Malattie reumatiche
Lupus eritematoso
sistemico
Associazione svizzera
di Lupus eritematoso
Lega svizzera
contro il reumatismo
Il movimento è salute
Impressum:
Autori
PD dr. med. Thomas Stoll, reparto di
Reumatologia/Riabilitazione, Ospedale cantonale
di Sciaffusa
PD dr. med. Stefan Büchi, Clinica privata
Hohenegg, Meilen
Dr. phil. Marianne Aries, Associazione svizzera di
Lupus eritematoso
Prof. dr. med. Beat A. Michel,
Clinica reumatologica e Istituto di medicina fisica
Ospedale universitario di Zurigo
Gruppo di lavoro
Dr. med. Thomas Langenegger,
Ospedale cantonale di Zugo, Baar
Dr. med. Adrian Forster, Clinica St.Katharinental,
Diessenhofen
Realizzazione
BAERDESIGN, Jean Daniel Baer, grafico SGD,
Dübendorf
Editore
© by Lega svizzera contro il reumatismo,
terza edizione 2012
Indice
Lupus eritematoso sistemico (LES)
Introduzione
4
Quali sono le cause del LES e cosa provoca la malattia?
6
Come si manifesta il LES?
8
Come è la diagnosi del LES?
1
3
Quale è il decorso del LES?
Come si presenta il trattamento medicamentoso
di un/a paziente affetto/a da LES?
Come può una paziente colpita da LES contribuire
al proprio processo di guarigione?
Come si presenta l’assistenza medica ideale
per pazienti affetti da LES?
1
4
1
4
2
1
Come può una paziente imparare a vivere con il LES?
Il LES è contagioso?
2
3
Il LES è ereditario?
È possibile una gravidanza in presenza di LES?
Associazione svizzera di Lupus eritematoso
2
4
2
5
Lega contro il reumatismo
Suggerimenti bibliografici
Indirizzi utili
2
5
2
6
3
4
Introduzione
Lupus eritematoso
sistemico (LES)
Il Lupus eritematoso sistemico (LES)
è una malattia cronica infiammatoria
del collagene a patogenesi complessa, caratterizzata da un disordine del
sistema immunitario. Si parla appunto
di un’affezione autoimmunologica che
colpisce il proprio organismo. Il LES
coinvolge tutti gli organi dato che
questi sono composti di cellule munite
di nucleo. Il coinvolgimento patogeno
di diversi sistemi di organi può variare
da paziente a paziente. Una persona
presenta per esempio accanto alle
alterazioni del sangue dovute al LES
un’affezione renale, mentre in un altro
caso il LES si manifesta soprattutto
sulla pelle e nelle articolazioni, provocando una grande stanchezza. Per
tale ragione il LES viene spesso paragonato ad un camaleonte. Nel caso
che il Lupus si limiti a colpire la pelle,
ci troviamo in presenza di un Lupus
cutaneus (discoideus) ma non del
Lupus eritematoso sistemico (LES).
La presente informazione per pazienti si occupa invece esclusivamente del Lupus eritematoso sistemico
(LES).
Malgrado che esistano differenti forme
di LES, che variano da paziente a paziente, tutte hanno una cosa in comune:
nel 99 per cento dei casi sono stati
rinvenuti degli anticorpi rivolti contro
gli elementi costitutivi del nucleo, ossia
dei cosiddetti anticorpi antinucleari.
Simili anticorpi sono talvolta presenti
pure in altre malattie e molto di rado
nelle persone sane. Per cui la diagnosi
del LES non può essere stabilita unicamente in base alla presenza di simili
anticorpi. Il sospetto di un LES aumenta quando ci troviamo in presenza di
disturbi tipici o dei risultati come quelli
esposti in seguito; oppure quando
sono stati rinvenuti degli anticorpi tipici
come quelli contro il DNA a doppia
catena (= dsDNS, Acido desossiribonucleico), oppure contro l’antigene
di Smith, oppure (raramente) contro la
Introduzione
cardiolipina, un fosfolipide, componente delle membrane cellulari.
Nella maggior parte dei casi il LES si
manifesta lentamente per settimane o
mesi. Un inizio acuto della malattia è
piuttosto raro.
Quanto è frequente il
LES?
Su 100’000 abitanti in Svizzera troviamo circa 60 persone colpite dal male.
Le donne ne sono più affette e rappresentano il 90 per cento dei pazienti ammalati di LES. Quando una persona si ammala prima del 10° anno di
età o dopo i 60 anni, la proporzione
fra donne e uomini è di 2:1. Il LES
può presentarsi a qualsiasi età.
Nell’80 per cento dei o delle pazienti
la malattia ha inizio fra il 16° ed il 45°
anno di età.
È stato constatato che il LES si presenta più di frequente nelle popolazioni africane, caraibiche ed asiatiche.
5
6
Quali sono le cause del LES e cosa
provoca la malattia?
Le cause effettive del LES sono tutt’ora ignote.
Possono facilitare l’insorgere della
malattia o peggiorare un LES preesistente la presenza di ormoni sessuali
femminili (estrogeni), la luce ultravioletta, come pure, ma in grado minore,
dei fattori genetici particolari. In casi
molto rari certi medicamenti possono
portare ad un lieve attacco di LES;
un’affezione che contrariamente ai
tipici casi di LES sparisce entro settimane o pochi mesi dopo aver cessato
la somministrazione del medicamento.
Tabella 1: Medicamenti che possono provocare il LES
Sostanza
clinica
scopo-uso
nome del
prodotto
Idralazina
Metildopa
Procainamide
ipotensivo
ipotensivo
anestetico locale
Adelphan-Esidrex
Aldomet
Anaestaligin, Ginvapast,
Otalgan, Otosan
Penicillinamina
Isoniazide
modulatore di anticorpi
antitubercolotico
Mercaptyl
Rimifon, Rifater,
Rifinah 150
Carbamazepina
antiepilettico
Tegretol,Timonil,
Neurotop, Carsol CR
Sulfasalzina
Chinidina
Griseofulvina
modulatore di anticorpi
antiaritmico
antimicotico
Salazopyrin, Salazopyrin EN
non disponibile in Svizzera
non disponibile in Svizzera
Fenotiazina
tranquillante
p.es. Melleril
Quali sono le cause del LES e cosa
provoca la malattia?
Il sangue umano è composto di globuli rossi (che trasportano l’ossigeno
nei tessuti), di quelli bianchi (che si
occupano della difesa contro le infezioni), nonchè delle piastrine (che partecipano alla coagulazione del sangue). I globuli bianchi sono composti
di differenti cellule: neutrofili, granulociti, eosinofili, basofili, linfociti e monociti. I linfociti si suddividono in linfocitiT e linfociti-B. Questi ultimi producono
gli anticorpi. Con il LES ci troviamo,
come già detto all’inizio, in presenza
di un disturbo del sistema immunitario
in cui tramite i linfociti-B e sotto la
sorveglianza dei linfociti-T vengono
prodotti degli anticorpi che agiscono
contro le componenti endogene delle
cellule ed in particolare contro i nuclei
delle stesse. Questi anticorpi che
agiscono contro i tessuti endogeni del
nostro organismo vengono chiamati
autoanticorpi. Costoro possono
annidarsi nelle strutture del tessuto
cellulare provocando delle alterazioni
infiammatorie. Gli autoanticorpi pos-
sono pure produrre nel sangue dei
complessi immunitari provocando
delle infiammazioni nei piccoli vasi
sanguigni. Se non si interviene con un
trattamento medicamentoso questi
processi infiammatori provocano una
lesione dei tessuti colpiti, di modo che
vengono coinvolti anche gli organi
corrispondenti.
Subentra una complicazione: le cellule
immunitarie (p.es. i linfociti-B che producono anticorpi ed i linfociti-T che
sorvegliano il processo immunitario)
che dovrebbero essere indispensabili
per combattere gli agenti patogeni –
p.es. i batteri responsabili della polmonite – non si lasciano più semplicemente eliminare mediante una terapia
in una paziente colpita da LES, e questo nonostante che i linfociti stessi
provochino pure il LES.
7
8
Come si manifesta il LES?
La tabella nr.2 ci indica le turbe ed i risultati presenti agli inizi del LES.
Nel decorso a lungo termine del LES
sono i disturbi alle articolazioni ad essere quelli più frequenti. (Nell’80-90
percento dei pazienti). In seconda posizione rispetto alla frequenza troviamo le
alterazioni della pelle (nel 70 percento
dei pazienti). Si riscontrano pure dei
sintomi generalizzati (nel 60 percento
dei pazienti). Più di rado ci troviamo di
fronte ad una pleurite, ad un coinvolgimento dei reni, dei corpuscoli sanguigni, del pericardio, del sistema nervoso e dei vasi sanguigni.
Articolazioni ed apparato locomotore
Sono molto frequenti i dolori alle artico-
lazioni, sovente accompagnati anche
da gonfiori, vale a dire ci troviamo davanti ad un’artrite (vedi fig.nr.1). Questa
si manifesta più frequentemente nelle
articolazioni delle dita, della mano, delle
ginocchia e delle spalle. Contrariamente a quello che capita in presenza
di una poliartrite cronica non subentra
quasi mai una lesione alle articolazioni.
Può invece – ma di rado – subentrare
una deformazione delle dita. Simultaneamente ai disturbi alle articolazioni subentrano pure dei dolori ai muscoli ed ai
tendini come pure si manifestano delle
alterazioni infiammatorie dei muscoli: le
cosiddette miositi. Molto di rado riscontriamo una diminuzione della circolazione sanguigna in una determinata
area ossea (una necrosi ossea aset-
Tabella 2: Turbe/risultati all’inizio di LES
Turbe/risultati
Artriti, artalgie (infiammazione delle
articolazioni,dolori articolari)
Frequenza
attacchi cutanei
Sierositi (infiammazione del pericardio,
della pleura o del peritoneo)
20%
febbre
stanchezza
nefropatie
ingrossamento dei noduli linfatici
50%
5%
5%
5%
5%
5%
Come si manifesta il LES?
tica). È altrettanto noto che il LES favorisce l’insorgere di un’osteoporosi.
Pelle
La pelle viene colpita soprattutto nelle
regioni esposte al sole (sul volto, sulla
scollatura oppure sulle mani). La sensibilità ai raggi solari può non solo favorire l’eruzione cutanea, ma accrescere la stanchezza, come pure aumentare sensibilmente i disturbi generali dovuti al LES. Il tipico «esantema a farfalla» si manifesta sopra le
gote ed il naso ed è presente in un
terzo dei pazienti affetti da LES. Alterazioni più profonde a forma di
macchia (discoidi) possono insorgere
in tutte le parti del corpo, ma soprattutto laddove la cute è esposta ai
raggi solari (vedi fig.2). È molto raro
che le alterazioni della pelle lascino
delle cicatrici. Quando il LES è attivo
può provocare una diffusa ma limitata
caduta di peli o capelli (alopecia).
Quando l’attacco di LES diminuisce i
peli o i capelli ricrescono. Esposte ad
una bassa temperatura (acqua fredda,
gelo), ma soprattutto d’inverno, le dita
subiscono una dolorosa trasformazione: diventano bianche, poi blu e
rosse (fenomeno di Raynaud). Si ri-
Fig.nr.1
In presenza di un LES l’artrite, ossia
l’infiammazione alle articolazioni, si
manifesta in più punti, ma soprattutto
nella regione delle dita e dei polsi. Il/ la
paziente accusa dolori alle articolazioni, accompagnati (vedi immagine)
da gonfiori.
scontrano talvolta pure delle lesioni
alle mucose, specialmente in bocca.
Sintomi generali
Questi sono molto frequenti. Un malessere generale, una temperatura
corporea alterata oppure una diminuzione del peso corporeo possono provocare dolori alle articolazioni o ai muscoli. Ci troviamo quasi sempre anche
in presenza di un’accresciuta
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10 Come si manifesta il LES?
Fig.nr.2
In presenza di un LES le lesioni alla
pelle si manifestano soprattutto sulla
scollatura e – non visibile nell’immagine – sul viso delle gote; lo stesso vale
per le zone non coperte da abbigliamento: gli avambracci e le mani. Ne
sono invece risparmiate le pieghe nasolabiali (esantema a farfalla).
stanchezza, fatto che compromette
fortemente lo stato del/la paziente.
Cuore, circolazione e polmoni
Quando ne è colpita la pleura o il pericardio, i dolori si manifestano mentre
si respira a fondo. Più di rado avviene
che si formino delle stratificazioni sulle
valvole cardiache oppure che subentri
una miocardite, fatto che provoca una
dispnea. Quando persiste il sospetto
che ci troviamo in presenza di una lesione al cuore o alle coronarie (sintomo: angina pectoris) solo un accurato esame da parte del medico può
portare certezza. A seconda della situazione si rendono necessari esami
approfonditi supplementari: radiografie al cuore ed ai polmoni, elettrocardiogramma o ecocardiogramma,
come pure la visualizzazione radiografica delle coronarie. Nel caso che
subentri un’infiammazione dei vasi
sanguigni si parla di una vascolite.
Il LES può infine portare ad un’infiammazione del tessuto polmonare. Ne
può risultare una dispnea e – ma più
di rado – un espettorato con sangue.
In quest’ultimo caso urge consultare il
medico curante.
Reni
Pochi e persino assenti sono i sintomi
quando il LES ha colpito i reni. È perciò importante ed indispensabile che
si proceda ad una regolare visita medica. Le analisi di laboratorio permettono di constatare la presenza o meno
di una lesione da parte del LES.
Come si manifesta il LES? 11
H
Fig.nr.3
Questa immagine ci mostra un ingrandimento dal microscopio di una biopsia
del tessuto renale affetto da LES. La
zona centrale a forma di cerchio indicata dalla freccia evidenzia un glomerulo renale in cui si vedono finissimi vasi
sanguigni (triangolo) dai quali fuoriesce
un liquido nel vano distinto da una capsula (freccia). Si tratta di urina (H). Nel
glomerulo si notano numerose cellule
infiammatorie, per cui ci troviamo di
fronte ad una glomerulonefrite proliferativa focale. In base alla biopsia del rene
si possono distinguere sei diversi tipi di
lesioni renali. Solo il 50 percento dei pazienti LES viene colpito da due tipi di
glomerulonefrite proliferativa, per cui si
rende necessario un trattamento medicamentoso come si vede esposto nella
tabella 3. Per tale ragione una biopsia
del rene è estremamente importante.
In questo modo viene determinata la
creatinina, il parametro della funzione
renale nel sangue. Si cercano nel
campione di urina i globuli rossi o bianchi oppure una secrezione maggiorata di albuminuria. Se in base alle
analisi di laboratorio si riscontra nel
sangue e nelle urine una lesione renale è per forza indicata una biopsia,
un prelievo del tessuto renale (v.fig.3).
Questo permette di trattare con medicamenti ed in modo ottimale la paziente affetta da lesione renale. In presenza di una lesione renale è comunque indispensabile un’analisi regolare
delle urine raccolte durante le 24 ore.
Sistema nervoso
Quando il LES colpisce il sistema nervoso il/la paziente può accusare sbalzi
dell’umore, attacchi convulsivi, inibizioni affettive oppure delle paralisi. Per
ottenere un risultato della diagnosi si
rendono necessarie, a seconda della
situazione, delle analisi supplementari
concernenti il sistema nervoso.
Fra queste la punzione del midollo
12 Come si manifesta il LES?
spinale oppure l’esecuzione di una risonanza magnetica. Un sintomo particolarmente molesto ma innoquo sono
i dolori alla testa. Molto raramente
vengono colpiti gli occhi, ciò che provoca un disturbo alla vista.
La sindrome degli anticorpi
antifosfolipidi
Un numero esiguo di pazienti con il
LES soffre della sindrome degli anticorpi antifosfolipidi. Questa si manifesta con un’accresciuta formazione di
coaguli ematici; per cui si formano
delle trombosi nelle gambe o nel cervello (ictus), oppure delle embolie,
per esempio nei polmoni (embolia
polmonare). La presenza di questo
tipo di sindrome può provocare persino la perdita del feto durante una
gravidanza.
Componenti ematiche / Noduli
linfatici
Se si constata una diminuzione delle
cellule ematiche ci troviamo in presenza di un LES attivo. Ne possono
essere colpiti i globuli rossi: di conseguenza diminuisce l’ossigeno nei tessuti mentre la paziente accusa
stanchezza. Una diminuzione delle
piastrine ematiche viene evidenziata
mediante analisi di laboratorio effettuate dal medico oppure quando si
notano delle emorragie puntiformi
della pelle. Una diminuzione dei globuli bianchi tale da mettere in pericolo
la difesa immunitaria contro le malattie
infettive è alquanto rara.
Il LES può inoltre portare ad un ingrossamento dei noduli linfatici.
Il LES attacca altri sistemi organici
Il tratto gastrointestinale ed il fegato
vengono colpiti raramente dal LES.
In alcuni pazienti vengono colpite le
ghiandole che producono ormoni,
fatto che provoca una funzione ridotta
della tiroide oppure l’insorgenza precoce della menopausa.
Qualche volta il LES ci mette a confronto con la sindrome secondaria di
Sjögren. I/le pazienti presentano delle
mucose secche nella regione del naso
e della gola; lo stesso vale per gli
occhi.
Come è la diagnosi del LES? 13
Il medico che procede alla consultazione chiederà innazitutto alla paziente di esporre esattamente la propria
anamnesi per poi passare all’esame fisico. Le indicazioni tipiche della paziente, unitamente ai caratteristici risultati medici, portano di regola al riconoscimento di un LES. La ricerca di
determinati anticorpi nel sangue (v.2.)
quali gli anticorpi antinucleari, quelli
contro il dsDNS, quelli contro l’antigene di Smith e contro la cardiolipina,
possono facilitare la diagnosi. Sono
indispensabili per una diagnosi di LES
anche le analisi di laboratorio che permettono di evidenziare segnali di infiammazioni, come la velocità di sedimentazione del sangue oppure la proteina creattiva, il calcolo dei linfociti, i
parametri della funzione renale nonché le analisi delle urine. I criteri di
classificazione del LES qui esposti
non sono criteri per diagnostici. Resta
il fatto che nella maggior parte
dei/delle pazienti con il LES riscontriamo almeno 4 degli 11 criteri menzionati.
Criteri di classificazione LES
– esantema a farfalla
– alterazioni cutanee discoidi
– ipersensibilità ai raggi solari
– piaghe alle mucose della bocca
– artrite (infiammazione delle
articolazioni)
– sierosite (infiammazione del
pericardio, della pleura o del
peritoneo)
– affezione renale
– coinvolgimento del sistema nervoso
– diminuzione dei globuli rossi,
bianchi o delle piastrine
– anticorpi contro il dsDNS, Sm o
fosfolipide, e cardiolipina
– anticorpi antinucleari
Per poter confermare la diagnosi di
LES, si rende talvolta necessaria l’analisi del tessuto, vale a dire il prelievo di
un campione della pelle. Sono pure
particolarmente utili per la diagnosi i
metodi evidenziatori quali le radiografie
del cuore e dei polmoni, l’ecocardiografia, oppure la risonanza magnetica
del cervello. Solo così si potrà appurare
l’eventuale coinvolgimento dei rispettivi organi.
14
Quale è il decorso del LES ?
Come si presenta il trattamento medicamentoso di un/a paziente affetto/a da
LES ?
Il LES è una malattia cronica che si
manifesta a poussée (attacchi). A
delle lunghe fasi in cui l’ammalato/a
sta relativamente bene si alternano
improvvisamente degli attacchi improvvisi estremamente attivi. Il decorso
individuale della malattia non si lascia
prevedere anzitempo con sicurezza,
per cui si rendono necessari dei regolari controlli da parte del medico. Il
trattamento medicamentoso deve essere adattato al decorso individuale
della malattia. È perciò importante che
il medico curante venga informato
quando il/la paziente sospetta un
attacco di LES e che, oltre ai controlli
regolari, si proceda ad una consultazione supplementare. Solo così si
potrà garantire un trattamento ottimale: un presupposto che favorisce
un decorso ed una prognosi favorevole della malattia ed una buona
qualità di vita.
Per le persone colpite da LES è alquanto penoso il fatto che anche il
medico curante non sia sempre in
grado di prevedere con sicurezza il
decorso futuro della malattia. Ciò richiede allora dai pazienti tanto spirito
di adattamento.
Diversi sono i medicamenti usati nel
trattamento del LES. Essi devono essere somministrati con prudenza: né
troppi né troppo pochi. Essi vanno
adattati con cura al decorso individuale dell’affezione. I farmaci presentati nella tabella 3 vengono usati nel
trattamento di pazienti affetti da LES.
Antireumatici non
steroidi (AR NS)
GLi antireumatici non steroidi sono
dei medicamenti che inibiscono i processi infiammatori: calmano i dolori, i
gonfiori ed il surriscaldamento del
corpo. Esempi analoghi si possono
trovare nelle informazioni per pazienti
della Lega svizzera contro il reumatismo ai capitoli 2 e 7 dell’opuscolo
«Medicamenti per il trattamento di affezioni reumatiche». Gli ARNS possono provocare effetti collaterali alle
mucose gastriche (tumori gastrointestinali, emorragie, ecc.), come pure
un peggioramento della funzione renale. In quest’ultimo caso i disturbi
sono accompagnati da un aumento
della pressione del sangue e da una
ritenzione idrica nelle gambe. Gli
ARNS possono inoltre alterare la funzione delle piastrine ematiche;
Quale è il decorso del LES ? Come si presenta il tratta- 15
mento medicamentoso di un/a paziente affetto/a da LES ?
Manifestazioni
Artriti (infiammazione delle
articolazioni)
Esantemi (lesioni alla cute),
Sintomi generali
Sierosite (pericardite, pleurite,
peritonite)
Anemia emolitica (diminuzione
autoimmunitaria dei globuli rossi)
Trombopenia (diminuzione
delle piastrine)
Glomerulonefrite Classe WHO-3 e 4,
attacchi al sistema nervoso, miocardite,
polmonite (autoimmunitaria), vascolite
Sindrome anticorpi-antifosfolipidici
Terapie più importanti
ARNS oppure inibitori COX-2
Idrossicloroquin =Plaquenil®,
Metrotrexat o Leflunomid=Arava®
Prednison® 20-40 mg/d
Prednison® 60-80 mg/d
Ciclofosfamide=Endoxan®
per via endovenosa oppure
micofenolato=Cellcept®
ossia Myfortic® o azatioprina=
Imurek®, in casi molto rari
ciclosporina A = Sandimmun®,
Neoral® in casi particolari:
Rituximab (Mabthera®)
Diluizione del sangue
(compresse o iniezionin
sottocutanee di Heparin).
raramente solo aspirina
Tabella 3: Terapia medicamentosa in presenza di LES
quando ci troviamo in presenza di
un’aumentata emofilia (tendenza
all’emorragia), ossia quando il numero
delle piastrine è diminuito, si racco-
manda di non somminsitare gli ARNS
prima o dopo un intervento chirurgico.
16 Quale è il decorso del LES? Come si presenta il trattamento
medicamentoso di un/a paziente affetto/a da LES?
Inibitori COX-2
Gli inibitori della COX-2 disponibili attualmente in Svizzera sono il Celebrex
e l’Arcoxia®. Questi preparati hanno
un’azione simile ai classici ARNS, ma
presentano meno effetti collaterali negativi sul tratto gastrointestinale e
sulle piastrine ematiche.
gue, diminuendo così il pericolo di arteriosclerosi. Plaquenil riduce la mortalità dei pazienti affetti da LES. Dei
veri effetti collaterali negativi sono
estremamente rari. Si raccomanda di
far controllare una volta all’anno gli
occhi. Si eviteranno così eventuali
danni permanenti.
Prodotti antimalarici
Methotrexat ® e Arava ®
Questi medicamenti rappresentano le
colonne portanti della terapia di base
a lungo termine del LES. Vengono
prescritti in presenza di alterazioni
cutanee, infiammazioni delle articolazioni e di sintomi generali. Il maggior
effetto si è avuto con l’idrossicloroquina (Plaquenil®) che presenta la migliore relazione fra efficacia ed effetti
collaterali negativi. È pure stato provato che nei pazienti con LES trattati
con Plaquenil® sono apparsi meno
attacchi e di gravità minore. Grazie al
Plaquenil® si riesce spesso ad abbassare la dose di cortisone. I medicamenti antimalarici agiscono lentamente, solo dopo tre mesi dall’inizio
della terapia. Un effetto collaterale favorevole del Plaquenil® è quello di abbassare il tasso di colesterolo nel san-
Questi due medicamenti di base vengono somministrati qualche volta nei
pazienti con LES colpiti da gravi artralgie. Troverete delle informazioni più
dettagliate nelle informazioni per pazienti pubblicate dalla Lega svizzera
contro il reumatismo sotto il titolo
«Medicamenti per il trattamento di affezioni reumatiche», capitolo 3.
Prednison ®
Il cortisolo è un ormone endogeno vitale prodotto dalle ghiandole surrenali
che espleta, in qualità di sostanza naturale, tutta una serie di compiti importanti. Il cortisolo endogeno come
pure i medicamenti sintetici al cortisone quali Prednison®, Calcort® e Spiricort® sono dei potenti antiflogistici.
Essi vengono somministrati ai pazienti
con LES in modo particolare nei casi
Quale è il decorso del LES ? Come si presenta il tratta- 17
mento medicamentoso di un/a paziente affetto/a da LES ?
di seriositi, di anemia emolitica, di
trombopenia, come pure in gravi
attacchi agli organi interni (v. tabella
3). In quest’ultimo caso i corticosteroidi vengono usati in combinazione con
degli immunosoppressori (quali Endoxan®, Cellcept®, Imurek®, Sandimmun®, Mabthera®. I corticosteroidi
presentano, specialmente quando
somministrati a lungo andare, degli effetti collaterali indesiderati. Dato che
si tratta di farmaci importanti per influenzare il LES, è necessario fornirli all’
organismo nel dosaggio giusto (tanto
quanto necessario, il minimo possibile). Normalmente i corticosteroidi
vengono presi al mattino in una sola
dose. Essi possono essere iniettati direttamente nelle articolazioni quando
ci troviamo in presenza di una forte
infiammazione dovuta al LES.
Fra gli effetti collaterali indesiderati
troviamo l’aumento dell’appetito e di
conseguenza quello del peso, la fragilità ossea (osteoporosi), l’offuscamento del cristallino (cataratta), e nel
caso di una dose di oltre 15 mg al
giorno una tendenza maggiore alle infezioni. Altri effetti indesiderati: un
lieve ma saltuario aumento della glice-
mia, un leggero aumento della pressione arteriosa, l’aumento della pressione intraoculare e, ma più di rado,
dell’acne. L’uso prolungato dei corticosteroidi può portare a delle alterazioni della cute (pelle sottile). È importante che i corticosteroidi vengano
somministrati secondo la prescrizione
del medico curante. Per prevenire
l’osteoporosi si prescriva un preparato
a base di calcio e vitamina D3.
Ciclofosfamide =
Endoxan ®
Questo medicamento base espleta
un’azione fortemente sedativa sul sistema immunitario. Esso è particolarmente attivo nei pazienti i cui organi
interni sono gravemente colpiti dal
LES. Lo provano degli studi che analizzano l’uso del medicamento in presenza di un attacco di LES ai reni.
Nella tabella 3 si vede in quali casi è
indicata la somministrazione di Endoxan®. Ai pazienti di LES verrà somministrato una volta al mese sotto forma
di infusioni. Questa forma di somministrazione è più efficace e prevale su
quella in cui bisogna ingerire giornalmente delle pastiglie. Il medicamento
inizia ad agire entro 2 a 4 settimane.
18 Quale è il decorso del LES? Come si presenta il trattamento medicamentoso di un/a paziente affetto/a da LES?
Gli effetti collaterali più notevoli sono,
nel caso di una somministrazione endovenosa, la nausea (che può essere
evitata profilatticamente con medicamenti) e – ma più di rado – delle infiammazioni alla vescica (che si possono pure evitare con medicamenti).
Un altro effetto collaterale è rappresentato dalla soppressione dell’ematopoiesi, fatto che aumenta la tendenza alle infezioni. Nel trattamento a
lungo termine le donne possono diventare sterili. Le infusioni di Endoxan® somministrate nella cura del LES
non provocano, per quanto è stato
finora osservato, una forte caduta di
capelli. Il che potrebbe però accadere
usando delle dosi maggiori del medicamento. Chi è sottoposto ad una terapia con Endoxan® è tenuto a seguire regolari controlli ematici da
parte del medico curante.
Mycofenolato-Mofetil =
Cellcept ®
Pure questo medicamento presenta
degli studi in cui viene chiaramente
provata la sua efficacia nei pazienti
con LES colpiti da attacchi ai reni.
Contrariamente all’Endoxan® il Cellcept® viene ingerito ogni giorno.
Come nel caso precedente, anche
questo tipo di trattamento richiede regolari controlli di laboratorio da parte
del medico. Questo per ovviare ad
un’eventuale soppressione dell’emopoiesi. Sussiste una maggiorata tendenza alle infezioni. Altri effetti collaterali sono nausea, diarrea, come pure
altri disturbi gastrointestinali.
Azatioprina = Imurek ®
Imurek® è un vecchio medicamento
ampiamente comprovato ed efficace,
usato nella cura di pazienti con LES
gravemente colpiti dal male nei loro
organi interni. Viene preso sotto forma
di pastiglie da 1 a 3 volte al dì. Comincia ad agire molto lentamente, il più
delle volte dopo tre mesi. Effetti collaterali sono: nausea leggera, alterazione dell’emopoiesi e – ma più raramente – infiammazione del fegato o
del pancreas. Il trattamento va seguito
attentamente con regolari analisi del
sangue.
Ciclospirina A =
Sandimmun Neoral ®
Ai pazienti affetti da LES il Sandimmun® viene somministrato molto raramente e solo in situazioni particolari.
Quale è il decorso del LES ? Come si presenta il tratta- 19
mento medicamentoso di un/a paziente affetto/a da LES ?
Gli effetti collaterali più frequenti
sono: l’aumento della pelosità della
pelle, gonfiori delle gengive, disturbi
delle funzioni renali come pure l’aumento della pressione ematica. Sono
gli ultimi due effetti collaterali a rendere necessario un regolare controllo
della terapia mediante analisi del sangue e misurazione della pressione
ematica.
Misure di diluizione del
sangue
Alla presenza di una sindrome anticorpo-antifosfolipidica accompagnata
da trombosi od embolie, bisognerà
procedere ad una diluizione continua
del sangue anche per parecchi anni.
Come medicamento si dovrà procedere alla somministrazione giornaliera
di pastiglie (p.es. Marcoumar®). Sono
comunque indispensabili dei controlli
regolari della diluizione ematica
(Quick) da parte del medico curante.
Quando ci troviamo di fronte ad una
paziente con LES e con una sindrome
anticorpo antifosfolipidica senza turbe
trombo-emboliche, nel caso di una
gravidanza si proceda ad una «diluizione ematica minore» mediante Car-
dioaspirina, oppure – nel caso di una
gravidanza precedente infelice – ad
una diluizione ematica con iniezioni
giornaliere di Heparin®.
Rituximab = Mabthera ®
Il vostro specialista LES vi saprà informare quali sono le nuove terapie biologiche in fase di sviluppo. Fra queste
ricordiamo gli anticorpi contro i linfociti-B (Rituximab = Mabthera®
somministrato per infusione, perlopiù
in combinazione con Endoxan®).
Questa terapia va adottata in casi
particolarmente specifici.
Altri medicamenti
Ovviamente si possono dare ad una
paziente con LES anche degli altri
medicamenti. Per esempio per il trattamento di un eventuale pressione
troppo elevata oppure per combattere
un’osteoporosi. Lo spazio limitato di
questa pubblicazione non ci permette
di elencare tutti questi medicamenti.
20 Quale è il decorso del LES? Come si presenta il trattamento medicamentoso di un/a paziente affetto/a da LES?
Vaccinazioni
In linea di massima i pazienti con LES
possono essere vaccinati senza che
un simile intervento pregiudichi l’attività della malattia. Vanno prese pertanto in considerazione pure le esperienze personali del medico curante
che confermano l’eccezione alla regola. I pazienti sottoposti ad una medicazione immunosoppressiva (con
Methotrexat®, Arava®, Endoxan®,
Cellcept®, Imurek®, Sandimmun®)
oppure ad un dosaggio di Prednison®
di 20 e oltre mg al dì, devono fare a
meno di vaccinazioni con vaccino
vivo. Questo riguarda soprattutto la
vaccinazione contro il morbillo, gli
orecchioni, la rubeola (rosolia), la varicella, la poliomelite, la febbre gialla, il
vaiolo, il colera, il tifo, come pure
quello contro la tubercolosi (BCG).
Profilassi contro la
endocardite
Raramente si trovano dei pazienti
sofferenti di LES con vegetazioni sulle
valvole cardiache dovute alla malattia.
Questo rende necessaria la somministrazione di antibiotici in situazioni
particolari: direttamente prima di un
intervento del dentista oppure prima
di una rettoscopia. Le informazioni
specifiche vi saranno date dal medico
curante.
Come può una paziente colpita 21
da LES contribuire al proprio processo
È estremamente importante che il/la
paziente esegua dei controlli regolari
presso il medico curante per appurare
i problemi provocati dal LES e sorvegliare attentamente la terapia medicamentosa.
Urge stabilire un rapporto di fiducia
con il medico curante che deve fungere da guida. Ciò toglie alla paziente
una notevole parte della responsabilità verso il proprio stato di salute.
Oltre all’aiuto ed al sostegno da parte
dei congiunti e parenti, i pazienti con
LES possono approfittare dello scambio di esperienze con altre persone
colpite da LES, p.es. frequentando
l’Associazione svizzera LES/SLEV
(cfr.p.30).
La stanchezza che accompagna il LES
pone spesso dei problemi. È perciò
importante seguire un regolare ritmo
di vita con abbondanti pause durante
il giorno ed un sonno ristoratore durante la notte.
È pure particolarmente utile una
seppur leggera attività fisica. Questa
riesce a migliorare lo stato di stan-
chezza garantendo alla persona un
maggior carico fisico e di conseguenza più benessere.
Un’alimentazione equilibrata con tanto
pesce ed oli di pesce riesce a lenire i
dolori alle articolazioni. L’apporto sufficiente di calcio e vitamina D previene
l’osteoporosi.
Dato che i pazienti con LES sono
spesso soggetti ad esantemi provocati dal sole, il quale dal canto suo
può aggravare i sintomi generali come
pure quelli organici della malattia, bisogna fare sì che la persona si esponga il minimo possibile ai raggi solari e
che provveda a proteggersi con un
adeguato abbigliamento e l’uso di
creme solari con fattore di protezione
(di almeno 30).
Dato che il lupo eritematoiso sistemico (LES) può coinvolgere temporaneamente anche i vasi sanguigni
(provocando vascoliti =infiammazione
ai vasi ematici), come pure aumentare
la tendenza alle trombosi ed embolie
(sindrome anticorpo-antifosfolipidica),
sarebbe importante fare attenzione ai
22 Come può una paziente colpita da LES contribuire al proprio
processo di guarigione?
fattori di rischio cardiovascolare (tabagismo, sovrappeso, eccesso di colesterolo, pressione arteriosa elevata,
tasso glicemico elevato) cercando di
eliminarli o almeno ridurli notevolmente. Lo sforzo maggiore nella lotta
contro i fattori di rischio cardiovascolare deve venire dal/la paziente
stesso/a. In presenza di determinati
fattori di rischio (tasso glicemico elevato = diabete mellito, pressione alta,
colesterolo elevato), il medico curante
pùò aiutare la paziente con LES prescrivendole dei medicamenti specifici.
Nel caso che subentri uno stato febbrile è alquanto importante consultare
il medico. È noto che nei pazienti con
LES i medicamenti immunosoppressori possono limitare la difesa contro
le infezioni. Per tali ragioni eventuali
malattie infettive possono presentare
un decorso alquanto più rapido ed intenso.
Come si presenta l’assistenza me- 23
dica ideale per pazienti affetti da
In una situazione ideale il/la paziente
con LES dovrebbe essere curato/a dal
medico di famiglia e da uno specialista esperto nel trattamento di questa
malattia. Dato che per molti pazienti
sono i disturbi articolari ad essere
preponderanti, il medico specializzato
è rappresentato sovente da un reumatologo. Nel caso però in cui il/la
paziente con LES soffrisse di problemi
ai reni, lo specialista potrebbe essere
il nefrologo. È oltremodo importante
però che il medico specialista curando alcuni casi di pazienti con LES
dimostri una certa esperienza in
campo. Il ruolo del medico di famiglia
consiste nella cura ordinaria e quotidiana del paziente e soprattutto nel
trattamento delle attività più blande
del LES. È oltremodo importante che
esista una buona collaborazione fra lui
e lo specialista. Il compito principale
dello specialista consiste nella conferma della diagnosi, nella determinazione ogni sei mesi della situazione e
nell’elaborazione di un piano terapeutico. Nel caso che il LES aumenti d’intensità e di attività, si rendono necessarie delle consultazioni supplementari presso lo specialista di LES. Costui consiglia la paziente in presenza
di situazioni straordinarie come per
esempio una gravidanza. È comunque
importante che esista uno scambio
regolare di informazioni fra lui ed il
medico di famiglia. A seconda del bisogno se si rendessero necessari
degli esami supplementari (per esempio di fronte a problemi cardiaci) si
raccomanda di consultare altri specialisti (per esempio un cardiologo).
24
Come può una paziente imparare a
vivere con il LES?
Il LES cambia radicalmente la vita di
uno/a paziente colpita dal male: insorgono dolori, stanchezza, come pure
altri sintomi compromettenti. Per tante
persone afflitte dal male non sono
questi sintomi a preoccuparle ma
piuttosto la imprevedibilità del decorso della malattia. Questo rappresenta per il malato il maggior peso e
la sfida maggiore. All’inizio le persone
tentano di combattere contro le limitazioni loro imposte, negando perfino
l’esistenza della malattia. Per riuscire
ad elaborarla dal punto di vista
psichico, conviene col tempo istituire
un «rapporto amichevole» con la malattia stessa. Si tratta di un ambizioso
processo molto lungo. Quanto prima
la persona accetta la realtà di avere
un’affezione cronica i cui effetti sulla
vita si possono sopportare, tanto minore sarà la sofferenza rispetto al
male. In questa lotta impari un aiuto
psicologico non può che essere altamente propizio.
Accettare la malattia significa pure informarsi a fondo sul LES. Colui o colei
che conosce meglio la propria affezione si comporta in modo competente ed è più indipendente. Come
già detto, per molti/e pazienti il contatto con persone colpite dallo stesso
male nell’ambito dei gruppi «self help»
rappresenta un fatto importante e
prezioso. Dato che la malattia richiede
una cura medica a lungo termine è altrettanto importante trovare un medico che unisca le capacità professionali ad un profondo comportamento
umano. Questo rapporto di fiducia
può rappresentare un aiuto significativo nell’iter della malattia.
Molti/e pazienti riescono, proprio a
causa dell’imprevedibilità del decorso
della malattia, ad imparare a vivere secondo la massima «carpe diem». Sapere godere coscientemente il momento quotidiano senza proiettare la
fortuna in un futuro lontano ed insicuro diventa un modo di vivere significativo da non trascurare.
La lotta con la malattia significa accettare pure la limitazione della vita
temporale dell’essere umano. Chi
riesce a trovare una risposta a tale
quesito potrà vantarsi di possedere
una ricca vita interiore.
Il LES è contagioso? 25
Il LES è ereditario?
Il LES non è contagioso e non può
essere trasmesso da un/a paziente affetto/a da LES ad altre persone.
Come già esposto sotto il nr.6 sono
tuttora ignote le cause che provocano
il LES. Possono contribuire all’insorgere del LES dei fattori genetici, che
però sono poco importanti. Ciò vuol
dire che il rischio per i figli di un/a paziente affetto/a di LES di ammalarsi
dello stesso male è leggermente maggiore rispetto alla media della popolazione, ma comunque molto basso. È
stato calcolato che il figlio di una o di
un paziente con LES corre il rischio di
1 a 2 percento di ammalarsi di LES.
Per una figlia invece lo stesso rischio
ammonta a 5 fino al massimo al 10
percento. È oltremodo importante
conoscere ulteriori risultati sul lupus
dei neonati. Questo viene trasmesso
al feto tramite gli anticorpi materni durante la gravidanza. Per tale ragione
un neonato di una paziente affetta di
LES può presentare p.es. alla nascita
delle alterazioni cutanee ai sensi di un
LES. Dato che il neonato porta questi
sintomi unicamente a causa degli anticorpi materni esso non soffre di un
LES. Per tale ragione questi sintomi di
lupus del neonato spariscono entro
poche settimane o mesi dopo il parto.
26
È possibile una gravidanza in
presenza di LES?
La maggior parte delle pazienti colpite
da LES desidera avere un figlio. Al
giorno d’oggi questo è pure possibile.
Urge però discutere la cosa col medico curante e pianificare bene la gravidanza.
Fecondità
Le pazienti con LES sono normalmente feconde. La fecondità può essere limitata in presenza di un lupus
particolarmente attivo. Lo stesso vale
per la somministrazione di immunosoppressori (Methotrexat®, Arava®,
Endoxan®, Cellcept®, Imurek®, Sandimmun®. Dopo un trattamento a lungo
termine con Endoxan® può capitare
che vengano a mancare durevolmente
alla donna le mestruazioni. Ciò significa che è diventata infeconda.
Pianificazione di una
gravidanza
Si sconsiglia una gravidanza oppure si
propone di attendere, nel caso che la
paziente con LES soffra di notevoli disturbi cardiaci, in caso di grave sindrome da anticorpi antifosfolipidi,
oppure in presenza di un’attuale affezione renale attiva. In quest’ultimo
caso, quando sussiste p.es. una limi-
tazione della funzione renale oppure
la paziente soffre di una pressione del
sangue troppo elevata che non si lascia curare con medicamenti. Nel caso
in cui una paziente con LES e con affezioni patologiche ai reni rimane incinta, il rischio di una pre-eclampsia
(ipertensione, edemi, crampi possibili)
durante la gravidanza ammonta al 25
percento; come pure il rischio che intervenga un’insufficienza renale, fatto
che richiede una dialisi (lavaggio
meccanico del sangue) regolare. In
una simile situazione una gravidanza
può – anche se raramente – portare
ad un esito letale per la puerpera.
Vale attendere con una gravidanza
quando la paziente viene curata con
Methotrexat®, Arava®, Endoxan®,
Mabthera® oppure Cellcept®. I medicinali Imurek®, Plaquenil®, come pure i
corticosteroidi possono al bisogno essere somministrati anche durante una
gravidanza, ma questo non senza un
colloquio preliminare col medico
curante.
Per un uomo colpito da LES si raccomanda di non fare un figlio fintanto
È possibile una gravidanza 27
in presenza di LES?
che subisce un trattamento con Methotrexat®, Arava®, Endoxan®, Imurek®, Cellcept® oppure Sandimmun®.
Il fatto di rimanere sterile dopo un simile trattamento è alquanto raro. Si
può però discutere, prima di iniziare la
cura, se non si voglia depositare lo
sperma presso una banca del seme.
Al termine di un trattamento immunosoppressivo si raccomanda di attendere sei mesi prima di fare un figlio.
In concomitanza con la pianificazione
di una gravidanza si può procedere
pure alla determinazione degli anticorpi per quanto concerne la sindrome anticorpi-antifosfolipidica (anticorpi anticardiolipinici) come pure in
vista di un lupus del neonato (anticorpi contro Ro=SSA e La=SSB).
Durante una gravidanza si dovrebbero
evitare gli antireumatici non steroidi
(ARNS) come pure gli inibitori COX-2,
ma somministrare invece il paracetamolo (Dafalgan®, Panadol®) quando
la paziente soffre di dolori.
Rischi della madre
Per una puerpera malata di LES il rischio di subire un attacco durante la
gravidanza è leggermente maggiore
rispetto ad una donna non incinta.
Nel 40 percento delle donne gravide
con LES l’attività del lupus rimane
pressoché immutata, nel 20 percento
migliora, mentre nel 40 percento peggiora. Durante il puerperio non è raro
che l’attività del LES aumenti. In un simile caso una somministrazione a
corto termine di corticosteroidi può risultare utile.
Nel caso che una paziente con LES,
desiderosa di un figlio, presenti degli
anticorpi anticardiolipinici, basta somministrarle giornalmente durante la
gravidanza 100 mg di cardio-aspirina.
Se durante gravidanze precedenti la
madre avesse subito la perdita del
feto, bisogna, nel caso di una nuova
gravidanza, sostituire l’aspirina con
iniezioni sottocutanee giornaliere di
eparina.
28 È possibile una gravidanza
in presenza di LES?
Rischi dell’infante
A seconda della situazione iniziale
sussiste un rischio più o meno
grande per la perdita del feto. Il
rischio è molto alto, pari al 75 percento, quando una paziente con LES
presenti degli anticorpi anticardiolipinici ed abbia già subito la perdita di
un feto. Applicando il trattamento
esposto sopra con iniezioni sottocutanee giornaliere di eparina, il
rischio può essere ridotto al 25 percento. Superata la ventesima settimana di gestazione, diminuisce notevolmente il rischio di perdere il bambino.
Il rischio di un parto prematuro è alto
nelle pazienti con LES (si parla di un
parto prematuro quando avviene
prima della 36a settimana di gestazione). Per questa ragione, al posto di
un parto normale si procede ad un
taglio cesareo. Ad una paziente con
LES si consiglia caldamente di non
partorire in casa.
Le madri con LES e con sindrome anticorpi anti-Ro corrono un rischio del
5 percento che il nascituro subisca
durante la gravidanza un disturbo alla
conduzione dello stimolo del cuore (la
madre trasmette al feto gli anticorpi a
partire circa della 18a settimana di
gravidanza). Per tale ragione è importante procedere a frequenti controlli
della gravidanza con un esame approfondito del ritmo del battito cardiaco
del feto. Se nel nascituro si constatano dei disturbi della conduzione
dell’impulso cardiaco, si raccomanda
di procedere ad un trattamento con
corticosteroidi speciali accettati dalla
placenta.
Non per ultimo va ricordato che i
bimbi di pazienti con LES nascono
con un leggero sottopeso.
Come assistere una pa ziente con LES durante
la gravidanza?
Da quanto sopra esposto risulta che
va intensificata l’assistenza durante la
gravidanza delle pazienti con LES. Si
raccomandano dei controlli mensili
presso lo specialista del LES come
pure presso l’ostetrico che normalmente dovrebbe procedere al parto.
Sarebbe consigliabile che nella clinica
dove avviene il parto esista pure un
reparto neonatologico.
È possibile una gravidanza 29
in presenza di LES?
Lupus del neonato
Contraccezione
Il neonato può essere affetto da lupus
quando la madre possiede anticorpi
Ro(=SSA) (v .28). Il lupus del neonato è alquanto raro e si riscontra in
una percentuale minima di bimbi di
madri affette da LES. Oltre alle alterazioni della pelle sono estremamente
rari nei neonati colpiti da LES altri sintomi, sia nel tratto gastrointestinale,
sia nel fegato o nelle cellule ematiche.
Tutte queste manifestazioni spariscono entro le prime settimane o mesi di
vita, dato che sono state trasmesse al
feto con gli anticorpi materni attraverso la placenta
Dato che con gli estrogeni il LES
viene leggermente attivato, si raccomanda di usare i seguenti metodi di
pianificazione famigliare:
– metodo-barriera, per esempio con
preservativo
– prendere un anticoncezionale
puramente progestinico ossia la
minipillola. Questa va però presa
ogni giorno alla stessa ora.
Allattamento
Si può allattare il neonato anche
quando la madre è sottoposta ad un
trattamento con corticosteroidi. Ciò
però non vale per gli immunosoppressori (Arava®, Methotrexat®, Endoxan®, Cellcept®, Imurek®, Sandimmun®).
L’uso della spirale è da evitare perché
nelle pazienti con LES il rischio di
infezioni all’utero è leggermente
aumentato.
30
Associazione svizzera di Lupus
eritematoso
Associazione svizzera
di Lupus eritematoso
L’ASLE permette alle persone ammalate di scambiare le proprie esperienze in gruppi regionali, organizza
delle conferenze mediche, dei corsi di
formazione per malati e per i loro congiunti come pure del materiale informativo. Quattro volte all’anno viene
pubblicata una circolare che contiene
dei contributi da parte dei membri
dell’associazione. L’ASLE è membro
della Rheumaliga svizzera come pure
della Federazione europea di Lupus
eritematoso (ELEF). Troverete ulteriori
informazioni sulla nostra associazione
sul sito www.slev.ch.
Lega svizzera contro il reumatismo
Consulenza telefonica in loco
Corso di movimento
La Lega svizzera contro il reumatismo si impegna a favore di chi è
colpito da un’affezione reumatica e
nella promozione della salute. Offre
servizi in tutta la Svizzera e si rivolge
a malati, professionisti del settore
sanitario, medici e pubblico
generico.
La Lega svizzera contro il
reumatismo vi offre:
■ Informazione
■ Corsi di movimento
■ Consulenza
■ Gruppi di autoaiuto
■ Formazione dei pazienti
■ Mezzi ausiliari
■ Promozione della prevenzione
e della salute
La Lega svizzera contro il reumatismo è un’organizzazione di controllo
con sede a Zurigo e unisce 20
leghe cantonali/regionali e sei organizzazioni nazionali dei pazienti.
È stata fondata nel 1958 e ha
ottenuto il marchio ZEWO per le
organizzazioni che operano a favore
della collettività.
Contribuite con un’offerta!
Grazie.
Conto postale 80-237-1
Banca UBS Zurigo
IBAN CH83 0023 0230 5909 6001 F
31
32
Suggerimenti bibliografici
Elenco delle pubblicazioni della Lega svizzera
contro il reumatismo (It001)
gratuito
Fogli d’istruzione della Lega svizzera contro il reumatismo gratuito
Sempre in
forma (12 esercizi) (It2001)
Aquacura (programma dei corsi) (It203)
Active Backademy (programma dei corsi) (It201)
Osteogym (programma di esercizi) (It1025)
Nordic Walking (programma dei corsi) (D205 tedesco/F205 francese)
Per il bene della vostra schiena (It1030)
Esercizi di movimento
Lega svizzera contro il reumatismo, 2° edizione 2009 (It401)
CH F 15.–
Alimentazione
Lega svizzera contro il reumatismo, 3° edizione 2012 (It430)
CH F 15.–
Catalogo dei mezzi ausiliari
A cura della Lega svizzera contro il reumatismo
(It003)
gratuito
Rivista forumR
Abbonamento, 4 numeri all’anno (It402)
CHF 16.40
Indirizzi utili 33
Lega svizzera contro il reumatismo
Josefstrasse 92, CH-8005 Zurigo, tel. 044 487 40 00, fax 044 487 40 19,
ordinazioni 044 487 40 10, [email protected], www.rheumaliga.ch
Leghe cantonali contro il reumatismo
Appenzello Esterno e Interno,
tel. 071 351 54 77, [email protected]
Argovia, tel. 056 442 19 42, [email protected]
Basilea-Campagna e Città,
tel. 061 269 99 50, [email protected]
Berna, tel. 031 311 00 06, [email protected]
Friburgo, tel. 026 322 90 00, [email protected]
Ginevra, tel. 022 718 35 55, [email protected]
Giura, tel. 032 466 63 61, [email protected]
Glarona, tel. 055 640 40 20, [email protected]
Lucerna e Unterwaldo, tel. 041 377 26 26, [email protected]
Neuchâtel, tel. 032 913 22 77, [email protected]
S. Gallo, Grigioni e Principato del Liechtenstein,
segretariato: tel. 081 302 47 80, [email protected]
consulenza sociale: tel. 081 303 38 33, [email protected]
Sciaffusa, tel. 052 643 44 47, [email protected]
Soletta, tel. 032 623 51 71, [email protected]
Ticino, tel. 091 825 46 13, [email protected]
Turgovia, tel. 071 688 53 67, [email protected]
Uri e Svitto, tel. 041 870 40 10, [email protected]
Vallese, tel. 027 322 59 14, [email protected]
Vaud, tel. 021 623 37 07, [email protected]
Zugo, tel. 041 750 39 29, [email protected]
Zurigo, tel. 044 405 45 50, [email protected]
34 Indirizzi utili
Associazione svizzera di Lupus eritematoso sistemico
Segretariato: Maiengrünstrasse 8, 5607 Hägglingen, tel. 056 624 08 21,
[email protected], www.slev.ch
Consulenza gratuita per questioni legali correlate a una condizione di invalidità, con
particolare riguardo all’Assicurazione per l’invalidità e ad altre assicurazioni sociali:
Servizio giuridico della Federazione svizzera per l’integrazione
degli handicappati (Integration Handicap)
Sede centrale Zurigo: Bürglistrasse 11, 8002 Zurigo, tel. 044 201 58 27/28
EXMA Esposizione dei mezzi ausiliari svizzeri
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