IL TUMORE DELLA MAMMELLA:
STILI DI VITA
Centro Congressi “Molinette Incontra”
5 marzo 2010
AOU S. GIOVANNI BATTISTA DI TORINO
STUDI IN CORSO
in PIEMONTE
P. Rovea
Radioterapia 2
Osp. San Giovanni A. Sede
Torino
(Direttore dr. A Boidi Trotti)
STUDIO METFORMINA
Utilizzata da più di 40 anni per ottimizzare il
controllo glicemico e ridurre i livelli di insulina
in pazienti con diabete insulino-indipendente
Non causa ipoglicemia nemmeno nei soggetti non diabetici
Non porta ad aumento di peso ma facilita la riduzione nei soggetti in
sovrappeso
Presenta rari e scarsi effetti collaterali di tipo gastrointestinale
Costo per 1,5 - 2 mesi di trattamento: 5,5 euro
USO FUORI INDICAZIONE: per contrastare le alterazioni metaboliche e ridurre
il testosterone in donne con policistosi ovarica
Non è noto quale sia la dose necessaria per migliorare i parametri metabolici e ridurre i livelli
di testosterone in donne in menopausa (che presentano una situazione endocrino-metabolica
diversa da quella delle donne più giovani affette da policistosi ovarica)
Due possibili azioni di contrasto della crescita tumorale:
1. Riduzione dei fattori metabolici di stimolo della crescita tumorale
2. Azione anti-proliferativa diretta a livello della cellula tumorale
Alimentazione
Proteine di
ipercalorica
e/o
a
Sovrappeso Sedentarietà
elevato indice glicemico origine animale
Resistenza insulinica
INSULINA ⇑
TESTOSTERONE ⇑
FATTORE DI CRESCITA ⇑
INSULINO SIMILE
CRESCITA
DELLE CELLULE TUMORALI ⇑
Valori di Testosterone relativamente elevati
(superiori alla mediana) rappresentano un
“indicatore” della presenza di fattori
endocrino-metabolici
favorenti sia la comparsa del cancro mammario
sia le recidive in donne operate per il cancro stesso
OBIETTIVI DELLO STUDIO
Individuare le donne operate per carcinoma mammario con
situazione metabolica caratterizzata da valori di
testosterone moderatamente elevati (superiori alla
mediana)
Definire la dose minima di MET in grado di ridurre il
testosterone e migliorare il quadro metabolico in queste
donne
Rivolto a donne non diabetiche operate per cancro della
mammella anche da molti anni, di età inferiore ai 70 anni,
da almeno 1 anno in menopausa (non chirurgica) e che
siano:
1. Ad almeno 6 mesi dall’intervento chirurgico
2. Ad almeno 6 mesi dalla fine della chemioterapia o di terapia con
Tamoxifene o Inibitori dell’aromatasi
3. In terapia con Tamoxifene da almeno 6 mesi, e con la prospettiva di
proseguirla per almeno un anno
1. Terapia con inibitori dell’aromatasi in atto o nei 6 mesi precedenti
2. Pregressa neoplasia di altro tipo, pregresso infarto, ictus, malattia
coronarica
3. Diagnosi di diabete di tipo 1 e 2; utilizzo di statine
4. Situazioni in cui è controindicato l’impiego della metformina
insufficienza renale : creatinina > 1.4 mg/d; insufficienza cardiaca o respiratoria o
sepsi ( poiché causano ipossia tissutale e maggior rischio di acidosi lattica )
alterata funzione epatica, dimostrata da test di funzionalità anomali
storia di acidosi lattica, alcolismo
uso di mezzi di contrasto iodati in vena
uso di cimetidina (riduce l’escrezione renale di MET )
1a Fase
3 mesi di MET 500 mg/dì ( ½ compressa da 1000 mg divisibile)
2a Fase intermedia
1 mese di MET 500 mg x 2 /dì
3a Fase
Randomizzazione gruppo A o gruppo B
A: 5 mesi di MET ancora 500 mg x 2/dì
B: 5 mesi di MET a 500 mg x 3/dì
Per le donne che, avendo valori di Testosterone elevati, entrano nello
Studio, sono previsti i seguenti passaggi in ospedale e prelievi del
sangue:
- basale (a digiuno)
- al culmine del 3° mese di trattamento
- al termine del trattamento
Durata totale dello Studio per la singola paziente: 9 mesi
Indipendente da ditte farmaceutiche
Collaborazione della S.C. Epidemiologia e Prevenzione dell’Istituto
Nazionale dei Tumori di Milano (direttore Franco Berrino)
Approvazione della Commissione per le Sperimentazioni Cliniche
dell’Assessorato Tutela della Salute e Sanità della Regione Piemonte
Reclutati ad oggi 100 pazienti circa (stop a giugno 2010)
Risultati preliminari: dosi scelte di MET ben tollerate ed efficienti nel
ridurre i livelli di testosterone ed insulina
Sant’Anna
Ginecologia Endocrinologica
Oncologia Ospedaliera
Oncologia Universitaria
San Giovanni – Molinette
San Giovanni Antica Sede
Evangelico Valdese
Mauriziano / Candiolo
Martini
Istituto Nazionale Tumori di Milano
STUDIO HOT
Studio per la prevenzione del carcinoma mammario
con Tamoxifene in donne in menopausa in terapia
ormonale sostitutiva
Somministrazione per 5 anni di Tamoxifene a basse dosi
(5 mg) in donne in menopausa che assumono o hanno
intenzione di iniziare terapia ormonale sostitutiva (HRT)
Terapia ormonale sostitutiva HRT: possibili vantaggi
Rischio di osteoporosi
Disturbi vasomotori
Rischio cardiovascolare
Fenomeni legati all’invecchiamento cerebrale
Ma … un uso prolungato (>5 anni) di HRT aumenta lievemente la
probabilità di sviluppare tumore alla mammella
Studi preliminari suggeriscono che l’associazione tra terapia ormonale
sostitutiva e basse dosi di Tamoxifene riducono il rischio di tumore alla
mammella
Scopo
Valutazione della riduzione di incidenza di tumore mammario in donne
che assumono tamoxifene in aggiunta ad una terapia ormonale sostitutiva
Lo studio è randomizzato e in doppio cieco
Pazienti distribuite in due gruppi di trattamento:
Gruppo 1 : una compressa di tamoxifene/die
Gruppo 2 : una compressa di placebo/die
Programma Prevenzione Serena e CPO Piemonte
Rappresentante dei medici di Medicina Generale in Prevenzione Serena
Istituto di Ostetricia e Ginecologica dell’Università di Torino
Cattedra A di Ginecologia Ostetricia – OIRM S. Anna
Cattedra di Ginecologia Oncologica – Ospedale Mauriziano
UOA di Ginecologia Endocrinologica -OIRM S.Anna
I Centro di screening mammografico, Ospedale S.Giovanni A.S., ASL 1
Centro di screening e Servizio di Radiodiagnostica, OIRM S.Anna
Centro di screening e U.O. di Radiologia Diagnostica, Università di Torino
Ospedale S.Giovanni Battista
In corso follow up fino al 2014 (reclutati a TO circa 100 paz)
STUDIO TAM A BASSE DOSI
L'obiettivo primario dello studio è valutare se il tamoxifene al dosaggio di
5mg al giorno per 3 anni riduce l'incidenza del cancro mammario invasivo
e di carcinoma duttale in situ della mammella, in donne precedentemente
operate per neoplasia intraepiteliale lobulare (LIN 2, 3) e duttale (DIN) con
stato recettoriale ER-positivo o sconosciuto
Criteri di inclusione
Donne
1. età 18 e < 75 anni
2. escissione per neoplasia intraepiteliale lobulare (LIN 2 o 3) e duttale
(DIN)
3. malattia ER-positivo o sconosciuto nei 5 anni (60 mesi) precedenti
l’entrata in studio (casi incidenti con diagnosi < 12 mesi e casi prevalenti
(diagnosi >12 mesi, < 60 mesi anche ricorrente)
4. ECOG Performance status 1
5. Consenso informato scritto
Criteri di esclusione
• Ogni altro tipo di neoplasia ad esclusione del cancro della pelle non melanoma
• Disordini proliferativi dell’endometrio (iperplasia atipica, endometriosi, polipi non resecati)
• Alterazioni nella funzionalità epatica, renale e cardiaca di grado 2 (NCI toxicity criteria v.3.0)
• Qualsiasi tipo di disordine retinico, severa cataratta e glaucoma
• Presenza di significativi fattori di rischio per eventi venosi, inclusa l’immobilizzazione a
seguito di trauma per più di 2 settimane negli ultimi 3 mesi, storia di flebite associata all’uso
di estrogeni, tromboflebite venosa profonda o altri significativi eventi trombovenosi (embolia
polmonare, infarto, etc.)
Precedente uso di tamoxifene, raloxifene o altri SERMs
• Terapia anticoagulante in corso con dicumarolo
• Infezioni attive
•Ogni altro fattore che, a discrezione dello sperimentatore, possa controindicare l’uso del
tamoxifen
STIVI (P.I.O.)
Studio pilota di valutazione di interventi di
prevenzione primaria nella popolazione invitata nei
programmi di screening mammografico e
colorettale
STIVI
OBIETTIVO PRINCIPALE: determinare la fattibilità e l’impatto su alcuni outcomes di
salute di modelli di intervento per il cambiamento degli stili di vita (dieta, attività fisica)
nella popolazione torinese invitata nei programmi regionali di screening della mammella e del
colon-retto.
OBIETTIVI SECONDARI:
-
valutazione dell’adesione della popolazione target e dei Medici di Medicina Generale;
mantenimento dei cambiamenti dello stile di vita a breve e medio termine;
confronto tra diversi setting di intervento:
- setting screening: l’intervento verrà proposto al momento dell’effettuazione del test di
screening (mammografia per le donne e rettosigmoidoscopia per donne e uomini);
- setting Medici di Medicina Generale: l’intervento verrà proposto dai medici di medicina
generale ai loro assistiti in un periodo antecedente alla loro prima chiamata ad effettuare
il test di screening;
GRUPPO SCREENING
GRUPPO MMG
Screening mammo: Donne 50-54 anni
Screening colon: Uomini e donne 58 anni
Screening mammo: Donne tra 45-49 anni
Screening colon: Uomini e donne 53-57 anni
Invio lettera parallela a quella di screening con invito a partecipare a
STIVI con allegato il questionario di base, e randomizzazione in uno
dei 4 bracci dello studio.
Invio lettera di presentazione dello studio STIVI da parte del MMG,
con il questionario e gli altri documenti, e randomizzazione nei 4
bracci dello studio.
Primo contatto Al momento dell’effettuazione del test di screening,
un operatore STIVI:
•ritirerà il questionario o solleciterà/assisterà alla compilazione;
• chiederà il consenso alla partecipazione;
•invierà le persone c/o la segreteria STIVI dove verranno effettuate
subito le misurazioni o verrà proposto un appuntamento per il
reclutamento con misure.
Primo contatto Telefonata, da parte del counsellor e/o dell’infermiera
di studio a tutte le persone per sollecitare la partecipazione allo studio,
fornire ulteriori informazioni sullo studio e proporre appuntamento per
l’effettuazione delle misurazioni antropometriche e del prelievo C/O lo
studio del MMG. Si ricorderà di portare i documenti compilati.
Reclutamento con misure (al momento dell’effettuazione del test di
screening o a seconda della disponibilità in agenda). Misure
antropometriche e prelievo del sangue. Presentazione del percorso
successivo ai tre gruppi attivi. Il Gruppo dei controlli si ferma a questo
punto dello studio e riceve un opuscolo informativo di base
Reclutamento con misure Le persone verranno prenotata in un
agenda a seconda del loro ramo di randomizzazione. Misure
antropometriche e prelievo del sangue. Presentazione del percorso
successivo ai tre gruppi attivi. Il Gruppo dei controlli si ferma a questo
punto dello studio e riceve un opuscolo informativo di base
Modulo di base (a gruppi di 40/50 persone randomizzati nello stesso
braccio di studio):
•Gruppo dieta: opuscolo di base, altro materiale informativo specifico,
incontro con esperto
•Gruppo attività fisica: opuscolo di base, altro materiale informativo
specifico, incontro con esperto
•Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con sottolineatura
specifica della sinergia tra le due azioni
Modulo di base (a gruppi di 40/50 persone randomizzati nello stesso
braccio di studio):
•Gruppo dieta: opuscolo di base, altro materiale informativo specifico,
incontro con esperto
•Gruppo attività fisica: opuscolo di base, altro materiale informativo
specifico, incontro con esperto
•Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con sottolineatura
specifica della sinergia tra le due azioni
Modulo avanzato: alle persone interessate a continuare il percorso
verrà offerta la partecipazione ad incontri specifici e più approfonditi:
•Gruppo dieta : corso avanzato di tre incontri di cucina per 40 persone
circa.
•Gruppo attività fisica: corso avanzato di tre incontri per 40 persone
circa con esperti in cui verranno insegnati esercizi specifici.
•Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con particolare
attenzione ai punti di sinergia tra le due azioni
Modulo avanzato: alle persone interessate a continuare il percorso
verrà offerta la partecipazione ad incontri specifici e più approfonditi:
•Gruppo dieta : corso avanzato di tre incontri di cucina per 40 persone
circa.
•Gruppo attività fisica: corso avanzato di tre incontri per 40 persone
circa con esperti in cui verranno insegnati esercizi specifici.
• Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con particolare
attenzione ai punti di sinergia tra le due azioni.
RAMO SCREENING
Donne 50-54 anni
invitate ad
effettuare lo
screening
mammografico:
Donne e uomini di 58
anni (o più giovani se si
riesce) invitati ad
effettuare lo screening
del colon retto:
RANDOMIZZAZIONE
ACCETTAZIONE : Proposta intervento
Aderenti
NON aderenti
Questionario, Misurazioni
antropometriche, Prelievo
ATTIVITA
’ FISICA
(a)
DIETA
(b)
DIETA +
AF
(a+b)
CONTROLLO
Follow-up telefonico di rinforzo a 6 mesi
Follow-up a 1 anno (questionario, misurazioni antropometriche, prelievo)
RAMO MMG
Campionamento di circa 40 MMG con > di 400
assistiti
Randomizzazione entro i MMG dei loro pazienti in 4 gruppi:
Donne: 45-49 anni Uomini: 53-56 anni
INVITO con lettera ad INCONTRO CON COUNSELLOR + MMG
(studio MMG)
Aderenti
Non aderenti
Questionario, Misurazioni antropometriche, Prelievo
ATTIVITA’
FISICA
(a)
DIETA
(b)
DIETA + AF
(a+b)
CONTROLLO
Follow-up telefonico di rinforzo a 6 mesi
Follow-up a 1 anno (questionario, misurazioni antropometriche, prelievo)
Progetto pilota di fattibilità
Circa 10.000 persone (6000 nel ramo screening e 4000 nel ramo dei
medici di medicina generale) tra 45 e 58 anni, residenti a Torino.
Richiesto a tutti i soggetti di fornire un campione di sangue, conservato in
banca biologica
Formazione dei medici di famiglia per fornire interventi counselling
(controlli - usual care) per la promozione di abitudini dietetiche più sane o
di attività fisica regolare
Arruolamento nei gruppi di intervento attivo
Per tutti (dieta/attività fisica/dieta+attività
fisica/controlli):
Opuscolo informativo su alimentazione corretta ed attività fisica
Raccolta abitudini sull’alimentazione e sull’attività fisica
Misurazioni e prelievo di campione di sangue
Piccola anamnesi patologica remota e prossima e farmaci assunti
Ora del prelievo
Tipo di colazione effettuata
Tempo intercorso tra colazione e prelievo
Tanita
Altezza
Circonferenza vita
PAOS
Ad ogni persona verrà fatto firmare un modulo di consenso per l’utilizzo
del prelievo a scopi scientifici.
Modulo di base: Gruppo dieta / Gruppo dieta +
attività fisica
A questo modulo verranno invitate tutte le persone che una volta completata
la fase di prelievo/misurazioni vorranno proseguire nello studio e prendere un
appuntamento per un successivo incontro. I moduli di base varieranno in base
al ramo in cui i soggetti saranno randomizzati.
Modulo avanzato: Gruppo dieta / Gruppo dieta +
attività fisica
Le persone interessate ad un approfondimento verranno invitate al modulo avanzato.
Anche qs modulo sarà differenziato a seconda del braccio di randomizzazione.
MISURE DI ESITO
• Adesione agli interventi proposti
• Modificazione delle abitudini dietetiche e dei livelli di attività fisica
• Tassi di risposta agli inviti nei programmi di screening regionali
A tutti i soggetti arruolati: questionario, al momento dell’arruolamento e
dopo un anno dall’intervento per la valutazione delle:
• Abitudini alimentari
• Livelli di attività fisica
• Accettabilità degli interventi proposti
LO STUDIO DOVREBBE ESSERE OPERATIVO DA APRILE 2010
Grazie per l’attenzione!