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International Network of
Health
Promoting
Hospitals &Healt h Services
MALTRATTAMENTO
INTRAFAMILIARE? STOP!
Dott.ssa Donatella Marini
Dirigente Medico presso Medicina
d'Urgenza e Pronto Soccorso
Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana
Pisa 16/1/2009
Dal Marzo del 2004 Amministrazione Provinciale, Società
della Salute della Zona Pisana, Comune di Pisa e Consiglio
Cittadino per le Pari Opportunita’, Azienda Ospedaliera
Universitaria Pisana, ASL5 Zona Pisana, Questura,
Prefettura hanno sancito un patto in cui, assieme alla
cittadinanza attiva del territorio pisano si impegnano “a
definire connessioni stabili tra servizi, istituzioni, realtà
della cittadinanza attiva per arrivare alla costruzione di
un sistema unitario di servizi rivolti alle donne e ai
bambini che hanno subito violenza”.
Il
tavolo dei servizi delle istituzioni e della
cittadinanza attiva
contro la violenza e il
programma “Non da sola. Una rete per uscire dalla
violenza
Le tappe salienti del lavoro che il tavolo ha svolto nei primi due anni di
attività:
Marzo 2004: Presentazione pubblica del Programma “Non da sola:
Una rete contro la violenza alle donne”, preparato dal gruppo di
coordinamento.
Maggio 2004 : Costituzione dei quattro gruppi di lavoro
Marzo 2005: Seminario “Un anno di lavoro”
Maggio 2005 Firma del protocollo Interistituzionale
Obiettivi del
intrafamiliare
Tavolo
contro
la
violenza
Le direttrici attraverso cui si è mosso sono quelle già contenute nella
legislazione nazionale e regionale:
costruzione di processi integrati di presa in carico
potenziamento delle competenze attraverso azioni mirate di formazione
strutturazione di un sistema a rete per la rilevazione e la lettura dei
fenomeni
programmazione integrata di azioni di sensibilizzazione e di
promozione
Obiettivi specifici del Tavolo
1. Elaborare, attivare e verificare un piano di interventi integrati a
livello zonale per la prevenzione della violenza e per la tutela e la cura
dei soggetti (donne e minori) che hanno subito violenza
2. Coordinare e incrementare la raccolta dei dati sulla violenza
3. Promuovere campagne di informazione e di sensibilizzazione
4. Promuovere la ricerca sulle cause, conseguenze, costi e prevenzione
della violenza
Le aree di lavoro sono state le seguenti
RILEVAZIONE
A cui ha partecipato il Pronto Soccorso come soggetto attivo
Obiettivi:
ricognizione su contenuti e metodi di rilevazione delle agenzie
territoriali e dei luoghi istituzionali
zpercorso di condivisione di prassi e metodi di lettura e condivisione
comuni
z
Il gruppo ha elaborato la scheda unica di rilevazione che è trasversale
ai servizi coinvolti nel problema violenza
FORMAZIONE
Azioni ipotizzate: attivazione di un percorso rivolto a tutti i
partner del Tavolo sia per operatori che per i responsabili dei
servizi e delle organizzazioni.
Primo focus suggerito: conoscenza del problema, strumenti di
rilevazione, intervento di pronta accoglienza.
PERCORSI ASSISTENZIALI
A cui ha partecipato il Pronto Soccorso
Costruzione di linee guida comuni a servizi e progetti del
territorio sulle seguenti direttrici:
Interventi a sistema sull’emergenza
Programmi integrati di intervento e sostegno
Coprogettazione dei percorsi di uscita
SENSIBILIZZAZIONE
Realizzazione di una campagna di sensibilizzazione cittadina, e
di un opuscolo informativo per operatori sulle opportunità e i
percorsi attivabili sul territorio, e di azioni di prevenzione.
Le azioni di sensibilizzazione e prevenzione si sono integrate con
quelle di formazione, rilevazione e individuazione di percorsi
assistenziali, allo scopo di rendere progressivamente più efficaci
la definizione dei messaggi e dei target della campagna.
CONOSCERE E COMPRENDERE LA VIOLENZA
Normativa
internazionale
CEDAW (Convenzione per l'Eliminazione di Tutte le
Forme di Discriminazione contro le Donne),
Assemblea Generale ONU nel 1979
si chiede di eliminare tutte le forme di discriminazione contro le
donne, nell'esercizio di tutti i diritti civili, politici, economici, sociali
e culturali e di operare per il raggiungimento dell'uguaglianza non
solo nella vita pubblica - ad esempio in materia di stato giuridico e
partecipazione politica - ma anche nella vita privata, ed in particolare
nella famiglia.
Dichiarazione dell'Assemblea generale dell'ONU
sull'eliminazione della violenza contro la donna
(1993)
“violenza contro le donne” “ogni atto di violenza fondato sul genere
che comporti o possa comportare per la donna danno o sofferenza fisica,
psicologica o sessuale, includendo la minaccia di questi atti, coercizione
o privazioni arbitrarie della libertà, che avvengano nel corso della vita
pubblica o privata”; anche all’interno della famiglia sono riconosciuti il
maltrattamento, l'abuso sessuale di bambine, le violenze connesse al
problema della dote, lo stupro da parte del marito, le mutilazioni genitali
e altre pratiche tradizionali che sono dannose per le donne”.
Piattaforma d’azione della IV Conferenza
Mondiale ONU sulle donne (Pechino 1995)
“la violenza contro le donne è una violazione dei diritti umani ed un
ostacolo per il raggiungimento degli obiettivi di uguaglianza sviluppo e
pace”, emergenza sociale da risolvere nel più breve tempo possibile.
Rapporto mondiale su violenza e salute dell'OMS (2002)
la violenza sulle donne viene considerata come un problema di sanità
pubblica con elevati costi sociali
Attualmente la violenza contro le donne è stata riconosciuta come
“violenza di genere”, ossia come un fenomeno legato ai conflitti
di sesso, in cui la violenza diventa una modalità o l’unica modalità
possibile del rapporto che gli uomini intrattengono con le donne,
per perpetuare e/o stabilire rapporti gerarchici e di dominio e
non come puro esito di devianze sociali presenti solo in alcune
fasce socio-culturali, o derivanti da personalità patologiche
Modello Ecologico della violenza
Secondo il modello ecologico proposto dall'OMS, la violenza non è più
solo violazione dei diritti umani, ma anche causa di danni alla salute
delle donne.
Diversi fattori interagiscono fra loro
zindividuale: riguarda le caratteristiche personali che influenzano la possibilità
di agire o subire violenza
zrelazionale: analizza l’influenza dei rapporti interpersonali nell’uso o nella
legittimazione della violenza
zcomunitario: studia i luoghi d’interazione sociale in cui sono inserite le
vittime, la relazione fra livelli di violenza e tipologie di comunità
zsociale: riguarda la società in termini più generali, per esempio la presenza di
un alto livello di tolleranza per la violenza, o atteggiamenti che creano o
aumentano tensioni fra i diversi gruppi sociali e conseguentemente la presenza
di un basso livello d’inibizione dei comportamenti violenti.
I numeri della violenza
Internazionali
Rapporto del 2005 del Fondo delle Nazioni Unite (ONU) sullo
stato della popolazione
una donna su tre nel mondo ha subito una qualche forma di
violenza fisica, psicologica o sessuale ad opera di uomini.
L’ONU sostiene che la forma di violenza alle donne più diffusa è
quella intrafamiliare o domestica (dal 10% al 69%, a seconda dei
Paesi, è picchiata o violentata fra le mura di casa).
z
Nazionali
Dati ISTAT del 2006
analizzano un campione che comprende 25 mila donne tra i 16 e i
70 anni, intervistate su tutto il territorio nazionale dal gennaio
all’ottobre 2006 con tecnica telefonica.
Sono stimate in 6 milioni 743 mila le donne vittime di violenza
fisica o sessuale nel corso della vita
Solo il 18,2% delle donne che hanno subito
violenza fisica o sessuale in famiglia considera la
violenza subita un reato, il 44% qualcosa di
sbagliato e il 36% solo qualcosa che è accaduto.
È considerata maggiormente reato (36,5%) la violenza fisica
associata a quella sessuale, o quella fisica unita a minacce (31,4%).
Solo il 26,5% degli stupri o tentati stupri sono considerati reato
dalle vittime.
Sono considerate maggiormente un reato le violenze subite da ex
marito o convivente (32,0%) contro il 19,7% da ex fidanzato, il
7,8% da marito o convivente e il 6,8% da fidanzato.
Solo il 7,3% della violenza in famiglia è stata denunciata, il 3,4%
negli ultimi 12 mesi. Il 92,4% delle violenze fisiche e sessuali
fanno parte del numero oscuro
z
Regionali
In Toscana nel 2006 (dati ISTAT) il 34,7% delle donne che ha subito
violenza fisica o sessuale ha individuato il partner o ex-partner, solo il
27% sconosciuti o conoscenti;
le denunce sono state il 6,6% quando è interessato il partner;
ferite sono state riportate nel 31% dei casi
z
Locali
Il fenomeno maltrattamento verso donne e minori è in continuo
aumento
Dati di rilevazione del Pronto Soccorso: si è passati dai 202 casi
nel 2004 ai 279 casi del 2007, per un totale nei quattro anni di
964 casi
la violenza si manifesta per la maggior parte delle volte all'interno
delle mura domestiche, viene compiuta dal partner o dall'expartner oppure da conoscenti; relativamente minori le violenze
perpetrate da altri familiari, da sconosciuti o a scopo di rapina
Tipologia maltrattante, totale
964 pazienti
2004-2007
7%
8%
29%
13%
4%
6%
8%
25%
Conoscente
Ex partner
Partner
Collega
Rapina
Sconosciuto
Fam iliari
Vicini
Si tratta in prevalenza di donne italiane di età
compresa tra 31 e 45 anni, di scolarità mediasuperiore
I giorni di prognosi variano fra 1 e 40, in 17 casi è stato necessario
il ricovero
In 8 casi è stato rifiutato il ricovero, in due casi si è verificato il
decesso della paziente (ferite da arma da fuoco)
Nei primi 5 mesi del 2008 si sono verificati 107 accessi per violenza
Giorni di prognosi
160
140
120
100
2004
2005
80
2006
2007
60
40
20
0
1-3 gg
4-7 gg
8-20gg
> 21 gg
Violenze reiterate
19%
Violenze reiterate
2%
Violenze su gravida
Violenza sessuale
Accesso singolo-non gravida
1%
78%
Dal 2004 al 2007 in 13 casi su un totale di 964 accessi per
maltrattamenti è stata dichiarata violenza sessuale, che si
manifesta per la maggior parte delle volte all'interno delle mura
domestiche
Sempre nello stesso triennio ben 165 figli minori hanno assistito
alla violenza sulle madri
Che cos’è la violenza intrafamiliare
La violenza intrafamiliare, domestica, si verifica generalmente
all’interno della casa e viene compiuta da persone con cui
normalmente si convive; è di solito una combinazione fra varie
tipologie di violenza
Il maltrattamento non riguarda liti fra partner, coniugi o
conviventi, e non si manifesta con un episodio isolato, ma si
esprime in un rapporto non egualitario fondato sull’esercizio di
potere, controllo e sopraffazione di un partner, un coniuge o un
convivente sull’altro
Tipi di violenza
z
Violenza fisica
z
Violenza sessuale
z
Violenza psicologica
z
Violenza economica
z
Violenza a matrice religiosa
z
Violenza verbale
z
Stalking
z
Violenza assistita da parte dei figli: per “violenza assistita intrafamiliare” si intende qualsiasi atto di
violenza fisica, verbale, psicologica, sessuale ed economica compiuta su figure di riferimento o su altre figure
significative, adulte o minori; di tale violenza il/la bambino/a può fare esperienza direttamente (quando essa
avviene nel suo campo percettivo), indirettamente (quando il minore è a conoscenza della violenza
percependone gli effetti. (CISMAI – Coordinamento Italiano dei servizi contro il maltrattamento e l’abuso
dell’infanzia)
Nel triennio 2003-2005 l’Associazione Casa della Donna di Pisa
ha rilevato che nel 53,7% dei casi si tratta di maltrattamento fisico
e psicologico, nel 22,8 % di violenza psicologica, nel 20% di
violenza fisica, nel 29,2% di violenza economica, nel 3% di
violenza sessuale, mentre nel restante 2% si tratta di abuso e
maltrattamento in età infantile.
Stereotipi ovvero false credenze sulla violenza
intrafamiliare
La violenza intrafamiliare contro le donne non è un crimine
Il partner violento può comunque essere un buon padre
Le donne che subiscono violenza intrafamiliare sono masochiste perché a loro piace
essere picchiate, altrimenti se ne andrebbero di casa
Non esiste violenza sessuale all’interno del matrimonio
La violenza intrafamiliare è causata da una momentanea perdita di controllo
La violenza intrafamiliare è presente soltanto fra le classi più povere o culturalmente e
socialmente svantaggiate
Anche le donne sono violente nei confronti del loro partner
La violenza è un fatto privato
La violenza intrafamiliare non incide sulla spesa pubblica
La violenza intrafamiliare è esercitata soprattutto da partner immigrati
RICONOSCIMENTO GIURIDICO DELLA
VIOLENZA
Tipologia di reati:
reati contro la famiglia art.572 c.p.
reati contro la persona: percosse (articolo 581 c.p.), lesioni
personali (articolo 582 c.p.),
reati contro l'onore: ingiuria ( articolo 594 c.p.),
reati contro la libertà personale: violenza privata (articolo
610 c.p. ), il sequestro di persona (articolo 605 c.p. ), di
omicidio e di tentativo di omicidio (articolo 575 c.p.e 56 c.p.)
Conseguenze della violenza domestica
Bio-organico: Malattie Acute e croniche
Psicologico
Socio-relazionale
Conseguenze sulla donna gravida e sul feto
Violenza assistita da parte dei minori
Il Ciclo della Violenza
Le relazioni violente si basano su un’asimmetria di potere tra i
sessi rafforzata dagli stereotipi che relegano la donna quasi
esclusivamente ad un ruolo tradizionale di cura e di sostegno per le
diverse figure maschili (padri, fratelli, partner e figli).
Il fenomeno della violenza è ciclico e si sviluppa in tre distinte
fasi. L’innesco del cosiddetto “ciclo della violenza” (L. Walker) è
preceduto da un comportamento strategico dell’uomo mirante a
isolare la donna e farle rompere ogni legame significativo di tipo
familiare, amicale e con il lavoro.
1) Fase di crescita della tensione
In questa fase la donna inizia ad avvertire la crescente tensione e
cerca di prevenire l’escalation di violenza concentrando tutta la
sua attenzione e le sue energie sull’uomo, sperando in tal modo
diminuire la tensione e controllare l’agire violento del partner.
Molte donne affermano di sentirsi come se “camminassero sulle
uova”.
L’uomo non compie direttamente atti di violenza, ma questa
trapela dalla mimica, dal silenzio ostile, e dagli atteggiamenti
scontrosi
2) Fase di maltrattamento
In questa fase l’uomo perde il controllo di sé e si verifica
l’episodio violento. Prima di aggredire fisicamente la compagna,
il maltrattante può insultarla, minacciarla e rompere oggetti.
Generalmente la violenza fisica è graduale
In questo stadio, per sottolineare il proprio potere, l’uomo può
agire violenza sessuale. La donna non reagisce perché ha paura.
L’aggressione da parte del partner le provoca un senso di tristezza
e di impotenza, può protestare ma non si difende.
3) Fase di luna di miele
Questa fase si suddivide in due diversi momenti.
Prima sottofase “ delle scuse e delle attenzioni amorevoli”: l’uomo chiede
scusa e si dimostra “dolce, attento e premuroso” per farsi perdonare. E’
frequente che l’uomo faccia regali, promesse di andare in terapia e di “fare tutto
il possibile per cambiare” affinché la donna non lo lasci e si separi da lui. Sono
usuali le minacce di suicidio. La donna si trova di fronte l’uomo affascinante e
amorevole dei primi periodi della relazione. La donna accoglie il partner e le
sue false richieste d’aiuto per cambiare pensando di essere l’unica in grado di
poterlo aiutare e salvare.
Seconda sottofase di “scarico della responsabilità” l’uomo attribuisce la colpa
del suo comportamento a cause esterne e soprattutto alla donna che lo ha
provocato o ha fatto qualcosa che giustifichi la sua aggressione. Nella donna
prevale il senso di colpa per non essere stata come l’uomo voleva o si aspettava.
Tutto ciò consolida all’interno della coppia lo squilibrio relazionale tra l’uomo
che abusa della fiducia in lui riposta dalla compagna.
Fattori che ostacolano il percorso di
uscita dal maltrattamento
z
individuali- psicologici
z
relazionali – familiari
z
oggettivi
z
sociali
z
VADEMECUM
AIUTARE
PER
ACCOGLIERE
E
Nel primo incontro con la donna è particolarmente importante
effettuare una corretta rilevazione del maltrattamento ed in
particolare del danno subito, del bisogno di aiuto e soprattutto
della necessità di misure di protezione.
z
PRONTO SOCCORSO
PROTOCOLLO OPERATIVO IN CASO DI DONNE O
MINORI CHE HANNO SUBITO VIOLENZA
Destinatari
Donne che dichiarano di aver subito violenza fisica
Donne con lesioni dalla dinamica non definita o non
corrispondente al tipo di danno, incoerenza nel raccontare i fatti,
rifiuto di spiegare l’origine delle ferite o dei sintomi; ampio
intervallo di tempo fra l’incidente e la richiesta di cure
Donne con lesioni fisiche, in evidente stato di soggezione nei
riguardi dell’accompagnatore
Minori con lesioni dalla dinamica non definita chiaramente
dall’accompagnatore o non corrispondente al tipo di danno
Fasi del processo
Triage
zmantenere la privacy
zcercare di parlare alla donna in assenza dell’accompagnatore
zsegnalare al Medico l’ipotesi di violenza, se la donna nega
zassegnare un codice più alto, per ridurre il tempo di attesa in sala
d’aspetto con particolare riguardo se si tratta di minore (da Verde
fino a Rosso in caso di violenza sessuale su minore)
zconsegna materiale informativo
Medicheria
ztutelare
la privacy, non far accedere all’ambulatorio
l’accompagnatore
zriproporre la domanda sulla presunta violenza, se la donna nega
descrivere nell’esame obiettivo le lesioni nel modo più preciso
possibile
zinviare a consulenza specialistica, se necessario, informando i
colleghi della situazione
zrichiedere esami di diagnostica radiologica, se necessario
zcompilare la scheda “Primo accesso Violenza sulle Donne”, se la
donna è d’accordo
Dimissione
Chiusura del verbale con diagnosi, prognosi ed eventuale terapia
e compilazione del Rapporto all’Autorità Giudiziaria
Esito: dimissione, ricovero in Osservazione Breve, ricovero in
Reparto Medico o Specialistico
Ulteriori accorgimenti
Nel caso in cui non siano presenti segni visibili di trauma fisico, la donna non
dichiari apertamente di essere stata vittima di violenza e/o maltrattamenti, o non
presenti crisi di panico o stati d’ansia, è possibile riconoscere una possibile
situazione di violenza e/o maltrattamento, osservando i seguenti segnali:
zincoerenza nel raccontare i fatti, rifiuto di spiegare l’origine delle ferite o dei
sintomi;
zampio intervallo di tempo fra l’incidente e la richiesta di cure;
zincongruenza fra il racconto ed il referto medico;
zvisite mediche frequenti e ripetute
zritardo
agli appuntamenti, loro dimenticanza, partenze precipitose
dall’ambulatorio medico o fretta eccessiva
znervosismo,
soprassalti, pianti, inquietudine, disagio, imbarazzo, sguardo
sfuggente confusione
zansia, stato di depressione o tristezza dovuti al terrore o al pericolo
zrinnovo o richiesta di prescrizioni per farmaci psicotropi, analgesici, ansiolitici,
antidepressivi, ipnotici.
zrichiesta
di cura per il marito perché malato (alcolista, tossicomane,
psichiatrico)
Offrire alla donna la possibilità di essere sola nel corso delle visite e/o
controlli medici
Porre direttamente la domanda sulla violenza e/o maltrattamento
Offrirle un interprete che non sia il partner nel caso di donne immigrate
Consigliare alla donna di conservare l’eventuale referto medico in un
luogo sicuro o affidarlo a persone di fiducia
Consegnare il materiale informativo della campagna di
sensibilizzazione “Non da sola”
Mettere in evidenza poster e materiale pubblicitario con numeri
telefonici dei servizi di accoglienza, sia all’interno che all’esterno degli
ambulatori e delle toilette, affinché la donna possa con calma scriversi
il numero di telefono senza rischiare di essere scoperta dal partner
Sospetta violenza su donne in gravidanza
Sospetto in caso di:
Inizio tardivo delle cure antenatali
zAssenza senza motivo ad alcuni appuntamenti
zEccessiva ansietà nei confronti del decorso e dell’esito della
gravidanza
zStoria di aborti ripetuti, parti pretermine, bambini con basso
peso alla nascita, distacco di placenta
z
z
S.A.R.A
S.A.R.A è l’acronimo di Spousal Assault Risk Assessment,
ovvero uno strumento di valutazione del rischio di recidiva dei
maltrattamenti all’interno della coppia.
Tale procedura valutativa nasce in Canada con la finalità di
prevenire scientificamente i cosiddetti “omicidi annunciati”,
ovvero quelli uxoricidi nei quali rimangono vittime donne che,
pur essendosi rivolte ripetutamente ai servizi e alle forze
dell’ordine, non sono state ascoltate o è stata sottovalutata la
situazione di pericolo in cui si trovavano
La versione italiana del S.A.R.A. prevede la valutazione di 10
fattori di rischio che sarebbe importante rilevare durante il
colloquio tra gli operatori dei diversi servizi o/e delle forze
dell’ordine con la donna maltrattata.
I 10 fattori sono suddivisi in due sezioni
SEZIONE A
Violenza da parte del partner o ex partner:
1
Precedenti gravi violenze fisiche/ sessuali.
2
Gravi minacce di violenza, ideazione o intenzione di agire
violenza.
3
Escalation sia della violenza fisica/sessuale vera e propria sia
delle minacce / ideazioni o intenzioni di agire tali violenze.
4
Violazione delle misure cautelari o interdittive.
5
Atteggiamenti negativi nei confronti della violenza
interpersonale e intrafamiliare.
SEZIONE B
Adattamento psico-sociale:
1
2
3
4
5
Precedenti penali.
Problemi relazionali.
Status occupazionale o problemi finanziari.
Abuso di sostanze.
Disturbi mentali.
Estratto dalle “Linee guida sul processo di
presa in carico delle donne vittime di violenza,
abuso, maltrattamento e dei loro figli/e
Accesso e Invio
Il Pronto Soccorso come operatore di primo accesso svolge una
funzione di raccolta ed analisi iniziale della domanda che dovrà
essere la base di partenza per una corretta procedura di invio o per
l’attivazione di risposte semplici
Il requisito per l’accesso ai servizi è la residenza. Nel caso in cui
una donna non sia residente, viene garantita un’accoglienza breve
nel tempo, utile ad attivare i servizi di residenza. Per le donne
Straniere presenti sul territorio ma sprovviste di titolo di
soggiorno vengono attivati eventuali percorsi di regolarizzazione.
Presa in carico
Il servizio che deve essere attivato è il servizio sociale
territoriale; ha la regia dell’intervento; deve effettuare la presa in
carico entro 4 giorni lavorativi dalla segnalazione; deve facilitare
apporti integrati di altre figure professionali coinvolte.
Finalità
sottoprogetto
HPH
“Maltrattamento intrafamiliare? Stop!”
Obiettivi primari
zmonitorare e gestire il fenomeno del maltrattamento intrafamiliare
zstrutturare corsi di formazione interni per il personale AOUP
interessato al problema (ginecologi, ortopedici, pediatri, internisti
chirurghi)
Obiettivi secondari
zrivalutazione e verifica del protocollo operativo,
zconnessione sempre più stabile tra gli enti associati,
zcontrollo nel tempo dell’evoluzione del problema,
zverifica dell’efficacia assistenziale.
zcreazione di un processo autonomo interno all'AOUP per la presa
in carico della vittima (Centro antiviolenza coordinato dalla
Ginecologia?)
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International Network of
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Grazie per l'attenzione