La diagnosi prenatale
Maria Luisa Di Pietro
Istituto di Sanità Pubblica
Università Cattolica Sacro Cuore - Roma
Riferimenti bibliografici
Di Pietro ML, Bioetica e famiglia, LUP, Città del Vaticano 2008.
Di Pietro ML, Tra enhancement ed eugenetica: il caso della
diagnosi preimpianto. In Kampowski S., Moltisanti D. (eds),
Migliorare l’uomo?, Cantagalli, Siena, 2011, pp. 181-199.
Di Pietro ML, Faggioni MP. Bioetica e Infanzia, Dehoniane,
Bologna, 2014.
Sgreccia E, Di Pietro ML, Diagnosi prenatale e terapia fetale. In
Noia G. ( ed), Terapie fetali, Poletto Ed. Vermezzo (Mi)2010; pp.
13-22.
Di Pietro ML, Moltisanti D, La dignità nel dibattito bioetico. In
Sanna I. (ed), Dignità umana e dibattito bioetico, Studium, Roma
2009, pp. 69-82.
Gli argomenti da trattare
Le tecniche di diagnosi prenatale
La consulenza pre e post-test
La questione etica
Le tecniche di diagnosi prenatale
Le tecniche postimpianto invasive
Le tecniche postimpianto non invasive
Le tecniche preimpianto
Tecniche postimpianto invasive
Amniocentesi dalla 15° settimana
Gravidanza gemellare
Rischio di aborto ~ 0.5%
Rischio di aborto ~ 1 %
Villocentesi dalla 10° settimana
Rischio di aborto ~ 1-2 %
Funicolocentesi >18° settimana
Rischio di aborto ~ 2 %
Amniociti: colture in monostrato
Amniociti: cloni in situ
Amniociti: cariotipo
Villi coriali (trofoblasto)
normale 46,XY
trisomia 47,XX,+10
triploidia 69,XXY
Analisi del trofoblasto
E’ il tessuto di elezione per le analisi molecolari
Sincizio citotrofoblasto
Citotrofoblasto (cellule in divisione spontanea - preparati diretti)
Cellule mesenchimali (colture a breve termine)
Limite dell’analisi citogenetica:
mosaicismi confinati alla placenta ~2%
Tecniche postimpianto non invasive
Diagnosi ecografica
L’ecografia offre la possibilità di “osservare” il feto,
le sue attività e l’ambiente in cui vive e si sviluppa.
Permette di individuare:
• malformazioni fetali maggiori
• soft marker (modificazioni strutturali fetali minori,
anche transitorie)
• anomalie della crescita fetale
• alterazioni dello sviluppo placentare
• alterazioni del volume del liquido amniotico
• movimenti fetali, ecc.
Ogni anno nel mondo si eseguono oltre 5 miliardi di ecografie prenatali.
Gli screening biochimici
Su cellule e frammenti DNA/RNA fetali

Cellule fetali
circolanti nel sangue
materno.

Acidi nucleici fetali
liberi (DNA fetale e
RNA fetale) nel
sangue materno
Tecniche preimpianto
La diagnosi preimpianto
biopsia del I globulo polare
biopsia del II globulo polare
biopsia della blastocisti
biopsia del trofoblasto
Biopsia dei globuli polari
Rimozione del I° globulo polare (oocita non
fertilizzato)
Rimozione del II° globulo polare (oocita a
due pronuclei; 14 ore dopo il concepimento)
Prime fasi dello sviluppo dell’embrione umano
Cellula uovo binucleata; la
prima divisione inizia 22-30
ore dopo il concepimento
Le successive divisioni si verificano ad intervalli di circa 18 ore; i singoli blastomeri sono bene
visibili fino allo stadio di 8 cellule
Successivamente si verifica
un “compattamento”
Allo stadio di 16-32 cellule
l’embrione ha una struttura
“a pallone” nota come
morula
Formazione della blastocisti
A 6 giorni differenziazione
del trofoectoderma e della
massa interna dell’embrione
Biopsia della blastocisti
Prelievo di 1-2 blastomeri dalla
blastula, 72 ore dopo il concepimento
La realtà della diagnosi preimpianto
• La stimolazione ovarica produce
12 uova
• La fertilizzazione in vitro produce
10 embrioni
• Sono idonei alla biopsia
8 embrioni
• Successo nella diagnosi in
7 embrioni
- dei quali
2 sono normali
• Dei 2 embrioni normali:
- 1 viene considerato qualitativamente idoneo all’impianto
- 1 viene considerato qualitativamente non idoneo
Perciò, 1 embrione viene trasferito e il tasso di gravidanza per ciclo è 15-20%
Lo studio genetico
Geni e –Ambiente nella salute e nelle malattie
Salute
G
A
non genetiche
chromosomica
mendeliana
polygenica
(interazione G/G)
Malattie
multifactoriale
(Interazione G/A)
Le malattie genetiche
Patologia mitocondriale
Patologia cromosomica
Patologia genica (mendeliana)
Patologia multifattoriale (caratteri complessi)
I test genetici
a. Test genetici diagnostici (ad esempio, per la fibrosi
cistica
b. Test genetici preclinici o presintomatici (ad esempio,
per la Corea di Huntington)
c. Test genetici predittivi (ad esempio, per il cancro
ereditario della mammella e/o dell’ovaio)
Diagnosi prenatale di malattie geniche
 Sono note le basi genetiche di circa 5.000 malattie mendeliane.
 La diagnosi è disponibile correntemente per oltre 1.000 geni-malattia.
 Non tutte le malattie mendeliane giustificano il monitoraggio
prenatale.
Le problematiche della diagnosi prenatale
Gli attori
 Il feto, destinatario delle indagini, la cui vita è subordinata alle
scelte dei genitori.
 I genitori, responsabili delle scelte che riguardano il feto.
 La famiglia, in quanto la patologia genetica collega le generazioni
ed amplifica i coinvolgimenti psicologici ed affettivi.
 I professionisti, responsabili della diagnosi, da cui dipendono le
scelte dei genitori.
 La società, in quanto può influenzare le scelte della politica
sanitaria.
I tempi e le possibilità di intervento
 La DP non viene eseguita su chi ne fa richiesta.
 La DPG non permette, in molti casi, di correlare il




genotipo con il fenotipo in tempo reale.
La DPG va eseguita entro tempi definiti, spesso brevi.
La DPG si basa, spesso, su un solo test genetico.
Le tecniche di prelievo possono causare, se invasive,
l’aborto.
Gli interventi terapeutici sono possibili solo su un
limitato numero di casi
Dalla visione alla pre-occupazione
Il feto come paziente (il presupposto: «L’embrione
umano, quindi, ha fin dall’inizio la dignità propria
della persona», Dignitas personae, 5)
Lo status di «diagnosi» e la finalizzazione alla
terapia
Il rischio eugenetico
Eugenetica positiva e negativa
Eugenetica positiva
Potenziamento dei caratteri fisici e/o psichici tramite
modificazione di geni preesistenti o introduzione di nuovi geni
Eugenetica negativa
* identificazione di geni patologici mediante test genetici
individuali e di popolazione
* selezione di embrioni (pre o post-impianto) di embrioni e feti
portatori di malattie genetiche
Dall’eugenetica della razza all’eugenetica liberale
diritto di libertà di generazione (non ingerenza con le scelte dei
genitori)
dovere di cura del figlio (non riduzione autonomia del nato)
Libera scelta = scelta buona
 condizionamento culturale (dovere di favorire il miglioramento dei
figli)
«per rendere la vita delle giovani generazioni più lunga e più piena
di talento e perciò di realizzazione» (Dworkin, 2000)
 responsabilità dei genitori verso i figli
 garantire «libertà» anche attraverso la soppressione della vita
L’eugenetica della diagnosi preimpianto
* Il ricorso alle tecniche di fecondazione artificiale
* Le finalità (selettiva per malattia, sesso, tipizzazione
HLA)
* I rischi legati alla tecnica
* La selezione degli embrioni sani e degli embrioni
malati
* Il rischio “eugenetico”
“Da anni la discussione sulla ricerca e sull’ingegneria genetica continua a girare
inutilmente intorno al problema dello status morale della vita umana
prepersonale. Perciò io assumo la prospettiva di un presente immaginario,
proiettato nel futuro, a partire dal quale le pratiche oggi in discussione
potrebbero retrospettivamente apparirci come lo scivolamento in una genetica
liberale, vale a dire in una genetica regolata dalla legge della domanda e
dell’offerta. La ricerca sugli embrioni e la diagnosi di preimpianto turbano gli
animi soprattutto perché esemplificano i pericoli evocati dalla metafora di una
«eugenetica selettiva» nella razza umana […]” (Habermas, 2002)
Le posizioni etiche
 L’EUTANASIA NEONATALE: La QL (Aiken, 1973)
*Il caso dei neonati affetti da spina bifida (1984)
 LA SOLUZIONE PRAGMATICA ABORTISTA: “La migliore fra due
scelte infelici” (Mac Intyre, 1972)
 La POSIZIONE DI RIFIUTO (MOVIMENTI “PRO-LIFE”): o è
inutile, o è immorale perché finalizzata all’aborto
 I MOVIMENTI FEMMINISTI: la diagnosi prenatale come strumento
di controllo della medicina maschilista
 L’ACCETTABILITA’ AD ALCUNE CONDIZIONI: la diagnosi
prenatale va eseguita - con tecniche non a rischio per il feto - in
presenza di precise indicazioni e con finalità di cura e di terapia
La consulenza pre e post-test
Perché la consulenza genetica prima della diagnosi prenatale?
(per informare)
 Perché la diagnosi prenatale è spesso basata su tecniche invasive
(definire il rapporto rischio-beneficio)
 Perché precisa le possibilità e i limiti della tecnica utilizzata
(la maggior parte delle diagnosi fornisce informazioni mirate)
 Perché chiarisce che, a fronte di un “genotipo certo”, la tecnica non consente in
molti casi di definire un “fenotipo certo”
(divario tra l’accuratezza della diagnosi e le implicazioni cliniche)
 Illustrare e fare sottoscrivere il consenso informato
(fornire una informazione accurata, quanto meno nel consenso sottoscritto,
dato che 85% delle diagnosi prenatali di laboratorio non sono collegate in
Italia alla Consulenza Genetica)
Le indicazioni
Due grandi categorie di DP:
1. Rischio procreativo prevedibile a priori
2. Rischio fetale nel corso della gestazione
Indicazioni per citogenetica:
 età
materna =/> di 35 aa.
 genitori con precedente figlio con cromosomopatia
 genitore con anomalia genetica non espressa fenotipicamente
(counselling pre-concezionale)
 malformazioni fetali evidenziate ecograficamente
 probabilità > 1/350 di s. di Down in base a test biochimici o
ecografici (Triplo test)
La consulenza pre-diagnosi
 La
fase prediagnosi è di competenza medica:
 Nello stabilire l’esistenza di una indicazione medico-scientifica
alla diagnosi prenatale, contro:
 Nel
•
la mentalità eugenistica (Il c.d «eugenismo liberale»)
•
la DP come “rituale” della gravidanza
•
la DP per l’accertamento di paternità
decidere l’adeguatezza della metodologia diagnostica in
relazione alla patologia ricercata e a ciò che si intende fare col
responso (rischio sproporzionato)
 Nel rendere pienamente informata la decisione di eseguire o meno
la diagnosi, dati i rischi connessi: libertà di accedere (no pressioni
sociali)
Comunicare la diagnosi genetica
La comunicazione della diagnosi e l’uso del responso
Il
dovere di informare
Quale informazione, quale verità (solo quella biologica?): la
“neutralità” in medicina
 Quali prospettive per un intervento “terapeutico” sul feto
 La solidarietà sociale
 I programmi prefissati DP ---> IVG (la “cooperazione” del
diagnosta)
 Il concetto di “prevenzione”
La consulenza post-diagnosi
La fase postdiagnosi è una relazione d’aiuto:
 Nel
prospettare le possibilità che si aprono con il responso,
accompagnando i richiedenti nella loro scelta
 Nell’evitare
di imporre la propria decisione (non direttività),
controllando le proprie emozioni e padroneggiando tutti i canali di
comunicazione (parole, gesti, atteggiamenti)
La comunicazione della diagnosi e l’uso del responso
Quale informazione?
Sul
tipo, gravità e decorso della patologia in base al
genotipo
 Sulla
possibilità di interventi terapeutici pre e post-natali
 Sull’esistenza
 Sui
di presidi di assistenza
danni da IVG (disagio psicologico e rifiuto di DP in una
successiva gravidanza)
Contenuti e ordine delle informazioni in caso di aneuplodie dei cromosomi sessuali
47,XXY
1. Non è una sindrome da ritardo mentale (Q.I. medio < 10-15 punti, rispetto ai maschi
XY).
2. Non comporta un aumento di difetti congeniti (commentare la ginecomastia transitoria
e il criptorchidismo),
3. Nell’adulto: infertilità pressoché certa, ipoplasia testicolare, dimensioni del pene
normali, riduzione dei caratteri sessuali secondari (commentare la paternità che può
essere ottenuta con ICSI – rari spermatidi potenzialmente recuperabili nel 10% dei
casi?).
4. La terapia sostitutiva con testosterone può essere indicata dopo la pubertà per
accentuare i caratteri somatici maschili, aumentare la libido, l'autostima, la capacità di
concentrazione e la vitalità.
5. Utile ricordare anedotticamente le professioni svolte da persone a cariotipo 47,XXY
(medico, ingegnere, ecc.)
Esito della consulenza genetica prenatale
Importanza della consulenza
sulle decisioni dei genitori (*)
No. casI
Percentuale
143
100%
Assoluta
83
58%
Elevata
40
28%
Bassa
5
3,5%
Scarsa
15
10,5%
(*) dati desunti in base ad interviste ai genitori
86%
Comunicazione della diagnosi e reazione
genitori/diagnosta
Genitori
 I Fase
 II Fase
 III Fase
 IV Fase
 V Fase
shock
incredulità e rifiuto
angoscia e rabbia
adattamento (accettazione)
riorganizzazione
Diagnosta
 tendenza a demandare ad altri
 paura e inadeguatezza
 accuse ai genitori
I rischi
L’informazione senza comunicazione
“La medicina difensiva è quella medicina che si connota per scelte medico-chirurgiche
ispirate non già alla prestazione migliore in base alle necessità del paziente bensì per
quelle che possono ridurre il contenzioso giudiziario.
Le scelte non sono, quindi, dettate dall’interesse primario del paziente, ma anche
dall’obiettivo del medico di prevenire denunce giudiziarie”
(Office of Technology Assessment, 1994)
La comunicazione viene sostituita da un’informazione
* enfatizzata
* ridondante
* insufficiente
* incomprensibile
* non graduale
Il consenso da strumento di aiuto diviene strumento di difesa
I rischi
L’informazione senza relazione
Il test genetico diretto al consumatore è un servizio che mette chi ne
usufruisce nelle condizioni di acquisire conoscenze genetiche al di fuori
della relazione con il medico, attraverso alcuni click di un mouse e un
campione di saliva inviato ad una compagnia TGDC
(Wasson et al., 2013)
Accuratezza e affidabilità del test
Informazioni - sui siti - incomplete
Difficoltà nella gestione della complessità dell’informazione pre e post-test
Assenza di linee guida sui contenuti dell’informazione e su come ottenere un
adeguato consenso informato (Bunnik et al., 2013)
Necessità di assistenza nell’interpretazione dei risultati
Impatto psicologico
Formazione di professionisti sanitari per rispondere ai dubbi del soggetto su
rischi, benefici e limiti dei servizi
Il vero problema… lo sguardo!
Prima della nascita, quando la
conclusione “attesa” è
l’aborto procurato, vi è la
tendenza a delineare al
peggio la condizione del
feto.
Dopo la nascita, i messaggi
sono più positivi con
l’indicazione dei più recenti
interventi che possono
migliorare la qualità della vita
del nato.
Lo stesso individuo
La stessa malattia
FINE