3 aprile 2003
LE ENDOCARDITI
Prof. Gian Franco Gensini
Dott.ssa C.Lazzeri, Dott. R.Ripoli, Dott.ssa B. Dilaghi
CORSO INTEGRATO DI SPECIALITA' MEDICO-CHIRURGICHE III
ELEMENTI DI ELEVATO SOSPETTO PER
ENDOCARDITE BATTERICA
Elementi clinici
• febbre elevata (> 38°C)
• scadimento delle condizioni generale (astenia, mialgie)
• soffio cardiaco di recente insorgenza
• segni di embolizzazione sistemica
Elementi anamnestici
•recente intervento chirurgico (soprattutto protesi valvolare)
•recente intervento odontoiatrico (avulsioni, impianto)
•abuso di sostanze stupefacenti
•recente esami diagnostici (colonscopia) o manovre invasive
(cateterismo vescicale) soprattutto nell’anziano.
ELEMENTI DI MODESTO SOSPETTO PER
ENDOCARDITE BATTERICA
Elementi clinici
• febbre non elevata (intorno a 37°C) da alcuni giorni
•buone condizioni generali
Elementi anamnestici
• anamnesi negativa per pregressi interventi chirurgici
•presenza di prolasso della mitrale
In considerazione del fatto che l’endocardite batterica è
una patologia curabile che, se non diagnosticata e curata
può portare anche a morte è importante sottolineare che,
indipendentemente dal sospetto clinico/anamnestico deve
essere ricercata (mediante emocolture seriate o ecocardio
gramma transesofageo) e soprattutto esclusa, laddove la
causa della febbre non venga rapidamente individuata.
Inoltre, qualora sia individuato un focolaio settico anche in
altra sede, la presenza di endocardite DEVE essere
esclusa, poiché può svilupparsi anche come complicanza
Caso Clinico 3
C.L. Donna di 52 anni
• Colecistectomizzata all’età di 42 anni per calcolosi
colecistica. Portatrice di anomalia congenita del
bacinetto renale di dx. e di calcolosi urinaria
recidivante.
• Ripetuti interventi chirurgici per asportazione di
calcoli dalle vie urinarie, determinanti ostruzione
all’escrezione urinaria e complicanze di tipo
settico, con febbre elevata (39,5°C) preceduta da
brivido.
Anamnesi
• Successivi episodi embolici a carico della gamba
sn.
• Comparsa di soffi cardiaci, sistolico e diastolico.
• Progressivo decadimento delle condizioni
generali.
• All’ingresso, condizioni generali notevolmente
compromesse, tachipnea, temperatura corporea
39°C.
Esame Obiettivo
• E.O. Cuore : su tutti i focolai soffio
mesosistolico irradiato ai vasi del collo, in
crescendo-decrescendo a bassa frequenza e
soffio olo-diastolico in decrescendo, di tipo
aspirativo.
• Segni di stasi polmonare.
Diagnostica Strumentale
• All’ecocardiogramma, valvola aortica mal
visualizzabile, con presenza di struttura mobile a
livello del tratto di efflusso del V.S.,
verosimilmente espressione di vegetazione
endocarditica.
• Riduzione della contrattilità globale, con acinesia
anteriore ed apicale su ipocinesia diffusa.
• In numerose emocolture viene isolato uno stipite
di Enterococco.
DIAGNOSI
ENDOCARDITE BATTERICA
Terapia
• Viene quindi instaurata terapia poliantibiotica che
determina la scomparsa della febbre in circa 15
giorni.
• Nonostante gli opportuni interventi di carattere
farmacologico lo stato di compenso emodinamico
si è andato progressivamente deteriorando
consigliando il trasferimento della pz. presso il
Reparto Cardio-chirurgico, dove è stata operata
con successo di doppia sostituzione valvolare
aortica e mitralica.
Definizione
• L’Endocardite Infettiva è l’infezione dell’endotelio
cardiaco; generalmente si localizza sulle superfici
valvolari.
• La lesione tipica è la vegetazione.
• Può essere acuta( 1-2 sett) , subacuta o cronica
• Può interessare una valvola nativa o una protesi
valvolare.
Cenni Epidemiologici
• Incidenza da 1,6 a 6 \100.000 persone per
anno nella popolazione adulta.
• Esistono “categorie a rischio”, che
presentano cioè un’incidenza maggiore. Tra
queste, in primis, i tossicodipendenti da
droghe iniettabili ed i soggetti siero positivi.
• Tra le categorie a rischio anche quella dei
soggetti con protesi valvolare
Cenni Epidemiologici
• Negli ultimi anni è diventata prevalente l’eziologia
stafilococcica: in diminuzione, invece, quella
streptococcica.
• Sono apparsi nuovi agenti eziologici
• Vi è una ridotta incidenza dei sintomi “classici” (
noduli di Osler, clubbing, splenomegalia, ..).
Agenti eziologici più frequenti
• Streptococco
– Strept.viridans ,Strep. sanguis, Strep. mitis, Strep. Oralis
• Stafilococco
– Staf. Aureus, Staf. epidermidis
• Gram negativi
– Haemophilus , Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, ..
• Miceti
– Candida, Aspergillus
ENDOCARDITE:
PATOGENESI
Consegue all’interazione tra:
• Fattori predisponenti nell’ospite.
• Circostanze che determinano una
batteriemia anche transitoria.
• Tropismo dell’agente infettivo per le
strutture valvolari.
Patogenesi
L’OSPITE
• L’età e il sesso maschile rappresentano fattori
predisponenti.
• I soggetti di età superiore a 65 anni presentano
un’incidenza pari a circa 9 volte quella dei soggetti
con età inferiore a 65 anni.
• I maschi presentano infatti un’incidenza pari a circa
tre volte quella della femmine (probabilmente in
relazione alla maggior prevalenza dell’aorta
bicuspide nel sesso maschile)
CLINICA
• L’intervallo tra l’inizio dell’infezione e la
comparsa dei primi sintomi è in genere breve (due
settimane nella maggior parte dei casi); talora,
però, quest’intervallo può essere dell’ordine di
mesi, come nel casi di infezioni di germi poco
comuni oppure nel caso di endocardite su protesi
• La sintomatologia è data da sintomi costituzionali:
febbre (febbricola nella maggior parte dei casi,
febbre elevata nello shock settico), anoressia,
astenia, mialgia;
Sintomatologia clinica
I sintomi sono dovuti a:
• effetti “locali” da lesione/distruzione
valvolare: il quadro può essere vario, dalla
semplice presenza della vegetazione, alla
distruzione della valvola con gravi
conseguenze sul piano emodinamico
• embolizzazione sistemica
Sintomatologia clinica
• infezione metastatica : si tratta spesso di lesione di
piccole dimensioni, di tipo miliare, che possono
interessare qualsiasi organo (milza, osso, encefalo,
meningi, pericardio)
• risposta immune (anticorpi antimicrorganismo,
ipergammaglobulinemia, crioglobulinemia,
immuno-complessi): glomeruolonefrite diffusa o
focale
Patogenesi Ischemie Periferiche
PRINCIPALI SEGNI
IN CORSO DI ENDOCARDITE INFETTIVA
• Soffi cardiaci: possono essere indici di
aggravamento di pregressi vizi cardiaci
oppure di nuova comparsa
• Petecchie: piccoli “spot” emorragici spesso
a livello delle congiuntive, della mucosa del
cavo orale, da mettere in relazione a
fenomeni di microembolizzazione e ad
aumentata permeabilità capillare
Petecchie
Petecchia Sottocongiuntivale
dovuta ad Endocardite
PRINCIPALI SEGNI
IN CORSO DI ENDOCARDITE INFETTIVA
• Macchie di Roth: a livello retinico, sono macchie
rosse con centro chiaro, derivano da fenomeni
emorragici e infiammatori
• Noduli di Osler: piccoli noduli color porpora a
livello della dita. Sono da ascrivere a fenomeni
probabilmente di tipo embolico, patognomonici
dell’endocardite
• Ippocratismo digitale: sono reperti del tutto
aspecifici.
Ischemie Periferiche
COMPLICANZE
CARDIACHE
• Disfunzione valvolare o della protesi:
l’insufficienza valvolare acuta che ne deriva
provoca un quadro clinico di grave
compromissione emodinamica
• Insufficienza cardiaca: si riscontra più
frequente nell’infezione della valvolare
aortica, gravata da una prognosi non
favorevole
COMPLICANZE
CARDIACHE
• Infarto miocardico
• Ascessi cardiaci: presenti nel 30%
dell’endocarditi su valvola nativa e nel 50%
di quelle su protesi. Spesso si complicano
con
• Blocco atrio-ventricolare
COMPLICANZE
EXTRACARDIACHE
• Embolie polmonari con formazione di
ascessi, infarti e pleurite da endocardite su
tricuspide o polmonare
• Embolie sistemiche : possono decorrere in
modo asintomatico (specie a livello
splenico). Le localizzazioni più gravi sono
quelle cerebrali
Ischemie Periferiche
Ischemia Mesenterica
COMPLICANZE
EXTRACARDIACHE
• Aneurismi micotici: virtualmente possono
colpire qualsiasi vaso, più frequentemente
interessano i vasi cerebrali
• Complicanze renali: il quadro più grave è
rappresentato dall’insufficienza renale acuta
che può richiedere anche il trattamento
dialitico
REPERTI DI LABORATORIO
• Alterazioni di tipo aspecifico: anemia normocitica
e normocromica; leucocitosi (più frequente nelle
forme da cocchi gram-positivi) aumento di VES,
proteina C reattiva e fibrinogeno,
immunocomplessi circolanti
• Emocolture: sono uno dei criteri maggiori nella
diagnostica, consentono di isolare il germe
causale e di determinarne la sensibilità ai vari
antibiotici
RUOLO DEGLI ESAMI
STRUMENTALI
• Ecocardiografia (transtoracica e/o transesofagea):
rappresenta la tecnica di immagine di
riferimento;
• Rx torace: riveste una scarsa importanza, poichè
l’ombra cardiaca può non risultare alterata dal
vizio cardiaco
• Tc spirale e RMN : sono essenziali nella
diagnostica delle complicanze emboliche
sistemiche, soprattutto cerebrali e renali
CRITERI “DUKE” PER LA
DIAGNOSI DI ENDOCARDITE
INFETTIVA
Endocardite infettiva “certa”
• Presenza di una vegetazione di microrganismi
dimostrata istologicamente o da coltura.
• Lesione anatomopatologica: presenza di
vegetazioni o di ascessi intracardiaci confermati
dall’istologia.
• Criteri clinici, usando le specifiche definizioni
della tabella successi: 2 criteri maggiori o 1
criterio maggiore e 3 minori o 5 minori.
Endocardite infettiva possibile
• Segni indicativi di endocardite infettiva che non sono
compresi tra quelli per EI sicura, ma neppure tra quelli per
endocardite infettiva esclusa
Endocardite infettiva eslusa
• Diagnosi alternativa evidente per i segni ritenuti secondari a
endocardite infettiva
• Risoluzione delle manifestazioni ritenute secondarie a
endocardite infettiva con terapia antibiotica < 4 giorni
• Assenza di conferma anatomopatologica di endocardite
infettiva o chirurgica o autoptica dopo terapia antiobiotica <
4 giorni
CRITERI MAGGIORI
• Emocoltura positiva (isolamento di microrganismi
tipo da due emocolture separate/microrganismi da
emocolture persistentemente positive)
• Dimostrazione dell’interessamento cardiaco:
– Ecocardiogramma positivo (massa intracardiaca
mobile su valvola o protesi/presenza di ascessi/nuova
parziale deiscenza di protesi)
– Nuova insufficienza valvolare
CRITERI MINORI
• Predisposizione: condizioni cardiache
predisponenti o tossicodipendenza;
• Febbre: temperatura > 38°
• Fenomeni vascolari: infarti settici polmonari,
emboli di grosse arterie, aneurismi micotici;
• Fenomeni immunologici: glomerulonefrite
• Evidenza microbiologica: emocolture positive, ma
che non rientrano nei criteri maggiori
• Segni ecocardiografici indicativi, ma che non
rientrano nei criteri maggiori
Ontogenesi della vegetazione
endocarditica
• L’endotelio, in condizioni fisiologiche, è una
struttura non trombogenica.
• Qualora, invece, sia danneggiato, è in grado di
promuovere, anzi favorisce, la formazione del
trombo.
CONDIZIONI CHE FAVORISCONO IL DANNO
DELL’ENDOTELIO VALVOLARE
Lesioni anatomiche (processi degenerativi,
calcificazioni);
Condizioni emodinamiche :
• jet ad elevato flusso (da una camera a bassa
ad una camera ad alta pressione): ex
insufficienza mitralica/aortica)
• gradiente di pressione attraverso un orifizio
ristretto tra due camere: ex stenosi aortica.
CONDIZIONI CHE FAVORISCONO IL DANNO
DELL’ENDOTELIO VALVOLARE
• Si creano dunque le condizioni
anatomico/emodinamiche che determinano un
danno dell’endotelio valvolare.
• Al danno endoteliale, segue l’adesione piastrinico
e la formazione del trombo piastrinico
(endocardite trombotica non batterica, , cioè
sterile)
• Questa lesione può essere successivamente
colonizzata da microrganismi, in corso di
batteriemie anche transitorie (endocardite
batterica o infettiva)
Vegetazione
Vegetazione
PRINCIPALI CAUSE DI
BATTERIEMIA
• Cavo orale e apparato ORL: infezioni dentarie,
manovre odontostomatologiche, intubazione
orotracheale, infezioni otoiatriche
• Apparato bronco-polmonare: broncoscopie,
dispositivi meccanici di assistenza respiratoria
• Apparato gastrointestinale: esofagogastroduodenoscopia, colonscopia, alimentazioni
parenterali
• Apparato genito-urinario: cistoscopia, cateterismo
uretrale e vescicale, uretrotomia, prostatectomia,
emodialisi, aborto-parto
PRINCIPALI CAUSE DI
BATTERIEMIA
• Apparato cardiovascolare: cateteri venosi e
arteros, pacemaker temporanei e definitivi,
angiografie, dispositivi meccanici di assistenza
circolatoria
• Apparato osteo-articolare: infezioni ossee,
infezioni articolari
• Interventi chirurgici: cardiochirurgici e vascolari,
urogenitario, oro-gastroenterologici, chirurgica
plastica
• Terapie immunosoppressive: virulentazione germi
saprotifi e funghi
COLONIZZAZIONE DELLE
VEGETAZIONI STERILI
• A livello valvolare, i germi presentano il
massimo addensamento nella zona “ a bassa
pressione”
• Alcuni germi, quali gli streptococchi e gli
stafilocchi coagulasi coagulasi-negativi,
sono difficilmente aggredibili da i
macrofagi, grazie alla presenza di una
componente polisaccardica di parete
Terapia
• Utilizzare un antibiotico battericida
• Se possibile basare la terapia su
l’antibiogramma.
• La via di somministrazione è parenterale
(IV), è una patologia che si tratta in ambito
ospedaliero.
• La durata della terapia è di 4-6 settimane
Terapia Empirica
• Se non si isola nessun microrganismo o in attesa
dei risultati delle emoculture la terapia è:
• Per la forma acuta
Gentamicina+Ampicillina+Nafcillina
• Se si sospetta Meticillino resistenza sostituire la
Nafcillina con Vancomicina
• Per la subacuta
Ampicillina+Gentamicina
Prognosi
Se non trattata l’endocardite è quasi sempre
fatale!!.
• Fattori prognostici positivi sono
–
–
–
–
giovane età,
sensibilità alla penicillina
diagnosi e trattamento precoci
Endocardite su valvola mitrale prolassata
• Il coinvolgimento del SNC è il fattore prognostico
negativo più significativo.
Profilassi
In persone suscettibili ( portatori di protesi valvolari ,
persone con pregressa endocardite..) si somministra un
trattamento antibiotico profilattico prima di procedure
che possono causare una batteriemia importante:
– Avulsioni dentarie
– Cateterismo Vescicale
– Chirurgia Parodontale
La profilassi ha dimostrato di poter ridurre l’incidenza
di endocardite in esperimenti con animali, non ci sono
evidenze che questo sia valido per l’uomo.
CARDIAC CONDITIONS ASSOCIATED WITH ENDOCARDITIS.
Endocarditis Prophylaxis Recommended
High-risk category
Prosthetic cardiac valves, including bioprosthetic and
homograft valves
Previous bacterial endocarditis
Complex cyanotic congenital heart disease (e.g., single
ventricle states, transposition of the great arteries, tetralogy of
Fallot)
Surgically constructed systemic pulmonary shunts or conduits
Moderate-risk category
Most other congenital cardiac malformations (other than above
and below)
Acquired valvar dysfunction (e.g., rheumatic heart disease)
Hypertrophic cardiomyopathy
Mitral valve prolapse with valvar regurgitation and/or thickened
CARDIAC CONDITIONS ASSOCIATED WITH ENDOCARDITIS.
Endocarditis Prophylaxis Not Recommended
Negligible-risk category
(no greater than the general population)
Isolated secundum atrial septal defect
Surgical repair of atrial septal defect, ventricular septal
defect, or patent ductus arteriosus (without residua beyond 6
mo)
Previous coronary artery bypass graft surgery
Mitral valve prolapse without valvar regurgitation*
Physiologic, functional or innocent heart murmurs*
Previous Kawasaki disease without valvar dysfunction
Previous rheumatic fever without valvar dysfunction
Cardiac pacemakers (intravascular and epicardial) and
implanted defibrillators
http://www.tg.com.au/endocarditis
Prophylaxis recommended
•previous endocarditis
•prosthetic valves
•most congenital heart disease
•all acquired valvular heart disease
•hypertrophic cardiomyopathy
•mitral valve prolapse with valvular regurgitation
•surgically constructed systemic-pulmonary shunts, or conduits
http://www.tg.com.au/endocarditis
Not recommended
•isolated secundum atrial septal defect
•previous coronary artery bypass graft surgery
•pacemakers and implanted defibrillators
•mitral valve prolapse without valvular regurgitation
•previous Kawasaki disease without valvular dysfunction
•previous rheumatic fever without valvular dysfunction
•complete surgical or device closure of atrial septal defect,
ventricular septal defect or patent ductus arteriosus (more than 6
months after repair)
•physiological, functional or innocent murmurs
http://www.tg.com.au/endocarditis
Procedures requiring antibiotic prophylaxis
against endocarditis
•Dental procedures
•Respiratory tract procedures
•Genitourinary tract procedures
•Gastrointestinal tract procedures
•Other procedures
http://www.tg.com.au/endocarditis
DENTAL PROCEDURES
Prophylaxis recommended
Any procedure that causes bleeding from the gingiva,
mucosa or bone including:
•dental extractions
•surgical drainage of dental abscess
•maxillary or mandibular osteotomies
•surgical repair or fixation of a fractured jaw
•re-implantation of avulsed teeth
•periodontal procedures including
•probing, scaling, root planing and surgery
•endodontic surgery and instrumentation beyond root apex
•placement of orthodontic bands (but not brackets)
•intra-ligamentary local anaesthetic injections
http://www.tg.com.au/endocarditis
DENTAL PROCEDURES (II)
Prophylaxis not recommended
•natural shedding of primary deciduous teeth
•dental examination, other than periodontal probing
•local anaesthetic injections (apart from intra-ligamentary)
•intra-canal endodontic treatment
•restorative dental treatment (operative or prosthetic)
•rubber-dam placement
•placement/removal of prosthetic or orthodontic appliances
•taking of impressions
•fluoride treatment
•taking of intra-oral radiographs
•orthodontic appliance adjustment
•brushing, flossing
http://www.tg.com.au/endocarditis
GENITOURINARY TRACT PROCEDURES (I)
Prophylaxis recommended
•prostatic surgery, transrectal prostatic biopsy;
urethral dilatation, cystoscopy
•vaginal delivery in presence of infection or prolonged
labour
•circumcision (ritual, especially in Aborigines)
•surgical procedures in the presence of infection (NB)
NB: eg urethral catheterisation, uterine dilatation and
curettage, therapeutic abortion, sterilisation procedures,
insertion or removal of intra-uterine contraceptive device
http://www.tg.com.au/endocarditis
GENITOURINARY TRACT PROCEDURES (II)
Not recommended
•vaginal hysterectomy
•vaginal delivery
•caesarean section
•surgical procedures in the absence of infection [NB]
NB: eg urethral catheterisation, uterine dilatation and
curettage, therapeutic abortion, sterilisation procedures,
insertion or removal of intra-uterine contraceptive device
http://www.tg.com.au/endocarditis
GASTROINTESTINAL TRACT PROCEDURES (I)
Prophylaxis recommended
Not recommended
•sclerotherapy for oesophageal varices
•endoscopic retrograde cholangiography
•biliary tract surgery
•surgical operations involving the intestinal mucosa
except for endoscopy, biopsy and percutaneous
endoscopic gastrostomy
http://www.tg.com.au/endocarditis
GASTROINTESTINAL TRACT PROCEDURES (II)
Not recommended
•transoesophageal echocardiography
•endoscopy +/- biopsy
http://www.tg.com.au/endocarditis
OTHER PROCEDURES
Prophylaxis recommended
Not recommended
•incision and drainage of local abscess
•procedures through surgically prepared skin
•cardiac catheterisation including balloon angioplasty
•implantation of pacemakers, defibrillators and
coronary stents
http://www.tg.com.au/endocarditis
OTHER PROCEDURES
Not recommended
•procedures through surgically prepared skin
•cardiac catheterisation including balloon angioplasty
•implantation of pacemakers, defibrillators and
coronary stents
http://www.tg.com.au/endocarditis