SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA
CHIRURGICA, anno XIX
Bari, 26-27 Novembre 2009
COMPLICANZE GASTROINTESTINALI
DELLA CHIRURGIA BARIATRICA
Dott. M. Barone
Responsabile Ambulatorio Nutrizione
U.O. di Gastroenterologia Univ.
(D.E.T.O.)
Dirett. Prof. A. Di Leo
ESPERIENZA AMBULATORIALE
• Pazienti 2007
121
NPD
53
Post Chirurg.
2
• Pazienti 2008
204
39
2
• Pazienti 2009
111
27
1
tot
119
5 (4.2%)
OBESITA’
Condizione
caratterizzata da peso
corporeo eccessivo per
accumulo di tessuto
adiposo (BMI>30)
Non è solo una questione estetica, ma…
una forma di malnutrizione con conseguente
aumento della morbilità e della mortalità
COMPLICANZE OBESITA’
1. Malattie coronariche
2. Ipertensione arteriosa
3. Diabete mellito
4. Dislipidemia
5.
6.
7.
8.
NASH
Colelitiasi
Insuff. respiratoria
Apnee ostruttive del
sonno
9. Tumori (colon, utero,
mammella)
INCIDENZA OBESITA’
5 milioni di obesi in Italia
(10% della popolazione)
300 milioni di obesi
nel mondo
TERAPIA OBESITÀ
• Dieta ed esercizio
fisico
• Terapia
farmacologica
• Dispositivi (pallone
endogastrico)
meno efficaci
• Chirurgia bariatrica
più efficace
TECNICHE CHIRURGICHE
RESTRITTIVE
• Bendaggio gastrico
regolabile
• Gastroplastica
verticale
Minori complicanze
CON RIDUZIONE
DELL’ ASSORBIMENTO
• Bypass gastrico
• Diversione
biliopancreatica
Maggiori complicanze
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA
BARIATRICA
35 < BMI < 40
in presenza di comorbidità
BMI > 40
dopo fallimento del trattamento medico
TECNICHE RESTRITTIVE
GASTROPLASTICA VERTICALE
BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE
Creazione di una piccola tasca gastrica che comunica con
il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio
Sazietà precoce
Ridotta assunzione calorica
CON RIDUZIONE DELL’ASSORBIMENTO
BYPASS GASTRICO
Creazione di una tasca gastrica
isolata. Anastomosi dello stomaco
prossimale con l’estremità distale del
digiuno mediante ansa intestinale
(ansa Roux)
Limitate quantità di cibo imboccano
una nuova strada saltando stomaco,
duodeno e primo tratto dell’intestino
tenue
CON RIDUZIONE DELL’ASSORBIMENTO
Resezione parziale
dello stomaco
Anastomosi fra
stomaco e tratto
terminale
dell’intestino tenue
Tratto alimentare
Resezione
dell’intestino
tenue dal
duodeno a metà
circa della sua
lunghezza
Tratto
biliopancreatico
Il tratto di intestino escluso viene
unito al tratto alimentare a 100 cm
dalla valvola ileo-cecale
malassorbimento
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
Am J Gastroenterol 2007;102: 2571-80
BP
Gastric Gastric
bandage by pass diversion
COMPLICANZE
CHIRURGIA BARIATRICA
in base all’esordio
COMPLICANZE
PRECOCI
(< 2 mesi)
1) deiscenza dell'anastomosi
2) ostruzione intestinale
TARDIVE
1) gastroenterologiche
2) nutrizionali
Competenza
Competenza
chirurgica
gastroenterologica
COMPLICANZE CHIRURGIA
BARIATRICA
in base alla frequenza
complicanze
Restritt %
Da ridotto ass. %
Dumping Syndr.
deficit vitaminico/minerale
vomito/nausea
Calcolosi colecistica
Cedimento della sutura
Ostruzione/stenosi intestin.
Ulcera
Sanguinamento
Morte (perioperatoria)
8.5
1.5
1.5
2.2
1.2
0.5
0.1
14.6
11
8.6
7.0
6
2.7
1.2
0.9
0.4
Adattata da Monteforte MJ. Obes Surg 2000;10:391-401
DUMPING SYNDROME
È LA COMPLICANZA CHE SI VERIFICA PIÙ FREQUENTEMENTE.
EARLY SINDROME
La sintomatologia compare
entro 15-30 min dopo l’inizio
del pasto.
È probabilmente dovuta al
rilascio di sostanze vasoattive
come VIP, neurotensina ecc.
LATE SINDROME
La sintomatologia è simile a
quella della forma Early.
Compare dopo 2-4 ore dall’inizio del pasto.
È probabilmente dovuta al
rilascio di livelli elevati di
insulina (da rapido assorbimento di zuccheri).
CARATTERISTICHE CLINICHE
Early Dumping Sindrome
S. vasomotori
S. gastrointestinali
tachicardia
palpitazioni
sudorazioni
vampate di calore
stordimento, sincope
nausea
vomito
coliche addominali
diarrea
pallore
PREVENZIONE
Un precoce ed efficace trattamento della Early Sindr. previene
l’insorgenza della Late Sindr.
TERAPIA
1) pasti piccoli e frequenti (almeno 6 pasti)
2) bevande tra un pasto e l’altro
3) cambiamenti dietetici (evitare cibi iperosmolari, aggiungere pectina, fibre?)
4) octeotride ?
COMPLICANZE
LUMINALI
SINTOMI: dolore addominale, nausea e
ULCERE
DELL’ANASTOMOSI
GERD
vomito, sanguinamento GI
PREVENZIONE / TERAPIA: 1) evitare FANS
2) PPI
PREVENZIONE: 1) ridurre la presenza di cellule
parietali nella tasca gastrica
2) deviazione distale della bile
TERAPIA: 1) PPI
2) revisione chirurgica
STENOSI
DELL’ANASTOMOSI
ERNIA INTERNA
PREVENZIONE: 1) prevenire le ulcere
2) evitare posizionamento di
anello in silicone
TERAPIA: 1) dilatazione endoscopica
2) rimozione chirurgica dell’anello in silicone
3) revisione chirurgica dell’anastomosi
SINTOMI: dolore addominale, nausea e vomito
PREVENZIONE: adozione di tecniche chirurgiche
puramente restrittive
TERAPIA: correzione chirurgica
EROSIONE DEL BENDAGGIO,
DEISCENZA DELLA SUTURA,
FISTOLE
SANGUINAMENTO
GASTROINTESTINALE
SINTOMI: dolore addominale,
nausea e vomito
TERAPIA: 1) correzione chirurgica
2) trattamento endoscopico
SINTOMI: ematemesi, melena
PREVENZIONE: evitare i FANS
TERAPIA: 1) trattamento endoscopico
2) PPI
REFLUSSO BILIARE
PREVENZIONE: 1) ansa Roux abbastanza lunga
2) escludere ostruzione
TERAPIA: revisione chirurgica
COMPLICANZE
NUTRIZIONALI
FUNZIONI DELLO STOMACO
Accumulo
Digestione
triturazione
attacco enzimatico
Sterilizzazione
chimo
(pH dipendente)
Produzione fattore intrinseco
Ossidazione del ferro
(Fe++
(B12)
Fe+++)
FUNZIONE BILIOPANCREATICA
Completamento della digestione glicidi e protidi: attacco enzimatico
assorbimento
Digestione lipidi: enzimi e Sali biliari
MALASSORBIMENTI SELETTIVI
DEFICIT DI FERRO
DEFICIT DI VIT B12
DEFICIT VIT
(A, D, E, K)
SINTOMI: anemia microcitica
TERAPIA: somministrazione di Fe e.v.
SINTOMI: pancitopenia, glossite
TERAPIA: 1000 µg vit B12 i.m./mese
SINTOMI: cecità notturna, osteoporosi, s.
neurodegenerativa, emorragie
TERAPIA: multivitaminici e.v.
DEFICIT DI CALCIO
SINTOMI: osteoporosi
TERAPIA: 1500 mg Ca/die x os
DEFICIT DI TIAMINA
SINTOMI: vomito, s. di Wernicke-Korsakoff
TERAPIA: 50 mg Tiamina i.m./die
COMPLICANZE
FUNZIONALI
VOMITO
PREVENZIONE / TERAPIA : 1) educazione alimentare
(piccoli pasti)
2) prevenzione ulcere
3) prevenzione stenosi
4) revisione chirurgica
PREVENZIONE: dieta appropriata
DIARREA
TERAPIA: 1) loperamide
2) antibiotici
3) revisione chirurgica
COMPLICANZE
EPATOBILIARI
CALCOLI BILIARI E DI COLESTEROLO
• È’ una complicanza che si verifica nei pazienti con rapida perdita di peso.
• Il 36% dei pz sviluppa calcoli e il 13% sabbia biliare.
• Non tutti i pazienti sono sintomatici e pertanto non sempre la colecistectomia si
rende necessaria.
• Questa complicanza si presenta per lo più nel primo anno e quindi va
considerato un tipo di complicanza a breve termine.
PREVENZIONE: 1) ac. ursodesossicolico x 6 mesi dopo l’intervento
2) colecistectomia profilattica? (i più la escludono)
TERAPIA: colecistectomia
PREVENZIONE COMPLICANZE
OBESITA’
Chirurgia
bariatrica
Terapia
farmacologica
Dieta e Esercizio fisico
CHIRURGIA RESTRITTIVA
Minori complicanze
Minore efficacia
nella perdita di peso
CHIRURGIA BARIATRICA CON MALASSORBIMENTO
Eccessiva perdita di peso
Maggiore efficacia
NPT
Maggiori complicanze
LA POSIZIONE DEL GASTROENTEROLOGO
Nella nostra esperienza ambulatoriale:
5 casi con complicanze (tutti dopo intervento di diversione biliopancreatica)
Nel 1° anno dopo l’intervento:
1) diarrea (10 evacuazioni al dì)
2) vomito,
3) notevole calo ponderale (> 40 Kg)
Dopo alcuni anni dall’intervento: 1) osteoporosi (T-score: -4) e crisi tetaniche
Terapia:
Fe, Ca, Vit. Liposolubili (D), enzimi pancreatici,
Longastatina
NP 2 o più volte a settimana
CONCLUSIONE
Il crescente numero di pz sottoposti a chirurgia
bariatrica si tradurrà in un numero sempre
crescente di pz con complicanze GI
I gastroenterologi sono parte di un team
multidisciplinare nella cura dei pz obesi e la
conoscenza di tali complicanze faciliterà le cure
post-operatorie del pz bariatrico