Università
Shaken Baby Syndrome: aspetti clinici
e medico-legali
Biagio Solarino*, Isabella Berlingerio**, Mariagrazia Foschino-Barbaro***
L
INTRODUZIONE
’abuso sui minori è una
tematica di interesse pluridisciplinare e di rilevanza mondiale. Nel 2006
un’ ampia valutazione
sulla violenza, raccolta
dal Centro di Ricerca Innocenti per lo
Studio sulla violenza sui bambini del
Segretario Generale dell’ONU (2006),
ha determinato una stima compresa tra
500milioni ed un miliardo e mezzo di
bambini che ogni anno patiscono varie
forme di violenza. (United Nations
Children’s Fund, “Monitoring Progress
on Major Conventions, Declarations and
Plans for Children” e “UNSG Study on
Violence against Children: What are the
limitations of the existing data and how
can they be improved?”, UNICEF, New
York, ottobre 2006.
Un articolo pubblicato sul Lancet (Gilbert
R, Widom CS, Browne K, Fergusson D,
Webb E, Janson S. Burden and consequences of child maltreatment in highincome countries.Lancet. 2009 Jan
3;373(9657):68-81) ha riportato che
circa 155.000 bambini di età inferiore ai 15 anni, in tutto il mondo ed ogni
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anno, muoiono a causa di abuso e trascuratezza. Solo il 33% di tali decessi
sono classificati come omicidi, essendovi una sostanziale concordanza di opinioni nel sottostimare tale tipologia di
reati, anche in ragione della differente
metodologia di indagine adottata in proposito nei vari paesi del mondo. Negli
USA, il paese industrializzato con il più
alto numero di abusi, l’omicidio è la
quinta causa di morte in bambini di età
inferiore a 5 anni (Klevens J, Leeb RT.
Child maltreatment fatalities in children
under 5: Findings from the National
Violence Death Reporting System.Child
Abuse Negl. 2010 Apr;34(4):262-6.) e
circa la metà è correlato alle sequele di
maltrattamento.
In Europa il minor numero di omicidi sui
minori si verifica nei paesi scandinavi e
nel sud rispetto al Centro ed all’Ovest
(Gran Bretagna); il triste primato spetta, tuttavia, ai paesi dell’est e delle ex
repubbliche sovietiche con un picco di
incidenza soprattutto fra il 1993 e
2003, durante il periodo dei profondi
cambiamenti culturali, economici e
sociali.
Statisticamente i genitori (anche adottivi) sono coloro che “abusano” e maltrattano più frequentemente i figli nei
primi anni di vita. Nell’ambito degli
abusi fisici, il traumatismo a livello cranico rappresenta l’evento maggiormente segnalato in letteratura, sia in ragione della frequente letalità dello stesso
che della difficoltà nella diagnosi differenziale fra caso fortuito e lesioni
volontariamente indotte.
I bambini di età inferiore a 5 anni sono
accidentalmente soggetti a cadute, sia
durante i primi passi che dai lettini
ovvero seggioloni ove sono posizionati.
È invero tuttavia che la frustrazione di
giovani genitori associata al pianto, irritabilità ed in generale alla gestione dei
bambini sono considerate le giustificazioni più frequentemente enunciate nei
casi di traumatismi cranici da abuso.
In questa ampia tematica il Progetto
GIADA
(Gruppo
Interdisciplinare
Assistenza Donne e bambini Abusati),
promosso dall’Assessorato alle Politiche
della Salute della Regione Puglia e
dall’Agenzia Regionale Sanitaria della
Puglia, si propone di potenziare le attività
assistenziali
in
favore
di
bambini/adolescenti e famiglie in condizioni di rischio e/o di abuso, ed ha creato, in collaborazione con tutte le aziende sanitarie della Puglia, una rete interdisciplinare ed interistituzionale sociosanitaria per fronteggiare il fenomeno
dell’abuso.
Numerosissimi incontri sono stati organizzati, nel corso degli anni, sulle varie
tematiche dell’abuso e maltrattamento
sui minori. A febbraio 2012 è stata lanciata una Campagna di Promozione
della Salute dal titolo “Quando il pericolo è a portata di mano … affidati alla
rete”, sono state programmate azioni
su vari livelli (formazione per gli operatori e per i volontari ospedalieri, materiali di comunicazione sociale, bando
per la scuola).
Il principale canale prevenzione utilizzato è stato quello della formazione; infatti sono stati formati 300 Operatori sociosanitari della Regione Puglia e 200
Volontari Ospedalieri. In questa anno è
stato deciso di puntare l’attenzione su
due forme di violenza che riguardano fasi
specifiche del ciclo di vita: la Shaken
Baby Syndrome (SBS), attuata sui bambini della prima infanzia, ed i pericoli
Università
associati a Internet, che coinvolgono
preadolescenti e adolescenti.
Nel presente lavoro vogliamo focalizzare l’attenzione sulla Shaken Baby
Syndrome, o sindrome del bambino
scosso, una forma di maltrattamento
fisico, che si verifica quando i bambini
sono afferrati dal torace o presi per le
braccia e scossi violentemente in avanti e indietro.
EPIDEMIOLOGIA E ASPETTI CLINICI
DELLA SHAKEN BABY SYNDROME
La fragilità nelle capacità genitoriali, la
bassa soglia di tolleranza alla frustrazione ed una vulnerabilità con scarse capacità di controllo, così come condizioni
sociali sfavorevoli, sono alcuni dei fattori di rischio per la SBS. Invero si può
scuotere il bambino anche per gioco
senza considerare la fragilità della sua
muscolatura. In Italia non sono ancora
disponibili stime del fenomeno, ma
negli Stati Uniti il NCSBS (National
Center of Shaken Baby Syndrome) ha
calcolato che ogni anno 1.200-1.400
bambini sono vittime di questi eventi
traumatici. È stato stimato che, sul
totale delle vittime, un terzo non presenta esiti a distanza, un altro terzo ha
serie conseguenze neurologiche persistenti ed il rimanente terzo non sopravvive.
Da un punto di vista clinico tale forma
di maltrattamento è caratterizzata dalla
comparsa di una triade di segni che
includono emorragia sub-durale, emorragie retiniche ed edema cerebrale
massivo (Griest K. Pediatric Homicide
Medical Investigation. CRC Press 2010).
La genesi di tale lesività è correlata,
appunto, al violento scuotimento del
bambino, generalmente di età inferiore
a 24 mesi, la cui testa è proporzionalmente di dimensioni maggiori rispetto
al resto del corpo con masse muscolari
del collo ipotrofiche ed immaturità cerebrale.
Le forze di trazione associate alla rapida accelerazione del capo causano la
rottura dei vasi a ponte fra la superficie
dell’encefalo ed il seno sagittale supe-
riore determinando emorragia subdurale e sub-aracnoidea.
Sovente il capo, violentemente scosso,
urta contro superfici solide determinando anche fratture craniche (Shaken
impact syndrome).
Le emorragie retiniche sono un altro
segno fortemente sospetto di SBS, con
una incidenza compresa fra il 70 e 90%.
La eziopatogenesi non è chiara ancorchè le teorie più accreditate richiamino
uno stiramento del nervo ottico con
susseguente emorragia ovvero trazione
su una parte del vitreo connessa alla
retina con rottura dei vasi.
I bambini, generalmente, perdono conoscenza nelle immediatezze dell’evento,
descritto come accidentale dai genitori o
tutori, a causa di una sopraggiunta lesività cerebrale di tipo ipossico-ischemico,
piuttosto che in conseguenza di danno assonale diffuso, che può associarsi alle suddette lesioni; entrambi le circostanze possono causare la morte nei minori abusati.
Altre lesioni, non patognomoniche di
SBS, sono ecchimosi, escoriazioni e
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ferite lacero-contuse, fratture costali
(posteriori e laterali) e fratture metafisarie della ossa lunghe.
Da un punto di vista clinico, e medicolegale, è estremamente importante fare
una buona diagnosi differenziale con
patologie non da abuso.
In particolare nell’ambito delle lesioni
cranio-encefaliche devono indagarsi
malattie ematologiche (deficit fattori
coagulazione, insufficienza epatica,
deficit vitamina K), malattie metaboliche (glutarico aciduria tipo 1), infezioni
(meningiti, encefaliti, sepsi), patologie
craniche (cisti subaracnoidea, trombosi
del seno, rottura di aneurismi/malformazioni vascolari, tumori).
Parimenti le emorragie retiniche sono
presenti nel 59% dei parti con lunghi
travagli e distocici, nelle sepsi, meningiti, vasculiti e coagulopatie.
È di piana evidenza l’importanza della
raccolta del dato storico-circostanziale
al fine di poter distinguere, ove possibile, un trauma da abuso da un evento
accidentale.
Le lesioni craniche oltre a rappresentare
la causa più frequente di mortalità fra i
neonati, determinano un elevato numero di soggetti affetti da invalidità permanente in ragione degli esiti delle
lesioni encefaliche associate all’evento
traumatico.
In merito deve segnalarsi che i danni
permanenti causalmente correlati alla
shaken baby syndrome piuttosto che
all’inflicted traumatic brain injury (TBI)
sono di rado segnalati in letteratura;
tale circostanza può associarsi alla difficoltà di seguire nel tempo i bambini
vittime di tali abusi fisici essendo pertanto tale dato sottostimato. Nondimeno appare evidente l’importanza oltreché giuridica, anche sociale ed economica, degli effetti a lungo termine di
tali forme di abuso considerando, ad
esempio, le cure di cui possono necessitare tale minori e gli enormi costi ad
esse correlate, spesso a totale carico
dello Stato.
In particolare un’ analisi di LaurentVannier (Laurent-Vannier A, Toure H,
Vieux E, Brugel DG, Chevignard M.
Long-term outcome of the shaken baby
syndrome and medicolegal consequences: a case report. Ann Phys
Rehabil Med. 2009 Jun;52(5):436-47)
ha ribadito la ricorrenza di numerosi
danni permanenti poliviscerali in conseguenza di una SBS.
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A livello neurologico, conformemente a
quanto riportato da Barlow nel 2004 e
2005 su uno studio di 50 bambini vittime
di tale tipologia di abuso (Barlow KM,
Thomson E, Johnson D, Minns RA. Late
neurologic and cognitive sequelae of
inflicted traumatic brain injury in infancy.
Pediatrics. 2005 Aug;116(2):e174-85;
Barlow K, Thompson E, Johnson D, Minns
RA. The neurological outcome of nonaccidental head injury. Pediatr Rehabil.
2004 Jul-Sep;7(3):195-203), gli esiti
permanenti più frequentemente osservati sono, da un punto visita anatomico, microcefalia e severa atrofia corticale e sottocorticale; clinicamente è
stato riscontrato un grave ritardo psicomotorio, quadriplegia spastica, forme più o meno gradi di epilessia. Oltre
a disturbi neurologici puri sono stati
osservati disturbi cognitivi con deficit
del linguaggio, della memoria a breve e
lungo termine, oltreché del quoziente
intellettivo. Circa la metà dei bambini
pre sentavano deficit della funzione
visiva.
La comparsa sia delle lesioni anatomiche oltreché delle manifestazioni cliniche variava nel tempo con un intervallo
libero rispetto al trauma subito di un
massimo di 20 anni.
La gravità dei danni permanenti in
precedenza menzionati e la necessità
di trattamenti farmacologici e riabilitativi da eseguirsi continuativamente nel
tempo giustifica, ulteriormente, la
necessità di una sempre maggiore
attenzione nella prevenzione, diagnosi
nei confronti di tale tipologia di reato
sui minori.
ASPETTI PSICOLOGICI
L’azione di scuotere il bambino - solitamente - si attua in risposta ad un pianto inconsolabile di cui l’adulto non coglie
il significato comunicativo, quindi può
sentirsi impotente, tanto da attivare
inconsapevolmente, nel tentativo di calmarlo, dei comportamenti inappropriati.
Gli autori della SBS sono prevalentemente i genitori, ma a questi si affiancano tutte le figure educative con cui si
condivide l’accudimento dei bambini:
nonni, babysitter, educatrici del nido.
Il pianto, in realtà, rappresenta una
forma di comunicazione; è il linguaggio
usato per richiamare l’attenzione dei
genitori sui bisogni primari e secondari
del bambino: nutrimento, aiuto, protezione e conforto. I genitori devono
imparare ad ascoltare e decodificare
correttamente tale linguaggio, tanto da
saper rispondere con il corrispondente
comportamento più idoneo alle esigenze
del minore. Ma la linearità di tale processo, quasi sempre, risulta assente
poiché possono intervenire vari fattori di
interferenza che ostacolano le adeguate
risposte genitoriali: vissuti di impotenza, problematiche personali irrisolte,
vissuti traumatici, conflitti familiari,
“credenze” genitoriali irrealistiche, sono
solo alcune delle cause che è possibile
individuare.
In particolare, il tema delle credenze
genitoriali risulta molto importante,
poiché a nostro avviso appare uno degli
aspetti su cui le strategie di prevenzione possono intervenire attraverso azioni
di ridefinizioni delle credenze dei singoli
genitori e della coppia in generale. Le
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credenze genitoriali si possono determinare anche come conseguenza di
azioni che sono ritenute efficaci, infatti
nei casi non mortali di SBS spesso si
attiva un meccanismo autoperpetuantesi che va a rinforzare il ripetersi del
comportamento di scuotimento del
bambino. Il genitore che per la prima
volta reagisce al pianto del bambino
con lo scuotimento, che determina l’interrompersi del pianto a causa di uno
stato sub-commotivo del piccolo, ignaro dell’effetto dannoso della sua azione,
acquisisce la convinzione che la sua
azione è stata efficace, quindi probabilmente riproporrà altre volte lo stesso
schema comportamentale, determinando tante micro lesioni che in seguito
potranno manifestarsi in modo più
palese nel bambino.
ASPETTI MEDICO LEGALI
Riguardo agli aspetti di tipo preminentemente medico-legale è bene segnalare che la SBS è una forma di maltrattamento e, come tale, prevista dall’art
571 c.p. “Abuso dei mezzi di correzione
o di disciplina” che reprime la condotta
di coloro che, in forza della loro autorità, abusano dei mezzi di correzione e di
disciplina nei confronti della persona
loro sottoposta o a loro affidata per
ragioni di educazione, istruzione, cura,
vigilanza o custodia o per l’esercizio di
una professione o di un’arte, se dal
fatto deriva un pericolo al corpo o alla
mente”.
I soggetti interessati, oltre ai familiari,
sono una pletora di professionisti (dal
personale della scuola, al maestro di
bottega, al personale sanitario o penitenziario) titolari di un famigerato ius
corrigendi, sul cui significato ruota l’intera fattispecie.
L’art. 572 c.p. contempla il delitto di
maltrattamenti nei confronti di “…una
persona della famiglia o un minore di
anni quattordici o una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per
ragione di educazione, istruzione, cura,
vigilanza o custodia, o per l’esercizio di
una professione o di un’arte…”.
Il delitto di maltrattamenti in famiglia
configura un’ipotesi di reato più grave
rispetto al precedente, costituito da una
condotta, per lo più commissiva, ma
anche omissiva, che acquista rilevanza
penale per la sua reiterazione nel
tempo.
La gravità delle lesioni della SBS può
inoltre contemplare le lesioni personali
dolose, previste dall’art. 582 c.p.
“Chiunque cagiona a qualcuno una
lesione personale, dalla quale deriva
una malattia nel corpo o nella
mente…”; basti pensare che la perdita
del visus prevede la ricorrenza di lesioni personali dolose gravissime. Nel caso
di decesso, ovviamente, l’ipotesi di
reato è quella di omicidio doloso.
Tutte le circostanze summenzionate
determinano un obbligo giuridico del
medico/professionista sanitario di
denunciare tale tipologia di reato all’autorità giudiziaria mediante gli strumenti del referto, qualora si rivesta la qualifica di esercente di un servizio di pubblica necessità (art 359 c.p.), ovvero
della denuncia di reato se il riscontro
del maltrattamento avviene in un
Ospedale Pubblico ovvero durante un
attività in convenzione con il Sistema
Sanitario Nazionale (artt. 357-358
c.p.).
A prescindere da tali ipotesi meramente
giudiziarie e giustamente repressive nei
confronti del maltrattamento, si ritiene
che il medico debba promuovere iniziative atte a prevenire ed individuare precocemente dette condizioni. È noto che
l’art. 32 del Codice di Deontologia
Medica (2006) così recita: “Il medico
deve impegnarsi a tutelare il minore,
l’anziano e il disabile, in particolare
quando ritenga che l’ambiente, familiare
o extrafamiliare, nel quale vivono, non
sia sufficientemente sollecito alla cura
della loro salute, ovvero sia sede di maltrattamenti fisici o psichici, violenze o
abusi sessuali, fatti salvi gli obblighi di
segnalazione previsti dalla legge. Il
medico deve adoperarsi, in qualsiasi circostanza, perché il minore possa fruire
di quanto necessario ad un armonico
sviluppo psico-fisico…. Il medico, in caso
di opposizione dei legali rappresentanti
alla necessaria cura dei minori e degli
incapaci, deve ricorrere alla competente
autorità giudiziaria”.
Un obbligo deontologico, quello della
tutela del minore, che certamente
assume un significato peculiare attesa
la condizione di fragilità intrinseca allo
status della vittima.
CONCLUSIONI
Oltra ad identificare e segnalare il reato
all’Autorità Giudiziaria, la primaria finalità della campagna promossa dal progetto Giada è di conoscere la Shaken
Baby Syndrome per prevenire il verificarsi di nuovi casi di maltrattamento.
In accordo con studi americani (Deyo
G., Skybo T., Carroll A.: Secondary
analysis of the “Love Me … Never Shake
Me“ SBS education program. In: Child
Abuse & Neglect. Vol. 32 (2008), Heft
11, S. 1017–1025), occorre ridurre i
fattori di rischio, rafforzando i fattori di
protezione partendo da processi educativi post-partum. Per fare ciò occorre
implementare il sostegno domiciliare
ma anche diffondere attività di consulenza alle famiglie con neonati, anche
attraverso opuscoli informativi negli
ambulatori pediatrici e nei reparti neonatali. In particolare gli infermieri che
forniscono cure primarie per i neonati si
trovano nella posizione ottimale per
osservare e agire sui fattori di rischio
della SBS, tale azione informativa e formativa può essere svolta anche al
momento delle visite di controllo nei
primi mesi di vita (Walls C. (2006):
Shaken baby syndrome education: a
role for nurse practitioners working
with families of small children. Journal
of
Pediatr
Health
Care,
SepOct;20(5):304-10).
Quanto fatto in questi primi mesi della
nostra campagna rappresenta un primo
passo verso la strutturazione di un programma costante e capillare, con l’unico obiettivo di intervenire sui fattori di
rischio che determinano la pratica dello
scuotimento dei bambini, affinchè non
si debba più vedere un bambino nato
sano e che a causa della SBS diventa
un grave disabile.
* Dirigente Medico, Progetto Giada, Servizio di
Psicologia, A. O. Policlinico-Giovanni XXIII di
Bari.
** Psicologa, Progetto Giada, Servizio di
Psicologia, A. O. Policlinico-Giovanni XXIII di
Bari.
*** Dirigente Responsabile, Progetto Giada,
Servizio di Psicologia, A. O. Policlinico-Giovanni
XXIII di Bari.
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