DATI EPIDEMIOLOGICI RELATIVI
ALLA POPOLAZIONE ITALIANA
• In Italia, come negli altri paesi industrializzati, l’ictus è la terza
causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie,
causando il 10-12% di tutti i decessi per anno, rappresenta la
principale causa di disabilità e la seconda causa di demenza.
• Il tasso di prevalenza di ictus nella popolazione anziana
italiana è del 6.5%.
• L’incidenza dell’ictus aumenta progressivamente con l’età
raggiungendo il valore massimo negli ultra ottantacinquenni. Il
75% degli ictus, quindi colpisce i soggetti di oltre 65 anni.
DATI EPIDEMIOLOGICI RELATIVI
ALLA POPOLAZIONE ITALIANA
• Ogni anno vi sarebbero in Italia oltre 196.000
nuovi ictus. Ad
incidenza costante questo numero è destinato ad aumentare a
causa dell’evoluzione demografica.
• In Italia la prevalenza di pazienti che sono sopravvissuti ad un ictus
è di circa 913.000.
• Anche se mortalità e disabilità sono diminuite, attualmente
l’incidenza dell’ictus non è ridotta rispetto al passato. La mortalità in
fase acuta è del 30% con invalidità grave residua nel 40% dei
sopravvissuti.
ICTUS
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit focale e/o globale (coma)
delle funzioni cerebrali, di durata superiore
alle 24 ore o ad esito infausto, non
attribuibile ad altra causa apparente se non
a vasculopatia cerebrale.
Ictus
in
progressione
con
peggioramento
del
deficit
neurologico attribuibile ad estensione della
lesione cerebrale nell’arco di ore o giorni
dall’insorgenza dei primi sintomi.
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO (TIA)
“Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit
focale cerebrale o visivo, attribuibile ad insufficiente
apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore”.
La perdita di coscienza, le vertigini, l’amnesia globale
transitoria, i drop attacks, l’astenia generalizzata, lo stato
confusionale, l’incontinenza sfinterica non possono
costituire l’unico elemento di una diagnosi di TIA.
TIA in crescendo
due o più episodi riferibili a TIA in 24
ore o tre o più in 72 ore. E’ necessaria
una completa risoluzione dei sintomi
tra un TIA e l’altro.
FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI , MA
IMPORTANTI INDICATORI PER DEFINIRE LE
CLASSI DI RISCHIO.
Età
Sesso
Ereditarietà e fattori genetici
Razza/etnia
L’età è il maggiore fattore di rischio per ictus.
L’incidenza di ictus aumenta con l’età e, a partire dai
55 anni, raddoppia per ogni decade. La maggior parte
degli ictus si verifica dopo i 65 anni.
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
•
•
–
–
–
–
Ipertensione arteriosa
•
Cardiopatie:
•
fibrillazione atriale
•
endocardite infettiva
•
stenosi mitralica
•
infarto miocardico esteso e •
recente
•
Fumo di sigaretta
TIA
Stenosi carotidea asin.
Diabete melllito
Iperomocisteinemia
Ipertrofia ventricolare sx
Abuso di alcool
(SPREAD 2005)
FATTORI DI RISCHIO NON
COMPLETAMENTE DOCUMENTATI


–
–


Dislipidemia
Alcune cardiopatie:
forame ovale pervio
aneurisma settale, etc
Placche dell’arco aortico
Contraccettivi orali e
terapia sostitutiva
ormonale
 Emicrania
 Anticorpi antifosfolipidi
 Fattori dell’emostasi
(fibrinogeno, fattore V di
Leiden, PAI)
 Infezioni (Clamydia, HP,
CMV, HIV)
 Uso di droghe
 Obesità
I FATTORI DI RISCHIO INTERAGISCONO IN MODO
FATTORIALE E NON SEMPLICEMENTE ADDITIVO
E IL RISCHIO DI MORTE PER ICTUS AUMENTA
ALL’AUMENTARE DEL NUMERO DEI FATTORI,
ANCHE QUANDO IL RISCHIO ATTRIBUIBILE A
CIASCUNO DI ESSI SIA LIMITATO.
---------------------------------Il loro riconoscimento costituisce la base della
prevenzione sia primaria che secondaria dell’ictus.
PREVENZIONE PRIMARIA
Prevenzione dell’evento ictus in soggetti che non
hanno mai subito questo evento.
Sono indicate per tutti, ma specialmente per le
persone a rischio, una opportuna informazione
sull’ictus ed una educazione a stili di vita adeguati in
quanto è dimostrato che possono produrre una
diminuzione dell’incidenza e della mortalità.
PREVENZIONE PRIMARIA
STILE DI VITA
•
•
•
•
•
•
•
•
Attività fisica di moderata intensità
ridurre l’apporto di sale e di grassi animali
consumare pesce 2-3 volte la settimana
consumare frutta e verdura
cessazione del fumo di sigaretta
riduzione dell’assunzione di alcool
assunzione di antiossidanti
Supplementazione Vit B6, B12 e folati
PREVENZIONE PRIMARIA
RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
Medicina di attesa
o
Medicina di iniziativa?
PREVENZIONE PRIMARIA
 Il trattamento dell’ipertensione arteriosa sia
sistolica che diastolica riduce il rischio di ictus,
pertanto è indicato indipendentemente dall’età del
soggetto e dal grado di ipertensione.
L’obiettivo indicato dalle linee guida 1999 dell’OMS è
una pressione <130 e <85 mmHg in giovani, adulti e
diabetici; <140 e < 90 negli anziani.
–Staessen J.A. Lancet 1997
PREVENZIONE PRIMARIA
• Nel paziente con fibrillazione atriale associata
a valvulopatia è indicata la terapia
anticoagulante mantenendo un INR 2-3
indipendentemente da altri fattori di rischio.
(SPREAD 2005)
PREVENZIONE PRIMARIA
• Nei soggetti con protesi valvolari vardiache
meccaniche, è indicata la terapia
anticoagulante mantenendo un INR 2.5-3.5
(SPREAD 2005)
PREVENZIONE PRIMARIA
• Nei pazienti di età inferiori ai 65 anni e con
fibrillazione atriale non valvolare isolata, in
considerazione del basso rischio embolico non è
indicato alcun trattamento profilattico. In presenza
di fattori di rischio embolico aggiuntivi, questi
dovranno essere valutati nel caso singolo, al fine di
instaurare una profilassi farmacologica con ASA o
con anticoagulanti orali.
(SPREAD 2005)
PREVENZIONE PRIMARIA
• La cardioversione di una fibrillazione atriale,
di durata superiore alle 24 ore, necessita di
una profilassi antitrombotica.
(SPREAD 2005)
PREVENZIONE PRIMARIA
 Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare di età
compresa fra 65 e 75 anni, anche indipendentemente
dalla presenza di fattori
aggiuntivi
di
rischio
tromboembolico, è indicata la terapia anticoagulante
mantenendo un INR 2-3, purchè il paziente non presenti
rischi emorragici.
 AFASAK Study (Lancet 1989)
 SPAF Study (Circulation 1991)
PREVENZIONE PRIMARIA
Nel paziente con FA non valvolare di età superiore a
75 anni e con fattori aggiuntivi di rischio (diabete,
ipertensione, disfunzione ventricolare sx, etc.), è
indicata la terapia anticoagulante orale (INR 2-3).
Poiché tale trattamento nell’anziano può associarsi ad
una più elevata frequenza e gravità di complicanze
emorragiche, specie intracraniche, l’indicazione va
posta dopo valutazione del singolo caso.
 SPAF II (Lancet 1994)
 SPAF III (Lancet 1996)
 Lip GYH. (Lancet 1999)
PREVENZIONE PRIMARIA
In alternativa alla terapia anticoagulante è indicata
l’ASA (325 mg/die), che risulta provvista di efficacia,
sia pure in misura inferiore, nelle seguenti condizioni:
 nel paz. con FA non valvolare di età superiore a 65 anni, in
cui sia controindicata la terapia anticoagulante orale;
 nel paz. di età superiore a 75 anni in cui si ritenga
prevalente il rischio emorragico su quello trombo-embolico;
 nei casi sia prevedibile una scarsa compliance o vi siano
difficoltà di accesso ad un monitoraggio affidabile.
PREVENZIONE PRIMARIA
 Agli effetti della prevenzione dell’ictus è indicato:
 Il trattamento dell’ipercolesterolemia con le statine nei pazienti
coronaropatici
 Il trattamento con simvastatina 40 mg/die nei pazienti ad alto rischio di
patologie vascolari
 Il trattamento con atorvastatina 10 mg/die nei pazienti ipertesi con
almeno altri tre fattori di rischio per patologie vascolari
 Delauty
N. (Stroke 1997)
 Rosendorff C. (Lancet 1998)
 HPS (Lancet 2002)
 SEVER (Lancet 2003)
EFFETTI BENEFICI DELLE STATINE
•
•
•
•
•
Azione ipolipemizzante
Miglioramento della funzione endoteliale
Azione antitrombotica ed antiaggregante
Stabilizzazione della placca
Neuroprotezione:- Effetto antinfiammatorio
- Effetto antiossidante
- Formazione di nitrossido
POTENZIALI EFFETTI NEGATIVI DELLE
STATINE
• Tossicità epatica:
•
-innalzamento asintomatico delle transaminasi
• Miopatia:
•
-mialgia
•
-debolezza muscolare prossimale
•
-aumento del CPK
• Rabdomiolisi acuta o subacuta
PREVENZIONE PRIMARIA
• Nei pazienti diabetici di età superiore ai 30
anni con un fattore di rischio aggiuntivo, è
indicato l’uso dell’ASA in prevenzione
primaria
PREVENZIONE PRIMARIA
• Per quanto la presenza isolata di placche
dell’ arco aortico sia da considerare un fattore
di rischio per l’ ictus, in mancanza di prove di
efficacia, al momento attuale non è indicato il
trattamento antitrombotico
GPP
PREVENZIONE PRIMARIA
• La terapia antitrombotica nei pazienti con
anticorpi anti-fosfolipidi è indicata
esclusivamente in presenza di storia di eventi
trombotici.
(SPREAD 2005)
ICTUS CEREBRALE
FASE PREOSPEDALIERA
Soggetti coinvolti:
 Paziente
 Familiari
 Medico di Medicina Generale (o di Guardia Medica)
 Medici del 118
Riconoscere i sintomi riferibili ad ictus e trasporto immediato alla
Stroke Unit più vicina.
CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE
Paresi facciale:
chiedere al paziente di sorridere o di mostrare i denti
e chiedere di notare se entrambi I lati del viso si
muovono ugualmente.
Deficit motorio degli arti
superiori:
chiedere al paziente di estendere gli arti superiori per
10 secondi mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere di
notare se gli arti si muovono alla stessa maniera.
Anomalie del linguaggio:
chiedere al paziente di ripetere una frase (ad
esempio “trecentotrentatreesimo reggimento della
cavalleria”) e chiedere di notare se il paziente usa
correttamente con linguaggio fluente.
MEDICI 118: APPROCCIO ASSISTENZIALE
 Assicurare la pervietà delle vie aeree
 Somministrare O2 e cristalloidi
 Proteggere le estremità paralizzate
 Evitare somministrazione di ipotensivi, glucosate, sedativi e
infusione di eccessive quantità di liquidi.
ICTUS CEREBRALE
FASE ACUTA
 10 minuti per valutazione del medico generale
 15 minuti per valutazione di un esperto del trat-tamento
acuto
 25 minuti per esecuzione TC encefalo
 45 minuti per interpretazione TC encefalo
 60 minuti per valutazione ed inizio trattamento trombolitico
Totale: 2 ore e 35 minuti
periodo finestra ideale per il
trattamento trombolitico
“TIME IS BRAIN”
> 24 h; 23%
< 3h; 31%
12-24 h; 14%
6-12 h; 14%
3-6 h; 18%
INFARTO CEREBRALE
Onset
Infarct
Ischaemic
penumbra
INFARTO CEREBRALE
6 Hours
Infarct
Ischaemic
penumbra
INFARTO CEREBRALE
24 Hours
Infarct
Ischaemic
penumbra
QUANDO IL PAZIENTE CON ICTUS
NON VIENE RICOVERATO
 Rifiuto da parte del paziente
 Ictus con probabile esito infausto a brevissimo termine
 Concomitanza di gravi patologie con prognosi infausta a
brevissimo termine
FASE ACUTA
Nel caso di ictus è indicato il ricovero immediato in stroke
unit o in ospedale con un team dedicato, dotato di TC e
collegato alla riabilitazione, in quanto esso produce una
diminuzione della mortalità e della morbilità, con un
maggior tasso di pazienti dimessi a casa.
 Pan-European Consensus Meeting on Stroke Management.
Helsingborg, Sweden. 1995
 Stroke Unit Trialist’s Collaboration. A collaborative systematic
review. Brit Med J 1997
 Langhorn P. Lancet 1993
IL TIA
1° : riconoscerlo
quindi definiamo cosa è
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO (TIA)
“Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a
deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile ad
insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle
24 ore”.
La perdita di coscienza, le vertigini, l’amnesia globale
transitoria, i drop attacks, l’astenia generalizzata, lo
stato confusionale, l’incontinenza sfinterica non
possono costituire l’unico elemento di una diagnosi
di TIA.
IL TIA
2° : quadri clinici
IL TIA CAROTIDEO
•Deficit sensitivo/motorio
•Emianopsia +/•Deficit di una funzione corticale superiore
(le 4 “A”)
IL TIA VERTEBROBASILARE
- offuscamento visivo
- diplopia
- vertigine
- deficit M o S bilaterali o alterni o crociati
- atassia
IL TIA:
ridefinizione clinico-strumentale
Durata massima 1 h
neuroimmagine negativa
Finalizzata alla terapia
IL TIA
metto un cero e basta ?
IL TIA BUONO
E’ SOLO
IL TIA … ANTICO
TIA: PROFILO DEI FATTORI DI RISCHIO
Nel caso di TIA è indicato il ricovero immediato.
 TIA associato a deficit motori
 TIA associato a deficit del linguaggio
 Durata del TIA > 10 minuti
 Età > 60 anni
 Positività agli esami di imaging cerebrale
 Patologia dell’arteria carotide
 Sospetta dissezione dell’arteria carotide o vertebrale
 Fibrillazione atriale
 TIA in crescendo
RICOVERO
MODELLI ORGANIZZATIVI
L’ictus è un’urgenza medica che merita un ricovero immediato in
ospedale. Il paziente con ictus va sempre ricoverato perché è solo
con gli accertamenti eseguibili in regime di ricovero che si può
rapidamente diagnosticare sede, natura ed origine del danno
cerebrale, oltre che evidenziare e curare eventuali complicanze
cardiache, respiratorie e metaboliche.
Helsingborg Svezia, 1995 - ENS, EFNS, ESC: Kaste M. Cerebrov Dis 2000
PIANO SANITARIO NAZIONALE 2005-2007
Per quanto riguarda l’ictus è da favorire il precoce ricovero,
possibilmente in unità specializzate, dei pazienti con sospetto
ictus, onde facilitare il tempestivo ricorso a terapie mirate come la
rivascolarizzazione
farmacologica
o
chirurgica
delle
forme
ischemiche e gli opportuni interventi neurochirurgici nelle forme
emorragiche.
SETTING OSPEDALIERO
Possibilità attuali di tipo di ricovero in Italia:
 Medicina d’urgenza
 Letti comuni di reparti internistici o neurologici
 Sezioni specifiche di assistenza per l’ictus
 Stroke Unit, propriamente detta
RACCOMANDAZIONI EUSI
Sono tre i tipi di strutture specifiche per l’assistenza all’ammalato con
ictus:
 La struttura solo per acuti in cui la degenza è molto breve
con rapidi trasferimenti;
 La struttura che combina l’assistenza in acuto con la
riabilitazione e dove la dimissione avviene con un programma di
riabilitazione e di prevenzione secondaria;
Stroke Unit Trialists’ collaboration 2002
 La struttura solo riabilitativa, che riceve pazienti esclusivamente con esiti di ictus e stabilizzati.
Kaste M et al. www.eusi-stroke.com - EUSI cerebrovascular disease 2003
LA STRUTTURA IDEALE
L’ospedale che riceve i malati con ictus dovrebbe assicurare:
 TC (o RMN a diffusione/perfusione) disponibile 24 ore su 24
 Laboratorio sempre funzionante per esami ematici
 Consulenze cardiologiche e neurologiche immediate
 Dotazione di apparecchiature ad ultrasuoni per studiare la
pervietà dei vasi del collo ed intracranici e lo studio delle cavità
cardiache.
SPREAD 2003
STROKE UNIT
EUSI RECOMMENDATIONS
Stroke patients should be treated in
specialised stroke units (Level 1).
ICTUS ACUTO: FASE DI RICOVERO
• Per stroke unit si intende una unità di 4-16 letti in cui i malati con
ictus sono seguiti da un team multidisciplinare di infermieri, di
tecnici della riabilitazione e di medici competenti ed
esclusivamentededicati alle malattie cerebrovascolari. Gli aspetti
qualificanti delle stroke unit sono:
•
La multiprofessionalità dell’equipe
•
L’approccio integrato medico e riabilitativo
•
La formazione continua del personale
•
L’istruzione dei pazienti e dei familiari
PRECOCE INQUADRAMENTO
DIAGNOSTICO-CLINICO
• Confermare la natura vascolare del deficit
neurologico
• Misurare la gravità del quadro clinico
• Definire il territorio arterioso coinvolto
• Definire il sottotipo patogenetico
• Valutare l’evoluzione ed il rischio di complicanze
Avviare il trattamento appropriato
INQUADRAMENTO PATOGENETICO
• Ictus ischemico (tromboembolico)
• Ictus ischemico con infarcimento emorragico
(infarto rosso)
• Ictus emorragico (15%)
FASE ACUTA
TERAPIA TROMBOLITICA
 Multicentre Acute Stroke Trial-Italy (MAST-I)
Lancet 1995
 Australian Streptokinase Trial Study Group (ASK)
Jama 1996
 Multicenter Acute Stroke Trial Europe N.Eng.J.M. 1996
o NINDS rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995
o European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I)
Jama 1995
o ECASS II Lancet 1998
o Atlantis Jama 1999
TERAPIA TROMBOLITICA
•
•
•
•
Trombolisi sistemica
Risultati di studi osservazionali
Autorizzazione dell’EMEA (2002)
Studio SITS-MOST e studio ECASS III
(Finestra 3-4.5 h) (2008)
• Studio IST III
• Studi con RM (mismatch
diffusione/perfusione)
TERAPIA TROMBOLITICA
INTRARTERIOSA
• Proact I (Stroke 1998)
• Proact II (JAMA 1999)
• MERCI (Stroke 2005)
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
Le diagnosi di TIA ed Ictus sono diagnosi cliniche; tuttavia
il dato
imaging (TC o RMN) è indicato per la diagnosi
differenziale con altre patologie che possono mimare il
TIA o l’Ictus.
Eventi focali su base non ischemica : emicrania, epilessia
Lesioni cerebrali strutturali : tumori, ematoma sottodurale
cronico, MAV
Cause non vascolari : ipoglicemia, SM, isteria
Sintomi transitori monoculari : glaucoma, papilledema
METODOLOGIE DIAGNOSTICHE NEL
MANAGEMENT DEL TIA E DELL’ICTUS
• La TC è indicata per ottenere una diagnosi
differenziale tra ischemia ed emorragia già nella
fase iperacuta dell’ictus.
• La TC è indicata nella fase iperacuta dell’ictus per
documentare la presenza dell’ipodensità precoce,
che, se estesa, è un segno prognostico negativo.
METODOLOGIE DIAGNOSTICHE NEL
MANAGEMENT DEL TIA E DELL’ICTUS
• La RM permette l’inquadramento completo del
paziente con ischemia in fase iperacuta mediante
l’associazione di sequenze di diffusione, di
perfusione e di angio-RM.
• Il mismatch tra area di alterata diffusione e quella di
alterata perfusione rappresenta il tessuto a rischio
ancora vitale (penombra ischemica).
METODOLOGIE DIAGNOSTICHE NEL
MANAGEMENT DEL TIA E DELL’ICTUS
• L’Angio-RM (in alternativa all’angiografia digitale) è
indicata nei pazienti con stenosi sintomatiche della
carotide interna, documentate ultrasonograficamente,
candidate all’intervento di TEA.
• L’esame angiografico è indicato nei pazienti in età
pediatrica o giovanile con ischemia cerebrale per la
prevalenza in questi casi di eziologia arteritica
intracranica rispetto all’eziologia aterosclerotica dei vasi
epiaortici.
METODOLOGIE DIAGNOSTICHE NEL
MANAGEMENT DEL TIA E DELL’ICTUS
• Esami ematologici di routine
• ECG
• ECG Holter solo in pazienti in cui si sospetti la
natura cardioembolica
• ETT solo in caso di sospetto clinico-anamnestico di
malattia cardiaca
• ETE solo nei pazienti <45 anni e qualora non vi
siano cause evidenti dell’evento ischemico
METODOLOGIE DIAGNOSTICHE NEL
MANAGEMENT DEL TIA E DELL’ICTUS
• L’EEG è indicato quando si sospetti la natura
epilettica del disturbo focale in esame.
• L’Eco-Doppler TSA è indicato, per un migliore
inquadramento eziopatogenetico, nella valutazione
della stenosi carotidea, nel follow-up di pazienti
operati di TEA per la valutazione della ricorrenza di
stenosi.
• Lo studio con Doppler TC è integrativo per la
documentazione
di
stenosi
intracraniche,
formazione di circoli collaterali, valutazione preoperatoria e monitoraggio intraoperatorio.
DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI
DELLA OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE
PROJECT
LACS
Categorie: • Ictus motorio puro
Lacunar syndromes
• Ictus sensitivo puro
• Ictus sensitivo-motorio
• Emiparesi atassica
DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI DELLA
OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECT
POCS
Posterior circulation
syndromes
uno dei seguenti:
•Paralisi di almeno un n.c. omolaterale +
deficit motorio e/o sensitivo control.
•Deficit motorio e/o sensitivo bilaterale
•Disturbo coniugato di sguardo
•Disfunzione cerebellare
•Disturbi corticali + uno dei sintomi sopra
considerati
DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI
DELLA OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE
PROJECT
TACS
Total anterior circulation
syndrome
tutti i seguenti:
•Emiplegia controlaterale
•Emianopsia controlaterale
•Disturbo di una funzione
corticale (afasia,disturbo
visuo- spaziale)
DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI
DELLA OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE
PROJECT
PACS
uno dei seguenti:
•Deficit sensitivo/motorio+emianopsia
Partial anterior circulation •Deficit sensitivo/motorio+funzione
syndrome
corticale
•Funzione corticale + emianopsia
•Deficit isolato di una funzione
corticale
Case fatality rates and functional status: 1 year
POCI
LACI
vivi & indip
vivi & dipend
morti
PACI
TACI
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Bamford J. Lancet 1991
“Long-term prognosis after lacunar infarction”
52% death
Recurrent stroke = other subtypes 10%
15% cognitive decline or dementia
Norrving B. Lancet Neurol 2003
CLASSIFICAZIONE DEI SOTTOTIPI
DELL’ICTUS ISCHEMICO
(CRITERI TOAST 1993)
•Aterosclerosi dei vasi di grosso calibro
•Cardioembolia possibile/probabile
•Occlusione dei piccoli vasi
•Cause
congenite,
diverse:
infiammatorie,
traumatiche
•Ictus da cause non determinate
ematologici,
FASE ACUTA
 Nei pazienti con ictus ischemico acuto il trattamento
antipertensivo precoce è indicato solo nei pazienti
con valori pressori particolarmente elevati (>220/120
mmHg) o che erano ipertesi precedentemente
all’episodio acuto.
 Farmaci comunemente usati: labetololo, urapidil
SPREAD 2007
FASE ACUTA
Nei pazienti con ictus ischemico acuto il
antipertensivo precoce è indicato in caso di:
•
•
•
•
•
•
trattamento
ipertensione associata a trasformazione emorragica
infarto miocardico acuto
scompenso cardiaco
insufficienza renale da stato ipertensivo
necessità di trattamento trombolitico o eparinico
dissecazione dell’aorta toracica
SPREAD 2003
FASE ACUTA
L’uso del mannitolo è indicato solo in caso di
sospetto clinico o di evidenza di edema cerebrale.
 L’uso degli steroidi non è indicato data la specifica
inutilità di tale trattamento.
 E’ indicata l’infusione di cristalloidi, evitando l’uso di
glucosate
O2 terapia: 2 l/min se necessario
FASE ACUTA
 Nell’ictus ischemico è indicato il trattamento
antiaggregante con ASA alla dose di 160-300 mg/die (il
gruppo SPREAD suggerisce 300 mg/die). Il trattamento
va iniziato entro le 48 ore.
 Per il trattamento dell’ictus in fase acuta non è indicato
l’uso sistematico di eparina non frazionata o a basso
peso molecolare e di eparinoidi come terapia specifica
dell’ictus ischemico.
 International Stroke Trial (IST). Lancet 1997
 Chinese Acute Stroke Trial (CAST) Lancet 1997
 Trial of Org 10171 in acute Stroke Treatment (TOAST) Jama 1998
 SPREAD 2003
FASE ACUTA
• Per la prevenzione delle trombosi venose
profonde in pazienti a rischio elevato (plegici,
con alterazione dello stato di coscienza,
obesi, con pregressa patologia venosa agli
arti inferiori) è indicato l’uso di eparina a dosi
profilattiche, da iniziare al momento
dell’ospedalizzazione.
SPREAD 2003
FASE ACUTA
Il trattamento anticoagulante con eparina
viene suggerito in pazienti con stenosi
serrata dei grossi vasi arteriosi extracranici in
attesa di ricanalizzazione.
Hacke EUSI Cerebrovascular Disease 2003
FASE ACUTA
Trombosi dei seni venosi: diagnosi
• Evenienza non frequente ma oggi di più facile
diagnosi grazie alla RMN
• D-Dimero aumentato nel 96% dei pazienti
lesioni parenchimali
FASE ACUTA
Trombosi dei seni venosi: presentazione clinica
• Ipertensione endocranica
• Crisi comiziali e/o segni focali
• Encefalopatia diffusa con disturbi cognitivi e/o
della
coscienza
tipo
encefalite
o
encefalopatia metabolica
FASE ACUTA
Trombosi dei seni venosi: Terapia
Hep a basso peso molecolare s.c 100 UI/kg oghi 12h
Embricare fin dai primi giorni TAO
Durata:
3 mesi in presenza di fattori di rischio modificabili (es.
contraccetivi orali)
6 mesi nelle forme idiopatiche o con trombofilia ereditaria
A tempo indefinito: nei casi recidivanti di TVC o episodio
singolo associato a trombofilia ereditaria severa
Raccomandazione di grado D
FASE ACUTA
TERAPIA ANTICOAGULANTE NELLA CARDIOEMBOLIA
(fra Scilla e Cariddi)
* rischio di trasformazione emorragica:
petecchie (40%), con scarse conseguenze
cliniche o ematoma (2%) con serie
conseguenze cliniche
* rischio di recidiva precoce o
ultraprecoce
FASE ACUTA
TERAPIA ANTICOAGULANTE NELLA CARDIOEMBOLIA
° in paziente con FA non valvolare è indicata la
TAO mantenendo i valori di INR fra 2 e 3.
° in pazienti con altra etiologia cardioembolica che
hanno un rischio elevato di recidiva precoce è
indicata la terapia con eparina seguita da TAO,
INR 2-3 (valvulopatia con o senza FA), INR 2.53.5 (protesi valvolare meccanica)
FASE ACUTA
TERAPIA ANTICOAGULANTE NELLA CARDIOEMBOLIA
Timing
• E’ indicato iniziare precocemente (dopo 48 h)
qualora una TC abbia documentato una lesione
minore del 30% di un emisfero
• Nei casi di lesione estesa è indicato
procrastinare di 14 giorni l’inizio del trattamento
AC
• Nei casi con elevato rischio di recidiva precoce
è indicata la terapia con eparina e.v. (PTTx1.52.5), seguita da TAO (INR 2-3)
FASE ACUTA
GESTIONE DELLE COMPLICANZE
•
•
•
•
•
•
•
Trombosi Venosa Profonda
Disturbi vescicali
Disfagia
Piaghe da decubito
Crisi epilettiche
Ipertermia
Iperglicemia
FASE ACUTA
GESTIONE DELLE COMPLICANZE
Effetti dell’iperglicemia nell’ ictus ischemico
•
•
•
•
•
 del danno cerebrale post-ischemico
è predittiva di prognosi peggiore (Kiers L. JNNP 1992)
 della mortalità in pazienti diabetici e non
accumulo di lattato ed acidosi intracellulare
causa o effetto di stroke esteso??Jorgensen Stroke 1994
Weir C. J. BMJ 1997
Counsel C. BMJ 1997
FASE ACUTA
GESTIONE DELLE COMPLICANZE
Effetti dell’ipertermia nell’ictus ischemico
•
•
•
•
•
•
•
(Ginsberg Stroke 1998)
 del rilascio di neurotrasmettitori ed aminoacidi eccitotossici
 di radicali liberi dell’ ossigeno
 della permeabilità della barriera ematoencefalica
 del numero di depolarizzazioni nella penombra ischemica
 metabolismo energetico ed inibizione delle protein Kinasi
proteolisi del citoscheletro
acidosi lattica
Azzimondi G. Stroke 1995
Reith J. Lancet 1996
PREVENZIONE SECONDARIA: TERAPIA
CHIRURGICA
L’Eco-Doppler carotideo è indicato quale esame di primo
impiego allo scopo di definire la diagnosi eziopatogenetica e di
selezionare i pazienti candidati alla chirurgia della carotide.
L’Angiografia convenzionale dei tronchi sovraortici pur
rimanendo la tecnica diagnostica gold standard nella
valutazione delle indicazioni all’intervento di endoarterectomia,
è indicato limitarne l’uso ai casi in cui vi sia discordanza tra
Eco -Doppler ed Angio-RM.
Chen J.C. Ann Vasc Surg 1998
Kent K.C. JAMA 1995
PREVENZIONE SECONDARIA: TERAPIA
CHIRURGICA
L’endoarterectomia carotidea è indicata nella stenosi
carotidea sintomatica >70% (entro 6 mesi)
Timing :
in caso di TIA o minor stroke e TC normale è indicata la
chirurgia quanto più precoce possibile
in caso di deficit neurologico stabilizzato con lesioni TC
minime è indicata la chirurgia precoce
indipendentemente dalla gravità del deficit neurologico, se le
lesioni TC sono estese non è indicata la chirurgia precoce
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
Collaborators (NASCET) N. Engl J Med 1991
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) Stroke 1994
PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA
DELLO STROKE
• Uguali i fattori di rischio
• Diverso il loro ruolo in rapporto
– alla fascia di età
– all’associazione di più fattori
– all’azione di farmaci
– alla risposta agli interventi chirurgici
PREVENZIONE SECONDARIA A LUNGO
TERMINE
 Nei TIA e nell’ictus ischemico non cardioembolico è indicato il
trattamento antiaggregante con ASA 100-325 mg.
 Nei TIA e nell’ictus ischemico non cardioembolico è indicato il
trattamento associato ASA 50 mg/die a dipiridamolo 400 mg/die.
 In pazienti con ictus ischemico o TIA, nei quali ASA sia non
tollerata o inefficace, è indicato il trattamento con clopidogrel 75
mg/die o con ticlopidina 500 mg/die, controllando l’emocromo nei
primi tre mesi.
European Stroke Prevention Study (ESPS-2) J Neurol Sci 1996
Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS) N. Engl J Med. 1989
Oster G. “Cost effectveness of ticlopidine…” Stroke 1994
Caprie Steering Committee. Lancet 1996
PREVENZIONE SECONDARIA A LUNGO
TERMINE
USO ANTIANGIOTENSINICI NEL CONTROLLO DELLA
PRESSIONE ARTERIOSA
• Pro
– riduzione dell’evoluzione in diabete franco
(HOPE, PROGRESS)
– riduzione del rischio anche con basso calo
dei valori pressori (HOPE)
– effetto non solo ipotensivizzante (LIFE)
• Contro
– solo intolleranza dei farmaci
PREVENZIONE SECONDARIA A LUNGO
TERMINE
• Nei TIA e nell’ictus ischemico in pazienti con
precedenti di infarto miocardico e di coronaropatia,
associati o meno ad aumento del colesterolo totale,
è indicato l’uso di statine perché riducono
significativamente l’ictus encefalico.
Herbert P.R. JAMA 1997
Blauw G.J. Stroke 1997
PREVENZIONE SECONDARIA A
LUNGO TERMINE
• Nei pazienti con pregresso TIA o ictus
ischemico e aumentati valori di colesterolo,
sono indicati tutti gli interventi necessari per
ridurre i livelli plasmatici di colesterolo,
indipendentemente dalla storia di eventi
coronarici.
SPREAD 2003
COMPLICANZE PSICOCOGNITIVE DELL’ICTUS
• La malattia cerebrovascolare comporta un auemnto
del rischio di decadimento cognitivo (CIND e VCI)
• La demenza vascolare (VaD) rappresenta la forma
di demenza più frequente, dopo l’Alzheimer
COMPLICANZE PSICOCOGNITIVE DELL’ICTUS
Fattori di rischio primari per VaD (come per l’ictus):
• Ipertensione arteriosa
• Età
• Fibrillazione atriale
• Diabete mellito
• Infarto del miocardio
• Fumo
• Alcool
Fattori di rischio secondari per VaD:
• Basso livello di scolarità
• Allele ε4 del gene ApoE
COMPLICANZE PSICOCOGNITIVE DELL’ICTUS
Una depressione che insorga entro 6-12 mesi dopo
un ictus è evento frequente.
Stime attendibili valutano in circa il 30 % dei
sopravvissuti la ricorrenza di un disturbo
dell’umore
Intracerebral hemorrhage
Ischemia
80-85%
Hemorrhage
15-20%
Most common sites and sources of ICH
•
•
•
•
•
A cerebral lobes, 24%
B basal ganglia, 39%
C thalamus, 20%
D pons, 6%
E cerebellum, 7%
(Qureshi AI et al, N Engl J Med.,2001;344:1450)
 Aetiology of ICH
 Epidemiology of primary ICH
 Diagnosis
 Development and outcome
 Therapy
Secondary/Primary ICH
 Secondary 15-20%
 Primary 80-85%
CAUSES of secondary ICH
• Arterio-venous malformation
• Oral anticoagulants
• Antiplatelets
• Thrombolysis
• Liver cirrhosis
• Neoplasms
• Vasculitis
• Moya Moya disease
• Sinous venous thrombosis
• Eclampsia
• Cerebral endometriosis
• Trauma
Epidemiology - 1
 Primary intracerebral hemorrhage (ICH) accounts for
10% to 15% of all cases of stroke
 Each year, 37.000 to 52.400 people have an ICH in the USA,
10.000 in Italy
 During the next 50 years this rate is expected to double
 increasing ageing
 changes in racial demographics
Epidemiology - 2
 The worldwide incidence of ICH ranges from 10 to 20
individuals per 100,000
 The incidence increases with age
 Sex differences of incidence: more common in men
(ply. >55 yo)
 Racial differences of incidence:
 whites: 28/100.000/year
(Qureshi AI et al, Neurology 1999;52:1617)
 blacks: 50/100.000/year
 japanese: 55/100.000/year (Suzuki K et al, Stroke 1987;18:402)
Risk factors of primary ICH
Modifiable
Non modifiable
Hypertension
Age
Alcohol abuse
Gender
Smoke
Race
Diabetes mellitus
Cerebral amyloidosis
Low cholesterol?
Genetic factors
Risk factors: cerebral amyloid angiopathy
(Qureshi AI, N Engl J Med 2001;344:1450)
 Deposition of b-amyloid protein in the blood vessels of
the cerebral cortex, at the border of white and grey
matter, and of the leptomeninges
 Usually lobar hemorrhages, mainly in occipital and
parietal regions
 The deposition increases with age
 5-8% patients > 70 years
 55-60% patients > 90 years
 Annual risk of recurrence: 10.5%
Risk factors: cerebral amyloid angiopathy
(Qureshi AI, N Engl J Med 2001;344:1450)
 e2 or e4 alleles vs the common e3/e3 of the apolipoprotein E
gene:
 recurrent hemorrhage RR 3.8 (95 % C.I., 1.2 to 11.6)
(O’Donnell HC et al, N Engl J Med 2000;342:240)
 allele e2: increased deposition of b-amyloid protein
 allele e4: degenerative changes (such as fibrinoid necrosis)
in the vessel wall
 expression of either allele appears to increase the risk
of ICH by augmenting the vasculopathic effects of amyloid
deposition in cerebral vessels
Clinical differential diagnosis
hemorrhage/ischemia
 Diagnostic scores considering:
 level of consciousness
 headache
 nausea and vomiting
 seizures at onset
can differentiate only large hemorrhages but not the more
frequent small cortical or subcortical hemorrhaqges
 Emergent neuroimaging always necessary
Emorragia cerebrale: diagnosi
• Raccomandazione 10.25 D
– La TC cranio è indicata come esame di prima
scelta nella diagnosi in acuto di emorragia
cerebrale
• Raccomandazione 10.26 D
– L’angiografia è indicata nei pazienti, soprattutto
giovani, con emorragia intraparenchimale
senza una chiara causa, candidati al
trattamento chirurgico.
• Raccomandazione 10.28 D
– La RM e l’angio-RM sono indicate nei pazienti
con angiomi cavernosi e con sospetto di
angiopatia amiloide.
Factors influencing clinical course
 Hematoma volume and growth
 Brain edema
 Peri-hematoma ischemia
 Hydrocephalus
Early Hemorrhage Growth in ICH
Patients
• 103 patients scanned
< 3 hours of onset
• 38% experienced significant
hematoma growth
(> 33% increase in volume)
– 26% within 1 hour of
baseline scan
– 12% between 1- and 20hour scan
• ICH growth was associated
with clinical deterioration
on NIHSS
2.0 hours
after onset
6.5 hours
after onset
Brott T et al. Stroke. 1997;28:1-5
Brain edema
 Early edema:
 release and accumulation of osmotically active
serum proteins from the clot
 relation between baseline MMP-9 and early edema,
and also with edema growth during the next days
 Delayed edema:
 blood-brain barrier disruption (vasogenic edema)
and cytotoxic edema following neuronal death
 peak between days 5 and 6 after symptom onset
Hydrocephalus
 4.5% to 50% of patients (according to methods)
 more frequent in case of ganglionic/thalamic hemorrhages
and in case of IVH
 higher mortality
 external drainage through ventricular cateters
 intra-ventricular thrombolysis
 Eligible patients
CT evidence of a spontaneous
supratentorial ICH arisen within 72 h
 responsible neurosurgeon
uncertain about benefits of either
treatment (clinical uncertainty
principle)
eligible patients should have
• haematoma diameter ≥ 2 cm
• GCS ≥ 5
Thromboembolic SAEs
Frequency of Thromboembolic SAEs
Placebo 40 µg/kg 80 µg/kg
2%
6%
4%
160
µg/kg
P Value*
10%
0.12
*Fisher’s exact test
 Arterial thromboembolic SAEs (stroke and AMI): more
frequent with rFVIIa (P = 0.01) than with placebo
 Fatal or disabling thromboembolic SAEs: 2% in rFVIIa
patients and 2% in placebo patients
Management generale
• Terapia antiepilettica
• Edema cerebrale
• Prevenzione TVP
• Emorragia iatrogena
• Terapia dell’ipertensione arteriosa
Management generale
• Raccomandazione 10.30 Grado D
• Nei pazienti con emorragia cerebrale
intraparenchimale non è indicata la
profilassi antiepilettica
Management generale
• Raccomandazione 10.32 Grado D
• Per il trattamento dell’ipertensione endocranica sono
indicate le seguenti opzioni:
• - agenti osmotici: sono le prime sostanze da utilizzare, ma non
sono da usare come profilassi. Il mannitolo al 20% (0,25-0,5
g/kg ogni 4 ore) o il glicerolo (250 mL di glicerolo al 10% in 3060 minuti, ogni 6 ore) sono da riservare ai pazienti con
ipertensione endocranica di livello elevato, clinica in rapido
deterioramento, edema circostante l’emorragia. Per i noti
fenomeni di rebound è da utilizzare possibilmente per tempi
inferiori ai 5 giorni. Da ricordare la necessità di controllo
dell’emocromo durante la terapia con agenti osmotici in
quanto possono indurre emolisi
Management generale
• Raccomandazione 10.32 Grado D (continua)
• Per il trattamento dell’ipertensione
endocranica sono indicate le seguenti opzioni:
• furosemide: alla dose di 10 mg ogni 2-8 h può essere
somministrata contemporaneamente alla terapia
osmotica. L’osmolarità plasmatica va valutata due
volte al giorno nei pazienti in terapia osmotica e come
obiettivo vanno mantenuti livelli <310 mOsm/L
• iperventilazione
• farmaci sedativi
Management generale
• Raccomandazione 10.33 Grado D
• Per il trattamento dell’ipertensione
endocranica non è indicato l’uso degli
steroidi
Management generale
• Raccomandazione 10.34 Grado D
• Nei pazienti con emorragia
intraparenchimale a rischio di trombosi
venosa profonda, è indicata la
prevenzione delle trombosi venose con
l’uso di calze elastiche o di mezzi
meccanici
Management generale
• Sintesi 10.18
• Non vi sono dati sufficienti sulla sicurezza,
in fase post acuta, della terapia con
eparina a basse dosi o dell’ASA per la
prevenzione della trombosi venosa
profonda nei pazienti con emorragia
intraparenchimale
Management generale
• Raccomandazione 10.37 Grado D
• Nei pazienti con emorragia cerebrale in
corso di trattamento anticoagulante è
indicata la correzione dell’emostasi, che
si ottiene più rapidamente impiegando i
concentrati protrombinici rispetto al
plasma fresco
Management generale
• Raccomandazione 10.29 Grado D
• Nei pazienti con emorragia cerebrale è indicata la
correzione dell’ipertensione arteriosa:
– se la pressione sistolica è superiore a 200 mmHg e la
distolica superiore a 140 mmHg con nitroprussiato o
urapidil
– se la pressione sistolica è superiore a 180 mmHg e la
diastolica a 105 mmHg con labetalolo o enalapril
– se la pressione sistolica è inferiore a 180 mmHg rimandare
la terapia antiipertensiva.