.
A. Magni
1
1
.
Indica l’ostruzione totale o
parziale di un ramo dell’arteria
polmonare o della medesima da parte
di un trombo o piu’ trombi che di
solito derivano:
1- dalle vene profonde delle gambe
2- dal lato dx del cuore
3- raramente da un arto superiore
e sono trasportate dai vasi polmonari
1
2
1
3

L'embolia polmonare è nella maggior parte dei
casi la complicanza di una trombosi venosa
profonda degli arti inferiori; si determina
quando, da un trombo formatosi in una vena
profonda, si distaccano frammenti più o meno
grossi
1
4
.

Questi frammenti di coagulo (emboli) vengono
portati dalla corrente sanguigna in vasi sempre
più grossi fino al cuore, che a sua volta li spinge
nelle arterie del polmone. Qui i vasi sanguigni si
restringono nuovamente ed i coaguli si fermano,
causando un ostruzione.
1
5
1
6

Il rischio di embolia polmonare è assai più
elevato se la trombosi non è stata prontamente
diagnosticata e non adeguatamente trattata: si
ritiene che in assenza di una corretta terapia
anticoagulante, oltre il 40% delle trombosi
venose profonde determino embolia polmonare.
1
7

La gravità dell'embolia polmonare dipende sia
dall'entità sia dal distretto interessato, oltre che
dalle condizioni cardiocircolatorie "di base" del
paziente. Essa può interessare il microcircolo
polmonare (microembolia), ma anche i grossi
vasi (embolia massiva).
1
8

Un embolia polmonare massiva comporta
l'ostruzione di più vasi dell'albero arterioso
polmonare, ma anche quella di un solo vaso di
grosso calibro e può determinare
un'insufficienza respiratoria e cardiaca severa.
1
9

Se invece l'embolo o gli emboli sono di
dimensioni piccole, tali da raggiungere solo i vasi
periferici, può essere in parte compromesso solo
il segmento polmonare irrorato da questi vasi e il
paziente può anche rimanere asintomatico.
1
10
1
11
La
.
dei segni e dei sintomi dipende dalle
dimensioni dell’embolo
o dall’estensione del parenchima polmonare
interessato
1
12
Altri emboli
-
Frammenti ossei (in seguito a frattura)
Emboli gassosi
Emboli grassosi (colesterolo e trigliceridi alti)
1
13
1
14
.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Stasi,
h) Terapia con estrogeni
IMMOBILIZZAZIONE
(contraccettivi orali)
PROLUNGATA
i)
Età avanzata
Flebite coesistente
l)
Gravidanza
Precedente malattia
m) Abbigliamento comprimente
polmonare o cardiaca
n) Vene varicose
(insufficienza cardiaca,
o) Fumo
infarto)
p) Obesità
Lesioni delle pareti
q) Stato post-operatorio
vascolari
r)
Storia di malattia
Malattie coagulative
tromboembolitica
Neoplasie
Trauma arti inferiori
1
15
.
Raccogliere i dati attraverso l’anamnesi della ps
è essenziale ma la ps con grave crisi dispnoica
non è in grado di rispondere esaurientemente
alle domande.
La ps ipossica può rispondere in modo confuso;
“costringere” la ps dispnoica a parlare può
peggiorare la sua situazione.
Rimandare quando è passata la fase acuta
1
16
.
a) DISPNEA IMPROVVISA (la ps lamenta dolore toracico
simile al dolore dell’angina ma che peggiora durante
l’inspirazione
a) CIANOSI “GRIGIA” (grave),
a)
TURGORE delle VENE DEL COLLO
b)
RUMORI RESPIRATORI: sfregamento pleurico
insieme a rantoli
c)
TACHIPNEA, TACHICARDIA, ARITMIE,
COLLASSO CIRCOLATORIO
d)
CUTE UMIDA (sudorazione a iniziare dalla fronte) e
FREDDA al TATTO (in particolare in presenza di
1
17
shock)

; l'embolia massiva si presenta invece in modo
drammatico, con mancanza di respiro, tosse,
dolore al torace. Qualche volta l'insorgere dei
sintomi è violentissimo, talora con esito fatale.
L'embolia polmonare può anche avere un
decorso asintomatico.
1
18
. di morte imminente (si nota
f) ANSIA e SPAVENTO, PAURA
dall’espressione del volto o dai cambiamenti del
comportamento)
g) ALTERAZIONE LIVELLO DI COSCIENZA e del
PENSIERO (dovuta all’anossia cerebrale)
h) TOSSE durante la RESPIRAZIONE
i)
AUMENTO TEMP. GAMBA
h)
ASIMMETRIA ARTI INFERIORI
h)
OLIGURIA
1
19
.
ESAMINARE le gambe della ps e valutare:
- INGROSSAMENTO DELLA GAMBA
- COLORE,
- IL DOLORE ALLA PRESSIONE DEL
MUSCOLO,
- DOLORE ALLA FLESSIONE DORSALE
DEL PIEDE (positività del segno di Homan)
Questi segni indicano che una tromboflebite è la
sorgente degli emboli.
1
20
.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
La ps è ANSIOSO e SPAVENTATO
PAURA di MORIRE
DOLORE RETROSTERNALE o PLEURICO
NODO alla GOLA per la DIFFICOLTA’ a far
ENTRARE ARIA
IRREQUIETEZZA e AGITAZIONE
RESPIRO a BOCCA APERTA
FEBBRE LIEVE
INGROSSAMENTO GAMBA
SENSO DI PESANTEZZA ALLE GAMBE
1
21
.
OBIETTIVO GENERALE:
STABILIZZARE LO STATO
CARDIORESPIRATORIO
1
22
.
c) -Parametri vitali (spesso ps
ipotesa)
-ECG
-prelievo ematico urgente
a)Somministrare O2 per via
nasale per ridurre
l’ipossiemia, l’insufficienza
respiratoria e la cianosi. Se
necessita mettere la
mascherina (flusso sec. p.m.
in base alla saturazione)
b) Accesso venoso (grande
calibro) e infusione (sec.
p.m.)
d) CATETERTE VESCICALE per
monitorare il bilancio idrico.
Controllare quantità di urina ogni ora (può
esservi una riduzione della perfusione
renale e una diminuzione del filtrato
glomerulare)
e) Se necessita e se prescritto somministrare
Morfina per via EV per alleviare l’ansia
e ridurre l’oppressione al torace
1
23
.
1- RISCHIO ELEVATO DI SHOCK
CARDIOGENO
A)Valutare eventuale alterazione del colore della cute,
in particolare del letto ungueale, delle labbra, dei lobi
dell’orecchio e delle mucose
B) iniziare monitoraggio continuo ECG (rilevare la comparsa di
artitmie)
C) mantenere via venosa
D) controllare quantità di urine
1
24
2- RISCHIO ELEVATO DI EMORRAGIA
DOVUTA
. ALLA
ANTICOAGULANTE
TROMBOLITICA
(eparina e.v.)
(coumadin)
n.b. il Coumadin interrompe i meccanismi
di coagulazione interferendo25con
1
1
26
.
blocca un ulteriore formazione di un trombo e prolunga
il tempo di coagulazione del
sangue.
E’ un anticoagulante e un
antitrombolitico (inf.in pompa)
1
27
Interrompe i meccanismi della coagulazione
interferendo con la sintesi.della coagulazione stessa (
vit. K, protrombina, fattori VII IX X )
Ricordare che l’anticoagulante orale PREVIENE una
nuova formazione di coaguli ma non scioglie quelli
già esistenti
(vedi terapia trombolitica)
1
28
La COMPLICAZIONE del
trattamento con EPARINA e
ANTICOAGULANTI ORALI
è sempre
1
29
.
EMORRAGIA
a)
Le emorragie possono derivare dal:
-
tratto gastrointestinale,
cervello,
polmoni,
naso
e vie urogenitali
-
-
1
30
.
b) Test sangue occulto
c) Minimizzare il rischio di emorragie eseguendo i
prelievi di sangue essenziali agli arti superiori.
Applicare una medicazione compressiva sulle sedi
interessate,
Controllare eventuali segni di stillicidio
in caso di emorragia sospendere
immediatamente l’infusione con
anticoagulanti e avvertire il medico
1
31
La persona. deve stare
a letto
i movimenti non necessari
1
32
.
in caso di modificazioni a livello:
- della coscienza
- della capacità a rispondere ai comandi
- della sensibilità
- della capacità di muovere gli arti e di rispondere
alle domande con articolazione chiara.
un’emorragia intracranica può imporre
l’interruzione immedita della terapia anticoagulante per
evitare una catastrofe neurologica
1
33
Dopo il TRATTAMENTO
D’EMERGENZA, iniziamo la
.
RACCOLTA DATI
Attraverso:
1.
2.
3.
Es. obiettivo
Colloquio strutturato con la ps e familiari
Le cartelle cliniche precedenti
1
34
.
a)
b)
Comprende la raccolta dati per quanto
riguarda:
PROFESSIONE: es. se il lavoro richiede molte
ore continuate in posizione seduta con rari
cambiamenti di posizione, o se il lavoro espone la
ps a “fumi”, ecc..
ABITUDINI DIETETICHE: assunzione di
alcolici, fumo, droghe, caffè ecc..
1
35
c) STILE di VITA: sedentaria, attività
.
limitata ecc.
d) Precedenti EPISODI di EMBOLIA.
Fa già uso di anticoagulanti? O pillole
anticoncezionali?
e) Il DOLORE passa dopo quanto? In quali
condizioni?
f) Riesce a riposare bene o presenta dispnea
notturna?
g) ………………………
1
36
In base all’ACCERTAMENTO INF.CO e
. ci fornisce il Modello
attraverso la guida che
Concettuale, possiamo dire che sono
alterate le seguenti
ATTIVITA’ di VITA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RESPIRAZIONE
ALIMENTAZIONE
RIPOSO e SONNO
LAVORO e SVAGO
SFERA SESSUALE
MOBILIZZAZIONE
1
37
.
DOLORE PLEURICO
a)
Osservare la ps per rilevare il dolore e il disagio
b) Somministrare Morfina (se prescritta) facendo
ATTENZIONE ai segni di una
DEPRESSIONE RESPIRATORIA
1
38
.
c) Posizionare la ps con la testata alta del letto
lievemente elevata (a meno che non ci siano
in caso di shock) e con il torace sorretto per
la respirazione profonda e la tosse.
E’ importante girare e posizionare
frequentemente la ps per migliorare il
rapporto perfusione – ventilazione nel
polmone
1
39
d) Se si notano segni come:
agitazione,
irrequietezza,
.
valutare attentamente se ci sono segni
d’ipossia prima di somministrare
sedativi.
Avvertire il medico in caso di:
- LETTO UNGUEALE CIANOTICO,
- PALLORE ATTORNO alla BOCCA
- AUMENTO della FREQUENZA
RESPIRATORIA
1
40
.
e) l’applicazione di impacchi caldo –
umidi all’estremità colopita, riduce il
dolore associato alla trombosi venosa
1
41
.
a)
Correggere la dispnea ( l’ansia aumenta la
richiesta di O2 )
b)
Spiegare TUTTE le procedure
diagnostiche e fare attenzione a tutte le
preoccupazioni della ps.. Ascoltare
attentamente migliora l’ansia e riduce lo
stress emotivo
1
42
c) Parlare lentamente
. e con calma,
tranquillizzare spiegando la situazione che
stà vivendo nei termini che può comprendere.
Rassicurarlo che si stà facendo tutto il possibile.
Un FORTE SUPORTO EMOZIONALE da parte
dell’inf. è un fattore importante in questo momento.
Questo supporto può essere mostrato efficacemente
stando al fianco della ps..
1
43
.
d) Incoraggiarlo a esprimere i propri sentimenti,
le preoccupazioni, le paure.
e) Fornire informazioni sulla terapia e il modo
in cui la ps può collaborare mediante una
tempestiva segnalazione dei segni “negativi”
1
44
.
Dovuta ad un’alterata perfusione ai
polmoni
e
a una ridotta
circolazione vascolare
- Scarsa – Inadeguata 1
45
.
-
-
Dispnea
Ansia
Irrequietezza, agitazione
Dolore toracico
Paura di morire
1
46
.
Entro 48 ore dall’insorgenza dei sintomi la ps avrà:
-
Parametri emogasanalitici entro i limiti della norma
-
Avrà campi polmonari liberi bilateralmente
-
Non presenta dispnea
1
47
.
a)
b)
c)
Assicurarsi che la ps capisca il bisogno di un
OSSIGENOTERAPIA
Monitorare parametri vitali, compresa la
saturazione
Alzare al testata del letto a 35-45° (riduce il carico di
lavoro polmonare)
d)
La respirazione profonda e l’uso della
SPIROMETRA INCENTIVANTE sono indicate
per tutte le ps per prevenire o minimizzare
l’atelettasia e migliorare la ventilazione
1
48
d) Il DRENAGGIO POSTURALE può essere
.
usato per il trattamento degli accumuli di
secrezioni
e)
alla somministrazione
di
analgesici ( secondo prescrizione ) che,
riducono il dolore e l’ansia MA richiedono
anche maggiore O2 e quindi provocano
maggiore dispnea
1
49
e) Mantenere la ps a letto e assisterlo in tutte le attività che
potrebbero accentuare la dispnea (es. igiene personale,
.
alimentazione ecc.)
il riposo permette il risparmio delle
energia necessarie per la respirazione
f) La pulizia del cavo orale deve essere fatta
frequentemente durante la somministrazione di O2,
soprattutto se la ps respira a bocca aperta
g) Somministrare liquidi
1
50
.
h) Mettere in atto un programma scrupoloso di igiene
polmonare
che comprenda
frequenti cambi di posizione
(può evitare l’isorgenza di polmonite causata dalla ritenzione delle secrezioni nell’area
atelectasica)
esercizi di respirazione profonda
(se necessario provvedere all’intubazione meccanica se gli
interventi descritti sopra sono inefficaci nel controllo
dell’ipossia)
1
51
Avvertire il medico in caso di
Segni dell’ipossia:
-
Ansia
Irrequietezza
Agitazione
-
-
1
Letto ungueale
cianotico
Pallore attorno alla
bocca
Aumento frequenza
respiratoria
52
.
Dovuta a un eccessivo
riempimento dello stomaco
che provoca affanno
- Scarsa – inadeguata -
1
53
.
-
Ansia
Dispnea
Anoressia
(perdita di peso)
la ps non ha energia per mangiare,
continua a perdere peso e dispone sempre
di meno energia per mangiare
1
54
.
Es.
- La ps fra 1 giorno non presenta dispnea ai pasti
- Assume una dieta energetica
- …….
1
55
.
a) Invitare la ps ad assumere pasti piccoli e
frequenti e bilanciati sotto un
profilo nutrizionale in modo da non consumare
ma risparmiare energia
1
56
.
b) Una ps malnutrita è esposto ad alto
elevato rischio d’infezione
respiratoria.
Le infezioni sono più frequenti in persone che
assumono sostanze alcoliche
(diminuzione delle difese immunitarie)
1
57
c) I familiari assumono un
ruolo
importante
sia
.
nell’assisterlo nel comprare il cibo sia nel
prepararselo
Per la ps affetta da embolia, prepararsi da
mangiare può essere spossante e malinconico.
1
58
.
FASE ACUTA
FASE SUB-ACUTA
Dovute alla
mancata
informazione
Dovuta all’immobilità
forzata a letto
-inadeguata-
-Mancata – Scarsa1
59
.
-
-
Dispnea
Gamba gonfia e edematosa
Ansia
1
60
.
Impedire la formazione di
TROMBI
(trombosi venosa profonda)
1
61
.
a) Incoraggiare esercizi attivi e passivi delle
gambe (in particolare quelli che
coinvolgono le gambe) per evitare la stasi
venosa.
la ps deve stare a letto durante la terapia
trombolitica; evitare i movimenti non
necessari
1
62
b) l’inf. educa la ps a muovere
la gamba con un
.
esercizio che funge da “pompa” in modo che
i suoi muscoli facciano aumentare il flusso
venoso.
Esercizi isometrici, dorsiflessione del piede
contro la pedana ecc..
c) I piede e le gambe devono essere elevate
periodicamente sopra il livello del cuore
(almeno 15-30 min. ogni 2 ore)
1
63
.
DOPO TERAPIA TROMBOLITICA
Informare la ps che:
a) NON deve stare immobile nel letto troppo
a lungo,
b) le gambe NON devono essere tenute
incrociate,
c) le gambe NON devono essere fatte
“penzolare” dal letto e i piedi devono avere
un punto d’appoggio, appoggiare sul
pavimento o su una sedia
1
64
d) Le gambe NON devono essere tenute incrociate e la
ps NON deve indossare .abiti stretti,
e) Le estremità con insufficienza venosa devono essere
attentamente protette da ogni trauma,
La cute deve essere sempre pulita e asciutta.
Di notte alzare il fondo del letto di circa 15 cm.
segnalare ogni segno di ulcerazione alle
gambe (dovuta ad un insufficiente apporto di O2 e
di sostanze nutritive ai tessuti)
1
65
.
l’uso delle
CALZE ELASTICHE
esse esercitano una pressione sostenuta e
uniforme sul polpaccio, riducendo il calibro
delle vene superficiali della gamba favorendo
il flusso venoso
1
66
1
67
.
Educazione alla ps e ai familiari
a) Le calze devono adattarsi alla gamba,
esercitando una pressione maggiore a livello del
piede e della caviglia e gradualmente minore
verso il ginocchio e l’inguine
1
68
1
69
b) Togliere la calza durante
la
notte
e
applicarla
.
nuovamente prima che la gamba sia
nuovamente abbassata dalla superficie del
letto e il piede appoggiato sul pavimento
le calze elastiche devono essere indossate dopo
un periodo di elevazione della gamba, quando
il volume del sangue venoso è diminuito
1
70
.
Le calze elastiche possono agire come laccio
emostatico se applicato in modo scorretto (es., la
garza arrotolata strettamente in alto)
In questo caso la calza CAUSA stasi venosa invece
di PREVENIRLA
1
71
c) tolte le
calze
:
.
si esaminano la cute alla ricerca di eventuali
segni di irritazione e i polpacci per rilevare un
eventuale dolore alla palpazione del muscolo
l’uso delle calze è
CONTROINDICATO nelle
ps
con grave edema
1
72
.
d) Le ps anziane a volte non sono in grado di
indossare correttamente le calze elastiche a
causa di una eliminazione di abilità e di forza
manuale
e) Spiegare e far vedere ai familiari come aiutare
la ps a indossare la calze perché queste
esercitino la corretta pressione su tutto il
piede o su tutta la gamba
1
73
.
Nella prevenzione della trombosi venosa profonda
l’uso delle calze può essere associato a quello di
strumenti per la compressione pneumatica
intermittente.
( gambali di plastica che si riempiono
sequenzialmente di aria esercitando pressione sulle
caviglie, sui polpacci e sulla coscia )
1
74
.
Dovuta alla mancanza di O2
anche per svolgere semplici
attività di vita quotidiana
– Inadeguata -
1
75
.






DISPNEA
AFFATICAMENTO
ANSIA
DIMINUZIONE AUTOSTIMA
PANICO
SENSO DI FRUSTRAZIONE
1
76
Insegnare alla ps a vestirsi lentamente,
. devono essere
restando seduto (gli abiti
comodi e facili da indossare).
Si mantiene l’autostima (la ps si sente meno
invalido)
a)
1
77
b) Entrare e uscire dalla vasca può portare la ps
.
a una crisi dispnoica, è da preferire la doccia.
le ps con laringectomia o
tracheostomia, possono fare la doccia ma
devono evitare di bagnare la stomia (un
asciugamano di protezione eviterà questo tipo
di problema)
1
78
c) Muoversi all’interno della propria abitazione
.
può creare particolari problemi. L’utilizzo di
O2 (secondo prescrizione) durante le attività
domestiche può aumentare la tolleranza
all’attività
d) Salire e scendere la scale può essere
particolarmente difficile e può rendere
necessario spostare la zona notte in un’area
facilmente accessibile
1
79
.
e)
Se la ps desidera in futuro fare un viaggio
aereo, consigliarlo di mettersi d’accordo con
la compagnia aerea (il consumo di O2 è
maggiore a un’altitudine elevata)
1
80
.
Dovuta a un’alimentazione
scorretta e alla mancanza di
mobilizzazione
- Inadeguata -
1
81
.
La STIPSI può causare:
-
GONFIORI ADDOMINALI limitando quindi
il movimento del diaframma
-
DISPNEA nell’espletamento
1
82
.
Istruire la ps ad usare lassativi in modo corretto e a
mantenere una buona idratazione.
Somministrare liquidi
Mantenere una dieta ricca di fibre
1
83
.
a. Avvertire la ps che è possibile che la terapia
con anticoagulanti, potrà essere continuata
per un periodo per 6/7 mesi o per un
periodo indefinito
1
84
.
b. istruirlo sui sintomi dell’emorragia
in particolare:
delle gengive (consigliare uno spazzolino con sede
morbide per non provocare traumi delle gengive)
del naso,
sulle ecchimosi,
sul sangue nelle urine e nelle feci.
Evitare l’uso di rasoi con rasoi a lama e di usare
invece un rasoio elettronico
1
85
c- evitare l’assunzione di ASPIRINA e di altri
.
farmaci a meno che non siano approvati dal medico
in quanti, molti di essi possono interagire con gli
anticoagulanti ( es. vitamine, farmaci contro il
raffreddore, antibiotici, antinfiammatori)
d- avvisare la ps di avvertire il podologo, il dentista
ecc., del fatto che stà assumendo anticoagulanti
1
86
e - sconsigliare sport o attività che possono provocare
.
lesioni alle gambe e predisporre a trombi
f - fare capire alla ps l’importanza di non prolungare
periodi d’inattività e lo si sconsigli di stare seduto con
le gambe incrociate
g - incoraggiare la ps a portare un documento che lo
identifichi come “utilizzatore” di anticoagulanti
1
87
h - se obeso, istruire la ps a perdere peso (fare
. la Dietista, la ps e con i
programma dietetico con
familiari) in quanto l’obesità è un FATTORE DI
RISCHIO
i - spiegargli l’importanza di sottoporsi a regolari
controlli ematici per la valutazione dei parametri
della coagulazione (PT-PTT).
All’inizio i valori possono variare, è necessario modificare la
dose degli anticoagulanti
1
88
l l’assunzione di sostanze. alcoliche può alterare la
risposta dell’organismo alla terapia
anticoagulante
le ps affette da epatopatia sono più soggetti a
sanguinamenti
1
89
m- educare la ps a riconoscere e a riferire
.
eventuali sintomi al medico curante:
-
-
-
Sensazione di svenimento, stordimento,eccessiva
debolezza
Cefalea intensa e dolori addominali
Urine rosse o brune
Ogni sanguinamento anomalo,anche sul
sanguinamento prolungato di un dito
1
90
-
-
-
.
Ematomi che aumentano in estensiomne,
epistassi o sanguinamenti anomali di una
qualsiasi parte del volto
Feci rosse o nere
Eruzioni cutanee
Per le donne, informare il medico di
un’eventuale gravidanza
1
91
.
1
92
1
93
.
1
94
.
.
1
95
1
96



g informarlo su eventuali sintomi da riferire
immediatamente al medico curante:
Senso di svenimento, stordimento, eccessiva
debolezza,
Cefalea
1
97
.
1
98
.
1
99
.
1
100
.
1
101
.
1
102
.
1
103
.
1
104
.
1
105
1
106
Introduzione


Esporre lo scopo della discussione
Presentarsi
1
107
Argomenti della discussione

Indicare le idee principali che
si desidera trattare
1
108
Primo argomento



Esposizione dell'argomento
Ulteriori informazioni ed esempi
Rilevanza per il pubblico
1
109
Secondo argomento



Esposizione dell'argomento
Ulteriori informazioni ed esempi
Rilevanza per il pubblico
1
110
Terzo argomento



Esposizione dell'argomento
Ulteriori informazioni ed esempi
Rilevanza per il pubblico
1
111
Esempi concreti


Citare un esempio o raccontare
un fatto realmente accaduto
Se opportuno, manifestare
la propria comprensione per
le esigenze degli spettatori
1
112
Conclusione


Aggiungere una frase ad effetto che riassuma la
propria posizione rispetto agli argomenti trattati
Riassumere i concetti fondamentali
1
113
Fasi successive


Riassumere i compiti assegnati agli spettatori
Illustrare brevemente le azioni che si intende
intraprendere di persona
1
114