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Regione Emilia Romagna
AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA
Policlinico S. Orsola-Malpighi
DIREZIONE DEL SERVIZIO INFERMIERISTICO
CENTRO STUDI EVIDENCE BASED NURSING
EVIDENCE-BASED NURSING E PRATICA CLINICA
Realizzazione a cura di Daniela Mosci
Assistenza preoperatoria. Prima parte
Joanna Briggs Institute, Knowledege Retention from Pre-operative Patient Information, Vol 4(6), 2000. Traduzione a cura di Ferrarello G. Totale
pagine 6.
Benfenati Elda, Perelli Rosetta, Mosticone Natale e Cimino Maria Concetta. Prove di efficacia nella preparazione dei pazienti alle principali
tipologie di interventi chirurgici. Da Centro Studi EBN Attività 2003: 5-12. Totale pagine 8.
Definizione: "Il nursing perioperatorio è in continua evoluzione ed è una specialità che richiede conoscenze, abilità tecniche, creatività
leadership, eccellenti abilità di comunicazione. Per rispondere ai mutevoli bisogni del paziente chirurgico, l'infermiere deve
continuamente aggiungere conoscenze ed abilità attraverso pratiche di autoeducazione e attraverso la partecipazione a opportunità di
formazione" (Craven e Hirnle, 1998). La presente scheda informativa, insieme alla scheda numero 13, si propone lo scopo di fornire un
supporto informativo in questa direzione.
Obiettivo: in questa scheda informativa sono presentate le evidenze scientifiche relative agli interventi dimostratesi efficaci per la
informazione preoperatoria e per la preparazione della cute del paziente all'intervento chirurgico.
Materiali e Metodi: per la costruzione di questa scheda si è fatto riferimento ad una revisione sistematica del Joanna Briggs Institute,
relativa alla informazione preoperatoria ed ad una revisione compiuta nell'ambito dell'attività del Centro Studi EBN nell'anno 2003.
Risultati: Da questi documenti sono emersi interessanti elementi, utili per discutere, riflettere e proporre cambiamenti rispetto a
quest'importante ambito assistenziale.
Informazione preoperatoria
Una buona informazione preoperatoria ha dimostrato diversi
USO DEI VIDEO
Le valutazioni sul ruolo e l’efficacia dei video
esiti positivi per il paziente: riduzione dei tempi di degenza
nell’educazione pre-operatoria dei pazienti sono limitate. I
post-operatoria, della paura, dell’ansia, dello
stress
risultati sulla loro efficacia sono contraddittori, ma si ritiene
psicologico e del dolore, aumento della collaborazione allo
possano avere un loro ruolo in un programma educativo presvolgimento delle attività prescritte, soddisfazione, abilità
operatorio più ampio.
nell’assunzione di farmaci, uso di analgesici, recupero fisico,
autonomia di movimento e grado di preparazione per la
COLLOQUI FORMATIVI
L’insegnamento è un altro metodo utilizzato per fornire
dimissione. Per questo motivo, è estremamente utile sapere
l’educazione pre-operatoria. I due studi inclusi in questa
quali modalità informative sono connesse a migliori livelli di
revisione suggeriscono che:
comprensione e trattenimento delle conoscenze. La letteratura
1. l’insegnamento pre-ricovero è più efficace di quello postoffre informazioni rispetto all'efficacia dei seguenti interventi:
ammissione in termini di conoscenza del paziente;
OPUSCOLI INFORMATIVI
In generale l’uso degli opuscoli sembra essere utile ad
2. l’insegnamento di gruppo è efficace quanto quello
ottimizzare i livelli di conoscenza ed abilità acquisite dai
individuale;
pazienti, nonché di tempo impiegato per apprenderli. Gli
3. l’insegnamento di gruppo può ridurre il tempo necessario
opuscoli sono risultati essere più efficaci se consegnati prima
all’acquisizione
delle
abilità
richieste.
del ricovero e/o se preparati specificatamente per la procedura
chirurgica che verrà svolta.
Raccomandazioni
Queste raccomandazioni sono basate sul secondo livello di evidenza (Livello II - Evidenza ottenuta da almeno uno studio
randomizzato e controllato ben disegnato) secondo il National Health and Medical Research Council (RCT). Esse sono realizzate in
relazione a tre parametri di efficacia:
CONOSCENZA - I risultati della revisione suggeriscono che le conoscenze ritenute dal paziente sono maggiori se gli interventi
informativi (opuscoli o colloqui) vengono forniti o realizzati prima del ricovero. In particolare la consegna di opuscoli in questa fase
si è dimostrato di particolare efficacia.
ABILITÀ - La forma educativa più efficace si realizza quando le abilità vengono insegnate per mezzo di opuscoli che, consegnati
prima del ricovero e durante la degenza, trattino di contenuti successivamente affrontati in un incontro esplicativo. L’incontro sarà
ugualmente efficace se eseguito individualmente o in gruppo. Se si sceglie il solo uso di opuscoli informativi al fine di trasmettere
abilità , questi sono più efficaci se consegnati prima del ricovero che non durante la degenza.
TEMPO IMPIEGATO NELL’APPRENDIMENTO DI ABILITÀ - Il tempo di apprendimento dei pazienti risulta ottimizzato se gli interventi
educativi sono forniti prima del ricovero. Una formula dimostratasi efficace, anche in relazione a questo parametro, è la consegna di
opuscoli informativi prima del ricovero e lo svolgimento di un incontro addestrativo, individuale o collettivo, dopo l'ammissione.
Preparazione della cute del paziente
Forza delle raccomandazioni
Guideline for prevention of Surgical Site Infection, 1999 CDC
Guideline for prevention of
DOCCIA PREOPERATORIA
Surgical Site Infection, 1999 CDC
L’esecuzione di una doccia o di un bagno preoperatorio è utile a diminuire la colonizzazione
Categoria IA Implementazione
microbica della cute, ma non alla riduzione dell’incidenza delle infezioni della ferita
fortemente
raccomandata;
raccomandazione supportata da
chirurgica. Uno studio con più di 700 pazienti ha evidenziato che due docce preoperatorie
studi sperimentali, clinici o
antisettiche con clorexidina riducono la conta delle colonie batteriche di 9 volte, mentre lo
epidemiologici ben disegnati.
iodio-povidone riduce la conta di 1,3 volte. I prodotti a base di clorexidina gluconato
Categoria IB implementazione
richiedono diverse applicazioni per ottenere il massimo effetto antimicrobico tanto da rendere
fortemente
raccomandata;
necessarie, di solito, più docce antisettiche.
raccomandazione supportata da
DETERSIONE E DISINFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO
alcuni studi sperimentali, clinici o
Sono disponibili diversi agenti antisettici per la preparazione preoperatoria della cute del sito
epidemiologici. Forte razionale
chirurgico. Gli agenti iodofori (per es. iodo-povidone), i prodotti contenenti alcool e la
teorico.
clorexidina gluconato sono gli antisettici più comunemente usati. Nessuno studio, attualmente,
Categoria II Implementazione
suggerita;
raccomandazione
ha valutato l’effetto comparativo di questi antisettici preoperatori per la cute sul tasso
supportata da studi clinici od
d’infezione delle ferite chirurgiche con lavori ben controllati, specifici per intervento. Le
epidemiologici suggestivi o da
soluzioni alcoliche tra il 70% ed il 92% hanno attività germicida contro batteri, funghi e virus,
razionali teorici.
ma possono essere inefficaci contro le spore. Queste soluzioni sono immediatamente attive,
Mancanza di raccomandazioni:
sono poco costose e costituiscono l’antisettico più rapido e più efficace. Un potenziale
problema irrisolto. Pratiche per le
svantaggio dell’uso dell’alcool in sala operatoria è rappresentato dalla sua infiammabilità.
quali
esistono
insufficienti
La clorexidina cloridrato e gli agenti iodofori hanno un ampio spettro d’attività antimicrobica.
evidenze o non esistono sufficienti
La clorexidina ha il vantaggio di possedere un’azione residua maggiore già dopo una sola
consensi.
applicazione e non è inattivata dalla presenza di sangue o dalle proteine del siero. Di contro,
gli antisettici iodati, in assenza di sangue o proteine plasmatiche, svolgono un’azione batteriostatica sulla cute per tutto il tempo della
loro permanenza.
Agente
Alcool
Clorexidina
Iodio/Iodofori
Meccanismo
d’azione
Denaturazione
proteine
Distruzione
della
membrana
cellulare
Ossidazione
Gram+
Gram-
Mycobacterium
tubercolosis
Funghi
Virus
Eccellente
Eccellen
te
Buono
Buono
Buono
Eccellente
Buono
Scarso
Molto
buono
Buono
Eccellente
Buono
Buono
Buono
Buono
Rapidità
d’azione
Molto
rapido
Media
Media
Attività
residua
Tossicità
Nessuna
Evapora ed è volatile
Eccellente
Ototossicità, cheratite
Minima
Sono assorbiti dalla
cute determinando
possibile tossicità e
irritazione
Prima d’iniziare la preparazione della cute del paziente, questa dovrebbe essere liberata dalla contaminazione grossolana (es: sporco,
o materiale organico). La cute del paziente deve essere preparata applicando un antisettico, compiendo cerchi concentrici ed iniziando
dall’area che sarà interessata dall’incisione. L’area disinfettata deve essere sufficientemente grande da comprendere l’incisione ed
eventuali altri punti di incisione o di accesso per il posizionamento dei drenaggi. La preparazione delle cute può richiedere delle
modifiche a seconda delle sue stesse condizioni (se sono presenti ustioni), oppure della localizzazione dell’incisione (volto). Le
modifiche che possono rendersi necessarie sono:
1. Rimozione o pulizia della cute dai preparati antisettici dopo la loro applicazione;
2. Utilizzo di una medicazione adesiva impregnata d’antisettico;
Professionisti interessati: infermieri
3. Unicamente il passaggio di un antisettico sulla cute, invece della
Obiettivi didattici: conoscere le evidenze presenti in letteratura
procedura di preparazione sopra descritta;
rivolte alla ottimizzazione delle informazioni preoperatorio ed
4. L’uso di un kit “pulito” invece che “sterile” per la preparazione
alla preparazione preoperatorio della cute del paziente .
chirurgica della cute.
Durata dell’offerta formativa:
Raccomandazioni
1. Richiedere che i pazienti eseguano la doccia o il bagno
preoperatorio utilizzando un agente antisettico, almeno la notte prima
del giorno dell’intervento (Categoria IB).
2. Pulire e lavare a fondo la regione dell’intervento e quella
circostante, per rimuovere le contaminazioni più grossolane, prima di
eseguire la preparazione antisettica della cute (Categoria IB).
3. Usare un agente antisettico appropriato per la preparazione della
cute (Categoria IB).
4. Praticare la preparazione antisettica della cute in modo
concentrico, muovendosi dal centro verso la periferia del sito
chirurgico. L’area preparata deve essere abbastanza estesa per poter
allungare l’incisione, per crearne di nuove e per l’inserimento di
drenaggi, se necessario (Categoria II).
Numero di partecipanti ammessi:
Sessioni di verifica:
Crediti:
Costi:
Informazioni:
Daniela Mosci presso Centro Studi EBN
(Pad 23 – Oculistica 1° piano)
- Tel 051-(636)3847
- Fax 051-(636)3049
- E-mail: [email protected]
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Policlinico S. Orsola-Malpighi
DIREZIONE DEL SERVIZIO INFERMIERISTICO
CENTRO STUDI EVIDENCE BASED NURSING
EVIDENCE-BASED NURSING E PRATICA CLINICA
Realizzazione a cura di Daniela Mosci
Assistenza preoperatoria. Seconda parte
Joanna Briggs Institute, The Impact of Preoperative Hair Removal on Surgical Site Infection, Vol 7(2), 2003. Traduzione a cura di Forni C Totale
pagine 6.
Mistretta D, Mosci D. Il digiuno preoperatorio. Attività 2003: 25-31. Totale pagine 7.
Definizione: "Il nursing perioperatorio è in continua evoluzione ed è una specialità che richiede conoscenze, abilità tecniche, creatività
leadership, eccellenti abilità di comunicazione. Per rispondere ai mutevoli bisogni del paziente chirurgico, l'infermiere deve
continuamente aggiungere conoscenze ed abilità attraverso pratiche di autoeducazione e attraverso la partecipazione a opportunità di
formazione" (Craven e Hirnle, 1998). La presente scheda informativa, insieme alla scheda numero 12, si propone lo scopo di fornire un
supporto informativo in questa direzione.
Obiettivo: in questa scheda informativa sono presentate le evidenze scientifiche relative al mantenimento del digiuno preoperatorio ed
all’esecuzione della tricotomia preoperatoria.
Materiali e Metodi: per la costruzione di questa scheda si è fatto riferimento ad una revisione sistematica del Joanna Briggs Institute,
relativa alla esecuzione della tricotomia ed ad una revisione compiuta nell'ambito dell'attività del Centro Studi EBN nell'anno 2003.
Risultati: Da questi documenti sono emersi interessanti elementi, utili per discutere, riflettere e proporre cambiamenti rispetto a
quest'importante ambito assistenziale.
La tricotomia preoperatoria
Nell’ambito dell’assistenza preoperatoria vengono compiuti diversi interventi per ridurre il rischio di infezione della ferita chirurgica:
si pensi alla detersione della cute del paziente, mediante doccia preoperatoria o all’uso di antisettici specifici per la preparazione del
sito chirurgico (vedi scheda n. 12). Tra questi interventi vi è anche l’esecuzione della tricotomia. Nonostante l’ampia applicazione, la
sua efficacia per la prevenzione delle infezioni non è supportata da solide basi scientifiche; anzi, alcuni studi, hanno dimostrato che
la sua realizzazione attraverso l’uso di rasoi, pratica ad oggi estremamente diffusa, porta ad un aumento dell’incidenza delle infezioni
chirurgiche postoperatorie. Studiando l’effetto della rimozione dei peli tramite rasoio si è potuto constatare che tale rasatura produce
nella cute piccoli tagli, che diventano sede di colonizzazione da parte di organismi favorenti l’infezione. Per questo motivo è stata
compiuta una revisione sistematica al fine di valutare in che misura la tricotomia apporti benefici al paziente, in relazione alle diverse
modalità con cui può essere praticata.
La ricerca sulla prevenzione delle infezioni delle ferite chirurgiche ha dimostrato che NON È NECESSARIO ESEGUIRE LA
TRICOTOMIA PER DIMINUIRE IL RISCHIO INFETTIVO. Occorre perciò valutare l’opportunità di eseguire la rimozione dei peli sul sito
chirurgico, tenendo presente i problemi connessi all’accesso alla zona ed alla visibilità: la tricotomia può rendersi necessaria per
diverse ragioni, ma NON DEVE ESSERE CONSIDERATA UNA MISURA PREVENTIVA DELLE INFEZIONI DELLE FERITE CHIRURGICHE.
Il metodo più comunemente utilizzato, ovvero la rasatura con lametta, ha dimostrato di provocare una maggior incidenza di
infezioni, mentre è stato dimostrato che LA TRICOTOMIA ESEGUITA CON TAGLIACAPELLI È PIÙ SICURA E COMPORTA UN MINOR
RISCHIO D’INFEZIONE delle ferite, a prescindere dal momento in cui viene eseguita rispetto all’intervento. Anche l’uso di sostanze
depilatorie è più sicuro dell’uso della rasatura, nonostante si possano verificare eventi avversi dovuti all’insorgenza di irritazioni
cutanee e di allergie: per questa ragione, l’uso del tagliacapelli deve essere preferito comunque all’uso delle sostanze depilatorie.
Raccomandazioni
RASATURA VERSO NON RASATURA - Al fine di diminuire il rischio d’infezione della
ferita chirurgica, laddove possibile, è preferibile procedere alla chirurgia senza eseguire
la tricotomia, piuttosto che utilizzare rasoi a lametta (Categoria IB).
RASATURA VERSO L’USO DEL TAGLIACAPELLI - Qualora sia necessaria, lo
strumento preferibile per eseguire la tricotomia al fine prevenire il rischio
infettivo della ferita chirurgica è il tagliacapelli (Categoria IA).
RASATURA VERSO DEPILAZIONE - In pazienti sottoposti a chirurgia pulita
addominale la depilazione, mediante l’uso di creme o saponi depilatori, è
preferibile alla rasatura con lametta al fine di ridurre il rischio d’infezione della
ferita chirurgica (Categoria IB).
TEMPISTICA DELLA TRICOTOMIA PREOPERATORIA - Al fine di prevenire il
rischio dell’infezione della ferita chirurgica, la tricotomia eseguita con
tagliacapelli deve essere realizzata entro il più breve tempo possibile
dall’intervento chirurgico, preferibilmente meno di 2 ore prima (Categoria IB).
Livelli di evidenze The Joanna Briggs Institute for
Evidence Based Nursing and Midwifery
Tutti gli studi sono stati classificati secondo la forza di
evidenza contenuta rispetto al seguente sistema di
classificazione:
Categoria IA – Implementazione fortemente
raccomandata e supportata da studi sperimentali,
clinici o epidemiologici ben disegnati.
Categoria IB - Implementazione fortemente
raccomandata e supportata da alcuni studi sperimentali,
clinici o epidemiologici. Forte razionale teorico.
Categoria II –
Implementazione suggerita e
supportata da utili studi clinici o epidemiologici o da
razionali teorici.
Mancanza di raccomandazioni; problema irrisolto L’evidenza è inadeguata o insufficiente o manca
consenso sull’efficacia.
Il digiuno preoperatorio
Il digiuno da solidi e liquidi prima dell’anestesia generale è, da molto tempo, considerato di fondamentale importanza per la sicurezza del paziente,
al fine di ridurre il rischio di rigurgito del contenuto gastrico. Il suo razionale è legato al fatto che con l’induzione dell’anestesia, si determina la
cessazione, con entità variabile in relazione al livello dell’anestesia, dello stimolo della tosse e della deglutizione, nonché la depressione dei riflessi
faringo-laringei. Questi riflessi solitamente proteggono le vie aeree, quindi la riduzione del loro funzionamento porta al rischio di aspirazione
polmonare in presenza di rigurgito dei contenuti gastrici o vomito. Nei casi
Persone a rischio di aspirazione
in cui il contenuto gastrico giunga ai polmoni, per mezzo dell’aspirazione,
Persone con patologie della motilità gastrica, ostruzione
determinando una polmonite ab ingestis, il paziente è a rischio di una delle
principali cause di morte correlate all’anestesia. Lo studio dei tempi di
pilorica, reflusso gastroesofageo, gastroparesi diabetica,
svuotamento gastrico, che si realizza mediante tecniche radiologiche con
obesità; donne nelle prime ore dopo il parto.
mezzi di contrasto, evidenzia come i tempi fisiologici di svuotamento dello
stomaco nelle persone non a rischio NON GIUSTIFICHI LA NECESSITÀ DI REALIZZARE IL DIGIUNO TOTALE DA SOLIDI E LIQUIDI DALLA MEZZANOTTE.
Al di là delle condizioni in cui vi è un aumentato rischio di aspirazione riconosciuto, il digiuno preoperatorio priva i pazienti di nutrizione e
idratazione, sottoponendoli a disagi e stress non giustificati.
Raccomandazioni
da Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration. Ameican Sosiety of Anesthesiologists.
Valutazione preoperatorio - Per la valutazione preoperatoria deve essere eseguita l’analisi della documentazione clinica, l’esame fisico e il
colloquio con il paziente; inoltre si deve includere la valutazione di disturbi di reflusso gastroesofageo, sintomi di disfagia o altri disturbi della
motilità gastrointestinale, potenziali disturbi delle vie aeree e disordini metabolici (diabete mellito), che possono incrementare il rischio di rigurgito
con aspirazione polmonare. I pazienti devono essere informati del periodo di
Non ci sono evidenze che l’assunzione di liquidi 2 o 3 ore
digiuno preoperatorio e delle sue ragioni con sufficiente anticipo rispetto
prima dell’intervento ponga il paziente à più alto rischio di
all’intervento. La verifica del rispetto della prescrizione di digiuno deve
complicanze rispetto ai pazienti che seguono un regime di
essere effettuata al momento dell’intervento. Quando queste
digiuno standard (digiuno dalla mezzanotte). Bere nel periodo
raccomandazioni non sono seguite, i professionisti devono valutare il
preoperatorio riduce l’esperienza di sete del paziente e non lo
rapporto rischi-benefici del procedere ugualmente, in relazione alla quantità
espone ad aumentati rischi di rigurgito o aspirazione, quindi è
di liquidi o di solidi ingeriti.
raccomandata l’assunzione di liquidi chiari fino a 2 ore prima
Stato di digiuno preoperatorio (liquidi) - E’ appropriato digiunare
dell’intervento oppure 150 ml di liquidi chiari fino ad 1 ora
dall’assunzione di liquidi per 2 ore o più prima della procedura operatoria
prima dall’intervento per l’assunzione di farmaci per os.
che richieda anestesia generale, regionale o sedazione/analgesia. Tra gli
esempi di liquidi sono inclusi: acqua, succo di frutta senza polpa, tea chiaro e caffè nero. I liquidi chiari non includono alcool. Il volume dei liquidi
ingeriti è meno importante del tipo di liquido ingerito.
Stato di digiuno preoperatorio (latte materno) - Ci sono insufficienti evidenze pubblicate che valutano la relazione dei tempi di assunzione del
latte materno prima dell’intervento e l’incidenza del vomito/reflusso o aspirazione polmonare. I consulenti esterni ed il gruppo di lavoro supportano
un periodo di digiuno da latte materno di 4 ore sia per i neonati che per i lattanti.
Stato di digiuno preoperatorio (latte artificiale) - E' appropriato mantenere
il digiuno dall’assunzione di latte artificiale per 6 ore o più prima di un
MINIMO PERIODO
MATERIALE INGERITO
intervento in via di elezione che richieda anestesia generale, anestesia
DI DIGIUNO
regionale o sedazione/analgesia.
Liquidi - acqua, succhi di frutta senza polpa,
2 ore
Stato di digiuno preoperatorio (da solidi e da latte non umano) - È
bevande gassate, tea chiaro, caffè nero.
appropriato il digiuno dall’assunzione di cibi leggeri o latte non umano per 2
Latte materno
4 ore
(due) ore o più prima della procedura operatoria in elezione che richieda
Latte artificiale
6 ore
anestesia generale, anestesia regionale, o sedazione/analgesia. Il gruppo di
Latte non umano
6 ore
lavoro osserva che l’assunzione di fritti o cibi grassi o carne può prolungare
Cibi
leggeri
toast
e
liquidi
6 ore
il tempo di svuotamento gastrico. Sia la quantità che il tipo di cibo ingerito
devono essere considerati, quando si determina un appropriato periodo di
digiuno. Ciò vale anche per il latte non umano che ha tempi di svuotamento gastrico simili ai solidi.
Assunzione preoperatoria di farmaci stimolanti la peristalsi gastrointestinale
Non è raccomandato l’uso routinario di stimolanti la peristalsi gastrointestinale nel periodo preoperatorio nei pazienti che non sono a rischio di
aspirazione del contenuto gastrico.
Assunzione preoperatoria di farmaci bloccanti la ‘- secrezione gastrica.
Professionisti interessati: infermieri
Non è raccomandato l’uso routinario di farmaci bloccanti la secrezione
Obiettivi didattici: conoscere le evidenze presenti in letteratura
gastrica nel periodo preoperatorio nei pazienti che non sono a rischio
relative alla esecuzione della tricotomia preoperatoria ed al
d’aspirazione del contenuto gastrico.
mantenimento del digiuno preoperatorio.
Assunzione preoperatoria di farmaci antiacidi.
Durata dell’offerta formativa:
Non è raccomandato l’uso routinario di farmaci antiacidi nel periodo
Numero di partecipanti ammessi:
preoperatorio nei pazienti che non sono a rischio di aspirazione del
Sessioni di verifica:
contenuto gastrico.
Crediti:
Assunzione preoperatoria di farmaci antiemetici.
Costi:
Non è raccomandato l’uso routinario di farmaci antiemetici nel periodo
preoperatorio nei pazienti che non sono a rischio di aspirazione del
contenuto gastrico.
Assunzione preoperatoria di farmaci anticolinergici.
L’uso di farmaci anticolinergici per diminuire il rischio di aspirazione
Informazioni:
polmonare non è raccomandato.
Daniela Mosci presso Centro Studi EBN
Assunzione preoperatoria di combinazioni dei farmaci sopravisti.
(Pad 23 – Oculistica 1° piano)
Non è raccomandato l’uso routinario di combinazioni dei farmaci suddetti
- Tel 051-(636)3847
nel periodo preoperatorio nei pazienti che non sono a rischio di aspirazione
- Fax 051-(636)3049
del contenuto gastrico.
- E-mail: [email protected]