Diagnosi prenatale
Prof. A. Gulisano
Diagnosi prenatale
CONSULTAZIONE GENETICA
Diagnosi prenatale
Consultazione genetica
Nessuna famiglia è immune da una malattia genetica.
Ciascuno di noi può incontrare il rischio di trasmettere una
malattia ereditaria ai loro figli.
Quando la malattia ha già colpito una o più persone della
famiglia e la coppia sta programmando una gravidanza di
solito richiede risposte sui possibili rischi.
In alcune situazioni la coppia può utilizzare la consulenza
genetica.
Diagnosi prenatale
Consultazione genetica
Consulenza genetica è la risposta alla
domanda (spontanea o guidata da un
professionista) di una coppia, di una
persona.
Si tratta di una procedura medica in senso
pieno del termine dato che si riferisce ad una
patologia, sulla base della diagnosi precisa
della malattia in questione.
Diagnosi prenatale
Consultazione genetica
Un'altra
caratteristica
di
consulenza
genetica è il fatto che, a seguito di tale
consultazione, la coppia deve fare una
scelta, di decidere se o non un bambino sulla
base di un concetto astratto ha la
probabilità di avere malattia di famiglia.
La diagnosi prenatale che, ha aperto nuove
e reso possibile la diagnosi pre-impianto
(PGD),è riuscita a cambiare la situazione,
trasformando la domanda di rischio in una
certezza: il bambino è o non è affetto.
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Consultazione genetica
Tuttavia, a causa della variabile espressione di malattie
genetiche, una certezza circa il
livello di realizzazione non
può essere sempre ottenuta
dalla DPN.
Diagnosi prenatale
Consultazione genetica
La consulenza genetica è diversa dalla
informazione genetica che può essere
somministrata da un medico senza
una vera domanda.
Diagnosi prenatale
Consultazione genetica
La consultazione genetica è quell'atto medico
che permette, in D.P., di valutare la probabilità
che un bambino ha di nascere malato o
malformato per patologia congenita, intendendo con tale termine una malattia
• a trasmissione ereditaria,
• per patologia cromosomica,
• per fattori ambientali.
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Consultazione genetica
Quando ci sono esami idonei a chiarire il
rischio (cariotipo, test genetici, diverse
indagini, ecc.), questi devono essere eseguiti
prima della gravidanza, nel contesto di una
consulenza genetica.
La
complessità, la diversità e il gran
numero di malattie genetiche richiede un
medico specializzato in genetica medica
raggiunge tale consultazione.

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Consultazione genetica
La consulenza genetica è possibile solamente
dopo avere effettuato un accurato studio della
coppia e di entrambe le famiglie della coppia
in esame (stato di salute degli ascendenti,
tipo di unioni antecedenti familiari ecc), in
modo da escludere dal gruppo delle patologie
ereditarie le malformazioni dovute a cause
teratogene esogene:
- malattie infettive
- farmaci
- agenti fisici (le radiazioni ionizzanti, ipertermia)
- malattie materne ecc.
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Consultazione genetica
Il rischio genetico è al tempo stesso oggettivo e
soggettivo.
Obbiettivo, perché è calcolato a partire dai dati
che riguardano le modalità di trasmissione
genetica della malattia e il rapporto con il
paziente.
Soggettivo, dal momento che può essere valutato
in
modo
significativamente
diverso
dal
consulente e dal genetista, ma anche dai due
partner della coppia.
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Consultazione genetica
Una domanda viene spesso chiesto: "e per voi, questo
numero è grande o piccolo?
Dal momento in cui sappiamo che il rischio zero non esiste,
come integrare l’entità di un singolo rischio, rispetto ad un
tipo di rischio? Un rischio è un numero.
Ma dietro il rischio, vi è il peso della patologia, la sua
esperienza da parte del paziente, dei suoi genitori, della
sua famiglia, e soprattutto le conseguenze di aspettarsi
dalla malattia, disabilità fisica, mentale, estetica, generato
dal l'aspettativa di vita e di qualità.
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Consultazione genetica
La
consulenza
genetica
oltre
alla
quantificazione del rischio fornirà anche
l'indicazione per il depistage della malattia,
depistage che sarà:
• preconcezionale
• prenatale
• postnatale.
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Consultazione genetica
Test genetici
La genetica molecolare applicata alla
identificazione di geni ha determinato un
vero e proprio sconvolgimento nella
consulenza genetica che ha reso più
affidabile ed ha reso possibile, per alcune
malattie, la diagnosi prenatale.
Quando la posizione del gene è nota od
addirittura è stato individuato il gene i
test genetici possono essere sviluppati.
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Consultazione genetica
Test genetici
Mediante i test genetici la consulenza genetica
non è limitata alla costruzione di un albero, alla
individuazione di una minore anomalia clinica o
biologica od alla stima del rischio teorico in base ai
dati che il consulente deve sia scoprire, capire e
accettare.
È possibile determinare se un soggetto è a rischio o
portatore del gene responsabile o se il feto ha
ereditato la patologia.
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Consultazione genetica
Vanno indirizzati alla consulenza
genetica:
coppie con uno o entrambi i coniugi con
una disabilità,
coloro che hanno uno o più congiunti con
patologia congenita
coloro che ha avuto un figlio malformato
e/o disabile,
coppie
di cui i coniugi sono con età
avanzata (nelle donne rischio di anomalie
cromosomiche, nell'uomo di mutazioni).
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Consultazione genetica
Qualunque sia la situazione, la scoperta di una
malattia genetica in una famiglia deve indurre il
medico a consigliare il paziente di consultare un
genetista clinico prima di intraprendere una
gravidanza.
Consulenza genetica, infatti, non può essere
limitata al periodo prenatale, ma deve essere
preconceptionale per consentire alla coppia a
rischio di conoscere il suo status in tempo reale e
per valutare meglio la condizione di attesa per i
suoi figli.
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Consultazione genetica
Quando la prima consulenza genetica
ha
luogo
nei
primi
mesi
di
gravidanza, può portare a un vicolo
cieco: una DPN non è sempre
possibile, la coppia può negare la
nascita del figlio e chiedere di
interrompere la gravidanza senza
nemmeno conoscere il suo status.
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Consultazione genetica
Consulenza genetica nelle patologie
cromosomiche:
Sono anomalie con perdita o guadagno di
materiale genetico.
 Le anomalie numeriche o strutturali hanno un
forte impatto sulla mortalità e morbilità (aborti
spontanei, morti, malformazioni o
ritardo
mentale).
Le più frequenti anomalie dei cromosomi sessuali
sono causa di patologia molto meno grave, ma
possono
essere
responsabili
di
disturbi
riproduttivi.

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Consultazione genetica
Consulenza genetica nelle patologie
cromosomiche:
Anomalie cromosomiche
ultramicroscopique (microdeletions), non
sono visibili nella valutazione tradizionale
del cariotipo e possono essere rilevate con i
nuovi strumenti di citogenetica molecolare.

Esse sono la causa di un certo numero di
sindromi clinicamente identificate.

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Consultazione genetica
Patologie cromosomiche:
sono causa del:
 60% circa degli aborti spontanei

7% circa della natimortalità

0,5% sono presenti nei neonati;
Si distinguono:
in anomalie numeriche generalmente incompatibili con
la vita ad eccezione delle trisomie (21, 13, 18), delle
anomalie dei cromosomi sessuali e dei mosaicismi.
in anomalie strutturali, sovente equilibrate delle quali
l'80% sono ereditarie
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Consultazione genetica
Malattie monogeniche o mendeliane
Esse sono legate alla modifica del DNA (acido
desossiribonucleico) nucleare ed interessano solo
una coppia di geni, da cui il nome di malattie
monogeniche e sono trasmesse secondo le leggi di
Mendel (chiamato anche malattie mendeliane).

Essa può essere essere data da una mutazione
eterozigote (una delle due copie sono alterati) od
omozigote (entrambe le copie sono modificate).

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Consultazione genetica
Malattie monogeniche o mendeliane
Queste malattie possono essere dominanti o
recessive, autosomiche o legate al cromosoma X.
Queste sono malattie autosomica dominante, autosomica recessiva, X-linked
recessiva, o X-linked dominante .
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Consultazione genetica
Malattie monogeniche o mendeliane
La penetranza del gene alterato può essere
più o meno completa (tutti gli individui
con la mutazione non esprimono la
malattia) e l'espressività della malattia
varia notevolmente da una persona ad
un'altra.
La mutazione può anche non essere
ereditata da un genitore (mutazione de
novo).
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Consultazione genetica
La consulenza genetica
autosomiche dominanti.
nelle
patologie
Si definisce patologia autosomica dominante
quella patologia ereditaria dovuta alla
presenza, nel patrimonio genetico, di un gene
anomalo che è capace di manifestarsi in dose
singola.
QUINDI
Per il manifestarsi della malattia è
sufficiente che uno solo degli alleli sia
anomalo
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Consultazione genetica
Nel caso di patologia autosomica
dominante il rischio di avere un
figlio affetto è del 50%.
Sarà il caso a decidere quale dei due cromosomi (uno
solo dei quali sarà il portatore del gene anomalo) sarà
presente nel gamete che formerà lo zigote e non esiste in
tali casi alcuna differenza di sesso in quanto il gene
anomalo è allocato in un cromosoma autosomico.
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Consultazione genetica
Questo gene, dato che l'allele sano non è
capace, come avviene nel caso della patologia
autosomica recessiva, di proteggere il soggetto
portatore
della
malattia,
determinerà
la
comparsa della malattia in condizioni di
eterozigosi.
In genere, l'omozigosi nella patologia autosomica dominante non è compatibile con la
vita.
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Consultazione genetica
In caso di patologia autosomica dominante un malato
affetto avrà uno dei genitori malato così come anche il
50% dei figli saranno malati.
La malattia dominante di norma si trasmette senza salto
generazionale tranne che per difetti di penetranza ed in tal
caso si avrà una manifestazione irregolare
E' ovvio da quanto visto finora che i fratelli di un soggetto
malato saranno indenni come indenni saranno anche i loro
figli sani.
Pur tuttavia occorre essere prudenti in quanto una bassa
penetranza potrà essere causa di un consiglio genetico errato.
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Consultazione genetica
Le malattie ereditarie dominanti sono almeno
934.
ESEMPI DI MALATTIE EREDITARIE
DOMINANTI
- acondroplasia
- corea di Huntington
- retinoblastoma ereditario
- cataratta congenita
- sindrome di Marfan
- miotomia di Steinert
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Consultazione genetica
La consulenza genetica in caso di patologia
autosomica recessiva.
Nella
patologia
autosomica
recessiva
i
portatori sani sono numerosissimi ma l'allele
sano
allogato
nel
cromosoma
omologo
proteggerà quel soggetto dalla manifestazione
della malattia.
Al contrario il malato di tale patologia è un
soggetto omozigote con entrambi gli alleli
anomali
I suoi genitori, apparentemente sani, sono, per
contro, eterozigoti.
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Consultazione genetica
In caso di unione di due portatori sani,
i figli saranno malati nel 25%, portatori
nel 50% e totalmente indenni nel
rimanente 25%.
Sarà il caso a decidere di quale dei tre
gruppi il figlio farà parte e la malattia
in tal caso non avrà alcun rapporto con
il sesso.
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Consultazione genetica
Se il gene anomalo per patologia recessiva è
allocato nel cromosoma X parleremo di
patologia legata al sesso.
Un grosso contributo al trattamento di tali
forme di patologia verrà dallo screening dei
portatori sani ove esso è possibile.
Screening
assolutamente
indispensabile
caso di fratelli di soggetti malati.
nel
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Consultazione genetica
Si comprende quindi facilmente
che
sono da sconsigliare i
matrimoni tra consanguinei in
quanto la consanguineità concentra artificialmente i portatori
sani di una patologia recessiva
consentendo l'unione di alleli
patologici identici.
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ESEMPI DI MALATTIE EREDITARIE
RECESSIVE
•Talassemia
•Malattia fibrocistica
•Fenilchetonuria
•Condrodistrofia
•Retinite pigmentosa
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Consultazione genetica
Ereditarietà legata al sesso
L'ereditarietà legata al sesso segue le leggi
della patologia autosomica recessiva con la
differenza che, essendo il gene malato
localizzato nel cromosoma X, la mani-
festazione della malattia si avrà solamente in
caso di figli maschi, ove il cromosoma X è uno
solo e quindi si comporta come omozigote,
mentre la manifestazione della malattia sarà
sempre assente nelle femmine che, con due
cromosomi X, saranno delle portatrici sane
eterozigoti.
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Consultazione genetica
In funzione di quanto su detto potremo
quantificare al 50% il rischio di figli maschi
malati ed al 50% l'incidenza delle femmine
portatrici sane.
La consulenza genetica in tali forme di
malattie è agevole in quanto, ricostruendo
l'albero genealogico si vede che la patologia si
riscontra solo nella linea materna.
Nel caso in cui nessun membro delle famiglia
materna
è
malato
sono
possibili
due
eventualità o esiste una bassa penetranza o ci
troviamo di fronte a un problema di nuova
mutazione.
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Consultazione genetica
L'unione di un malato con una
donna sana darà luogo alla
nascita di maschi sani e figlie tutte
portatrici mentre l'unione di un
malato con una portatrice, possibile tra consanguinei, può dare
luogo alla nascita di figlie malate.
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Consultazione genetica
ESEMPI DI MALATTIE LEGATE AL SESSO
-
deficit di glucosio 6-fosfatodeidrogenasi
-
miopatia di Duchenne
-
emofilia
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Consultazione genetica
Il matrimonio tra consanguinei.
Aumenta la possibilità che si uniscano
due portatori sani della stessa patologia
con conseguente aumento del rischio
che nasca loro un bambino malato.
Il matrimonio tra consanguinei ha un
incidenza che oscilla intorno all’1% ed
in questa situazione è possibile
prevedere la nascita di un bambino
malato nel 25% dei casi.
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Consultazione genetica
Questi rischi di patologia congenita derivano dal fatto che nella
popolazione in genere :
un soggetto su 22 è portatore sano
di mucoviscidosi,
uno su 30 di albinismo
ed uno su 30 di sordità.
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Consultazione genetica
I nati malformati
Nella maggior parte dei casi la malformazione
è accidentale.
Solo in un numero ridotto di casi essa può
essere di natura ereditaria e queste solo
raramente si trasmettono con le leggi
dell'ereditarietà monofattoriale ma più spesso
con quelle delle ereditarietà multifattoriale
Diagnosi prenatale
Consultazione genetica
Alla nascita di un malformato è,
quindi, necessario fare un'accurata
anamnesi.
Si cercherà, così, di individuare un
eventuale agente teratogeno
quali
malattie infettive (es.: rosolia), farmaci,
ormoni, radiazioni ionizzanti, diabete
materno, inquinanti ambientali ecc.
che, quando evidenziato, ci consentirà
di prevedere una successiva gravidanza
normale rassicurando in tal modo i
genitori .
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Consultazione genetica
In
genere
vale
la
regola
che
se
la
malformazione è bilaterale e simmetrica è
ereditaria contrariamente alle malformazioni
unilaterali ed isolate.
Tale suddivisione non è netta
Molte
malformazioni
ereditarie
si
determinano con le regole dell'ereditarietà
multifattoriale ove ai fattori ereditari si
sommano i fattori ambientali.
In questo caso è necessario che le due concause
si sommino affinchè si manifesti la patologia
malformativa.
Diagnosi prenatale
Consultazione genetica
Nella genesi delle malformazioni
un ruolo importante viene svolto
anche dalla patologia cromosomica. numerica o strutturale, che è la
causa del 7% delle malformazioni.
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Consultazione genetica
Nel dare il consiglio genetico, in caso di
un figlio malformato, occorre una
grande
esperienza
nonché
una
approfondita
conoscenza
della
letteratura perché accanto a quadri
molto chiari esistono quadri di difficile
interpretazione quali alcune sindromi
malformative che si accompagnano a
ritardo mentale e che sono trasmesse
secondo le regole della ereditarietà
autosomica recessiva.
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Consultazione genetica
Natimortalità
II consiglio genetico in questi casi sarà
possibile solamente dopo che è stata fatta la
diagnosi
mediante
cariotipo,
fotografia,
radiografia, autopsia del nato morto.
Ricordiamo che la patologia cromosomica è
causa di natimortalità nel 5-10 % dei casi.
Altre importanti cause di natimortalità sono le
malattie genetiche trasmesse ereditariamente
secondo le regole dell'ereditarietà autosomica,
recessiva e legata al sesso.
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Consultazione genetica
Aborti
In
caso
di
aborto
ripetuto
è
sempre
consigliabile fare il cariotipo del prodotto
abortivo e di entrambi i genitori anche se
solamente nel 2-3 % dei casi si troverà, nella
coppia, una patologia cromosomica.
Se non si riscontra alcun tipo di patologia una
ulteriore gravidanza non va sconsigliata.
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Consultazione genetica
Per potere effettuare una
consulenza è indispensabile
corretta
• una corretta valutazione dei fattori
di rischio
• la conoscenza della patologia in
causa.
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Consultazione genetica
-Informazione chiara e dettagliata: In
modo che la coppia possa scegliere con
tutte le informazioni possibili.
Il consiglio genetico non deve assolutamente servire per fare eugenetica.
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Consultazione genetica
La Diagnosi Prenatale (DP) nata nel 1972 con
l'amniocentesi ha un effetto positivo sul
prosieguo della gravidanza a rischio in
quanto spesso rassicura la coppia.
La
valutazione
del
rischio,
valutato
preliminarmente, resta sempre alla base della
proposta della DP.
Non è corretto influenzare la coppia ma
lasciarli liberi nei loro ideali. Occorre
solamente informarli.
La richiesta di DP in questi anni è fortemente
aumentata, banalizzata fin quasi a renderla
desiderabile per tutte le gravidanze.
Diagnosi prenatale
Tecniche di prelievo per la D.P.
Villocentesi
Ha l'inconveniente di poter essere alterata da una
contaminazione di tessuti matemi.
analisi del cariotipo (prelievo precoce, maggiori rischi
rispetto all'amniocentesi, difficoltà interpretative)
 analisi di malattie metaboliche (dosaggio diretta
dell'attività enzimatica)
 nella biologia molecolare (per le malattie genetiche cui
è stato localizzato e mappato il gene)

Diagnosi prenatale
Villocentesi
PRELIEVO DEI VILLI CORIALI
II principale vantaggio è quello di poter
fornire una D.P. in epoca molto precoce (10 o
11 settimana)
Diagnosi prenatale
Tecniche di prelievo per la D.P.
Amniocentesi
Nata nel 1972 rimane valida dall'80 al 90% dei
casi.
• Analisi del cariotipo
• Analisi genetiche
• Analisi per Malattie Infettive
Diagnosi prenatale
Tecniche di prelievo per la D.P.
Cordocentesi
rapido cariotipo fetale (per indicazioni non
programmate)
 malattia genetica di un derivato del sangue
(emofilia,
deficit di a-1-antripsina)

malattia genetica di un elemento figurato del sangue
(linfociti T o B nei deficit immunitari, talassemia)
 malattie parassitarie o virali.

Diagnosi prenatale
Tecniche di prelievo per la D.P.
Fetoscopia
Ha perso l'indicazione principale per cui era stata ideata: il
prelievo del sangue fetale. L'alto rischio connesso con questa
metodica ha fatto sì che oggi essa è limitata alla :
 visione diretta del feto per una diagnosi certa di un preciso
danno
morfologico
(sindattilia
cutanea
nella
acrocefalosindattilia)
 biopsia cutanea del feto nelle gravi genodermatosi (keratoma
maligno, eritrodermia bollosa, ittiosi grave, ecc)
 biopsia epatica (in alcune enzimopatie: deficit di fenilalanina
idrossilasi, enzimi del ciclo dell'urea)
Diagnosi prenatale
Tecniche di prelievo per la D.P.
La D.P. presuppone, come abbiamo visto, un prelievo
embrio-fetale che per definizione è invasivo e quindi
responsabile di un certo numero d'inconvenienti tra i
quali predomina la minaccia d'aborto.
Occorre distinguere quanto tocca alla D.P. e quanto
tocca al rischio spontaneo.
Diagnosi prenatale
Tecniche di prelievo per la D.P.
Non è facile
alcune minacce d'aborto si verificano per anomalie
cromosomiche che scoperte durante una D.P. possono
condurre ad una interruzione della gravidanza
indipendentemente da essa
 un certo numero di interruzioni mediche sono
determinate da anomalie che da sole avrebbero
determinato la minaccia d'aborto

Diagnosi prenatale
Tecniche di prelievo per la D.P.
Gli aborti osservati rappresentano la somma
dei casi dovuti al prelievo e di quelli spontanei
Nella popolazione in generale il rischio della
minaccia d'aborto è del 2.1%
Diagnosi prenatale
Tecniche di prelievo per la D.P.
Fattori che possono aumentare i rischi dell'aborto
spontaneo sono quelli che inducono la coppia a
richiedere la D.P.
- età materna avanzata (cromosomopatie e minore
"capacità " dell'utero)
- precedenti aborti spontanei (tasso d'aborto
spontaneo del 5,5% 0,6/1,4%)
- precedenti interruzioni mediche della gravidanza.
Diagnosi prenatale
Amniocentesi
L’amniocentesi è il prelievo, per
transaddominale, di liquido amniotico.
via
Si distingue una amniocentesi precoce che si
pratica per la diagnosi prenatale quale
completamento della consulenza genetica ed
una amniocentesi tardiva che serve a
monitorare una gravidanza patologica (es.
studio dei fosfolipidi del L.A. )
Classificazione
Precocissima
13^ - 14
Settimana
Precoce
15^ - 18^
Settimana
PREFERITA
Minor rischio abortivo
Volume utero e liquido
amniotico adeguati
 Ottimo rapporto
cellule vitali-non vitali
Tardiva
dopo la 20 ^
Settimana (26^28^)
INDICAZIONI
OSTETRICHE
PIU’
SPECIFICHE
Amniocentesi
Tecnica di prelievo di liquido amniotico in
cui sono contenute cellule di sfaldamento
fetale
Diagnosi prenatale
Amniocentesi
Epoca di prelievo
II prelievo di norma si effettua alla 17 settimana tra
la 16 e la 18 (confermata ecograficamente)
Tale periodo è il più favorevole in quanto:
si è già superato il periodo di maggior frequenza di
aborto spontaneo.
le cellule vitali sono numerose
il prelievo è tecnicamente facile (l'uovo occupa tutta
la cavità uterina, il L.A. oscilla tra 100 e 280 ml,
l'utero è divenuto organo addominale, l'abbondanza
del L.A. salvaguarda dalla possibilità di ledere il feto).
Diagnosi prenatale
Esami su siero materno
ESAMI SU SIERO MATERNO
Screening DTN
Diagnosi prenatale
Screening per DTN
L'alfa-fetoproteina (AFP) è una
proteina oncofetale la cui funzione
nel feto umano resta largamente
sconosciuta.
E' prodotta dal fegato fetale e dal
sacco
vitellino
ed
è
la
più
importante proteina sierica nella
vita fetale precoce.
Diagnosi prenatale
Screening per DTN
I livelli plasmatici fetali hanno picco a 10-13
settimane per poi ridursi progressivamente
fino al momento del parto.
Anche i livelli nel liquido amniotico hanno un
picco nel secondo trimestre, mentre quelli nel
siero materno continuano ad aumentare fino
alla 28-32 settimana di gestazione.
Questa discrepanza può essere dovuta al
rapido aumento della superficie deputata alla
diffusione transplacentare e transamniotica in
questo periodo.
Diagnosi prenatale
Screening per DTN
Appena dopo la scoperta dell'AFP, sono state
notate associazioni tra alcune neoplasie e la
presenza di AFP nel siero.
Nel 1967 è stata osservata un'associazione tra
AFP del fluido amniotico (AFAFP) e la nefrosi
finnica, prima correlazione riconosciuta con
una condizione fetale.
Nel 1974 Wald e coll. e Brock e coll. hanno
evidenziato, in modo indipendente, un rapporto
tra difetti del tubo neurale fetale ed alti livelli
di AFP nel siero materno (MSAFP).
Diagnosi prenatale
Screening per DTN
Oltre all'età gestazionale, è stato osservato che
numerosi altri fattori influenzano i livelli di
MSAFP, e quindi l'interpretazione del rischio:
peso materno, razza, presenza di diabete
mellito
insulino-dipendente
(IDDM)
e
gravidanze multiple.
Nelle donne di grossa corporatura si determina
una diluizione dell'AFP che origina dal feto e si
hanno quindi livelli medi di MSAFP più bassi.
Le donne nere hanno livelli di MSAFP dal 10%
al 15% più elevati delle donne non nere e i
livelli di MSAFP nelle gravidanze di IDDM sono
più bassi che nella popolazione generale.
Diagnosi prenatale
Screening per DTN
La quantità di AFP che entra nel circolo
materno è direttamente proporzionale al
numero dei feti; perciò, è circa doppia in
gravidanze gemellari.
Sono stati anche studiati gli effetti del
fumo di sigaretta sui livelli di AFP e i
valori medi delle donne che fumano
sono più alti del 30% rispetto a quelli di
donne che non fumano.
Diagnosi prenatale
Screening per DTN
Poiché, ripetendo l'esame, i valori che in primo
prelievo erano agli estremi delle curve di
distribuzione si spostano verso il centro delle
suddette curve, da un terzo a metà delle donne
con indagini inizialmente positive ha un
secondo test negativo.
Se a un esame ripetuto una paziente ha una
MSAFP
elevata,
è
consigliabile
eseguire
un'ecografia per confermare le date, escludere
parti gemellari o morti fetali intrauterine e per
ricercare eventuali anomalie.
Diagnosi prenatale
Screening per DTN
I programmi di screening sono
capaci di evidenziare sino al 90%
di feti anencefalici e l'80% di spine
bifide aperte, con un tasso di falsi
positivi del 4% (limite di MOM =
2,0).
Possono essere evidenziati quasi
tutti i feti con gastroschisi e sino al
70-80% di quelli con onfalocele.
Diagnosi prenatale
Screening per DTN
Di pari passo con lo sviluppo di nuovi metodi di
screening dell'MSAFP, è andata migliorando anche
l'ecografia fetale.
Dal 1986, da quando cioè Nicolaides e coll. hanno notato
che la spina bifida aperta è quasi sempre associata ad
alterazioni
dell'anatomia
intracranica
evidenziate
all'ecografìa, la sensibilità della scoperta della spina
bifida aperta è aumentata sino a raggiungere ora il
100%.
Il tasso di diagnosi di anencefalia dovrebbe essere del
100% in tutti i centri che effettuano l'ecografia. I tassi
di diagnosi riportati per la spina bifida aperta variano in
rapporto al centro, ma vanno generalmente dal 71% al
100%.
Diagnosi prenatale
Screening Down
Diminuzione dell'MSAFP.
Appena dopo l'introduzione del test
della MSAFP per la diagnosi di difetti del
tubo neurale nei primi anni ottanta, è
stato osservato che feti con sindrome di
Down avevano un'MSAFP più bassa nel
secondo trimestre.
In gravidanze in cui il feto ha una
sindrome di Down, i livelli di AFP in
siero materno, liquido amniotico e
cordone fetale sono tutti più bassi.
Diagnosi prenatale
Screening Down
Altri markers biochimici.
Dopo l'introduzione dello screening della
MSAFP, sono stati studiati altri markers
biochimici da utilizzare in screening per
la diagnosi di sindrome Down
E' stato osservato che sia l'estriolo non
coniugato (uE3) che la gonadotropina
corionica umana (HCG) aggiungono
specificità e sensibilità allo screening
biochimico del secondo trimestre per la
sindrome Down
Diagnosi prenatale
Screening Down
Come l'AFP, l'uE3 ha dimostrato in
alcuni studi di essere dal 25% al
30% inferiore nelle gravidanze con
sindrome Down.
Al contrario, i livelli di HCG sono
più elevati nelle gravidanze affette,
con un valore mediano circa doppio
rispetto a quello dei controlli
normali.
Diagnosi prenatale
Screening Down
Associazione di markers biochimici.
Poiché questi 3 markers - AFP, uE3
e HCG - sono tutti indipendenti
dall'età
della
madre
e
solo
debolmente correlati l'uno all'altro,
possono
essere
utilizzati
in
associazione per calcolare il rischio
di DS nel feto.
TRI-TEST
Diagnosi prenatale
Screening Down
Come nello screening con AFP, i
valori biochimici sono usati in
associazione all'età della madre.
L'impiego di tutti e tre i valori
aumenta la sensibilità ed abbassa il
tasso di falsi positivi.
Diagnosi prenatale
Screening Down
Con
tale
screening
si
riesce
ad
evidenziare dal 58 al 91% di feti Down.
I falsi positivi oscillano intorno al 5-6%.
La maggior parte dei centri ha fissato il
valore soglia su 1/270 che corrisponde
al rischio di una donna a 35 anni. Con
tali valori si ottiene
• la diagnosi nel 65% dei casi
• un tasso di falsi positivi del 7-8%.
Se si abbassa tale soglia si riducono sia
le diagnosi che i falsi positivi
Diagnosi prenatale
Screening Down
Il protocollo per lo screening è analogo a
quello visto per MAFP.
Importanti sono
il peso,
la razza,
il diabete insuline dipendente,
la gravidanza multipla
non il fumo di sigaretta.
Come per l'AFP non è consigliabile ripetere il
test.
Anche per lo screening è essenziale l'esatta
determinazione dell'età gestazionale.
Diagnosi prenatale
Screening Down
Screening nel primo trimestre
Il tritest comporta una diagnosi
alla
16
o
19
settimana
di
gravidanza.
Numerosi autori hanno valutato
l'efficacia
dello
screening
biochimico nel primo trimestre.
Diagnosi prenatale
Screening Down
Sembra che anche l'AFP e l'uE3 siano
bassi nel primo trimestre di una
gravidanza DS, i livelli di HCG totali sono
normali mentre i livelli di β-HCG libero
sembrano
essere
significativamente
aumentati in questo come anche nel
secondo
trimestre.
Osservazioni
analoghe sono state fatte anche per la
PAPPA e per la dimeric inhibina A.
Diagnosi prenatale
Screening Down
Nel I trimestre si utilizzano
markers biochimici:
BETA HCG libero
PAPPA
BI-TEST
Spesso associato alla
TRANSLUCENZA NUCALE
2
Diagnosi prenatale
Screening Down
La valutazione della translucentezza nucale ha evidenziato che
una misura > 3 mm si associa nel
75% ad un cariotipo anomalo
indicando così una sensibilità del
75% e un tasso di falsi positivi del
4%.
Diagnosi prenatale
Screening Down
Il bi-test associato alla
translucenza nucale ha una
sensibilità del 90- 95% circa
Diagnosi prenatale
Screening trisomia 18
Diagnosi di trisomia 18
In caso di trisomia 18 i tre analiti
utilizzati per lo screening Down
sotto tutti notevolmente ridotti.
L'AFP
0,6 MOM,
l'uE3
0,5 MOM
l'HCG
0,3 MOM.
Diagnosi prenatale
Screening in pz > 35a
Screening in pz > 35a
Uno screening biochimico in donne
di età maggiore ha vantaggi e
limitazioni.
Poiché nel calcolo si usa l'età, una
grande percentuale di pazienti con
più di 35 anni è positivo allo
screening.
Diagnosi prenatale
Screening in pz > 35a
Alcune
anomalie
cromosomiche
sfuggono, anche se la maggior
parte è meno grave della trisomia
21
(cioè
aneuploidie
del
cromosoma sessuale) o associate a
malformazioni strutturali talmente
significative (trisomia 13 o 18) che
possono essere in larga parte
scoperte all'indagine ecografica del
secondo trimestre.
Diagnosi prenatale
Screening in pz > 35a
E' quindi importante che le donne
di età maggiore che scelgono lo
screening
biochimico
siano
a
conoscenza sia della natura dei test
di screening che del fatto che un
risultato normale di uno screening
non può escludere una trisomia 21
o altre aneuploidie cromosomiche
nel loro feto.