Anatomia dell’apparato
nocicettivo
Guido
Orlandini
Centro Terapia del
Dolore e Cure
Palliative
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
Tortona, 3 Giugno 2002
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apparato nocicettivo
apparato antinocicettivo
Il dolore deriva dall’interazione
dei due apparati
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Apparato nocicettivo
Nocicettori
1° Neurone
Giunzione 1°-2° Neurone
Via Lemniscale
2° Neurone
Via extralemniscale
3° Neurone
4° Neurone
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Nocicettori
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I nocicettori:
• anatomicamente si
identificano con le
terminazioni nervose
libere
• funzionalmente sono
“trasduttori” che
convertono lo stimolo in
un’attività elettrica che si
propaga nella fibra
nervosa
• qualitativamente sono
N.B.: non esiste uno “stimolo doloroso di per sé”, vale
a dire uno “stimolo specifico” per il dolore. Tutti gli
stimoli possono essere dolorosi se abbastanza intensi e
potenzialmente in grado di danneggiare i tessuti.
recettori “specializzati” a
raccogliere gli stimoli
intensi e quindi le
informazioni nocicettive
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Tipologicamente, i nocicettori si distinguono in:
• Unimodali meccanici: A-delta
• Meccano termici: A-delta
• Polimodali: C
Implicazioni cliniche:
• In condizioni fisiologiche, i nocicettori sono coinvolti nella produzione del
dolore tessutale (nocicettivo), vale a dire del “dolore normale, fisiologico”
• In condizioni patologiche, i nocicettori sono responsabili di un particolare tipo
di dolore neuropatico, dell’iperalgesia primaria e di un particolare tipo di
allodinia
• A livello dei nocicettori agiscono i FANS
• A livello dei nocicettori agiscono gli anestetici locali quando sono
somministati per infiltrazione locale
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Primo Neurone
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Il primo neurone
collega i nocicettori
dei tessuti ai
neuroni centrali del
midollo spinale e
del tronco
encefalico.
Il primo neurone consiste di:
• fibre A-delta (poco mielinizzate e a rapida conduzione saltatoria tra
un nodo di Ranvier e il successivo)
• fibre C (amieliniche e a lenta conduzione continua)
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Il primo neurone ha
il pirenoforo nel
ganglio della radice
dorsale e nelle
corrispondenti
strutture dei nervi
cranici (g.semilunare
di Gasser per il
trigemino, g.petroso
di Andersch per il
glossofaringeo)
Il primo neurone
penetra nel midollo
con la radice dorsale
o nel tronco
encefalico con le
corrispondenti
strutture dei nervi
cranici
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L’insieme dei primi neuroni forma i nervi periferici:
• somatici
• viscerali
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I nervi viscerali sono
fusi in una unica
struttura anatomica con
i nervi simpatici: le due
componenti differiscono
perché:
Nervo
somatico
Nervo
viscerale
•
•
i nervi viscerali sono
afferenti mentre il
simpatico è efferente
i nervi viscerali
hanno il corpo cellulare
nel ganglio della radice
dorsale mentre le fibre
simpatiche l’hanno nel
corno laterale del
midollo spinale
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Nervi periferici
 Nervi spinali
 Nervi cranici
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Nervi spinali
I nervi spinali (C1-S5)
conducono la
sensibilità delle
strutture
muscoloscheletriche e
viscerali del collo,
degli arti superiori, del
torace, dell’addome,
del bacino e degli arti
inferiori. Essi entrano
Penetrate nel midollo spinale, le fibre della radice dorsale si
nel midollo spinale
•
•
attraverso il solco
dividono in due gruppi:
gruppo laterale che occupa la “zona terminale di
posterolaterale con la
radice dorsale
Lissauer” (ZT)
gruppo mediale che occupa la “zona radicolare” (ZR)
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A livello dei primi 3-4 segmenti midollari
cervicali, in luogo del tratto di Lissauer, vi è
il TR. SPINALE DEL TRIGEMINO
Nella zona
terminale di
Lissauer si
raccolgono le
fibre A-delta e C.
Esse si biforcano
a T in un ramo
ascendente e uno
discendente
formando il TR.
DI LISSAUER di
cui la zona
terminale è una
sezione
trasversale.
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Ciascun nervo spinale si distribuisce
oltre che sul suo territorio di
innervazione primaria anche su quello
di numerose radici limitrofe.
Quindi:
•
la lesione di una sola radice spinale
non provoca deficit sensitivi
clinicamente apprezzabili
•
nel dolore radicolare la sezione di
una sola radice produce pain relief senza
analgesia
•
nel dolore tessutale per ottenere il
pain relief su un dermatomero, occorre
la contemporanea lesione di numerose
radici limitrofe, necessariamente
associata ad analgesia
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•
•
•
Nervi cranici
Trigemino
Glossofaringeo
Intermedio del VII
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Trigemino e ganglio di Gasser
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Radice mesencefalica
Nucleo motore
Nucleo principale
Nucleo del
Tratto spinale
del trigemino:
subnuclei
orale,
interpolare,
caudale
Tratto spinale del
trigemino
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Giunzione 1° - 2°
Neurone
(Dorsal Root Entry Zone)
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
Significato funzionale della DREZ
La DREZ spinale è il corno dorsale del midollo
spinale


La DREZ troncale è il subnucleo caudale
La DREZ è la regione dove avviene la
trasmissione sinaptica tra 1° e 2° neurone e la
modulazione delle afferenze nocicettive

La DREZ è la regione dove si produce il
riferimento del dolore
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La DREZ spinale è
rappresentata dal corno
dorsale del midollo spinale
La lamina I (zona marginale) riceve afferenze
nocicettive A-delta e C e contiene i neuroni di
origine del fascio neospinotalamico.
La Lamina II contiene gli interneuroni
inibitori che, come parte del sistema
antinocicettivo, controllano l'attivazione del II
neurone.
Le lamine IV-V-VI (nucleo proprio)
contengono neuroni nocicettivi specifici e
WDR-n.
Le lamine VII-VIII (nucleo intermedio)
contengono le cellule di origine delle vie
extralemniscali.
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Nella DREZ troncale
convergono le afferenze
centrali del V, VII, IX e X
nervo cranico.
Tali afferenze ripetono lo stesso schema
anatomico:
afferenze somatiche --> tratto spinale-->
nucleo spinale (subnucleo caudale)
afferenze viscerali --> fascicolo solitario -->
nucleo del fascicolo solitario
Il subnucleo caudale ("medullary dorsal
horn") riceve le afferenze termodolorifiche ed
è la prosecuzione cefalica del corno dorsale
del midollo spinale.
Il tr.spinale e il fasc.solitario sono la
prosecuzione craniale del tr.di Lissauer
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Secondo Neurone
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Il secondo neurone collega il midollo spinale e il
tronco encefalico al talamo.
Distinguiamo:
• il secondo neurone collegato ai nervi spinali
• Via nocicettiva afferente primaria (lemnisco
spinale)
• Vie extralemniscali
• Vie nocicettive afferenti “accessorie”
• il secondo neurone collegato ai nervi cranici
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Il secondo neurone collegato
ai nervi spinali
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Via nocicettiva afferente
primaria (lemnisco spinale)
•
•
•
Fascio spinotalamico laterale
•F.neo-spinotalamico
•F.paleo-spinotalamico
Fascio spinomesencefalico
Fascio spinoreticolare
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•
Vie extralemniscali:
sistema ascendente
multisinaptico
Vie nocicettive
afferenti
“accessorie”:
•
•
•
cordoni posteriori
fascio spino-cervicale
tratto di Lissauer
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Il secondo neurone collegato
ai nervi cranici
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Il secondo neurone
trigeminale
Sensibilità propriocettiva e tattile: Tratto
trigemino-talamico dorsale
ipsilaterale (omologo dei cordoni
posteriori del midollo)
Sensibilità termodolorifica: Tratto
trigemino-talamico ventrale
controlaterale (omologo del tratto
spinotal.lat.)
• neo-trigeminotalamico
• paleo-trigeminotalamico
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Terzo e Quarto Neurone
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Apparato antinocicettivo
• Mancanza di correlazione fra dolore e
nocicezione
• Sproporzione numerica fra neuroni
periferici e centrali: al midollo spinale
giungono più informazioni di quelle che
possono essere condotte ai centri sopraspinali.
Si ha dolore ogni volta che il numero di
impulsi nervosi condotti nell'unità di tempo
supera il livello critico che, di momento in
momento, è stabilito dall'efficienza di un filtro
che si oppone alla trasmissione.
Il dolore è la somma algebrica delle attività
contrapposte dei sistemi nocicettivo e
antinocicettivo.
•
•
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