Linea di Ricerca 4
Linea di Ricerca 4
Riabilitazione della disabilità di origine muscoloscheletrica
Responsabile Scientiﬁco: Dott. Angelo Montesano
Potenziali Evocati Trigeminali (T-SEPs): nuove
acquisizioni mediante registrazioni in pazienti
Parkinsoniani impiantati per la Stimolazione
Cerebrale Profonda (DBS) nel nucleo tegmentale
Pedunculopontino (PPTg)
Responsabile: Caliandro Pietro
al., 1986) dei Potenziali Evocati Trigeminali, ci proponiamo
con questo studio di apportare il nostro contributo al chiarimento di questo dibattito utilizzando l’elettrodo DBS che
offre l’opportunità di registrare i SEPs in stretta vicinanza
dei generatori dei Potenziali Elettrici Trigeminali.
BACKGROUND
Lo studio è stato eseguito su 10 soggetti parkinsoniani con
gravi turbe dell’andatura impiantati a livello ponto-mesencefalico per la DBS del nucleo Pedunculopontino. Poiché tale
target si trova in vicinanza sia del nucleo principale del V
sia del lemnisco trigeminale, attraverso l’utilizzo di elettrodi
per la DBS come elettrodi di registrazione è stato possibile
valutare fenomeni ﬁsiologici interessanti le vie trigeminali
sottocorticali non accessibili dall’esterno. Tenendo conto
che le registrazioni sono state effettuate su pazienti in
anestesia generale e curarizzati è stato possibile evitare
gli artefatti da concomitante stimolazione muscolare che
inquinano fortemente le risposte neurogeniche nello stato
di veglia.
METODI
Sono stati reclutati 10 soggetti parkinsoniani impiantati nel
PPTg per la DBS in quanto resistenti al trattamento farmacologico, affetti soprattutto da instabilità posturale e gravi turr
be dell’andatura. Le registrazioni sono state eseguite stimolando contemporaneamente la II e III branca del trigemino
(labbro superiore e inferiore) in camera operatoria durante la
procedura stereotassica subito dopo il targeting con paziente in anestesia totale intravenosa (TIVA) mediante Propofol e
Fentanyl e agenti di blocco neuromuscolare. Le registrazioni
sono state successivamente ripetute in laboratorio con paziente in stato di veglia, prima dell’inizio della stimolazione
Ricerca corrente
La Stimolazione Cerebrale Profonda rappresenta ormai
una valida tecnica introdotta per il trattamento dei sintomi
motori del Morbo di Parkinson, che sono resistenti al trattamento farmacologico (Benabid et al., ,IMOUsin-Dowsey et al., +OLLER et al., 1999). In tale tecnica, un elettrodo di stimolazione viene inserito in un nucleo
target dei gangli della base, nucleo Sottotalamico (STN) o
Globo Pallido parss interna (Gpi) e stimoli ad alta frequenza
vengono impostati a un appropriato livello di frequenza-intensità al ﬁne di ridurre i sintomi motori della malattia senza
signiﬁcativi effetti collaterali. Recentemente, nella procedura stereotassica è stato individuato quale nuovo target
il nucleo Pedunculopontino (Mazzone et al., 2011) per il trattamento dei sintomi freezing e gait akinesia non rispondenti alla stimolazione dei target abituali. Sia
in camera operatoria immediatamente dopo il targeting sia
in laboratorio durante i giorni immediatamente successivi
all’impianto, l’elettrodo per la DBS rimane accessibile all’esterno così che i quattro contatti possano essere connessi
ad apparecchi neuroﬁsiologici e usati per la registrazione
dei Potenziali Evocati Somatosensoriali (Insola et al., 1999,
(ANAJIMA et al., -AZZONE et al., 2011).
Poiché a tutt’oggi esiste un dibattito non ancora risolto
sull’afﬁdabilità (Hashimoto et al., 1988) e non (Leandri et
OBIETTIVI
369
Linea di Ricerca 4
Waves Generetion:
A=main sensory nucleus
B=trigeminal lemniscus
C=cortex
C
N14
1μv
P23
3ms
Cz-Fz
N9
N5
N8
PPTg0-Au
PPTg1-Au
PPTg2-Au
10μv
PPTg3-Au
3ms
A
Fig. 1
B
Trigeminal SEPs
(pure cutaneus stimulation)
terapeutica, al ﬁne di valutare gli effetti della contemporanea
stimolazione muscolare sia sulle risposte dallo scalpo che
dal macroelettrodo.
Ricerca corrente
ATTIVITÀ
370
Sono stati reclutati 10 soggetti affetti da Morbo di Parkinson
con gravi turbe dell’andatura e non rispondenti a terapia farmacologia. I pazienti sono stati tutti impiantati monolateralmente nel nucleo Peduncolopontino di destra per la DBS. In
tutti questi pazienti è stato effettuato lo studio dei Potenziali
Evocati Somatosensoriali da stimolazione elettrica del nervo
Trigemino (T-SEPs) controlaterale al nucleo impiantato. I Potenziali Evocati Somatosensoriali sono stati registrati in due
sessioni:
s la prima in camera operatoria durante la procedura stereotassica, subito dopo il targeting, con paziente in anestesia
GENERALEECURARIZZATO
s la seconda, dopo una settimana dall’impianto e prima
dell’inizio della stimolazione terapeutica, in laboratorio con
paziente sveglio.
In tutti i pazienti sono state sempre ottenute, soprattutto
in camera operatoria, tracce riproducibili di grande ampiezza
attraverso l’elettrodo per la DBS impiantato nel PPTg (Fig. 1).
Per la prima volta nell’uomo è stato possibile registrare genuini potenziali neurogenici trigeminali, che riteniamo essere
generati a livello troncoencefalico dal nucleo principale del V
e dal lemnisco trigeminale. Riguardo le risposte neuroﬁsio-
logiche registrate dallo scalpo sono risultate attendibili solo
quelle ottenute in camera operatoria, mentre non è stato
possibile assicurare per quelle ottenute in laboratorio l’attendibilità in quanto inquinate da notevole attività artefattuale di
origine muscolare.
Linea di Ricerca 4
BACKGROUND
La distonia è un disturbo del movimento ipercinetico causato da un’anormale integrazione sensori-motoria a livello corr
ticale e sottocorticale, associata a deﬁcit di programmazione
del movimento. La distonia è considerata da alcuni autori
causata da iperplasticità neuronale, deﬁnita maladaptive plasticity.
Attualmente la tossina botulinica, grazie a un importante ruolo che svolge sia a livello della giunzione neuro-muscolare
sia a livello centrale, è il farmaco di prima scelta per il trattamento della distonia cervicale. Spesso viene associata a
TRATTAMENTI DI RIABILITAZIONE IN LETTERATURA VENGONO CONSIDErati in modo globale molti tipi differenti di riabilitazione tra cui
il rinforzo muscolare, la mobilizzazione passiva e le tecniche
di “bio-feedback” utilizzate per facilitare l’apprendimento
motorio motor learning. Tuttavia, non esistono criteri di efﬁcacia delle singole modalità di trattamento per la mancanza
di protocolli clinici standardizzati e per la difﬁcoltà di utilizzo
di test valutativi neuroﬁsiologici. Tale trattamento potrebbe
avere un ruolo coadiuvante nel migliorare i processi di plasticità alterati nella distonia cervicale e rendere più duraturo nel
tempo l’effetto della tossina botulinica (solitamente 3 mesi).
Lo studio propone, inoltre, una migliore valutazione neuroﬁsiologica con studio con poligraﬁa e analisi cinematica della
distonia cervicale associata a valutazione con tavoletta graﬁca e fMRI.
OBIETTIVI
Lo sudio si propone di valutare i seguenti aspetti
Neuroplasticità in pazienti affetti da distonia cervicale in
compiti di apprendimento e ritenzione di sequenze motorie
e visive mediante tavoletta graﬁca.
Riabilitazione con tecniche di “bio-feedback” applicate secondo l’approccio del motor learning, rispetto alle tecniche
riabilitative standard (mobilizzazione articolare/stretching) incrementanti la capacità di eseguire e pianiﬁcare movimenti
più corretti dopo trattamento con tossina botulinica.
Durata dell’effetto farmacologico del trattamento con tossina botulinica (solitamente 3 mesi) potenziata a lungo termine con il trattamento con tecniche di motor learning.
Con fMRI valutare gli effetti del trattamento riabilitativo sui
processi di connettività corticale alterati nella distonia cervicale e parzialmente modiﬁcati dalla tossina botulinica.
METODI
Studio pre-post e follow-up a 3 mesi, controllato, numero
pazienti totale previsto: 24, divisi in 2 gruppi di 12 pazienti.
Valutazioni
Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale
(TWSTRS), Visual Analogue Scale (VAS) per il dolore, Poligraﬁa muscoli rachide cervicale (sternocleidomastoid, splenius
capitis, trapezius sup bilateralmente).
Studio cinematico della regione cervicale con metodo optoelettronico. Parametro principale misurato: angolo di rotazione relativa testa-spalle nel piano trasversale. Utilizzando uno
scanner RM da 1,5 Tesla (Siemens Magneton Avanto) sono
state acquisite immagini anatomiche e funzionali con le seguenti sequenze:
1. Diffusion Weighted (DW) single shot spin-echo (TR/TE
= 6.700/99 ms, 50 fette assiali, matrice 128x128, FOV =
240x240 mm2 SPESSORE MM DIREZIONI BVALUE
= 1.000 s/mm2
2. 3D T1-weighted magnetization prepared rapid gradient
ECHO 42 MS 4% MS 4) MS mIP
ANGLE ª FETTE CONTIGUE DA MM DI SPESSORE
DIMENSIONE DELLA MATRICE &/6
mm2
3. echo planar T2* con contrasto BOLD su soggetti a riposo (TR = 2.500 ms, TE = 20 ms, dimensione del voxel
= 3,125×3,125×2,5 mm3, dimensione della matrice =
64×64, FOV = 200x200 mm, numero di fette in assiale =
39, numero di volumi = 190).
ATTIVITÀ
Nel presente studio sono stati reclutati 2 soggetti con distonia cervicale idiopatica valutati come da protocollo e
sottoposti a trattamento con tossina botulinica a livello
dei muscoli distonici in associazione a training riabilitativo
Ricerca corrente
Tecniche riabilitative con “bio-feedback”
associate al trattamento con tossina botulinica
in pazienti con distonia cervicale:
effetti sulla neuroplasticità
Responsabile: Castagna Anna
371
Linea di Ricerca 4
Rest Eyes Closed
65
60
55
50
45
40
Follow-Up
Pre
35
Fig. 3A
Post
5
10
15
20
25
30
Time [s]
Head-Shoulder Horizontal Angle [deg]
Head-Shoulder Horizontal Angle [deg]
Rest Eyes Open
70
60
55
50
Follow-Up
Pre
45
40
35
30
Post
25
5
10
15
20
25
30
Time [s]
Ricerca corrente
Rappresentazione degli andamenti temporali dell’angolo di rotazione relativa testa-spalle durante l’esercizio di mantenimento della posizione di Rest
ESEGUITO A OCCHI APERTI .ELLA SESSIONE 4 PRE SI OSSERVANO INIZIALMENTE ELEVATI VALORI DI ROTAZIONE ª VERSO SIN DURANTE LESECUZIONE DELLESERCIZIO
i due distretti tendono a un relativo allineamento (circa 20°). Nella sessione T1 (post) il soggetto presenta un allineamento migliore, mentre nella sessione di follow-up la rotazione presenta valori maggiori rispetto alla sessione post e comunque inferiori rispetto alla sessione pre. Nelle sessioni post e
follow-up la paziente mostra migliorata capacità di mantenimento di una posizione ﬁssa (ROM
M dell’angolo di rotazione relativa costante).
B Rappresentazione dei dati di rotazione relativa testa-spalle durante l’esercizio di mantenimento della posizione di Rest eseguito a occhi chiusi. Anche in
questo caso nella sessione pre si osservano elevati valori di rotazione e una tendenza ad un relativo allineamento al variare del tempo, più costante rispetto
al task eseguito a occhi aperti. Nella sessione post il soggetto mostra un migliore allineamento, mentre nella sessione di follow-up torna a mostrare valori
simili alla sessione pre. Anche per questo task si osserva una migliorata capacità di mantenimento di una posizione ﬁssa dopo il trattamento.
372
3 mesi. Le immagini funzionali di resting state (rfMRI) di ogni
soggetto sono state pre-processate utilizzando FSL (Smith et
al., *ENKINSON et al., 2012) per la correzione del movimento, la rimozione dei tessuti non cerebrali, il ﬁltraggio spaziale e temporale e l’Indipendent Component Analysis (ICA)
spaziale a singolo soggetto utilizzando MELODIC (Beckmann
e Smith, 2004). Successivamente è stata effettuata una rimozione delle componenti rumorose del segnale mediante
FIX di FSL. Ogni immagine è stata così registrata prima linearmente sulla rispettiva T1 e poi non linearmente su uno
spazio standard (MNI152). Le serie temporali sono state
estratte in 6 cluster (Van Dijk et al., !NDREWS(ANNA et
al., 2007), di cui 4 relativi alla Default Mode Network (DMN)
e 2 posizionati nella corteccia motoria. In seguito, è stata calcolata la connettività funzionale (CF) tra ogni coppia di cluster
della DMN e i due cluster della corteccia motoria (Fig. 1A).
Inﬁne, sono state calcolate le mappe di connettività spaziale
(Fig. 1B). Le immagini pesate in diffusione (DWI), sono state
pre-processate con FSL (Smith et al., *ENKINSON et al.,
2012) in modo da correggere le distorsioni dovute a correnti
indotte e l’orientamento bella B-matrix (Leemans and Jones,
2009).
Successivamente, si è calcolato il tensore per ogni voxel di
ciascuna immagine in modo da calcolare l’orientamento delle ﬁbre di sostanza bianca. È stato, quindi, possibile tramite
trattograﬁa deterministica, ricostruire i fasci corticospinali
destro e sinistro (Fig. 2) e i cingoli destro e sinistro. Inﬁne,
per ogni tratto, sono stati calcolati i valori di anisotropia frazionaria (AF) al ﬁne di ottenere informazioni relative all’integrità delle ﬁbre di ciascun fascio.
Da questa analisi preliminare di RMN è emerso che la CF antero-posteriore e postero-posteriore nel soggetto trattato con
tossina botulinica e riabilitazione, risulta aumentata nel post
e mantenuta nel follow-up. Diversamente, nel soggetto trattato solo con tossina botulinica, la FC risulta aumentata dopo
il trattamento, e decresce nel follow-up. Le analisi strutturali
Linea di Ricerca 4
1
0.8
PCC
0.6
0.4
mPFC
0.2
0
-0.2
LPar
-0.4
-0.6
RPar
-0.8
-1
PCC
mPFC
LPar
Fig. 1A
Risultati delle analisi di rfMRI
Fig. 1B
Risultati delle analisi di rfMRI
RPar
In ﬁgura A è rappresentata la connettività funzionale tra i cluster della
$-.TRAMITEGRAFOSINISTRAEMATRICEDICONNETTIVITÌDESTRAINUMERI
riportati sulle connessioni tra i nodi rappresentano i valori di correlazione
tra cluster. In ﬁgura B è riportato un esempio di connettività spaziale tra
la corteccia cingolata posteriore e il resto dell’encefalo.
Parametri cinematici signiﬁcativi
A riposo a T1 si registra riduzione di circa 30° della rotazioNEDISTONICADELCAPOVERSOSINISTRADOPOMESISIREGISTRA
ritorno a valori pre-trattamento nelle prove eseguite a occhi
chiusi ma non in quelle a occhi aperti, in cui la patologica roTAZIONEÒANCORADIMINUITANELLOSTUDIOPOLIGRAlCOSIREGISTRA
riduzione dell’attività EMG nei muscoli iniettati più evidente
a T1 (Fig. 3 A e B).
AF di 49 anni, affetto da distonia cervicale (torcicollo sinistro)
da circa 5 anni, esordio subacuto, trattato con tossina botulinica A a livello dei muscoli del rachide cervicale in passato
con parziale e transitorio beneﬁcio (2/3 mesi).
Test eseguiti: TWSTRS a T0 = 37/85, a T1 = 22/85, a 3 mesi =
6!3PERDOLORE44EDOPOMESI
VAS dolore 2/10 invariato nelle tre rilevazioni.
Parametri cinematici signiﬁcativi
A T0 si registra un tempo di rotazione nella posizione opposta
alla deviazione distonica del capo (verso sinistra) di 27 seconDIMOLTORIDOTTAASECONDIA4SECONDICONRITORNODOPO
TREMESIASECILRANGEOFMOTIONDELLANGOLODIROTAZIONE
relativa testa-spalle resta invariato nell’esecuzione della rotazione verso sinistra. Nello studio poligraﬁco si registra riduzione a T1 dell’attività EMG nei muscoli iniettati (Splenio dx).
Le immagini di risonanza magnetica di entrambi i soggetti
sono state acquisite prima, dopo il trattamento e a distanza di
Fig. 2
Ricostruzione trattografica del fascio corticospinale destro
e sinistro in uno dei due soggetti.
Ricerca corrente
integrato con tecniche di motor learning in 1 solo paziente
(JK).
JK di 58 anni, affetta da distonia cervicale (torcicollo sinistro
e anterocollo) da circa 10 anni trattata con tossina botulinica
a livello dei muscoli del rachide cervicale in passato con parziale e transitorio beneﬁcio.
Test eseguiti: TWSTRS a T0 = 49/85, a T1 = 30,5/85 a 3
mesi: 40/85, VAS per dolore T0 = 8/10, T1 = 2/10 e dopo 3
mesi 1/10.
373
Linea di Ricerca 4
Ricerca corrente
sui fasci ricostruiti, invece, mostrano un aumento nel posttrattamento della AF del corticospinale sia destro che sinistro
in entrambi i soggetti. I valori di AF relativi ai cingoli, invece,
rimangono pressoché invariati nelle tre valutazioni.
374
Impatto della Sclerosi Multipla nell’utilizzo
dell’arto superiore: valutazione del livello
di funzione motoria, attività e partecipazione
Responsabile: Cattaneo Davide
PRODOTTI SCIENTIFICI
BACKGROUND
Articoli
s Castagna A, Baglio F, Ramella M, Griffanti L, Marzegan
A, Crippa A, Jonsdottir J, Montesano A. “Functional brain
changes in a case study with cervical dystonia treated
with botulinum toxin and motor re-learning techniques
(MRT)”. In Movement Disorders, Vol. 29, Page(s): S492S492). Wiley-Blackwell. 2014, May.
s Castagna A, Baglio F, Ramella M, Di Pasquale O, Marzegan A, Crippa A, Giacobbi G, Jonsdottir J, Montesano A.
“Long-lasting functional brain changes in a case study of
cervical dystonia treated with botulinum toxin and motor
relearning techniques Toxicon”. Vol 93S- Elsevier. 2015.
Presentazioni Convegni
s Castagna A, Baglio F, Ramella M, Laganà MM, Marzegan
A, Crippa A, Giacobbi G Jonsdottir J, Scaccianoce E, Montesano A. “Functional and structural connectivity changes
in a case study with cervical dystonia treated with botulinum toxin and motor re-learning techniques”. Poster
Synaptic Plasticity Meeting. 2014, giugno, Milazzo.
La Sclerosi Multipla (SM) è una malattia cronica demielinizzante del sistema nervoso centrale (SNC). La sintomatologia
è caratterizzata da molteplici disfunzioni, sia a livello ﬁsico
sia psichico, che possono presentarsi con quadri clinici variabili a seconda della sede delle lesioni demielinizzanti. Le
alterazioni riguardano: aumento dell’affaticabilità, debolezza
muscolare, alterazioni della coordinazione motoria, tremore,
atassia, spasticità, disturbi della sensibilità, della vista, cognitivi e del linguaggio (Yozbatiran et al., 2006, Kierkegaard
et al., 2012).
La malattia determina, quindi, un’alterazione globale delle
funzioni dell’individuo, con un signiﬁcativo impatto sull’indipendenza personale e la qualità di vita.
I quadri clinici possibili in pazienti affetti da SM sono molteplici, ognuno di questi può essere causa anche della presenza di disabilità a carico dell’arto superiore. Yozbatiran et al.,
2006, hanno confermato che esiste una relazione tra la funzionalità degli arti superiori e le funzioni cognitive in pazienti
affetti da SM e hanno ipotizzato come le alterazioni dell’arto
superiore costituiscano un ruolo principale nel determinare
la disabilità nelle attività della vita quotidiana.
Purtroppo, la produzione scientiﬁca a oggi pubblicata è ancora
insufﬁciente a chiarire tutti gli aspetti della malattia e si concentra principalmente sulle problematiche agli arti inferiori e
sui disturbi dell’equilibrio, poiché considerati la principale causa di disabilità nei soggetti malati. Ne deriva che a oggi non è
ancora disponibile un quadro chiaro dell’insieme delle problematiche, specie considerando la grande variabilità di manifestazione clinica della patologia. Senza un adeguato protocollo
valutativo in grado di inquadrare i vari aspetti della patologia e
differenziarli, i problemi che si incontrano nello sviluppo di un
programma realmente personalizzato sono notevoli.
OBIETTIVI
Obiettivo principale della ricerca è lo studio della prevalenza
dei disturbi dell’arto superiore in pazienti affetti da SM.
Linea di Ricerca 4
Obiettivo secondario è l’analisi dei fattori correlati alla perdita
della capacità di eseguire le attività della vita quotidiana.
Criteri di inclusione
Età maggiore di 18 anni, diagnosi di Sclerosi Multipla, capacità di toccarsi con una mano il mento.
Criteri di esclusione
Altre patologie neurologiche e/o ortopediche che avrebbero
potuto inﬂuenzare l’attività dell’arto superiore.
Ottenuto e ﬁrmato il consenso informato, tutti i pazienti sono
stati sottoposti a un iterr di valutazione indagante gli ambiti
della International Classiﬁcation of Functioning in termini di
funzioni corporee, attività e partecipazione. Tutti i soggetti
sono stati valutati dallo stesso esaminatore nella medesima
METODI
I pazienti che hanno partecipato allo studio sono stati reclutati all’Università di Hasselt (B) e all’interno dell’Istituto S. Maria
Nascente della Fondazione Don Gnocchi di Milano, sia in regime di ricovero nel Centro Sclerosi Multipla sia in regime ambulatoriale. Il campione comprendeva 62 donne e 43 uomini
CON UNETÌ MEDIA $3 DI ANNI DI QUESTI AVEVANO
diagnosi di SM Esacerbante-Remittente, 58 SM Secondariamente Progressiva e 13 di SM Primariamente Progressiva.
Tab. 1 Clinical variables, (cut off scores) and percentage of abnormal scores
MS groups
Mild
Moderate
Severe ambulant
Severe non ambulant
Jamar (z scores < –1.96)
19%
35%
49%
54%
MI Dom (< 100)
38%
47%
62%
74%
MI NDom (< 100)
31%
47%
68%
86%
MAS (> 0)
0%
0%
11%
11%
FTRS (> 0)
31%
35%
65%
50%
SWMT Thumb (> 1)
69%
82%
92%
83%
SWMT Index (> 1)
63%
76%
81%
77%
ARAT (< 57)
44%
71%
68%
89%
NHPT (z scores > 1.96)
38%
94%
86%
97%
BSBT (< 6)
63%
94%
100%
100%
AI (> 1)
63%
76%
100%
100%
Tab. 2 Linear regression analyses to explain the variance of the MAM-36 by the capacity measures on “activity” level
in the low dexterity group
Dependent variable
Independent variables
R2
Adj R2
SE
Intercept
Coeffcient
`
t
Sig
ARAT
0.45
0.44
8.23
32.07
0.54
0.67
6.29
<0.001
NHPT
0.41
0.40
8.48
38.69
99.23
0.64
5.87
<0.001
MAM-36
R2 PREDICTIVE VALUE 3% STANDARD ERROR ` ESTIMATE T TVALUE 3IG SIGNIlCANCE .(04 .INE (OLE 0EG 4EST !2!4
4 !CTION 2ESEARCH !RM 4EST -!-
Manual Ability Measure-36.
Ricerca corrente
-) -OTRICITY )NDEX $OM $OMINANT .$OM .ON $OMINANT -!3 -ODIlED !SHWORTH 3CALE &423 &AHNS 4REMOR 2ATING 3CALE 37-4 3EMMES
7EINSTEIN -ONOlLAMENT 4EST !2!4 !CTION 2ESEARCH !RM 4EST .(04 .INE (OLE 0EG 4EST "3"4 "OHANNON 3TANDING "ALANCE 4EST !) !MBULATION )NDEX
375
Linea di Ricerca 4
modalità. Per ogni paziente sono stati valutati entrambi gli
arti superiori con la stessa metodologia.
I due principali test per la valutazione della funzione corporea
erano:
1. Action Research Arm Test (ARAT).
A Permette una valutazione della funzionalità motoria dell’arto superiore. È composto da 19 task suddivisi in 4 gruppi, ognuno dei quali va
ad analizzare un diverso tipo di presa: Grasp, Grip, Pinch e
Gross Movements.
2. 9 Hole Peg Test (NHPT). Offre una valutazione quantitativa della destrezza digitale. Viene eseguito per due volte
con la mano dominante, in seguito altre due volte con la
mano non dominante.
Per l’anali statistica sono state calcolate le mediane e le perr
centuali di score anormali dividendo il campione in quattro
sottogruppi aventi un EDSS (Exparded Dysability Status Scale) minore di 4, tra 4 e 5,5, tra 6 e 6,5 e sopra 6,5.
Le differenze mediane tra sottogruppi sono state analizzate con il test non parametrico di Kruskall-Wallis. Sono stati, inoltre, impiegati modelli lineari generalizzati per capire
la relazione tra le menomazioni dell’arto superiore e la sua
funzionalità.
Ricerca corrente
A
ATTIVITÀ
376
Durante il periodo di ricerca è stato deﬁnito il piano di valutazione, sono stati deﬁniti i protocolli per la somministrazione
dei test in Italia e in Belgio ed è stato valutato tutto il campione previsto. Sono stati, inoltre, organizzati all’Università
di Hasselt e in vari convegni sessioni per la disseminazione
del protocollo.
Il campione in toto comprendeva 105 soggetti di cui 54 provenienti dal Belgio e 51 dall’Italia. Alla luce dei risultati ottenuti, è emerso come i soggetti inclusi nello studio presentassero problematiche importanti a causa del tremore, del
deﬁcit di forza e di sensibiita soprattutto per il gruppo con
un punteggio di EDSS maggiore di 5,5. I test misuranti il dominio attività confermano la difﬁcoltà dei soggetti affetti da
questa malattia nella manipolazione di piccoli oggetti, come
dimostrato dall’aumento del tempo necessario a completare
il NHPT e dalla difﬁcoltà ai task pinch nell’ARAT. Questi due
test sono inoltre associati a una riduzione della capacità di
effettuare in modo autonomo diverse attività della vita quotidiana.
La Tab. 1 mostra le frequenze di score anormali nei vari test
mentre la Tab. 2 mostra i fattori associati alla riduzione di
competenze manuali nelle attività della vita quotidiana.
Inﬁne, lo studio ha evidenziato come i deﬁcit dell’arto superiore siano spesso bilaterali nei pazienti moderatamente e
severamente disabili. La presenza di disabilità a entrambi gli
arti superiori e la concomitanza di più deﬁcit, quali astenia,
tremore e ipoestesia, potrebbe spiegare in parte la riduzione
delle attività della vita quotidiana e la riduzione della partecipazione del soggetto nelle attività extradomiciliari.
A seguito dello studio si è formato un nuovo consorzio di 8
centri di ricerca europei (RIMS) per la valutazione dell’arto superiore e per l’analisi dell’impatto della riabilitazione motoria.
PRODOTTI SCIENTIFICI
Articoli
s Lamers I, Cattaneo D, Chen C, Bertoni R, Feys P. Prediction of upper limb capacity and performance in Multiple
Sclerosis, according to manual dexterity. PTJ.
s Bertoni R, BSc, Lamers I, MSc, Chen CC, ScD, Feys P,
PhD and Cattaneo D, PhD. Prevalence of unilateral and
bilateral upper limb impairments at body function, activity
and participation level in persons with multiple sclerosis.
MSJ.
F, Baskurt Z, Ozakbas S, Idiman
s Yozbatiran N, Baskurt F
E. Motor assessment ofupper extremity function and
its relation with fatigue, cognitive function andquality of
life in multiple sclerosis patients. J Neurol Sci. 2006, Jul.
s Kierkegaard M, Einarsson U, Gottberg K, von Koch L,
Holmqvist L
LW. Therelationship between walking, manual
dexterity, cognition andactivity/participation in persons with
multiple sclerosis. Mult Scler. 2012, May. 18(5):639-46.
Studio dell’attività corticale mediante EEG
durante la stazione eretta e sua modulazione
in seguito a trattamento riabilitativo
Responsabile: Cattaneo Davide
BACKGROUND
La corteccia cerebrale appare importante nel mantenimento
della stabilità posturale (De Vincenzo, 1987). Recenti studi
suggeriscono che i processi corticali possano essere coinvolti
sia durante l’ideazione sia l’inizio delle risposte posturali (Horak, 2007). Slobounov (2008) ha valutato l’attivazione corticale
tramite elettroencefalograﬁa (EEG) e l’attivazione muscolare
tramite elettromiograﬁa in 20 soggetti sani richiedendo loro di
effettuare oscillazioni posturali in direzione antero-posteriore. I
risultati hanno mostrato un aumento dell’attività gamma quando il soggetto è posto in un equilibrio precario. L’EEG ha anche
dimostrato alterazioni dell’attività corticale misurata durante
compiti di equilibrio in soggetti con esiti di trauma cranico
(Slobounov, 2013). Questi studi confermano che le strutture
corticali più alte intervengono nella regolazione dell’equilibrio
posturale nei soggetti sani e nei pazienti, sebbene i meccanismi neuroﬁsiologici non siano ancora del tutto chiariti.
OBIETTIVI
L’obiettivo principale sarà lo studio di:
1. attività corticale di soggetti sani posti in diversi contesti
POSTURALI
2. differenze tra soggetti sani e soggetti affetti da Sclerosi
-ULTIPLA
r
3. eventuali modiﬁcazioni funzionali dell’attività elettrica corticale indotte da trattamento riabilitativo in soggetti affetti
da Sclerosi Multipla.
METODI
Un convenient sample di soggetti con Sclerosi Multipla è staTO RECLUTATO PRESSO IL CENTRO 3 -ARIA .ASCENTE PER RENDERE IL
più possibile omogeneo il campione sono stati reclutati solo
pazienti provenienti dal reparto di degenza. I pazienti eleggibili
erano tutti i soggetti affetti da SM (Poser et al., 1983) con un
MiniMental score > 2, in grado di mantenere la stazione eretta per più di 60 s e con EDSS score ) 7. I soggetti sani di età
comparabile sono stati valutati solo alla baseline con lo scopo
di fornire dati normativi.
Casi/controlli
Sono stati ﬁnora reclutati e trattati 17 pazienti affetti da Sclerosi Multipla dei 15 previsti. Per aumentare l’accuratezza
delle stime sono stati valutati 15 soggetti sani invece dei 10
preventivati.
Valutazioni
La valutazione clinica si è basata in particolare sulla somministrazione dell’Expanded Disability Status Score (EDSS) e
della Berg Balance Scale (BBS). La valutazione EEG è stata
effettuata tramite cufﬁa actiCAP (Brain Products actiCAP
GmbH D82205 Gilching, Munchen, Germany), dotata di 32
elettrodi attivi. La valutazione strumentale è stata effettuata tramite una pedana stabilometrica (Technobody PK 252).
Ogni soggetto è stato valutato per 3 volte nelle seguenti
condizioni sperimentali:
s stazione eretta con appoggio degli arti superiori,
s stazione eretta,
s stazione eretta con feedback: il soggetto nella posizione precedente osserva il movimento di un cursore sullo
schermo che rappresenta le sue oscillazioni posturali,
s Sham: compito simile al precedente, ma il soggetto osserr
va movimenti casuali del cursore sullo schermo.
Ogni condizione ha una durata di 30 s.
Interventi applicativi
I pazienti hanno effettuato il trattamento riabilitativo durante
le 4 settimane di ricovero consistente in 15 sedute mirate al
miglioramento dell’equilibrio ed effettuate insieme al ﬁsioterapista. Per la riabilitazione è stata utilizzata una pedana
stabilometrica con software dedicato.
Analisi statistica
Per identiﬁcare le variazioni EEG fra condizioni è stato utilizzato un indice spaziale globale come il GFP (Global Field
Power) che rappresenta la deviazione standard dell’energia
spettrale di tutti e 30 gli elettrodi utilizzati sullo scalpo per
ogni banda di frequenza EEG e per ognuna delle condizioni
sperimentali. Per il confronto tra pazienti e soggetti di controllo è stata utilizzata l’analisi della varianza (ANOVA). Successivamente, per localizzare le sorgenti corticali delle variazioni signiﬁcative di energia spettrale fra gruppi e condizioni
è stato utilizzato il software S-Loreta.
Ricerca corrente
Linea di Ricerca 4
377
Linea di Ricerca 4
sLORETA
(Z)
(Y)
L
R
(Z)
A
P
L
R
10
5
0
-5
-10
+5
Fig. 1
-5
0
0
-5 cm (Y)
-5
0
+5 cm (X)
+5 cm (X)
( X , Y , Z ) = ( -10 , -50 , 30 ) [mm] ; (3.39E + 0) [FAKE_PAZ vs CTRL; 7Hz]
Incremento di energia spettrale in banda a nella condizione Sham (Area 31 di Brodmann) nei pazienti con SM rispetto ai controlli sani. Per quanto riguarda i confronti pre e post trattamento riabilitativo nei pazienti con SM i dati preliminari – relativi a un sottocampione di soggetti – mostrano un incremento
dell’attività a (= attivazione) delle aree visive accessorie (Brodmann 18 e 19) combinato a una riduzione della medesima attività (= deattivazione) delle
aree vestibolari e multisensoriali associative di sinistra nella condizione Feedback.
Ricerca corrente
ATTIVITÀ
Il campione di soggetti sani (n = 15) è risultato composto da
6 femmine e 9 maschi di età media 38,6 ± 10,5) anni. Il campione di soggetti affetti da SM (n = 17) è risultato composto
da 8 femmine e 9 maschi, di età media 42,5 ± 15,2 anni.
L’Expanded Disability Status Score (EDSS) e la Berg Balance Scale dei pazienti SM sono risultate rispettivamente pari
a (mediana e range): 46,5 (35-56) e 5,5 (4-7).
Per quanto riguarda la differenza tra soggetti sani e soggetti affetti da SM, si sono osservati incrementi statisticamente signiﬁcativi (ANOVA, p < 0,05) del GFP in tutte e quattro
le condizioni sperimentali, soprattutto a carico della banda
di frequenza gamma (30-45 Hz), nella condizione Sham con
sorgente localizzata nell’area 31 di Brodmann di sinistra e
nella condizione Feedback con sorgente localizzata nell’area 32 di Brodmann di destra (Fig. 1).
PRODOTTI SCIENTIFICI
I risultati preliminari sono stati presentati ai convegni del
378
RIMS – http://www.eurims.org/ – del 2011 ad Amburgo e
del 2012 a Milano.
BA 18, 19
BA 40, 22, 42
Fig. 2
∂ Band
Differenze pre- post-riablitazione nella condizione Feedback nel gruppo
di pazienti affetti da SM (n = 9).
Linea di Ricerca 4
BACKGROUND
In accordo con i dati raccolti dall’EHLASS, circa 20 milioni di
Europei sono vittime di incidenti domestici. Le cadute rappresentano il 78% di questi incidenti seguite da ustioni (7%)
e avvelenamenti (4%).
Negli Stati Uniti il 39,8% dei ricoveri ospedalieri per lesioni
accidentali è legato alle cadute che sono comuni in persone
anziane. Queste possono causare perdita di indipendenza
e avere un impatto negativo sulla qualità della vita. In uno
studio condotto su un campione di popolazione anziana di
età maggiore o uguale ai 65 anni, da un quarto a un terzo del
campione riporta una caduta nell’anno precedente.
Nei soggetti con disordini neurologici le cadute avvengono
con una frequenza elevata rispetto a una popolazione sana.
Per il 50% dei soggetti con Parkinson (PD) si veriﬁca una
caduta ogni 3 mesi. Altri studi riportano che soggetti affetti
da Ictus e Sclerosi Multipla (SM) hanno un rischio più alto di
cadere rispetto alla popolazione generale.
Nonostante il massiccio numero di pubblicazioni sull’argomento, l’accuratezza nella predizione dei soggetti a rischio di
caduta rimane ancora un obiettivo da raggiungere. In particolare nuovi strumenti di misura devono essere sviluppati per
l’analisi di fattori destabilizzanti legati alle cadute che vadano
oltre i disturbi dell’equilibrio. Uno di questi nuovi fattori è il
livello di rischio di cadere che i soggetti si sentono di assumere quando svolgono attività che possono incrementare il
rischio di instabilità.
OBIETTIVI
L’obiettivo primario dello studio è quello di sviluppare una
scala clinica in grado di misurare il rischio di cadere che ogni
paziente si sente di assumere durante le normali attività della vita quotidiana
Gli obiettivi intermedi sono: generazione degli item per lo
sviluppo della scala, analisi degli item da parte di un panel di
esperti, sviluppo della prima versione della scala, applicazione a un piccolo numero di soggetti, validazione della scala
su un campione più vasto e monitoraggio prospettico delle
cadute.
METODI
Il primo passo è stato l’identiﬁcazione del costrutto misurato
della scala ovvero la misurazione di quanto un soggetto sia
disposto a rischiare di cadere pur di mantenere la propria
autonomia. Ciò permette di identiﬁcare coloro che si assumono più rischi di cadere dai soggetti più cauti, che minimizzano i rischi di cadere a discapito dell’autonomia. Il secondo
passo è stata la generazione di 40 item da parte di un panel
di esperti (ﬁsioterapisti e neurologi) coinvolti nel trattamento
di queste patologie. Il terzo passo è stato l’aggregazione degli item in una scala di tipo Likert. La lista degli item è stata
successivamente rivista da clinici e pazienti per migliorarne
la loro comprensione. La compilazione del test prevede che
il paziente legga in autonomia le domande selezionando l’appropriata categoria in un range di risposta da in accordo
o a in
disaccordo. Gli item sono quindi sommati con un metodo
che produce un risultato totale che può essere negativo o
positivo: un valore negativo inquadrerà un soggetto maggiorr
mente prudente cauto VICEVERSA IN PRESENZA DI UN VALORE
positivo, si evidenzierà un soggetto potenzialmente autonomo
o e propenso a rischiare di cadere pur di mantenere la
propria autonomia.
Il quarto passo ha avuto come obiettivo quello di ridurre il
numero degli item al ﬁne di creare una scala ridotta ovvero
una scala con un numero minore di item rispetto alla versione originale su di un piccolo gruppo di pazienti.
Il quinto passo è stato la somministrazione della scala in oggetto e di altre scale cliniche a un gruppo di soggetti affetti
da patologie neurologiche.
Criteri di inclusione
s DIAGNOSI DOCUMENTATA DI 3TROKE 0$ O -3
s POSIZIONE ERETTA MANTENUTA PER SECONDI
s incapacità di mantenere la stazione monopodalica per più
DI SECONDO ITEM DELLA "ERG "ALANCE 3CALE
s possibilità di camminare per 6 metri, seppur con l’utilizzo
di un ausilio.
Criteri di esclusione
s 2IACUTIZZAZIONE DI 3- NEI PRECEDENTI MESI
Ricerca corrente
Sviluppo di un nuovo test per la predizione
delle cadute in pazienti affetti da Sclerosi
Multipla, Ictus e Parkinson
Responsabile: Cattaneo Davide
379
Linea di Ricerca 4
s stroke o evento ischemico recidivante nelle precedenti 4
SETTIMANE
s risultato inferiore a 21 al Mini Mental State ExaminationTEST
s DIAGNOSI DOCUMENTATA DI DEPRESSIONE GRAVE $3-)6
s severe problematiche articolari o ossee tali da interferire
con l’equilibrio e il cammino, dimostrate mediante giudizio
clinico.
Oltre alla scale in questione sono state somministrate le
seguenti scale cliniche: Berg Balance Scale (BBS), Dynamic Gait Index (DGI), Time Up and Go (TUG), Activitiesspeciﬁc Balance Conﬁdence (ABC), ABC Activity (ABC_
ACT), Falls Behavioural (FAB), Fall Prevention Strategy
Survey (FPSS).
Sono, inoltre, state monitorate prospetticamente il numero
di cadute nei due mesi successivi alla valutazione.
L’obiettivo dell’ultima fase è stato quello di veriﬁcare quale
correlazione ci fosse tra i risultati ottenuti con la scala in
oggetto, rispetto a quelli relativi alle altre scale somministrate.
Ricerca corrente
ATTIVITÀ
380
Sono stati complessivamente arruolati 62 pazienti, di cui 16
PD, 15 Stroke e 31 SM. L’età media dei pazienti PD è 75,7 ±
6,2 anni (valore medio ± deviazione standard), di cui 8 donne
e 8 uomini. L’età media dei pazienti Stroke è 67,6 ± 18,2
L’età media dei pazienti SM
anni, di cui 7 donne e 8 uomini. L
è 71,8 ± 13,8 anni, di cui 15 donne e 16 uomini.
Da una prima analisi sulla distribuzione dei dati si è osservato che in quasi tutti gli item, le risposte dei pazienti si presentavano molto polarizzate agli estremi della scala. Inoltre,
alcuni item presentavano un più basso numero di risposte
e sono stati eliminati. Altri item sono stati eliminati poiché
presentavano una distribuzione scorretta o un basso valore
di Cronbach alfa.
Alla ﬁne di questa procedura è stata deﬁnita una scala ridotta
in cui ogni item presentava solo 3 categorie di scelta nelle
quali si dichiaravano in: disaccordo, accordo, neutri.
La scala ridotta è stata quindi comparata alle altre scale somministrate per la veriﬁca della validità concorrente. Il coefﬁciente di spearman è riportato in Tab. 1.
Inﬁne la correlazione (Coefﬁciente di Spearman) tra la scala
in oggetto e le cadute era –0,06.
Tab. 1 Correlazione (Coefﬁciente di Spearman) tra
la scala in fase di sviluppo e le altre scale cliniche
BBS
DGI
ABC
TUG
ABC_ACT
FAB
FPS S
0,45
0,39
0,46
–0,41
0,63
–0,54
–0,69
Linea di Ricerca 4
BACKGROUND
Il cammino è fondamentale per la salute globale e, quindi, una
limitazione della deambulazione è un indicatore clinico grave
che deve essere monitorato dai pazienti e dai loro medici.
Limitazioni della deambulazione sono un segno distintivo di
Stenosi Spinale Lombare (LSS). Clinicamente, le persone con
LSS presentano una varietà di sintomi, tra cui mal di schiena,
deﬁcit neurologici e dolore agli arti inferiori. Il sintomo fondamentale della LSS è la claudicatio neurogena, descritta come
dolore alle gambe e/o intorpidimento, debolezza e formicolio.
Tali sintomi della LSS spesso portano a invalidità sostanziale
e le attività che richiedono la deambulazione o lo stare in piedi per periodi prolungati sono spesso evitati. Uno dei principi fondamentali della classiﬁcazione ICF è la differenza tra la
capacità (di un individuo capacità di svolgere un determinato
compito o di un’azione in un ambiente controllato) e le prestazioni (le attività svolte da un individuo giorno per giorno,
nel contesto della propria vita). La distinzione tra capacità e
performance è essenziale per lo studio della disabilità causata
dalla LSS. Le cause delle limitazioni nella deambulazione svolgono un ruolo centrale nella LSS e la valutazione della deambulazione legata alla disabilità è un punto critico. Tradizionalmente, la deambulazione è stata valutata in LSS con metodi
self-report o con prove in laboratorio. Una recente ricerca ha
utilizzato il monitoraggio dell’attività ﬁsica quotidiana di popolazioni di individui, compresi gli anziani che hanno avuto un
ictus e pazienti con paralisi cerebrale. La capacità di misurare
la durata e l’intensità dell’attività e il numero di passi, come
è possibile fare con gli apparecchi ARMBAND, è considerata
gold standard nella misurazione dell’attività ﬁsica per lo scopo
della ricerca medica.
OBIETTIVI
Scopo del presente studio è quello di esaminare la relazione tra un diario di attività self-report e LSS, confrontando i
risultati di questionari self-report e dall’elaborazione dei dati
del dispositivo ARMBAND, prima e dopo un intervento di
ﬁsiocinesiterapia standardizzato.
METODI
Modalità di reclutamento campioni
Pazienti con richiesta medica di trattamento riabilitativo in
Percorso 2 codice 724.0 (stenosi del canale lombare).
Casi/controlli
30 pazienti che effettuano uno o due trattamenti nell’arco
di un anno.
Interventi applicativi
Protocollo standard per il Percorso 2 codice 724.9 in accordo
con le linee guida internazionali e con la delibera regionale
toscana sui percorsi ambulatoriali di riabilitazione.
A
ATTIVITÀ
Il progetto ha avuto notevoli difﬁcoltà ﬁn dall’inizio sul reclutamento dei pazienti, in quanto non abbiamo avuto e non abbiamo accesso alle liste della segeteria per sapere in tempo
quali pazienti avrebbero iniziato il trattamento per provare a
reclutarli telefonicamente per l’assessment pre-trattamento.
Questa difﬁcoltà è stata ripetutatemte sengnalata alla Segrr
teria di Direzione Scientiﬁca per capire se i ricercatori potevano aver un accesso diretto su Web hospital ma, a oggi,
non si è ancora risolta. Ne abbiamo parlato direttamente con
il Direttore Scientﬁco dell’IRCCS Firenze, prospettando anche l’ipotesi della chiusura del progetto, il Prof. Gensini si
è impegnato ad affrontare la questione mantenendola per
ora aperta.
Ricerca corrente
Autonomia nel cammino di pazienti con stenosi
del canale lombare trattati in Percorso 2
Responsabile: Cecchi Francesca
381
Ricerca corrente
Linea di Ricerca 4
382
La Rieducazione Posturale Globale nel
trattamento della lombalgia – II Fase (2013)
Responsabile: Cecchi Francesca
il 2012 e confronto tra i due gruppi considerati dei fattori predittivi di risposta al trattamento a breve e a lungo termine.
BACKGROUND
Modalità di reclutamento campioni
Pazienti con diagnosi di lombalgia meccanica cronica che abbiano effettuato nel precedente anno, nel Centro di Firenze,
un ciclo di trattamento FKT individuale e/o RPG.
Casi/controlli
50 pazienti trattati con RPG e 50 trattati con FKT individuale
tradizionale dagli stessi terapisti della riabilitazione già reclutati consecutivamente nell’anno precedente saranno contattati per la valutazione di follow-up.
Interventi applicativi
Trattamenti RPG: la RPG fa ricorso a un esercizio terapeutico
che sfrutta come meccanismo d’azione l’allungamento della
componente muscolare retratta e il rilassamento riﬂesso.
Tale esercizio si realizza facendo ricorso a posture attive
che coinvolgono tutto il corpo, sfruttando le contrazioni muscolari eccentriche o isometriche a lunghezza crescente.
L’obiettivo è quello di restituire un equilibrato controllo delle tensioni reciproche muscolari e di ottenere, attraverso la
ripetizione attiva e consapevole dell’esercizio, una nuova registrazione a livello centrale del comportamento posturale.
FKT individuale: protocolli di trattamento FKT per lombalgia
meccanica cronica associati a terapia manuale.
La Rieducazione Posturale Globale (RPG) nasce nel 1981,
con la pubblicazione del libro “Le champ clos” di Philippe
Souchard. È una metodica che riscuote molto successo in
Francia, Spagna e America Latina e anche in Italia.
La RPG è praticata da molti anni presso il Centro di Firenze,
principalmente rivolta a pazienti con rachialgia meccanica
cronica con grave limitazione algofunzionale.
Nella letteratura internazionale attualmente non sono presenti molti studi. Essendo una tecnica globale alcuni riguardano gli effetti della RPG per aumentare la forza dei muscoli respiratori e la mobilità toracica-addominale, ma i più
signiﬁcativi per metodologia, riguardano il trattamento della
cervicalgia e della spondilite anchilosante.
In un trial clinico randomizzato Cunha ha paragonato la RPG
e lo stretching tradizionale in un campione di donne con
cervicalgia, prendendo come outcomes il dolore, il ROM
e la qualità di vita, senza riscontrare differenze differenze
signiﬁcative tra i due gruppi.
In un trial randomizzato controllato sulla spondilite anchilosante, paragona 2 gruppi, di cui uno è trattato con esercizi
tradizionali di mobilità e ﬂessibilità e l’altro con un protocolLO SVILUPPATO DA UN GRUPPO DI RICERCA ISPIRATO ALLA 20' IL
secondo intervento ha prodotto miglioramenti signiﬁcativamente maggiori del primo.
Nella prima fase di questo progetto abbiamo confrontato gli
effetti a breve termine della RPG con un trattamento di ﬁsiochinesiterapia individuale tradizionale con un disegno di studio
caso/controllo. Nella seconda fase dello studio ci si propone di
integrare la casistica già reclutata e di effettuare un follow-up
a 1 anno per confrontare gli effetti a lungo termine dei due
interventi considerati in termine di dolore, limitazione funzionale, limitazione lavorativa, ricorso a successivi trattamenti,
ricorso a farmaci antidoloriﬁci, umore e qualità di vita.
OBIETTIVI
Integrazione casistica fase I
Valutazione di follow-up a 1 anno dei pazienti reclutati entro
METODI
A
ATTIVITÀ
Abbiamo reclutato (T0) 103 pazienti con CLBP (51 casi e 52
controlli). Il trattamento (T1) è stato completato per 79 pazienti e solo 60 di loro (30 RPG e 30 PT) hanno effettuato il
follow-up di 1 anno (T2). T1 e T2 hanno rivelato un signiﬁcativo miglioramento statistico e clinico, rispetto a T0-T1.
vs
¢ P RPG RMDQ T0-T1: 10,97 ± 4,38
vs
¢ P PT NRS T0-T1:
7,20 ± 2,25
vs
¢ P PT RMDQ T0-T1:
12,47 ± 5,35
vs
¢ P RPG NRS T0-T1:
6,70 ± 2,28
Durante il follow-up, RPG NRS si sono registrati imortanti
miglioramenti
GPR NRS T0-T2:
6,7 ± 2,28
vs
¢ P Linea di Ricerca 4
PRODOTTI SCIENTIFICI
s Castagnoli C, Cecchi F, Del Canto A, Paperini A1 Boni R,
Pasquini G, Vannetti F, Macchi C. Effects in Short and
Long Term of Global Postural Reeducation (GPR) on Chronic Low Back Pain: A Controlled Study with One-Year FolLOW5P 3CIENTIlC7ORLD*OURNAL DOI
10.1155/2015/271436. Epub 2015 Apr 6.
Ricerca corrente
Per entrambi gli interventi il programma ha fornito 15 sedute
di 60 minuti ciascuna, due volte la settimana.
Terapia
La valutazione è stata effettuata singolarmente il giorno prima dell’inizio del trattamento, mentre la valutazione ﬁnale
è stata efettuata subito dopo la ﬁne dell’ultima sessione. Il
protocollo di trattamento esercizio (PT) è stato formulato
secondo le linee guida nazionali e internazionali sul trattamento della lombalgia persistente con esercizi e secondo la
risoluzione Regione Toscana. L’esercizio è focalizzato sullo
schema corporeo, mantenendo un equilibrio della funzione
muscolare, stabilizzando la colonna vertebrale e correggendo qualsiasi alterazione di allineamento posturale.
Ogni trattamento è stato individualizzato sul paziente considerando il grado di percezione del dolore correlato alla
limitazione nel movimento.
I ﬁsioterapisti hanno scelto degli esercizi appropriati scegliendolo dal protocollo standardizzato.
In RPG pazienti del gruppo sono stati sottoposti a una valutazione posturale secondo l’approccio Souchard. I diversi
segmenti corporei sono stati osservati al ﬁne di individuare
eventuali disarmonie.
La valutazione del paziente è globale e tiene conto di eventuali cambiamenti nella visione, occlusione dentale, appoggio del piede, problemi viscerali o psicologici, passati problemi neurologici o ortopedici e ricerca di catene muscolari
accorciate.
All’inizio del trattamento, ogni paziente, in entrambi i gruppi,
ha ricevuto un opuscolo informativo con le informazioni standardizzate di anatomia e biomeccanica, posture ottimali, movimenti corretti nelle attività della vita quotidiana, ergonomia.
Al momento della dimissione ogni paziente ha ricevuto un programma individuale di esercizio ﬁsico da fare a casa.
È stato generalmente consigliato di praticare l’esercizio regolarmente.
In un campione di pazienti con diagnosi di lombalgia meccanica cronica, i miglioramenti della percezione del dolore
sono stati clinicamente e statisticamente signiﬁcativi sia per
la RPG e PT. A 1 anno dal follow-up la sola riduzione del dolore per il gruppo GPR è statisticamente signiﬁcativa.
383
Linea di Ricerca 4
Rilevazione del dolore cronico e suoi correlati
in riabilitazione: studio multicentrico
Responsabile: Cecchi Francesca
BACKGROUND
Il dolore è frequentemente riscontrato nei pazienti in riabiliTAZIONE QUANDO QUESTO DETERMINA UNA LIMITAZIONE ALGOFUNzionale può essere l’indicazione principale al trattamento
riabilitativo o può complicare una patologia disabilitante. La
presenza del dolore può ostacolare il recupero funzionale e
allo stesso tempo il sollievo dal dolore è spesso l’outcome
più rilevante per la soddisfazione del paziente in trattamento
riabilitativo. In Italia, la legge 38 del marzo 2010 richiede una
rilevazione e un monitoraggio del dolore del paziente ricoverato in una struttura sanitaria (GU n. 65, 19 marzo 2010). La
rilevazione del dolore e delle sue caratteristiche, in particolare nel paziente anziano, è raccomandata anche in ambito
di riabilitazione ambulatoriale. Ogni anziano che si presenti a
un servizio sanitario dovrebbe essere attentamente valutato
PER LA PRESENZA DI UNA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA OGNI TIPO DI
dolore persistente e ricorrente, in grado di condizionare la
funzione ﬁsica o la qualità della vita, costituisce un problema
importante.
Le maggiori criticità sono relative al trattamento del dolore
CRONICO I PAZIENTI CON DOLORE CRONICO UTILIZZANO I SERVIZI SAnitari ﬁno a 5 volte in più del resto della popolazione. Nel
DOLORE CRONICO INCIDONO FATTORI PSICOLOGICI SOCIALI E ORGANICI
le linee guida internazionali raccomandano una valutazione
multidimensionale e un approccio multidisciplinare al dolore
cronico.
Ricerca corrente
OBIETTIVI
384
Questo lavoro si propone di rilevare, in un campione di pazienti in trattamento riabilitativo, la presenza del dolore e le
sue caratteristiche, registrando la presenza di dolore cronico
e dei suoi correlati clinici e psicosociali.
METODI
Modalità di reclutamento campioni
Tutti i pazienti in trattamento riabilitativo: ricovero, DH, domicliare, ambulatorio, escluso persone con decadimento
cognitivo (MMSE < 21), afasia o che riﬁutano di partecipare.
Casi/controlli
300 pazienti per centro, attualmente sono coinvolti i Centri di
Firenze, Massa e Roma (900 pazienti).
Interventi applicativi
Autosomministrazione di scale che includono: Brief Pain Inventory per presenza, intensità (NRS) e caratteristiche del
dolore, ID-pain per l’origine nocicettive/neuropatica del dolore, EuroQoLn per la qualità della vita, SF36 Mental Health
per il tono dell’umore, 1 item della Pain Catastrophizing Scale per il catastroﬁsmo. Autosoministrazione di questionario
strutturato su caratteristiche sociali, lavoro, famiglia, abitazione e psicologiche, soddisfazione nella vita, soddisfazione
nel lavoro, aspettative riguardo al trattamento – scala NRS.
A
ATTIVITÀ
Arruolati 201 pazienti, di cui 12 sono stati esclusi e 189 iscritti (63,6 ± 15,6 anni, 70,4% donne). Il dolore (NRS media =
5,6 ± 2,4) è stato riportato dal 60,9% dei pazienti (66% ortopediche e il 40% neurologici). Nel 88,6% dei casi, il dolore
era cronico (> 6 mesi). Il trattamento a cui sono stati sottoposti i campioni ha dato risultati di recupero funzionale per il
E DI SOLLIEVO DAL DOLORE PER IL SOLO IL DEI
pazienti non ha avuto risultati. In una prima analisi il dolore
era ortopedico/neurologico (p = 0,000) e con le aspettative di
trattamento ridotto (p = 0,020), mentre il risultato è indipendente dall’età (p = 0,74) sesso (p = 0,22), e catastroﬁsmo
(0,17 ).
Un’alta concentrazione di percezione del dolore cronico è
stata osservata in pazienti ambulatoriali sottoposti a riabilitazione. Il trattamento riabilitativo è personalizzato e ﬁnalizzato
al sollievo dal dolore del paziente. Per stabilire l’intesità del
dolore abbiamo messo a confronto, indipendente dalla diagnosi, i dati delle visite ortopedica e neurologica
PRODOTTI SCIENTIFICI
s Cecchi F, Paperini A, Molino Lova R, Pasquini G, Boni R,
Castagnoli C, Vannetti F, Padua L, Macchi C. Pain in patients attending outpatient rehabilitation: results of a piLOT STUDY )NTERN %MERG -ED !PR DOI
10.1007/s11739-015-1199-3. Epub 2015 Feb 10.
Linea di Ricerca 4
Validazione corsetto per scoliosi Cheneau mod P
– Fase I (2013)
Responsabile: Cecchi Francesca
toriale di quei pazienti i cui dati risultino incompleti in quanto
il paziente stesso possieda parte della documentazione (rx,
cartella clinica).
BACKGROUND
ATTIVITÀ
Il trattamento conservativo della scoliosi tramite corsetto è
largamente utilizzato in tutto il mondo con lo scopo di ferr
MARE LEVOLUTIVITÌ DELLA CURVA SCOLIOTICA QUELLO CHE VARIA DA
un centro specializzato all’altro è l’utilizzo del mezzo correttivo. Esistono dei corsetti (Cheneau, Milwaukee, Lionese,
la Padula, Boston) che sono gli archetipi, dai quali si sono
sviluppati molti altri modelli per la necessità di sopperire alle
mancanze delle ortesi classiche o di inserire nuove teorie
terapeutiche, utilizzando come base di partenza strumenti
già conosciuti. Questo ha prodotto un eccesso di corsetti
di dubbia efﬁcacia e con scarsa validità scientiﬁca. Il Centro
Don Gnocchi di Firenze utilizza con successo una sua variante di corsetto chiamata Cheneau mod P creata in questo
centro all’inizio degli anni ’90.
Nel 2013 è stata raggiunta una casistica di circa 120 pazienti.
È in corso un’indagine sulla qualità dei dati in possesso al
ﬁne di veriﬁcare il raggiungimento della potenza campionaria
adeguata. Seguirà quindi o la fase di analisi statistica e stesura del lavoro oppure il proseguimento del reclutamento
dei pazienti.
PRODOTTI SCIENTIFICI
s Cecchi F, Pasquini G, Bini C, Vannetti F, Paperini A, Castagnoli C, Boni R, Pini E, Ceppatelli S, Corigliano A. Effectiveness of conservative rehabilitation project, combining
brace and exercise, for Adolescent Idiopathic Scoliosis.
Poster Simfer. 2012.
OBIETTIVI
METODI
Recupero cartelle cliniche in possesso della Fondazione
Don Gnocchi di pazienti che abbiano eseguito la prima visita presso l’ambulatorio di Patologia Vertebrale e Scoliosi dal
1997 ﬁno al 2005, selezione dei pazienti trattati con corsetto
e controllo della presenza di tutti i dati iniziali e ﬁnali: l’appiombo, la misurazione del gibbo, i gradi Cobb, e la rotazione
vertebrale. Richiamo telefonico e successiva visita ambula-
Ricerca corrente
Dimostrare l’efﬁcacia della terapia conservativa della scoliosi
utilizzando il corsetto Cheneau mod P che è in uso presso la
Fondazione Don Gnocchi di Firenze dagli anni ’90 nel reparto
di Patologia Vertebrale del Dott. Corigliano. Il corsetto è unico nel suo genere e nasce dalla sintesi delle teorie classiche
sulla costruzione dei corsetti unita all’esperienza trentennale
del team che si occupa di scoliosi. L’obbiettivo è spiegarne il
funzionamento e validarne l’efﬁcacia tramite una retrospettiva su pazienti che hanno iniziato il trattamento tra il 1997
e il 2005, valutando i seguenti parametri: l’appiombo, la misurazione del gibbo, i gradi Cobb e la rotazione vertebrale
dal momento della presa in carico alla dimissione circa tre
anni dopo.
385
Linea di Ricerca 4
Validazione corsetto per scoliosi Cheneau mod P
– Fase II (2014)
Responsabile: Cecchi Francesca
BACKGROUND
Il trattamento conservativo della scoliosi tramite corsetto è
largamente utilizzato in tutto il mondo con lo scopo di ferr
mare l’evolutività della curva scoliotica. Quello che varia da
un centro specializzato all’altro è l’utilizzo del mezzo correttivo. Esistono dei corsetti (Cheneau, Milwaukee, Lionese,
la Padula, Boston) che sono gli archetipi, dai quali si sono
sviluppati molti altri modelli per la necessità di sopperire alle
mancanze delle ortesi classiche o di inserire nuove teorie
terapeutiche, utilizzando come base di partenza strumenti
già conosciuti. Questo ha prodotto un eccesso di corsetti di
dubbia efﬁcacia e con scarsa validità scientiﬁca.
Il Centro Don Gnocchi di Firenze utilizza con successo una
sua variante di corsetto chiamata Cheneau mod P creata in
questo centro all’inizio degli anni ‘90.
OBIETTIVI
Dimostrare l’efﬁcacia della terapia conservativa della scoliosi
utilizzando il corsetto Cheneau mod P che è in uso presso la
Fondazione Don Gnocchi di Firenze dagli anni ‘90 nel reparto
di Patologia Vertebrale del Dott. Corigliano. Il corsetto è unico
nel suo genere e nasce dalla sintesi delle teorie classiche sulla costruzione dei corsetti unita all’esperienza trentennale del
team che si occupa di scoliosi. L’obbiettivo è spiegarne il funzionamento e validarne l’efﬁcacia tramite una retrospettiva su
pazienti che hanno iniziato il trattamento tra il 1997 e il 2005,
valutando i seguenti parametri: l’appiombo, la misurazione del
gibbo, i gradi Cobb e la rotazione vertebrale dal momento della presa in carico alla dimissione circa tre anni dopo.
Ricerca corrente
METODI
386
Reclutamento campioni
Recupero cartelle cliniche in possesso della Fondazione Don
Gnocchi di pazienti che abbiano eseguito la prima visita presso l’ambulatorio di Patologia Vertebrale e Scoliosi dal 1997
ﬁno al 2005, selezione dei pazienti trattati con corsetto e
controllo della presenza di tutti i dati iniziali e ﬁnali: l’appiombo, la misurazione del gibbo, i gradi Cobb e la rotazione verr
tebrale).
Casi/controlli
Richiamo telefonico e successiva visita ambulatoriale di quei
pazienti i cui dati risultino incompleti in quanto il paziente stesso possieda parte della documentazione (tipo parametri Rx).
Interventi applicativi
Eventuale visita clinica e somministrazione scala gradimento
trattamento ortesico.
Piano di analisi
Comuni test statistici per i confronti prima-dopo e tra gruppi.
Regressioni multiple, lineari, non lineari o logistiche per l’analisi dei fattori predittivi di compliance e di risposta al trattamento.
ATTIVITÀ
Analisi dati e stesure del lavoro completate
Il campione reclutato era di 67 pazienti con età media all’inizio del trattamento di 13,2 anni. L’outcome secondo i criteri
SRS è stato positivo nel 92,5% dei casi (64,2% correzione,
28,3% stabilizzazione). L’angolo di Cobb è diminuito signiﬁcativamente in tutti i sottogruppi, eccetto nei pazienti con
curve DM. Anche il gibbo e il bilanciamento del tronco sono
migliorati signiﬁcativamente nell’intero campione (12,78 ±
4,54 a T0 vs ¢ A 4 P A 4 vs 94%
a T1 p < 0,001, rispettivamente). In conclusione, questo studio mostra che il corsetto Cheneau mod P è risultato associato a un outcome positivo nel 92,5% dei casi considerati
e che nessuno dei pazienti trattati ha sviluppato una indicazione chirurgica.
Linea di Ricerca 4
BACKGROUND
I neuroni specchio, individuati dapprima nelle scimmie e poi
nell’uomo, presentano un’eccitabilità signiﬁcativa sia quando
un’azione speciﬁca scopo-diretta viene eseguita sia quando
viene osservata ovvero compiuta da un altro individuo. Perr
tanto, attraverso l’osservazione di un’azione, vengono attivate aree corticali coinvolte nella pianiﬁcazione ed esecuzione
del movimento. La loro attivazione è coinvolta nell’apprendimento attraverso l’imitazione. Le azioni che vengono osserr
vate ed, eventualmente, imitate possono essere simboliche
o semi-simboliche, oppure oggetto-dirette. In particolare, si
distinguono due tipi di comportamenti oggetto-diretti: gli atti
motori e le azioni motorie. Gli atti motori sono movimenti diretti verso un oggetto o una parte del corpo. Le azioni
motorie sono costituite da una sequenza di atti motori che,
alla ﬁne, producono il raggiungimento di una ricompensa da
parte di colui che ha intrapreso l’azione stessa, per esempio
la soddisfazione di un bisogno alimentare. La teoria dell’imitazione delle azioni motorie è alla base dell’elaborazione di
protocolli riabilitativi in cui si ricerca l’attivazione del sistema
dei neuroni specchio, per migliorare il recupero funzionale
(riabilitazione con i neuroni specchio). Nel caso del recupero dell’arto superiore, che costituisce il maggiore oggetto di
studio per il suo diretto coinvolgimento nell’autonomia del
paziente, il ruolo dell’apprendimento motorio ha lo scopo
principale di ristabilire delle competenze già acquisite. Evidenze sperimentali suggeriscono che il comportamento imitativo (osservazione/esecuzione, noto in ambito TO) possa
avere un ruolo nel promuovere fenomeni di neuroplasticità,
fondamentali nel processo riabilitativo.
OBIETTIVI
Lo studio si propone l’obiettivo di valutare la fattibilità di un
protocollo riabilitativo occupazionale basato sull’attivazione
del sistema neuronale a specchio. Traslazionalità aumento
dell’efﬁcacia di interventi riabilitativi mirati al recupero dell’autonomia nelle attività della vita quotidiana, con conseguente
diminuzione della spesa in ambito riabilitativo e assistenziale.
METODI
Sono stati reclutati, nell’ambito dell’attività ambulatoriale del
servizio DAT, 6 pazienti con esiti di ictus.
Criteri di inclusione
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione strumentale del sistema neuronale specchio mediante acquisizione
di Elettroencefalogramma durante la visione di un video e
successiva valutazione del ritmo sensorimotorio. Il video
è relativo all’esecuzione di attività differenti da quelle che
verranno poi eseguite durante la terapia, valutazione funzioni cognitive: MMSE, LAB, Matrici attentive, TrailMaking,
Token, batteria Neglect, Corsi, Test di ripetizione seriale di
parole bisillabiche.
Criteri di esclusione
Data evento acuto inferiore ai 6 mesi, età superiore ai 70
anni, paresi grave o plegia, deﬁcit grave di percezione visiva.
ATTIVITÀ
I 6 pazienti reclutati sono stati suddivisi in due gruppi: 3 nel
gruppo dei trattati e 3 nel gruppo controlli. A tutti i pazienti
sono state somministrate 20 sedute TO a cadenza trisettimanale. Il protocollo riabilitativo comprendeva 6 attività diverse, che sono state presentate ai pazienti tramite video
(ai ﬁni di standardizzare la somministrazione). L’ordine di
presentazione delle attività è stato randomizzato e bilanciato
in modo da controllare effetti di ordine e sequenza. La qualità dell’esecuzione di ognuna delle 6 attività è stata valutata
mediante una scheda appositamente messa a punto per lo
studio in oggetto. I due gruppi – trattati e controlli – si distinguevano sulla base della tipologia del video, differente
da quello somministrato in fase di valutazione, che è stato a
loro mostrato durante ogni seduta.
Gruppo trattati: video privo di audio. Nel video il terapista ha
eseguito l’attività prevista senza parlare. Questo implica che
i pazienti debbano eseguire su imitazione la sequenza di atti
motori presentati nel video.
Gruppo controlli: video privo di azione. Nel video il terapista
ha descritto l’attività prevista senza eseguirla praticamente.
L’attività è stata descritta mediante scomposizione in vari
atti, ciascuno caratterizzato da un verbo. Al T0 ingresso nello
studio e al T1 ﬁne trattamento, il terapista occupazionale ha
Ricerca corrente
MIOS – Mirror: imitation after repeated
observations
Responsabile: Converti Rosa Maria
387
Linea di Ricerca 4
Ricerca corrente
somministrato ai pazienti due test di valutazione funzionale:
Sollermanhandfunction test e ABIL Hand test. Inﬁne, si è
effettua una valutazione con EEG analoga a quella effettuata
al T0. I 6 pazienti hanno concluso il protocollo riabilitativo e
sono in fase di elaborazione la raccolta dei dati e l’analisi dei
risultati ottenuti.
388
Progetto Scuola: relazione tra dolore alla colonna
vertebrale e sport
Responsabile: De Santis Fabio
BACKGROUND
Il dolore alla colonna vertebrale e in particolare il dolore
lombare (Low Back Pain, LBP) è presente negli adulti ma
anche nei bambini e negli adolescenti. Studi riportati in letteratura mostrano una prevalenza che varia dal 18% al 24%
IN UN MESE 7ATSON "ALAGUE 3ALMINEN Taimela, 1997). Un recente lavoro di Jones e Macfarlane
ha mostrato che circa il 25% di adolescenti tra gli 11 e i 14
anni riferiscono LBP e presentano tale sintomo per i 4 anni
successivi (Jones e Macfarlane, 2009). Pur essendo una
condizione comune, il dolore alla colonna vertebrale nei
bambini e negli adolescenti spesso è lieve e non speciﬁco
e non si associa a una causa organica identiﬁcabile (Viry,
1999). Il LBP nei bambini e negli adolescenti spesso non si
manifesta come episodio isolato, ma in un terzo dei casi si
presenta con episodi ricorrenti e predispone al LBP in età
ADULTA 4AIMELA 0APAGEORGIOU #ROFT Negli ultimi anni un’elevata importanza nella genesi del
LBP è stata attribuita anche a fattori psicologici, psicosoCIALI E COMPORTAMENTALI 0APAGEORGIOU #ROFT -IKKELSSON "URTON ,ATTIVITÌ lSICA O LATTIVITÌ
sedentaria sono state indicate come fattori di rischio in studi che presentano però risultati contrastanti. La relazione
tra dolore alla colonna vertebrale e attività sportiva non è
ancora completamente chiarita. In alcuni lavori emerge che
l’attività ﬁsica è un fattore protettivo per il dolore alla colonna vertebrale, in altri che gli sportivi possono presentare un
più elevato rischio di dolore alla colonna vertebrale rispetto alla popolazione generale (Hangai, 2010). In particolare,
Heneweer et al., hanno osservato che la vita sedentaria,
ma anche l’attività sportiva intensa, possono peggiorare il
dolore alla colonna vertebrale (Heneweer, 2009).
OBIETTIVI
Il problema del dolore alla colonna vertebrale nei bambini,
nei preadolescenti e negli adolescenti ha numerosi fattori
di rischio. Poche evidenze sono presenti sulla relazione che
esso ha con il tipo e l’intensità dell’attività ﬁsica. Nell’am-
Linea di Ricerca 4
METODI
Reclutamento campioni
Verranno reclutati circa 2.000 soggetti (bambini, preadoleSCENTI E ADOLESCENTI UN AMPIO CAMPIONE SARÌ RECLUTATO IN
alcune scuole elementari medie e superiori di S. Angelo
dei Lombardi. L’obiettivo dello studio sarà raggiunto raccogliendo, in tutti i casi reclutati, informazioni riguardo ai
dati anagraﬁci, al dolore, sede ed entità, alla attività ﬁsica e
sportiva, tipo di sport e intensità degli allenamenti e all’entità della attività sedentaria, numero di ore trascorse davanti
alla TV o alla scivania o davanti al PC.
Per la valutazione della presenza ed entità del dolore alla
colonna vertebrale e per la caratterizzazione del tipo di dolore verranno somministrati i seguenti questionari validati:
Scala Wong, RDQ, NPSI e ID-PAIN.
La Scala Wong è uno degli strumenti più utilizzati nei bamBINI E RAGAZZI SI TRATTA DI UNA SCALA VISUONUMERICA DI MISUrazione soggettiva dell’intensità del dolore, comunemente
usata per rilevare ogni tipo di dolore.
Il Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ), utilizzato
nella sua versione validata in italiano, è un questionario
patologia-speciﬁco, messo a punto da Roland e Morris, che
valuta il LBP attraverso 24 domande. Ne deriva uno score
numerico che va da 0 (assenza di LBP) a 24 (severo LBP).
Il Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI) è un questionario che valuta la presenza e le caratteristiche del do-
lore neuropatico. L’ID-Pain che valuta la probabilità che il
dolore riferito possa essere di natura neuropatica.
ATTIVITÀ
Abbiamo eseguito uno studio epidemiologico nelle scuole
di due centri, uno urbano (Roma) e uno rurale (S. Angelo
dei Lombardi, AV). In 5.318 soggetti in età scolare sono stati raccolti dati relativi al dolore vertebrale e al tipo/intensità
dello sport svolto. In particolare, abbiamo misurato l’intensità del dolore utilizzando la Scala Wong (0-5), identiﬁcato
la sede collo/spalla/dorso/lombare e abbiamo raccolto dati
relativi al tipo di sport eseguito, numero di sport praticati
(uno o più di uno), frequenza degli allenamenti/settimana,
livello di attività amatoriale/agonistica.
Abbiamo suddiviso il nostro campione di 5.319 casi in tre
gruppi sulla base della fascia di età: bambini (6-10 anni),
preadolescenti (11-13 anni) e adolescenti (14-19 anni).
Per quanto riguarda i bambini il 76,6% svolgeva attività
sportiva (641 reclutati a S. Angelo dei Lombardi e 1.211
reclutati a Roma), di questi il 38,7% aveva dolore vertebrale durante l’attività sportiva. Per quanto riguarda i preadolescenti il 78,6% svolgeva attività sportiva (431 reclutati a
S. Angelo dei Lombardi e 661 reclutati a Roma), di questi
il 37,3% aveva dolore vertebrale durante l’attività sportiva.
Degli adolescenti il 57,6% svolgeva attività sportiva, in particolare 86% dei maschi e 62% delle femmine. Presentavano dolore durante l’attività sportiva il 49,3% dei maschi,
e il 62,5% delle femmine.
Considerando i soggetti che svolgevano sport agonistico
e quelli che svolgevano sport amatoriale l’analisi statistica
non ha mostrato differenze nella intensità del dolore durante lo sport trai due gruppi. Al contrario la correlazione tra
frequenza degli allenamenti e frequenza e intensità del dolore durante l’attività sportiva ha mostrato una correlazione
diretta (p < 0,0000).
Conclusioni
Questo studio ha mostrato che circa il 40% dei bambini
e dei preadolescenti presentano dolore al rachide duranTE LATTIVITÌ SPORTIVA QUESTA PERCENTUALE AUMENTA DURANTE
l’adolescenza soprattutto nel genere femminile. Altro dato
interessante è che il tipo di attività sportiva (amatoriale o
Ricerca corrente
bito del Progetto Scuola che il Polo Lazio-Campania Nord
sta realizzando dal 2010, l’attuale proposta di studio è volta
a un’analisi accurata della relazione che esiste tra l’attività
sportiva (tipo e intensità) e il dolore alla colonna vertebrale
in un ampio campione di bambini, preadolescenti e adolescenti.
Questo studio identiﬁcando e deﬁnendo la relazione tra attività sportiva e dolore alla colonna vertebrale in bambini,
preadolescenti e adolescenti potrebbe aprire nuove ed efﬁcaci possibilità di prevenzione e di trattamento del dolore
alla colonna vertebrale in una popolazione a elevato rischio
come quella in analisi e potrebbe portare all’identiﬁcazione
di particolari condizioni che permettano di deﬁnire il limite
per un’attività ﬁsica adeguata e salutare.
389
Linea di Ricerca 4
agonistica) non incide sul dolore, ma la frequenza degli allenamenti si correla direttamente sia con la frequenza sia
con l’intensità del dolore. Sarà interessante valutare con
studi successivi se esista una correlazione tra tipo di sport
e dolore e se sia possibile identiﬁcare un cut-off nella frequenza settimanale degli allenamenti nelle tre fasce di età
studiate.
L’efﬁcacia di un approccio orientato al compito
di migliorare mobilità ed equilibrio
in persone affette da ictus.
Uno studio randomizzato controllato
Responsabile: Jonsdottir Johanna Asta
BACKGROUND
La compromissione multifunzionale che caratterizza le patologie neurologiche, come la Sclerosi Multipla (SM) e il post
ictus, spesso determina disturbi multipli che inﬂuiscono sulla
qualità della vita. I disturbi riguardando la mobilità, la cognizione e l’equilibrio e possono causare inattività, scarsa parr
tecipazione, cadute accidentali con conseguenti infortuni. Le
limitazioni della mobilità e la paura di cadere hanno un ruolo
principale nel determinare la disabilità nelle attività della vita
quotidiana e hanno un signiﬁcativo impatto sull’indipendenza personale e sulla qualità di vita (Cambier, 2005), con conseguente scarsa salute cardiovascolare. Il livello di capacità
aerobica è stato legato alla capacità cognitiva sia in anziani
sia in persone con patologie neurologiche. L’approccio taskoriented therapy (orientato al compito) che consente la riabilitazione neurologica fondata sui principi dell’apprendimento
motorio e sul rinforzo del comportamento appreso, si è rivelato promettente per il recupero della funzionalità e della qualità
di vita, soprattutto per il suo potenziale effetto sulla neuroplasticità (Cramer, 2011). L’approccio task-oriented prevede che
i compiti siano congruenti alle abilità che si intendono recuperare, che i movimenti siano ripetuti, che ci sia il recupero delle
abilità e conoscenze che inﬂuenzino positivamente l’attività
abituale del paziente, che ci sia una ripetizione autonoma delle
prestazioni apprese (Langhorne, 2011).
Ricerca corrente
OBIETTIVI
Valutazione clinico-strumentale dell’efﬁcacia di 30 minuti di
trattamento aerobico intenso in un contesto multitasking sul
tapis roulant per migliorare la capacità aerobica, la capacità
di cammino (velocità e resistenza) e la capacità cognitiva in
un gruppo di persone con Sclerosi Multipla ed esiti di ictus.
Inoltre, si vuole veriﬁcare l’efﬁcacia del protocollo nel migliorare l’equilibrio e stato di salute percepito.
METODI
Un conveniente numero di soggetti con Sclerosi Multipla e
390
con esiti di ictus è stato reclutato presso il centro S. Maria
Nascente. La valutazione pre e post trattamento include un
outcome primario: battito cardiaco a riposo e durante il test
di Bruce sul tapis roulant, 10 m di timed walking, 2 minuti di
walking test e Frontal Assessment Battery (FAB) e un outcome secondario: Berg balance scale, Timed Up and Go test,
Dynamic gait index, SF-12, Falls Efﬁcacy Scale (FES), e analisi
del cammino. Inoltre, per meglio capire la riorganizzazione a
livello neurale in seguito al trattamento task-oriented, sono
stati sviluppati e applicati metodi di valutazione basati sull’analisi del segnale EMG in collaborazione con il Prof. Bizzi del MIT
di Boston, utilizzando un metodo di estrazione delle sinergie
muscolari. Questo permette lo studio del controllo neuromotorio nei soggetti emiplegici che sono stati sottoposti ad analisi del cammino, evidenziando i deﬁcit primari del controllo
motorio legati alla patologia e gli effetti della terapia.
Nel trattamento task-oriented tapis roulant, i soggetti del
gruppo sperimentale hanno camminato sul tapis roulant per
una durata di 30 minuti per 12-20 sedute. Il protocollo multimodale mira ad aumentare la velocità del cammino overr
ground e l’equilibrio per mezzo di variazione della velocità
del tapis roulant e della pendenza, dei movimenti della testa
durante il cammino, dei compiti doppi e cognitivi, in funzione
delle difﬁcoltà del soggetto. Un gruppo di controllo è stato
valutato pre-trattamento “usual care” e di nuovo alla ﬁne di
12-20 sedute.
A
ATTIVITÀ
Risultati preliminari
Il campione di soggetti affetti da SM (n = 18) è risultato
composto da 11 femmine e 7 maschi, di età media 42,5 ±
15,2 anni. Per quanto riguarda la differenza tra pre e post
trattamento si è veriﬁcato che nei soggetti sottoposti al tapis roulant sono stati osservati incrementi statisticamente
signiﬁcativi (p < 0,05) in tutti i parametri di valutazione, ovvero nella salute cardiovascolare (rappresentato dal battito
cardiaco al riposo), nella velocità del cammino (10mWT) e
endurance (2MWT), nel comportamento frontale (FAB),
nell’equilibrio (BBS, DGI, TUG, ABC). Non si sono osservati
cambiamenti rilevanti nel gruppo di controllo. Il campione di
soggetti affetti da esiti da ictus (n = 9) è risultato composto
da 4 femmine e 5 maschi, di età media 53,4 ± 15,2 anni.
Per quanto riguarda la differenza tra pre- e post-trattamento
si è riscontrato che nei soggetti trattati con il tapis roulant
si sono veriﬁcati incrementi statisticamente signiﬁcativi (p
< 0,05) di alcuni parametri di valutazione, della salute carr
diovascolare (rappresentato dal battito cardiaco al riposo),
della velocità del cammino (10mWT) e endurance (2MWT),
dell’equilibrio dinamico e percepito (DGI, TUG, ABC). Non ci
sono stati cambiamenti rilevanti nel comportamento frontale (FAB), nell’equilibrio statico (BBS) Non è stato osservato
alcun cambiamento nel gruppo di controllo che ha seguito
usual care (n = 5 SM, n = 4 ictus).
In tutto, hanno concluso il protocollo 26 soggetti, di cui 17
con Sclerosi Multipla (12 trattati con tapis roulant e 5 controlli) e 9 con esiti di ictus (5 trattati con tapis roulant e 4
controlli).
Durante i 30 minuti del cammino sul tapis roulant i soggetti
hanno effettuato esercizi funzionali, impegnativi dal punto
di vista della complessità del compito e del numero di riPETIZIONI IL COMPONENTE DUAL TASKING Ò STATO ESERCITATO CON
compiti cognitivi durante il cammino ad alta intensità con
compiti motori tipo: esercizi di braccia, movimenti di testa,
ginocchiate alte, passi lunghi.
Da un’analisi preliminare dello studio sono emersi dati che
confermano l’efﬁcacia dell’approccio task-oriented e dual tasking. I pazienti che hanno terminato il protocollo con il tapis
roulant hanno migliorato la loro salute cardiovascolare (battito cardiaco al riposo), la loro velocità del cammino e il loro
stato cognitivo (misurato con Frontal Assessment Battery).
Inoltre, sono migliorati vari parametri dell’equilibrio.
Un’analisi dell’EMG con un metodo di estrazione delle sinerr
gie muscolari dall’EMG durante il cammino ha dimostrato
una riorganizzazione a livello neuronale con sinergie motorie
che in seguito al trattamento sono più simili a quelle di perr
sone sane.
PRODOTTI SCIENTIFICI
s Jonsdottir J, Cattaneo D. Task Oriented biofeedback in
neurological rehabilitation. In Ed. Mostofsky D. Blackwell
Handbooks of Behavioral Neuroscience. 1. Edition April
2014. 1112 Pages, 2 Volumes, Hardcover- Handbook/Refe-
Ricerca corrente
Linea di Ricerca 4
391
Linea di Ricerca 4
Ricerca corrente
rence Book. ISBN 978-1-118-45399-5 – John Wiley & Sons.
s Del Din S, Bertoldo A, Sawacha Z, Jonsdottir J, Rabuffetti M, Cobelli C, Ferrarin M. Assessment of biofeedback
rehabilitation in post-stroke patients combining fMRI and
gait analysis: a Case Study. J Neuroeng Rehabil. 2014 Apr
DOI s Gervasoni E PT, Cattaneo D PhD, Jonsdottir J PhD. Effect of treadmill training on fatigue in multiple sclerosis: t
J Rehabil Res. 2014, Mar. 37(1):54-60. doi: 10.1097/
MRR.0000000000000034.
Presentazioni Convegni
s Jonsdottir J, Gervasoni E, Bertoni R, Cattaneo D. Multi
modal task-oriented training on treadmill: Impact on mobility, equilibrium and participation in persons with multiple
sclerosis and stroke. Physical activity in MS. Facilitating
sustained changes in mobility and exercise participation.
RIMS SIG Mobility and Education. 2013, 7 – 8 June, University of Limerick.
s Jonsdottir J, Gervasoni E, Bertoni R, Grosso C, Tavazzi E,
Rovaris M, Montesano A, Cattaneo D. Un training multimodale e task-oriented su tapis roulant: Impatto sulla
mobilità, sull’equilibrium, sulla cognizione e sulla salute
cardiovasculare in persone con Sclerosi Multipla e persone post ictus. SIMFER, Convegno Nazionale. 2013, 23-26
ottobre, Roma.
s Giannì C, Prosperini L, Jonsdottir J, Cattaneo D. A
systematic review of factors associated with accidental falls in people with multiple sclerosis: a metaanalytic approach. Clinical Rehabilitation. Epub 02/2014.
doi:10.1177/0269215513517575.
392
Studio del movimento del tronco mediante EMG e
sistemi inerziali e valutazione del costo energetico
durante locomozione e posture statiche nei
pazienti con amputazione dell’arto inferiore
Responsabile: Molino Lova Raffaele
BACKGROUND
Il presente studio si colloca nell’ambito della collaborazione tra la Fondazione Don Gnocchi e la Scuola Superiore
Sant’Anna di Pisa, nel contesto del progetto CYBERLEGs.
La coordinazione del movimento del tronco e degli arti inferiori è di fondamentale importanza, sia durante la locomozioNE SIA DURANTE LE POSTURE STATICHE #APPOZZO 3TOKES
VP, 1989). Dati della letteratura hanno dimostrato una signiﬁcativa differenza tra soggetti normali e pazienti con amputazione dell’arto inferiore nella cinematica del tronco durante il
CAMMINO A DIVERSE VELOCITÌ PER ESEMPIO I MOVIMENTI ANGOlari del tronco rispetto alla pelvi aumentano al diminuire della
velocità di cammino (Goujon-Pillet, 2008). Il monitoraggio e
l’analisi dello schema di passo e della stima dell’impegno
energetico durante un test del cammino sono, dunque, strumenti in grado di fornire informazioni oggettive riguardo alla
REALE EFlCACIA DELLA PROTESI PER IL PAZIENTE 3CHMALZ 'ENIN 6ICKERS $I CONSEGUENZA QUESTO STUDIO
sarà in grado di fornire indicazioni utili per razionalizzare e/o
personalizzare le strategie di protesizzazione. Inoltre, l’analisi
EMG dell’attività muscolare del tronco può essere utilizzata
al ﬁne di meglio comprendere il pattern motorio del tronco
durante il cammino nei pazienti con amputazione dell’arto
inferiore (Edwin, 2011). La conoscenza dei meccanismi che
inﬂuenzano il maggior dispendio energetico nei pazienti con
amputazione dell’arto inferiore sarà alla base della razionalizzazione e/o personalizzazione delle strategie riabilitative di
protesizzazione.
OBIETTIVI
L’obiettivo di questo studio è quello di studiare il pattern di
attivazione dei principali muscoli del tronco che partecipano
al controllo posturale e di rilevare, tramite sistemi inerziali,
le relative accelerazioni sia in posizione eretta sia durante
il cammino overground, con associata misura del dispendio
energetico tramite calorimetria diretta e indiretta e analisi del
Linea di Ricerca 4
METODI
Nello studio verranno inclusi 20 pazienti con amputazione
transtibiale o transfemorale in grado di camminare autonomamente e 20 soggetti normali omogenei rispetto al gruppo
casi per caratteristiche demograﬁche e antropometriche.
Interventi applicativi
1. Test del cammino con monitoraggio dello schema di passo tramite sistema 2D-Optogait (Microgate srl, Italia).
2. Analisi elettromiograﬁca con sistema PocketEMG (BTS
Engineering, Italia).
3. Analisi delle accelerazioni del tronco con sistema inerziale
Sensorize (Sensorize, Italia).
4. Rilevazione del dispendio energetico mediante calorimetria indiretta (Oxycon Mobile, Jeger, Germania) e diretta
(Sensewear ArmBand (Bodymedia Inc., Pittsburg CA,
US).
5. Somministrazione di questionari ad hoc
c per i pazienti con
amputazione dell’arto inferiore (Ferriero G., Eur Med Phys
2OMMERS '- #LIN 2EHABIL 102).
Inoltre, il calorimetro ArmBand verrà indossato dal paziente
per una settimana, per ottenere un monitoraggio continuo
del dispendio energetico, del livello e della durata dell’attività
ﬁsica svolta al proprio domicilio.
Piano di analisi
Modelli di statistica inferenziale: t-test per dati appaiati,
ANOVA, regressione multivariata e altri possibili modelli per
le diverse tipologie di dati.
Risultati attesi
Lo studio permetterà di evidenziare se il paziente amputato,
sulla base della variabilità del controllo dinamico del tronco,
presenta un pattern di attivazione muscolare diverso dai
controlli e se questa alterazione ha una correlazione con l’in-
cremento di spesa energetica durante il cammino e durante
l’esecuzione di semplici esercizi.
ATTIVITÀ
Durante il primo anno di attività sono stati reclutati 7 soggetti
di sesso maschile con amputazione TF e i relativi controlli. La
metodologia riportata nella proposta di progetto è stata integrata introducendo l’analisi del cammino, oltre che con sistemi markerless (Optogait e Sensorize), anche con la motion
capture optoelettronica (BTS) per la validazione del complesso Optogait-Sensorize. A questa fase di laboratorio seguirà,
nel secondo anno, la fase sul campo, in cui sarà possibile
acquisire dati sul consumo energetico durante il cammino
ecologico, utilizzando il complesso Optogait-Sensorize, oltre
ai sistemi per la calorimetria diretta e indiretta.
Ricerca corrente
cammino con sistemi optometrici. Lo studio integrato delle
alterazioni del pattern motorio del tronco durante il cammino
e del dispendio energetico consentirà di meglio comprendere i meccanismi ﬁsiopatologici che stanno alla base delle
cospicue differenze di dispendio energetico osservate sia in
condizioni statiche che dinamiche, tra soggetti normali e pazienti con amputazione dell’arto inferiore.
393
Linea di Ricerca 4
Valutazione dell’efﬁcienza energetica e analisi
del cammino negli utilizzatori del Modulo Pelvico
del Progetto CYBERLEGs – Fase I (2013)
Responsabile: Molino Lova Raffaelle
Ricerca corrente
BACKGROUND
394
Il progetto CYBERLEGs della Scuola Superiore Sant’Anna di
Pisa prevede un sistema complesso per la protesizzazione
dei pazienti con amputazione transfemorale da causa vascolare. Questi pazienti, a differenza dei pazienti con amputazione da causa traumatica, sono pazienti anziani in cui gli
effetti della sarcopenia (la ﬁsiologica riduzione della massa e
della forza muscolare che si veriﬁca con l’avanzare dell’età),
unitamente alla natura sistemica dell’aterosclerosi, a problemi vascolari anche nell’arto inferiore controlaterale, a storia
di pregresso infarto del miocardio ecc. e alla frequente presenza di comorbilità sistemiche come la Malattia Diabetica,
rendono particolarmente oneroso l’uso della protesi. Per ovviare a questo problema è stato concepito il Modulo Pelvico
il cui scopo è quello di fornire una spinta extra per assistere
il movimento degli arti inferiori. È evidente, tuttavia, che l’aggiunta di un ulteriore peso, al momento stimato in circa 4 kg,
potrebbe di per sé rendere l’utilizzo del sistema CYBERLEGs
ancora più oneroso in termini di dispendio energetico. Dati
della letteratura suggeriscono che l’aggiunta di pesi abbia un
effetto diverso sul costo energetico del cammino a seconda della sede di applicazione del peso stesso e che questo
effetto potrebbe essere anche trascurabile in contesti parr
ticolari. Tali studi, tuttavia, sono stati condotti su soggetti
normali di giovane età. Al contrario, in letteratura sono del
tutto assenti dati sugli effetti dell’aggiunta di pesi nei soggetti anziani e nei pazienti con amputazione transfemorale,
potenziali destinatari del Progetto CYBERLEGs. Sono, inoltre, assenti in letteratura dati sulla cinematica del cammino
negli utilizzatori del Modulo Pelvico.
OBIETTIVI
L’obiettivo primario di questo studio è quello di veriﬁcare l’efﬁcienza energetica del Modulo Pelvico del sistema CYBERLEGs. In particolare, la ﬁnalità è quella di valutare il rapporto
costo/beneﬁcio del Modulo Pelvico in termini energetici e,
quindi, di impegno cardiorespiratorio nei pazienti con ampu-
tazione da causa vascolare. Un altro obiettivo, conseguente
al precedente, è quello di trovare la sede ottimale di applicazione della forza-peso del Modulo in modo da ridurre al massimo l’effetto dell’aggiunta di peso. Inﬁne, un altro obiettivo
è quello di valutare attraverso l’analisi del cammino, il pattern cinematico negli utilizzatori del Modulo Pelvico.
METODI
Modalità di reclutamento campioni
Nelle varie fasi dello studio saranno reclutati soggetti norr
mali volontari di varie fasce di età per le fasi preliminari con
il mock-up e con i prototipi successivi (primo anno dello
studio) e soggetti amputati per la fase sperimentale vera e
propria. La consistenza numerica dei campioni sarà calcolata
sulla base dei test preliminari.
Interventi applicativi
Ciascuna sessione di test comprenderà: analisi del cammino mediante sistema optometrico ELITE (BTS Engineering,
Italia), rilevazione del dispendio energetico mediante calorimetria indiretta (Oxycon Mobile, Vyasis, Jeger, Germania) e
diretta (Sensewear ArmBand – Bodymedia Inc., Pittsburg CA,
53 SOMMINISTRAZIONE DI QUESTIONARI ad hocc per i pazienti con
amputazione dell’arto inferiore (Ferriero G, Eur Med Phys.
2OMMERS '- #LIN 2EHABIL Piano di analisi
Modelli di statistica inferenziale: t-test per dati appaiati,
ANOVA, regressione multivariata e altri possibili modelli per
le diverse tipologie di dati.
Risultati attesi
Ci si attende che una volta messo a punto, il Modulo Pelvico
del Progetto CYBERLEGs sia in grado di migliorare l’economia del cammino nei pazienti con amputazione transfemorale da causa vascolare.
ATTIVITÀ
Nel corso del primo anno dello studio è stato messo a punto,
Istituto di Biorobotica, Scuola Superiore Sant’Anna, Pisa e
testato, IRCCS Fondazione Don Gnocchi, Firenze, il prototipo alfa del Modulo Pelvico. In particolare, si è dimostrato
che l’uso del Modulo Pelvico effettivamente riduce il costo
energetico del cammino nei soggetti con amputazione transfemorale dell’arto inferiore. Le limitazioni imposte dai vin-
Linea di Ricerca 4
Studio del movimento del tronco mediante
EMG e sistemi inerziali e valutazione del costo
energetico durante locomozione e posture
statiche nei pazienti con amputazione dell’arto
inferiore
Responsabile: Molino Lova Raffaele
PRODOTTI SCIENTIFICI
BACKGROUND
s Ambrožicˇ L, Vitiello N, Lefeber D, Pasquini G, Munih
M. Online phase detection using wearable sensors for
walking with a robotic prosthesis. Goršicˇ M, Kamnik
R Sensors (Basel). 2014, 11 Feb. 14(2):2776-94. doi:
10.3390/s140202776. PMID: 24521944. PubMed.
Il presente studio si colloca nell’ambito della collaborazione tra la Fondazione Don Gnocchi e la Scuola Superiore
Sant’Anna di Pisa, nel contesto del progetto CYBERLEGs.
La coordinazione del movimento del tronco e degli arti inferiore è di fondamentale importanza, sia durante la locoMOZIONE SIA DURANTE LE POSTURE STATICHE #APPOZZO Stokes, 1989). Dati della letteratura hanno dimostrato una
signiﬁcativa differenza tra soggetti normali e pazienti con
amputazione dell’arto inferiore nella cinematica del tronco
DURANTE IL CAMMINO A DIVERSE VELOCITÌ I MOVIMENTI ANGOLARI
del tronco rispetto alla pelvi aumentano al diminuire della
velocità di cammino (Goujon-Pillet, 2008). Il monitoraggio e
l’analisi dello schema di passo e la misurazione EMG durante un test del cammino sono, dunque, strumenti in grado
di fornire informazioni oggettive riguardo alla reale efﬁcacia
DELLA PROTESI PER IL PAZIENTE 3CHMALZ 'ENIN Vickers, 2008). Inoltre, l’analisi EMG dell’attività muscolare
del tronco può essere utilizzata sia per meglio comprendere il pattern motorio del tronco durante il cammino nei
pazienti con amputazione dell’arto inferiore (Edwin, 2011)
sia per esplorare possibili correlazioni con l’insorgenza di
back-pain.
OBIETTIVI
Obiettivo principale dello studio è fornire indicazioni utili
per razionalizzare e/o personalizzare le strategie di protesizzazione, monitorando le eventuali alterazioni del cammino
con protesi sia dal punto di vista cinematico sia muscolare. Sostanzialmente, è stato indagato il pattern di attivazione dei principali muscoli del tronco e degli arti inferiori
che partecipano al controllo posturale, in posizione eretta
e durante il cammino overground, rilevando quali relazioni
intercorrano tra la cinematica e le sue alterazioni e il timing
EMG. Per l’analisi del cammino sono stati utilizzati sistemi
Ricerca corrente
coli del prototipo alfa (alimentazione esterna e hardware di
dimensioni notevoli) hanno consentito di testare il Modulo
Pelvico solo su treadmill. È in corso di ultimazione il prototipo successivo completamente autonomo per cui sarà presto possibile effettuare l’analisi del cammino in condizioni
ecologiche.
395
Linea di Ricerca 4
optoelettronici, mentre per l’acquisizione del segnale EMG
è stato utilizzato un sistema Wireless con elettrodi superﬁciali.
METODI
L’analisi cinematica del cammino è stata eseguita tramite l’utilizzo del protocollo LAMB [1], mentre l’analisi sEMG secondo il protocollo SEINAM, acquisendo i segnali dei muscoli
coinvolti nel controllo del tronco e dei movimenti del bacino
rispetto agli arti inferiori, ovvero Erctor SPinae, Glutei medi,
Glutei max, Retto femorale. Non è stato possibile applicare
il dispositivo inerziale per problematiche hardware di sincronizzazione con i dati cinematici.
ATTIVITÀ
Ricerca corrente
Lo studio ha permesso di evidenziare che il paziente amputato, sulla base della variabilità del controllo dinamico del
tronco, presenta un pattern di attivazione muscolare diverso
dai controlli e l’analisi integrata delle alterazioni del pattern
motorio cinematico ed elettromiograﬁco del tronco durante
il cammino ha evidenziato un sovraccarico basale dei muscoli presi in considerazione, correlato a un’alterazione della
cinematica rispetto al pattern normale.
396
Valutazione dell’efﬁcienza energetica e analisi
del cammino negli utilizzatori del Modulo Pelvico
del Progetto CYBERLEGs – Fase II (2014)
Responsabile: Molino Lova Raffaele
BACKGROUND
Il progetto CYBERLEGs della Scuola Superiore Sant’Anna
di Pisa prevede un sistema complesso per la protesizzazione dei pazienti con amputazione transfemorale da causa vascolare. Questi pazienti, a differenza dei pazienti con
amputazione da causa traumatica, sono pazienti anziani in
cui gli effetti della sarcopenia (la ﬁsiologica riduzione della
massa e della forza muscolare che si veriﬁca con l’avanzare dell’età), unitamente alla natura sistemica dell’aterosclerosi (problemi vascolari anche nell’arto inferiore controlaterale, storia di pregresso infarto del miocardio ecc.) e
alla frequente presenza di comorbilità sistemiche come la
Malattia Diabetica, rendono particolarmente oneroso l’uso
della protesi. Per ovviare a questo problema è stato concepito il Modulo Pelvico, il cui scopo è quello di fornire una
spinta extra per assistere il movimento degli arti inferiori.
È evidente, tuttavia, che l’aggiunta di un ulteriore peso, al
momento stimato in circa 4 kg, potrebbe di per sé rendere l’utilizzo del sistema CYBERLEGs ancora più oneroso in
termini di dispendio energetico. Dati della letteratura suggeriscono che l’aggiunta di pesi abbia un effetto diverso
sul costo energetico del cammino a seconda delle sede di
applicazione del peso stesso e che questo effetto potrebbe
essere anche trascurabile in contesti particolari. Tali studi,
tuttavia, sono stati condotti su soggetti normali di giovane
età. Al contrario, in letteratura sono del tutto assenti dati
sugli effetti dell’aggiunta di pesi nei soggetti anziani e nei
pazienti con amputazione transfemorale, potenziali destinatari del Progetto CYBERLEGs.
OBIETTIVI
L’obiettivo primario di questo studio è quello di veriﬁcare l’efﬁcienza energetica del Modulo Pelvico del sistema CYBERLEGs. In particolare, la ﬁnalità è quella di valutare il rapporto
costo/beneﬁcio del Modulo Pelvico in termini energetici e,
quindi, di impegno cardiorespiratorio nei pazienti con amputazione da causa vascolare. Un altro obiettivo, conseguente
Linea di Ricerca 4
al precedente, è quello di trovare la sede ottimale di applicazione della forza-peso del Modulo in modo da ridurre al
massimo l’effetto dell’aggiunta di peso e delle limitazioni
imposte dall’ingombro del modulo stesso.
METODI
Modalità reclutamento campioni
Nelle varie fasi dello studio saranno reclutati soggetti normali
volontari di varie fasce di età per le fasi preliminari con il mockup e con i prototipi successivi nel primo anno dello studio e
soggetti amputati per la fase sperimentale vera e propria.
Interventi applicativi
Ciascuna sessione di test comprenderà: analisi del cammino mediante sistema optometrico ELITE (BTS Engineering,
)TALIA RILEVAZIONE DEL DISPENDIO ENERGETICO MEDIANTE CALORIMETRIA INDIRETTA /XYCON -OBILE 6YASIS *EGER 'ERMANIA
somministrazione di questionari ad hoc
c per i pazienti con
amputazione dell’arto inferiore (Ferriero G, Eur Med Phys.
2OMMERS '- #LIN 2EHABIL Piano di analisi
Modelli di statistica inferenziale: t-test per dati appaiati,
ANOVA, regressione multivariata e altri possibili modelli per
le diverse tipologie di dati.
Risultati attesi
Ci si attende che, una volta messo a punto, il Modulo Pelvico
del Progetto CYBERLEGs sia in grado di migliorare l’economia del cammino nei pazienti con amputazione transfemorale da causa vascolare.
PRODOTTI SCIENTIFICI
Articoli
s Martelli D, Vannetti F
F, Cortese M, Tropea P, Giovacchini F, Micera S, Monaco V, Vitiello N. “The effects
on biomechanics of walking and balance recovery in a
novel pelvis exoskeleton during zero-torque control”.
Robotica FirstView Article. Page(s): 1-14. 2014, September. Published online 2014, 20 June. doi: 10.1017/
S0263574714001568.
s Giovacchini F, V
Vannetti F, Fantozzi M, Cempini M, Cortese
M, Parri A, Yan T, Lefeber D, Vitiello N. “A light-weight
active orthosis for hip movement assistance”. Robotics
and Autonomous Systems http://dx.doi.org/10.1016/j.robot.2014.08.015
Ricerca corrente
ATTIVITÀ
Lo studio si è regolarmente concluso nel gennaio 2015,
come previsto. Il Modulo Pelvico si è rivelato efﬁcace nel ridurre il costo energetico del cammino nell’ordine del 8-10%.
Il posizionamento migliore dell’apparato è risultato quello
con appoggio sulle creste iliache, in quanto non aumenta
il costo energetico del cammino ovviamente con il Modulo
spento. Un aspetto particolare dello studio è stata anche la
capacità del sistema di sensori che lavorano in parallelo con
il Modulo Pelvico di predire la caduta imminente con un anticipo di circa 300 msec e di far attuare al modulo pelvico
mediante appositi algoritmi le opportune contromanovre per
limitare gli effetti della caduta.
397
Linea di Ricerca 4
Studio sulle indicazioni alla chemioterapia
antitumorale e sui suoi dosaggi nei pazienti
anziani Fragili e Vulnerabili
Responsabile: Monfardini Silvio
BACKGROUND
ATTIVITÀ
Nei pazienti Fragili con cancro il trattamento può essere
anche solamente palliativo, mentre scarsissimi dati sono
disponibili sui risultati del trattamento con chemioterapia.
L’esame della casistica raccolta all’Istituto Palazzolo, ove è
stata effettuata la Valutazione Geriatrica Multidimensionale
e in cui oltre la metà dei casi è stata trattata con chemioterapia antitumorale, potrebbe fornire un’utile indicazione sui
criteri impiegati per la scelta del trattamento, l’intensità dei
dosaggi impiegati e dei risultati ottenuti in pazienti anziani
Fragili, confrontabili con i dati relativi a pazienti Vulnerabili e
robusti Fit.
Dal 2011 al 2014, sono stati analizzati 146 pazienti ricoverati
in Reparto e Day Hospital. Di questi sono stati trattati con
chemioterapia 84 pazienti con età media di 74 anni – range
da 70 a 96 anni – di questi 49 erano di sesso femminile e
35 di sesso maschile. La valutazione geriatrica multidimensionale ha rilevato che 20 (23,8%) erano Fit, 31 (36,9%) si
dimostravano Vulnerabili e 33 (39,3%) Fragili. Questi pazienti sono stati suddivisi in base alla patologia riscontrata e al
numero di schemi, cioè di linee complessive di trattamento
(prima, seconda, terza linea ecc.) effettuate che, in totale,
sono 108. Non sono stati trattati con chemioterapia 67 pazienti con età media di 80 anni – range da 70 a 96 anni. In
base alla Valutazione Geriatrica Multidimensionale i pazienti
non trattati sono stati così suddivisi: Fit 6 (10%), Vulnerabili
6 (10%), Fragili 50 (80%). Nella valutazione della tossicità da
chemioterapia e della riduzione del dosaggio, si è riscontrato
che la percentuale di tossicità grave di grado 4 è risultata
molto ridotta, 4,6% dei trattamenti, mentre la tossicità di
grado di 3 è stata osservata nel 29,4%. Una riduzione del dosaggio della chemioterapia, iniziale o a seguito della tossicità
da chemioterapia, è stato effettuato nel 35% dei pazienti.
Pertanto, solo il 65% dei pazienti ha ricevuto la chemioterapia a pieno dosaggio.
OBIETTIVI
1. Valutare nei pazienti Fragili che sono stati trattati il livello
di riduzione iniziale del dosaggio e i dosaggi successivi dei
farmaci antitumorali eseguiti.
2. Valutare nei pazienti Vulnerabili e Fit il livello di riduzione
iniziale del dosaggio e i dosaggi successivi dei farmaci antitumorali eseguiti.
3. Confrontare per tipo di regime, dosaggi, tossicità e risposta terapeutica nelle tre sottocategorie Fragili, Vulnerabili
e Fit.
4. Fornire indicazioni sul dosaggio di riduzione della chemioterapia nei pazienti Fragili e Vulnerabili.
Ricerca corrente
METODI
398
dati su: schema terapeutico, percentuale della dose somministrata, tossicità, risposta terapeutica e sopravvivenza. La
suddivisione in pazienti Fit, Fragili e Vulnerabili è stata fatta
ricorrendo alla Valutazione Geriatrica Multidimensionale.
Si tratta di uno studio retrospettivo osservazionale, sono stati valutati tutti i casi di età superiore ai 70 anni trattati con
chemioterapia antitumorale ricorrendo al sistema Cytosifo
nella Unità di Oncologia Geriatrica a partire dal giugno 2011
al 22 maggio 2014. Sono stati considerati pazienti affetti da
tumori solidi in fase avanzata o linfomi maligni trattati con
chemioterapia antitumorale e anche pazienti con cancro
mammario o del colon candidati a chemioterapia precauzionale. Non sono stati inclusi i casi trattati con chemioterapia
orale. Si sono registrati i pazienti non trattati nel medesimo
periodo di tempo. In tutti i pazienti trattati sono stati raccolti
Linea di Ricerca 4
Veriﬁca della fattibilità dell’applicazione clinica
quotidiana della Classiﬁcazione OMS ICF
in reparti ospedalieri di riabilitazione
Responsabile: Montesano Angelo
BACKGROUND
Il sistema classiﬁcativo ICF (International Classiﬁcation of
Functioning, Disability and Health) è stato introdotto dalla Orr
ganizzazione Mondiale della sanità (WHO) assieme al sistema
classiﬁcativo ICD per meglio deﬁnire tutte quelle problematiche cliniche che non possono essere inquadrate solo da un
punto di vista eziopatogenetico. Mentre il sistema ICD è universalmente accettato, il sistema ICF ha avuto qualche problema nell’essere accettato in ambito clinico, sia per la complessità della sua compilazione sia per una difﬁcoltà oggettiva
che si ha quando si cambiamo schemi culturali acquisiti. Per
quanto concerne il primo elemento sopra descritto di criticità
va riconosciuto all’ICF la capacità di descrivere con una tassonomia inequivocabile fenomeni clinici, aspetti ambientali che
prima erano solo vagamente delineati. In questi ultimi anni
sono stati elaborati e validati dei core-set per patologie che
sempliﬁcano in modo rilevante l’utilizzo dell’ICF, riducendo
sensibilmente i tempi della sua somministrazione ai pazienti.
L’importante numero di pubblicazioni su riviste scientiﬁche indicizzate rendono maturi i tempi per il suo utilizzo sistematico
in ambito clinico. La nostra ipotesi di lavoro è che i core-set
patologie dipendenti, i core-set generici e legati alla disabilità
possano essere introdotti in ambito riabilitativo specialistico.
Stucki al ﬁne di condividere la metodologia e l’impianto del
progetto. Sono stati formati in Notwill dei case manager che
supervisioneranno lo studio. È stato elaborato un software
su web che permette di utilizzare ICF e core-set in ambiente
protetto archiviando su cloud le informazioni raccolte. Corsi
di formazione per il personale riabilitativo e assistenziale afﬁnché si utilizzi correttamente lo strumento informatico in
ambito ospedaliero riabilitativo.
OBIETTIVI
Veriﬁcare se ICF sia realmente applicabile alle diverse realtà
cliniche che si riscontrano nella pratica quotidiana e sviluppare nuove applicazioni che rendano ICF più user friendly.
ATTIVITÀ
Ricerca corrente
METODI
In questo progetto possiamo riconoscere 3 fasi:
1. fase puramente sperimentale sulla base delle indicazioni
condivise con il gruppo internazionale di Notwill coordinato dal Prof. Stucki,
2. fase applicativa dell’ICF,
3. fase potenziale di sviluppo di nuovi applicativi.
Vi sono stati degli incontri preliminari con il gruppo del Prof.
399
Linea di Ricerca 4
GCA: Linee Guida e realtà riabilitativa quotidiana
a confronto
Responsabile: Negrini Stefano
BACKGROUND
Le Linee Guida cliniche sono riconosciute come lo strumento principe per il miglioramento della pratica clinica
su base di evidenza. Queste, infatti, attraverso il recupero
sistematico delle informazioni della letteratura, la loro classiﬁcazione e il grading delle evidenze disponibili, diventano
uno strumento immediatamente utilizzabile nella realtà clinica quotidiana.
È peraltro noto dalla letteratura che l’aderenza alle Linee Guida sia un processo difﬁcile e che spesso richieda molto tempo. Sono numerosi gli studi che dimostrano una non coerenza tra la pratica clinica quotidiana e le Linee Guida. Inoltre,
i tempi di applicazione delle Linee Guida arrivano a essere
superiori ai 10 anni, con un ritardo che deve essere colmato.
Nel mese di novembre 2010 si è tenuta presso Salsomaggiore Terme la terza Consensus Conference Nazionale per
la Grave Cerebrolesione Acquisita (GCA). La Consensus
Conference si è proposta di aderire a criteri di scientiﬁcità e
fornire elementi di efﬁcacia e sicurezza ai pazienti con GCA
e ai familiari, deﬁnendo indicazioni e raccomandazioni sulle
condotte riabilitative più adeguate da tenere nella fase di riabilitazione intensiva ospedaliera.
Nel campo della GCA non è mai stata condotta una veriﬁca
dell’adesione delle realtà riabilitative alle indicazioni delle Linee Guida Nazionali e/o Internazionali. Ne consegue che una
veriﬁca in questo speciﬁco campo sia cruciale per un miglioramento dell’approccio clinico ai pazienti con GCA.
Ricerca corrente
OBIETTIVI
400
Constatare l’aderenza o meno alle raccomandazioni stilate
dalla terza Consensus Conference relative alla buona pratica
clinica in riabilitazione per la GCA.
METODI
L’indagine include le principali strutture della provincia di
Brescia che hanno un reparto dedicato o comunque si occupano della presa in carico e del trattamento di pazienti
con GCA: Casa di Cura Domus Salutis di Brescia, Fondazione Don Carlo Gnocchi, Istituto Clinico Città di Brescia.
Le strutture sono state analizzate in cieco. Per sondare il
comportamento delle strutture in relazione alle indicazioni
della Consensus è stato scelto di condurre un’indagine su
un campione totale di 36 soggetti, 12 per ogni struttura,
analizzandone le cartelle cliniche tramite strumenti appositamente elaborati e cercando, quindi, in queste la corrispondenza con le raccomandazioni.
I pazienti sono stati selezionati in base a speciﬁci criteri di
inclusione: punteggio GCS ) 8, DRS * 21 e LCF ) 3. Sono
state controllate cartelle cliniche redatte tra il 15/06/2011
e l’08/08/2012. Dei 36 soggetti 13 avevano completato il
proprio ciclo riabilitativo al momento dell’indagine mentre
23 erano ancora in fase riabilitativa da un tempo medio di 3
mesi e 11 giorni ± 4 mesi e 16 giorni.
Per la raccolta dei dati sono stati elaborati tre strumenti:
un’intervista alla struttura per meglio comprenderne il proﬁlo operativo e ampliare le informazioni su aspetti di manaGEMENT INTERNO UNA SCHEDA DI INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE
che consta di 32 record ed è stata recepita direttamente dal
Protocollo di valutazione riabilitativa di minima della persona
CON '#! DEL 3)-&%2 UNO STRUMENTO DI INDAGINE SULLE RACCOmandazioni della terza Consensus Conference, le quali sono
state convertite in 81 quesiti di ricerca e raggruppate in 11
aree di indagine, dedotte dalle 12 proposte dalla Consensus,
due aree sono state unite data l’alta afﬁnità.
Gli strumenti statistici utilizzati sono il test T-student con un
livello di signiﬁcatività _ = 0,05 per i record relativi al tempo
trascorso tra l’evento indice e la presa in carico nel centro
di riferimento, alla durata di osservazione e all’età del camPIONE PER GLI ALTRI RECORD Ò STATO INVECE UTILIZZATO IL TEST #()
quadro, sempre con _ = 0,05, per saggiare l’omogeneità e la
confrontabilità del campione, che si compone di dati raccolti
in tre strutture.
Alcuni quesiti, come già accennato e come verrà meglio
esposto all’interno dell’analisi, si sono rivelati particolarmente difﬁcili da sondare attraverso la sola analisi della cartella
clinica, pertanto spesso abbiamo quote rilevanti di risposte
non disponibili o non rilevabili, accorpate in fase di raccolta
dati nella selezione ND e che possono, se non considerate adeguatamente e contestualizzate nell’ambito del tema
trattato dal quesito, fuorviare i risultati. Nell’analisi dei dati,
a fronte della lettura della singola raccomandazione e dove
utile alla comprensione, i due eventi, non disponibile e non
rilevabile, sono stati considerati separatamente.
A
ATTIVITÀ
La media del tempo trascorso dall’evento al ricovero nelle
strutture riabilitative è di 2 mesi e 25 giorni ± 3 mesi e 30
giorni. Il tempo di osservazione è di 5 mesi e 19 giorni ± 4
mesi e 4 giorni. L’età media del campione è di 58,92 anni
± 18,56. Il campione è composto per il 72% da maschi e
per il 28% da femmine. Abbiamo riscontrato che il 78% dei
pazienti presenta una o più comorbilità precedenti all’evento
indice. Le eziologie maggiormente rappresentate sono l’anossica e l’emorragica rispettivamente al 42% e 33%, seguite dalla traumatica al 14%. Tra le sedi di lesione la più
importante è la categoria diffuso
o con il 60% delle sedi di
lesione, dato che ben correla con il frequente riscontro del
danno anossico. Le tre strutture sono risultate statisticamente confrontabili.
Le aree tematiche con l’aderenza maggiore sono risultate
l’area 3 (con raccomandazioni riguardanti principalmente l’aspetto nutrizionale e in particolare la nutrizione enterale) e
l’area 7 (uso di farmaci e strategie riabilitative per facilitare
la ripresa di contatto con l’ambiente), entrambe con il 53%
di adesioni.
Segue l’area 11, con il 42% di risposte positive, che si occupa di organizzazione, percorsi assistenziali e coinvolgimento
della famiglia nel percorso riabilitativo. L’area 6 con il 38%
di risposte positive si posiziona al quarto posto e riguarda
la diagnosi e la prognosi dello stato vegetativo e di minima
coscienza. A seguire le altre aree.
È fondamentale tuttavia, tenere presente che questi dati
positivi hanno valore solo all’interno della singola area
tematica che, a sua volta trattando un tema ampio, presenta
raccomandazioni eterogenee tra loro, è per questo che l’analisi è stata condotta per ognuna di esse, anche se qui si è
scelto di dare una visione complessiva dei vari temi.
Riportiamo alcuni esempi.
L’indagine relativa alle raccomandazioni dell’area 4, valutazione e gestione della deglutizione, risulta difﬁcile dalla sola
lettura della cartella clinica, sia perché nella maggior parte
delle strutture mancano protocolli relativi da seguire, anche
se gli stessi sono ora in via di elaborazione, sia perché la
valutazione logopedica, secondo la Consensus, richiede una
stretta correlazione con il livello cognitivo valutato tramite la
scala LCF la quale, somministrata in ingresso, spesso non
viene più riproposta al paziente a intervalli regolari. Le medie
delle risposte ai quesiti di questa area sono: 36% si, 11%
no, 53% nd.
L’area 5 tocca il tema della gestione e valutazione della ventilazione e della respirazione, focalizzata sul paziente portatore di tracheocannula, che rappresenta l’83% del campione.
Dalle interviste è emerso che in due strutture su tre non è
a oggi applicato un protocollo di svezzamento, ma che l’esigenza è tanto sentita che il quesito verrà presto introdotto,
come in una struttura già è stato fatto. La Consensus infatti,
a riprova della necessità di guide pratiche, offre raccomandazioni molto concrete sui tempi di sostituzione della cannula,
sull’uso degli umidiﬁcatori attivi o passivi, sui parametri di
svezzamento di minima e indagini strumentali a supporto.
Dall’analisi delle risposte risulta che il 71% dei dati non è
disponibile in cartella, a riprova della mancanza di standarr
dizzazione, il 22% è costituito da adesioni e il 17% da dati
negativi.
L’area 9 si occupa delle menomazioni e disabilità senso-motorie ed è un’area estremamente varia ed eterogenea che
comprende diversi campi: presenza di strumenti di misurazione univoci per la GCA dal punto di vista senso-motorio e
funzionale, capacità di variare strumenti al variare del percorr
so del paziente, precocità del trattamento, presenza di training robotizzati, trattamento delle POA e soprattutto della
spasticità.
Questo studio ha toccato tre importanti realtà bresciane,
offrendo talora anche spunti di riﬂessione interessanti su
come le organizzazioni concepiscono la GCA e si sforzano di
trovare uno stile lavorativo basato sulla best practice. Si segnala come di fatto in ogni struttura il lavoro proceda celerr
mente in diverse direzioni, fatto raccolto dall’intervista, dove
si è riscontrato come a fronte di un’area debole si operi per
implementare strumenti pratici e condivisibili.
Ricerca corrente
Linea di Ricerca 4
401
Linea di Ricerca 4
La curva di carico assistenziale-riabilitativo
in regime di ricovero
Responsabile: Negrini Stefano
BACKGROUND
Nella pratica clinica è evidente che più i pazienti afferenti ai
reparti di riabilitazione sono compromessi, sia dal punto di vista clinico che assistenziale, più necessitano di una maggior
numero di risorse.
Queste risorse includono sia il tempo impiegato per il recupero delle funzioni perse, sia il numero di operatori che
si occupano dei pazienti. In altre parole, più i malati sono
dipendenti, non autonomi e disabili, più sono necessari tempo e persone afﬁnchè questi possano avere un recupero
funzionale.
Questa proporzionalità diretta tra carico riabilitativo e grado
di dipendenza è vera ﬁno a quando la dipendenza non diventa così grave da non poter più permettere un adeguato recuPERO FUNZIONALE QUANDO IL PAZIENTE Ò TROPPO COMPROMESSO I
risultati del progetto riabilitativo sono minimi e anche l’impiego delle risorse viene di conseguenza ridotto.
Tuttavia, nonostante questo principio sia chiaro ai clinici, non
esistono lavori in letteratura che studino questa relazione.
OBIETTIVI
L’obiettivo del nostro lavoro è stato veriﬁcare la relazione tra
intensità assistenziale (misurato attraverso la scala di Barr
thel) e intensità riabilitativa, attraverso l’analisi dei dati dei
tutti i pazienti degenti nel reparto di riabilitazione del Centro Spalenza, accreditato per 120 posti letto di riabilitazione
intensiva e di alta specializzazione per Gravi Cerebrolesioni
Acquisite.
Ricerca corrente
METODI
402
Studio Cross-sectional descrittivo retrospettivo.
Modalità di reclutamento campione
Tutti i pazienti ricoverati dal 1 settembre 2011 al 28 febbraio
2012 presso il Centro di Riabilitazione Don Gnocchi E. Spalenza di Rovato. Il reparto di riabilitazione del nostro centro
è adeguatamente rappresentativo della realtà regionale e
nazionale, in quanto l’unica alta specializzazione presente
riguarda le Gravi Cerebrolesioni, mentre per il resto rappresenta il trerminale riabilitativo dell’Azienda Ospedaliera di
Chiari, con una tipologia di ricoveri presumibilmente ben rappresentativa e quindi adatta allo studio.
Parametri analizzati
Indice di Barthel all’ingresso come rappresentativo dell’intensità assistenziale individuale, questo indice è tra gli strumenti più utilizzati in letteratura.
Tempo/uomo
Durata del trattamento riabilitativo quotidiano, per l’attuazione del Progetto Riabilitativo Individuale, indicatore di intensiTÌ RIABILITATIVA INDIVIDUALE LA MISURA COMPLETATA DALLA TIPOLOGIA
delle ﬁgure professionali coinvolte.
Differenza tra Indice di Barthel all’ingresso
e alla dimissione
Nell’analisi statistica abbiamo ricercato la correlazione tra
numero di sedute riabilitative giornaliere e Barthel all’ingresso. Per far questo abbiamo suddiviso la popolazione
con un cut-off di 30 punti di indice di Barthel, considerando
al di sotto di 30 i pazienti a più alto carico assistenziale e al
di sopra di 70 quelli a più basso carico.
A
ATTIVITÀ
Sono stati inclusi 254 pazienti con Barthel media all’ingresso di 49 ± 22 punti. Il ricovero è durato mediamente 30 ±
16 giorni. All’uscita i pazienti avevano un miglioramento di
25 ± 13 punti dell’indice di Barthel. I pazienti con Barthel
ALLINGRESSO lNO A ERANO QUELLI DA IN SU PER I
tre gruppi (considerando anche quello con Barthel da 31
a 69) il ricovero è durato 43 ± 18, 29 ± 14 e 19 ± 9 giorni
rispettivamente (p < 0,0001) e il risultato è stato di 25 ±
16, 27 ± 13 e 20 ± 7 rispettivamente, con differenza statisticamente signiﬁcativa solo tra il primo e l’ultimo gruppo
(p < 0,05).
Il numero di sedute quotidiane dedicate al trattamento riabilitativo è risultato statisticamente diverso solo per il gruppo
con Barthel superiore a 70, il cui carico è risultato di 2,85 ±
0,59 sedute rispetto ai 2,56 ± 0,95 del gruppo sotto ai 30 (p
< 0,05) e ai 2,42 ± 0,64 degli altri pazienti (p < 0,0001).
Questo studio ha il limite della retrospettività, quindi non
può essere considerato deﬁnitivo.
La correlazione tra l’intensità assistenziale e l’intensità riabilitativa si manifesta soprattutto in termini di differenza
Linea di Ricerca 4
PRODOTTI SCIENTIFICI
s Bettini D, Galeri S, Negrini S. Rapporto tra intensità assistenziale e intensità riabilitativa in un ospedale riabilitativo.
Congresso Nazionale SIMFER. 2013
Progetto Pilota Reho.net – Sviluppo
di un software per la valutazione funzionale
nell’attività clinica riabilitativa di reparto
Responsabile: Negrini Stefano
BACKGROUND
L’Evidence Based Clinical Practice (EBCP – pratica clinica
basata sull’evidenza) è uno strumento riconosciuto utile
per migliorare la qualità delle prestazioni cliniche. La sua
applicazione in ambito riabilitativo non è ancora diffusa.
Oltre al miglioramento della qualità, si può ipotizzare anche
un’ottimizzazione della gestione delle risorse. L’applicazione di una EBCP può offrire oggi strumenti di confronto clinico efﬁcaci, tali da costituire base per eventuali confronti
economici, efﬁcienza. I due parametri sono garanzia di qualità e appropriatezza delle prestazioni.
Uno degli strumenti per porre in atto una EBCP è lo sviluppo e l’applicazione di un Data Base Clinico (DBC), ossia di
uno strumento informatico per la rilevazione sistematica e
prospettica dei principali dati clinici di una speciﬁca popolazione. Questo strumento, se adeguatamente strutturato,
consente infatti una sistematizzazione della valutazione e
la raccolta di dati che, opportunamente sfruttati, consentono un miglioramento sistematico dell’approccio clinico.
A tutt’oggi esistono pochissime sperimentazioni di DBC
applicati a più strutture riabilitative.
La riabilitazione è specialità trasversale a tutte le specialità
mediche come sono, per esempio, la pediatria o la geriatria. Tradizionalmente la ricerca in riabilitazione segue percorsi paralleli alle specialità cosiddette d’organo, con studi
speciﬁci sulla riabilitazione delle diverse patologie. Peraltro, esiste una necessità di ricerca riabilitativa trasversale
che si occupi in maniera integrata dei percorsi riabilitativi
di pazienti con diverse patologie. Lo sviluppo di un DBC
per i pazienti ricoverati in ambito riabilitativo può servire
allo scopo.
Il Progetto Reho.net ha l’obiettivo di sviluppare un DBC da
applicare a più strutture della Fondazione Don Gnocchi per
una raccolta sistematica dei dati di attività clinica. Questo
progetto pilota è deputato allo sviluppo della parte informatica del progetto Reho.net.
Ricerca corrente
altamente signiﬁcativa di giorni di ricovero. Dai risultati peraltro appare che il carico assistenziale non è statisticamente correlato con il carico riabilitativo.
Le variabili non sono del tutto indipendenti, i pazienti meno
gravi, ricoverati meno a lungo, effettuano anche un numero
di sedute signiﬁcativamente maggiore rispetto agli altri.
403
Linea di Ricerca 4
OBIETTIVI
Creazione di una Rete di strutture di ricovero con posti letto
riabilitativi tramite un DBC comune a diversi reparti (cod. 56
– cod. 75 – ex. art 26) aderenti al progetto. Questo speciﬁco progetto pilota ha avuto il seguente obiettivo generale: creare un DBC on-line clinical-user-friendly contenente i
principali parametri valutativi di processo e di outcome, tali
da consentire di deﬁnire i fenomeni clinici con precisione.
Il DBC sarà lo strumento essenziale del progetto Reho.net,
dovrà contenere strumenti validati internazionalmente, con
scale di lettura trasversali alle diverse tipologie di pazienti e
verticali per patologia
Si sono perseguiti i seguenti sotto-obiettivi: individuazione
degli strumenti di valutazione, sviluppo del software e veriﬁca della sua applicabilità, sviluppo delle migliori facilitazioni
all’applicabilità clinica sistematica del software, individuazione e risoluzione di problemi relativi al software e alla sua
applicabilità.
Ricerca corrente
METODI
404
La casistica è stata suddivisa nei gruppi terapeutici identiﬁcabili in base ai piani di ricovero. Nel corso del periodo
di studio è stata effettuata una rilevazione sistematica del
numero di scale compilate mettendo a confronto i tre piani
della struttura, seguite da équipe differenti e caratterizzate
da pazienti a impegno riabilitativo differente.
Tramite Consensus Conference sono state individuate le
scale di valutazione comuni. È stata effettuata un’applicazione cartacea nella pratica quotidiana delle scale di valutazione stabilite e monitorata la loro applicabilità e l’effettiva
compilazione da parte dei medici e terapisti dei reparti. È
stato sviluppato un software per la raccolta dei dati ottenuti
tramite le scale di valutazione stabilite. Sono stati veriﬁcati i
problemi rilevati nella compilazione delle scale e individuate
alcune possibili soluzioni.
ATTIVITÀ
Sono stati arruolati 362 pazienti da febbraio a giugno 2013,
per ognuno sono state somministrate:
s scale di valutazione comuni: Modiﬁed Barthel Index, CIRS,
NRS, SF-36,
s scale di valutazione della patologia, ove questa sia presen-
te: EDSS per la Sclerosi Multipla, NIHSS per le malattie cerebro-vascolari e DRS per le gravi cerebrolesioni acquisite
s scale di valutazione scelte in base alla funzione che si vuole monitorare nel paziente: FAM per la funzione cognitiva
e la comunicazione, Borg per la fatica, FOIS per la deglutizione, 10-Meter Walk Test per la deambulazione, DASH
per il movimento dell’arto superiore e WOMAC per l’arto
inferiore, Trunk Control Test per il controllo del tronco e
Berg Balance Scale per l’equilibrio.
A ciascun paziente andavano somministrate, sia in ingresso
che in uscita, le scale di valutazioni comuni, almeno una scala funzionale e, ove indicato, una scala di valutazione della
patologia. A questo fa eccezione la scala CIRS, da somministrare solo all’ingresso.
Nel corso del periodo di studio è stata effettuata una rilevazione sistematica del numero di scale compilate mettendo a confronto i tre piani della struttura, seguite da équipe
differenti e caratterizzate da pazienti a impegno riabilitativo
differente. Sono stati fatti due interventi per incrementare
la compliance compilativa a marzo e maggio, che si sono
dimostrati essenziali alla riuscita dell’intervento, incrementando il tasso di compilazione che ha raggiunto il 100% per
alcune scale. Peraltro, anche se la compliance compilativa è
aumentata, non è stata completa. Considerando il numero di
scale richieste, infatti, i pazienti incompleti sono stati il 60%,
pur diminuendo con gli interventi proposti. A una analisi post
hoc
c è risultato che le difﬁcoltà compilative maggiori hanno
riguardato una scala obbligatoria (SF-36) e una per i pazienti
con protesi d’anca e ginocchio (WOMAC), circa il 40% della
popolazione considerata. Questo ha determinato l’alto tasso
di analisi incomplete. Abbiamo quindi concentrato la valutazione sul SF-36.
All’ingresso SF-36 è stato compilato correttamente nel
38,4%, mentre è risultato incompleto e non compilato rispettivamente nel 13,8% e nel 47,8%. Alla dimissione le
percentuali sono risultate di poco variate con questionari
compilati correttamente nel 34,2%, incompleti nel 11,9% e
non compilati nel 53,9%.
Confrontando poi i dati di compilazione in ingresso e le caratteristiche della popolazione arruolata è emerso che il gruppo
Linea di Ricerca 4
Analisi del movimento del tronco
Responsabile: Negrini Stefano
BACKGROUND
La lombalgia è la seconda causa più frequente di assenza dal
lavoro. Per quanto in questi anni si sia cercato di classiﬁcarla,
tuttora a livello internazionale prevale la deﬁnizione di “low
back pain”, con solo una distinzione temporale rispetto all’esordio, perché non c’è ripetibilità delle varie classiﬁcazioni.
La possibilità di sottoclassiﬁcare i pazienti sulla base di caratteristiche patologiche speciﬁche è l’attuale linea di sviluppo della ricerca. Le caratteristiche dell’impairment motorio possono essere uno degli ambiti di studio elettivo per
identiﬁcare sottoclassiﬁcazioni dei pazienti. Uno dei trattamenti di dimostrata efﬁcacia nel campo della lombalgia
è quello degli esercizi. Anche questi sono, però, proposti
in modo aspeciﬁco, in quanto non è possibile determinare quale tipo di esercizio possa essere il più efﬁcace. Da
questo punto di vista, l’analisi del movimento del tronco
potrebbe da un lato consentire classiﬁcazioni impairment
based, dall’altro analizzare quanto gli esercizi facciano per
arrivare nel tempo a produrre sviluppi utili e signiﬁcativi dal
punto di vista terapeutico.
Un altro trattamento di cui esiste convinzione di efﬁcacia,
ma scarse prove scientiﬁche, è dato dai trattamenti immobilizzanti basati su fasce e ortesi. Anche in questo settore,
uno studio attento delle caratteristiche del movimento del
rachide potrebbe essere estremamente utile.
L’analisi del movimento si è dedicata in questi anni agli arti
inferiori (Gait Analysis) con risultati eccellenti ormai giunti
all’applicazione clinica, alla valutazione degli arti superiori
(dove ancora c’è ampio spazio di sviluppo) e alla valutazione del movimento respiratorio del torace. Il tronco in tutto
questo è stato considerato solo in funzione del movimento
degli arti e non come struttura a sé stante da studiare speciﬁcamente, se non in alcune esperienze preliminari svolte in
passato da alcuni del nostro gruppo ma interrotte. Si intende
oggi riprendere queste esperienze.
OBIETTIVI
L’obiettivo principale dello studio è predisporre un laboratorio di analisi del Movimento in collaborazione con l’Università
Ricerca corrente
dei non compilati ha un’età media più alta e una media di
Bartel Index (BI) più bassa rispetto ai completi che hanno
un’età inferiore e un BI superiore. Il gruppo parzialmente
compilato si colloca in posizione intermedia come si evince
dalla successiva tabella. Sono successivamente stati confrontati tra loro i dati di compilazione in ingresso e uscita,
per valutare se un miglioramento delle condizioni cliniche,
espresso da un aumento del Bartel Index, incrementasse la
compilazione del questionario.
Dai risultati emerge che se il BI di ingresso è basso (35,7 ±
22,9) il questionario non viene compilato né in ingresso né
in uscita, viceversa se il BI in ingresso è sufﬁcientemente
alto (59,2 ± 20,7) SF-36 viene compilato sia in ingresso sia
in uscita. Se il valore è intermedio (41 ± 25,1) in ingresso e
aumenta signiﬁcativamente in dimissione (68 ± 33,7), SF-36
viene compilato in uscita. In quest’ultimo caso gli indici di
salute ﬁsica (SF) e mentale (SM), calcolati in uscita (29,1 ±
7,3 e 33,5 ± 12,6) sono inferiori rispetto al gruppo completi
(SF 31,6 ± 8,3 e SM 43,9 ± 13,4 in ingresso, SF33,3 ± 8,7 e
SM 45,2 ± 11,1 alla dimissione).
Si è da ultimo valutata la completezza di compilazione di SF36 nei diversi gruppi di patologia sia in ingresso che in uscita.
La compliance migliore è risultata quella dei pazienti ortopedici, in posizione intermedia i pazienti con patologie cardiologiche e pneumologiche e con percentuale di compilazione
completa più bassa i pazienti neurologici.
Questi dati sono stati considerati meritevoli di ulteriori approfondimenti futuri.
405
Linea di Ricerca 4
degli Studi di Brescia concentrato dal punto di vista della ricerca sull’analisi del movimento del tronco, per determinare
nuovi sviluppi. In questo primo progetto si tratterà di predisporre tutto il necessario, sviluppare e validare i protocolli di
acquisizione oltre al setting sperimentale. Trattasi di ricerca
preclinica, il cui obiettivo è attualmente lo sviluppo di protocolli di studio.
L’obiettivo a medio termine per futuri nuovi progetti è triplice: sottoclassiﬁcare i pazienti, deﬁnire le caratteristiche
motorie degli esercizi efﬁcaci, identiﬁcare nuove modalità di
azione speciﬁche per ortesi del tronco. Tutti questi aspetti
sono dotati di altissima traslazionalità per un problema ubiquitario e costoso come la lombalgia.
Ricerca corrente
METODI
406
Modalità di reclutamento campioni
La prima fase del lavoro comprende l’acquisizione del materiale, la deﬁnizione del setting operativo, la deﬁnizione e
formazione degli operatori. Il tutto verrà svolto in stretta collaborazione con il Dipartimento di Ingegneria Meccanica e Industriale dell’Università degli Studi di Brescia all’interno del
progetto Health and Wealth. Verranno reclutati inizialmente
soggetti normali su cui saranno testati i nuovi protocolli. In
seguito, saranno veriﬁcati i protocolli anche su soggetti con
diverse patologie del rachide e patologie neurologiche con
impairment vertebrale.
Si veriﬁcheranno i protocolli di valutazione rispetto alla mobilità e alla stabilità del tronco.
Mobilità
Verrà esplorata su tutti i piani dello spazio in movimenti ﬁsiologici e funzionali che verranno standardizzati.
Stabilità
Si veriﬁcherà la reazione del tronco rispetto a movimenti volontari e involontari. Verrà veriﬁcata l’afﬁdabilità e la ripetibilità dei protocolli.
ATTIVITÀ
Deﬁnito l’accordo con il Dipartimento di Ingegneria Meccanica e Industriale dell’Università degli Studi di Brescia all’interno del progetto di Ateneo Health and Wealth che prevede
un assegnista di ricerca universitario deputato al Laboratorio
di Analisi del Movimento in fase di sviluppo.
Condotta la ricerca bibliograﬁca sui protocolli attualmente
esistenti per la valutazione del rachide.
Completate le pratiche per l’acquisizione del laboratorio
stesso, con individuazione e predisposizione dei locali. Il laboratorio verrà installato nel mese di gennaio.
Individuati partner di ricerca internazionale, Università di
Leuven, Belgio.
Linea di Ricerca 4
Rapporti tra disturbi dell’articolazione
temporomandibolare, scoliosi e preferenza di lato
Responsabile: Negrini Stefano
BACKGROUND
BACKGROUND
La necessità di studiare percorsi clinico-riabilitativi sempre
aggiornati e appropriati, associata all’evoluzione qualitativa
delle tecniche operatorie ortopediche e alla necessità di contenimento e monitoraggio delle prestazioni riabilitative svolte in setting degenziali, ha potenziali conseguenze sui ricoveri riabilitativi ancora tutte da valutare e comprendere. Nella
nostra struttura si ipotizza di trovare un percorso alternativo
accelerato per pazienti sottoposti a intervento in elezione di
protesi d’anca e di ginocchio.
Oggi sono numerose le teorie su un rapporto tra apparato
stomatognatico e postura del rachide, nessuna delle quali ha
sinora prodotto dimostrazioni scientiﬁche. Gli esperti esprimono peraltro grossi dubbi e queste teorie sono tuttora conﬁnate nell’ambito della medicina alternativa/complementare.
Sono comunque numerosi i pazienti che si sottopongono a
trattamenti su queste basi e c’è necessità di risposte certe.
Peraltro, in letteratura non esistono studi estensivi su questi
rapporti.
Un altro elemento di grande interesse, prevalentemente
eziopatogenetico, risiede nella correlazione tra lateralità neurologica espressa in termini di preferenza di mano, occhio e
piede e lateralità patologica sia a livello del rachide sia dell’arr
ticolazione temporo-mandibolare.
Esistono degli studi che dimostrano che il rachide ancora
normale ha una pre-rotazione preferenziale correlata con il
possibile futuro sviluppo della scoliosi. Altri studi documentano una correlazione tra scoliosi conclamata e preferenzialità di lato. Non ci sono invece ancora studi sulla rotazione
lieve pre-patologica e la preferenza di lato.
OBIETTIVI
Questo studio cerca di veriﬁcare, in una popolazione retrospettiva con esito di artroprotesi di anca e ginocchio, se i
parametri riportati in letteratura, potenzialmente indicativi di
una popolazione a minor carico riabilitativo, corrispondono
effettivamente a un gruppo che potrebbe essere indirizzato
a differenti proposte terapeutiche.
METODI
)N PAZIENTI ¢ ANNI DONNE SONO STATI VAlutati retrospettivamente i seguenti criteri di inclusione: Hb
> 9 g/l, scala NRS per il dolore < 5/10, assenza di infezioni o
complicanze chirurgiche o problemi alla cicatrice chirurgica,
assenza di febbre, assenza di segni clinici di TVP, assenza di
complicanze cliniche e articolarità attiva ginocchio in ﬂessione tra 70°-80° (ginocchio).
A
ATTIVITÀ
Abbiamo ﬁnalizzato la data collection e stiamo analizzando
i dati che riportano le caratteristiche di base dei due gruppi
(maggior/minor carico riabilitativo) dopo il trattamento: Barr
thel index, SF-36, NRS, Tinetti test, valutazione articolare.
Nel gruppo minor carico riabilitativo ha prevalso la componente maschile con una percentuale del 62,5% mentre nel
maggior carico riabilitativo il 73,3% dei pazienti era di sesso
femminile e il 26,7% di sesso maschile.
OBIETTIVI
Scopo dello studio è raccogliere, tramite una estensivo screening della popolazione a rischio, i dati esterni di superﬁcie
delle caratteristiche del rachide e dell’apparato stomatognatico per veriﬁcare le eventuali correlazioni esistenti tra questi parametri. Verranno, inoltre, raccolti dati sulla preferenza
neurologica di lato (mano, occhio e piede) con cui si intende correlare il dato morfologico per veriﬁcare l’esistenza di
eventuali rapporti a scopo eziopatogenetico.
METODI
Popolazione
Sono stati selezionati soggetti sani deambulanti, di età compresa tra gli 11 e i 14 anni, di entrambi i sessi e che frequentavano la scuola secondaria di primo grado. Sono stati
esclusi dalla studio soggetti che presentavano disabilità motorie o deﬁcit delle funzioni corticali superiori. Questo tipo di
Ricerca corrente
Protocollo riabilitativo sempliﬁcato negli esiti
di intervento per artroprotesi d’anca e ginocchio
Responsabile: Negrini Stefano
407
Ricerca corrente
Linea di Ricerca 4
408
indagine ha fornito una possibilità di screening gratuito della
popolazione generale a rischio di deformazioni del rachide (in
particolare scoliosi e dorso curvo). Al termine della raccolta
ed elaborazione dei dati, gli individui che hanno presentato
anomalie dell’assetto posturale, sono stati adeguatamente
informati e invitati a rivolgersi al proprio pediatra per ulteriori
indagini e accertamenti. A tutti i genitori dei soggetti minorenni selezionati è stato fatto ﬁrmare il consenso informato
in accordo con la dichiarazione di Helsinki. Il progetto è stato
approvato dal Comitato Etico locale dell’IRCCS Fondazione
Don Carlo Gnocchi Onlus di Milano.
Disegno dello studio
Lo studio osservazionale è stato condotto presso le scuole
secondarie di primo grado dei paesi di Ospitaletto, Castegnato, Passirano, Paderno e Chiari, tutte site nella provincia
di Brescia. La raccolta dati e l’esame posturale sono stati
svolti in due stanze messe a disposizione dalle palestre delle
rispettive scuole in presenza del professore di educazione
ﬁsica durante l’ora di ginnastica.
La progettazione e l’analisi dei dati è stata effettuata presso
la Direzione Scientiﬁca del Centro Spalenza-Don Gnocchi di
Rovato (BS). La valutazione è iniziata con la raccolta dei dati
anagraﬁci, antropometrici e la presenza di eventuale terapia
posturale e/o ortodontica pregressa per ciascun soggetto.
Successivamente si è proceduto con l’esame clinico del
soggetto svestito e scalzo. Si è posizionato il ﬁlo a piombo
a livello occipitale e, facendolo cadere verso la linea inter
glutea, si è misurata la distanza del ﬁlo dal rachide a livello
delle vertebre C7, L3 e S1. È stata considerata positiva la
presenza di strapiombo superiore a 1 cm.
L’eventuale presenza del gibbo toracico, toraco-lombare
o lombare si è misurata esaminando il soggetto posteriorr
mente, con una ﬂessione anteriore del tronco sul bacino,
per una valutazione sul piano orizzontale. Lo scoliometro è
stato appoggiato sul dorso del paziente in corrispondenza
dell’altezza maggiore del gibbo ed è stato valutato il grado
indicato dalla sfera presente sul frontale dello scoliometro.
In caso di gibbo superiore ai 4 gradi di Bunnell, il soggetto è
stato sottoposto a un’ulteriore valutazione di conferma. Successivamente, sono state effettuate quattro fotograﬁe (due
nel piano frontale e due nel piano sagittale, rispettivamente
a mezzo busto e intere) con il soggetto, svestito e scalzo, in
stazione eretta rilassata con lo sguardo orizzontale, le braccia lungo i ﬁanchi e i piedi posizionati alla stessa larghezza
delle spalle, senza occlusione dentale. Successivamente, in
collaborazione con lo specialista in ortopedia dentofacciale
si è proceduto con la valutazione delle fotograﬁe al ﬁne di
stabilire la simmetria/asimmetria, le proporzioni facciali (norr
mofacciale, brachiofacciale, dolicofacciale) nel piano frontale
e il proﬁlo del volto nel piano sagittale (armonico, piatto, concavo, convesso, bi-protruso).
Valutazione
Filo a piombo, metodo clinico per la misurazione delle curve
ﬁsiologiche sul piano sagittale. Sono state calcolate le frecce
della cifosi e della lordosi rispettivamente alle vertebre C7,
L3 e S1. È stata poi registrata l’eventuale localizzazione dello
strapiombo (destro o sinistro).
Scoliometro, è stato utilizzato il modello GIMA Professional
Medical Products, per misurare l’entità (espressa in gradi
Bunnell) e la localizzazione del gibbo a livello toracico, toraco
lombare e lombare e il lato della convessità della curva scoliotica (destra o sinistra).
Fotocamera Niokon D3100, sono state scattate quattro fotograﬁe del soggetto rispettivamente a mezzo busto e intere
nel piano sagittale e frontale per l’esame della simmetria/
asimmetria facciale, proﬁlo del volto e proporzioni facciali nel
piano frontale.
ATTIVITÀ
Lo studio è stato poi suddiviso in due parti, la prima che
consisteva nel valutare l’associazione tra l’asimmetria del
tronco e l’asimmetria facciale e l’asimmetria del tronco con
la morfologia facciale. La seconda parte ha previsto l’associazione tra l’asimmetria del tronco e la dominanza di lato.
Per entrambi gli studi si è conclusa la fase sperimentale ed è
iniziata la fase di stesura del lavoro scientiﬁco.
Risultati ottenuti
Per quanto riguarda il primo lavoro, dai risultati emerge che
l’associazione tra asimmetria del tronco e asimmetria facciale ha una prevalenza dello 0,90% per il tratto toracico,
dello 0,61% per il tratto toraco-lombare e dell’1,38% per il
Linea di Ricerca 4
Evidence Based Rehabilitation: revisione
sistematica dei contenuti riabilitativi
del Cochrane Institute
Responsabile: Negrini Stefano
BACKGROUND
L’Evidence Based Medicine ha rivoluzionato l’approccio alla
medicina negli ultimi anni. Nata sotto la spinta di epidemiologi che si sono trovati ad affrontare la continuamente
crescente mole di lavori scientiﬁci pubblicati in letteratura,
essa offre oggi gli strumenti per selezionarla in modo mirato a scopo clinico. La Cochrane Collaboration è la struttura che si occupa a livello internazionale, trasversalmente
a tutte le specialità, di selezionare e rendere disponibile
la migliore evidenza disponibile. In pratica, vengono prodotte metanalisi e reviews sistematiche sui soli Randomised Controlled Trials (RCTs), che sono il massimo livello di
evidenza disponibile da studi clinici. Queste review sono
facilmente accessibili essendo raggruppate per topics nei
Gruppi Cochrane. I gruppi sono però organizzati per specialità medica e la Medicina Fisica e Riabilitativa (MFR) è
dispersa trasversalmente in tutte le specialità. Non esiste,
quindi, un contenitore unico che raccolga tutte le review
MFR e che faciliti l’accesso per il mondo della riabilitazione.
La raccolta sistematica dei contributi Cochrane ha il duplice
obiettivo di fornire le attuali evidenze cliniche e di identiﬁcare i nuovi territori di studio per nuove metanalisi e per
pianiﬁcare RCTs in MFR.
OBIETTIVI
s Rendere disponibile la miglior evidenza di interesse riabilitativo in modo semplice e sistematico a tutti gli specialisti MFR.
s Individuare i nuovi settori da studiare con metanalisi speciﬁche.
s Individuare gli ambiti MFR più carenti di RCTs, per focalizzare su questi le future ricerche cliniche sperimentali.
METODI
Sono state pianiﬁcate 6 revisioni sistematiche da condurre in
successione sugli argomenti sotto elencati:
Spine and Pain Medicine (da un’indagine preliminare sono
disponibili 30 review Cochrane). Cochrane Groups valutati:
Ricerca corrente
tratto lombare. Invece, l’associazione tra la morfologia facciale e l’asimmetria del tronco ha una prevalenza dell’1,20%
e dell’1,38% per la cifosi sulle linee C7+L3 e L3 rispettivamente.
Per il secondo lavoro sull’associazione tra l’asimmetria del
tronco e la dominanza di lato, i dati sono ancora in fase di
analisi.
409
Ricerca corrente
Linea di Ricerca 4
410
s Back: 16
s Bone Joints and muscle Trauma: 1
s Pain: 13.
Paediatric disabilities (18 review Cochrane). Cochrane Gropus valutati:
s Acute respiratory infection: 2
s Airways Group: 3
s Back: 2
s Developmental, psychosocial and learning problems: 3
s Musculoskeletal: 2
s Neonatal: 4
s Neuromuscolar disesase: 1
s Childhood cancer: 1.
Stroke and traumatic Brain Injury (40 review Cochrane circa).
Cochrane Groups valutati:
s Injuries: 5
s Stroke: 35.
Muscoloskeletal disabilities (46 review Cochrane circa).
Cochrane Groups valutati:
s Bone Joints and muscle Trauma: 18
s Musculoskeletal: 28.
Other Neurological disabilities (40 review Cochrane circa).
Cochrane Groups valutati:
s Dementia and Cognitive impairment: 4
s Injuries: 5
s Movement Disorders: 11
s Multiple Sclerosis: 5
s Neuromuscolar disease: 13
s Peripheral Vascular: 2.
Cardio-pneumological and internistic disabilities (22-23 review
Cochrane circa). Cochrane Groups valutati:
s Airways Group: 4-5
s Breast Cancer: 2
s Ear Nose and Throat: 1
s Eyes and Vision: 1
s Gynaecological Cancer: 1
s Heart: 4
s HIV/AIDS: 1
s Incontinence: 3
s Metabolic & Endocrine: 2
s Pregnancy: 1
s Renal: 1
s Wounds: 1.
Criteri d’inclusione
Applicazione di tecniche nel campo della MFR. Nel caso di
interventi multidisciplinari verranno inserite anche terapie
non speciﬁcatamente MFR purché applicate insieme a tecniche MFR.
Interventi applicativi
Tutti i lavori dovranno avere revisioni sistematiche attive
pubblicate nel Cochrane Database of Systematic Reviews.
Verrà condotta una revisione sistematica secondo i classici percorsi: prima selezione dei lavori dai titoli, veriﬁca sulla
base dell’abstract, veriﬁca sulla base dei contenuti dei fulltext.
Si utilizzerà la AMSTAR checklist per veriﬁcare la qualità degli studi considerati nella revisione sistematica.
I risultati verranno esposti in modo sistematico raggruppati
sulla base di terapie attive: exercises, education and prevention, multimodal rehabilitation, other PRM active terapie, terapie passive, physical modalities, manual terapie, reﬂex terapie, assistive device, drugs, other PRM passive therapies.
I risultati ottenuti verrano raggruppati per topic. Saranno poi
discusse le carenze della attuale letteratura sia in termini di
metanalisi sia di studi primari (RCTs).
ATTIVITÀ
Sono in pubblicazione le revisioni sistematiche, la pubblicazione di un testo e l’individuazione degli spazi di ricerca per
produrre nuove metanalisi e futuri RCTs.
PRODOTTI SCIENTIFICI
Articoli
s Negrini S, De Mauroy JC, Grivas TB, Knott P, Kotwicki T
T,
Maruyama T, O’Brien JP, Rigo M, Zaina F. “Actual evidence in the medical approach to adolescents with idiopathic
scoliosis”. Eur J Phys Rehabil Med. 2014, Feb. 50(1):8792. Review. PubMed PMID: 24622050.
s Negrini S, Imperio G, Villafañe JH, Negrini F
F, Zaina F. “Systematic reviews of physical and rehabilitation medicine
Cochrane contents. Part 1. Disabilities due to spinal disorr
ders and pain syndromes in adults”. Eur J Phys Rehabil
Linea di Ricerca 4
Progetto Pilota REHO.net. Valutazione funzionale
nell’attività clinica riabilitativa di Reparto
Responsabile: Negrini Stefano
BACKGROUND
La riabilitazione si occupa del malato nella sua interezza e
non della sola malattia. L’International Classiﬁcation of Functioning (ICF), prodotta dall’OMS è, quindi, la classiﬁcazione
riabilitativa ideale. Entro il modello ICF, il termine disabilità
sparisce come elemento classiﬁcatorio e si adotta il concetto di limitazione dell’attività. Le attività vengono misurate
con le scale di valutazione funzionale, che negli anni sono
state sviluppate e gradualmente adottate da molti reparti di
riabilitazione come strumento per monitorare i risultati.
La riabilitazione è specialità trasversale a tutte le specialità
mediche. Peraltro, la ricerca in riabilitazione segue percorsi
simili alle specialità cosiddette d’organo, con studi speciﬁci
sulla riabilitazione delle diverse patologie. Questa verticalità
si esprime con le scale di valutazione funzionale, la trasverr
salità invece con scale di valutazione funzionale generale e
dello stato di salute (Barthel, CIRS, SF36). L’Evidence Based
Clinical Practice (EBCP pratica clinica basata sull’evidenza) è
strumento riconosciuto utile per migliorare la qualità delle prestazioni cliniche. La sua applicazione in ambito riabilitativo non
è ancora diffusa. L’applicazione di una EBCP può offrire oggi
strumenti di confronto clinico (efﬁcacia) tali da costituire base
per eventuali confronti economici (efﬁcienza). I due parametri
sono garanzia di qualità e appropriatezza delle prestazioni. Il
Progetto Reho.net ha l’obiettivo di sviluppare l’EBCP attraverr
so la creazione di una rete di strutture che applichino le stesse metodiche valutative funzionali della disabilità, trasversali e
verticali, per una raccolta sistematica dei dati di attività clinica.
Questo progetto pilota è deputato allo sviluppo della parte valutativa del progetto Reho.net nei reparti coinvolti.
OBIETTIVI
Obiettivo di Reho.net è la creazione di una rete di strutture
di ricovero con posti letto riabilitativi tramite un Data Base
Clinico comune a diversi Reparti (cod. 56 – cod. 75 – ex.art
26) aderenti al progetto.
Questo speciﬁco progetto pilota ha i seguenti obiettivi generali: identiﬁcare gli strumenti di valutazione validati interna-
Ricerca corrente
Med. 2013, Aug. 49(4):597-609. Review. PubMed PMID:
24084418.
s Negrini S. “Systematic reviews of physical and rehabilitation medicine Cochrane contents. Introduction”. Eur
J Phys Rehabil Med. 2013, Aug. 49(4):595-6. PubMed
PMID: 24084417.
411
Linea di Ricerca 4
zionalmente più efﬁcaci e di rapida applicazione nella clinica
quotidiana intraospedaliera, condividere gli strumenti di valutazione e di out come, creare una rete di ospedali riabilitativi
utilizzanti gli stessi strumenti valutativi.
Ricerca corrente
METODI
412
Sono stati coinvolti nell’arruolamento dei pazienti 6 diversi
centri di riabilitazione generale. Il periodo di arruolamento è
STATO DI MESI PER I #ENTRI Ò STATO RICHIESTO LARR
ruolamento di 40 pazienti in totale, suddivisi secondo la popolazione rappresentativa del singolo centro. I Centri 2, 5,
6 hanno arruolato nel progetto tutti i pazienti ricoverati nel
periodo in esame.
Valutazioni
Nel progetto REHO.net sono state somministrate scale di
valutazione stabilite collegialmente in sede di consensus
formale. All’ingresso del paziente il personale medico ﬁsiatrico era tenuto a compilare una scheda REHO.net riassuntiva delle scale da somministrare al paziente durante il
ricovero.
Sono state somministrate a tutti i pazienti arruolati:
s Modiﬁed Barthel Index (all’ingresso e alla dimissione)
s CIRS
s NRS (all’ingresso e alla dimissione)
s SF-36 (all’ingresso e alla dimissione)
s Le scale per patologia:
s DRS (gravi cerebrolesioni acquisite)
s NIHSS (malattie cerebrovascolari)
s EDSS (Sclerosi Multipla)
Le scale funzionali:
s FAM (funzionalità congnitiva e comunicazione)
s Borg (faticabilità)
s FOIS (deglutizione)
s DASH (arto superiore)
s WOMAC (arto inferiore)
s Trunk Control Test (controllo del tronco)
s 10-meter Walk Test (deambulazione)
s Berg Balance Scale (equilibrio)
Secondo il disegno dello studio era prevista la somministrazione di almeno 1 scala funzionale (secondo l’obiettivo terapeutico) in ingresso e uscita.
Secondo competenza le scale sono stati somministrate da:
Medico Fisiatra, Medico Internista, Neuropsicologo, Fisioterapista, Infermiere, Case Manager, Logopedista
Sviluppi
Durante il disegno dello studio si sono tenute riunioni per
delineare le modalità e gli scopi del progetto stesso sia in
sessione congiunta che presso i singoli centri. Il progetto è
stato esposto sia al personale medico sia infermieristico e
ﬁsioterapico. Durante il periodo di arruolamento sono state
svolte veriﬁche in itinere della compliance dei centri e sono
state registrate le problematiche eventualmente riscontrate. Al termine del periodo di reclutamento per ogni centro
è stata compilata una scheda riguardante le problematiche
riscontrate. I dati sono stati raccolti in un database Access,
appositamente creato.
ATTIVITÀ
Applicabilità delle scale di valutazione del progetto REHO.net.
La percentuale di compilazione completa dell’insieme dei
centri è stata del 25,4 % con maggior compliance nel gruppo
di pazienti neurologici.
Nel Centro 1 il campione è composto da 21 malati, poiché
per motivi organizzativi, non è stato possibile il reclutamento
dei 40 casi previsti. La somministrazione delle scale di valutazione è risultata completa in 10 pazienti (47,5%), mentre
per gli altri 11 la compilazione è stata parziale. I soggetti con
un minor numero di scale compilate appartengono al gruppo
con patologia di tipo ortopedico.
Nel Centro 2, considerando tutto il periodo di reclutamento,
sono state somministrate tutte le scale previste dal progetto
NEL METTENDO IN RELAZIONE LA PERCENTUALE DI PAZIENTI
“incompleti” (> 1 scala mancante) con il tipo di diagnosi,
emerge che una minor compilazione si è avuta nei pazienti
ortopedici (75%).
Nel Centro 3 nessun paziente ha ricevuto la somministrazione delle scale di valutazione come da progetto e una percentuale del 82,4% dei soggetti è risultata incompleta per più
di 1 misura di outcome. In tutte le categorie diagnostiche
vi sono state simili difﬁcoltà nell’applicazione del protocollo.
Il Centro 4 è quello in cui il progetto è stato attuato più compiutamente, con compilazione completa nel 65% degli arr
Linea di Ricerca 4
ha aumentato la percentuale di somministrazione dal 6,7%
al 33,3%, ma i pazienti “incompleti” sono rimasti numerosi
(60%). Nel Centro 5, invece, non si è riscontrato un signiﬁcaTIVO MIGLIORAMENTO NEL TEMPO NEL PRIMO BIMESTRE A NESSUN
paziente sono state somministrate tutte le scale previste dal
protocollo, mentre nell’ultimo periodo la percentuale di compilazione è salita al 6,7%. I soggetti con dati incompleti per
più di una scala sono però aumentati (80% vss 93,3%).
Ricerca corrente
ruolati. Non è stato possibile in questo caso un confronto
con la patologia, perché tutti i pazienti appartengono al gruppo dei neurologici.
Nel Centro 5, considerando tutto il periodo di reclutamento,
sono state somministrate tutte le scale previste nel 5%, con
una minor compliance compilativa nei pazienti neurologici e
ortopedici (86,6% e 85% ).
Nella Sede 6, inﬁne, la percentuale di compilazione è stata
del 20,5%, con un maggior numero di pazienti “incompleti”
(> 1 scala mancante) tra gli ortopedici (71,8%).
Nell’analisi dei dati sono state, inoltre, ricercate le scale di
valutazione che hanno creato maggiori difﬁcoltà compilative.
Nei Centri 1 e 4 la compliance è stata circa ottimale per le
quattro misure di outcome da somministrare in tutti i pazienti, mentre la compilazione è risultata meno soddisfacente
per la scala di valutazione funzionale. Nei Centri 2, 3, 5 e 6
le problematiche maggiori si sono riscontrate per la CIRS,
l’SF-36 e le scale funzionali. Valutando tutto il campione si
conferma una compliance minore per l’SF-36, la CIRS e la
scala funzionale, mentre Modiﬁed Barthel Index e NRS sono
state somministrate quasi sempre.
Si è cercato di individuare poi, se vi fosse una particolare
tipologia diagnostica per la quale risultasse più difﬁcile la
somministrazione della scala funzionale. Dall’analisi dei dati
è emerso che in tutti i Centri la percentuale di compilazione
è inferiore per i pazienti ortopedici, escludendo ovviamente il
Centro 4 composto da soli soggetti con patologia neurologica. Questo risultato è particolarmente evidente nel Centro 1,
dove il 72,7% dei pazienti ortopedici all’ingresso non è stato
valutato con una scala funzionale. La tipologia di pazienti in
cui è stata più frequentemente somministrata la scala funzionale sono gli affetti da patologie pneumologiche. Infatti,
considerando tutti i Centri, sono stati ricoverati in totale 15
pazienti con patologia respiratoria e solo in 2 non è stata
somministrata la relativa scala funzionale. Nei Centri 2, 5 e
6 è stata, inoltre, effettuata una valutazione sequenziale nel
tempo, confrontando in periodi successivi le percentuali di
compilazione delle varie scale. Nei tre bimestri considerati
si può affermare in sintesi che la compliance compilativa è
aumentata, anche se non in modo soddisfacente. Il Centro 2
413
Linea di Ricerca 4
Nuove protesi mininvasive nell’artrosi dell’anca:
migliorano la funzione e il dolore?
Responsabile: Padua Luca
BACKGROUND
Il recente sviluppo di protesi di anca stemless ha permesso
l’utilizzo di tecniche chirurgiche mini-invasive e maggiormente rispettose del patrimonio osseo del paziente, garantendo
un più rapido recupero funzionale postoperatorio e un maggiore bone-stoke in caso di revisione. La nuova concezione
degli steli, inoltre, consentendo una più ﬁsiologica trasmissione dei carichi e la ridotta mortiﬁcazione dei tessuti molli,
sembra conferire un maggior controllo del dolore residuo nel
primo periodo post-operatorio. In letteratura i risultati clinici
sono ancora carenti o scarsamente documentati riguardo
questa nuova tipologia di impianti, le cui prospettive, potrebbero portare a rivoluzionare le indicazioni e a soppiantare gli
impianti sino a oggi utilizzati, se gli attuali risultati fossero
confermati nel tempo e convalidati clinicamente. Attualmente sono documentati solamente studi a breve e medio terr
mine riguardo l’osteointegrazione di questi nuovi impianti e i
risultati preliminari sono eccellenti.
OBIETTIVI
Dimostrare i reali vantaggi di un impianto stemless rispetto a un impianto standard attraverso l’analisi oggettiva dei
risultati clinici: qualità della vita, dolore residuo, funzionalità
e radiograﬁci.
Ricerca corrente
METODI
414
Sviluppo di un database di archiviazione dati
Allo scopo di collezionare correttamente i dati dello studio, è stata eseguita preliminarmente la ricerca di un software per archiviazione dati, sicuro, efﬁcace e completo.
La scelta è caduta sul software FileMaker Pro Advanced
12.0. A partire da un modello generico, sono state ideate
le principali variabili di interesse da considerare per lo studio. Sono, quindi, state realizzate delle schede, anagraﬁca,
clinica, chirurgica, immagini radiograﬁche, test soggettivi e
oggettivi, mediante moduli di facile e rapido inserimento.
Il programma, mediante apposita applicazione, File Maker
Go, permette l’inserimento dei dati in modalità wireless
intranet da remoto con dispositivo IPAD, Apple. Questo
facilita l’inserimento dei dati consentendone l’immissione
durante l’esame clinico ambulatoriale, al letto del paziente
o in sala operatoria. Il software consente, inoltre, l’esportazione dei dati in formato Excel, per la conseguente analisi
deﬁnitiva dei risultati. Il database è stato quindi testato in
versione beta, per un periodo di circa 3 mesi, consentendo
le opportune modiﬁche e migliorie evidenziatesi come necessarie in corso d’opera.
Studio Clinico
Screening: sono stati valutati pazienti ricoverati per interr
vento chirurgico di sostituzione protesica di anca. L’arruolamento dei pazienti è conseguito alla valutazione mediante
apposita scheda contenente criteri di inclusione/esclusione,
escludendo dallo studio i pazienti che presentavano:
s compromissione delle funzioni cognitive, la cui integrità è
necessaria per la compilazione dei questionari autosomministrati. Ciascun paziente alla valutazione iniziale deve
AVERE UN --3%¨ s PREGRESSO INTERVENTO DI PROTESI DANCA O GINOCCHIO
s gravi dismorﬁsmi dell’anca congeniti o postraumatici, diSPLASIA CONGENITA DELLANCA GRAVE #ROWE s malattie inﬁammatorie o metaboliche croniche, artrite reuMATOIDE 0AGET MALATTIE AUTOIMMUNI NEUROPATIE ECC
s patologie compromettenti signiﬁcativamente le capacità
deambulatorie, eccetto l’artrosi dell’anca.
Tutti i pazienti sono stati adeguatamente informati dell’interr
vento, dei rischi complicanze e, in aggiunta, sono stati inforr
mati della scelta di un impianto protesico di moderna generazione mini-invasivo, oggetto dello studio, nonchè è stata
ottenuta conferma verbale della loro disponibilità a eseguire
il previsto periodo riabilitativo presso il centro previsto per la
prosecuzione dello studio.
Studio radiograﬁco
Tutti i pazienti sono stati valutati in fase di screening preoperatorio mediante radiograﬁe in proiezione Antero-Posteriore
e Latero-Laterale dell’anca e radiograﬁa in proiezione AnteroPosteriore del bacino. Le radiograﬁe eseguite pre operatoriamente sono state utilizzate per reclutare i pazienti idonei per
gli impianti stemless, in base alla morfologia della metaﬁsi
prossimale del femore e della qualità ossea.
Linea di Ricerca 4
ATTIVITÀ
Da ottobre 2012 a oggi, sono stati oggetto di screening 30
pazienti ricoverati per intervento chirurgico di sostituzione
protesica di anca. Complessivamente sono stati arruolati 15
pazienti che rispondevano ai criteri di inclusione/esclusione,
affetti da artrosi primaria. Il controllo T1 è stato eseguito in
12 soggetti. Il follow-up medio è stato di 2 mesi. Si sono
veriﬁcati 5 casi di drop-out, 1 paziente è stato escluso dal-
Tab. 1 Tabelle pazienti sottoposti a intervento di
miniprotesi valutazioni stabilometriche T0 e T1
Valutazione T0
Pazienti con protesi d’anca (15)
Età (aa)
60,1 (13,7)
Peso (Kg)
80,3 (1,4)
Altezza (cm)
163,7 (23,0)
Parametri stabilometrici
Occhi aperti
Occhi chiusi
Velocità CoP
antero-posteriore (mm/s)
11,2 (3,9)
17,9 (6,7)
Velocità CoP
medio-laterale (mm/s)
8,3 (2,4)
13,5 (4,7)
466,1 (126,0)
739,9 (239,5)
276,8 (95,5)
538,1 (233,2)
Perimetro CoP (mm)
Area CoP
(mm2)
Valutazione T1
Pazienti con protesi d’anca (12)
Età (aa)
60,3 (12,.9)
Peso (Kg)
81,1 (15,3)
Altezza (cm)
162,2 (25,0)
Parametri stabilometrici
Occhi aperti
Occhi chiusi
Velocità CoP
antero-posteriore (mm/s)
10,1 (2,8)
17,5 (6,3)
Velocità CoP
medio-laterale (mm/s)
7,7 (1,9)
12,9 (5,0)
421,4 (105,3)
722,5 (231,6)
Perimetro CoP (mm)
Ricerca corrente
Planning preoperatorio
Tutti i pazienti arruolati, prima dell’intervento sono stati oggetto di valutazione radiograﬁca della morfologia femorale,
della qualità dell’osso, della perdita ossea, della dismetria
degli arti inferiori. In base ai suddetti parametri è stato eseguito un planning su radiograﬁa scegliendo tra i diversi impianti stemless quello più idoneo all’anatomia di ogni paziente (Proxima-DePuy, Parva-Adler Ortho, Nanos S&N) in modo
da ripristinare quanto più possibile la geometria articolare.
Tutti i pazienti arruolati sono, quindi, stati sottoposti a studio radiograﬁco postoperatorio e ai successivi controlli (1 e
3 mesi).
Le radiograﬁe eseguite nel follow-up (Pre-op, post-op, 1,
3 mesi) sono state valutate singolarmente e comparate in
successione con le radiograﬁe post-operatorie e con quelle
dei precedenti follow-up. I parametri esaminati sono stati:
corretto posizionamento e osteointegrazione dell’impianto,
presenza di ossiﬁcazioni eterotopiche e loro classiﬁcazione
secondo la scala di Brooker, presenza di segni radiologici di
infezione locale, presenza di fratture, presenza e grado di
eterometrie.
Intervento chirurgico
Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti dallo stesso
chirurgo, dedicato alla chirurgia protesica di anca, che ha
utilizzato sempre la medesima via chirurgica posterolaterale
(Gibson-Moore), modiﬁcata con accesso mini-invasivo, con
il paziente in decubito postero-laterale. Questa via è caratterizzata da un’estensione dell’incisione cutanea (e preferibilmente anche della dissezione profonda) non superiore agli
8-10 cm. In questa procedura viene ridotta metricamente
l’estensione dell’incisione cutanea, fasciale e mio-tendinea
al minimo indispensabile.
Valutazione clinica
Tutti i pazienti arruolati sono stati valutati prima dell’interr
vento e in tutti i successivi follow-up (1, 3 mesi) in maniera
oggettiva, mediante Harris Hip Score (HHS) e scala VAS e
soggettiva con SF-12 e WOMAC. Analizzando rispettivamente: la capacità funzionale (HHP), il dolore (VAS), lo stato
della Salute ﬁsica e mentale (SF-12), la disabilità e i sintomi
(Womac).
415
Ricerca corrente
Linea di Ricerca 4
416
lo studio, intra-operatoriamente perché l’impianto stemless
presentava un ﬁt non idoneo per la stabilità primaria, 4 hanno preferito eseguire la riabilitazione post-operatoria presso
un centro diverso da quello proposto dallo studio. Tutti i pazienti arruolati nello studio sono stati valutati clinicamente
pre-operatoriamente. Dei 12 pazienti inclusi nello studio, 7
hanno eseguito il follow-up a un mese dall’intervento e solo
3 a 3 mesi dall’intervento.
Nonostante il breve periodo di follow-up i risultati preliminari
sono stati buoni. All’esame radiograﬁco le componenti protesiche sono risultate stabilmente osteointegrate. I dati radiograﬁci, associati all’assenza di dolore di coscia, confermano l’ipotesi di Fetto, Walker e Whiteside 5-7 che una protesi
con un appoggio circonferenziale e con conservazione del
collo permette una immediata e ottima stabilità iniziale tale
da permettere una rapida osteointegrazione anche quando
viene concesso un carico immediato. L’analisi dei primi risultati di questo studio conferma l’efﬁcacia degli impianti stemless mini invasivi. A un mese dall’intervento, indipendentemente dall’età, i pazienti erano quasi del tutto autonomi
nelle attività quotidiane, presentavano un discreto recupero
psico-ﬁsico e lamentavano scarso dolore. I pochi dati clinici
presenti sinora, a 3 mesi dall’intervento, confermano un ulteriore trend di miglioramento sia della qualità della vita che
dello stato psico-ﬁsico. Allo stato attuale dello studio (a un
brevissimo follow-up) e in attesa di ulteriori risultati, i nuovi
impianti a stelo corto, realizzati secondo le moderne concezioni di biomeccanica, hanno evidenziato un rapido recupero
nel primo periodo post-operatorio, anche in soggetti ultrasettantenni e sembrano costituire un ottima alternativa alle
protesi tradizionali a stelo lungo indipendentemente dall’età
del paziente.
La tabella 1 mostra i dati stabilometrici a T0 e a T1 dei 15
pazienti reclutati. È in corso l’analisi statistica.
PRODOTTI SCIENTIFICI
s Martinoli C, Miguel-Perez M, Padua L, Gandolfo N, Zicca A, Tagliaﬁco A. Imaging of neuropathies about the
hip. Eur J Radiol. 2013, Jan. 82(1):17-26. doi: 10.1016/j.
ejrad.2011.04.034. Epub 2011, May 5. Review.
Studi di base e clinici sulla diagnosi e terapia
del dolore
Responsabile: Pazzaglia Costanza
BACKGROUND
Il dolore è uno dei motivi principali per cui un paziente affetto
da artrosi agli arti inferiori decide di sottoporsi a intervento di
chirurgia, tuttavia un recente studio multicentrico condotto
dalla Fondazione Don Gnocchi ha mostrato come il dolore
stesso interferisca nell’attuazione del programma riabilitativo e di come esso debba essere caratterizzato e trattato in
maniera appropriata. La diagnosi e il trattamento del sintomo
dolore assumono perciò un ruolo cruciale per il medico che
si trova ad affrontarlo nella sua pratica clinica. Inoltre, studi
di letteratura dimostrano l’importanza della comunicazione
verbale rispetto al sintomo dolore al ﬁne di evitarne un’ampliﬁcazione, effetto nocebo.
La diagnosi del dolore si raggiunge attraverso la valutazione
clinica e strumentale. Per quanto riguarda la diagnostica strumentale, secondo le più recenti linee guida, la metodica più afﬁdabile è rappresentata dall’esecuzione dei Potenziali Evocati
Laser (LEP), che permettono di valutare in maniera oggettiva
l’integrità delle vie nocicettive. Tuttavia, i LEP sono ancora a
oggi conﬁnati quasi interamente al campo della ricerca. Nella
pratica clinica una metodica semiquantitativa largamente utilizzata è rappresentata dai quantitative sensory testing (QST).
Nello studio del dolore vengono utilizzati, inoltre, questionari
dolore-speciﬁci, di notevole importanza per l’afﬁdabilità e la
rapidità d’esecuzione sia nella pratica clinica sia nella ricerca.
L’insieme di tali dati permette di raccogliere informazioni oggettive e soggettive sulla natura del dolore e di conseguenza sulla terapia da utilizzare nei pazienti, dal momento che
essa risulta diversa a seconda che si tratti di dolore a maggiore componente nocicettiva (farmaci antiinﬁammatori) o
neuropatica (farmaci antiepilettici o antidepressivi). Tuttavia,
poiché non sempre il solo trattamento farmacologico risulta
essere efﬁcace, riveste un ruolo importante anche lo studio
delle terapie non farmacologiche.
OBIETTIVI
Studio dell’iperalgesia e della sensibilità in un campione di
pazienti sottoposti ad artroprotesi totale di ginocchio e delle
Linea di Ricerca 4
METODI
Studio 1
Verrà completato il reclutamento dei pazienti sottoposti ad
artroprotesi totale di ginocchio, ricoverati presso la Casa di
Cura Don Gnocchi per eseguire ciclo di riabilitazione.
Studio 2
Verrà completato il reclutamento dei soggetti sani sottoposti
a trattamento con tDCS e la valutazione con potenziali evocati laser prima e dopo trattamento. La tDCS è una metodica
strumentale non invasiva che permette di modiﬁcare l’eccitabilità della corteccia cerebrale in maniera selettiva consentendo, in tal modo, di ottenere un effetto modulatorio su
aree cerebrali che a loro volta sono in grado di inﬂuenzare le
aree deputate alla nocicezione.
I soggetti sono stati divisi in due gruppi di trattamento: tDCS
efﬁcace, in cui la corrente elettrica viene effettivamente
erogata e tDCS sham in cui viene utilizzata una corrente
percepita dal soggetto, ma non efﬁcace sulla stimolazione
cerebrale.
Studio 3
Verrà completato il reclutamento dei soggetti sani sottoposti
a valutazione con potenziali evocati laser prima e dopo sessione nocebo. I soggetti saranno divisi in due bracci: nocebo
e condizionamento verbale, ovvero la comunicazione verbale al soggetto che lo stimolo doloroso provoca più dolore di
QUANTO ATTESO NOCEBO E LEARNING OVVERO IL CONDIZIONAMENTO
del soggetto con uno stimolo più doloroso rispetto a quanto
atteso.
Lo studio ha il signiﬁcato di valutare l’effetto nocebo sulla
percezione dolorosa del soggetto, mentre la suddivisione
nei due bracci ha l’intento di valutare se tale effetto risenta
maggiormente dell’uno o dell’altro condizionamento.
ATTIVITÀ
L’analisi dei dati preliminari, laddove sia stata condotta, ha
permesso di valutare quanto segue.
Studio 2
I risultati preliminari, ottenuti su un campione di 9 soggetti
sani, hanno mostrato che la stimolazione a 1 Hz della corteccia motoria inibisce il dolore contro laterale e questo effetto
dura ﬁno a 40 minuti dopo la stimolazione corticale.
Studio 3
In entrambe le sessioni laser e nocebo (nocebo/condizionamento verbale e nocebo/learning) l’ampiezza del potenziale
N2/P2, che nei soggetti sani si ritiene indichi il grado di dolore percepito, non si modiﬁca rispetto al baseline sia per la
mano destra, su cui veniva applicata la crema inerte riferita
ai soggetti come iperalgesica, sia sulla mano sinistra, mano
di controllo. Al contrario, la percezione dolorosa del soggetto
aumentava dopo l’applicazione della crema.
Tali risultati preliminari mostrano che l’effetto nocebo aumenta la percezione dolorosa del paziente, ma tale dato non
è accompagnato dall’incremento del potenziale LEP.
PRODOTTI SCIENTIFICI
Presentazioni Convegni
s Pazzaglia C, Testani E, Padua L, V
Valeriani M. “L’effetto nocebo modiﬁca in maniera diversa la percezione del dolore
dovuto allo stimolo laser e l’ampiezza della componente
N2/P2 dei potenziali evocati laser”. Presentazione orale al
XXVII Congresso Nazionale Società Italiana per lo Studio
delle Cefalee.
s Testani E, Pazzaglia C, Padua L, V
Valeriani M. “Nocebo effect dissociates the laser-pain rating from the N2/P2 laser
evoked potential amplitude”. Accettato come abstract al
XXI Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicoﬁsiologia.
s Testani E, Granata G, Pazzaglia C, Padua L, V
Valeriani M.
“Prolonged inhibitory effect of 1 Hz rTMS of the motor
cortex on the nociceptive evoked potentials to contrala-
Ricerca corrente
modiﬁcazioni indotte dal trattamento riabilitativo attraverso
esame clinico, con l’utilizzo di questionari speciﬁci per il dolore e QST.
Valutazione su un campione di soggetti sani delll’effetto della stimolazione diretta elettrica transcranica (tDCS) sull’area
cerebrale deputata all’elaborazione dello stimolo doloroso al
ﬁne di valutarne il possibile effetto analgesico attraverso registrazioni LEP.
Valutazione su un campione di soggetti sani dell’effetto
nocebo sull’area cerebrale deputata all’elaborazione dello
stimolo doloroso al ﬁne di valutarne la ripercussione sulla
percezione dolorosa attraverso registrazioni LEP.
417
Linea di Ricerca 4
teral hand stimulation”. Accettato come contributo al XXII
Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicoﬁsiologia.
s Pazzaglia C, Testani E, Padua L, V
Valeriani M. “Can “pain
matrix” be convinced to feel more pain? Looking for a
neurophysiological marker of nocebo effect”. Sottomesso come presentazione orale al 15th European Congress
on Clinical Neurophysiology che si terrà dal 30 settembre
al 4 ottobre 2015 in Brno, Czech Republic.
s Testani E, Granata G, Pazzaglia C, Padua L, V
Valeriani M.
“Prolonged inhibitory effect of 1 Hz rTMS of the motor
cortex on the nociceptive evoked potentials to contralateral hand stimulation”. Sottomesso come presentazione
orale al 15th European Congress on Clinical Neurophysiology che si terrà dal 30 settembre al 4 ottobre 2015 in
Brno, Czech Republic.
La patologia degenerativa e traumatica
del rachide cervicale subassiale (C3-C7)
con e senza interessamento neurologico:
gestione terapeutica e riabilitativa
Responsabile: Ramieri Alessandro
BACKGROUND
Nell’ambito della patologia traumatica cervicale, la spondilolistesi conﬁgura una condizione di grave instabilità. Nella
stragrande maggioranza dei casi associa un danno midollare
più o meno importante, mentre rarissimi sono i casi amielici. Quest’ultima condizione può determinarsi in presenza di
un particolare slargamento patologico del canale midollare a
seguito di una speciﬁca tipologia di lesione ossea: la frattura
bi-peduncolare. L’instabilità post-traumatica cervicale è una
condizione chirurgica, tuttavia, esistono ancora controversie
sul tipo di approccio e sulla utilità della trazione cervicale preoperatoria.
OBIETTIVI
Tentare di deﬁnire gli aspetti essenziali di queste lesioni
cervicali subassiali, con particolare riguardo all’instabilità
post-traumatica allo scopo di ottimizzarne il trattamento
operatorio e riabilitativo, scongiurando possibili malpractice
e insoddisfazione del malato, evitando in tal modo gravose e
costose procedure di revisione.
Ricerca corrente
METODI
418
Dal 2000 al 2010, 48 spondilolistesi traumatiche C3-C7 (1
spondiloptosi con frattura-bipeduncolare), neurologiche e
non, sono state trattate chirurgicamente con differenti tecniche di ﬁssazione e fusione, inﬂuenzate dalla biomeccanica
della frattura e dalla sua riducibilità pre-operatoria. La condizione neurologica iniziale era radicolare (n = 14), midollare
incompleta (24), completa (8) e indenne (2).
Risultati
Abbiamo distinto 36 lesioni in ﬂesso-distrazione e 12 in
estensione-compressione. La dislocazione faccettaria era
unilaterale in 21 casi, bilaterale in 25. In 2 casi, era presente separazione bipeduncolare, con olistesi in uno e ptosi
nell’altro. Ernia discale era presente in 8 casi. In tutti, è stata
applicata trazione transcheletrica pre-operatoria mediante
halo, variabile da 2,5 a 5,5 libbre, mantenuta anche durante
Linea di Ricerca 4
A
ATTIVITÀ
L’applicazione pre-operatoria di trazione transcheletrica cervicale ha inﬂuenzato la procedura chirurgica, limitandola. La sola
artrodesi intersomatica con placca anteriore è stata eseguita
in 23 casi che mostravano riallinemento pre-operatorio soddisfacente. Negli altri, si è proceduto ad approccio combinato
posteriore-anteriore, con 16 corpectomie complessivamente
eseguite. Dal punto di vista clinico, nessun paziente è peggioRATO NEUROLOGICAMENTE !L FOLLOWUP MEDIA MESI RANGE
6-80) 12 su 14 deﬁcit radicolari si sono del tutto risolti, mentre
5 di 17 sindromi midollari parziali (7 pazienti persi) hanno completamente recuperato (da ASIA C o D a ASIA E).
Le conclusioni al momento sono che la trazione transcheletrica, pur se considerata a rischio in presenza di ernia discale
e/o nel paziente neurologicamente indenne, è una procedura
che si può adottare in tutte le spondilolistesi cervicali. Nelle
nostre mani, non abbiamo registrato complicanze o aggravamenti neurologici. Riallineamenti pressoché completi hanno
consentito approcci meno demolitivi. Riduzioni solo parziali si sono rivelate comunque utili, permettendo di limitare i
tempi chirurgici. I risultati che si ottengono con ricostruzione
vertebrale e decompressione midollare sembrano buoni dal
punto di vista biomeccanico, meno soddisfacenti sul piano
del recupero neurologico, a eccezione dei casi con sola radicolopatia. Pur se operati rapidamente e avviati precocemente a riabilitazione neuromotoria, solo 5 su 17 pazienti (30%)
con sindrome midollare incompleta hanno recuperato una
condizione non neurologica.
PRODOTTI SCIENTIFICI
s Ramieri A, Domenicucci M, Lenzi J, Ciappetta P. PostTraumatic spondylolisthesis and sponyloptosis of the suT
baxial cervical spine: Reduction, decompression and ﬁxation in 48 consecutive cases. Eur. Spine J. 2013. 22:90
s Ramieri A, Domenicucci M, Lenzi J, Ciappetta P. Spondilolistesi e spondiloptosi cervicale subassiale: riduzione, decompressione e ﬁssazione in 48 casi consecutivi. Abstract
SICV & GIS. 2013, 16-18 maggio, Bologna.
s Ramieri A, Domenicucci M, Lenzi J, Dugoni M. The rule
of pre-operative skull traction in non neurological posttraumatic spondylolisthesis and sponyloptosis of the subaxial cervical spine: Our experience and critical literature
review. To be submitted: J Neurosurg Spine.
Ricerca corrente
l’intervento. Questa ha inﬂuenzato la procedura chirurgica,
limitandola all’artrodesi intersomatica con placca anteriore
in 23 casi che mostravano un riallinemento soddisfacente.
Negli altri, si è proceduto ad approccio combinato posteriore-anteriore, con 16 corpectomie complessivamente eseguite. Non è stato mai necessario l’intervento in tre tempi. Tutti
i pazienti con danno midollare completo o incompleto sono
stati avviati a trattamento neuroriabilitativo presso strutture
specialistiche di riferimento.
419
Linea di Ricerca 4
La Scoliosi Degenerativa: trattamento riabilitativo
e chirurgico a confronto
Responsabile: Ramieri Alessandro
BACKGROUND
Negli ultimi anni, in ambito di Scoliosi Degenerativa dell’adulto, ha assunto sempre più rilevo clinico l’alterazione del
bilanciamento spino-pelvico. In altri termini, si tratta, nella
maggioranza dei casi, di scoliosi che associano costantemente la perdita di lordosi lombare con la rotazione vertebrale che, congiuntamente al cedimento discale, provoca
una deformità sagittale in cifosi. Per tali motivazioni, il nostro
interesse ha riguardato la possibilità di restituire, mediante
chirurgia combinata anteriore e posteriore, un buon assetto
coronale e sagittale a queste deformità dolorose in soggetti
che mal rispondevano ai trattamenti ﬁsioterapici tradizionali
prolungati per almeno tre mesi e svolti presso la nostra fondazione.
OBIETTIVI
L’obiettivo principale, in soggetti con grave cifoscoliosi, è
stato quello di programmare una scelta chirurgica che perr
mettesse il ripristino ideale di un buon bilanciamento spinopelvico, cioè un tilt pelvico minore o uguale a 25 gradi, una
lordosi lombare uguale alla incidenza pelvica più 10 gradi
e un appiombo C7-sacro almeno minore di 50 mm. Tutti i
casi con gravi alterazioni di questi indici sono stati avviati al
trattamento chirurgico. Al contrario, nei pazienti con Scoliosi Degenerativa, ma con un assetto sagittale conservato o
poco alterato è stato avviato un programma riabilitativo con
l’obiettivo di valutare la condizione clinico-funzionale ad almeno due anni di follow-up.
Ricerca corrente
METODI
420
Reclutamento prospettico consecutivo non randomizzato
di soggetti affetti da Scoliosi Degenerativa dell’adulto (età
maggiore di 45 anni).
Chirurgia posteriore open o mininvasiva associata a chirurgia
anteriore intersomatica (XLIF) nel gruppo con evidenti alterazioni dei parametri spino-pelvici.
Trattamento conservativo riabilitativo in assenza di evidenti sbilanci sagittali o per comorbidità che controindicavano
l’intervento.
ATTIVITÀ
A oggi, il gruppo conservativo, 22 casi, è sotto attenta osserr
vazione con un trend di miglioramento del 15,68%, su scala
VAS e ODI.
V
Nel gruppo chirurgico, primi 20 casi, è in corso la valutazione
radiograﬁca degli indici spino-pelvici post-operatori rispetto
ai pre-operatori, conﬁdando nel mantenimento del miglioramento ottenuto a un follow-up minimo di due anni. La condizione clinico-funzionale considera la variazione di VAS, ODI e
JOA nei pazienti con associata stenosi del canale.
Il gruppo chirurgico ha consentito la pubblicazione di abstract, in ambito nazionale e internazionale, di lavori estesi
su riviste internazionali riguardanti le riparazioni durali e la
chirurgia mininvasiva percutanea posteriore, già applicata
alle scoliosi degenerative, in ambito anche di altre patologie
vertebrali.
PRODOTTI SCIENTIFICI
Articoli
s Miscusi ML, Polli FM, Forcato S, Coman MA, Ricciardi L,
Ramieri A, Raco A. “The use of surgical sealants in the
repair of dural tears during non-instrumented spinal surr
gery”. Eur Spine J. 2014, Aug. 23(8):1761-6. doi: 10.1007/
s00586-013-3138-1. Epub 2014, Jan 3.
s Miscusi ML, Polli FM, Forcato S, Ricciardi L, Frati A, Cimatti M, De Martino L, Ramieri A, Raco A. “Comparison
of minimally invasive surgery with standard open surgery
for vertebral thoracic metastases causing acute myelopathy in patients with short- or mid-term life expectancy:
surgical technique and early clinical results”. J Neurosurg
Spine. 2015, Feb. 27:1-8. [Epub ahead of print].
s Ramieri A. et al. “Eur. Multilevel XLIF and posterior osteotomies for the treatment of sagittal imbalance in adult degeneative deformity: Outcomes in the ﬁrst 20 consecutive
cases”. Spine J. abstract (suppl). 2015 in press.
s Mastrostefano R, Ramieri A et al. “Pure and hybrid dynamic lumbosacral ﬁxation: Results in 180 cases with minimum 2-year follow-up”. Abstract Eur Spine J (suppl).
2015, in press.
Presentazioni Convegni
s Ramieri A, Costanzo G, Domenicucii M, Miscusi M. “Re-
Linea di Ricerca 4
Parenting e Grave Cerebrolesione Acquisita.
Costruzione e validazione di uno strumento
per la rilevazione delle competenze genitoriali
a seguito di una Grave Cerebrolesione Acquisita.
Indagine Multicentrica e intervento integrato
sulla famiglia come risorsa
Responsabile: Redolﬁ Alessandra
BACKGROUND
Gli esiti di una Grave Cerebrolesione Acquisita (GCA) possono compromettere aspetti cognitivi, motori ed emotivi della
persona modiﬁcando la vita lavorativa, relazionale e affettiva
del cerebroleso. Quando il cerebroleso è genitore, le conseguenze della lesione possono compromettere le competenze genitoriali e la relazione con il ﬁglio. Diverse ricerche condotte sull’argomento hanno messo in evidenza la presenza
di sofferenza nei minori a seguito delle modiﬁche occorse al
genitore, ma ancora pochi servizi propongono supporti dedicati ai minori. Il riconoscimento del disagio e l’intervento
tempestivo possono prevenire il consolidarsi di stati di sofferenza più signiﬁcativi nei minori e, di conseguenza, contribuire al mantenimento di un clima familiare positivo e sereno.
OBIETTIVI
Realizzazione di uno strumento valutativo atto a indagare la
presenza e l’intensità della sofferenza nei ﬁgli di pazienti con
GCA durante le fasi riabilitative del genitore, permettendo
di differenziare l’intervento in base alle caratteristiche e alla
gravità.
METODI
Nella costruzione dello strumento si è fatto riferimento ai
criteri diagnostici utilizzati all’interno dell’ICD-10 in relazione
alla sindrome post traumatica da stress, alla sindrome da disadattamento e ai disturbi legati a stress o somatoformi. La
check list intende misurare la presenza di disagio nei minori
in relazione ai sopracitati disturbi clinici, selezionati in base
a un criterio di presa in carico classiﬁcabile come elevatamedia-bassa intensità. Alcuni item, relativi alle diverse sottoscale della check list, sono stati selezionati da strumenti
già validati, quali Child Behavior Checklis, Child Depression
Inventory, Parental Stress Index, Functional Status II, Caregiver Burden Inventory, Dyadic Adjustment Scale. Gli item
Ricerca corrente
calibrage e coﬂex vs decompressione e fusione nelle
stenosi lombari in pazienti ad alto rischio: revisione delle
complicanze perioperatorie”. ATTI GIS. 2014, 15-17 maggio, Milano.
s Ramieri A, Costanzo G, Miscusi M, Serrao M, Ricciardi L,
Raco A. “TLIF aperto e mininvasivo: l’outcome è correlato con RM ed EMG dei muscoli paraspinali?”. A
ATTI GIS.
2014, 15-17 maggio, Milano.
s Forcato S, Miscusi M, Trungu S, Ricciardi L, Polli FM, Ramieri A, Costanzo G, Raco A. “Outcome a lungo termine
nel trattamento chirurgico mini-invasivo delle patologie
degenerative del rachide in pazienti oncologici “long survival”. ATTI GIS. 2014, 15-17 maggio, Milano.
s Ramieri A, Costanzo G, Mastrostefano R, El Boustany S,
Barci V. “Il limite superiore di artrodesi T10 è appropriato
per le cifoscoliosi de novo? Studio prospettico su 55 casi”.
ATTI GIS. 2014, 15-17 maggio, Milano.
A
s Costanzo G, Ramieri A, Miscusi M, Manauzzi E. “MIS
con stabilizzazione percutanea nelle scoliosi dell’adulto:
esperienza preliminare”. ATTI GIS. 2014, 15-17 maggio,
Milano.
s Ramieri A. “Lateral retroperitoneal approach (XLIF) in degenerative lumbar spine: The psoas muscle is seriously
damaged?”. Eur Spine J (suppl). 2015 in press (Abstract).
421
Linea di Ricerca 4
preliminari sono stati sottoposti alla valutazione di giudici
esperti, al ﬁne di valutarne la validità di contenuto. La Check
list è strutturata in 66 item su Scala Likert 0-2, ﬁnalizzati a
indagare speciﬁci aspetti del ﬁglio e del genitore ed evidenziare se questi rappresentino una novità rispetto al periodo
precedente l’evento occorso al genitore. Gli item sono suddivisi in 4 sottoscale, di cui 3 indagano aspetti relativi alla
CONDIZIONE DEI lGLI AREA COMPORTAMENTALE ITEM AREA
RELAZIONALE ITEM AREA SINTOMATOLOGICA ITEM mentre 1 indaga la percezione del proprio ruolo genitoriale
(area genitoriale, item 55-66). La checklist è presentata alla
coppia genitoriale costituita dal paziente affetto da GCA e
dal coniuge dagli psicologi che hanno in carico il paziente,
afﬁancata da altri strumenti per la raccolta della storia anamnesica e clinica del paziente. T
Tale somministrazione avviene
separatamente per ciascun genitore.
Criteri di inclusione
Presenza di grave cerebrolesione acquisita, durata del coma
non inferiore a 7 giorni, ricovero in regime di Day Hospital
presso un centro riabilitativo specializzato per GCA, Level of
Cognitive Functioning12: punteggio ) 6, età compresa tra i
30 e i 50 anni, avere ﬁgli di età compresa tra i 3 e i 14 anni.
Criteri di esclusione
Pregresso danno cerebrale congenito o a insorgenza perinatale, patologia cerebrale di tipo degenerativo-progressivo,
essere separato/vedovo dall’altro genitore dei propri ﬁgli.
Ricerca corrente
ATTIVITÀ
422
La check list è stata presentata a 10 nuclei familiari, di cui
10 pazienti con esiti di GCA (4 F, 6 M, età media 39,4 anni ±
PAZIENTI CON TRAUMA CRANICO CON ANOSSIA CEREBRALE
3 con ischemia cerebrale), 10 coniugi (6 F e 4 M, età media
39,5 ± 6,7), 13 ﬁgli (8 F e 5 M, età media 10,46 ± 3,4). La
media delle risposte fornite alla sottoscala relativa all’area
comportamentale è 0,51 per quanto riguarda le risposte forr
nite dai pazienti e 1,02 per quanto riguarda le risposte fornite
dai coniugi. È stata evidenziata la presenza di comportamenti anomali nel 30% delle risposte fornite dai pazienti ai singoli
item e nel 58% delle risposte fornite dai coniugi. In particolare, dall’analisi delle risposte fornite dai pazienti, 4 ﬁgli su
13 (30% dei casi) soddisfano i criteri per una presa in carico
moderata (la presenza di almeno 10 affermazioni riconducibili a sindrome da disadattamento, che siano spesso o qualche volta presenti e che in almeno 8 casi rappresentino una
novità rispetto al comportamento pre-evento). Le valutazioni
eseguite dai coniugi suggeriscono la presa in carico moderata in 7 casi su 13 (54%). La media delle risposte fornite
alla sottoscala relativa all’area relazionale è 0,71 per quanto riguarda le risposte fornite dai pazienti e 0,6 per quanto
riguarda le risposte fornite dai coniugi. È stata evidenziata
la presenza di comportamenti anomali nel 31,25% delle risposte fornite dai pazienti ai singoli item e nel 40,7% delle
risposte fornite dai coniugi. In particolare, dall’analisi delle
risposte fornite dai pazienti, 8 ﬁgli su 13 (61%) soddisfano i
criteri per una presa in carico moderata (la presenza di almeno 10 affermazioni riconducibili a sindrome da disadattamento, che siano spesso presenti e che in almeno 8 casi rappresentino una novità rispetto al comportamento pre-evento).
Le valutazioni eseguite dai coniugi suggeriscono la presa in
carico moderata in 6 casi su 13 (46%). L’area relazionale è
vissuta da entrambi i genitori come maggiormente problematica e quella in cui si riscontrano maggiori modiﬁche in
seguito alla GCA. La media delle risposte fornite alla sottoscala relativa all’area sintomatologica è 0,28 per quanto
riguarda le risposte fornite sia dai pazienti che dai coniugi.
È stata evidenziata la presenza di comportamenti anomali
nel 5,68 % delle risposte fornite dai pazienti e dai coniugi ai
singoli item. In particolare, dall’analisi delle risposte fornite
dai pazienti e dai coniugi, 1 ﬁglio su 13 (8%) soddisfa i criteri per una presa in carico moderata (la presenza di almeno
10 affermazioni riconducibili a sindrome da disadattamento,
che siano spesso presenti e che in almeno 8 casi rappresentino una novità rispetto al comportamento pre-evento).
La sintomatologia più frequente sembra essere la presenza
di mal di stomaco e mal di testa. La media delle risposte
fornite alla sottoscala relativa all’area genitoriale è 0,82 per
quanto riguarda le risposte fornite sia dai pazienti e 0,71 per
le risposte fornite dai coniugi. È stata evidenziata la presenza
di comportamenti anomali nel 27,08 % delle risposte fornite
dai pazienti ai singoli item e nel 32% delle risposte fornite
dai coniugi. In particolare, dall’analisi delle risposte fornite
Linea di Ricerca 4
Studio dei meccanismi patogenetici nelle Distroﬁe
Muscolari a trasmissione autosomica-dominante
Responsabile: Santoro Massimo
BACKGROUND
Questo progetto si è basato sulla caratterizzazione degli
aspetti clinici e patogenetici speciﬁci per la Distroﬁa Miotonica di tipo 1 (DM1) e la Distroﬁa Muscolare Facioscapolomerale (FSHD). La DM1 è la più frequente Distroﬁa Muscolare nell’adulto ed è causata da una espansione CTG nel
3’ UTR del gene DMPK
K (cr19 q13.3). Interruzioni nella sequenza CTG del locus DMPK
K sono state riscontrate di rado,
solo in alleli normali. Tuttavia, due studi recenti e il nostro
studio (Santoro et al., 2013) hanno documentato in alcune
famiglie DM1 la presenza di interruzioni CCG, CGG e CTC
nella porzione 3’ della sequenza CTG. Tali espansioni sono
evidenziabili mediante Southern Blot genomico, mentre con
la diagnostica routinaria, basata sulla Long-Range PCR, possono dare falsi negativi. Lo sviluppo della metodica di Triple
Primed-PCR ha consentito di identiﬁcare la presenza di tali
interruzioni. Nessuno studio ha ﬁnora valutato in dettaglio le
conseguenze cliniche e molecolari della presenza di espansioni varianti al locus DMPK. La FSHD rappresenta la seconda forma per frequenza di miopatia ereditaria. Nonostante le
recenti acquisizioni sulle caratteristiche genetiche di questa
malattia, la conoscenza dei meccanismi patogenetici è ancora molto scarsa. Nelle Risonanze Magnetiche (RM) muscolari dei pazienti FSHD si documenta la presenza, insieme a
muscoli con normale segnale e muscoli con alterato segnale
nelle sequenze T1-w (corrispondenti ad aree di sostituzione
ﬁbroadiposa), di muscoli con un alterato segnale nelle sequenze T2-STIR (T2-STIR+). Alcune biopsie effettuate da noi
in questi muscoli non ancora sostituiti da tessuto connettivo ﬁbroadiposo hanno evidenziato la presenza di inﬁltrati
inﬁammatori, suffragando l’ipotesi di un possibile contributo
patogenetico dell’inﬁammazione nella FSHD. Il nostro studio
ha previsto la caratterizzazione istopatologica e trascrizionale
dei muscoli T2-STIR+ e lo sviluppo di un protocollo di microdialisi muscolare con ﬁltri ad alto peso molecolare in grado
di campionare efﬁcacemente il microambiente extracellulare
in modo mini-invasivo.
Ricerca corrente
dai pazienti, 5 casi su 10 (50%) denunciano livelli di insoddisfazione rispetto al proprio ruolo genitoriale che soddisfano
i criteri per una presa in carico moderata del ﬁglio (la presenza di almeno 10 affermazioni riconducibili a sindrome da
disadattamento, che siano spesso presenti e che in almeno
8 casi rappresentino una novità rispetto al comportamento
pre-evento). Tali livelli di insoddisfazione sono denunciati da
9 coniugi su 10 (90%). L’analisi ha mostrato la presenza in
entrambi i genitori di preoccupazione nel riuscire a far fronte
alle situazioni critiche.
423
Linea di Ricerca 4
OBIETTIVI
La presenza di interruzioni CCG, CGG e CTC nella sequenza
espansa CTG dei pazienti DM1 potrebbe modulare l’espressione del gene DMPK
K come anche quella di geni vicini quali
SIX5
5 e DMWD. A tale scopo valuteremo la prevalenza delle
espansioni varianti nell’ambito della DM1, confronteremo il
fenotipo tra pazienti varianti e pazienti con espansioni canoniche e analizzeremo i livelli di metilazione delle espansioni
varianti rispetto a quelle canoniche.
Nella FSHD, ci siamo proposti di studiare i meccanismi
molecolari e, in particolare, quelli inﬁammatori in atto nella
fase di iperintensità nelle sequenze T2-STIR. Con lo scopo
di caratterizzare i pathways responsabili della progressione
della malattia a livello del singolo muscolo, abbiamo analizzato il trascrittoma muscolare e abbiamo messo a punto un
protocollo per studiare, mediante microdialisi muscolare, il
microambiente (liquido interstiziale) dei muscoli T2-STIR+
confrontati con muscoli T2-STIR–.
Ricerca corrente
METODI
424
Reclutamento campioni
DM1: 103 famiglie affette da distroﬁa miotonica, di cui 100
positive per la DM1, 3 risultate negative per DM1 e DM2:
tutti i campioni sono stati raccolti dal 2001 al 2011.
FSHD: lo studio trascrizionale e istopatologico è stato effettuato complessivamente su 12 campioni di tessuto provenienti da muscoli con diverso pattern di segnale alla RM
muscolare (6 T2-STIR+ e 6 T2-STIR–). La validazione è stata
eseguita su altri due campioni ottenuti prospetticamente.
Casi/Controlli
DM1: N.A.
FSHD: le biopsie muscolari di controllo e di pazienti affetti
da altre patologie (miopatie inﬁammatorie, LGMD2B) erano
state ottenute precedentemente allo studio per ﬁnalità diagnostiche.
Piano di analisi
DM1: il DNA è stato estratto da leucociti mediante metodica
di salting-out. Successivamente il DNA è stato trattato con
sodio bisolﬁto per convertire tutte le citosine non metilate in
uracile. I livelli di metilazione sono stati determinati mediante
Real-Time PCR utilizzando High Resolution Melting (HRM).
Sono stati utilizzati oligonucleotidi speciﬁci per ampliﬁcare la
regione a monte e a valle dell’espansione CTG del DMPK.
K Il
gruppo di studio include pazienti DM1 con un diverso grado
di espansione CTG nel locus DMPK
K (200 – 2.500 ripetizioni
CTG) e pazienti con sequenze varianti sia a monte che a valle
del tratto CTG.
FSHD: l’analisi dei risultati degli studi trascrizionali è stata
effettuata con il software BRB-ArrayTools. La stima del tasso di falsa scoperta è stata calcolata utilizzando il metodo di
Benjamini e Hochberg. I risultati sono stai validati medianteReal-Time PCR.
ATTIVITÀ
Mediante TP-PCR e sequenziamento abbiamo stabilito una
frequenza di interruzione CCG pari al 4,8% in una popolazione di 103 famiglie DM1. I risultati ottenuti mediante RNAFISH, immunoistochimica e RT-PCR sui pazienti con espansioni varianti sono in linea con i dati pubblicati per i DM1
canonici (privi di interruzioni varianti nell’espansione CTG),
dimostrando che la presenza di interruzioni nel tratto CTG
non inﬂuenza la patogenesi molecolare basata sull’effetto
tossico dell’RNA espanso. Il confronto dei dati clinici dei due
gruppi di pazienti (canonici e interrotti) non ha evidenziato
differenze signiﬁcative nella prevalenza di sintomi di coinvolgimento clinico. Inoltre, lo studio dei livelli di metilazione ha
evidenziato una ipermetilazione (25% – 50%) solo del tratto a monte della ripetizione CTG in tutti i pazienti DM1 con
una espansione > 1.000 – 2.500 CTG. Per quanto riguarda i
pazienti con interruzioni varianti, il nostro studio ha rivelato
una ipermetilazione (25% – 50%) solo in quei pazienti con
interruzioni CCG, CGG e CTC a valle del tratto CTG. Questi
dati fanno ipotizzare che le modiﬁcazioni epigenetiche individuate nella parte a valle della ripetizione CTG possano modulare i livelli di espressione di SIX5,
5 il cui promotore è situato
vicino la regione con le interruzioni CCG. Infatti, mediante
Real-Time, sono in corso di analisi i livelli di espressione del
gene SIX5
5 in tutti i pazienti DM1 con interruzioni CCG sia nel
sangue periferico sia nel tessuto muscolare. Per la FSHD
sono stati compiuti studi istopatologici e di espressione genica (Tasca et al., 2012). Inoltre, sono stati acquisiti ulteriori
campioni muscolari effettuando biopsie mediante tecniche
Linea di Ricerca 4
Analisi del passo in pazienti amputati protesizzati
con valutazione del costo energetico del cammino
Responsabile: Vannetti Federica
BACKGROUND
Restituire a un amputato la funzionalità motoria non è un
compito semplice, specialmente nel caso in cui l’amputato
sia un soggetto anziano. Infatti, in questa tipologia di pazienti, alle problematiche associate direttamente all’amputazione, si possono sommare numerose comorbilità. È chiaro
comunque che la mobilità è un obiettivo cruciale per mantenere l’indipendenza e l’autonomia, specialmente nel caso
di pazienti anziani.
Una volta deﬁnita e realizzata la protesi più adatta al paziente, il processo di apprendimento dell’utilizzo e della gestione
della protesi è un passaggio cruciale. Durante questa fase, il
paziente anziano amputato necessita di attenzioni particolari,
in relazione a una generale ridotta capacità ﬁsica e a una probabile inferiore motivazione psicologica nei confronti della
possibilità di cominciare una nuova vita.
Durante l’iterr riabilitativo l’obiettivo principale è il completamento dell’addestramento del paziente al cammino con la
protesi che, sostanzialmente, coincide con l’apprendimento
di un corretto schema di passo, compatibilmente con quello
che può essere lo stato di salute generale, la capacità ﬁsica
e la disposizione psicologica.
Tuttavia, sebbene il programma riabilitativo venga completato con successo, talvolta il paziente amputato anziano
tornando a casa, se non sufﬁcientemente stimolato, può
scoraggiarsi, ridurre l’utilizzo della protesi e perdere così le
capacità di cammino acquisite durante il training riabilitativo.
Il monitoraggio e l’analisi dello schema di passo e della stima
del relativo impegno energetico durante un test del cammino possono rivelarsi strumenti in grado di fornire informazioni oggettive riguardo alla reale efﬁcacia che la protesi ha
per il paziente e, di conseguenza, fornire indicazioni utili per
individuare e/o personalizzare le strategie di protesizzazione.
OBIETTIVI
L’obiettivo principale di questo progetto sarà valutare lo
schema di passo e il dispendio energetico di ogni soggetto
amputato arruolato e analizzarne i risultati anche in correla-
Ricerca corrente
miniinvasive (concotomo) nello stesso paziente in muscoli
con diverso segnale nelle sequenze T2-STIR. Tali campioni
verranno utilizzati per approfondire i risultati degli studi trascrizionali e del pattern inﬁammatorio.
Microdialisi. Risultati preliminari incoraggianti (proof of concept) sono stati ottenuti utilizzando il kitper array di proteine
Bio-Plex Pro Human 27-plex CytokineAssay, Bio-Rad. Due
campioni da 50 mcl sono stati analizzati e tutte le citochine
sono risultate dosabili. Grazie ai fondi erogati a novembre
2013 sono stati acquistati i cateteri necessari per procedere
con lo studio su un numero maggiore di pazienti nell’anno
corrente.
425
Linea di Ricerca 4
zione con altre informazioni raccolte tramite questionari. Il
calorimetro che monitorerà il dispendio energetico sarà lasciato al paziente per alcuni giorni, al ﬁne di monitorare in
continuo il dispendio energetico e altri vari parametri, tra cui
il numero di passi, il livello di intensità, la durata dell’attività
ﬁsica svolta nell’arco dei diversi giorni, la durata del sonno.
4. Analisi dell’intensità dell’attività ﬁsica giornaliera (Sensewear Armband, Bodymedia Inc., Pittsburg CA, US).
5. Somministrazione questionari ad hoc
c per persone amPUTATE DARTO INFERIORE &ERRIERO ' %UR -ED 0HYS 2OMMERS '- #LIN 2EHABIL METODI
Sono stati reclutati 24 soggetti, con un drop-out di tre soggetti: in un caso c’è stato un malfunzionamento del calorimetro, negli altri due i soggetti hanno riﬁutato il calorimetro
perchè allergici. Dei 21 soggetti monitorati con calorimetro
8 erano transtibiali e 13 transfemorali. La Tab. 1 riporta le
principali caratteristiche del campione.
Ciascun soggetto è stato sottoposto a un test di cammino di
7 m, acquisendo dati sullo schema di passo tramite il siste-
1. Reclutamento di pazienti che abbiano effettuato un ciclo di
riabilitazione, in regime ambulatoriale o di ricovero, presso
il centro di riabilitazione Don Gnocchi IRCCS Firenze.
2. Analisi dello schema di passo con sistema markerless Optogait (Optogait, Microgate srl, Italia).
3. Analisi del dispendio energetico giornaliero (Sensewear
Armband, Bodymedia Inc., Pittsburg CA, US).
A
ATTIVITÀ
Tab. 1 Characteristics of the Sample, divided in two subgroups by level of amputation
Transtibial (n = 8)
Transfemoral (n = 13)
p-value
Ricerca corrente
Age
426
Mean
St. Dev.
Min
Median
Max
Mean
St. Dev.
Min
Median
Max
64
7.26
51
63
74
77.46
9.29
53
80
88
na
8%
na
0.002*
Sex (%F)
25%
Weigth [kg]
71.6
17.1
46
75.5
100
81.5
11.9
58
80
106
0.361
0.237
Heigth [cm]
168.6
9.2
150
169.5
180
173.5
7.6
162
172
190
0.178
BMI[kg/m2]
24.9
4.4
18.4
25.1
32.7
27.1
3.5
20.1
27.0
32.5
0.257
Yrs since amputation
2.1
1.4
1
1.5
4
2.8
2.9
1
2
11
0.496
Walking Speed [m/s]
0.75
0.37
0.38
0.74
1.55
0.38
0.16
0.17
0.41
0.75
0.030*
LCI – Total
43.3
8.6
29
45.5
56
32.5
9.8
20
30
49
0.018*
LCI – Advanced
21.5
4.3
13
22.5
28
16.3
4.6
10
16
24
0.019*
LCI – Base
21.8
5.6
13
24.5
28
16.2
5.6
10
14
26
0.044*
PEQ – Gr. 4
56.3
28.1
17.5
52.5
100
49.4
19.3
0
48.8
78.8
0.552
Mean Daily MET
1.49
0.38
1.05
1.55
2.02
1.18
0.30
0.76
1.10
1.81
0.066
St. Dev. Daily MET
0.93
0.37
0.45
1.06
1.32
0.69
0.34
0.23
0.62
1.21
0.159
Median Daily MET
1.01
0.09
0.89
0.99
1.15
0.88
0.10
0.70
0.85
1.04
0.007*
First Quartile Daily MET
0.90
0.06
0.81
0.89
1.02
0.81
0.07
0.65
0.80
0.92
0.004*
Third Quartile Daily MET
1.87
0.86
0.98
1.75
3.11
1.23
0.56
0.78
0.97
2.64
0.088
Steps per Day
3650
3880
477
1563
9871
975
1048
107
677
3243
0.098
Linea di Ricerca 4
ma markerless, e a un 2-minutes walking test per quantiﬁcare l’autonomia di cammino. A ciascuno sono stati somministrati due questionari, tradotti e validati in lingua Italiana, il
Prosthetic Proﬁle of the Amputee (PPA) e il Prosthesis Evaluation Questionnaire (PEQ).
Il calorimetro è stato indossato per almeno tre giorni consecutivi e ne sono stati analizzati i livelli di attività ﬁsica espressi in MET (unità metaboliche).
I dati calorimetrici sono stati correlati agli score relativi alla
capacità di muoversi estratti dai questionari somministrati
(Locomotor Capability Index, del PPA, e il Gruppo 4 del PEQ).
I dati sono stati analizzati per gruppi, in base al livello di amputazione e sono stati confrontati tramite il test T-student.
Tab. 2 Sw regression with median METs value as
dependent variable
Term
Coef.
P
Constant
0.31470
0.614
LCI – Total
0.00401
0.001
Steps per day
0.00002
0.000
Height [cm]
0.00470
0.005
Weight [kg]
-0.00450
0.000
&INAL MODEL OBS N 3 23Q 23QADJ 02%33
0,032624, R-Sq(pred) 84,01.
Tab. 3 Spatial and temporal gait Characteristics of the Sample. Divided in two subgroups by level of amputation
Transfemoral (n = 8)
Mean
St. Dev.
Mean
St. Dev.
Step length amputee limb [cm]
55.8
5.5
49.6
9.4
CV Step length amputee limb [%]
6.2
1.6
10.0
9.0
Step length sound limb [cm]
47.8
1.6
37.7
14.6
CV Step length sound limb [cm]
5.5
1.9
25.7
24.1
Stance A [%gait cycle]
65.2
3.2
70.1
14.8
CV Stance A [%]
9.6
8.5
8.2
8.8
Stance S [%gait cycle]
67.3
5.2
73.0
7.3
CV Stance S [%]
10.6
7.5
6.7
6.9
Single support A [%gait cycle]
32.6
2.4
30.4
4.5
CV Single Support A [%]
5.3
0.5
24.1
25.5
Single support S [%gait cycle]
35.9
3.4
30.5
14.8
CV Single Support S [%]
16.0
15.0
5.9
2.5
Step time A [s]
0.8
0.1
0.7
0.4
CV step time A [%]
14.9
14.2
13.7
8.5
Step Time S [s]
0.7
0.1
0.7
0.1
CV step time S [%]
8.4
4.4
18.0
15.1
Speed [m/s]
0.7
0.1
0.5
0.2
CV Speed [%]
9.7
6.3
12.1
12.4
Ricerca corrente
Transtibial (n = 6)
! !MPUTEE LIMB 3 SOUND LIMB #6 COEFlCIENT OF VARIABILITY STDEVMEAN
427
Linea di Ricerca 4
Le variabili signiﬁcativamente diverse sono state poi introdotte in una regressione lineare in cui la variabile dipendente
considerata è stata il valore della mediana della distribuzione
in frequenza dei MET. L’analisi è riportata in Tab. 2.
Anche per quanto riguarda l’analisi dello schema di passo i
dati sono stati analizzati per gruppi, in base al livello di amputazione. Molte delle grandezze che descrivono lo schema
del passo, quali per esempio la lunghezza del passo, la differenza tra arto sano e arto amputato, la coordinazione e la
ritmicità del passo sono diverse tra i due gruppi, Tab. 3. In
particolare negli amputati transfemorali è maggiore anche la
varibilità di queste grandezze (maggiore coefﬁciente di variazione). Questo può essere imputabile al più difﬁcile controllo della fase di swing dell’arto amputato, della maggiore
variabilità delle caratteristiche delle protesi stesse (ginocchi
monocentrici a bloccaggio manuale, ginocchi monocentrici
liberi, ginocchi policentrici ecc.), dei diversi vincoli imposti
alla ﬂesso-estensione del moncone in base alla forma del
socket ecc.
Associazione tra le alterazioni della nutrizione
e lo stato funzionale del paziente anziano
da riabilitare
Responsabile: Villafane Jorge Hugo
BACKGROUND
L’età della popolazione generale è aumentato costantemente nello scorso secolo (Dennis & Langhorne, 1994). Fornire
cure adeguate a questa crescente popolazione anziana è
IMPEGNATIVO LO SVILUPPO DI STRATEGIE PER PRESERVARE LA CApacità funzionale della popolazione geriatrica è, quindi, di
fondamentale importanza (Fries, 2002). Sembra sempre più
evidente nella pratica clinica che l’outcome riabilitativo sia inﬂuenzato dallo stato nutrizionale dei pazienti. Donini (Donini
et al., 2008) ha suggerito di sviluppare strumenti semplici ed
efﬁcaci di screening per valutare lo stato nutrizionale e del
rischio di malnutrizione negli anziani. È noto che i pazienti
che sono più anziani sono ad alto rischio di malnutrizione
(Charlton et al., 2010). È plausibile che la comprensione del
rapporto tra prestazioni funzionali e stato nutrizionale sia fondamentale per prevenire e gestire i costi sanitari legati alla
disabilità e per migliorare la qualità della vita degli anziani.
OBIETTIVI
Questo studio cerca di valutare la relazione esistente tra Barr
thel e Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF)
in pazienti ricoverati in ambito ospedaliero post-acuto per
riabilitazione.
Ricerca corrente
METODI
428
Sono stati reclutati 344 pazienti, 77,7 ± 6,8 anni, 59,3% donne e sottoposti a una valutazione approfondita che comprendeva le seguenti prove: Scala Mini Nutritional Assessment
Short Form per valutare lo stato nutrizionale e un indice Barr
thel per valutare lo stato funzionale.
Abbiamo classiﬁcato i pazienti in tre gruppi di età: 65 – 74
anni, 75 – 84 anni e > 85 anni. I cutoff per la Barthel Index
sono stati deﬁniti come * 45 su 100 per lo stato più funzionale e come Barthel Index < 45 a 100 per lo stato di disabilità
superiore.
ATTIVITÀ
Abbiamo ﬁnalizzato la data collection e stiamo analizzando i
dati, dai quali si evince un’associazione signiﬁcativa tra grup-
Linea di Ricerca 4
Trattamento di soggetti affetti da Malattia
di Parkinson utilizzando la consolle Nintendo Wii:
individuazione del miglior protocollo terapeutico
individualizzato
Responsabile: Villafane Jorge Hugo
BACKGROUND
Preservare il controllo di bilancio è essenziale per mantenere l’indipendenza funzionale. Questo non solo è degradato
dalla età (Era and Heikkinen, 1985), ma anche e indipendentemente da malattie degenerative del sistema nervoso e
muscoloscheletrico (Horak et al., 1989).
Secondo letteratura, un training riabilitativo orientato al recupero di tale funzione contrasta l’instabilità posturale caratteristica di questo disturbo. All’interno delle tecniche
riabilitative efﬁcaci per il trattamento di questa alterazione
dell’equilibrio, ha dimostrato una signiﬁcativa utilità l’uso
della consolle Nintendo Wii, utilizzando la periferica Balance
Board.
Poco più si sa per quanto riguarda il numero ottimale di sessioni di formazione exergaming, attualmente è provato che
sessioni multiple sono migliori di una singola sessione (dos
Santos Mendes et al., %SCULIER et al., (ERZ et al.,
-HATRE et al., 0OMPEU et al., 2012). La variabilità
di questi paradigmi di formazione solleva il problema di una
relazione dose-effetto tra la quantità di corsi di formazione e
l’efﬁcacia del trattamento. Probabilmente se i miglioramenti
comparabili a saldo potessero essere ottenuti con un minor
numero di interventi, si potrebbe aumentare l’efﬁcienza degli interventi previsti e potenzialmente diminuire il carico del
paziente.
OBIETTIVI
Lo scopo di questo studio, quindi, è stato quello di confrontare l’efﬁcacia di 10 vs 15 sessioni di programmi di intervento
utilizzando la Nintendo Wii Fit per il recupero dell’equilibrio
per i pazienti ambulatoriali PD.
METODI
Sono stati selezionati 27 pazienti, il 48,1% di sesso femminile
(66 ± 8 anni), con PD. I pazienti con Malattia di Parkinson sono
stati consecutivamente assegnati al gruppo sperimentale o
di controllo e hanno ricevuto 10 o 15 sedute (gruppo, rispet-
Ricerca corrente
pi di età e punteggi ottenuti con la BI (t = –0,326, p < 0,001)
e MNA-SF (t = –0,303, p < 0,001). Il follow-up indica signiﬁcativi cambiamenti nei punteggi con un aumento dell’età per
la BI (KW: x2 = 139,8, GL P E -.!3& +7 X2
', P Inﬁne, la percentuale di pazienti con punteggio più alto BI (*
45) così come un normale punteggio MNA-SF (* 12) era signiﬁcativamente maggiore (x2 = 357,956, p < 0,001) rispetto alla percentuale di pazienti con un anormale punteggio
MNA-SF e BI < 45.
429
Linea di Ricerca 4
tivamente, sperimentale o di controllo) con Nintendo Wii Fit
per recuperare la capacità di equilibrio. Tutte gli outcomes
sono stati raccolti allo stato basale, immediatamente dopo il
periodo di intervento e 1 mese dopo la ﬁne dell’intervento. Le
misura di outcome sono state: Falls Risk Test (FRT), Stability
index (PST), Berg Balance Scale (BBS) e Tinetti scale.
ATTIVITÀ
Ricerca corrente
È stata conclusa la data collection e si procede con l’analisi
dei dati, da essi si evince che i pazienti sottoposti a 10 sedute dimostrato un miglioramento signiﬁcativo delle presta-
430
zioni di equilibrio, Tinetti scale e BBS e BSF, tutti p < 0,05,
mentre per quelli sottoposti a trattamento con 15 sedute
non è stato rilevato nessun effetto signiﬁcativo inter-gruppo
o fra-gruppi, il che suggerisce che entrambi i gruppi migliorino allo stesso modo.
I risultati principali di questo studio suggeriscono che il miglioramento funzionale può essere fatto in un numero inferiore di trattamenti durante le sessioni di riabilitazione ambulatoriale con Nintendo Wii Fit migliorando l’efﬁcienza degli
interventi.

Scarica

L`attività e i risultati della Linea 4 dalla Relazione sull

L`attività e i risultati della Linea 4 dalla Relazione sull

Dal tronco di Jesse

Diapositiva 1

Il Progetto Riabilitativo

Opuscolo Unità Operativa di Riabilitazione Generale Geriatrica

Presentazione programmazione

qui - Superando.it

I Setting di Riabilitazione

scarica qui la presentazione del Centro