DEVELOPMENT OF GUIDELINESS FOR SKELETAL
SURVEY IN YOUNG CHILDREN WITH FRACTURES
(American Academy of Pediatrics, June 2014)
Joanne N. Wood et al
A cura di: E.Coppo, F.Negro, L.Gastaldo, M.D’Amato
AOU Città della salute e della scienza di Torino. Presidio Ospedale Infantile Regina
Margherita. S. C. Pediatria d’Urgenza, Servizio Bambi su abuso e maltrattamento
all’infanzia
Ogni anno, in US, 8000-9000 bambini sotto i due anni sono ospedalizzati per fratture e tra questi
viene posta una diagnosi di maltrattamento nel 20-25% dei casi se hanno meno di 1 anno e nel 67% dei casi se hanno tra i 12 ed I 23 mesi.
Certamente questi numeri sono sottostimati ma è pur vero che le fratture sono eventi comuni per i
bambini. Distinguere il tipo di frattura a volte è difficile ma sbagliare la diagnosi può avere un esito
disastroso per la vita di quel bambino.
Le giovani vittime di abuso spesso hanno delle fratture occulte che si rivelano con l’esecuzione
dell’ rx scheletro. L’American Academy of Pediatrics (AAP) ha sempre raccomandato di eseguire
infatti l’rx scheletro in tutti i bambini di età inferiore ai 2 anni con il sospetto di maltrattamento.
Tuttavia l’rx scheletro espone il bambino ad un alto livello di radiazioni per cui lo stesso esame è
sconsigliato nel caso non si sospettino lesioni occulte.
Gli studi per valutare l’efficacia di questo esame hanno però dimostrato una grossa disparità nella
capacità di individuazione delle fratture nei diversi ospedali ed inoltre disparità legate a ragioni
razziali od economiche, con sovrastima in classi povere o appartenenti a minoranze etniche e
sottostima in razza bianca al alto tenore economico.
Gli sforzi tesi a migliorare la qualità della cura sono però anche stati minati dalla ambiguità con cui
l’AAP raccomanda di eseguire l’rx scheletro nei casi di “sospetto” abuso. In un recente report,
l’AAP aggiunge una guida per il medico nella valutazione di quando eseguire l’esame.
Il goal di questo studio era di sviluppare delle linee guida per l’iniziale rx scheletro nei bambini
piccoli che si presentano con una frattura. Il target sono i bambini sotto 2 due anni, epoca in cui
l’esame ha più probabilità di evidenziare lesioni occulte.
METODI
Sono stati usati metodi statistici per definire scenari significativi da un punto di vista clinico e del
rapporto costo- beneficio (Rand Protocol). Successivamente sono stati compiuti 3 step: revisione
della letteratura pertinente, generazione di una lista di scenari clinici , valutazione da parte di un
gruppo di esperti.
Revisione della letteratura: dal 1990 al 2011, estratti 41 studi. Sulla base di questi lavori la
probabilità di abuso è stata calcolata con intervalli di confidenza del 95% per bambini con fratture
specifiche. Alla fine sono state calcolate sensibilità e specificità delle differenti caratteristiche
d’abuso.
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Valutazione degli esperti: è stata reclutata una rappresentanza di 13 esperti di diversa formazione
medica, di diversa provenienza geografica in modo da poter rappresentare tutte le aree del paese.
Con questi metodi, attraverso lo sviluppo degli scenari e le valutazioni degli esperti sono stati
calcolati i livelli di appropriatezza
RISULTATI
È stato raggiunto l’accordo sull’appropriatezza dell’Rx scheletro nel 79.6% , incertezza nel 19.6%,
inapropriatezza nello 0.8% dei 240 scenari. Il maggiore disaccordo tra gli esperti si osservava negli
scenari che coinvolgevano bambini tra i 12 ed i 23 mesi con fratture non metafisarie e riferite
cadute.
Gli esperti concordano che l’esame deve essere condotto nei bambini da 0 a 23 mesi con fratture da
abuso o violenza domestica e per i bambini con lesioni come lividi, bruciature, frustate, etc.
Inoltre il gruppo ha concordato che un ritardo nel ricorrere alle cure superiore alle 24 ore sia
indicazione all’Rx scheletro nei bambini da 0 a 11 mesi, indipendentemente dal tipo di frattura o
dalla sintomatologia. Nei bambini tra i 12 ed i 24 mesi, solo in presenza di fratture e sintomatologia
associata.
Vengono modificate e ristrette le condizioni in cui l’esame è necessario quando vi è una frattura di
ossa lunghe, questo per non esporre il bambino a troppe radiazioni.
Gli esperti di AAP però consigliano l’esame in tutti i bambini di età inferiore agli 11 mesi con una
frattura del cranio, con l’eccezione dei bambini di età compresa tra i 7 ed 1 9 mesi con una
anamnesi positiva per caduta e una frattura lineare unica.
Rx scheletro anche ai bambini da 0 a 23 mesi con fratture costali; per quanto riguarda le fratture
clavicolari, non vi è indicazione nel periodo neonatale (30 giorni) ma lo diventa in tutti i bambini di
età inferiore ai 24 mesi, con l’eccezione di quelli con anamnesi di caduta ed età compresa tra 12 e
23 mesi.
DISCUSSIONE
Nonostante queste siano state le valutazioni dei loro esperti, gli autori sono consapevoli che la
pratica clinica sia spesso diversa ed ammettono che, non sempre, non potendo inserire nelle ipotesi
ogni scenario possibile, in un caso specifico le indicazioni possano essere diverse.
Nonostante tutte le limitazioni, ogni review ci dimostra come aumentare l’atttenzione sulle lesioni
dei bambini più piccoli, aumenti la possibilità di individuazione di situazioni di maltrattamento,
altrimenti invisibili. ricordiamo che in questi ambiti una diagnosi mancata può influire direttamente
sull’incidenza di patologie croniche e sul tasso di mortalità.
Queste linee guida quindi non vogliono divergere da quelle del sospetto abuso nei bambini sotto i 2
anni, al contrario vogliono conrtibuire ad evidenziare quegli scenari in cui l’abuso è più probabile.
Di seguito riportiamo esattamente le linee guida riportate.
NOTA DEL CURATORE:
Non tutte le fratture hanno la spessa probabilità di non essere accidentali: quelle ad alta specificità
sono le classiche lesioni metafisarie, le fratture costali soprattutto nella parte postero-laterale, le
fratture scapolari, le fratture dei processi spinosi e le fratture sternali. A moderata specificità
appartengono: fratture multiple soprattutto se bilaterali, fratture di epoche diverse, separazioni
epifisarie, fratture e sublussazioni vertebrali, fratture complesse del cranio, fratture pelviche.
Appare evidente che queste indicazioni dell’AAP metteranno nuova legna sul braciere che da anni
consuma i clinici riguardo all’abuso, anche e sostanzialmente perchè ad oggi manca il gold standard
diagnostico per fare definitivamente luce su questo problema.
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