PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
ALL’INTERVENTO CHIRURGICO
scopi
Ottimizzare
il rapporto rischio-beneficio
derivante dall’intervento
Quali rischi “abbatte” una PPO
corretta ?

rischio infettivo (infezione del sito chirurgico)… certezza

rischio di complicanze in anestesia ...

rischio di disfunzione respiratoria post-op. .. possibilità

rischio di sequele legali …. certezza
buona probabilità
Preparazione PreOperatoria
Preparazione intestinale
Doccia preoperatoria
Misure di igiene personale
Tricotomia
Gestione degli effetti personali
Richiesta emocomponenti
Digiuno preoperatorio
Premedicazione
Antibioticoprofilassi
dieta
 La
dieta del giorno precedente
l’intervento consiste in una dieta leggera
per il pranzo e il digiuno, la sera
Preparazione Intestinale
L’indicazione allo svuotamento dell’intestino
nel preoperatorio è diversa
a seconda del tipo di chirurgia
che deve essere eseguito.
Preparazione Intestinale nella chirurgia maggiore
dell’addome (retto-colon incluso), della pelvi, dei
vasi a decorrenza endoaddominale
Lo svuotamento meccanico dell’intestino in preoperatorio non
sembra ridurre l’incidenza di deiscenze a livello anastomotico
nella chirurgia del colon-retto.
Tuttavia, il minore contenuto in feci a livello delle anse è un
fattore di sicurezza per limitare la contaminazione del campo
operatorio nel caso di/nella necessità di una resezione d’ansa.
Questo è il motivo per cui oggi la PI viene ritenuta necessaria nella
preparazione all’intervento dei pazienti candidati a percorsi elettivi.
Preparazione Intestinale per gli esami
endoscopici, angiografici e per la chirurgia
endoprotesica
Il minore contenuto in feci a livello delle anse è un fattore che
aumenta l’accuratezza diagnostica.
Questo è il motivo per cui oggi la PI viene proposta e ritenuta una
misura necessaria per la preparazione dei pazienti candidati a
percorsi elettivi.
Preparazione Intestinale / no
 Controindicata:
 vomito
recidivo, stato occlusivo / ileo
meccanico
 dolori addominali a genesi non chiara
 emorragia del tratto gastroenterico
 aborto imminente
 gravidanza in fase iniziale
 angina instabile
L’angina, se non è realmente instabile, non rappresenta
controindicazione assoluta alla preparazione intestinale
Preparazione Intestinale / si

Necessaria, generalmente con catartici per os *:
 chirurgia
protesica (possibile contaminazione del campo
operatorio)
 esami
diagnostici critici (angiografici, endoscopici)
 chirurgia del colon-retto
 chirurgia con prevedibile/probabile
contaminazione del campo operatorio



ginecologica maggiore
urologica maggiore
neoplastica esofagea, gastrica, epatopancreatica e della via biliare,
del piccolo intestino
* orientamento prevalenete nella letteratura
Nelle chirurgie restanti, valutare l’opportunità di
procedere a svuotamento intestinale in relazione con
la probabilità di ileo postoperatorio







caratteristiche individuali dell’alvo (stipsi cronica)
età (alterata funzione mm liscia nell’anziano)
varianti anatomiche (dolicocolon, megacolon)
terapia cronica (calcio-antagonisti)
disfunzione diaframmatica postop (ch. addominale alta e
toracica)
uso prolungato di oppiacei nel postoperatorio
comorbidità
 disfunzione autonomica nel diabete
 insufficienza respiratoria medio-severa
Quali rischi abbatte la preparazione intestinale praticata per
atti chirurgici in cui essa non è ritenuta strettamente
necessaria ?
1. Minimizza la disfunzione respiratoria postoperatoria
(< contenuto fecale < meteorismo < minore impedimento
all’escursione diaframmatica)
2. Minimizza il rischio di complicanze infettive perioperatorie
(attraverso una minore probabilità di traslocazione batterica, cioè di
batteriemie transitorie secondarie e delle loro conseguenze)
Preparazione Intestinale

Dove: bagno dedicato a una manovra sporca *
al letto, se paziente non deambulante

Quando: possibilmente il giorno dell’intervento **

Come: lassativi
e/o
sodio fosfato
+
enteroclismi/clisteri: H2O + glicerina
* se possibile logisticamente; ** secondo la tipologia dell’intervento
COME?….. Opzioni per la preparazione intestinale
Misure rettali (clisteri, enteroclismi)
 750 ±250 ml H2O + 200 ml/l
glicerina
 effetto meccanico
 pulizia del colon e ampolla
 efficacia in 1-2 h
 intervento programmabile dall’OS
 lavoro diretto dell’OS
 accettazione non sempre buona
 possibile incontinenza (anziano)
 prudenza nel cardiopatico instabile
 preferibile in cardiopatici,
nefropatici, grandi anziani, distonici,
disidratati
Catartici per via orale (lassativi)
 sodio fosfato o PEG + 2-3 l di
H 2O
 effetto chimico
 pulizia di tutto l’intestino
 efficacia buona e valutabile (feci
chiare e liquide)
 minore carico di lavoro per OS
 latenza e entità dell’effetto non
totalmente prevedibili
 possibile disidratazione e disionie
iatrogene
 valutare l’opportunità dei C. in
pazienti cardiopatici scompensati,
nefropatici, disidratati, disionici
Preparazione Intestinale
Gli errori frequenti:
1. Pensare che il microclisma sia una opzione valida per la preparazione
intestinale preoperatoria
2. Pensare che la preparazione intestinale vada messa in atto in modo
routinario e arbitrario, in tutti i pazienti e per ogni tipologia di
intervento
3. Pensare, in un paziente in lista per intervento CCH, che:
- se ha avuto una fase di instabilità dell’angina poi regredita
- se ha una patologia del tronco comune ma è asintomatico
sia comunque a rischio elevato e non vada preparato
Preparazione della cute
 Dopo
aver controllato l’efficacia del
clistere evacuativo effettuato da parte
dell’infermiere, si invita il paziente ad
effettuare una doccia preoperatoria
 Si effettua tricotomia che va fatta il più
vicino possibile al momento
dell’intervento, se l’intervento è di
urgenza si effettua immediatamente
prima di scendere in sala operatoria
Doccia preoperatoria
Obiettivo della doccia preoperatoria:
abbattere il rischio di infezioni del sito chirugico
(attraverso la riduzione della carica microbica
cutanea)
Mangram AJ et al. Guidelines for prevention of surgical site infection Inf Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247-78
Doccia preoperatoria
 Dove
bagno dedicato a una manovra pulita *
al letto, spugnatura (se pz non deambulante)
 Quando
 Con
la sera precedente l’intervento ±
la mattina del g. dell’intervento (dopo la trico)
cosa: prodotti antisettici
* se possibile logisticamente
Clorexidina
Iodopovidone
Racc.I B
Opzioni per la doccia preoperatoria (confezioni monouso)
A base di clorexidina

di prima scelta

per una serie di vantaggi:
 la buona tolleranza cutanea
 lo scarso potere allergogeno
 la non interferenza con patologie in atto
 l’efficacia durevole

svantaggio: la diminuzione della carica microbica è ottimale
dopo almeno 2 applicazioni (sera del g-1; mattina del g 0)



A base di iodopovidone
di seconda scelta
per una serie di svantaggi:
 reazioni allergiche nei pz con allergia a prodotti iodati
 possibile assorbimento di iodio su cute non integra
 teorica interferenza con patologie in atto
(tireotossicosi)
 tempo necessario per l’antisepsi più lungo (contatto >
2 min)
 pigmentazione cutanea
a fronte di:
 buona e durevole efficacia
Doccia preoperatoria
Consigli per gli operatori:
1. Predisporre nei bagni, kit monouso per D (monodose di antisettico +
applicatore + telo per asciugatura)
2. Fare indossare pigiama pulito (o camice dell’Ente) dopo la D
Gli errori frequenti:
1. Non rimuovere i residui di collante sulla cute prima della D.
2. Utilizzare i comuni saponi per la D.
3. Utilizzare prodotti a base di clorexidina se la D è unica
4. Non verificare che il paziente si sia lavato in modo adeguato
Misure di igiene personale
Obiettivo delle misure di igiene personale:
1. Minimizzare il rischio di autolesioni accidentali nella fase di
risveglio dalla narcosi
(attraverso il taglio delle unghie)
2. Minimizzare le complicanze in corso di narcosi
(attraverso misure che rendono più efficace la ventilazione in
maschera)
Misure di igiene personale - I

Taglio delle unghie

Detersione del cavo orale
 nel pz con dentatura propria
 nel paziente edentulo

Taglio della barba e dei baffi
(algoritmi in relazione al
rischio)
Da effettuare la
mattina del giorno
dell’intervento
Il 30% degli incidenti totalmente riferibili all’anestesia è
sostenuto da difficoltà di controllo della via aerea. Di questi, almeno il
40% (12% del totale, ndr) è descritto come conseguenza di una
“inadeguata ventilazione”.
Dovrebbe essere prevista la quasi totalitàdei casi di difficile
gestione della via aerea ma, nella pratica, un terzo di essi giunge in
modo inaspettato.
L’aderenza della maschera facciale è negativamente influenzata
…in particolare dalla presenza di barba.
Parametri di previsione per la difficoltà di ventilazione con
maschera facciale: presenza di barba al primo posto.
Frova et al. Intubazione difficile e difficoltà di controllo delle vie aeree.
Manuale del corso ECM SIAARTI. Madeia Ed, 2002.
Esecuzione della tricotomia
Obiettivo della tricotomia:
abbattere il rischio di infezione del sito chirurgico
(di ferita)
Mangram AJ et al.Guidelines for prevention of surgical site infection Inf
Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247-78
Esecuzione della tricotomia
 Depilazione
della cute tramite rasoi,
clipper e creme depilatorie
 Su indicazione infermieristica per ridurre
il rischio di infezione della ferita
strumenti
 Rasoio:
valido come strumento, ma
provoca microlesioni cutanee nelle quali
colonizzano i batteri
 Clipper: riducono il rischio di lesioni
cutanee, ma possono non consentire
un’adeguata rasatura della zona
 Creme: riducono il rischio di lesioni
cutanee, ma possono provocare allergie
“Evitare la depilazione preoperatoria, a meno che i peli siano vicini o
addirittura nella zona di incisione e pertanto possano interferire con
l’operazione stessa.”
Ripensare alla indispensabilità della tricotomia
Racc. I A
Ripensare alla estensione dell’area da tricotomizzare
“Se i peli vengono tagliati, bisogna procedere immediatamente
prima dell’intervento, preferibilmente con un rasoio elettrico”
Elemento centrale è la tempistica corretta della tricotomia
rispetto all’incisione chirurgica
Pure rilevante è il rispetto dell’integrità cutanea
 Effettuare
il lavaggio delle mani e
indossare i guanti
 Esporre la zona da radere ed
ispezionare lo stato della cute,
accertandosi che sia integra, facendo
attenzione a non lasciare il paziente
troppo scoperto
 La zona da radere varia in relazione al
tipo di intervento, quindi va indicata
dall’infermiere
materiale
 Guanti
monouso
 Clipper, rasoio monouso o a lama libera
con lametta monouso (o crema)
 Forbice
 Schiuma da barba
 Sapone liquido
 Bacinella reniforme
 Telino o asciugamani puliti
 Garze sterili ed antisettico
tecnica
 Preparare
l’ambiente ed il
materiale necessario
 Spiegare al pz la procedura e le
motivazioni, fargli assumere una
posizione comoda, in punto ben
illuminato
 Predisporre il materiale vicino al
paziente
 Inumidire
ed insaponare l’area da
radere
 Eseguire la tricotomia con movimenti
rapidi e decisi con passaggi sovrapposti
 Detergere e sciacquare bene la zona
 Asciugare
 Disinfettare la zona con garze ed
antisettico
 Pulire e riordinare il materiale usato
eliminando il rasoio nel contenitore per
gli aghi
Tricotomia - I
 Dove
bagno dedicato a una manovra pulita (se possibile)
al letto, prima della spugnatura (se pz non deambulante)
 Quando: la mattina del giorno dell’intervento,
entro 2 h dal momento dell’incisione
 Come:
senza lesionare la cute
Tricotomia
Consigli per gli operatori:
Protocollare l’area da tricotomizzare nei diversi tipi di intervento per
evitare di estendere gratuitamente l’area che viene trattata:
Ricadute:
- Per l’OS:
* tempo-operatore per eseguire la T. inferiore
* nello stesso tempo si tricotomizzano più pazienti
* possibilità di fare la T. nella tempistica corretta
- Per il paziente: migliore “cura”
Tricotomia - II
Gli errori frequenti:
* Nel pazienti con ipetricosi, effettuare la tricotomia in due tempi
(una parte la sera del giorno precedente l’intervento ed una parte
la mattina)
* Pensare che sia impossibile ripensare il proprio lavoro tenendo
conto di quanto ribadito dal documento del CDC
Trasmissione all’infermiere
 Presenza
di alterazioni cutanee tipo
lesioni, erosioni, arrossamenti
 Difficoltà o impossibilità ad effettuare la
procedura (es. paziente non
collaborante o con lesioni cutanee)
 Stato di cura ed igiene del paziente
Gestione degli effetti
personali
Effetti personali - I
 Gioielli
 Protesi:




Rimozione sempre
dentarie mobili
Rischi potenziali
oculari e lenti a contatto
di arto
acustiche (migliore collaborazione; segnalare in SO se non
rimosse)
 Biancheria (se il pz non torna allo stesso letto dopo
l’intervento)
Effetti personali - II
 Quando
 al
A
rimuoverli:
momento della premedicazione, al più tardi
chi consegnarli:
 direttamente
ai parenti, da parte del paziente stesso
 all’OS che segue la PPO, che li consegnerà ai
familiari designati dal paziente
Scheda Custodia Valori e Documenti
Cartella Infermieristica