ASMA
LINEE GUIDA CONDIVISE
M. Mocchi, M.A. Pelagatti, P. Gianiorio
ASMA
Patologia infiammatoria cronica delle vie
respiratorie caratterizzata da iperreattività
bronchiale e flogosi cronica delle vie aeree
che determinano un’ostruzione bronchiale
diffusa di grado variabile reversibile
spontaneamente
o
con
terapia
farmacologica.
ASMA
L’espressività clinica della malattia è
variabile, ma le esacerbazioni acute della
malattia, che si manifestano con
insufficienza respiratoria di grado variabile
correlata al broncospasmo, possono
essere anche molto severe e talora
mettere a rischio la vita del paziente.
EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza in età pediatrica da 0 a 30% nelle diverse
popolazioni.
Negli anni ‘90 tendenza all’aumento della prevalenza
Studi più recenti: sostanziale stabilità ed in alcuni casi
perfino un’inversione di tendenza.
IN ITALIA:
prevalenza 9.5-10.5%
sostanzialmente stabile nell’ultimo decennio.
PERCORSO INTEGRATO
OSPEDALE-TERRITORIO PER LA
GESTIONE DELL’ASMA ACUTO IN
ETA’ PEDIATRICA
Valutazione iniziale del paziente, con definizione
della severità dell’attacco acuto mediante score
clinico e strumentale
SCORE CLINICO
Facilmente applicabile e riproducibile in qualunque setting
(ospedale, ambulatorio, domicilio del paziente)
Permette di quantificare la severità dell’attacco asmatico
SINTOMI
0 punti
1 punto
2 punti
Wheezing
Ass/Fine esp
Espiratorio
Frequenza
respiratoria
2-5 aa < 40/min
> 5 aa < 30/min
2-5 aa 40-50/min
>5 aa 30-40/min
Insp. ed esp/diminuito
2-5 aa >50/min
> 5 aa >40/min
Bradipnea/ gasping
Frequenza cardiaca
<100
100-130 bpm
> 130 bpm/Bradicardia
Sensorio
Integro
Agitazione
Agit intensa/Sopore
Capacità di parola/
Cianosi
Rientramenti
Discorsi /
Assente
Non presente
Frasi/
Periorale (pianto)
Moderato
Poche Parole/
Periorale (riposo)
Marcato
SCORE CLINICO
• Lieve: score ≤ 3
• Moderato: score 4–7
• Grave/Life-threatening: score ≥
8
MA…
• Lieve: score ≤ 2
• Moderato: score 3 - 4
• Grave/Life-threatening: score ≥ 5
SCORE STRUMENTALE
SATURIMETRIA:
SaO2
≥ 95%
94-92%
≤ 91%
lieve
moderato
severo
SCORE STRUMENTALE
SPIROMETRIA:
In condizioni basali
FEV1 > 70% del teorico lieve
50-70% del teorico moderato
< 50% del teorico severo
Dopo broncodilatatore
FEV1 > 80% del teorico lieve
60-80% del teorico moderato
< 60% del teorico severo
SCORE STRUMENTALE
PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO
• valutazione istantanea del grado di broncostruzione e
basso costo
• scarsa attendibilità
In condizioni basali
PEF
> 70% del personal best
50-70% del personal best
< 50% del personal best
Dopo broncodilatatore
PEF
> 80% del personal best
60-80% del personal best
< 60% del personal best
lieve
moderato
severo
lieve
moderato
severo
FATTORI DI RISCHIO
•
Precedente ricovero in UTI e/o intubazione
•
Due o più ricoveri ospedalieri per asma nell’ultimo
anno
•
Tre o più accessi in PS per asma nell’ultimo anno
•
Ricovero o PS per asma nel mese precedente
l’episodio in atto
•
Frequente necessità di utilizzare β2 agonisti
short-acting
FATTORI DI RISCHIO
•Corticosteroide sistemico in atto o sospeso da pochi
giorni
•Scarsa percezione dei sintomi/rapida insorgenza dei
sintomi/lunga durata dei sintomi
•Patologie associate (es.: cardiovascolari o polmonari
croniche)
•Non adeguata compliance del paziente/gruppo familiare
•Disagio sociale/ambientale; lontananza da strutture
sanitarie
•Età del paziente < 5 anni
METODO
Approccio terapeutico standardizzato mediante
somministrazione di “pacchetti terapeutici”
basati su linee guida internazionali da
selezionare sulla base della gravità del quadro
clinico.
Impiego dello stesso score utilizzato alla
valutazione iniziale per le successive rivalutazioni
per quantificare in maniera riproducibile la
risposta alla terapia somministrata e guidare
ulteriori scelte terapeutiche.
TERAPIA
ATTACCO LIEVE
• Score ≤ 3 senza terapia e Sao2 ≥ 95%
• Score ≤ 2 dopo adeguata terapia e Sao2 ≥ 95%
• Fattori di rischio assenti o ritenuti non rilevanti
rispetto alla situazione clinica attuale
TERAPIA
2 AGONISTI INALATORI (SALBUTAMOLO)
Nebulizzazione: 0.10-0.15 mg/Kg/dose
(4-6 gtt/10 Kg) max 5 mg (= 20 gtt)
MDI + distanziatore: 2 puff/10 kg/dose
Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora
A
TERAPIA
ATTACCO MODERATO
• Score 4-7 senza terapia e Sao2 ≥ 95%
• Score 3-4 dopo adeguata terapia e Sao2 ≥ 95%
• Score “lieve” e Sao2 94-92% o fattori di rischio
ritenuti rilevanti rispetto alla situazione clinica
attuale
• Non migliorato dopo pacchetto lieve
TERAPIA
2 AGONISTI INALATORI (SALBUTAMOLO) +
ANTICOLINERGICI (IPRATROPIO BROMURO)
Nebulizzazione: 125-250  (<4 aa) (0.5-1 ml)
250-500  (>4 aa) (1-2 ml)
MDI + distanziatore: 2-3 puff/dose
Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora
A
CORTICOSTEROIDE PER OS (BETAMETASONE)
0.1-0.2 mg/kg/dose
TERAPIA
ATTACCO SEVERO
• Score ≥ 8 senza terapia
• Score ≥ 5 dopo adeguata terapia
• Score “moderato” e SaO2 < 91% o fattori di
rischio ritenuti rilevanti rispetto alla situazione
clinica
• Non migliorato dopo pacchetto moderato
TERAPIA
2 AGONISTI INALATORI (SALBUTAMOLO) +
ANTICOLINERGICI (IPRATROPIO BROMURO)
Nebulizzazione: 125-250  (<4 aa) (0.5-1 ml)
250-500  (>4 aa) (1-2 ml)
MDI + distanziatore: 2-3 puff/dose
A
CORTICOSTEROIDE PER OS (BETAMETASONE)
0.1-0.2 mg/kg/dose
Contattare 118 e PS per l’invio del paziente in ospedale
ASMA SCORE
LIEVE ( 3)
MODERATO (4-7)
SEVERO ( 8)
TERAPIA
TERAPIA
TERAPIA
SCORE
<3
SCORE
3
SCORE
<5
SCORE
5
INVIARE IN
OSPEDALE
OBI
TERAPIA
DOMICILIARE
RICOVERO
TERAPIA
DOMICILIARE
TERAPIA
DOMICILIARE
TERAPIA A DOMICILIO DOPO
ATTACCO ACUTO LIEVE
• 2 agonisti inalatori
Per 10 giorni
• Corticosteroidi inalatori
TERAPIA A DOMICILIO DOPO
ATTACCO ACUTO MODERATO
• 2 agonisti inalatori
Per 10 giorni
• Corticosteroidi inalatori
 Corticosteroidi per os
Per 2-3 giorni
TERAPIA A DOMICILIO DOPO
ATTACCO ACUTO SEVERO
• 2 agonisti inalatori
Per 10 giorni
• Corticosteroidi inalatori
 Corticosteroidi per os
Per 7-10 giorni
A
PERCORSO CLINICO-TERAPEUTICO
INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO
PER LA GESTIONE DELL’ASMA ACUTO
IN ETA’ PEDIATRICA
PERIODO DI STUDIO: GEN-GIU 2007
DATI PRELIMINARI
POPOLAZIONE
pazienti di età compresa fra 2 e 14 anni afferenti
ai PS pediatrici della regione Liguria ed ai
pediatri di famiglia per accesso asmatico acuto
CRITERI DI ESCLUSIONE
patologia polmonare cronica diversa dall’asma
(es. fibrosi cistica…)
ACCESSI IN PS PER ASMA ACUTO (GEN-MAR 07):
•
62 PZ
•
ETA’ MEDIA 6 anni e mezzo (6.46)
•
TRIAGE:
B
1
V
21
G
37
R
3
DI CUI…
30 ARRUOLATI E
GESTITI SECONDO
PROTOCOLLO
32 NON ARRUOLATI
(GRUPPO DI
CONTROLLO)
GRUPPO DI CONTROLLO
PAZIENTI ARRUOLATI
• 32 PZ
• 30 PZ
• ETA’ MEDIA 6.5 ANNI
• ETA’ MEDIA 6.5 ANNI
TRIAGE
TRIAGE:
B
0
V
13
G
R
SCORE
SCORE
B
1
LIEVE 11
V
8
LIEVE 12
17
MODERATO 18
G
20
MODERATO 15
2
SEVERO 3
R
1
SEVERO 3
DISTRIBUZIONE PER TRIAGE
20
15
10
5
0
CONTROLLO
BIANCO
VERDE
ARRUOLATI
GIALLO
ROSSO
DISTRIBUZIONE PER SCORE
20
15
10
5
0
CONTROLLO
LIEVE
ARRUOLATI
MODERATO
SEVERO
GRUPPO DI CONTROLLO
PS 22/32
(68%)
OBI 5/32
(16%)
PAZIENTI ARRUOLATI
DIM 16/22 (72%) PS 13/30
RIC 6/22 (28%) (43%)
DIM 1/5 (20%)
RIC 4/5 (80%)
RICOVERI 5/32 (16%)
DIM 13/13 (100%)
RIC 0/13 (0%)
OBI 12/30 DIM 8/12 (70%)
(40%)
RIC 4/12 (30%)
RICOVERI 5/30 (17%)
GESTIONE DEI PAZIENTI
25
20
15
10
5
0
CONTROLLO
PS
OBI
ARRUOLATI
RICOVERO
PAZIENTI GESTITI IN PS
100%
80%
60%
40%
20%
0%
CONTROLLO
DIMESSI
ARRUOLATI
RICOVERATI
PAZIENTI GESTITI IN OBI
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
CONTROLLO
DIMESSI
ARRUOLATI
RICOVERATI
DURATA DELLA DEGENZA
2,5
2
PAZIENTI ARRUOLATI
1,5
1.35 ± 1.9
1
GRUPPO DI CONTROLLO
0,5
2.09 ± 3.4
0
DURATA DEGENZA
CONTROLLO ARRUOLATI
ESPERIENZA SUL TERRITORIO