IP 05 rev F
Gentile Cliente/Paziente,
a seguito dell'attuazione da parte della Regione Piemonte per il piano di rientro delle prescrizioni di
richieste inappropriate, tra cui la non più prescrivibilità della "Elettroforesi delle proteine" (come da
D.G.R. 16-1829 del 07/04/2011) in caso di esame da eseguirsi con iniezione di m.d.c., Le vengono
consegnati dunque i seguenti moduli:
- LETTERA AL MEDICO CURANTE PER GLI ELEMENTI ANAMNESTICI
- PREPARAZIONE ANTIALLERGICA CONSIGLIATA IN CASO IL MEDICO CURANTE VI REPUTI ALLERGICI
Ringraziando Lei ed il Suo Medico Curante per la cortese collaborazione, rimaniamo a Vostra
disposizione con il servizio dei nostri medici anestesisti per ogni eventuale ulteriore chiarimento.
SERVIZIO DI TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA
ISTRUZIONI PER T.A.C. CON ASSUNZIONE DI MEZZO DI CONTRASTO
IODATO PER VIA ENDOVENOSA
IL GIORNO DELL'ESAME:
- Presentarsi a digiuno da almeno 8 ore.
- (Per l'esecuzione di TAC ADDOME SUPERIORE e/o INFERIORE: il giorno precedente, fare pranzo e cena
leggeri).
PORTARE I SEGUENTI ESAMI (non più vecchi di 3 mesi):
- creatininemia
Questi esami possono essere eseguiti presso qualsiasi centro.
Se eseguiti presso il nostro Poliambulatorio se ne assicura la consegna in GIORNATA.
- Si prega di compilare il modulo allegato per il Consenso Informato. (MOD. 83-F)
N.B. E' IMPORTANTE PRESENTARSI CON RADIOGRAFIE O ESAMI PRECEDENTI
L 22 rev B
ALLA CORTESE ATTENZIONE DEL MEDICO INVIANTE
Per urografia endovenosa, TAC con m.d.c., TAC Torace (escluso HRTC Tac del torace ad altra
definizione), TAC Addome e tutte le prestazioni che usano mezzo di contrasto iodato.
Il Sig........................................................................ Eseguirà.......................................................................
L'indagine e' indicata e insostituibile, ai fini diagnostici e di una corretta impostazione della terapia. In
ottemperanza alla Nota Ministero Sanità del 17.09.97 sulla utilizzazione dei mezzi di contrasto è
indispensabile essere informati sugli elementi anamnestici o clinici relativi a:
[ ] SI [ ] NO Comprovato rischio allergico a contrasti iodati o qualsiasi altra sostanza (specificare)
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Se risultano segnalate allergie, contattare almeno 3 giorni prima della data di prenotazione, la
segreteria del Servizio c/o il quale verrà eseguito l'esame.
[ ] SI [ ] NO Forme di grave insufficienza cardio-vascolare
[ ] SI [ ] NO Ipertiroidismo manifesto
[ ] SI [ ] NO Fattori predisponenti l'insufficienza renale già noti (diabete, gotta, cirrosi epatica, uso di
farmaci nefrotossici, precedente chirurgia renale, paraproteinemia, mieloma multiplo).
CREATINEMIA _________________________ (indicare il valore dell'esame eseguito entro i 3 mesi
precedenti la data di prenotazione dell'esame con m.d.c.)
ALLEGARE TUTTA LA DOCUMENTAZIONE INERENTE LA PATOLOGIA.
NON SOSPENDERE LE TERAPIE MEDICHE IN ATTO AD ESCLUSIONE DELLA METFORMINA CHE
NON DEVE VENIR ASSUNTA IL GIORNO DELL'ESAME ED IL GIORNO PRECEDENTE.
Firma e timbro del Medico curante
....................................................................
Mod. 400 rev E
PREPARAZIONE ANTIALLERGICA CONSIGLIATA
PREPARAZIONE RISERVATA AI PAZIENTI CHE SOFFRONO DI PATOLOGIE ALLERGICHE
(ASMA BRONCHIALE ALLERGICO, RINOSINUSITE ALLERGICA, CONGIUNTIVITE ALLERGICA,
DERMATITE ATOPICA) O PSEUDOALLERGICHE (SINDROME ORTICARIA-ANGIOEDEMA)
O SI DICHIARANO "ALLERGICI" (A FIENO, ACARI, PELO DI ANIMALE, ALIMENTI O FARMACI)
Due giorni prima dell'esame e il giorno precedente l'esame:
- PREDNISONE (es. DELTACORTENE) 25 mg: una compressa due volte al giorno;
- LORATIDINA (es. CLARITIN) : una compressa alla sera;
- RANITIDINA (es. RANIDIL, ZANTAC) 300 mg: una compressa alla sera.
Il giorno dell'esame:
- PREDNISONE (es. DELTACORTENE) 5 mg: una compressa al mattino;
- RANITIDINA (es. RANIDIL, ZANTAC) 300 mg: mezza compressa alla sera.
Il giorno seguente l'esame:
- PREDNISONE (es. DELTACORTENE) 5 mg: una compressa al mattino;
- RANITIDINA (es. RANIDIL, ZANTAC) 300 mg: mezza compressa alla sera.
Dichiaro di aver compreso quanto sopra e di avere effettuato la preparazione consigliata.
Torino, ____/____/_______ Firma del Paziente ......................................................................
Firma del Medico Anestesista Rianimatore ...............................................................................