, che si articolano
fra di loro e con le lamine mascellari antistanti.
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LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
Questa risposta, esatta ed esaustiva per uno
studente dei nostri giorni, non sarebbe stata
completa se a darla fosse stato un ipotetico studente di Medicina dell’Università di Padova o
di Bologna di cinquecento anni fa.
Infatti fino a quella che fu chiamata a buon diritto la rivoluzione anatomica di Vesalio (15151564), a cui si accenna nell’articolo alla fine
Bollettino, veniva descritto nello scheletro del
palato, oltre alle due ossa suddette anche l’osso
intermascellare; osso di cui nei libri di anatomia normale umana, da circa cinquecento anni,
non si trova più traccia.
La spiegazione di questo apparente enigma è
di ordine storico, più che scientifico.
Infatti, fino agli ultimi decenni del Cinquecento
e in alcune Università ancora per molto tempo
dopo, veniva insegnata l’anatomia che Galeno
(126-216 d. C.), aveva descritto, senza che nessuno (o quasi) per più di mille anni si fosse
dato la pena di verificare se le sue affermazioni
fossero vere o false.
Purtroppo, in più di una occasione, Galeno,
aveva descritto non quello che aveva visto nella dissezione di cadaveri umani, ma piuttosto
quello che aveva osservato dissecando cadaveri di animali, spesso scimmie, maiali e buoi; ed
estrapolando poi quei dati anche per l’uomo.
L’osso intermascellare o osso incisivo esiste
nel babbuino, oggetto delle dissezioni di Galeno, ed in molti mammiferi, ma non nello scheletro dell’uomo dopo la nascita.
Questo fu uno dei 220 errori di Galeno che Vesalio mise in luce nel suo libro “De humani
corporis fabrica”, edito nel 1543.
Per citare, a modo di esempio, altre due delle
numerose false nozioni anatomiche insegnate
per più di mille anni, basate sull’autorità di
Galeno e prese per buone anche nei testi arabi
medioevali, si ricorda che per Galeno l’utero
della donna era bicorne, come quello di alcuni animali; e che esisteva una rete vascolare
“mirabile” alla base del cervello, di cui non c’è
traccia nell’uomo e che si ritrova solo in certi
erbivori.
Così nella scimmia e in molti mammiferi, per
esempio nei ruminanti, si trova l’osso intermascellare, che non esiste, se non come rara variante, nella specie umana.
Queste false affermazioni, come si è detto, furono tramandate e insegnate per secoli, e anche
se a qualcuno venivano dei dubbi, si guardava
bene da esporli, perché mettere in discussione
l’autorità degli antichi autori era per la “scienza ufficiale” del tempo, inammissibile.
L”ipse dixit” con cui si chiudeva la bocca agli
scettici non valeva solo per l’autorità di Aristotele, ma anche per tutti gli autori antichi ri-
15
LIVELLO MINIMO
conosciuti depositari di una cosiddetta scienza
che rifiutava di leggere il libro della natura.
Vesalio stesso racconta di aver insegnato, nei
primi tempi in cui era professore di anatomia a
Padova, queste falsità e ne fa pubblica confessione, adducendo a sua discolpa il fatto di aver
attribuito alla sua imperizia in campo anatomico il non trovare, per esempio, alla base del cranio i vasi della rete mirabile, che Galeno aveva
descritto, estrapolando dall’animale all’uomo
una struttura inesistente in quest’ultimo.
***************
Chiarito il mistero dell’osso fantasma, forse
non è inutile prendere spunto dall’osso intermascellare per alcune considerazioni sull’osso
mascellare umano.
Fino al terzo mese della vita intrauterina esiste nell’uomo un osso intermascellare, distinto
dal resto dello scheletro del palato, condizione
assimilabile a quella delle scimmie. Questo si
salda con il resto del palato e alla nascita, di solito, non si trova traccia macroscopica di questa
sutura. In rari casi rimangono di essa nell’infanzia, ed ancor più raramente nell’età adulta,
segni apprezzabili.
Si deve precisare che questa regione del palato durante il periodo embrionale è sede di un
complesso rimaneggiamento strutturale, che
abbastanza di frequente non avviene in manie-
ra corretta e porta alle varie forme di malformazioni definite come schisi palatine.
Nell’adulto il mascellare superiore è un osso
pari del cranio che si unisce all’omologo dell’altro lato nella sutura mediana del palato, e si
articola indietro con l’osso palatino, anch’esso
un osso pari.
Ciascuna delle due ossa palatine con la sua parte posteriore (processo piramidale) va ad incastrarsi nell’incisura pterigoidea dello sfenoide,
osso cranico impari, mediano, incuneato nella
base del cranio.
In greco “sfen” significa cuneo, “oides” significa simile; motivo per cui quest’osso fu così
chiamato con buona ragione dagli anatomisti
settecenteschi.
Chi utilizza in ortodonzia apparecchiature fissate ai mascellari che rapidamente espandono
la sutura mediana del palato, sarà bene che tenga ben in mente questo stretto incastro fra ossa
palatine e sfenoide.
Questi apparecchi infatti allontanano rapidamente fra di loro due ossa pari (mascellare e
palatino); ma, essendo i due palatini incuneati
posteriormente, dentro due parti simmetriche
dello sfenoide (osso impari), determinano su
questo un cambiamento non lineare della sua
struttura, cioè, una sua deformazione.
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
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LETTERE
Riceviamo e volentieri pubblichiamo
Il valore delle relazioni
L’invito dell’amico Pierluigi Benedetti a scrivere qualcosa per il giornale dell’ordine mi ha fatto
riflettere. Non voglio parlare di psichiatria, di cui si sente anche troppo discutere su giornali e TV,
ma spostare l’attenzione su qualcosa che serva veramente a rimettersi in discussione.
Mi sono chiesto: ma la gente cosa vuole da noi? Di che cosa ha bisogno?
Ha bisogno, io credo, di una buona relazione. Per me la relazione è confronto, scambio, osservazione, ma è soprattutto conoscere i propri desideri e quelli degli altri.
Il mio desiderio è quello di saper decifrare il desiderio dell’altro? Cosa desidera chi mi sta di fronte?
Non è una risposta facile, ma anche se fosse una fatica di tutta una vita non mi posso sottrarre dal
capire cosa l’altro desidera da me e da se stesso.
Ci sono dei mezzi che ci possono aiutare? Innanzitutto la parola.
Chi mi parla vuole mandarmi un messaggio che è insieme espressione dei propri pareri e richieste.
Io posso dire quello che penso e che sento: le parole sono più importanti del cibo che mangio.
Bisogna poi imparare a tradurre il messaggio. Cosa è che mi vuol dire la persona con cui interloquisco. Mi dice tutto o mi tiene nascosto qualcosa? Cosa si aspetta da me? Quali sono i sentimenti
che avverte?
Non si parla solo con la bocca, ma soprattutto con il cuore che mi consente di sentire, di giudicare,
di darmi uno scopo.
Poi bisogna che impari a dare un significato alle parole e alla persona.
Trasmetto gioia e la ricevo? Cosa vorrei che fosse l’altro per me? Uno che mi vuol bene, che mi stima,
che mi dà fiducia.
Spesso si rimane fermi a ripetizioni, ad esibizioni di concetti difficili, a giudizi che vorrebbero sembrare verità e invece sono luoghi comuni e risaputi.
Allora non è la quantità di scienza che conta, ma il modo con cui mi avvicino all’altro.
Per questo ho detto dei desideri e della loro conoscenza.
Non sono confronti, ma non posso sottrarmi a tutto il valore che ha la relazione, ed a coinvolgermi
nel confronto senza fermarmi alla noia o ad atteggiamenti di sufficienza.
Non mi devono dare noia gli altri, ma devo accoglierli come arricchimento di vita.
Tito Caselli
************
“nec pigeat mento subposuisse manum”,
“non ti rincresca di aver sollevato con la mano il mento (di chi aveva l’acqua alla gola)”.
Ovidio - “Lettere dal Ponto (II 6, 14)”
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LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
Le parole di Tito Caselli, se accolte con animo aperto e con mente lucida, faranno riflettere molti di noi,
medici più o meno giovani, su episodi del passato, in cui per i motivi più vari, a volte per paura di esser
coinvolti, più spesso per stanchezza, abbiamo prestato poca attenzione a quel che ci diceva un paziente che
si rivolgeva a noi per essere aiutato in una circostanza difficile della sua vita.
Non mi riferisco alla diagnosi o alla terapia di un dato malanno, ma a richieste che impegnavano emotivamente la nostra persona e che possiamo aver eluso, come si dice sopra, con ripetizioni ed esibizioni di
concetti difficili e luoghi comuni e risaputi.
Abbiamo in quelle circostanze risposto alle parole con parole, non con il calore di un’emozione rivelatrice
della condivisione del problema. Di rado ce ne siamo accorti nel momento in cui stava succedendo; ma
dopo, magari in una riflessione notturna, ammaestrati dall’evoluzione delle circostanze.
L’uomo non vive di solo pane e un malato non guarisce solo con le medicine; a volte basta ascoltare e condividere l’emozione di chi soffre e chiede aiuto.
Grazie Tito!
Il tuo messaggio, frutto di una vita di lavoro che ha avuto ed ha lo scopo di aiutare il prossimo a sopportare
la fatica di vivere, è per tutti noi acquisizione di consapevolezza e monito per il futuro: non ci hai dato una
lezione, ci hai fornito una medicina.
E ti prego non interrompere la cura, avremo sempre bisogno di parole come le tue.
Pierluigi Benedetti
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FITOTERAPIA
Gingko Biloba
Ione Niccolai
Il Gingko Biloba è una bellissima, monumentale, pianta ornamentale piuttosto comune che si
vede frequentemente anche nei nostri parchi e
giardini; è originario dell’Asia centrale, coltivato
ovunque, particolarmente in Europa e negli Stati
Uniti.
È una antichissima pianta fossile, probabilmente già presente quando sulla terra si trovavano
solamente piante primordiali come le felci e gli
equiseti. Si conosce il suo uso utilizzato come
pianta medicinale da oltre 1000 anni.
In medicina cinese era utilizzato per moltissimi
problemi inclusi problemi digestivi e respiratori,
oggi rappresenta uno dei fitoterapici più studiati
ed utilizzati.
In particolare sono stati studiate le foglie ed i loro
estratti, per le proprietà antiossidanti e per la loro
azione ormai ben codificata su alcuni problemi
vascolari, per il trattamento della perdita di memoria, la demenza, la degenerazione maculare.
È uno dei rimedi fitoterapici più studiati e più
conosciuti. Negli ultimi anni sono stati pubblicati
oltre 400 trial clinici, mirati a una migliore conoscenza dei suoi usi clinici e su i suoi meccanismi
di azione.
I suoi principi attivi più importanti, responsabili
degli effetti terapeutici, sono i lattoterpenici e i
glucosidi flavonoidi presenti nelle foglie.
Questi principi attivi conferiscono al Gingko azio-
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
18
ne vaso e tessuto protettiva che include: effetto
rilassante sui vasi sanguigni in spasmo, azione
protettiva nei confronti di aumentata permeabilità capillare, inibizione dell’aggregazione piastrinica, attività antitrombotica, antiedematosa ed
antishemica.
Il suo estratto ha attività free radical scavenger
nei confronti dei radicali idrossilici e dell’anione
superossido probabilmente legate ai flavonoidi.
Ha anche attività PAF (fattore attivante le piastrine) antagonista ed effetti emoreologici legate
all’azione dei Gingkolidi.
Tra le attività bioattive del Gingko sembra avere particolare importanza la neuroprotezione,
attraverso numerosi meccanismi, inclusa la diminuzione dell’utilizzo di glucosio nelle aree del
cervello che mediano i processi somatosensoriali
e la vigilanza.
L’azione d’incremento delle facoltà cognitive
può essere messo in relazione anche ai flavonoidi presenti nell’estratto che determinano:
– incremento del rilascio di catecolamine e altri
neurotrasmettitori
– inibizione del reuptake delle amine biogene
– inibizione delle monoamino-ossidasi
– protezione dei meccanismi di EDRF (endothetial derived Relaxing Factor)
– Inibizione delle proteasi che regolano il metabolismo dell’angiotensina
Indicazioni cliniche:
trattamento e prevenzione della demenza.
Studi double blind placebo versus estratto standardizzato di Gingko 120 mg in 200 pazienti con
Alzheimer o demenza vascolare. Il gruppo trattato con Ginko 120mg. die ha mostrato miglioramento delle performance cognitive a sei mesi
rispetto a quello trattato con placebo.
A 12 mesi tutti i pazienti trattati erano tornati
alle condizioni basali, che erano però significativamente migliori rispetto a quelli trattati con
placebo, che avevano già subito un notevole deterioramento.
Il 29% dei pazienti trattati con il Gincko, per ventisei settimane, migliorava di quattro o più punti della scala ADSA (Disease Assessment ScaleCognitive) in confronto co il gruppo trattato con
il placebo.
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FITOTERAPIA
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claudicatio intermittens (Chan, Current Therapy
2012)
d) Nel morbo di Alzheimer, il terpene contenuto
nel Gingko avrebbe un’azione simile al Donepezil
(Aricept) Hughes, Current Med.Diag.Treat 2005)
e) Sembra ridurre lo sviluppo della demenza
(Dekosky JAMA 3000,2253;2008.)
f) Deve essere sospeso prima di qualsiasi intervento chirurgico per la sua azione antiaggregante
piastrinica (Chan, Current Therapy 2012.)
g) È ben tollerato e gli effetti collaterali sono
lievi: bruciori gastrici, mal di testa, reazioni allergiche, alterazioni dell’aggregazione piastrinica, sanguinamenti (Hughes, Current Med.Diag.
Treat. 2005).
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
Ci sono però anche studi che non mostrano particolari benefici rispetto al placebo.
Nelle disfunsioni sessuali, in numerosi studi randomizzati a doppio cieco, il Ginko era associato
a un significativo miglioramento; anche nella terapia delle vertigini, si ritrovava una significativa
riduzione dei sintomi.
Nella letteratura medica internazionale si ritrova
che:
a) avrebbe un’azione antiaggregante, vasodilatatrice e di rimozione dei radicali acidi. Usato per
il deterioramento psichico, disfunzioni sessuali
(Chan, Current Therapy 2012)
b) Mal di montagna (Basnyat, The Lancet 361
“2003)
c) Utile nella profilassi dell’emicrania e nella
19
ATTUALITÀ
Il dieting come patologia
Alcune riflessioni su donna e diete
Dott. Vitale Mundula, Medico nutrizionista, Presidente A.I.D.E.A Onlus (Associazione Italiana lotta ai Dismetabolismi da
Errata Alimentazione)
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
20
L’Italia (ma tutto il mondo occidentale) abbonda
di guru, sacerdoti, vestali, riviste, libri, trasmissioni televisive, vicine di casa, colleghe d’ufficio,
internet e l’elenco (infinito) potrebbe continuare: un vero esercito, insomma, votato alla causa
suprema di questa nostra opulenta società: far
dimagrire milioni di persone.
Se tutti questi missionari (a pagamento) abbiano
le competenze per affrontare un problema tanto
complesso, nessuno effettua verifiche o chiede
riscontri basati sulle evidenze scientifiche. Peraltro queste non sono poi importanti in quanto alla
terapia, è noto da millenni, è sotteso l’aspetto
magico e rituale. La razionalità degli interventi
deve inchinarsi e cedere il passo“ai miracoli”,
alle diete magiche”, alle strampalate ma suadenti promesse di “perdere dieci chili in un mese”,
di “riacquisire la forma fisica e l’amore” e cosi
a seguire. Tutti, in modo apodittico, raccomandano: “l’importante è un’alimentazione corretta
e una dieta equilibrata”. Pochi sanno di cosa si
stia parlando in realtà. Men che mai tante donne,
frastornate, confuse e illuse da giornali di fitness
sempre più aggressivi, tutti ossessivamente intenti a proporre, paradossalmente, modelle dai
corpi levigati, ancora una volta mentendo spudoratamente perché si tratta di immagini ideali
(sono per l’appunto solo un’idea!), irrealizzabili
e in definitiva virtuali. L’inganno continua come
pure il successo di vendite dei prodotti indicati
come capaci di “fare il miracolo” tanto sperato:
perdere chili con facilità ricorrendo ad una sostanza a un farmaco, a una pasticca.
E che opporre del resto a chi, in modo colorato,
suadente e amico garantisce un “drenaggio perfetto”, un corpo che si “sgonfia e rassoda in modo
naturale”? Le donne, minimamente rendendosi
conto di essere trattate alla stregua di un sistema
idraulico in avaria o paragonate a delle camere
d’aria di una bicicletta, leggono, acquistano prodotti e mettono in pratica per raggiungere, costi
quel che costi, il drenaggio” e lo “sgonfiamento”
promessi.
Tutti propongono, il mercato è ampio e redditizio, incontrollato e incontrollabile, business alle
stelle. Ma a questo punto, diciamoci la verità: la
folla dei missionari spesso è incompetente, sa
poco o nulla di fisiologia del corpo umano, di
biochimica dei cibi, delle interazioni tra carboidrati, proteine e lipidi e i nostri geni, di enzimi,
di metabolismo, di malattie associate all’‘obesità, parlano di “fitness “(forma fisica) intendendo
subdolamente” salute” e cosi a seguire.
Nel gran “calderone” c’è posto per tutti e i vincenti son spesso quelli che fanno le promesse
più irrealizzabili. Il fatturato dei prodotti dimagranti, degli integratori, dei pasti sostitutivi, degli
ordinativi su internet (dove si trova di “tutto e
di più”) lo dimostrano chiaramente. La terapia
dell’obesità che è una patologia (a differenza
del sovrappeso che è una condizione) richiede
competenze mediche specifiche. Ecco, bisogna
diffidare e muoversi con attenzione al fine di non
Aertsen, L’adorazione dei pastori, 1560
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ATTUALITÀ
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Caravaggio, Riposo durante la fuga in Egitto (particolare), 1595-1596,
Roma, Galleria Doria Pamphilj
tori di monasteri austeri dove una persona, sola,
al centro di una lunga tavola, osserva un misero
piatto con dei cibi senza senso e sostanza, amari
anche per lo spirito ma che è necessario assumere
per onorare e magari partecipare al pantheon delle divinità contemporanee: “Forma fisica”, “Bellezza”, “Immagine”,”Successo”, “Amore”, “Gioventù”, “Vacanze al mare”, “Moda”.
Spesso si scappa da questi luoghi claustrofobici
anche per l’anima, perchè appunto non c’è senso in tutto questo. Ci si accorge che lasciare la
cioccolata, il formaggio, tutti quei cibi che danno
“felicità”, pur passeggera, è un assurdo. Perchè
privarsi, alla fine, dei “ piccoli piaceri della vita”?
“Che ci guadagno a digiunare e per chi?”, sono
le domande che molte donne educate a vivere in
“funzione” di qualcuno e di qualcosa, mai per
se stesse, si pongono. Occorre dimagrire per sé,
curarsi nel significato di prendersi cura della propria persona e non per le aspettative di una società che ci vuole consumatori magri e in forma.
Basare un regime alimentare sulla privazione del
cibo è impresa ardua, destinata al fallimento poiché il concetto stesso di “dieta” è sbagliato sia
dal punto di vista psicologico che fisiologico. Le
diete attualmente a disposizione sono centinaia.
Si è sviluppata una vera e propria concorrenza tra coloro che, pur di accaparrarsi il cliente,
divulgano false speranze in una sorta di “lotta
all’ultimo Kg”.
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
peggiorare la situazione cercando rimedi e miracoli dietro ogni angolo.
A ben pensare, è meglio non delegare(o almeno non completamente) ad altri i nostri problemi
perché siamo noi la risorsa più importante per
risolvere i nostri problemi. Una frase, non ricordo di chi, è indicata al caso: “Noi siamo la nostra
unica speranza” per quanto riguarda il tema “alimentazione e patologie da iperalimentazione”.
Per l’obesità non ci si deve chiedere “quanto”
peso devo perdere, “come” devo fare, ma “perché” devo dimagrire. Ecco in quel “perché” sta
l’inizio di una verità, di una scoperta. Quel “perché” significa individuare innanzitutto gli inganni di chi ha contribuito a farci aumentare di peso.
Bisogna setacciare fare una radiografia prima a
noi stessi poi agli amici, al marito, ai figli, alla
società consumistica, a tutti coloro con i quali
abbiamo relazioni sia dirette che indirette. Bisogna pur fare il check up a questa società che si
presenta sotto le vesti di una madre onnipotente, benevola, sorridente che però in realtà “è un
demone, il demone della società di consumi che
riduce gli uomini a bambini bisognosi di tutto,
anche di ciò che non serve, non possiede bellezza o dà piacere”(Risè).
Occorre passare dall’adorazione dei miti cioè di
quello che ci racconta la pubblicità, la TV, i giornali in modo meraviglioso e seducente riguardo ai
beni materiali come strumento di felicità e benessere, al logos, al ragionamento alla riflessione. È
necessario piegarsi (questo significa riflettere) su
se stessi per cercare la vera condizione nella quale viviamo. Bisogna passare dai segni con cui gli
altri ci comunicano e ci indicano cosa è meglio
per noi e condizionano i nostri comportamenti ai
simboli che ci “collegano” alla nostra parte più
profonda, che ci relaziona con le ragioni e regioni di noi più vere e naturali. Cosi scopriremo che
il consumismo ci fa essere schiavi illudendoci di
essere padroni, che riempie la gerla della nostra
esistenza di cose inutili, di suppellettili fredde e
senza senso, falsi orpelli di felicità che come è
ben noto non si acquista né al supermercato né
in farmacia.
Dobbiamo uscire da questo mondo che è una
“metamorfosi” ovidiana dove “tutto è al presente, veloce, fotogrammi che si susseguono cambiano di continuo, che non ci permette di pensare perché la conseguenza è l’horror vacui (orrore
del vuoto o della solitudine) che ingoia il nostro
spazio e il nostro tempo…”.
La prima e più importante e conosciuta terapia del
sovrappeso e obesità è la “DIETA” termine che rimanda a stanze fredde e silenziose, quasi a refet-
21
ATTUALITÀ
Il mondo occidentale è affetto dal cosidetto dieting. Tutti, in particolare le donne, si autoimpongono un regime alimentare ristretto. Ivan Illich
sosteneva che la ricerca della salute è diventata
ormai essa stessa un fattore patogeno, un’ossessione. L’aspetto negativo del dieting è che,
sempre più spesso, implica il “fai da te” (slogan
consumistico che nulla a che vedere con il risparmio) con la conseguente ricerca di sempre nuovi
regimi dietetici, di prodotti esotici più o meno
costosi, di “negozietti” particolari da consigliare
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
22
alle amiche. Si è cosi diffusa la tendenza compulsiva all’acquisto di alimenti volti a ripulire l’intestino, a rafforzare la flora batterica intestinale, a
drenare i liquidi in eccesso e cosi via. Il dieting
si è così trasformato in un vero e proprio status
symbol. Per finire, vorrei dire alle donne disperate perché non riescono a dimagrire e che vagano
di dietista in dietista: ricordatevi che la terapia
definitiva esiste: siete voi! (da Perché il 75% delle donne ingrassa, di Vitale Mundula, Edizioni
Clandestin, Massa 2009).
Hyeronimous Bosch, Trittico dell’Adorazione dei Magi, 1485-1500 ca, Madrid, Museo del Prado
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mednews
dalla letteratura internazionale
a cura di Gianna Mannori
IL BRUXISMO
Intervista con il Prof. Daniele Manfredini
(disponibile anche in video all’indirizzo https://www.youtube.com/user/OrdineMediciPistoia)
Il bruxismo è un fenomeno di riscontro comune nella pratica clinica ma, nonostante la sua
notevole diffusione, esistono molte incertezze
sulle cause che ne sono all’origine. Su questo argomento l’Ordine dei Medici di Pistoia
ha voluto interpellare un esperto di chiara
fama e di provata esperienza, il prof. Daniele
Manfredini dell’Università di Padova. Autore
di una lunga serie di pubblicazioni internazionali sul bruxismo e sui disordini temporo
mandibolari, il prof. Manfredini associa l’attività di ricercatore a quella di operatore clinico a fianco di chi soffre di dolore orofacciale.
Per di più, Daniele è un caro amico del nostro
Ordine e questo costituisce un ulteriore motivo per la nostra intervista.
Cosa si intende per bruxismo e come lo si
può diagnosticare?
Troppo spesso, quando si fa riferimento a una
patologia complessa, accade che vari specialisti parlino linguaggi differenti fra loro e que-
sto è accaduto anche per il bruxismo: fino a
non molto tempo fa, infatti, le varie accademie di riferimento proponevano definizioni di
bruxismo diverse ed è per questo che si è sentita l’esigenza di parlare una lingua comune.
A questo proposito ho avuto l’onore di essere
parte del panel di esperti che si è riunito nel
2012 e ha coinvolto odontoiatri, come me,
neurologi ed esperti della terapia del dolore
con lo scopo di ridefinire il bruxismo.
Quanto abbiamo deciso riguarda fondamentalmente due ambiti. Il primo consiste in una
nuova definizione, secondo la quale il bruxismo non viene considerato come una condizione necessariamente patologica ma come
un’attività muscolare che consiste nel digrignare i denti, nel serrare i denti oppure nel tenere
la mandibola in una posizione fissa senza avere i denti a contatto; questo, come vedremo,
è importante per le possibili implicazioni cliniche. È una condizione che può essere messa
in relazione al ritmo circadiano, connotandosi
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
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23
dalla letteratura internazionale
come bruxismo del sonno o bruxismo della veglia.
Il secondo aspetto, assai importante, di questo
fenomeno riguarda l’esigenza di chiarire bene le
modalità con cui si effettua la diagnosi. Infatti, la
letteratura evidenzia che nella maggioranza dei
casi la diagnosi è puramente anamnestica, ovvero fondata sul racconto del paziente. In questo
modo si ricavano indicazioni su un solo tipo possibile di bruxismo ma, per raggiungere un livello
diagnostico di maggior attendibilità è necessaria
la ricerca di segni clinici, che sono costituiti da
usura dei denti, ipertrofia dei masseteri, indentature sulla mucosa della guancia e della lingua,
sensibilità dentale o rottura di ricostruzioni dentali. Comunque, la diagnosi definitiva di bruxismo si può fare solamente misurando l’attività
dei muscoli masticatori e questo richiede strumentazioni importanti come la polisonnografia e
l’elettromiografia con misurazione continua durante le ore di sonno.
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
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Quali sono le implicazioni cliniche?
Prima ancora di parlare di questo, bisogna intendersi sulla rilevanza sociale del bruxismo,
vale a dire sulla sua epidemiologia e prevalenza.
Sebbene abbia al mio attivo una quantità rilevante di pubblicazioni sui disordini dell’articolazione temporo mandibolare, negli altri paesi vengo
invitato a parlare prevalentemente di bruxismo e
credo che questo sia indicativo di come in Italia
non si sia ancora compresa l’importanza di studiare la diffusione di questo fenomeno. Revisioni
sistematiche della letteratura indicano, in effetti,
che fino al 20-30 percento degli individui riferisce
di avere attraversato fasi della vita caratterizzate
da irregolarità del sonno associate alla percezione di digrignare o di avere le mascelle serrate.
Dal punto di vista della diagnosi, va detto che
questa è storicamente di appannaggio degli
odontoiatri. I pazienti presentano comunemente
la dentatura usurata con la possibilità di avere
elementi dentali sensibili; talvolta vanno anche
incontro a problemi estetici con difficoltà riabilitative, perché può essere difficile ricostruire in
maniera adeguata il dente consumato. Ma le conseguenze probabilmente più importanti riguardano il sovraccarico che il bruxismo, soprattutto
nella forma di serramento, produce sulle strutture muscolo scheletriche della bocca: si può avere
dolore ai muscoli masticatori, come il massetere,
il temporale, lo pterigoideo, e anche artrosi precoce a livello dell’articolazione temporomandibolare.
Dal punto di vista delle ripercussioni di tipo sistemico, è molto interessante approfondire le più
mednews
attuali linee di ricerca che vedono il bruxismo
sempre più correlato ai fenomeni di attivazione
del sistema nervoso centrale implicati nella regolazione del sonno. Mi riferisco a quadri di irrequietezza motoria notturna, tipici soprattutto dei
bambini, e a possibili correlazioni con le apnee
del sonno di cui andremo a parlare fra qualche
minuto. Sicuramente la rilevanza del fenomeno è
tale che il bruxismo non riguarda più solamente
l’odontoiatra ma deve andare a interessare anche
altre tipologie di specialisti.
Dall’osservazione clinica e da quanto ritroviamo in letteratura si ricava l’impressione che il
bruxismo si associ a peculiarità di tipo emotivo dell’individuo. E’ possibile associare questa
condizione a specifici tratti di personalità?
In questo caso la letteratura ci aiuta da un lato
ma, dall’altro, può essere fonte di incertezze.
Sicuramente gli aspetti psichici o psicosociali sono importantissimi nella genesi del bruxismo. Tuttavia, esiste ancora una certa difficoltà
nell’abbandonare vecchi preconcetti di natura
odontoiatrica, che vedevano la causa del bruxismo in una occlusione dentale non perfetta o nella presenza di precontatti anomali fra le arcate
dentarie. Indubbiamente si fa fatica ad abbandonare questi concetti, perché è difficile abbracciare una strada di tipo psicologico, con ovvii problemi di valutazione del paziente, nell’ambito di
una disciplina tradizionalmente meccanicistica
come quella odontoiatrica.
È indubbio che nel bruxismo, e soprattutto nella forma di serramento, la tensione emotiva giochi un ruolo fondamentale. In particolare, nelle
nostre ricerche abbiamo evidenziato due aspetti
della personalità del paziente che sono chiamati
in causa nella patogenesi del bruxismo: la personalità ansiosa e la sensibilità allo stress. Tutti
siamo stressati ma agli effetti dell’insorgenza di
bruxismo non è rilevante l’importanza dell’evento stressante in sé ma gli effetti che questo stress
produce in ciascun individuo; questi effetti, a loro
volta dipendono dalla modalità che ciascuno di
noi mette in atto per far fronte allo stress. Quindi,
è la sensibilità allo stress cumulata con il tratto
di personalità, più o meno ansiosa, che portano
gli individui a contrarre i muscoli dell’emotività e
della mimica durante la notte, sviluppando forze
con effetti potenzialmente dannosi.
Tutto questo riguarda fondamentalmente il serramento. Il digrignamento invece è un’attività
motoria molto più complessa che trae origine da
substrati neurologici non necessariamente correlati con l’emotività.
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mednews
dalla letteratura internazionale
Quali sono i meccanismi che sono all’origine
del bruxismo del sonno?
Molte delle attuali conoscenze derivano da studi
recenti. Infatti solo ultimamente si è compreso
come questo fenomeno possa avere delle comorbidità con i disturbi del sonno e anche nel nostro
gruppo di ricerca siamo arrivati alla conclusione
che possa essere correlato con le apnee notturne. Infatti, certo senza generalizzare, si ritiene
che in certi individui l’attività di digrignamento
costituisca un meccanismo riflesso atto a proteggere l’individuo dall’episodio apnoico. Secondo
queste ricerche, la crisi di ipoventilazione che si
produce durante l’episodio di apnea notturna potrebbe cessare grazie proprio al movimento della
mandibola, che verrebbe messo in azione come
mezzo per restaurare la pervietà delle vie aree.
Questi dati, che sono stati ricavati da studi polisonnografici, sono riscontrabili in circa un quarto dei pazienti apnoici.
E nei bambini?
Altro capitolo interessante che è opportuno affrontare adesso, dopo che abbiamo già discusso dei vari aspetti etiologici del bruxismo: dalla componente psichica alla relazione con gli
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
Tutto questo è molto interessante. Da un punto
di vista terapeutico, quali sono le implicazioni
del concetto di avanzamento mandibolare?
La letteratura dimostra che in molti pazienti sottoposti ad avanzamento mandibolare si riscontra
un parallelo miglioramento della pervietà delle
vie aree e dell’attività di bruxismo durante le ore
del sonno. Questo effetto, per inciso, si riscontra
in casi in cui l’avanzamento della mandibola è
stato ottenuto sia con metodiche chirurgiche che
con l’uso di placche occlusali che, ricordo per chi
non lo sapesse, sono apparecchi che costringono
il paziente a chiudere la mandibola in posizione
avanzata. Le indicazioni della letteratura, quindi, costituiscono un ulteriore suffragio all’ipotesi
che il bruxismo notturno, soprattutto nella forma
di digrignamento, sia un possibile meccanismo
protettivo nei confronti delle apnee del sonno.
Purtroppo siamo lontani dal capire quali pazienti presentino naturalmente questo meccanismo
protettivo e quali invece non ne siano dotati.
Molte delle risposte si troveranno nell’analisi
della morfologia facciale. Non siamo tutti uguali:
chi è alto due metri non risponde all’attività muscolare esattamente come chi è basso e tarchiato.
Dobbiamo iniziare a capire che lo stesso schema
si applica ai muscoli masticatori e allo scheletro
del volto.
episodi apnoici, smontando però l’importanza
dell’occlusione dentale. Nel bambino ritroviamo
esattamente gli stessi meccanismi. Si tratta di un
fenomeno che preoccupa molto i genitori e prima di ogni altra cosa è essenziale tranquillizzare
le famiglie perché nella maggior parte dei casi il
bruxismo tende a diminuire come intensità e frequenza con il passare degli anni. Una volta si diceva che l’eruzione dei primi molari permanenti,
che per i non addetti ai lavori avviene abitualmente tra i cinque anni e mezzo e i sette, facesse
da stop agli episodi di digrignamento. Questo è
vero ma in realtà i denti non c’entrano nulla. I
bambini smettono di digrignare perché a questa
età la maturazione del sistema nervoso centrale
si avvia a un compimento più o meno completo
e quindi si stabilizzano i livelli di dopamina, i cui
squilibri sono implicati nella genesi delle alterazioni del sonno che sono tipiche dell’età infantile; di conseguenza, scompare anche il bruxismo.
È importante dunque spiegare ai genitori che il
fenomeno si attenuerà e andrà ad esaurirsi e poi,
magari con l’aiuto dell’analisi ortodontica e dopo
aver valutato la morfologia facciale, sarà necessario approfondire la possibilità di una forma di
tipo reattivo, cioè protettiva nei confronti delle
apnee notturne. Infatti la letteratura scientifica
indica che bambini con il palato ogivale, ovvero
alto e stretto, vanno incontro ad una riduzione
degli episodi di digrignamento dopo intervento di
adenotonsillectomia, suggerendo quindi un rapporto fra questo fenomeno e le apnee notturne.
L’ultimo aspetto da considerare è che, soprattutto quando il bruxismo si protrae oltre l’età di otto
anni, può esistere una componente di tipo psichico. Mia moglie, la dottoressa Debora Rossi che,
oltre ad essere un’insegnante scolastica è anche
pedagogista, mi ha aiutato nella valutazione di
questo aspetto in due studi che prevedevano la
distribuzione di questionari a un gruppo di allie-
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25
dalla letteratura internazionale
vi. Grazie al suo aiuto e alla sua esperienza, ci è
stato possibile evidenziare che certe caratteristiche psichiche del bambino e certe caratteristiche
sociali, fra cui prima di tutto l’ambiente familiare, sono importanti per predire una reazione
emotiva che si esplica con il digrignamento o il
serramento dentale. Tengo a ribadire che questa
è una situazione che richiede molta esperienza
e sensibilità per poter essere affrontata in modo
consapevole e soprattutto condivisibile con le famiglie.
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
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A conclusione di questa intervista vorremmo
ci facessi un excursus su un argomento ampiamente dibattuto e su cui hai una grandissima
esperienza. Sto pensando alla relazione fra occlusione e alcune patologie ad insorgenza in
sedi diverse dalla bocca, come i disturbi a carico dell’articolazione temporo mandibolare, le
disfunzioni posturali, certi quadri algici cronici. Qual è la tua opinione su questo argomento?
Sapete non solo come la penso, perché non posso
non pensare come indica la letteratura, ma anche
quanto mi stia a cuore questo argomento. Credo
che chi, come me, è coinvolto in prima linea in
ambiti clinici e di ricerca non possa non essere
disgustato da quello che sta accadendo; e ritengo
anche sia giusto informare chi non ha specifiche
conoscenze odontoiatriche, e con questo mi riferisco ai componenti della comunità medica ma
anche ai pazienti, che la letteratura scientifica ha
smontato da anni la validità delle teorie che chiamano in causa malocclusioni dentali o disallineamenti posturali nell’insorgenza di problemi a distanza quali mal di testa, mal di schiena o dolori
a livello dell’articolazione temporo mandibolare.
Esistono montagne di pubblicazioni scientifiche
a supporto di quanto sto dicendo e mi viene da
sorridere pensando a quanto poco sappiamo contare l’occlusione in queste patologie e a quanto,
invece, i vari pseudo guru si ostinino a sostenere
mednews
che essa è implicata nell’insorgenza di fenomeni
a distanza (collo, schiena, arti inferiori eccetera).
Per non parlare poi della postura corporea. Dalla
letteratura sappiamo benissimo che questa è
un’entità per definizione variabile e difficile da
misurare; sarebbe necessario studiare meglio la
postura da un punto di vista neurofisiologico prima di andare solamente a ipotizzare qualche correlato con la fisiopatologia o addirittura con le alterazioni dell’articolazione temporomandibolare.
È anche vero però che questi sono fenomeni di
mercato affascinanti, che molto spesso costituiscono una grossa fonte di business e che altrettanto
spesso le famiglie di soggetti affetti da problematiche di dolore cronico che, come ho detto prima,
presentano spesso aspetti di fragilità nella sfera
psichica, preferiscono spiegazioni di tipo meccanicistico piuttosto che indagare percorsi inerenti la
propria emotività. Questa loro condizione li rende
facilmente influenzabili da teorie che potremmo
definire divertenti, per usare un termine di tipo
eufemistico.
Quindi, io invito tutti quelli che partecipano ai
miei corsi, i miei studenti e gli stessi pazienti a rimettersi sempre alla letteratura, perché solo così
ci si può tutelare da queste false teorie evitando
fra l’altro esborsi inutili e facendo infine riscoprire, a tutti noi come categoria medica, il ruolo
veramente sociale del curante.
Ringrazio ancora per quest’ultima domanda;
spero anzi di essere stato esaustivo e mi auguro
di poter collaborare ancora con il vostro Ordine.
Per approfondimenti:
www.disordinitemporomandibolari.com
Macedo et al. 2007. Efficacy of oral appliances in
bruxers.
Svensson et al. 2008. Bruxism and pain.
Restrepo et al. 2009. Bruxism management in children.
Manfredini and Lobbezoo. 2009. Bruxism and psychosocial factors.
Manfredini and Lobbezoo. 2010. Bruxism and TMD.
Lobbezoo et al. 2012. Bruxism and the bite.
Manfredini et al. 2012. Bruxism and dental implants.
Manfredini et al. 2013. Bruxism prevalence in adults.
Manfredini et al. 2013. Bruxism prevalence in children.
Lobbezoo et al. 2014. Bruxism and genetics.
Manfredini et al. 2014. Diagnostic accuracy of instrumental devices.
Macedo et al. 2014. Pharmacotherapy for sleep bruxism.
www.omceopistoia.it
ATTUALITÀ
Ripensare la guerra al cancro
Dott. Alderigo Di Ienno, Centro Oncologico Fiorentino-Sesto Fiorentino, Firenze
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prestato attenzione alla cura del “sintomo tumore”, epifenomeno della malattia, e si è trascurato
il “terreno” su cui la malattia tumore si è sviluppata. La dottoressa Patrizia Gentilini in una lettera pubblicata sulla Voce dell’Ordine di Pistoia
dello scorso aprile fa riferimento ad un articolo
comparso su Lancet del dicembre scorso “Ripensare la guerra al cancro” in cui si ammette la
sconfitta e si propone di evitare o ridurre l’esposizione della popolazione agli agenti inquinanti
e cancerogeni focalizzando così l’attenzione sul
“terreno” sul quale insorgono e si sviluppano i
tumori .
È noto che i tumori sono maggiormente rappresentati nei paesi occidentali più industrializzati e
che il loro incremento si è verificato nella seconda metà del secolo scorso.
Questo fenomeno è sicuramente legato al fatto
che le migliorate condizioni di vita di questi paesi,
grazie allo sviluppo industriale ed a una fiorente
economia, fanno si che le persone vivano più a
lungo per cui l’incidenza del cancro aumenta in
funzione dell’invecchiamento della popolazione.
Inoltre, la diffusione dei programmi di screening,
introdotti in occidente dopo gli anni 70, anticipa
la diagnosi di tumori che si sarebbero resi clinicamente evidenti più tardi o che non si sarebbero mai sviluppati dando la falsa impressione di
un loro reale aumento. Quindi è logico pensare
che l’incremento dei tumori sia legato all’invecchiamento della popolazione e, per i tumori della
mammella, ad un aumentato numero di diagnosi
legato ai programmi di screening.
Però sempre più giovani si ammalano di tumore
tanto che dal 1970 in poi, il maggior incremento
si è registrato in bambini ed adolescenti ed inoltre non esistono programmi di screening per quei
tumori la cui incidenza è notevolmente aumentata come quelli della prostata, del pancreas, del
testicolo, del cervello, dei linfomi.
Allora è un reale aumento di incidenza dei tumori.
I tumori della mammella, della prostata e del
colon frequenti nei paesi occidentali industrializzati erano, agli inizi del secolo scorso, rari in
quelli orientali come la Cina ed il Giappone. Si
avanzò l’ipotesi che fosse la genetica a salvare
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
”Non c’è più tempo da perdere nella lotta ai tumori” afferma Franco Cavalli, presidente del
World Oncology Forum (WOF) e del Comitato
scientifico della European School of Oncology
(ESO) in occasione della giornata mondiale contro il cancro del 4 febbraio 2013. “I governi devono farsi carico di promuovere progetti di prevenzione primaria, di prevenzione secondaria, e di
ricorrere all’impiego di vaccini per combattere i
tumori causati dalle infezioni. Si dovranno prevedere facili accessi alle cure ed un sostegno anche
a coloro che convivono col cancro nell’obbiettivo
di offrire cure integrate, un ottimo controllo del
dolore ed una dignitosa qualità di vita”. Continua
ancora Cavalli. “Ciò che il WOF ha evidenziato” conclude Umberto Veronesi, fondatore della
ESO “è che nella lotta al cancro finora ognuno si
è concentrato sul proprio campo: i ricercatori sullo sviluppo di farmaci, i clinici sull’anticipazione
diagnostica e le tecniche terapeutiche, i palliativisti sul controllo del dolore e così via. Quello
che emerge è che manca una visione globale del
problema tumore e che non esiste un organismo
che coordini la molteplicità di interventi che la
lotta al cancro richiede. A livello internazionale,
per esempio, il cancro rientra genericamente tra
le malattie non trasmissibili e non ha un Ufficio
specifico neppure all’interno dell’Oms”.
Una visione globale del problema tumore non
può prescindere da alcune riflessioni di tipo epidemiologico. È suggestivo, infatti, che i tumori
abbiano diversa distribuzione geografica e che la
loro incidenza aumenti in popolazioni migranti
da paesi a bassa incidenza in altri ad alta incidenza di neoplasie. Nei paesi in via di sviluppo
poi, fanno comparsa non solo, le malattie croniche tipiche dei paesi industrializzati ma anche i
tumori facendo, così, intravedere una certa relazione tra queste patologie. Nonostante gli enormi investimenti fatti nei paesi occidentali per
debellare il cancro l’incidenza dei tumori della
mammella, della tiroide, della prostata, dei testicoli, del SNC, i linfomi, i mielomi è aumentata.
Qualcosa non ha funzionato. Il mondo scientifico si è indirizzato nella ricerca di terapie sempre
più mirate, di tecniche chirurgiche innovative, di
indagini diagnostiche altamente sofisticate. Si è
27
ATTUALITÀ
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
28
gli orientali da quelle neoplasie. Ma alcuni studi
epidemiologi effettuati su coorti di popolazioni,
migranti dalla Cina e dal Giappone negli Stati
Uniti, dimostrarono la comparsa di tumori della
mammella e della prostata ed un loro successivo
rapido aumento di incidenza una o due generazioni dopo il loro trasferimento negli U.S.A. Oggi
anche in Cina ed in Giappone, paesi in cui si è
avuto un notevole sviluppo industriale ed una
“occidentalizzazione delle abitudini”, si registra
un aumento di incidenza di queste neoplasie.
Non era quindi la genetica a salvare le popolazioni orientali dalle neoplasie ma qualcosa legato
all’ambiente ed alle abitudini.
I fattori genetici sono ritenuti coinvolti nella
comparsa di tumori nel 5-10% dei casi. A questo proposito è di particolare interesse uno studio
pubblicato su Science che dimostra che le donne
portatrici di alterazione a carico dei geni BRCA1
e BRCA2 (rischio genetico elevato di comparsa
di tumore mammario ed ovarico)nate dopo gli
anni 40 hanno un rischio triplicato di ammalarsi
prima dei 50 anni rispetto a quelle nate prima
di quel periodo. Ulteriore conferma che anche
in soggetti ad alta predisposizione genetica per
comparsa di malattia neoplastica fattori esterni
possano avere un ruolo importante tanto da influire sull’età di insorgenza.
Ci sono anche esempi, in senso opposto, che dimostrano come la riduzione di incidenza di alcuni tumori sia influenzata da eventi esterni.
Negli ultimi decenni, infatti, in controtendenza
all’incremento dei tumori, si è verificata una sensibile riduzione di quelli dello stomaco e, nell’uomo, del laringe e del polmone.
I medici più anziani ricordano come il tumore
dello stomaco fosse particolarmente frequente
e in Toscana se ne attribuiva la responsabilità
all’abitudine di mangiare bistecche alla brace.
Nel dopo guerra, però, erano poche le persone
che potevano permettersi le bistecche ed ora, che
se ne mangiano di più, il tumore dello stomaco è quasi scomparso. Esempio paradigmatico
di come fattori esterni abbiano favorito questo
fenomeno. È molto più verosimile, infatti, che
questa riduzione sia legata alla modificazione di
alcune abitudini, ad una migliore conservazione
dei cibi grazie ad una efficiente catena del freddo
per la conservazione dei cibi, alla riduzione di
conservanti alimentari a base di nitriti e sale ed
all’eradicazione dell’Helicobacter Pylori.
Il cambiamento di abitudini come l’abolizione del
fumo di sigaretta ha determinato una riduzione
di incidenza dei tumori del polmone nell’uomo
mentre nella donna, dapprima raramente colpita
da questa neoplasia, si è avuto un aumento di
incidenza con l’aumento di fumatrici.
Se il tumore dello stomaco era un evento molto
frequente, fenomeno rarissimo per gli studenti di
medicina dei miei tempi era quello di trovare un
tumore della mammella in una donna sui trentacinque anni. Oggi il carcinoma mammario colpisce donne sempre più giovani e non è più una
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ATTUALITÀ
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nanti cancerogene o pro cancerogene, oggi ubiquitarie.
La figura 1 mostra l’elevata incidenza di tumori
della mammella e del colon nelle donne
DONNE
t. Mammella
t. Colon-retto
t. Polmone
t. Stomaco
DONNE Tassi x 100.000. Età 0-84. Standard Europeo. Fonte: I Tumori in Italia
La figura 2 mostra aumento di incidenza dei tumori della prostata e del colon retto insieme ad
una riduzione di quelli del polmone e dello stomaco nell’uomo
UOMINI
t. Prostata
t. Colon-retto
t. Polmone
t. Stomaco
UOMINI Tassi x100.000: Età 0-84. Standard Europeo. Fonte: I Tumori in Italia.
Figura 3 Tendenza della mortalità per tumore
della mammella, colon-retto, polmone, stomaco.
DONNE
t. Mammella
t. Colon-retto
t. Stomaco
t. Polmone
DONNE Tassi x 100.000. Età 0-84. Standard Europeo. Fonte: I Tumori in Italia.
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
rarità diagnosticarlo anche prima dei trenta anni.
Quindi appare ovvio che l’incremento delle neoplasie sia solo in parte legato all’invecchiamento
della popolazione, alla diagnosi precoce, all’ottimizzazione degli strumenti diagnostici o tanto
meno a fattori genetici ma che, più realisticamente, sia legato all’introduzione di numerose nuove sostanze, avvenuta nel secolo scorso,
alle modificazioni dell’ ambiente, all’esposizione
della popolazione a numerosi inquinanti di natura chimica o elettromagnetica e al conseguente
cambiamento delle abitudini di vita delle persone.
Tutto questo si è verificato negli ultimi 70 anni.
Il cancro non origina da una cellula improvvisamente impazzita in seguito ad una mutazione
del suo DNA ma da modificazioni epigenetiche
indotte da sostanze chimiche tossiche che finiscono col danneggiare il DNA. Per vincere la
guerra contro il cancro, quindi, è opportuna una
nuova strategia perché non si è raggiunto l’azzeramento della mortalità per causa specifica ,
nonostante la riduzione di mortalità, grazie alle
cure ed alla diagnosi precoce e perché si è registrato un aumento di incidenza di molte neoplasie e l’ anticipazione dell’età della loro comparsa.
Fenomeni questi ultimi verificatesi nella seconda
metà del ’900 quando si è verificato un enorme
sviluppo dell’industria chimica ed una trasformazione dell’agricoltura e dell’allevamento. La
popolazione è esposta ad una enorme quantità
di inquinanti, tossici, cancerogeni, xeno estrogeni (sostanze ad attività estrogeno-simile) che
possono avere un ruolo nella genesi o nella progressione del cancro. È in questa direzione che
devono essere rivolti gli sforzi per una efficace
lotta al cancro. Mettere al bando le sostanze cancerogene e difendere l’ambiente e la popolazione
dalla loro esposizione è un obbiettivo prioritario
e rappresenta la “Prevenzione Primaria”.
Ma la prevenzione primaria cozza spesso con gli
interessi della grande industria, dell’economia e
anche delle nostre abitudini. È molto più facile
dare le merendine confezionate ai nostri bambini
per la ricreazione che non preparare un panino
da casa. Se auspichiamo che siano i medici ad
informare i propri assistiti su quali cibi o quali
abitudini evitare o perseguire per mantenere uno
stato di buona salute e ridurre il rischio tumore con maggior forza richiediamo che i politici e
le Istituzioni Sanitarie si facciano carico di una
maggiore sorveglianza sui prodotti dell’industria,
dell’agricoltura, dell’allevamento, del controllo e
della tutela dell’ambiente e della vigilanza sui
luoghi di lavoro per eliminare sostanze inqui-
29
ATTUALITÀ
Figura 4 tendenza mortalità per tumori prostata,
polmone, colon, stomaco
UOMINI
t. Polmone
t. Colon-retto
t. Prostata
t. Stomaco
UOMINI.Tassi x100.000. Età 0-84 .Standard Europeo. Fonte: I Tumori in Italia. –
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
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PASSATO E PRESENTE
La Medicina degli Uomini (4)
Nota sulla storia della chirurgia
Pierluigi Benedetti
Il testo di riferimento da cui sono tratte la maggior
parte delle notizie è il secondo volume di “Histoire
de la pensée médicale en Occident” sotto la direzione di Mirko D. Grmak, Editions du Seuil 1997.
La crisi del 1500
Con la fine del Medio Evo e l’inizio dell’Età Moderna la figura del chirurgo comincia ad essere
giustamente valorizzata.
Nel cinquecento cambiarono le basi economiche
della società ed iniziò quel mutamento sociale e
culturale che in due secoli avrebbe condotto, per
un aspetto, alla valorizzazione della libera ricerca
scientifica, e, per un altro, alla presa di coscienza dei diritti inalienabili di ogni essere umano
(Dichiarazione dei Diritti dell’Uomo e del Cittadino
approvata durante la Rivoluzione Francese dall’Assemblea Costituente a Versailles il 26 agosto 1789).
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LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
La rottura con il passato fu netta, anche se non
immediatamente percepita dai contemporanei,
facendo eccezione per la sfera religiosa, cioè la
Riforma di Lutero (1517).
Principi scientifici per più di mille anni considerati validi, indiscussi ed indiscutibili, furono in
un primo momento contestati e poi completamente rifiutati come falsi; e la libera ricerca delle
verità scientifiche, vista per secoli dalle Autorità Ecclesiastiche come vana curiosistas e, ancor
peggio, come diabolico travestimento moderno
del peccato originale di Adamo, fu considerata
l’espressione più alta della mente umana.
Ben presto, appena le fitte tenebre dell’ignoranza, che avevano avvolto il mondo per mille
anni, cominciarono a diradarsi, si videro i frutti
concreti della nuova scienza: alla fine del secolo
furono disponibili, per l’ingegno e la perizia degli artigiani dei Paesi Bassi, i primi rudimentali
microscopi ed i primi telescopi, strumenti indispensabili per allargare le conoscenze del mondo
oltre i limiti fisici dell’occhio.
Le cause di questo cambiamento di prospettiva
furono complesse e molteplici. Nei libri di storia
se ne trova esauriente trattazione.
Poco più di un secolo prima, alla metà del trecento, la società occidentale aveva dovuto fronteggiare la grave crisi demografica che seguì alla
peste nera (1348), circostanza in cui la scienza
medica fu chiamata a dare risposte, alle quali
non poté far fronte in maniera adeguata, ma fu
occasione di formidabile stimolo per trovare soluzioni valide per il futuro. Non fu cosa di trascurabile importanza che, in conseguenza di quella
catastrofe, le autorità pubbliche facessero investimenti importanti nella ricerca, creando nuove
Università e sovvenzionando in modo concreto
le più antiche. Per citare solo un esempio l’Università di Padova fu potenziata con cospicui investimenti da parte delle Autorità della Repubblica Veneta.
Il quattrocento con l’invenzione della stampa a
caratteri mobili, la scoperta di nuove terre e la
diffusione delle armi da fuoco, aveva dinamizzato, in maniera diretta e indiretta, la società dal
punto di vista economico e sociale tanto che le
basi delle conoscenze scientifiche ufficiali, tramandate fino ad allora, erano entrate in una crisi
irreversibile.
In campo medico cambiarono molte cose, nell’insegnamento delle Università e nella pratica dei
singoli medici.
Di particolare importanza da questo punto di vista fu la diffusione di nuove malattie sconosciute
in Europa, prima fra tutte la sifilide; e furono le
guerre continue, in cui, per la devastazione dei
corpi feriti dalle armi da fuoco, l’opera dei medici
militari, che, sia detto per inciso, erano di necessità chirurghi, fu particolarmente valorizzata.
Nell’anno 1543, a pochi mesi l’uno dall’altro, furono pubblicati due libri, destinati a cambiare il
mondo: a Basilea “De Humani Corporis Fabrica” di Andrea Vesalio, in cui oltre all’accurata
descrizione anatomica di organi ed apparati, si
dimostravano false più di duecento affermazioni
di Galeno; mentre a Norimberga, a distanza di
pochi mesi, vedeva la luce “De revolutionibus
orbium celestium” di Niccolò Copernico, che,
dimostrando in maniera matematicamente inconfutabile che la Terra non era il centro dell’uni-
31
PASSATO E PRESENTE
Naturalmente fu necessario un tempo non breve
per stabilire conoscenze anatomo-cliniche sufficienti a definire questa nuova medicina, fra l’altro spesso deludente per i riscontri mai facili fra
i quadri anatomo-patologici e i sintomi clinici.
Spesso l’indagine autoptica moltiplicava i dubbi
e metteva in discussione principi considerati certi; ciò non di meno i medici del tempo capirono
che la via giusta era quella e i risultati si sarebbero potuti apprezzare pienamente nel futuro.
Due secoli dopo, questa fase era ancora in pieno sviluppo: nel 1761 Giovanni Battista Morgagni, autore del fondamentale testo “De sedibus et
causis morborum per anatomen indagatis” scrisse che “ chi ha fatto dissezione ed ha esaminato molti cadaveri, come minimo, ha imparato a
porsi dei dubbi. Gli altri che non sanno niente di
anatomia e non si danno pena di impararla, non
hanno mai dubbi”.
Copernico
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
32
verso, ma ruotava insieme agli altri pianeti intorno al Sole, decretava l’inconsistenza scientifica
dell’ipotesi geocentrica di Tolomeo.
Con il trattato di Vesalio nel campo della scienza
medica la rottura con il passato fu, almeno dal
punto di vista teorico, definitiva.
Impossibile sarebbe in poche righe ripercorrere
questo percorso, complesso e contraddittorio per
molti aspetti.
Fino a quel tempo nelle Università si insegnava
l’anatomia riferita nei testi degli antichi, o meglio
nelle trascrizioni di questi, spesso con grossolani
travisamenti, operati dagli amanuensi nostrani
e soprattutto dagli autori arabi, primo fra tutti
Avicenna, autore del Canone della Medicina: il
libro di testo più diffuso nelle Università fino al
cinquecento, che si rifaceva fondamentalmente
all’opera di Galeno.
Dopo Vesalio quei libri non bastarono più e si
volle “scoprire”la vera anatomia dell’uomo, cioè
quella che si poteva imparare soltando facendo
autopsie e si vollero leggere direttamente i libri
originali degli antichi e non le loro traduzioni
altomedievali travisate e non di rado addirittura
falsificate.
Dall’anatomia normale, che descriveva gli organi
sani, il passo successivo fu mettere in relazione
le modificazioni ritrovate nei cadaveri dissecati
con i sintomi clinici e l’evoluzione della malattia
che aveva portato alla morte.
Come già si è accennato fondamentale fu, per
l’evoluzione della scienza medica cinquecentesca, la diffusione dei libri di medicina stampati.
Il primo libro medico a stampa, edito dallo stesso Gutenberg nel 1456, trattava dei giorni più o
meno adatti per fare salassi e somministrare purghe. Dopo di quello innumerevoli furono i trattati medici, che per molti decenni ebbero una tira-
Vesalio
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PASSATO E PRESENTE
tura e una diffusione inferiore soltanto a quella
della Bibbia.
Furono pubblicati testi originali degli Antichi
(nel 1478 a Firenze l’opera completa di Celso, nel
1490 a Venezia ci fu la prima edizione in latino di
tutte le opere di Galeno) e libri di autori moderni,
fra i quali quelle di anatomisti e chirurghi.
L’anno della pubblicazione della Fabrica di Vessalio (1543) aprì un capitolo nuovo nella storia
del pensiero medico; e, dal momento che metteva alla base delle conoscenze medico l’obbiettività anatomica, fu un punto di partenza per
la rivalutazione della chirurgia, poiché nessuno
meglio dei chirurghi poteva avere esperienza della morfologia degli organi.
In pratica, tuttavia, il cambiamento di mentalità della medicina ufficiale nei confronti dei chirurghi non fu facile, né rapido; il cammino per
equiparare completamente la figura del chirurgo
a quella del medico fu lungo e accidentato; e poté
dirsi concluso solo alla fine del Settecento con
il piano di riforma degli studi della Scuola della
Sanità di Parigi, nel settembre del 1798, in cui fu
stabilito che l’arte di guarire era una e indivisibile, la patologia unica e la medicina e la chirurgia
erano come “deux branches du meme tronc” (due
rami dello stesso tronco).
Nel cinquecento la situazione era ben diversa;
ma sapere che nel luglio del 1559, si riunirono a
consulto intorno al letto del re di Francia Enrico
II ferito a morte, Andrea Vesalio già medico particolare dell’imperatore Carlo V e Ambroise Paré
“barbiere-chirurgo” mai divenuto dottore in medicina perché non conosceva il latino, era segno
certo che i tempi stavano veramente cambiando.
(Vedi alla fine: il consulto di Andrea Vesalio e
Ambroise Parè).
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quella che fu chiamata la Medicina Chimica.
Nel campo medico tradizionale la sua opera fu
dirompente e le sue azioni contro il vecchio sistema spettacolari: il 24 giugno del 1527, in nome
della nuova scienza e per significare che tutte le
conoscenze antiche erano false e andavano distrutte, gettò il Canone della Medicina di Avicenna nel rogo rituale della Festa di San Giovanni,
che si teneva nella pubblica piazza di Basilea.
Bisogna dire che il pensiero di Paracelso si basava su principi poco razionali.
Durante la gioventù, per motivi legati all’attività del padre, aveva acquistato familiarità con il
mondo sotterraneo e misterioso delle miniere, vivendo a contatto con i minatori, di cui sapeva le
spaventose condizioni di lavoro. Per esperienza
diretta conosceva le rocce e i minerali e nel buio
di profonde caverne aveva visto, fanciullo affascinato dal mistero, crescere fiori di cristallo, nei
quali intuiva il corrispondente terreno dei corpi
celesti ed in particolare delle stelle. Concepiva
i metalli come forme viventi al pari delle piante e degli animali e fantasticava del loro stretto
rapporto con le potenze astrali, che regolavano
il mondo.
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
Parlando della rivoluzione della medicina del
Cinquecento accanto a Vesalio e a tutti gli altri
medici del tempo meno noti di lui, fra i quali,
per citarne solo alcuni, i cui nomi risveglieranno
forse in coloro che leggono, il ricordo di antiche
veglie di studio : Falloppio, Sylvius, Colombo,
Fabrizio d’Acquapendente, Estienne, Eustachio,
Lancisi, Aranzio, Varolio, Casserio, Ingrassia,
Serveto, Cesalpino e tanti altri, non si può non
accennare, ad una fra le più discusse figure del
panorama medico di quel tempo: il medico svizzero Philipp Theiphrast Baumbast von Hohenheim, che per fortuna dei posteri cambiò il suo
vero nome in Aureolo Paracelso (1493 – 1541),
medico, alchimista, filosofo, astrologo “esperto”
in scienze esoteriche, a cui si deve la nascita di
Paracelso
33
PASSATO E PRESENTE
Stella d’antimonio
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
34
A parte le sue fantasie cosmiche di mondi esoterici, occulti e immaginari, Paracelso era l’unico
medico nel suo tempo esperto delle proprietà dei
metalli, e da alchimista e “chimico” ante litteram,
ne sosteneva l’impiego nella cura delle malattie.
Paracelso fu considerato dalle scuole mediche
ufficiali e dai collegi dei farmacisti un folle ciarlatano, ma dalla sua ebbe l’opinione pubblica e
finché fu vivo, lui che non disprezzava di curare
i più miseri fra i miseri, fu chiamato nelle corti e
nei palazzi nobiliari al capezzale dei più illustri
ammalati e considerato il più abile dei medici del
tempo. Era un “gran clinico” ed ebbe successo,
perché, fra l’altro, nella pratica medica faceva largo uso del laudano, in un’epoca in cui il dolore era
molto difficile da trattare.
Impossibile dilungarsi sulla sua figura complessa
e contraddittoria di scienziato e di “mago” che influenzò in modo sostanziale, per i numerosi seguaci, la medicina per almeno due secoli. A lui
vanno riconosciuti, oltre la perfetta buona fede
nella pratica della professione medica, meriti indiscutibili, fra i quali possiamo ricordare i seguenti:
– portò avanti la rottura completa con il mondo
culturale del suo tempo, chiuso alla verità oggettiva e supporto di spaventose disuguaglianze sociali
(da approfondire, per chi fosse interessato, il suo
rapporto con Lutero, di cui fu contemporaneo);
– rivendicò l’importanza della deontologia
nell’opera del medico: il medico, per Paracelso,
doveva avere uno stile di vita sobrio e il suo imperativo morale era di avere come unico scopo,
in pieno spirito ippocratico, la salute del paziente, non prescindendo dal riscatto sociale dei più
umili;
– combatté la pratica indiscriminata del salasso,
che insieme alla purga, in quei tempi e per lungo
tempo ancora, fu considerato un rimedio quasi universale; ed era usato anche … nei casi di
emorragia (per citare un esempio famoso si legga
la cronaca della morte di Moliere il 17 febbraio
del 1673, che fu sottoposto a salasso nel corso
della grave emottisi, che lo portò a morte );
– introdusse nella pratica medica farmaci “chimici”, completamente sconosciuti alla medicina di
allora: per fare due esempi, il mercurio nella cura
della sifilide e l’antimonio per i più vari disturbi.
Dopo la sua morte per più di un secolo imperversò la cosiddetta “guerra dell’antimonio”, rimedio salutare per i suoi seguaci, veleno per i suoi
detrattori: avevano torto e ragione tutti, perché,
come Paracelso non si era mai stancato di ripetere, era sempre una questione di dosi (dosis sola
facit venenum).
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PASSATO E PRESENTE
Il consulto di Andrea Vesalio e Ambroise Paré.
Il 29 giugno dell’anno 1559 il Re di Francia, Enrico II, sposo di Caterina dei Medici, fu ferito mortalmente alla testa, durante un torneo indetto per
festeggiare la fine di una dura guerra fra la Francia e la Spagna, che si era conclusa con il trattato
di Cateau–Cambresis.
Per la Francia c’era poco da festeggiare, perché
a San Quintino, due anni prima, Emanuele Filiberto, comandante dell’ esercito spagnolo, aveva
distrutto l’esercito di Enrico II, che solo con una
politica di compromessi ed ambiguità era riuscito
a contenere relativamente i danni di tale sconfitta e a presentare al suo popolo il trattato di pace
come un avvenimento da festeggiare; tanto più
che in detta occasione si celebrava il matrimonio
della figlia Elisabetta con il Re di Spagna.
Nonostante il suo carisma, la sua bravura nel
maneggio delle armi e il fascino che esercitava
sugli uomini e le donne del tempo, la morte, che
lo aveva risparmiato dalle armi dei nemici sui
campi di battaglia e dal veleno e dai pugnali dei
sicari, lo attese nell’arena del suo giocoso trionfo; come d’altra parte gli aveva predetto un mago
anni prima . –(Chi si diverte a questi giochi legga
la Centuria 1 Quartina 35 di Nostradamus).
In quella giornata del 29 giugno il torneo era stato magnifico: gli scontri duri ed entusiasmanti
si concludevano al tramonto in una sostanziale
parità fra Enrico e il suo più caro avversario, il
conte di Montgomery. Il Re insisté per un’ ultima
tornata e nello scontro fu colpito alla testa dalla
lancia del conte. La punta di legno della lancia,
(di legno, come si usava nei tornei), impegnatasi
nella celata dell’elmo, si spezzò e varie schegge
penetrarono nell’orbita e nel cervello, provocando lesioni irreparabili.
L’agonia durò parecchi giorni e furono chiamati a consulto i migliori fra i medici del tempo,
fra i quali Andrea Vesalio e Ambroise Paré, che
cercarono prima di tutto di rendersi conto delle
lesioni interne al cranio. A questo fine fecero uccidere quattro condannati a morte, sulla testa dei
quali tentarono di riprodurre le lesioni riportate
da Enrico.
Il loro verdetto prognostico fu di morte certa in
breve tempo; ed infatti il decesso avvenne il 10
luglio, undici giorni dopo l’incidente.
All’autopsia trovarono più di venti schegge di legno nel cervello del Re e non mancarono di descrivere, nella parte del cervello opposta al colpo, una zona di rammollimento giallastro della
sostanza cerebrale, definendo il quadro anatomico patologico della lesione cerebrale da contraccolpo e dando inizio a quella pratica della
medicina legale, particolarmente diffusa oggi negli Stati Uniti, con la quale si cerca di riprodurre
sperimentalmente nel cadavere gli effetti di un
ipotetico agente lesivo.
Caverna con cristalli fosforescenti
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
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COMUNICAZIONI
PUNTO UNICO
Nel mese di Ottobre 2014 il Coordinamento di Associazioni di Volontariato e Tutela USL3
(CAVET3) ha costituito un PUNTO UNICO realizzando un progetto che coinvolge 26 associazioni che operano in ambito socio-sanitario nella provincia di Pistoia.
Il punto UNICO che si trova presso I’Ospedale S. Jacopo, entrando a piano terra in corrispondenza delle scale mobili, è stato costituito per rispondere alle esigenze del cittadino utente
(accoglienza, informazioni e altro). Per informazioni cell 3381006594.
COMITATO PARI OPPORTUNITÀ
Allo scopo di conoscerci personalmente e di sentirci più vicine, è stata allestita una pagina
Facebook “Comitato Pari Opportunità – OMCEO PISTOIA” dove trovare informazioni sulle
nuove iniziative del Comitato.
Ricordiamo a chi volesse comunicare situazioni di disagio (in atto o pregresse) di intervenire
ai nostri incontri, o almeno di illustrarle al Comitato: nella speranza di riuscire a consigliare
al meglio e di riuscire a produrre qualche miglioramento della delicatissima condizione della
donna come medico e come madre.
L’ACCADEMIA EUROPEA DI DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA
RICORDA IL PROFESSOR PANCONESI
Negli anni il nostro Ordine ha avuto molte occasioni di conoscere e apprezzare il Prof. Emiliano Panconesi come medico instancabile, scrittore appassionato e amico. Ma, al di là di
una dimensione di vita locale e cittadina, il Professore è stato anche una figura di prestigio
sullo scenario scientifico europeo: fra i fondatori dell’Accademia Europea di Dermatologia e
Venereologia, ha dato un respiro internazionale alla dermatologia toscana e per tutto questo
l’Accademia lo ricorda in una nota recente (EADV Spring 2014 – N 50). I medici dell’Ordine,
cittadini della ‘sua Dublino’, lo ricordano qui come scienziato e accademico.
PREMIO AL DOTTOR FILIPPO FASSIO
LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA
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Il medico allergologo pistoiese, Filippo Fassio, ha vinto il premio “Molecular Allergology
Italian Award”. Il premio, organizzato da Thermo Fisher ha premiato il dottor Fassio per il
suo lavoro “Caratterizzazione degli allergeni della nocciola”. Fassio ha lavorato all’ospedale
di Careggi di Firenze, ma da poco tempo opera presso l’ospedale San Jacopo di Pistoia oltre
che presso gli studi medici Arcobaleno di Pistoia. In una intervista rilasciata al Tirreno Fassio
spiega cos’è l’allergologia molecolare: “È un campo di ricerca relativamente giovane. È la
nuova frontiera dell’allergologia tradizionale. Si tratta di scomporre in più componenti le varie materie per vedere a quale tipo di allergene il paziente può essere allergico. È uno studio
che migliora in termini di qualità e facilità la vita del paziente”.
ERRATA CORRIGE
Nel numero precedente de “La voce dell’ordine di Pistoia”, l’articolo dedicato al ricordo del
Professor Emiliano Panconesi, è stato erroneamente firmato dott. Antonio Troiano invece di
Dott. Giovanni Troiano. Ce ne scusiamo con l’autore e con i lettori.
www.omceopistoia.it
L’ORDINE DEI MEDICI PER L’ARTE E LA CULTURA
Il mio orizzonte è il Montalbano
Maria Camilla Pagnini
Abito in collina da diversi anni. È una collina difficile
fatta di muri a secco, olivi e qualche albero da frutto.
È una collina che la pazienza dei contadini ha modellato nei secoli e che oggi per la sua difficoltà è in
molte zone in stato d’abbandono. È una collina che
diventa presto montagna, quella che fu ritenuta una
caratteristica peculiare del territorio pistoiese figurato da Giorgio Vasari nella sala di Cosimo I in palazzo
Vecchio come una vecchia (la montagna) dalla testa
arborata di castagni. Dalla collina dove abito vedo
un’altra collina, vicina, con un fitto bosco e qualche
cipresso sul crinale, subito dietro vedo altre colline
in serie ininterrotta: il Montalbano che s’anima dal
valico di Serravalle.
Quando sulla mia collina il sole è tramontato dietro
il bosco resta ancora in luce la pianura e, d’inverno,
il sole basso sull’orizzonte attraversa le torri del castello di Serravalle, arriva lo scuro e la pianura, ormai nera, è trafitta da migliaia di piccole luci ha una
cornice morbida che ritaglia il blu del cielo: il Montalbano. Fino al 2013 conoscevo il Montalbano per le
architetture medicee della laurenziana villa di Poggio
a Caiano con le sue cascine, per la villa Ferdinanda
dai cento camini progettata da Bernardo Buontalenti,
per la poderosa muraglia del Barco Reale e del Barchetto e per alcune chiese tra cui l’edificio dedicato
ai santi Maria e Leonardo ad Artimino, la chiesa di
San Giusto al pinone e in fine per aver lavorato a
temi architettonici legati a Giovanni Michelucci che
progettò e realizzò per la famiglia dei Contini Bonacossi edifici a Seano, Capezzana e a Colle di Tizzana, la chiesa di Santa Maria della Spina. Questo fino
allo scorso anno era il significato del mio orizzonte,
fino a che non fui invitata da Franco Benesperi a far
parte di un gruppo di studiosi che portava a termine
un progetto editoriale voluto e sostenuto interamente
dalla banca di Vignole e Montagna Pistoiese e articolato in tre focus a cui sono dedicati altrettanti volumi: Ville, giardini e paesaggi del Montalbano (2011),
Castelli, torri e borghi murati (2013), e in fine Pievi,
chiese e devozioni in stampa per il 2014. Accettai. Sin
dalle prime riunioni con Giuseppina Carla Romby e
Chetti Barni e in seguito Giovanni Cipriani e Claudio
Rosati fu subito chiara la complessità del progetto,
articolato nello studio di un gran numero di chiese
dal lungo, lunghissimo passato, oratori di grande ricchezza e devozioni fortemente radicate nel territorio
che si estendeva in otto comuni e tre diocesi diverse.
La ricerca, oltre che con i consueti strumenti che prevedevano nuovi affondi documentari, riscontri iconografici e aggiornamenti della copiosa e qualificata
bibliografia editata, prevedevano anche una serie di
sopralluoghi per conoscere gli edifici che sarebbero
stati schedati. Così quella collina che era il mio orizzonte quotidiano è diventata nei mesi un orizzonte
segnato da strade erte, campi coltivati che si alternavano a tratti di bosco, prati battuti da un gelido
vento di gennaio nei quali la tessitura muraria della
chiesa di San Baronto, accompagnata da alberi spogli e pietre umide dalle piogge e colorate dai licheni
dell’inverno, appariva come una costruzione degli
Highlands scozzesi. La chiesa di Faltognano l’ho incontrata in primavera inoltrata tra i cipressi di una
strada bianca che sembrava non condurre da nessuna parte se non tra piante di malvarosa, sfuggite
dalla coltivazione di qualche giardino e cresciute sul
bordo della strada. Ho trovato molte chiese aperte,
ospitali, con parrocchiani solerti che si affannavano
ad accendere le luci perchè vedessi meglio e li lasciavo stupiti a domandarsi il motivo per cui dedicassi
più fotografie ai capitelli delle colonne e agli stucchi
barocchi degli altari piuttosto che alla statua della
Vergine del Rosario in gesso policromo realizzata nel
XX secolo. Raggiunto il crinale del Montalbano, oltre
il versante boscoso della collina, si apriva una campagna di antichi borghi e coltivi che ho attraversato
in primavera tra gli ulivi durante la stagione della
potatura che si ripete in quel periodo da molti secoli.
Nella tarda sera ho visto il sole tramontare sulla lama
d’acqua del lago Padule, dall’alto, seduta sul bordo
della muraglia che costituisce il sagrato antistante
alla chiesa di San Silvestro a Larciano e da lì ho percepito che il Montalbano non era una serie di colline,
non era il confine di una pianura, bensì uno straordinario luogo di passaggio che per secoli ha messo in
relazione le genti dell’Appennino e della pianura con
i porti sul mare Tirreno. È un orizzonte che è stato
attraversato nei secoli da mercanti, monaci, artisti,
soldati, scalpellini e architetti i cui passi non sono
perduti ma conservati nelle chiese che hanno costruito, nelle pale d’altare che hanno dipinto o che hanno
commissionato, nei tessuti che hanno acquistato e
donato o ricamato per la realizzare parati liturgici,
nelle immagini sacre cui si sono rivolti con fiducia.
Alla consegna per la stampa di schede e saggi cui ho
lavorato ho pensato che avrei voluto iniziare di nuovo a lavorare il giorno dopo, sfruttando il bagaglio
di conoscenze e incontri, discussioni e confronti che
avevo accumulato lavorando alla stesura che oggi è il
volume: Pievi, chiese e devozioni nel Montalbano, curato da Giuseppina Carla Romby, con testi di Chetti
Barni, M.Camilla Pagnini, Giuseppina Carla Romby,
contributi di Giovanni Cipriani, Claudio Rosati, fotografie di Serge Domingie, Edizioni Gli Ori, Pistoia,
pp.352, formato 24x30 ISBN 978-88-7336-552-5
Auguri di Buon Natale
e Felice Anno Nuovo