DOLORE ADDOMINALE
Stimoli algogeni più comuni
Irritazione diretta da:
agenti chimici / mediatori prodotti
da flogosi o ischemia (citochine)
Tensione (acuta) delle membrane di
rivestimento dei parenchimi
Tensione della parete dei visceri cavi
per distensione o contrattura spastica
DOLORE ADDOMINALE
Stimoli algogeni più comuni
Modificazioni metaboliche di un
tessuto (chetoacidosi diabetica)
Stiramento dei mesi
Infiltrazione / compressione di
strutture nervose
DOLORE ADDOMINALE
Le vie nervose del dolore
sono rappresentate da fibre
di due tipi:
• Viscerale
• Somatico
DOLORE ADDOMINALE
La localizzazione precisa del
dolore dipende dalla numerosità
delle fibre nervose che lo
conducono
Il dolore somatico è meglio
definito di quello viscerale
DOLORE VISCERALE
Origina da :
• distensione dei visceri cavi
• spasmo dei visceri cavi
• distensione / flogosi di
parenchimi
Innervazione viscerale
RECETTORI
DEI VISCERI CAVI
• Terminazioni libere dei plessi di
Meissner e di Auerbach
• Recepiscono solo stimoli dolorosi
di due tipi:
– A) Spasmo
– B) Distensione
• Dolore di tipo colico
DOLORE VISCERALE
• Qualità:
Dolore sordo, ottuso
• Localizzazione:
Profonda, mal determinabile
• Decorso:
- A crisi (organi cavi)
- Continuo (parenchimi)
• Fenomeni riflessi: - Nausea, vomito
- Tachicardia, sudorazione,
ipotensione
- Irrequietezza
- Viscero-viscerali
(coinvolgimento
di organi limitrofi)
IRRADIAZIONE
DEL DOLORE VISCERALE
In base all’embriogenesi il dolore
viscerale è percepito in :
Epigastrio
stomaco, duodeno, vie biliari, fegato,
pancreas
Mesogastrio
tenue, colon ascendente e trasverso
prossimale, pancreas
Ipogastrio
colon trasverso distale, sigma, retto
DOLORE SOMATICO
Superficiale :
peritoneo parietale anteriore
diaframma
Profondo :
peritoneo parietale posteriore
mesentere
Innervazione somatica
RECETTORI DEL DOLORE
SOMATICO
• Terminazioni nervose
mesentere
mesocolon
piccolo omento
– sensibili a tutti gli stimoli algogeni
– sensibilità presente fino a due cm.
dal bordo dei visceri
– porzione paraviscerale insensibile
DOLORE SOMATICO
• QUALITA’: trafittivo, terebrante, intenso
• LOCALIZZAZIONE: definita - dolore riferito
– iperestesia superficiale
– sede di rilevamento superficiale dipendente
da mono - bilateralità dell’innervazione
- innervazione bilaterale:
stomaco, duodeno, tenue, colon, appendice,
colecisti, vie biliari, pancreas, utero, vescica
- innervazione monolaterale:
reni, ureteri
Sede ed irradiazione del dolore pancreatico:
Il dolore viene avvertito in zona periombelicale ed epigastrica;
posteriormente si estende “a sbarra” nel terzo inferiore del torace
(metameri toracici T 8-11)
Sede ed irradiazione del dolore ureterale:
Il dolore viene avvertito in fianco e fossa iliaca omolaterale
Metameri toracici T 10-11-12, L1-2.
DOLORE SOMATICO
• DECORSO: prolungato nel tempo,
accentuato da:
– cambiamento di decubito
– tosse
– palpazione
– corsa
• FENOMENI RIFLESSI:
– difesa muscolare
– peritonismo
FASI DEL DECORSO DEL
DOLORE ADDOMINALE
1a FASE
DOLORE VISCERALE PURO
Lesione limitata ai parenchimi o ai visceri
Dolore addominale non ben distinguibile
Dolore diffuso se la lesione è estesa
Dolore cupo e oppressivo
2a FASE
DOLORE RIFERITO
Iperestesia aspecifica superficiale
La sensazione dolorosa è captata dal S.N.C.
e quindi rinviata in periferia
FASI DEL DECORSO DEL
DOLORE ADDOMINALE
3a FASE DOLORE MISTO (viscerale e somatico)
Reazione della sierosa peritoneale vicina al
viscere: dolore meglio localizzabile
Irradiazione caratteristica
Dolore terebrante, trafittivo
Reazione di difesa della muscolatura
addominale (riflesso viscero - motore)
FASI DEL DECORSO DEL
DOLORE ADDOMINALE
4a FASE
DOLORE SOMATICO PURO
Segni di peritonismo
Difesa muscolare più estesa ed importante
Reazione della sierosa peritoneale e del
peritoneo parietale
Sintomatologia un po’ meno definita per
estensione della lesione
DOLORE ESOFAGEO
Il dolore esofageo può essere irradiato sul
torace a livello del segmento spinale
corrispondente alla lesione dell’esofago.
A) Una lesione del terzo superiore viene
riferita in sede retrosternale, giugulare e
toracica posteriore (dermatomeri T4-5
B) Una lesione del terzo inferiore viene
riferita in sede epigastrica alta e si continua
a fascia nei dermatomeri corrispondenti
Lesione
al terzo
sup.
Lesione
al terzo
inf.
DOLORE
ESOFAGEO
A
B
a
b
c
e
d
DOLORE DIAFRAMMATICO
Le porzioni centrali dei due emidiaframmi
(cupole diaframmatiche) e la parte centrale del
peritoneo diaframmatico, sono innervate dai
nervi frenici destro e sinistro.
Il dolore condotto da queste fibre è
caratterizzato dalla comparsa di zone algogene
alla spalla e alle regioni vicine (sopraclavicolari,
mammarie).
Le porzioni periferiche dei due emidiaframmi,
invece, sono innervate da fibre afferenti
somatiche provenienti dagli ultimi nervi
intercostali.
Schema della innervazione
del diaframma
IRRADIAZIONE DEL DOLORE NELLA
PANCREATITE ACUTA ESTESA
Dolore esteso, a sbarra
•Anteriormente: epi-mesogastrio ed
ipocondri
•Posteriormente: terzo inferiore del
torace (metameri toracic T8-11
IRRADIAZIONE DEL DOLORE NELLE
PANCREATITI CIRCOSCRITTE
a) Pancreatite circoscritta al segmento
cefalico inferiore: l’irradiazione del dolore
è simile a quella delle vie biliari
b) Pancreatite circoscritta al segmento
cefalico
superiore
ed
al
corpo:
l’irradiazione avviene verso la scapola
sinistra
c) Pancreatite circoscritta alla coda del
pancreas:
l’irradiazione
avviene
posteriormente e anteriormente verso
l’emiaddome medio e inferiore sinistro
a
b
b
a
a
A
c
B
ABBOZZI, EVOLUZIONE ED
INNERVAZIONE VISCERALE
DOLORIFICA DEL PANCREAS
Dall’abbozzo pancreatico ventrale, origina la
parte inferiore della testa, che possiede fibre
afferenti sensitive contenute nello splancnico
superiore destro.
Dall’abbozzo pancreatico dorsale originano
invece la parte craniale della testa, il corpo e la
coda. L’innervazione dolorifica di queste zone
spetta al grande splancnico di sinistra
ABBOZZO
PANCREATICO
VENTRALE
GRANDE
SPLANCNICO
DESTRO
ABBOZZO
PANCREATICO
DORSALE
GRANDE
SPLANCNICO
SINISTRO
IRRADIAZIONE DEL DOLORE
PIELO - URETERALE
L’irradiazione
interessa
i
metameri
corrispondenti all’ingresso nel S.N.C. delle
fibre algoafferenti (T 10-11-12, L1(2)). Il dolore
da colica pielo-ureterale può essere
irradiato pure al testicolo poiché questo
organo condivide la stessa innervazione
metamerica, avendo subito durante lo
sviluppo una migrazione cranio-caudale.
DOLORE ADDOMINALE
ernia dello hiatus
ulcera bulbare
ulcera gastrica
gastrite
appendicite
carcinoma
gastrico
angina pectoris
pericardite
Infarto cardiaco
Pancreatite
calcolosi
pancreatica
aneurisma
embolia
Trombosi
della vena
porta
trombosi
delle vene
mesenteriche
carcinoma del pancreas
diverticolite
periarterite nodosa
sindrome
di Ortner
duodeniti ed
ulcera duodenale
postbulbare
tumore
idronefrosi
affezioni pleuriche e
pleuromediastiniche
pleuropericarditi
stasi
epatica
ascesso
epatico
fase iniziale
dell’epatite
periepatite
acuta
colecistite
empiema
miomatosi
colesterolosi
ecc.
colangite
calcoli
biliari
ascesso pericolecistico o
sottoepatico
cistite
calcolosi del
cistico
coledociti
calcolosi del
coledoco
ecc.
flessura
epatica
distonie
coliti
neoplasie
appendicite
infarto
renale
tumore
idronefrosi
pielite
calcolo
renale
pleurite della base
angina pectoris
pericardite
infarto cardiaco
infarto
splenico
splenomegalie
perisplenite
(fase iniziale)
pancreatite
necrosi pancreatica
acuta
calcolosi pancreatica
carcinoma del pancreas
ileite
terminale
carcinoma
del cieco
appendicite
ernia
tifo
dissenteria
ulcera gastrica
carcinoma gastrico
coliti e tumori
della flessura
lienale
tumore
idronefrosi
infarto renale
pielite
calcolo renale
pleuropatie a sede sinistra
calcolo renale
cisti ovarica
calcolo ureterale
annessite
mioma
carcinoma uterino
gravidanza tubarica
Affezioni delle
vescichette seminali
cistite
ritenzione urinaria acuta
ipertrofia prostatica
ipogastrio
colopatia
muco-membranosa
colite
diverticolite
dissenteria
colon irritabile
carcinoma del sigma
ernia
calcolo
renale
cisti ovarica
calcolo
ureterale
mioma
gravidanza tubarica
carcinoma
uterino
affezioni delle
vescichette
seminali
annessite
DOLORE ADDOMINALE
Viscerale
•
•
•
•
•
Stomaco e intestino
Fegato e vie biliari
Pancreas
Rene e ureteri
Utero e vescica
INNERVAZIONE VISCERALE
• Nervi splancnici
• Nervi vaghi
TRASMISSIONE
DEL DOLORE VISCERALE
Fibre afferenti simpatiche (dolorifiche)
Fibre efferenti (motilità e secrezione)
Plesso celiaco destro e sinistro
Plesso ipogastrico
Plessi pelvici
Le fibre algogene viscerali raggiungono le
radici midollari comprese tra T5 e L2
TERMINAZIONI NERVOSE
TRONCHI NERVOSI
• Terminazioni nervose
mesentere
mesocolon
piccolo omento
– sensibili a tutti gli stimoli algogeni
– fino a due cm. dai visceri
– porzione paraviscerale insensibile
• Tronchi nervosi
– nervi spinali
– nervi frenici
GANGLI
TRONCHI NERVOSI
• Gangli
–
–
–
–
Celiaci superiori
Arteria renale
Mesenterico superiore
Mesenterico inferiore
• Tronchi nervosi
– Sistema dei nervi splancnici
• Splancnico superiore
• Splancnico medio
• Splancnico inferiore
– Nervi vaghi
STRUTTURE INDOLORI
• Milza
• Peritoneo viscerale
• Grande omento
TRASMISSIONE
DEL DOLORE SOMATICO
Le fibre del dolore somatico
raggiungono le corrispondenti radici
posteriori del midollo spinale tra :
T 5 e L 1 Nervi spinali
C 3 e C 5 Nervo frenico