Il timing chirurgico nelle endocarditi su valvola nativa:
Proposta di una nuova classificazione in
base all’esperienza chirurgica di 405 casi
Prof. Maurizio Cotrufo
Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie
Seconda Università di Napoli
Dipartimento di Chirurgia Cardiovascolare e Trapianti
A.O.R.N. V.Monaldi - Napoli
Epidemiologia
Europa: da 1.9 a 6.2 infezioni per 100000 abitanti/anno
Horstkotte D, et al. (Task force members). Guidelines on prevention, diagnosis and
treatment of infective endocarditis. European Heart Journal 2004;00:1-37.
Nord America: da 1.7 a 6.2 inf. per 100000 abitanti/anno
David TE, et al. Surgical treatment of infective endocarditis. Cardiac Surgery in the
Adult, Cohn and Edmunds 2003;857-864.
L’evoluzione della Terapia dell’Endocardite
100% mortalità
Era preantibiotica
PENICILLINA
1951
30-40 % mortalità
[ Hunter TH. Bacterial endocarditis. Am Heart Journal 1951;42:472-482.]
CARDIOCHIRURGIA
1961: prima vegetectomia
lembo tricuspidale
su
1965: prima sostituzione valvolare
per endocardite
[Kay JH. Surgical cure of Candida Albicans endocarditis with
open heart surgery. New Engl J Med 1961;264:907-10.]
[Wallace AG. Treatment of acute bacterial endocarditis by
valve excision and replacement. Circulation 1965;31:450-3.]
2003
10-30 % mortalità
[ Olaison L. Current best practices and guidelines indications for surgical
intervention in infective endocarditis. Cardiol Clin. 2003 May;21(2):235-51, vii.]
Il ruolo della Cardiochirurgia
• Ripristinare le funzione valvolare
• Prevenire lo scompenso cardiaco
• Concorrere con la terapia medica a:
- Eradicare l’infezione
- Prevenire la recidiva
- Prevenire le manifestazioni extra-cardiache
Il risultato della terapia chirurgica
dell’endocardite dipende da molti fattori
• Condizioni pre-operatorie del paziente
• Antibiotico-terapia mirata e prolungata
• Timing chirurgico
• Management peri-operatorio
Decisioni difficili basate
sull’ESPERIENZA
• Tecnica chirurgica
• Management post-operatorio
Esperienza del chirurgo
e della propria Istituzione
Level B
Level C
Un ruolo dei Centri Cardiochirurgici di
riferimento è quello di analizzare la
propria esperienza per suggerire lo
sviluppo di algoritmi di trattamento
conoscenza della prognosi post-chirurgica
timing chirurgico
Esperienza chirurgica
Gennaio 1978 – Gennaio 2008
Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli
Dip. Chirurgia Cardiovascolare e Trapianto – A.O.R.N. V. Monaldi
Prof. Maurizio Cotrufo
557 pazienti
405 endocardite
152 endocardite
su valvola nativa
su protesi
Endocardite su valvola Nativa vs Endocardite su Protesi
Romano G, Carozza A, Della Corte A, De Santo LS, Amarelli C, Torella M, De Feo M, Cerasuolo F, Cotrufo M.
Native versus primary prosthetic valve endocarditis: comparison of clinical features and long-term outcomes in
353 patients. J
Heart Valve Dis 2004;13:200-209
Esperienza chirurgica
Gennaio 1978 – Gennaio 2008
Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli
Dip. Chirurgia Cardiovascolare e Trapianto – A.O.R.N. V. Monaldi
Prof. Maurizio Cotrufo
Stadio
Healed
Active
71 (17.5%)
334 (82.5%)
Sede
Aortica
Mitralica
Tricuspidale
Polmonare
Plurima
•Mitro-Aortica
•Mitro-Tricuspidale
•Aorto-Tricuspidale
•Mitro-Aorto-Tricuspidale
187 (46.1%)
100 (24.7%)
39 (9.6%)
3 (0.7%)
76 (18.8%)
62
5
8
1
(15.3%)
(1.2%)
(2.0%)
(0.2%)
Esperienza chirurgica
Gennaio 1978 – Gennaio 2008
Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli
Dip. Chirurgia Cardiovascolare e Trapianto – A.O.R.N. V. Monaldi
Prof. Maurizio Cotrufo
291 (71.9%)
Sesso Maschile
Età (media ± DS; range)
48.5±16
mediana
48.5
Indicazione chirurgica
Febbre
non controllata
Episodi
embolici ricorrenti
46 (11.5%)
vegetations” (>1cm/mobili)
94 (23.3%)
“Large
Compromissione
emodinamica/scompenso
26 (6.4%)
238 (58.8%)
Esperienza chirurgica
Gennaio 1978 – Gennaio 2008
Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli
Dip. Chirurgia Cardiovascolare e Trapianto – A.O.R.N. V. Monaldi
Prof. Maurizio Cotrufo
Anatomia delle lesioni
Vegetazioni
Mobilità
Vegetazioni
Lacerazione cuspidi
Interessamento perivalvolare
•Ascesso
•Fistola
•Aneurisma Seno di Valsalva
329 (81.2%)
235 (58.0%)
200 (49.4%)
83 (18.8%)
61 (15.1%)
9 (2.2%)
13 (3.2%)
Esperienza chirurgica
Gennaio 1978 – Gennaio 2008
Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli
Dip. Chirurgia Cardiovascolare e Trapianto – A.O.R.N. V. Monaldi
Prof. Maurizio Cotrufo

EMERGENZA :
49 pz (12.1%)

URGENZA :
327 pz (80.7%)

ELEZIONE :
29 pz (7.2%)
Emergenza: subito o entro 24h dal ricovero (pz settici – scompenso acuto)
Urgenza: >24h ed entro una settimana dal completamento delle indagini (pz in
NYHA IV – infezione resistente – rischio embolico - ascesso/fistola)
Elezione: >7 gg dal completamento delle indagini (assenza delle prec. condizioni)
Esperienza chirurgica
Gennaio 1978 – Gennaio 2008
Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli
Dip. Chirurgia Cardiovascolare e Trapianto – A.O.R.N. V. Monaldi
Prof. Maurizio Cotrufo
Mortalità ospedaliera :
37 pz (9.1%)
Follow-up medio:
6.5±6.0 anni
cumulato:
2300 pt/yr
completezza:
96%
Sopravvivenza attuariale: 82%±2.3% a 5 anni
73%±3.0% a 10 anni
59%±4.0% a 15 anni
E’ possibile, in base alle
caratteristiche pre-operatorie del
paziente e del processo infettivo,
prospettare una prognosi specifica
“case-by-case”?
Stratification Method
sviluppo del modello -1
• Analisi univariata per mortalità
• Analisi discriminante
identificazione dei fattori che meglio
discriminano
fra pazienti deceduti e
sopravvissuti, con generazione di
coefficienti
di rischio per mortalità
• Divisione della popolazione in 3 gruppi
in base ai coefficienti di rischio
Stratification Method
sviluppo del modello - 2
• Esame della prevalenza di ciascun
fattore di rischio nei 3 gruppi
• Attribuzione di un punteggio (score)
ad ogni fattore di rischio
• Valutazione della predittività dello
scoring system sulla mortalità
Analisi Univariata
per mortalità
Sono state testate in analisi univariata le 16 variabili preoperatorie che in base alla nostra esperienza* ed alla
letteratura risultano associate a variazioni della mortalità
ospedaliera clinicamente rilevanti (a prescindere dalla
significatività statistica)
*[ Cotrufo M, et al. Infective endocarditis of native cardiac valves: 22 years'
surgical experience. J Heart Valve Dis. 2001 Jul;10(4):478-85]
Analisi Univariata
Variabili testate:
• Età (decadi)
Variabili con p<0.05
50-60, 60-70, >70
• Sesso
• Sede dell’endocardite
Sede:plurivalvolare
• Insufficienza renale pre-op.
I.R: sì
• Tossicodipendenza
• Diabete mellito
• classe NYHA pre-op.
NYHA III-IV
• Agente batterico identificato/non identificato
• Etiologia Staphylo/Strepto/Gram-neg/altri
Gram-neg
• Fase endocardite (healed/active)
• Febbre all’intervento
• Embolie pregresse
• Embolie cerebrali
• Interessamento perivalvolare (ascesso/fistola)
Ascesso: sì
• Emergenza (sepsi/bassa gittata/rischio embolico)
Emergenza: sì
• Edema polm./inotropi e.v./intubaz. pre-op.
Criticità: sì
Analisi Discriminante
Coefficienti di rischio:
Classification Function Coefficients
Età fra 50 e 70 aa
età > 70 aa
Insufficienza renale
agente Gram negativo
Interess amento
perivalvolare
clas s e NYHA 3
clas s e NYHA 4
intubaz pre-op
Indicazione all'intervento
di emergenza
(Cons tant)
Deces s o os pedaliero
No
Si
1,226
1,900
1,563
4,498
9,583
11,094
1,708
3,722
Coefficienti Netti di Rischio
Differenza Coeff. Si – Coeff. No
0,7
2,9
1,5
2,0
,147
1,606
1,5
2,198
2,332
1,019
1,775
2,532
2,198
3,040
6,229
0,3
2,0
4,4
,714
1,520
0,8
-7,072
-11,514
Fisher's linear discriminant functions
Analisi Discriminante
Per ogni paziente è stato così generato un coefficiente
totale risultante dalla somma dei coefficienti relativi ad
ogni fattore di rischio
La popolazione è stata così suddivisa in tre gruppi* con
coefficienti medi di rischio crescenti
*(1°+2° quartile; 3° quartile; 4° quartile)
Gruppo 1
0.3
7.0
2.2
Gruppo 2
Gruppo 3
Creazione dello Scoring System
Ad ogni fattore, a seconda della sua prevalenza in ciascuno
dei 3 gruppi, è stato attribuito un punteggio arbitrario
(numeri interi da 2 a 7)
I punteggi più elevati sono stati attribuiti ai fattori che si
concentravano significativamente nel gruppo a più alto
rischio (gruppo 3)
Scoring System
Fattore
criterio
biologico
criterio
cardiologico
criterio
chirurgico
criterio
infettivologico
Punteggio
• Età 50-70 anni
2
• Età > 70 anni
7
• Insufficienza renale pre-op.
6
• NYHA III
2
• NYHA IV
3
• Edema polm./intub. pre-op.
5
• Intervento in emergenza
2
• Agente batterico Gram-neg
7
• Interessamento peri-valvolare
6
Scoring System
Gruppo
Punteggio
1: rischio basso
0-2
2: rischio medio
3-8
3: rischio elevato
≥9
Valutazione della predittività del modello
Gruppo
Mortalità
1: 168 pz
1.2% (2 pz)
2: 129 pz
7.0% (9 pz)
3: 108 pz
24.1% (26 pz)
p<0.0001
Sopravvivenza a distanza
Gruppo 1:
Gruppo 2:
Gruppo 3:
74%
52%
35%
p<0.0001
PROFILO del PAZIENTE
GRUPPO 1:
Pazienti di età fino a 70 anni, paucisintomatici,
con endocardite “healed” o “active”, senza altri
fattori di rischio (ascesso, insuff. renale, agente
gram-neg, emergenza)
Pazienti di età inferiore a 50 anni, sintomatici in
classe NYHA III, con endocardite “healed” o
“active”, senza altri fattori di rischio
Timing chirurgico dettato prevalentemente da parametri ecocardiografici:
disfunzione valvolare / vegetazioni a rischio embolico
Range di mortalità = 0% - 2%
PROFILO del PAZIENTE
GRUPPO 2:
Pazienti di età fra i 50 ed i 70 anni, in classe
NYHA III senza altri fattori di rischio (ascesso,
insuff. renale, agente gram-neg…) con
endocardite “active”
Pazienti di età inferiore a 50 anni, in classe
NYHA II o III, con endocardite “active”, ed 1
fattore di rischio fra: insufficienza renale o
ascesso perivalvolare
Timing chirurgico dettato prevalentemente dalla compromissione
emodinamica o da embolie
Range di mortalità = 3% - 8%
PROFILO del PAZIENTE
GRUPPO 3:
Pazienti con più di 70 anni, con endocardite
“active”, in classe NYHA III senza altri fattori di
rischio
Pazienti fra i 50 e i 70 anni, in classe NYHA III
o IV ed 1 fattore di rischio fra: insufficienza
renale, ascesso perivalvolare o gram-neg
Pazienti di qualsiasi età, con 2 dei suddetti
fattori di rischio
Pazienti di ogni età operati in emergenza (con
più di 2 fattori di rischio)
“Critical Status Endocarditis”: stato di scompenso emodinamico / infettivo
Range di mortalità = 10% - 40%
CONCLUSIONI
• Il nostro sistema di stratificazione ha evidenziato
che i risultati a breve e a lungo termine della
chirurgia per endocardite su valvola nativa sono
ottimali quando il timing corrisponde ai profili
clinici descritti come gruppo 1 e 2
• Il verificarsi delle condizioni tipiche del gruppo 3, a
più alto rischio, dovrebbe essere prevenuto,
mediante diagnosi precoce e maggiore
tempestività del timing chirurgico
CONCLUSIONI
• Abbiamo sviluppato un sistema di
stratificazione del rischio nell’endocardite
chirurgica su valvola nativa, onde poter
definire profili a prognosi diverse
• Il gruppo a più alto rischio rappresenta la
tipologia di paziente per il quale sussiste
ancora margine di miglioramento
(prevenzione, diagnosi precoce, tempestività
del timing chirurgico)
CONCLUSIONI
• Il nostro metodo di Scoring per la
stratificazione del rischio si è rivelato efficace
nel discriminare retrospettivamente categorie
di pazienti con prognosi ospedaliera e a lungo
termine significativamente diverse
• Sarà necessaria una validazione del sistema in
studio prospettico, per valutarne la
performance su casistiche più ampie
(multicentriche)