Corso integrato di
Semeiotica e Metodologia Clinica
Semeiotica e Metodologia Chirurgica:
Il Dolore Addominale
Prof. Vincenzo Violi
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Sezione di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica
Il DOLORE consiste in un’esperienza sensoriale
ed emozionale sgradevole, associata a un danno reale
o potenziale, o ad un evento soggettivamente
descritto o interpretato in termini di danno
Cause elementari di stimolazione dolorosa su recettori
e strutture nervose:
- distruzione (ustioni, pancreatiti, etc.)
- infiltrazione (invasione neoplastica)
- ischemia (angina, infarto, volvoli, strozzamenti, etc.)
- flogosi (peritoniti chimiche o batteriche)
- stiramento (invaginazioni, incarceramenti, distens. viscerali, etc.)
- compressione (ernie discali, formazioni tumorali)
A questi meccanismi, di orine chimico e/o fisico, è riconducibile
il “DOLORE COLICO” provocato da DISTENSIONE/SPASMO
TIPI DI DOLORE
DOLORE NOCICETTIVO:
Lesioni organiche o fenomeni funzionali tali da determinare un danno
tessutale (o come tale percepito) o, comunque, in grado di stimolare i
recettori del dolore (NOCICETTORI)
DOLORE NEUROPATICO:
Affezioni/lesioni/compressioni di strutture nervose (radici, plessi o
tronchi nervosi) o da processi somatosensitivi aberranti di varia origine.
E’ un dolore “da proiezione”, che risponde alla Legge di Ruch: lo
stimolo che agisce su una via afferente in qualsiasi punto prossimale
rispetto all’organo di ricezione, dà origine a una sensazione che si
proietta alla periferia anziché essere percepita nella sede dello stimolo
DOLORE IDIOPATICO:
Così definito in assenza di qualsiasi causa evidente
Chirurgia generale: prevalente interesse per il DOLORE NOCICETTIVO
NOCICETTORI: terminazioni nervose libere (non esistono, per il
dolore, corpuscoli specializzati tipo Pacini, Ruffini, Meissner, etc.)
Le fibre nervose si possono suddividere in 3 tipi: A, B e C, con vari,
ulteriori sottogruppi. I NOCICETTORI appartengono ai tipi A e C.
TIPO A: mieliniche , velocità conduz. 15-20 m/sec., nervi somatici
TIPO C: amieliniche, vel. conduz. <3 m/sec., nn. afferenti SNA
(tipo B: efferenti mieliniche pregangliari del SNA)
Differenze di qualità e quantità di fibre consentono di distinguere:
- DOLORE SOMATICO SUPERFICIALE: terminazioni di tipo A
(sottogruppo ), fibre dense. Cute, nonché pleura e peritoneo parietali
diaframmatici. Dolore ben localizzato, superficiale, epicritico.
- DOLORE SOMATICO PROFONDO: fibre come sopra, ma più
sparse. Pleura mediastinica, peritoneo parietale posteriore e radice
mesenterica. Dolore meno localizzato, profondo.
- DOLORE VISCERALE: fibre di tipo C, molto diradate. Visceri,
vasi, peritoneo viscerale. Dolore sordo, profondo, poco localizzato
Indipendentemente dal tipo strutturale, ogni fibra afferente,
appartenente alla cellula a T di un ganglio radicolare, entra nel
midollo attraverso una radice posteriore, a ciascuna delle quali
corrisponde un territorio di innervazione (METAMERO)
A livello cutaneo si possono
delineare dei DERMATOMERI,
ciascuno dei quali corrispondente
a un ganglio + radice posteriore,
(destra e sinistra), indicato con:
- C (cervicale)
- D o T (dorsale o toracico)
- L (lombare)
- S (sacrale)
- più il numero corrispondente
I nocicettori del peritoneo parietale
si comportano come quelli cutanei
A livello viscerale la distribuzione
metamerica è meno definita. Sono
tuttavia identificabili aree di
corrispondenza tra afferenze
splancniche e metameri, indicate
come “ZONE DI HEAD” (indicate
sotto per i visceri addominali)
NOCICETTORI
1.- cellule ganglio radicol.
- radice posteriore
- corno posteriore
2.- neurone post-sinaptico
- fascio spinotalamico
controlaterale
3.- talamo - neurone terziario
(vie talamo-corticali)
CORTECCIA CEREBRALE
Altri fasci ascendenti
(paleospinotalamico,
archispinotalamico), e rapporti
con la sostanza reticolare sono
responsabili di sfumature
psicoemozionali e di risposte
neurovegetative e neuroendocrine
Vie discendenti , ricche di endorfine, svolgono un ruolo inibitorio
Oltre che coi neuroni ascendenti, le fibre primarie contraggono sinapsi
con efferenti simpatiche, parasimpatiche e alfa-motrici, formando
ARCHI RIFLESSI:
1. VISCERALI
- variazioni
frequenza
e pressione,
- sudorazione,
- ileo paralitico,
- nausea, vomito
non occlusivo,
etc.
2. SOMATICI
- contrattura,
- rigidità,
- dolore di
rimbalzo
Il numero di fibre dolorifiche
primarie che penetrano nel
midollo, è maggiore di quello
dei neuroni secondari che
formano le vie spinotalamiche,
per cui più afferenti primarie,
viscerali e somatiche possono
convergere sullo stesso neurone
secondario.
SI IPOTIZZA CHE QUESTA
PECULIARITA’ STIA ALLA
BASE DEL “DOLORE
RIFERITO”, O VISCEROSOMATICO (teoria della
“TRACIMAZIONE DEGLI
STIMOLI”)
DOLORE ADDOMINALE NOCICETTIVO
VISCERALE PURO
SOMATICO
VISCERO-SOMATICO o viscero-parietale (riferito)
DOLORE ADDOMINALE NEUROPATICO
(da proiezione)
DOLORE VISCERALE PURO
RECETTORI nella parete dei visceri addominali, vasi sanguigni,
mesentere, peritoneo viscerale e parietale posteriore
STIMOLI ALGOGENI funzionali (distensione-spasmo) o
organici, limitati alle strutture viscerali(flogosi, ischemia)
AFFERENTI PRIMARIE nei nervi splancnici, attraverso plessi
celiaco e mesenterico, gangli simpatici, radici posteriori T5-L2,
SINAPSI con neuroni ascendenti ed efferenti SNA (riflessi viscerali)
CARATTERISTICHE
- indefinito, non metamerico, non lateralizzato:
epigastrico (esofago, stomaco, duodeno)
mesogastrico (digiuno, ileo, colon ds)
ipogastrico (colon sn, retto)
- fenomeni esclusivamente neurovegetativi
- no riflessi viscero-somatici
ADDOME
TRATTABILE
DOLORE SOMATICO (peritonitico)
RECETTORI nel peritoneo parietale anteriore e diaframmatico
STIMOLI ALGOGENI organici, per lo più a partenza viscerale
(flogosi chimiche o batteriche), attivi sul foglietto sieroso parietale
AFFERENTI PRIMARIE nei nervi somatici (nn. spinali T6-L1;
affer. diaframmatiche: C3-C5; glissoniana e leg. epatici; n. frenico)
SINAPSI con neuroni ascendenti, efferenti SNA (riflessi viscerali)
e fibre alfa-morici (riflessi somato-parietali, proporzionali a numero
ed estensione delle afferenze, e all’intensità dello stimolo algogeno)
CARATTERISTICHE
- definito, mono- o bilaterale
- mono-plurimetamerico o diffuso
- intensi fenomeni neurovegetativi
- iperestesia, iperalgesia
- contrattura, rigidità, dolore di rimbalzo
ADDOME
NON
TRATTABILE
DOLORE VISCERO-PARIETALE
REPETITA: il numero di fibre primarie che raggiungono il neurasse
è maggiore di quello dei neuroni secondari delle vie spinotalamiche,
per cui afferenti primarie viscerali possono convergere su neuroni
secondari in rapporto sinaptico con fibre primarie somatiche
STIMOLI ALGOGENI: come il dolore viscerale, ma molto più intensi
RECETTORI / AFFERENTI PRIMARIE: come il dolore viscerale
SINAPSI: con minor numero afferenze secondarie (dolore “riferito” a
corrispondenti aree innervaz. somatica, o zone di Head); con efferenti
del SNA (riflessi viscerali, no riflessi viscero-/ somato-parietali)
CARATTERISTICHE
- tipo viscerale, ma più intenso, più definito,
- lateralizzato, grossolanamente metamerico
- intensi fenomeni neurovegetativi
- zone di iperreflessia, iperestesia, iperalgesia
ADDOME
ANCORA
TRATTABILE
SEDI DEL DOLORE VISCERO-PARIETALE
La metameria grossolana del dolore viscero-parietale (zone di Head)
consente di attribuire, a ciascun organo o struttura, corrispondenti aree
di localizzazione del dolore o di sua irradiazione (dolore riferito).
ESOFAGO: retrosternale, interscapolo-vertebrale sn
STOMACO: paramediano, interscapolo.vertebrale ds e sn
DUODENO: paramediano, fianco, ipocondrio, dorso sn
TENUE: fianco e dorso corrispondente, ds e sn
COLON DESTRO/APPENDICE: fianco, fossa iliaca e ipocondrio ds
COLON SINISTRO: ipocondrio, fianco, fossa iliaca sn.
RETTO: fossa iliaca sn, lombosacrale sn, perineale
FEGATO E VIE BILIARI: ipocondrio ds, spalla ds
PANCREAS: ipocondrio, fianco, dorsale, sottoscapolare, ds e/o sn
MILZA:ipocondrio e spalla sn
RENE E VIE URINARIE: lombare, fianco, fossa iliaca, genitali
ANNESSI: fossa iliaca, lombare, perineale, inguino- crurale
Differenziazione tra DOLORE SOMATICO
e VISCERO-PARIETALE
ELEMENTI COMUNI (se dolore somatico circoscritto)
- intensità, fenomeni neurovegetativi
- lateralità/plurimetamericità, sede definita
- iperestesia, iperalgesia, iperreflessia
- reazioni di difesa a stimoli algogeni estrinseci (da interpretare)
ELEMENTI DIFFERENZIALI (quando presenti)
- presenza rigidità (differente da ipertono o sovradistensione)
- presenza/assenza dolore di rimbalzo
- presenza trattabilità
- carattere colico orientativo per dolore viscerale o visceroparietale,
(possibile evoluzione in somatico, solitamente continuo)
Fondamentale la distinzione tra contrattura di difesa alla semplice
palpazione e quella evocata alla sola stimolazione di punti dolorosi
DOLORE ADDOMINALE DA PROIEZIONE
RECETTORI E AFFERENTI PRIMARIE: dolore neuropatico,
stimolazioni radici posteriori (T6-L1: metameri a sede addominale)
STIMOLI ALGOGENI organici: pachimeningiti, osteomieliti,
tumori, fratture, discopatie, artropatie, etc.
SINAPSI con neuroni vie spinotalamiche, no archi riflessi viscerali;
riflessi parietali di significato antalgico-posturale, proporzionali
all’intensità dello stimolo algogeno.
CARATTERISTICHE
- definito, laterale, metamerico
- fenomeni neurovegetativi rari
- costante, continuo, variazioni posturali
- ipoestesia, ipoalgesia, iporeflessia
- nessuna risposta alla palpazione addominale
- possibili contrattura/rigidità di significato antalgico
- frequente associazione lombo-rachialgie
DOLORE: ALTRI ELEMENTI DI VALUTAZIONE
MODALITA’ DI INSORGENZA: graduale o improvvisa, evocativa di
patologie a differente esordio clinico (e anatomopatologico!)
INTENSITA’: ampia variabilità soggettiva, non necessariamente correlata
alla gravità dell’evento causale, comunque meritevole di attenzione
DURATA/MOMENTO DI INSORGENZA: di solito, inversamente
proporzionale all’intensità; elemento scarsamente indicativo
RITMO/ANDAMENTO: continuo, più evocativo di interessamento
organi parenchimatosi (o di condizione flogistica); intermittente /
remittente più evocativo di interessamento strutture cave (“colica”)
CARATTERE DESCRITTIVO: gravativo, crampiforme, puntorio,
urente, pulsante, tensione dolorosa, “come una pugnalata”, etc.,
evocativo di patologie differenti per esordio, cause, meccanismi,
espressività sintomatologica
RELAZIONE CON ATTI FISIOLOGICI: rapporto coi pasti e col tipo di
alimenti, con sonno, decubito, respirazione, defecazione, etc.
CRITERIO EX IUVANTIBUS: beneficio da atti fisiologici, risposta a
farmaci, etc.