Rivista Scientifica
fondata nel 1945 da Gaetano Del Vecchio
già diretta da Gaetano e Vittorio Del Vecchio
Custodit vitam qui custodit sanitatem
Sed prior est sanitas quam sit curatio morbi
(Flos Medicinae Scholae Salerni)
“Nuova influenza da virus A (H1N1)”:
proposta di linea guida per la gestione
ospedaliera dei casi sospetti e confermati
Claudio Capozzi, Augusto Panà
Periodico bimestrale
Volume LXV – N. 2 – Marzo / Aprile 2009
IgSanPubbl – Issn 0019-1639
www.igienesanita.org
Ig. Sanità Pubbl. 2009; 65: 139-156
Nota di approfondimento
“Nuova influenza da virus A (H1N1)”: proposta di linea
guida per la gestione ospedaliera dei casi sospetti e
confermati
Claudio Capozzi, Augusto Panà
Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi Tor Vergata, Roma.
Servizio Epidemiologico e Sorveglianza Infezioni Ospedaliere, Fondazione Policlinico
Tor Vergata, Roma.
Parole chiave Influenza H1N1, Linea guida, Ospedale.
Riassunto
Il documento delinea un approccio operativo finalizzato a fornire ai
professionisti sanitari operanti in una struttura ospedaliera una indicazione sulle fondamentali
misure igieniche di profilassi, generale e influenza-specifiche, e sui primi comportamenti da
adottare in ordine alla diagnosi e al trattamento di una sindrome influenzale causata da un
nuovo ceppo virale, a potenziale diffusione pandemica, in una condizione oggettiva di alto
livello di allerta pandemica (fase 5 nella scala OMS da 1 a 6). La proposta di linea guida ha
cercato di tener conto sia dell'ampia letteratura scientifica ad oggi esistente sia delle
prescrizioni fornite dalle Autorità sanitarie nazionali e dai Piani di preparazione e risposta
ad una pandemia influenzale.
Proposed guideline for management of patients with confirmed or suspected swineorigin Influenza A (H1N1) infection in a hospital setting
Key words
H1N1 Flu, Guidelines, Public Hospitals.
Summary
The document outlines an operational approach aimed at providing health
professionals working in a hospital an indication on the key measures of hygiene prophylaxis,
general and influenza-specific, and the first approach to be taken in order to diagnosis and
treatment of a flu syndrome (at potential pandemic spread) caused by a new virus strain, in
the context of an objectively high level of pandemic alert (phase 5 in the WHO scale of 1 to
6). The proposed guidelines have attempted to take into account both the broad scientific
literature now exists both of the requirements provided by national health authorities and
plans for preparing for and responding to pandemic influenza.
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
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C. C APOZZI, A. PANÀ
Introduzione
Nelle ultime settimane è stato segnalato un focolaio epidemico, principalmente
ma non esclusivamente, in Messico e negli Stati Uniti causato da un nuovo
ceppo di virus influenzale contenente una combinazione di geni del virus
dell’influenza suina, aviaria e umana 1 .
Le Autorità Sanitarie Internazionali (WHO, CDC, ECDC) hanno confermato
che il nuovo virus della malattia, cosiddetta “Influenza suina” o meglio Nuova
influenza da virus A (H1N1), ha ucciso diversi pazienti 2 e che il focolaio
epidemico ha caratteristiche tali da suggerire una potenziale evoluzione verso
una pandemia globale3.
Attualmente l’Organizzazione Mondiale della Sanità-OMS ha dichiarato il
passaggio alla fase 5 dell’allerta pandemia in una scala da 1 a 6 (Statement by
WHO Director-General, 27 april 2009) e tutti i Paesi dovrebbero attivare i loro
piani pandemici4.
Ad oggi sembra che il virus abbia le caratteristiche di una elevata trasmissibilità.
Il decorso clinico appare più virulento in Messico rispetto alle altre parti del
mondo, pur rimanendo incerto al momento attuale il tasso di mortalità in questo
Paese.
A causa dell’elevata trasmissibilità e dell’assenza di immunità da parte della
popolazione, il Ministero della Salute ha già suggerito a tutti i cittadini che
1
2
3
4
Virus influenzali. Suini, uccelli e soggetti umani sono sensibili ciascuno ad una pluralità di virus influenzali. In
genere, questi virus infettano solo una specie. Tuttavia, a volte, i virus si scambiano geni creando nuovi virus in
grado di infettare più di una specie. Anche in questo caso, questi nuovi virus si trasmettono da uomo a uomo solo
con estrema difficoltà. Talvolta, ulteriori ricombinazioni o mutazioni genetiche creano un virus che può diffondersi
rapidamente tra gli esseri umani, creando una pandemia globale.
ECDC Situation Report 7 may 2009. Nel mondo, al 8 maggio, i decessi per l’infezione sono 46 (di cui 44 in Messico
e 2 negli USA). I casi confermati di infezione sono 2.489 (di cui 156 in Europa).
In epoca moderna si sono registrate 3 pandemie influenzali (1917; 1957; 1968) con milioni di vittime (20-50; 2; 1).
Oms- allerta pandemica. Per consentire l’implementazione delle misure di sorveglianza e controllo all’interno dei
piani pandemici nazionali, l’Oms nel 2009 ha rivisto il raggruppamento delle fasi pandemiche:
- le fasi 1-3 sono legate alla preparazione, che comprende le attività di sviluppo delle possibilità e la pianificazione
delle risposte;
- le fasi 4-6 segnalano la necessità di azioni di contrasto nei confronti di un’eventuale pandemia;
- sono previste anche fasi specifiche dopo la prima ondata pandemica, per facilitare la ripresa delle attività.
CCM, 2005. Centro nazionale per la prevenzione e Controllo delle Malattie (CCM). Piano nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale. Piano nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale.
Alcune Regioni hanno già recepito le indicazioni nazionali nei loro specifici Piani operativi regionali (tra queste la
Regione Lazio con DGR 302/2008, BURL n. 28 del 28/7/2008 SO n. 90).
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Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
“N UOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1)”: PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA...
rientrano in Italia dal Messico, e che lavorano in ambienti chiusi e a contatto
con la collettività, di rimanere a casa per 7 giorni a partire dalla data di rientro
dal Messico e ha rilasciato un documento con specifiche risposte alle domande
più frequenti (Allegato 1).
Il presente documento è suscettibile di revisione in base alle informazioni che
periodicamente vengono fornite dagli Organismi sanitari nazionali e
internazionali.
La notifica di malattia infettiva, da eseguire in base alla normativa 5 prevista
per le malattie di “classe 1” e alle direttive descritte nell’allegato 2, deve essere
effettuata immediatamente (entro 12 ore) dal medico che classifica il caso come
sospetto o probabile.
Scopo
Scopi della presente line guida sono:
1. contenere al minimo il rischio di contaminazione ambientale e di trasmissione
del virus influenzale da un soggetto sospetto e/o portatore di tale patologia
respiratoria al personale d’assistenza sanitaria e/o ad altro personale;
2. descrivere gli interventi relativi alla gestione dei casi sospetti e accertati di
influenza da virus A (H1N1).
Fasi dell’influenza pandemica
5
DM 15/12/1990. Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive. GU n. 6 dell’8/1/1991.
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
LXV.2.2009 • 141
C. C APOZZI, A. PANÀ
Definizioni6 di caso e di contatto
Caso sospetto
Caso probabile
Caso confermato
Una persona che risponda
Una persona che risponda
Una persona che risponda ai
ai criteri clinici ed
ai criteri clinici ed
criteri clinici ed epidemiologici
epidemiologici.
epidemiologici e positiva
e con conferma di laboratorio
per un’infezione da virus
per infezione da nuovo virus
dell’influenza A o di altro
dell’influenza A (H1N1).
tipo non tipizzabile
oppure
Una persona che risponda
ai criteri clinici e abbia
connessione epidemiologica
con un caso confermato
o probabile.
Criteri clinici
Sintomi descrivibili come da:
• Sindrome simil-influenzale
(Influenza Like Illness-ILI),
oppure
Infezione respiratoria acuta
con:
• febbre
• tosse
• mal di gola
• rinorrea
• mialgie
• cefalea
• diarrea, vomito
6
Criteri epidemiologici
Almeno 1 dei seguenti
criteri per una persona che
nei 7 giorni precedenti
l’esordio della
sintomatologia:
• ha avuto contatti
ravvicinati con un caso
umano sintomatico di
influenza da
nuovo virus A (H1N1)
Criteri di laboratorio
Almeno 1 dei seguenti saggi:
• PCR specifica per nuovo
virus A (H1N1)
• Isolamento del virus in
coltura
• ha viaggiato o proviene da
un’area nella quale siano
stati confermati casi di
influenza da nuovo virus
A (H1N1)
• Aumento di 4 volte degli Ac
anti-A (H1N1) (necessità di
test comparativi tra
campioni prelevati in fase
acuta e nella
convalescenza almeno a
distanza di 10-21gg)
Circolare ministeriale del 2/5/2009. Sindrome influenzale da nuovo virus del tipo A (H1N1). Aggiornamento
al 2/5/2009.
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Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
“N UOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1)”: PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA...
Contatto stretto. I contatti stretti sono definiti quali:
• Conviventi del caso
• Compagni di classe del caso
• Degenti nella stessa stanza del caso
• Persone che hanno contatti con veicoli contaminati da secrezioni respiratorie
del caso
• Soggetti seduti nella stessa fila o entro 2 file avanti o dietro su un volo di lunga
percorrenza (almeno 4 ore) di un caso
Epidemiologia e cenni di clinica
1. Infezione da nuovo virus influenzale A (H1N1)
2. Trasmissione interumana
3. Misure igieniche di contenimento dell’infezione: concetti generali
4. Presidi farmaceutici (Vaccino; Farmaci antivirali)
5. Sintomi
1. Infezione da nuovo virus influenzale A (H1N1).
Nell’animale. L’influenza suina è un malattia respiratoria acuta dei maiali causata
da virus influenzali (il virus dell’influenza suina classica - virus influenzale A
(H1N1) - è stato isolato per la prima volta negli anni 30 del secolo scorso).
Generalmente i virus dell’influenza suina non infettano l’uomo, pur verificandosi
infezioni umane sporadiche con virus suini, seguite molto raramente da casi
secondari di infezione uomo-uomo.
Il nuovo virus influenzale A (nuovo ceppo del sottotipo H1N1) contiene geni di
virus aviari, suini ed umani in una combinazione mai osservata prima e ha acquisito
la capacità di passare all’uomo e di trasmettersi da persona a persona.
Nell’uomo. L’allarme scattato in questi giorni, dapprima in Messico e negli Stati
Uniti, è relativo ad un ceppo del sottotipo H1N1 del tutto nuovo in grado di
provocare, secondo quanto riportato in Messico, infezioni respiratorie gravi nella
specie umana e particolarmente in giovani adulti. Questo è un aspetto di
differenziazione in pejus rispetto ai virus della classica influenza stagionale7, i
7
I virus influenzali circolano normalmente negli uomini e negli animali. Ceppi virali differenti possono causare la
malattia negli esseri umani, negli uccelli e nei maiali.
L’ influenza stagionale è provocata da virus influenzali che si sono adattati a diffondersi e a causare malattia
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
LXV.2.2009 • 143
C. C APOZZI, A. PANÀ
quali in genere provocano danni maggiori solo nei bambini più piccoli e nelle
persone anziane e/o debilitate e non negli adulti dotati di un sistema immunitario
efficiente.
Ad oggi, in Italia, non sono stati registrati casi autoctoni; ciò rappresenta una
caratteristica epidemiologica importante per il controllo dell’andamento
dell’infezione, anche ai fini del riconoscimento precoce dei possibili casi sospetti di
“Nuova influenza da virus A (H1N1)”.
Con l’evolvere della situazione ci si aspetta di perdere questa opportunità di
carattere epidemiologico (v. criterio epidemiologico nella definizione di caso): le
raccomandazioni di questo documento dovranno allora essere applicate a tutti i
pazienti con disturbi respiratori febbrili.
2. Trasmissione interumana. I dati epidemiologici sono in rapida evoluzione e
non è possibile stabilire un reale tasso di trasmissione e una relativa incidenza della
malattia e della mortalità nell’uomo. Comunque la trasmissione avviene per via
aerea attraverso le goccioline di chi tossisce o starnutisce e tramite contatto con
mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Le persone andrebbero rassicurate
sulla innocuità del cibo a base di carne di maiale.
3. Misure igieniche di contenimento dell’infezione: concetti generali.
Operatori Sanitari. In generale, si distinguono 5 modalità di trasmissione8 delle
malattie infettive. Per ridurre il rischio di trasmissione dei microrganismi sono
8
nell’uomo (influenza umana). Gli esseri umani hanno una certa immunità naturale ai ceppi che circolano comunemente: questa immunità può essere rafforzata dal vaccino contro l’influenza stagionale.
L’influenza aviaria è causata da virus influenzali che normalmente infettano i volatili.
L’influenza suina è provocata anch’essa da virus influenzali adattati a infettare i suini. Raramente gli esseri umani
e gli animali possono trasmettersi l’uno con l’altro ceppi virali, come nel caso degli uomini che si ammalano di
influenza aviaria o suina (di solito in seguito a un contatto diretto con gli animali malati).
La presenza contemporanea nello stesso individuo di virus di influenza umana e animale può portare allo sviluppo
di virus modificati con la capacità di causare l’infezione e di diffondersi nella popolazione umana: l’immunità
naturale della popolazione umana a questi nuovi virus può essere scarsa o del tutto assente. Se il nuovo virus
influenzale si trasmette facilmente da uomo a uomo, c’è il rischio che dia luogo a una pandemia. Una pandemia
di influenza è provocata proprio da un virus influenzale nuovo o insolito, capace di diffondersi facilmente tra gli
esseri umani causando una malattia severa.
Modalità di trasmissione:
1) Tramite via aerea (distanza < 2 m); 2) Tramite goccioline (particelle < 5 micron); 3) Tramite contatto; 4) Tramite
veicoli (come acqua, materiali ecc); 5) Tramite vettori (come zanzare, mosche ecc).
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Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
“N UOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1)”: PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA...
previste 4 categorie di misure preventive9 da adottare a seconda del tipo di paziente.
Nel caso dell’epidemia attuale da nuovo virus A (H1N1) si raccomanda di
adottare:
• “Precauzioni standard”. Sono destinate all’assistenza di tutti malati
indipendentemente dalla loro diagnosi o presunto stato di infezione. Sono
rivolte a tutti gli operatori sanitari che possono venire a contatto con sangue o
altro materiale biologico (per dettagli seguirà nota di approfondimento
specifica).
• “Precauzioni di tipo respiratorio”. Sono misure aggiuntive, per ridurre il rischio
di trasmissione dei microrganismi per trasmissione aerea e mediante goccioline
(per dettagli seguirà nota di approfondimento specifica).
Scenario
Sempre prima
e dopo ogni
contatto paziente
Se contatto
diretto con fluidi
corporei
Se rischio di
schizzi su corpo
di OS
Se rischio di schizzi
su corpo e viso di OS
Igiene mani Guanti
Copricamice
Mascherina
Occhiali/schermo
facciale
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Fonte: (modificata da) “Epidemic-prone & pandemic-prone acute respiratory diseases. Infection prevention & control in health-care
facilities”, WHO summary guidance, 2007.
Pazienti. Recentemente l’European Centre for Disease Prevention and
Control-ECDC ha valutato le evidenze sulle misure di protezione personali
(non farmacologiche) utili per ridurre la trasmissione del virus dell’influenza
ed ha raccomandato l’adozione delle seguenti azioni da parte delle singole
persone:
9
Categorie di misure preventive:
1) Precauzioni standard; 2) Precauzioni in caso di trasmissione aerea; 3) Precauzioni in caso di trasmissione via
goccioline; 4) Precauzioni in caso di trasmissione da contatto.
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
LXV.2.2009 • 145
C. C APOZZI, A. PANÀ
Misura di protezione
Lavaggio delle mani
Buona igiene respiratoria
Uso di mascherine da parte
di persone con sintomi influenzali,
quando si trovano in ospedali
Isolamento volontario a casa
delle persone con malattie
respiratorie febbrili specie
in fase iniziale
In assenza di acqua,
uso di gel alcolici
Starnutire e tossire
in fazzoletti da
gettare nel cestino
—
—
Livello di
raccomandazione
Fortemente
Raccomandato
Raccomandato
Raccomandato
Raccomandato
Da sottolineare come un gesto semplice, ed economico, come il lavarsi spesso le
mani (in particolare dopo essersi soffiati il naso o aver tossito o starnutito) costituisca
un rimedio utile per ridurre la diffusione dei virus influenzali, così come di altri
agenti infettivi.
Sebbene tale gesto sia sottovalutato, rappresenta l’intervento preventivo di prima
scelta per il controllo della diffusione delle infezioni anche negli ospedali.
Le misure sopra menzionate si aggiungono a quelle basate su presidi farmaceutici
(Vaccino e Farmaci antivirali).
4. Presidi farmaceutici
Vaccino. Non vi è ancora nessun vaccino per il nuovo virus, e i CDC esprimono
dubbi sul fatto che l’attuale vaccino antinfluenzale possa offrire protezione.
Farmaci antivirali. Il nuovo virus sembra per ora essere sensibile a oseltamivir e
zanamivir mentre è resistente ad altri antivirali (amantadina e rimantadina).
I farmaci antivirali servono per ridurre la durata e la gravità dei sintomi influenzali.
L’efficacia profilattica dipende in modo cruciale dal tempo di somministrazione
che deve essere entro le prime 48 ore dall’inizio dei sintomi. Per un’efficace risposta
di sanità pubblica nell’attuale fase 5 di allerta pandemica, è cruciale “una modalità
d’uso corretto” dei farmaci antivirali (sia come terapia sia come profilassi) al fine
di evitare l’aumento del rischio di insorgenza di ceppi virali resistenti e il rischio di
effetti collaterali.
146 • LXV.2.2009
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
“N UOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1)”: PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA...
Tabella antivirali
P.A.
Oseltamivir
Classe
Virus inibiti
Via somm.
Trattamento
Profilassi
Inibitori NA
AeB
Orale
Età minima>
Età minima >
(capsule 75 mg)
1 anno
1 anno
Dosi: 75
Dosi:75
mgx2/die x 5 gg
mg/die
x 7-10 gg
Zanamivir
Inibitori NA
AeB
Inalatoria
Età minima=
Non
(inalaz. 10 mg)
12 anni
approvato
Dosi: 2x10
in Italia
mgx2/die x 5 gg
Fonte: (modificata da) “Circolare ministeriale - Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione
2008-2009”
Negli USA, invece, l’avvenuta dichiarazione dello “stato di emergenza sanitaria”
consente “modalità d’uso emergenziale10 ” sia dei test diagnostici sia dei farmaci
antivirali.
5. Sintomi. Come illustrato nella definizione di caso (v. criteri clinici) i sintomi
della “Nuova influenza da virus A (H1N1)” sono simili a quelli della classica
influenza stagionale.
Si considera quale periodo infettante l’intervallo di tempo da 1 giorno prima
della comparsa della sintomatologia a 7 giorni dopo.
Norme di profilassi per limitare la diffusione dell’infezione
1. Collocazione del paziente e trasporto
2. Limitazione del personale sanitario che accede alla stanza in isolamento
3. Adozione di Precauzioni di isolamento standard e di tipo respiratorio
4. Gestione dei visitatori
5. Durata delle Precauzioni di isolamento
6. Sorveglianza del personale sanitario
7. Gestione del personale sanitario ammalato
10
FDA, april 27 2009. For immediate release. “FDA authorizes Emergency Use of influenza medicines, diagnostic
test in response to Swine flu outbreak in humans”.
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
LXV.2.2009 • 147
C. C APOZZI, A. PANÀ
8. Pulizia ambientale
9. Effetti letterecci
Alla luce sia delle esperienze del passato11 (in particolare, piani di prevenzione
delle epidemia di SARS e di Influenza aviaria) sia di quanto previsto nel Piano
nazionale di preparazione e risposta a una pandemia nazionale in ordine alla
necessità, in fase 5 di allerta, di “applicare i protocollo di diagnosi e cura per i casi:
introdurre le misure di precauzione universali 12, nonché delle notizie ancora
incomplete riguardanti l’attuale allerta pandemica influenzale, è necessario porre
la massima attenzione nell’applicazione delle procedure di prevenzione individuali
ed ambientali per il contenimento del rischio di trasmissione e contaminazione fin
dall’arrivo del paziente in ambiente ospedaliero (v. Allegato 3).
In particolare, si raccomanda il rispetto delle precauzioni igieniche standard e di
quelle basate sulle vie di trasmissione aerea del nuovo virus influenzale. Tali
precauzioni devono essere adottate da parte di tutti gli operatori sanitari ed applicate
nel loro insieme o in parte in funzione della loro pertinenza in una specifica
situazione. La stretta adesione a tali precauzioni deve essere intesa non solo come
misura di controllo delle infezioni ma anche come misura di protezione
dell’operatore sanitario. Tutto il personale, incluso quello ausiliario, va istruito
sulle misure per il controllo delle infezioni richieste per la cura di tali pazienti e va
identificata una unità di personale con il compito di osservare l’attività del restante
personale e di fornire ritorno di informazione sul controllo delle infezioni.
1. Collocazione del paziente e trasporto
• Camera singola (se possibile con ventilazione a pressione negativa) con servizio
igienico dedicato (o assieme ad altri pazienti affetti dalla stessa patologia, se
non vi sono controindicazioni); la porta deve essere chiusa. Se non disponibile
stanza a pressione negativa far indossare al paziente una mascherina per
diminuire il rischio di contaminazione ambientale.
11
12
ANMDO-SITI-CAD, 2003. “Linee guida per la gestione di pazienti con sospetta o probabile SARS”. Governo e
gestione dell’igiene nelle strutture sanitarie. Manuale pratico. Il Pensiero Scientifico Editore, 2006.
PTV, 2003. A.O.U. Policlinico Tor Vergata, “Linee guida per la gestione dei casi sospetti e probabili di SARS”.
Servizio Epidemiologico e Sorveglianza Infezioni Ospedaliere.
CCM, 2005. “Operatività per fasi e livelli di rischio”, pag. 56.
148 • LXV.2.2009
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
“N UOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1)”: PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA...
• Se possibile, effettuazione delle procedure in grado di generare aerosol
(broncoscopia, somministrazione di farmaci nebulizzati ecc) in stanze a
pressione negativa con 6-12 ricambi d’aria e possibilità di ricircolo solo previa
filtrazione ad alta efficienza dell’aria (filtri HEPA).
• Il personale dell’UO dove viene inviato il paziente deve essere
preventivamente informato del rischio biologico, così come il personale addetto
al trasporto.
• Ridurre al minimo il trasporto del paziente fuori dalla camera, qualora
necessario il paziente deve indossare mascherine di protezione delle vie aeree
FFP3 o in alternativa mascherine chirurgiche.
• Adeguata informazione ai degenti su norme igieniche (lavaggio mani; igiene
respiratoria).
2. Limitazione del personale sanitario che accede alla stanza in isolamento
Il personale deve essere limitato a coloro che effettuano direttamente l’assistenza
al paziente
3. Adozione di Precauzioni di isolamento standard e di tipo respiratorio
Le Precauzioni Standard sono l’insieme di misure di barriera e di comportamenti
atti a prevenire e contenere la diffusione dei microrganismi, in particolare di quelli
a diffusione ematogena.
In caso di isolamento le misure da considerare sono in particolare:
• Adozione di misure di barriera13 (mascherina, schermi facciali, occhiali
protettivi, copricapo)
• Igiene delle mani14
13
14
Misure di barriera. Usare una mascherina ed occhiali per proteggere le mucose durante le attività assistenziali che
possono generare schizzi di liquidi corporei, secreti, sangue.
L’uso corretto della mascherina prevede che sia manipolata solo per lacci, che per la rimozione sia slacciato prima
il laccio inferiore e poi quello superiore (per evitare la caduta sul collo e di conseguenza la contaminazione del
camice), che sia usata una sola volta e poi gettata nel contenitore per rifiuti pericolosi a rischio infettivo. Visiere ed
occhiali non monouso devono essere adeguatamente trattati per il riutilizzo.
Igiene delle mani. Il lavaggio frequente e accurato delle mani, mediante acqua tiepida (37-38°C) e sapone per
almeno 30 secondi, è la principale misura di igiene personale per la prevenzione dell’infezione. L’antisettico deve
essere impiegato in precise circostanze (prima di manovre invasive, ecc): l’uso dell’agente antisettico (clorexidina,
iodopovidone) va considerato solo dopo il lavaggio con sapone e nei casi in cui ci sia stato contaminazione significativa con materiali biologici.
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
LXV.2.2009 • 149
C. C APOZZI, A. PANÀ
• Guanti15
• Camice di protezione
4. Gestione dei visitatori
Limitare l’accesso dei visitatori alle persone necessarie al benessere emotivo e
alle attività assistenziali di pazienti in isolamento per nuova influenza da virus A
(H1N1).
I visitatori che sono stati in contatto con il paziente prima e durante
l’ospedalizzazione sono una possibile sorgente di virus della Nuova influenza. Di
conseguenza, verificare che sia stato fatto un appropriato screening per disturbi
respiratori prima di permetterne l’accesso e fornire adeguate istruzioni sull’uso dei
dispositivi di protezione (mascherine, guanti, ecc) e su altre procedure i profilassi
(lavaggio mani; evitare il contatto di superfici) da seguire all’interno della stanza.
I visitatori devono ricevere istruzioni finalizzate a limitare i loro movimenti
all’interno della struttura ospedaliera.
5. Durata delle Precauzioni di isolamento
I pazienti con influenza umana da nuovo virus A (H1N1) sono da considerare
potenzialmente contagiosi per tutto il periodo in cui manifestano sintomi,
generalmente per 7 giorni dall’inizio della sintomatologia, più il giorno che precede
l’insorgenza dei sintomi.
I bambini, specialmente quelli più piccoli, possono potenzialmente diffondere il
virus per periodi più lunghi.
6. Sorveglianza del personale sanitario
Ove l’Operatore Sanitario presti la sua opera in aree in cui ci sono pazienti in
15
Il lavaggio va eseguito dopo la rimozione dei guanti, tra un paziente e l’altro e dopo procedure effettuate sullo stesso
paziente ma in sedi diverse.
L’uso dei guanti non è sostitutivo del lavaggio delle mani.
Guanti. Devono essere indossati prima di toccare liquidi corporei e oggetti contaminati. Devono essere:
a) sostituiti durante procedure effettuate sullo stesso paziente in caso di contatto con materiali contaminati; b)
rimossi subito dopo l’uso; c) sostituiti prima di assistere un altro paziente; d) cambiati in caso di dubbio di lesione
degli stessi, previo lavaggio delle mani; e) di misura adeguata.
È necessario: 1) non toccarsi occhi, naso ecc con i guanti; 2) non toccare telefono, porte ecc; 3) non allontanarsi
dal luogo di lavoro con i guanti.
150 • LXV.2.2009
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
“N UOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1)”: PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA...
isolamento o in valutazione per influenza umana da nuovo virus A (H1N1) e
sviluppi egli stesso sintomi influenzali deve cessare l’attività assistenziale e informare
il suo supervisore.
L’Operatore Sanitario asintomatico che ha avuto un’esposizione non protetta al
nuovo virus A (H1N1) può continuare il lavoro previa profilassi con farmaci
antivirali.
7. Gestione del personale sanitario ammalato
L’Operatore Sanitario un’infezione respiratoria acuta febbrile deve essere escluso
dal lavoro per 7 giorni o fino a risoluzione dei sintomi.
8. Pulizia ambientale
La modalità di esecuzione della pulizia e la frequenza deve variare in base alle
diverse aree ospedaliere e il tipo di materiale da trattare. La disinfezione delle
superfici va effettuata solo in aree ad alto rischio o in presenza di contaminazioni
con materiale organico con disinfettanti ad ampio spettro di provata efficacia
antivirale (ad esempio ipoclorito di sodio 1-1,5% per almeno 15 minuti).
Nei locali di lavoro è proibito mangiare, bere e fumare come segnalato da apposita
cartellonistica.
9. Effetti letterecci
Gli effetti letterecci e la biancheria devono essere preparati all’interno della
stanza per l’invio alla lavanderia e posti in doppia busta di plastica impermeabile
etichettata con la dicitura “effetti potenzialmente contaminati da agenti biologici”.
Il personale incaricato di tale preparazione deve indossare adeguati DPI.
Gestione dei casi di influenza
1. Gestione dei casi sospetti
2. Gestione dei casi confermati
Alla luce di quanto sopra riportato e delle indicazioni di tipo internazionale16, gli
Operatori Sanitari devono porre in atto una serie di azioni come di seguito indicato.
16
WHO 2008. “Infection control strategies for specific procedures in health-care facilities. Epidemic-prone and
pandemic-prone acute respiratory diseases”, WHO Quick Reference Guide, 2008.
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
LXV.2.2009 • 151
C. C APOZZI, A. PANÀ
1. Gestione dei casi sospetti
a. ottenere e registrare una dettagliata storia clinica e la storia recente di viaggi
negli ultimi 10 giorni in zone in cui siano stati recentemente registrati casi di
Influenza (H1N1) e indirizzare le persone con sintomi di tipo simil-influenzale
verso una area separata di valutazione, a porte mantenute chiuse, al fine di
minimizzare il rischio di trasmissione ad altri pazienti in attesa;
b. le persone con sintomi sospetti devono indossare mascherine FFP3 o, in caso
di intolleranza, le comuni mascherine chirurgiche fintanto che la Influenza
non venga esclusa;
c. il personale sanitario deve indossare mascherine FFP3, sopravveste e guanti;
d. esaminare immediatamente i casi sospetti;
e. eseguire un tampone faringeo (utilizzando apposito kit) da inviare
immediatamente al Servizio di Virologia molecolare con la richiesta “ricerca
virus influenzale”;
f. il paziente va trattenuto in isolamento in attesa della risposta
microbiologica;
g. in caso di risposta negativa del test rapido per la ricerca virale, trattenere
il paziente in isolamento in attesa del test di conferma;
Setting/
Misure di profilassi
Procedure
degli OS nei confronti di pazienti con Malattie Respiratorie Acute Febbrili
Lavaggio
Guanti
mani
-camici
Copri
Mascherine
Facciali
filtranti
Protezione
Igiene
Stanza
oculare
resp.
singola
(>12 RA)
Accettazione
X
X
(no contatto pazienti)
Triage/esame obiettivo
X
X
X
Cure a carattere
X
X
X
X
X
generale
Raccolta campioni
X
X
biol. (sangue)
Nebulizzazione
X
Raccolta campioni
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
biol. (induz escreato)
Procedure con aerosol
RA: ricambi d’aria per ora
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Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
“N UOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1)”: PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA...
h. in caso di risposta negativa del test RT-PCR per la ricerca virale il paziente
viene considerato non affetto da Influenza;
i. in caso di risposta positiva del test rapido o di quello di conferma trasferire
il paziente nel Reparto di malattie Infettive;
j. lavare le mani con acqua e sapone prima e dopo ogni contatto con qualsiasi
paziente, dopo attività che possano esporre a contaminazione e dopo avere
rimosso i guanti;
k. dopo l’uscita del paziente si procederà alle operazioni di decontaminazione,
pulizia ed allo smaltimento dei DPI utilizzati;
l. il ricovero di un caso accertato di Influenza va immediatamente notificato
alla Direzione Sanitaria per gli ulteriori adempimenti sia verso l’esterno
(ASL) sia verso l’interno (Comitato per il controllo delle infezioni
ospedaliere).
2. Gestione dei casi confermati
1. Ricoverare in condizioni di isolamento, in stanza singola, oppure nelle
stesse stanze in cui siano ricoverati altri casi di Influenza. È tassativo che
la porta della stanza rimanga chiusa e che sulla stessa ci sia un cartello che
indichi in modo chiaro la necessità di mantenerla chiusa;
2. Iniziare immediatamente il trattamento specifico con farmaci antivirali
(oseltamivir 75 mg per os x 2 volte al giorno per 5 giorni; o zanamivir 2
inalazioni 10 mg x 2 volte al giorno per 5 giorni);
3. Prestare particolare attenzione alle pratiche terapeutiche ed agli interventi
che possono causare aerosolizzazione (quali uso di nebulizzatori, broncoscopia,
gastroscopia, intubazione, manovre correlate alla rianimazione cardiopolmonare, manovre chirurgiche o autoptiche con strumenti ad alta velocità)
ed ogni intervento che possa avere ripercussioni sulla integrità delle mucose
del tratto respiratorio.
Modalità operative della procedura
• Matrice delle responsabilità
• Lista di distribuzione
• Storia delle revisioni
• Firme di approvazione
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
LXV.2.2009 • 153
C. C APOZZI, A. PANÀ
MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ
Direttore
Generale
Valutazione rischi
Fornitura DPI
Elaborazione/revisione
procedure
Controllo rispetto procedure
Obbligo applicazione procedure
Segnalazione criticità
Formazione
Notifica malattia infettiva
x
x
x
LISTA DI DISTRIBUZIONE
Direttore Generale
Direttore Sanitario
Direttore Amministrativo
Direttori Dipartimento
Direttori AFO
Direttori UOC Cliniche
Direttore
Sanitario
Resp.
U.O.
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Capo
sala
Medici
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Personale
non medico
x
x
x
Direttore UOC Farmacia
Direttore UOC Prevenzione e Protezione
Direttore UOC Umanizzazione
Dirigenti UOSD
Dirigente UATP-URP
STORIA DELLE REVISIONI
Rev.
Ragione della revisione
Proponente
FIRME DI APPROVAZIONE
Redatto
Approvato
Bibliografia
(1)
Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM). Piano
nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale, 2005.
(2)
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Siegel JD, Rhinehart E, Jackson
M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee,
154 • LXV.2.2009
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
“N UOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1)”: PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA...
2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare Settings, June 2007.
D’Errico M, Martini E. Le precauzioni di isolamento nelle strutture assistenziali: schede
(3)
operative: Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere 2008; 15:8-30
European Centre for Disease prevention and Control (ECDC). Current pandemic
(4)
situation reports (29-30 april, 1-2-3-4-5-6 may 2009)
Ministero della Salute, Circolare del 28/4/2009, Ufficio V-Malattie Infettive. (Defi-
(5)
nizioni di caso, prime misure di prevenzione, Scheda per la notifica di influenza da nuovo
virus del tipo A/H1N1)
Ministero della Salute, Circolare del 2/5/2009, Ufficio V-Malattie Infettive. (Aggior-
(6)
namento al 2/5/2009 con lista dei laboratori di riferimento)
Ministero della Salute, Circolare del 2/5/2009, Ufficio III. (Scheda rilevazione dati per
(7)
USMAF)
Ministero della Salute, Documento: domande e risposte (aggiornamento al 4/5/2009)
(8)
- http://www.ministerosalute.it
Ministero della Salute, Ordinanza del 4/5/2009 “Misure profilattiche contro l’influenza
(9)
da nuovo virus influenzale A (H1N1) per passeggeri provenienti dal Messico”
(10)
Progetto Nazionale Linee Guida (PNLG). Linea Guida n. 6. La gestione della sindrome
influenzale, 2003
(11)
Regione Lazio. DGR 302/2008. Piano regionale di preparazione e risposta ad una pandemia
influenzale. BURL n. 28 del 28/7/2008 SO n. 90
(12)
WHO FAQ 25/4/2009 “Swine influenza” http://www.who.int
(13)
WHO Statement by Director-General 27/4/2009. (Innalzamento alla fase 4 dell’allerta
pandemica) http://www.who.int
(14)
WHO Statement by Director-General 29/4/2009. (Innalzamento alla fase 5 dell’allerta
pandemica) http://www.who.int
(15)
WHO Interim Protocol: Rapid operations to contain the initial emergence of pandemic
influenza (updated October 2007).
(16)
WHO “Infection prevention and control of epidemic-prone and pandemic-prone acute
respiratory diseases in health-care facilities. WHO Interim Guidelines”, 2007
(17)
WHO “Epidemic-prone & pandemic-prone acute respiratory diseases. Infection
prevention & control in health-care facilities” (Summary guidance, 2007)
(18)
WHO “Infection control strategies for specific procedures in health-care facilities. Epidemic-
(19
)
prone and pandemic-prone acute respiratory diseases” (Quick reference guide, 2008)
WHO Global surveillance during an influenza pandemic (updated draft april 2009)
Siti web consultati
http://www.ministerosalute.it
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
LXV.2.2009 • 155
C. C APOZZI, A. PANÀ
http://www.epicentro.iss.it
http://www.asplazio.it
http://ecdc.europa.eu
http://www.cdc.gov
http://www.pandemicflu.gov
http://www.who.int
http://www.fda.gov
Referente: Dott. Claudio Capozzi
Ricercatore Dipartimento di Sanità Pubblica
Università degli Studi Tor Vergata di Roma
Via Montpellier, 1- 00133 Roma
[email protected]
156 • LXV.2.2009
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
“N UOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1)”: PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA...
Ig. Sanità Pubbl. 2009; 65: 157-168
(Allegato 1)
INFLUENZA DA VIRUS A/H1N1:
DOMANDE E RISPOSTE
Fonte: OMS/CDC e Ministero Lavoro, Salute e Politiche Sociali
(aggiornamento al 4 maggio 2009)
Situazione in Italia all’Estero
Ci sono casi in Italia di influenza da nuovo virus A/H1N1?
L’Istituto superiore di sanità ha confermato il 2 maggio il primo caso di influenza
da nuovo virus in Italia Si tratta di un uomo di 50 anni di Massa in Toscana,
rientrato dal Messico il 23 aprile, che ha mostrato sintomi lievi dal 24 aprile e
durante tutto il decorso della malattia.
È guarito e sta bene. Tutte le persone entrate in contatto con l’uomo compresi i
familiari e i compagni di volo a rischio sono stati già rintracciati e sottoposti a
profilassi.Un secondo caso è stato confermato il 3 maggio a Roma. Si tratta di un
uomo di 25 anni rientrato in Italia con la sua compagna da un viaggio in Messico
che, accusando febbre e sintomi influenzali, si è recato nei giorni scorsi presso
l’ospedale Spallanzani di Roma dove è stato sottoposto alle analisi di laboratorio.
L’uomo è stato trattato con antivirali, sta bene, è attualmente in isolamento
domiciliare con la sua compagna, anch’essa sottoposta a profilassi.
Altri due casi di nuova influenza umana A/H1N1sono stati confermati il 4 maggio
dall’Istituto Superiore di Sanità: si tratta una ragazza di 16 anni, rientrata in
Italia da un viaggio in Messico, che ha accusato sintomi influenzali il 29 aprile ed
è stata ricoverata presso l’Ospedale Spallanzani di Roma dove è stata sottoposta a
trattamento con terapia antivirale.
Il quarto caso è un bambino di 11 anni ricoverato presso l’Ospedale Bambin
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
LXV.2.2009 • 157
C. C APOZZI, A. PANÀ
Gesù di Roma, anch’esso proveniente da un viaggio in Messico, che ha avuto febbre
e sintomi influenzali. Il bambino è stato trattato con terapia antivirale.
Dove posso trovare le informazioni sull’aggiornamento della situazione
internazionale e nazionale?
Il Ministero ha attivato diversi canali per l’informazione:
• per i media- l’ufficio stampa pubblica due bollettini quotidiani che possono
essere consultati dall’ archivio dei comunicati stampa.
• per gli operator- l’ufficio Malattie infettive della Direzione generale della
prevenzione sanitaria pubblica le note informative alle Regioni e Province
autonome nella sezione Eventi epidemici all’estero
• per i cittadini il portale internet con pagine dedicate e aggiornate il call center
1500, aperto dalle 8 alle 20, tutti i giorni.
Che cosa devono fare gli abitanti della città dove si è verificato un caso di
nuova influenza e altri presunti contatti?
La prima forma di prevenzione è l’informazione sulla nuova influenza: i rischi
reali, le misure di prevenzione possibili, le cure disponibili e le disposizioni delle
autorità centrali e territoriali.
Si sottolinea che al momento il nuovo virus manifesta sintomi più lievi della normale
influenza stagionale e trasmissibilità relativamente modesta, pur se la sua diffusione
è scontata. Inoltre le reti di sorveglianza hanno già identificato tutte le persone
entrate in contatto con l’uomo- compresi i familiari, i compagni di volo a rischio e le
persone entrate in contatto con possibili veicoli contaminati dalle secrezioni
respiratorie, rintracciati e sottoposti a profilassi con antivirali. Si rammenta che i
passeggeri a rischio sono identificati tra le persone sedute due file avanti e due dietro
su un volo di lunga percorrenza (almeno 4 ore) del caso sintomatico cioè con tosse o
starnuti per esempio.
Infine, si ricorda che l’igiene respiratoria (il contenimento degli starnuti e della
tosse con un fazzoletto monouso, evitando contatti ravvicinati se ci sente
influenzati) e compiere un gesto semplice ed economico come il lavaggio delle mani
con acqua e sapone soprattutto dopo aver starnutito o tossito, sebbene siano misure
sottovalutate, rappresentano l’intervento di prevenzione di prima scelta e sono
raccomandati da tutti i centri di prevenzione internazionali.
In caso di manifestazione di sintomi influenzali, occorre consultare innanzitutto
il proprio medico di famiglia.
158 • LXV.2.2009
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
INFLUENZA DA VIRUS A/H1 N1: DOMANDE E RISPOSTE
Che cos’è l’influenza da nuovo virus A/H1N1
Cos’è la nuova influenza provocata da virus A/H1N1?
La nuova influenza A/H1N1 è un infezione virale acuta dell’apparato respiratorio con
sintomi fondamentalmente simili a quelli classici dell’influenza: febbre ad esordio rapido,
tosse, mal di gola, malessere generale. Come per l’influenza classica sono possibili
complicazioni gravi, quali la polmonite, e casi mortali. I primi casi di questa nuova
influenza umana da virus A/H1N1 sono stati legati a contatti ravvicinati tra maiali e
uomo; il nuovo virus A/H1N1 è infatti un virus di derivazione suina.
Nell’uomo infezioni da virus influenzali suini sono state riscontrate
occasionalmente fin dagli anni ’50 e sono legati ad esposizione e contatti ravvicinati
(1-2 metri) con suini, ma il nuovo virus A/H1N1 si è ora adattato all’uomo ed è
diventato trasmissibile da persona a persona. L’influenza non viene trasmessa
attraverso il cibo e si sottolinea come, anche se i primi casi siano stati legati a suini,
non vi sia alcun rischio di infezione attraverso il consumo di carne suina cotta o
prodotti a base di carne suina. Trattandosi di un nuovo virus influenzale, la
vaccinazione con i tradizionali vaccini antinfluenzali (vaccini stagionali) molto
probabilmente non è efficace; la vaccinazione contro l’influenza classica è comunque
una misura raccomandata in caso di viaggi.
Come nasce la nuova influenza?
Quando virus influenzali di differenti specie animali infettano i suini, i virus
possono andare incontro a fenomeni di “riassortimento” e nuovi virus che sono un
mix di virus umani/aviari/suini possono emergere.
Nel corso degli anni, sono emerse diverse varianti di virus influenzali suini; al
momento, nei maiali sono stati identificati 4 sottotipi principali di virus influenzali
di tipo A: H1N1, H1N2, H3N2, and H3N1. Comunque, la maggior parte dei virus
isolati recentemente nei maiali sono stati H1N1.
Quali sono i sintomi della nuova influenza umana da virus A/H1N1?
I sintomi della nuova influenza umana da virus A/H1N1 sono simili a quelli della
“classica” influenza stagionale e comprendono: febbre, sonnolenza, perdita
d’appetito, tosse. Alcune persone hanno manifestato anche raffreddore, mal di
gola, nausea, vomito e diarrea.
Quanto è grave l’influenza da virus A/H1N1 nell’uomo?
Come l’influenza stagionale, l’influenza da virus influenzale A/H1N1 nell’uomo
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
LXV.2.2009 • 159
C. C APOZZI, A. PANÀ
può presentarsi in forma lieve o grave. Come l’influenza stagionale, può causare un
peggioramento di patologie croniche pre-esistenti e in passato sono stati segnalati
casi di complicazioni gravi (polmonite ed insufficienza respiratoria) e decessi
associati ad infezione da virus A/H1N1.
Le persone possono prendere la nuova influenza umana da virus A/H1N1
mangiando carne di maiale?
No, i virus della nuova influenza umana da virus A/H1N1 non sono trasmessi
dal cibo; non si può contrarre tale influenza mangiando maiali o prodotti a base di
carne di maiale. Mangiare carne maneggiata in maniera appropriata, carne cotta e
prodotti a base di carne suina non comporta alcun rischio. Cuocere la carne a
temperatura interna di 70-80° gradi uccide il virus dell’influenza, così come gli altri
batteri e virus, al pari della stagionatura.
Come si trasmette la nuova influenza umana?
La trasmissione da uomo a uomo del virus dell’influenza si può verificare per via
aerea attraverso le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, ma anche per via
indiretta attraverso il contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie.
Per questo una buona igiene delle mani e delle secrezioni respiratorie è essenziale
nel limitare la diffusione dell’influenza.
Per quanto tempo una persona infetta può trasmettere il virus dell’influenza
umana da nuovo virus A/H1N1 ad altre persone?
Le persone con influenza umana da nuovo virus A/H1N1 sono da considerare
potenzialmente contagiose per tutto il periodo in cui manifestano sintomi,
generalmente per 7 giorni dall’inizio della sintomatologia, più il giorno che precede
l’insorgenza dei sintomi. I bambini, specialmente quelli più piccoli, possono
potenzialmente diffondere il virus per periodi più lunghi.
Come si può diagnosticare l’infezione da virus influenzale A/H1N1
nell’uomo?
Per la diagnosi di tale influenza è necessario raccogliere un campione di secrezioni
respiratorie (tampone nasale o faringeo) entro i primi 4 - 5 giorni dall’inizio dei
sintomi (quando è maggiormente probabile che la persona elimini i virus). Comunque,
alcune persone e in particolar modo i bambini possono eliminare il virus influenzale
per 10 giorni e più. L’identificazione del virus richiede l’invio del campione ad un
Laboratorio di riferimento. È il medico ad indirizzare l’eventuale caso sospetto al
laboratorio di riferimento.
160 • LXV.2.2009
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
INFLUENZA DA VIRUS A/H1 N1: DOMANDE E RISPOSTE
Come ci si protegge e come si cura
Cosa si può fare per proteggersi dall’influenza umana da nuovo virus A/
H1N1?
In questo momento non c’è un vaccino che sia efficace contro l’influenza da virus
A/H1N1; ci sono tuttavia azioni comuni che aiutano a prevenire la diffusione di
germi che causano infezioni respiratorie come l’influenza:
• coprire con un fazzoletto naso e bocca quando si starnutisce e gettare il fazzoletto
nella spazzatura dopo averlo usato
• lavare spesso le mani con acqua e sapone specialmente dopo avere tossito o
starnutito e dopo aver frequentato luoghi pubblici; sono utili ed efficaci anche
detergenti per le mani a basi di alcol
• cercare di evitare contatti con persone malate
• in caso di influenza, rimanere a casa e limitare i contatti con altre persone per
evitare di infettarle
• evitare di toccare occhi, naso e bocca perché i germi si diffondono proprio in
questo modo
Quali farmaci possono essere usati per trattare le infezioni da virus
influenzali A/H1N1 nell’uomo?
Sono disponibili diversi tipi di farmaci antivirali per il trattamento dell’influenza:
amantadina, rimantadina, oseltamivir e zanamivir. Mentre la maggior parte dei
virus si sono rivelati suscettibili a tutti e quattro i farmaci, il nuovo virus influenzale
è risultato resistente alla amantadina e alla rimantadina; pertanto solo oseltamivir
(Tamiflu) e zanamivir (Relenza) sono raccomandati per il trattamento della nuova
Influenza.
I farmaci antivirali possono essere assunti a scopo preventivo prima di
un viaggio nelle zone colpite dalla nuova influenza?
No, i farmaci antivirali non sono vaccini e non debbono essere usati a scopo
preventivo, devono essere assunti sotto il controllo di un medico solo per il trattamento
della malattia. Per acquistarli è comunque necessario la prescrizione medica.
Quando sarà pronto il vaccino?
Un vaccino non esiste al momento, il virus è stato isolato e sequenziato e ci sono
tutte le indicazioni disponibili per produrre un vaccino, che potrebbe essere pronto
nel giro di tre-quattro mesi.
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
LXV.2.2009 • 161
C. C APOZZI, A. PANÀ
Che differenza c’è tra vaccino e antivirale?
Gli antivirali sono medicinali usati per il trattamento dell’influenza. Se assunti
tempestivamente entro 48 ore dalla comparsa dei sintomi , possono ridurre i sintomi, la
durata della malattia e le complicanze dell’influenza. Possono ridurre la capacità del
virus di replicarsi ma non danno l’immunizzazione né stimolano la produzione di
anticorpi come i vaccini. Con la nuova influenza, sono utilizzati come misura di profilassi
dei contatti di un malato. Un uso improprio e ingiustificato degli antivirali nel caso del
nuova influenza è da evitare soprattutto perché il nuovo virus potrebbe diventare
resistente al farmaco e la persona che li assume senza controllo medico può essere
soggetta ad effetti indesiderati anche gravi.
Preparazione e risposta alla pandemia
Che cos’è una pandemia influenzale?
Una pandemia (dal greco antico pan-demos, “tutto il popolo”) è un’epidemia
determinata dalla rapida diffusione di una infezione in più aree del mondo, con un
elevato numero di casi gravi appartenenti a tutti i gruppi di età e una mortalità
elevata. La pandemia differisce dalle influenze stagionali: mentre queste ultime sono
generate da sottotipi di virus influenzali già esistenti, le pandemie sono causate da
sottotipi virali nuovi o che non circolano nella popolazione da molto tempo.
La comparsa di un nuovo ceppo virale non è di per sé sufficiente a causare una
pandemia:occorre anche che il nuovo virus sia capace di trasmettersi da uomo a
uomo in modo efficace.
Quante sono le fasi e i livelli di rischio di una pandemia?
Nel 2009, sono state riviste le fasi descrittive di una eventuale pandemia e l’OMS
(Organizzazione Mondiale della Sanità) ha deciso di utilizzare come metodo di
misurazione una scala da 1 a 6. Lo schema seguente sintetizza le fasi e i livelli di rischio
di una eventuale pandemia.
Cosa vuol dire essere nella fase 4?
La fase 4 è caratterizzata dall’avvenuto passaggio del virus da uomo a uomo, ma
la trasmissione interumana è limitata e la diffusione è altamente localizzata; ciò
vuol dire che il virus non è ben adattato all’uomo. Tale fase è indicativa di un
aumento del rischio di pandemia, ma non significa necessariamente che la pandemia
162 • LXV.2.2009
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
INFLUENZA DA VIRUS A/H1 N1: DOMANDE E RISPOSTE
ci sarà. Sono già attivi tutti i sistemi di controllo e sono già predisposti tutti i
provvedimenti per l’adozione delle misure in fase pandemica.
Cosa vuol dire essere nella fase 5?
In base al Piano Pandemico dell’OMS, si è nella fase 5 quando vi sono prove di
trasmissione da uomo a uomo con epidemie documentata in almeno due Paesi di
una stessa Regione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Anche se la maggior
parte dei Paesi del mondo non sono colpiti in questa fase, la dichiarazione della
Fase 5 è un forte segnale dell’imminenza della pandemia. Nella fase 5 sono già
attivi tutti i sistemi di controllo e sono già predisposti tutti i provvedimenti per
l’adozione delle misure nella fase di effettiva pandemia.
Informazioni per i viaggiatori
Chi ha prenotato un viaggio in Messico cosa deve fare?
I viaggi in Messico sono attualmente sconsigliati dal Ministero degli Affari Esteri.
Inoltre le notizie di misure di profilassi assunte dal Governo di quel Paese (chiusura
delle aree archeologiche per esempio) sconsigliano un viaggio per turismo. In caso
di necessità consultare il sito “Viaggiare sicuri” e iscriversi al servizio “Dove siamo
nel mondo” entrambi del Ministero degli Affari Esteri oltre a seguire le misure di
prevenzione raccomandate dal Ministero e diffuse in particolare negli aeroporti.
Ci sono restrizioni per i viaggi in zone interessate dai focolai di influenza
da virus A/H1N1?
Non ci sono restrizioni ai viaggi da parte dell’OMS, che invita però alla
prudenza per i viaggiatori affetti da malattie, per es. croniche. I viaggi in Messico
sono attualmente sconsigliati dal Ministero degli Esteri italiano.
I viaggiatori diretti alle aree in aree interessate da focolai devono mettere in atto
le seguenti misure preventive, raccomandate dal Ministero e diffuse in particolare
negli aeroporti:
• evitare luoghi affollati e manifestazioni di massa!
• lavare regolarmente e frequentemente le mani con acqua e sapone; in alternativa
possono essere usate soluzioni detergenti a base di alcol o salviettine disinfettanti
• evitare di portare le mani non pulite a contatto con occhi, naso e bocca
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
LXV.2.2009 • 163
C. C APOZZI, A. PANÀ
• coprire la bocca e il naso con un fazzoletto di carta quando si tossisce e
starnutisce e gettare immediatamente il fazzoletto usato nella spazzatura
La vaccinazione con i tradizionali vaccini antinfluenzali (vaccini stagionali), pur
sollecitando le difese immunitarie, probabilmente non è efficace nei confronti di
questa specifica infezione. Un vaccino non esiste al momento, ma potrebbe essere
pronto nel giro di 3-4 mesi. Prima di un viaggio consulta il sito Viaggiare sicuri del
Ministero degli Affari Esteri
Ci sono rischi per la permanenza o il passaggio in aeroporto?
Non ci sono rischi particolari o raccomandazioni aggiuntive rispetto a quelle
generali. Per i viaggiatori diretti in zone con focolai si raccomanda il lavaggio delle
mani frequente e accurato con acqua e sapone e detergenti a base di alcol, l’utilizzo
di fazzoletti monouso da gettare nei cestini in caso di raffreddore. L’OMS, nel
confermare che non ci sono restrizioni per i viaggi, come al solito consiglia prudenza
nel mettersi in viaggio a persone affette da malattie, per esempio diabete, tumore o
altre malattie croniche.
Sono previsti controlli e canali sanitari alle frontiere e negli aeroporti? Ci
sono visite sanitarie o quarantena per chi torna dal Messico?
Con Circolare del 2 maggio, il Ministero ha istituito percorsi differenziati o canali
sanitari per chi rientra dal Messico. Per chi torna dal Messico a partire dal 2
maggio sono istituiti presso gli aeroporti italiani percorsi differenziati o canali
sanitari. I passeggeri e gli equipaggi di ritorno dal Messico riceveranno tutte le
informazioni dagli Uffici di sanità marittima e aerea di frontiera del Ministero
(USMAF), anche per l’assenza dal lavoro. I passeggeri con sintomi influenzali
saranno avviati verso le strutture sanitarie di riferimento, i passeggeri senza sintomi
saranno invitati alla sorveglianza sanitaria a domicilio per sette giorni. Consulta la
circolare del Ministero del 2 maggio.
Al momento per gli arrivi in aereo provenienti da tutti gli altri Paesi, anche con
focolai, compresi gli USA, restano in atto le precedenti misure in particolare è
stata richiesta la trasmissione obbligatoria della parte sanitaria della dichiarazione
generale di aeromobile, debitamente compilata per ciò che concerne le condizioni di
salute di passeggeri e componenti di equipaggio a bordo durante il viaggio. Per
quanto riguarda invece le navi è stata richiesta l’esclusione del rilascio via radio
della libera pratica a qualunque nave abbia toccato porti delle aree affette; per
queste provenienze la libera pratica sanitaria (permesso di sbarcare ed imbarcare
164 • LXV.2.2009
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
INFLUENZA DA VIRUS A/H1 N1: DOMANDE E RISPOSTE
persone e cose) viene rilasciata previa verifica a bordo.
Quali precauzioni devono adottare i viaggiatori che provengono dalle altre
zone dove si sono verificati focolai di influenza da virus A/H1N1?
Le persone rientrate dalle zone colpite dalla nuova influenza devono monitorare
il proprio stato di salute per 7 giorni come indicato negli opuscoli distribuiti in
aeroporto al loro ritorno. In caso di insorgenza di una sintomatologia influenzale,
per esempio febbre sonnolenza, perdita d’appetito, tosse, dovranno contattare
telefonicamente il loro medico di famiglia e dietro la sua consulenza attuare misure
come: limitare il più possibile i contatti con i familiari, indossare da parte del
malato una mascherina, mantenere una buona igiene respiratoria coprire cioè bocca
e naso quando si starnutisce o tossisce tramite fazzoletti monouso.
Per tutti è importante il lavaggio frequente e accurato delle mani con acqua e
sapone oppure con detergente a base di alcol. Ricordiamo che la trasmissione
interumana del virus dell’influenza si può verificare per via aerea attraverso gocce
di saliva di chi tossisce e starnutisce, ma anche per via indiretta attraverso il
contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Sarà il medico a valutare
inoltre eventuali misure farmacologiche.
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
LXV.2.2009 • 165
C. C APOZZI, A. PANÀ
(Allegato 2)
166 • LXV.2.2009
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
(Allegato 3)
INFLUENZA DA VIRUS A/H1 N1: DOMANDE E RISPOSTE
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
LXV.2.2009 • 167
(Allegato 3)
C. C APOZZI, A. PANÀ
168 • LXV.2.2009
Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento
Indice
vol. LXV n. 2
Editoriale
A. Muzzi, A. Panà
La fine della vita e la sanità pubblica ............................................................................................................................................................................................................................... 91
Parte Scientifica e Pratica
R. Quattrin, E. Saveri, L. Calligaris, S. Brusaferro
Valutazione delle conoscenze degli insegnanti delle scuole primarie e dell'infanzia sulla prevenzione
e controllo delle patologie correlate con l’alimentazione .......................................................................................................................................................................... 99
G.B. Modonutti , A. Altobello, M. Fiore, C. Garascia, L. Leon, C. Lombardo, S. Sciacca, M. Ferrante
Uso del fumo di tabacco: approccio e percezione dei rischi ad esso correlati da parte
degli studenti catanesi ................................................................................................................................................................................................................................................................. 109
C. Lorini, J. Pasquini, F. Voller, N. Comodo, G. Bonaccorsi
Il ruolo dei fattori ambientali e della distanza dal Pronto Soccorso
nella gravità degli incidenti stradali .............................................................................................................................................................................................................................. 121
Nota di Approfondimento
C. Capozzi, A. Panà
“Nuova influenza da virus A (H1N1)”: proposta di linea guida per la gestione
ospedaliera dei casi sospetti e confermati ............................................................................................................................................................................................................... 139
Nota di Aggiornamento
A. R. Petrinca, A. Pietroiusti, G. Argentin, R. Cicchetti, D. Donia, R. Gabrieli, I. Vignoli , A. Magrini, M. Divizia
La nascita delle nanobiotecnologie: i nuovi nanomateriali, i potenziali applicativi,
gli effetti tossici e le implicazioni per la Sanità Pubblica ..................................................................................................................................................................... 169
Politiche Vaccinali
M. G. Marino, E. Pandolfi, E. Carloni, M. Ciofi degli Atti, A. E. Tozzi, Gruppo di lavoro V+
V+: Strategie per il miglioramento della copertura vaccinale nei bambini con patologia cronica .......................................................... 189
Index
Editorial
- The End of Life and the Public Health ...................................................................................................................................................................................................................... 91
Research and Practice
- Italian public school: a survey to estimate teachers’ knowledge and perception on prevention
and management of nutrition related pathologies ......................................................................................................................................................................................... 99
- Use of tabacco smoke: approach and risk perception by middle-school students in Catania (Italy) ................................................. 109
- The role of environmental factors and distance from Emergency Medical
Services on the severity of road accidents .......................................................................................................................................................................................................... 121
In-depth Note
- Proposed guideline for management of patients with confirmed or suspected swine-origin
Influenza A (H1N1) infection in a hospital setting ................................................................................................................................................................................... 139
Updates Note
- Nanobiotechnologies: New materials, potential uses, toxic effects and public health implications ..................................................... 169
Vaccinal politics
- V+: Strategies improving vaccination coverage among children with chronic diseases ....................................................................... 189
Poste Italiane S.p.A. Sped. in Abb. Post. - DL 353/2003
(conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1 - DCB Roma
Prezzo di copertina: e 12
Finito di stampare il 10 maggio 2009