VII Edizione
Capri
28-30 aprile 2014
Hotel Syrene
Presidente
LUIGI MARTEMUCCI
DIAGNOSTICARE IL
MALTRATTAMENTO NEL BAMBINO E
NELL’ADOLESCENTE:
ESPERIENZA DI PRONTO SOCCORSO
Vincenzo Tipo
Resp. SSD di P.S. e Osservazione Breve
CAPRI Pediatria
AORN Santobono-Pausilipon
La Commissione Nazionale
puntualizza che…
…il maltrattamento si concretizza “in una condotta
attiva (come percosse, lesioni, atti sessuali, ipercuria) o
in una condotta omissiva (incuria, trascuratezza,
abbandono) e che “l’assenza di evidenze traumatiche nel
fisico” non può escludere l’ipotesi di maltrattamento.
(Commissione Nazionale per il Coordinamento degli interventi in materia
di
maltrattamenti, abusi e sfruttamento sessuale dei minori, 26 febbraio 1998)
Forme di maltrattamento
Abuso Fisico
 Abuso Psicologico
 Abuso Sessuale
(Montecchi, 1989)
Forme di
maltrattamento
Patologia delle Cure
 Discuria
 Ipercura
S. Di Munchausen Per
Procura; Medical Shopping Per Procura;
Help seeker; Chemical abuse; )
 Incuria
(Montecchi, 1989)
Abuso fisico
Per riconoscere
l’abuso è
necessario credere
che esso sia una
possibilità.
Gran parte della violenza fisica rivolta ai minori viene inflitta come punizione ed
è giustificata dai genitori. In alcune culture, o in alcune società , “l’educazione”
imposta con “le maniere forti” abitua alla disciplina ed è tollerata dalla legge.
Abuso fisico
Valutazione delle lesioni
Età del bambino
 Traumatodinamica
riferita
Tipo di lesione
obiettivata
Segni fisici di maltrattamento
Traumi contusivi
Lesioni tegumentarie
Lesioni scheletriche
Traumi cranici (shaken infant syndrome)
Ustioni
Lesioni viscerali
Lesioni Sentinella
Durante una visita dobbiamo sospettare un maltrattamento di
fronte a:
1) Lesioni multiple a stadi differenti di guarigione o di
evoluzione
2) Lesioni cutanee suggestive di un particolare tipo di violenza
3) Lesioni recidivanti, che sono suggestive di maltrattamento o
inadeguata assistenza (ad esempio ricorsi frequenti al PS
per stesso tipo di lesione).
Segni fisici di maltrattamento
Lesioni scheletriche
Thornton (1999) ha segnalato che il
25% delle fratture sotto i diciotto
mesi sono dovute a traumi non
accidentali
Segni fisici di maltrattamento
Fratture patognomoniche di NAI
Fratture angolari o a manico di secchio
metaphiseal tears
Fratture di coste, specie se posteriori o
multiple e sotto i 4 anni, scapole, sterno,
processi spinosi vertebrali e fratture da
avulsione di clavicola e acromion
Segni fisici di maltrattamento
Lesioni scheletriche
Fratture sospette di NAI
fratture multiple in diversi stadi di evoluzione
fratture insolite come tipo e localizzazione per l’età
sotto i due anni fratture metafiso-epifisarie comminate o
fortemente scomposte
• reazioni periostali diafisarie senza fratture visibili
• Fratture o dislocazioni di corpi vertebrali, in genere da compressione
alla giunzione dorso-lombare al di sotto dei 2 anni
•
•
•
La nostra esperienza
dal 2005
Sono stati segnalati all’A.G. 47 casi:
 15 violenze sessuali
 12 lesioni tegumentarie
 11 S.B.S
 6 lesioni ossee
 4 patologie delle cure
La nostra esperienza
(2005-2013)
Distribuzione per età:
<1 anno: 14 casi
tra 1 e 5 anni: 20 casi
tra 6 e 10 anni: 11 casi
>10 anni: 2 casi
La nostra esperienza
Nazionalità:
35 italiani
12 stranieri
Sesso:
30 M
17 F
Art. 365 C.P.
Chiunque, avendo nell’esercizio di una professione
sanitaria prestato la propria assistenza od opera in
casi che possono presentare i caratteri di un delitto
per il quale si debba procedere di ufficio, omette o
ritarda di riferire all’autorità indicata nell’art. 361, è
punito con la multa fino a Euro 516.46.
La sanzione, oltre la multa importa anche la pena
accessoria dell’interdizione dalla professione per la
durata non inferiore a un mese
Shaken Baby Syndrome
Trauma encefalico che si verifica quando la testa del bambino
è sottoposta a rapide accelerazioni, decelerazioni e forze
rotazionali, anche in assenza di traumi esterni.
FATTORI DI RISCHIO
Abusante
Abusato

sesso maschile;
•
età < 1 anno (media < 6 mesi);

età giovane (< 24 anni);
•
sesso maschile;

depressione;
•
prematurità;

sensazione di inadeguatezza;
•
ritardo mentale/handicap;

disturbi mentali;
•
sindrome da astinenza neonatale;

comportamento impulsivo;
•
pianto irrefrenabile.

utilizzo di sostanze di abuso;

bassa estrazione socio-culturale;

pregressi episodi di violenza.
PRINCIPALI SEGNI CLINICI NELLA SBS
•vomito;
•
convulsioni;
•dispnea;
•
alterazioni del livello di
coscienza;
•
scarso appetito/suzione.
•letargia;
TRIADE PATOGENETICA PATOGNOMONICA
DELLA SBS
•
encefalopatia
•
emorragia
subdurale
•
emorragia
retinica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
•
sepsi;
•
meningoencefalite;
•
cardiopatie congenite;
•
idrocefalo/ipertensione endocranica;
•
sindromi virali;
•
malattie metaboliche;
•
deficit di vitamina K;
•
coagulopatie;
•
leucemia:
•
policitemia.
SEQUENZA DI EVENTI CHE CAUSANO L’ENCEFALOPATIA NELLA SBS
shaking
danno encefalico
apnea
ipossia
•
•
edema cerebrale
notevole volume e peso del capo;
•
ipotonia muscolatura paraspinale cervicale;
aumento pressione intracranica
elevato contenuto acquoso del SNC immaturo;
•
parziale mielinizzazione
delle fibre perfusione
nervose;
riduzione pressione
•
elevato numero degli spazi subaracnoidei in rapporto al
ischemia
modesto volume cerebrale.
(Fulton DR, 2000; Smith J, 2003)
danno assonale
MECCANISMO PATOGENETICO DELL’EMORRAGIA
SUBDURALE
Le
brusche
decelerazioni
accelerazioni-
angolari
impresse
durante lo shaking possono causare la
trazione, fino alla rottura, delle vene
cerebrali
superiori:
durante
lo
scuotimento il cervello subisce un
movimento rotazionale mentre le
vene a ponte si lacerano perché fisse
in corrispondenza della dura madre.
MECCANISMO PATOGENETICO DELLE EMORRAGIE
RETINICHE
1. ostruzione venosa da compressione
del nervo ottico in seguito
all’aumento
della
pressione
intracranica;
2. trazione del corpo vitreo e dei
tessuti della retina con possibile
lacerazione.
MATERIALI E METODI
Analisi generale del campione casistico di SBS osservato
presso il PS dell’AORN Santobono-Pausillipon di Napoli
(periodo 2005-2013)
• numero casi:
• range di età (in mesi):
• età media (in mesi):
• sesso:
14
1–7
4
M. 9; F. 5
Sintomatologia di presentazione dei casi di SBS osservati
Caso clinico giunto alla nostra osservazione con classica sintomatologia di
presentazione della SBS
Bimba di 7 mesi di età, giunta al P.S.
con crisi convulsive ed episodi di
apnea.
La RMN ha rilevato la presenza di
falde igromatose estese a tutta la
convessità
compressione
subaracnoidei.
emisferica,
degli
con
spazi
Caso clinico giunto alla nostra osservazione con pregressa frattura di tibia e
segni di lesività esterna
Bimbo di 1 mese di età, giunto al P.S.
in stato comatoso.
Precedente ricovero 10 giorni prima
per frattura della tibia.
Presenza di ecchimosi di 4 cm in
regione addominale sinistra.
La TC ha rilevato la presenza di diffusa
emorragia subaracnoidea.
L’esame del fondo oculare ha
mostrato la presenza di emorragie
retiniche e preretiniche bilaterali.
Elementi conoscitivi desunti dallo studio comparativo dei casi presentati
Dinamica lesiva riferita:
• spontaneità dell’insorgenza della lesione: 87,5%;
• scuotimento: 12,5%.
Tipologia di lesività esterna apprezzata
• ecchimosi: 12,5%;
• fratture ossee: 25%.
Bilateralità della emorragia cerebrale e retinica
• emorragia cerebrale: 62,5%;
• emorragia retinica/preretinica: 100%.
PROPOSTA DI FLOW CHART DA ADOTTARE
NEI CASI DI SOSPETTA SBS
segni e sintomi clinici indicativi di SBS
TC cerebrale/RMN cerebrale
esame fondo oculare
rx-grafia
screening ematologici
informativa al
Medico legale
Autorità Giudiziaria
informativa ai
Servizi Sociali
La preoccupazione grave che pone questa sindrome è legata al suo
meccanismo autoperpetuantesi e autosostenentesi (Montecchi, 2005)
• 1
il bambino piange
• 2
il genitore lo scuote
• 3 stato sub commotivo (il bambino smette di piangere)
• 4
il genitore vede l’ effetto dello scuotimento
e
lo scuote se piange ancora
Ringrazio il dott. Carlo Musella,
Direttore SC Medicina Legale, AORN
Santobono Pausilipon, per la collaborazione.