Progetto INTESA
Chiara Chiarini Ottavio Di Stefano
U.O. Medicina Interna
P.O. di Montichiari
Spedali Civili A.O.
1
Intervento educativo su pazienti con scompenso di cuore, anziani,
alla dimissione da una U.O. di Medicina Interna
Progetto INTESA
Analisi del contesto:
1. Miglioramento outcomes
Nonostante i miglioramenti nella diagnosi e nella terapia dello scompenso di cuore
(SC) la morbilità e la mortalità di questa sindrome rimane elevata. L’intervento
educazionale ha dimostrato un miglioramento degli outcomes, in particolare
riduzione della mortalità e delle riammissioni precoci in ospedale (Circulation.
2005;111:179-185.)
2. Rilevanza epidemiologica
Si tratta di una sindrome molto frequente in Medicina Interna ( circa 8-10% delle
dimissioni con tale DRG), gravata da un’elevata presenza di comorbilità (70-80%)
e con età media avanzata (75% > 70 aa). Si tratta quindi di una patologia di
stretta competenza internistica.(studio Temistocle FADOI ANIMO).
There are an estimated 23 million people with HF worldwide2
Miglioramento outcomes
Rilevanza epidemiologica
Individuazione dei bisogni
le 3 M
Maggior →Informazione
Migliorare modalità di proposizione (documentazione) della terapia e dello stile di
vita
Mancata programmazione follow up
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Valutazione priorità e risorse
Priorità : paziente anziano
Risorse: N°2 Dirigenti medici Coordinatrice Infermieristica
(NB risorse di minima in relazione alla situazione U.O.)
Definzione Obiettivo Educativo
Principale: ridurre riammissioni precoci (indicatore >45 gg) e
mortalità (?)
Secondario : soddisfazione utente e parenti
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Progettazione intervento educativo
Progetto pilota (↓ disponibilità di risorse)
Pazienti > 75 aa
N°25
Colloqui predimissione medico ed infermiera→
→ Paziente-parenti
Consegna schede di terapia e follow up specifiche
Intervista telefonica a 30 60 90 180 gg
Analisi dei risultati
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Intervento educativo
Obiettivi del paziente (e dei parenti)
Autogestione terapia
Gestione follow up
Identificazione contenuti
Colloqui predimissione medico ed infermiera→
→ Paziente-parenti
Modalità e tempi della somministrazione della terapia
Sintomi di allarme → riacutizzazione malattia
Sintomi di allarme → effetti collaterali terapia
Elementi base stili di vita (in relazione alle capacità residue)
Metodi pedagogici
Materiale informativo ( già disponibile opuscolo ASL)
Valutazione risultati
Intervista telefonica a 30 60 90 180 gg
Disponibilità intervento telefonico
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Colloqui predimissione medico ed infermiera→
→ Paziente-parenti
Piano di cura personalizzato
alla dimissione
• Si stabilisce l’obiettivo di peso corporeo
• Si dà e si spiega il regime farmacologico orale (la terapia
solo in qualche caso è quella definitiva!)
• *Consulto con dietista per introito di sale nella dieta e dieta
ipocalorica/altro se necessaria
• *Consulto con fisioterapista per il programma di esercizio
fisico (*in relazione alle risorse)
•
counseling per smettere di fumare
• Identificazione di personali ostacoli al successo della cura,
affiancamento di un familiare caregiver
• Appuntamenti di visita cardiologica per il programma di
implementazione dei farmaci/visita medica di controllo
• Follow-up ematochimico personalizzato
• Follow-up dei devices
7
Rossi
Mario
Cognome
nome
Farmaco
Principio attivo
78
01.06.2010
età
data dimissione da U.O.XXXX
ore
8
Note
ore
12
ore
20
(nomi commerciali)
Carvedilolo 25 mg compresse
½ compressa
½ compressa
(Dilatrend, Carvipress, Carvedilolo
generico).
Amoxicillina 1 g compresse
1 compressa
1 compressa
1 compressa
(Velamox, amoxiccilina generico)
Per altri 5 giorni da domani
Furosemide 25 mg compresse 1 compressa
(lasix,furosemide genrico)
1 compressa
se peso > 1kg
Attenzione
Tosse secca persistente e manca fiato, gonfiore
gambe, riduzione quantità urine →Avvisare MDG
Note per la figlia
Controllo peso ogni due giorni. Se aumento > di
1kg Furosemide anche 1 c ore 12. Avvisare MDG
Controlli
Vista cardiologica 22.06.20010 ore 8,30
Poliambulatori (già consegnata impegnativa)
In caso di necessità
Tel.xxxxxxx signora Chiara ore 8-16 dal lunedì al venerdì
Tel. Xxxxxxx box reparto negli altri orari
8
Comuni errori evitabili
che favoriscono le recidive di scompenso:
•
•
•
•
•
•
Insufficiente trattamento dell’ipertensione
Inadeguata educazione del pz e caregiver
Non prescrizione di ACE-I e B-Bloccanti
Inadeguate dosi di diuretico
Eccesso / scarsa attività fisica
Uso di farmaci con effetti avversi (FANS, Caantagonisti, antiaritmici 1C)
• Malattie intercorrenti evitabili (infezioni virali)
9
Rossi
Cognome
Mario
nome
78
01.06.2010
età
data dimissione da U.O.XXXX
Intervista telefonica
Ricoveri nel periodo intercorrente
Note
g°30 □ g°60 □ g°90 □ g°180 □
Si □
Dove
Motivo
No □
Come sta?
Bene □
Disturbi
mancafiato □ gonfiore □ dolore precordiale □
cardiopalmo □ altro □
La terapia va bene
Si □
No □ Perché
Farmaci non tollerati
Attività fisica
quale?
Si □
No □ Perché
NOTE
10
Qualcuno volò sul nido del cuculo
Bisogna rendere ogni cosa il più semplice possibile, ma non
più semplice di ciò che sia possibile!
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Albert Einstein