COMUNE DI CORREGGIO
I.S.E.C.S.
ISTITUTO COMPRENSIVO CORREGGIO 2
Al Direttore dell'I.S.E.C.S.
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE SCUOLE DELL'INFANZIA COMUNALI E STATALI
GENITORE DEL BAMBINO: _____________________________________________
M
F
cognome nome
Nato a _________________________________________il ____________________
cittadino:
italiano
altro (indicare quale:_________________________________)
Residente a _______________________________________________
Via e n._____________________________________________ Tel abitazione_____________________
COGNOME E NOME PADRE___________________________________ CELL___________________________
COGNOME E NOME MADRE___________________________________ CELL___________________________
e-mail__________________________________________________
CHIEDE
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall'art.48, comma 2,
del D.P.R. n.445/2000 sulle autocertificazioni
per l'anno scolastico 2016/2017 l' iscrizione del proprio/a figlio/a alla sezione dei 3 anni della Scuola
dell'Infanzia DEL PROPRIO TERRITORIO DI APPARTENENZA (così come descritto nell'art. 7 del Regolamento
d'accesso Comunale, presente sul sito internet del Comune e dell' I.C. Correggio 2)
COMUNALE ARCOBALENO (S. MARTINO PICCOLO)
COMUNALE GHIDONI MANDRIOLO
COMUNALE GHIDONI LE MARGHERITE (ZONA ESP. SUD)
con frequenza oraria a tempo pieno dalle 8,30 alle 16.00 CON PASTO.
STATALE GIGI E PUPA FERRARI (ZONA ESP SUD)
STATALE COLLODI (FOSDONDO)
scegliendo di frequentare uno tra i seguenti moduli orari:
Frequenza per 25 ore settimanali (orario antimeridiano) di attività educative
dalle ore 8.00 alle 13.00 con pasto (scuola dell'infanzia Gigi e Pupa Ferrari)
dalle ore 8.15 alle 13.15 con pasto (scuola dell'infanzia Collodi - Fosdondo)
Frequenza per 40 ore settimanali di attività educative
dalle ore 8.00 alle 16.00 con pasto (scuola dell'infanzia Gigi e Pupa Ferrari)
dalle ore 8.15 alle 16.15 con pasto (scuola dell'infanzia Collodi - Fosdondo)
Intende inoltre avvalersi dei seguenti servizi integrativi (sia per comunali che per statali)
Pre-scuola dalle 7.30 . E' possibile usufruirne solo se entrambi i genitori lavorano SERVIZIO GRATUITO
Tempo lungo 16.00 - 18.30 (o 16.15 - 18.30 al Collodi - Fosdondo) SERVIZIO A PAGAMENTO
SOLAMENTE NEL CASO IN CUI SI DESIDERI SCEGLIERE UNA SCUOLA NON DI TERRITORIO, E' POSSIBILE
SEGNALARE UNA SOLA PREFERENZA _________________________________________________________
CHE VERRA' COMUNQUE PRESA IN CONSIDERAZIONE SECONDO LE MODALITA' ILLUSTRATE NEL
REGOLAMENTO D'ACCESSO ALLE SCUOLE PUBBLICHE RIPORTATE ANCHE NELL'OPUSCOLO INFORMATIVO
DEL COMUNE DI CORREGGIO PRESENTE SUL SITO INTERNET DEL COMUNE E DELL' I.C. CORREGGIO 2
ATTENZIONE: è necessario fare riferimento alle situazioni in essere alla data della sottoscrizione della domanda
DATI RELATIVI AL BAMBINO / A
SI
NO
SI
NO
E' stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie?
SI
NO
Il bambino è disabile (con certificazione ASL)?
SI
NO
E' in affido familiare?
SI
NO
E' figlio unico?
SI
NO
Il bambino proviene dal Nido?
Se Si, quale? __________________________________
Per quanti anni ha frequentato? __________________________
Ha già frequentato altre scuole dell'infanzia?
Se Si, quale? ________________________________________
Per quanti anni ha frequentato? __________________________
Per gli altri figli indicare quanto segue :
n°
figli in età 0 - 2
Se frequentanti il nido, quale _____________________
n°
figli in età 3 - 5
Se frequentanti la scuola infanzia, quale _____________________
n°
figli in età 6 - 14
Frequentanti la scuola ________________________________
n°
figli in età 15 - 18
SI
La madre è in gravidanza ?
NO
DATI RELATIVI AL NUCLEO FAMILIARE
Il nucleo familiare è composto da entrambi i genitori?
SI
NO
Se NO, è a causa di decesso o detenzione di un genitore?
SI
NO
Uno dei genitori è invalido al 100% (certificato ASL) e necessita
di continua assistenza, quindi non lavora?
SI
NO
Uno dei genitori è impeganto in assistenza continua (non lavora)
di un figlio invalido al 100% (certificato ASL) ?
SI
NO
Uno dei genitori è invalido al 66% (certificato ASL) e necessita
di continua assistenza, quindi non lavora ?
SI
NO
Uno dei genitori è impegnato in assistenza continua (non lavora)
di un familiare convivente invalido al 66% (certificato ASL) ?
SI
NO
ATTENZIONE: è necessario fare riferimento alle situazioni in essere alla data della sottoscrizione della domanda
DATI RELATIVI ALLA CONDIZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI
PADRE
MADRE
_______________________________________
_______________________________________
cognome nome
cognome nome
_______________________________________
_______________________________________
nato a
nato a
il
_______________________________________
il
_______________________________________
professione
professione
dipendente Ditta presso cui lavora ________________________
autonomo
barrare se
dipendente Ditta presso cui lavora _______________________
Sede: _____________________________________
Sede: __________________________________
Tel: _______________________________________
Tel: ___________________________________
Ditta ______________________________________
autonomo
Ditta ________________________________
Sede: ______________________________________
Sede: _______________________________
Tel: _______________________________________
Tel: __________________________________
con
senza dipendenti
barrare se
con
senza dipendenti
A.1 ORARIO DI LAVORO SETTIMANALE
fino a 20 ore: orario gg dalle
fino a 25 ore: orario gg dalle
fino a 36 ore: orario gg dalle
oltre 36 ore: orario gg dalle
_________ alle ________
_________ alle ________
_________ alle ________
_________ alle ______
fino a 20 ore: orario gg dalle
fino a 25 ore: orario gg dalle
fino a 36 ore: orario gg dalle
oltre 36 ore: orario gg dalle
_________ alle ________
_________ alle ________
_________ alle ________
_________ alle ________
A.2 TURNI DI LAVORO, SE EFFETTUATI
turni anche serali (fino alle 22.00)
turni anche notturni (oltre le 22.00) e festivi.
Turnazione: settimanale
turni anche serali (fino alle 22.00)
turni anche notturni (oltre le 22.00) e festivi.
mensile
Turnazione: settimanale mensile
A.3 TRASFERTE LAVORATIVE, CON PERNOTTAMENTO FUORI CASA, SE EFFETTUATE
da due a quattro giorni alla settimana
per l' intera settimana
B)
da due a quattro giorni alla settimana
per l' intera settimana
IN CASO DI LAVORO FINO A 3 MESI (PRECARIO)
Quale ______________________________________________
Quale _____________________________________________
Sede: ______________________________________________
Sede: ______________________________________________
Durata del contratto: __________________________________
Durata del contratto: ____________________________________
fino a 20 ore: orario gg dalle
fino a 25 ore: orario gg dalle
fino a 36 ore: orario gg dalle
oltre 36 ore: orario gg dalle
_________ alle ________
_________ alle ________
_________ alle ________
_________ alle _______
C)
Studente
Stagista
Tirocinante
Casalinga/Non occupato
Disoccupato / In cerca di occupazione e
iscritto al Centro per l' Impiego
fino a 20 ore: orario gg dalle
fino a 25 ore: orario gg dalle
fino a 36 ore: orario gg dalle
oltre 36 ore: orario gg dalle
_________ alle ________
_________ alle ________
_________ alle ________
_______ alle ________
ALTRA CONDIZIONE
Studente
Stagista
Tirocinante
Casalinga/Non occupato
Disoccupato / In cerca di occupazione e
iscritto al Centro per l' Impiego
ATTENZIONE: è necessario fare riferimento alle situazioni in essere alla data della sottoscrizione della domanda
DATI RELATIVI AI NONNI PATERNI
residenza: _______________________________________________
indicarle entrambe se non convivono
NONNO
deceduto
pensionato occupato
NONNA
età:
deceduto
pensionato occupato
età:
_______________________________________
_______________________________________
se occupato indicare la professione
se occupato indicare la professione
_______________________________________
_______________________________________
ditta presso cui lavora
ditta presso cui lavora
Indicare se tempo pieno
part time
Indicare se tempo pieno
part time
Indicare eventuali invalidità (superiore ai 2/3) con certificazione ASL
E' impegnato/a in assistenza di familiari (invalidi) con certificazione ASL ?
E' impegnato/a in assistenza di familiari (lungodegenti) con certificazione medica ?
DATI RELATIVI AI NONNI MATERNI
residenza: _______________________________________________
indicarle entrambe se non convivono
NONNO
deceduto
pensionato occupato
NONNA
età:
_____________________________________________
pensionato occupato
età:
_____________________________________________
se occupato indicare la professione
se occupato indicare la professione
_____________________________________________
___________________________________________
ditta presso cui lavora
Indicare se tempo pieno
deceduto
ditta presso cui lavora
part time
Indicare se tempo pieno
part time
Indicare eventuali invalidità (superiore ai 2/3) con certificazione ASL
E' impegnato/a in assistenza di familiari (invalidi) con certificazione ASL ?
E' impegnato/a in assistenza di familiari (lungodegenti) con certificazione medica ?
Eventuali annotazioni aggiuntive (riferite al bambino o alla famiglia) :
_____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
E' STATA FATTA ISCRIZIONE ANCHE AD ALTRA SCUOLA D'INFANZIA AUTONOMA?
_____________________________________
Se SI, quale
TRASPORTO SCOLASTICO (SERVIZIO GRATUITO, ATTIVO SOLO NEL TERRITORIO DELLA SCUOLA)
Intende utilizzare il servizio di trasporto?
SI
NO
La scuola di territorio è
distante da casa
meno di 1 Km.
da 1 a 2 Km.
oltre 2 Km.
PER LE SCUOLE STATALI:
Ho preso visione del Piano Triennale dell'Offerta Formativa (P.T. O.F.) e del Patto educativo di corresponsabilità pubblicati sul sito
dell'Istituto comprensivo Correggio 2 www.iccorreggio2.gov.it e mi impegno a sottoscriverlo all'inizio dell'anno scolastico
nel momento in cui mio/a figlio/a verrà accolto nella scuola dell'infanzia statale
PER LE SCUOLE COMUNALI
Ho preso visione del Progetto Pedagogico organizzativo, della Carta dei Servizi e del Regolamento di gestione
pubblicati sul sito del Comune di Correggio www.comune.correggio.re.it e mi impegno ad osservarli
DATA__________________________
FIRMA_______________________________________
La presente domanda deve essere compilata correttamente in ogni sua parte: non si risponde di errate valutazioni ed incompletezze
Con la presente autorizzo altresì gli Uffici dell'Istituzione Scolastica a svolgere gli eventuali controlli sui dati riportati nel presente
modulo così come previsto dall'art. 71 del DPR 445/2000
DATA__________________________
FIRMA_______________________________________
Informativa ai sensi del DLGS 196/03 che ha sostituito la L.675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono stati richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Sono conservati in conformità al D.Lgs. n.318/99.
ATTENZIONE: è necessario fare riferimento alle situazioni in essere alla data della sottoscrizione della domanda