Traduzione di Adversi Marco e Claudia Caula
Centro Studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna - Policlinico S.OrsolaMalpighi - Italia
www.ebn1.eu - www.evidencebasednursing.it
Accertamento del rischio & Prevenzione
delle Lesioni da pressione
ORA IN ITALIANO!
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Come usare questo documento
Questa linea guida di migliore pratica, è un documento completo che fornisce le risorse
necessarie per supportare l’evidenza di miglior pratica infermieristica. Il documento deve essere
analizzato e applicato tanto sulla base dei bisogni specifici dell’organizzazione pratica locale
quanto sui bisogni e i desideri dei clienti.
Le linee guida non devono essere applicate come fossero un libro di cucina, ma usate come
strumento di assistenza sia per decidere l’erogazione di cure individualizzate, sia per assicurare
che le strutture e i supporti siano idonei a provvedere la miglior cura possibile.
Infermieri e altri professionisti della sanità che coordinano e facilitano i cambiamenti nella pratica
troveranno questo documento un importante strumento per lo sviluppo delle politiche, delle
procedure, dei protocolli, dei programmi educativi, della valutazione e della documentazione, ecc.
E’ raccomandato l’utilizzo delle linee guida di miglior pratica come una risorsa. Gli infermieri che
provvedono direttamente alla cura del cliente troveranno benefici nel visionare le
raccomandazioni, le evidenze che supportano le stesse ed i processi che sono stati usati per lo
sviluppo delle linee guida. Inoltre è altamente raccomandato che l’organizzazione sanitaria
pubblichi queste linee guida sotto forma di opuscoli che possano essere facilmente e
quotidianamente usati dagli utenti.
Questa linea guida ha diversi formati proposti proprio per essere adattabili all’ambiente e al tipo di
lavoro.
Le organizzazioni che desiderano usare la linea guida possono decidere di farlo per diversi motivi:
•
Valutare la pratica infermieristica e le pratiche sanitarie in vigore usando le raccomandazioni
della linea guida di riferimento.
•
Identificare le raccomandazioni che indirizzano verso i bisogni individuati o le lacune del
servizio,
•
Organizzare sistematicamente un piano di implementazione delle raccomandazioni usando
in associazione strumenti e risorse.
Le risorse di esecuzione saranno rese disponibili attraverso il sito web di RNAO
www.rnao.org/bestpractice per aiutare gli individui e le organizzazioni ad applicare la linea-guida
di riferimento di migliore pratica
8
Indice
Riassunto delle Raccomandazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
Interpretazione delle Evidenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Responsabilità dello Sviluppo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Obiettivi & Scopi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Processo Originale dello Sviluppo– 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Processo di Revisione – 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
Definizione dei Termini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Background . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Raccomandazioni per la Pratica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Raccomandazioni per la Formazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Raccomandazioni per Organizzazione & Politica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Lacune della ricerca & Implicazioni Future . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
Valutazione & Monitoraggio della Linea Guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Strategie per l’Implementazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Processo di Aggiornamento/Revisione della Linea Guida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Riferimenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
Appendice A: Strategia di ricerca dell’Evidenza Esistente. . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Appendice B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
Appendice C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
Appendice D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
Appendice E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
Appendice F:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Appendice G :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64
Appendice H :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
66
Appendice I :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
66
9
Riassunto delle Raccomandazioni
Raccomandazione
Livelli di Evidenza
Raccomandazioni per la Pratica
Valutazione
1.1 Un esame della cute dalla testa ai piedi dovrebbe essere effettuato
in tutti gli assistiti al momento del ricovero, e poi
quotidianamente nei soggetti a rischio di lesione cutanea.
Particolare attenzione dovrebbe essere riservata alle aree più
vulnerabili, specialmente al di sopra delle prominenze ossee.
IV
1.2 Il rischio che l’assistito corre di sviluppare un’ulcera da pressione
si determina combinando il giudizio clinico ed i risultati ottenuti
con un affidabile strumento di valutazione del rischio. Si
raccomanda l’uso di uno strumento testato per validità e
affidabilità, come la Braden Scale for Predicting Pressure Sore
Risk. Gli interventi dovrebbero essere basati sui fattori di rischio
intrinseci ed estrinseci che sono stati identificati con uno
strumento di valutazione del rischio, come le categorie Braden di
percezione sensoriale, di mobilità, attività, umidità, nutrizione,
frizione e taglio. Gli strumenti di valutazione del rischio sono utili
come aiuto per strutturare una valutazione.
IV
1.3 Gli assistiti costretti a letto/sulla sedia, o coloro che sono
sottoposti a intervento chirurgico, dovrebbero essere esaminati in
merito alla presenza di forze di pressione, frizione e taglio in tutte
le posizioni e durante il sollevamento, lo spostamento e il
riposizionamento.
IV
1.4a.Tutte le ulcere da pressione sono identificate e studiate usando i
criteri del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).
IV
1.4b.Se si identificano ulcere da pressione, si raccomanda l’uso della
linea guida di buona pratica RNAO “Valutazione e Trattamento
delle ulcere da Pressione di stadio I – IV” (Assessment and
Management of Stage I to IV Pressure Ulcers).
1.5 Tutti i dati devono essere documentati al momento della
valutazione e della rivalutazione.
IV
Formulazione del 2.1 Un piano di cura individualizzato è basato sui dati della
piano di
valutazione, sui fattori di rischio identificati e sugli obiettivi
trattamento
dell’assistito. Il piano di cura è sviluppato in collaborazione con
l’assistito, con familiari/badanti e col personale sanitario.
IV
2.2 L’infermiere usa il proprio giudizio clinico per interpretare il
rischio tenendo in considerazione l’intero profilo dell’assistito,
compresi gli obiettivi dello stesso.
IV
10
Trattamento
3.1 Per gli assistiti a rischio noto di ulcere da decubito, ridurre al
minimo la pressione mediante un programma immediato di
mobilizzazione.
IV
3.2 Usare tecniche appropriate di posizionamento, mobilizzazione e
rotazione. Consultare un Terapista Occupazionale/Fisioterapista
(OT/PT) in merito alle tecniche di mobilizzazione e
posizionamento ed ai dispositivi atti a ridurre le forze di frizione e
taglio e ad ottimizzare l’indipendenza dell’assistito.
IV
3.3a. Considerare l’impatto del dolore. II dolore può ridurre la
mobilità e l’attività. Misure di controllo del dolore possono
comprendere farmaci efficaci, posizionamenti terapeutici,
superfici di supporto e altri interventi non farmacologici.
Monitorare continuamente il livello di dolore, usando un valido
strumento di valutazione del dolore.
IV
3.3b Considerare, nell’assistito, il rischio di lesione della cute
correlato alla perdita della sensibilità e della capacità di percepire
dolore e di rispondere in maniera efficace (es. impatto degli
analgesici, dei sedativi, neuropatia, ecc.).
IV
3.3c Considerare l’impatto del dolore sulla perfusione tissutale locale.
IV
3.4 Evitare massaggi sopra le prominenze ossee.
IIb
3.5 I pazienti a rischio di sviluppare un’ulcera da pressione non
dovrebbero restare allettati su un materasso standard. Si dovrebbe
usare un materasso sostitutivo con una bassa pressione
all’interfaccia, come quelli di schiuma viscoelastica ad alta
densità.
Ia
3.6 Per i pazienti a rischio elevato sottoposti ad intervento chirurgico,
dovrebbe essere preso in considerazione l’uso intraoperatorio di
superfici riducenti la pressione.
Ia
11
3.7 Per soggetti costretti a letto:
IV
Utilizzare un approccio interdisciplinare per la formulazione del
piano di cura.
Usare dispositivi per rendere il paziente autonomo nelle azioni di
posizionamento, sollevamento e spostamento (p.e. trapezio, piani
per lo spostamento, ringhiere del letto).
Riposizionare l’assistito almeno ogni 2 ore o con maggior
frequenza se il soggetto è a rischio elevato.
Usare cuscini o cunei di schiuma viscoelastica per evitare contatti
tra le prominenze ossee dei piedi.
Si raccomanda una rotazione di 30° su ogni lato alternativamente,
per evitare un appoggio prolungato sul trocantere.
Ridurre le forze di taglio mantenendo la testa del letto il meno
sollevata possibile, compatibilmente con le condizioni e
indicazioni mediche. Si raccomanda un sollevamento non
superiore a 30°.
Usare dispositivi di sollevamento per evitare di trascinare il
paziente durante la mobilizzazione e i cambi di posizione.
Non usare dispositivi a ciambella o prodotti che localizzino la
pressione in altre aree.
3.8 Per individui costretti sulla sedia:
Utilizzare un approccio interdisciplinare alla formulazione del
piano di cura.
Variare i punti di appoggio dell’assistito ogni 15 minuti se
possibile.
Riposizionare l’assistito almeno ogni ora se si è impossibilitati a
variare i punti di appoggio.
Usare dispositivi atti a ridurre la pressione delle superfici su cui
siede il soggetto.
Non usare dispositivi a ciambella o prodotti che localizzino la
pressione in altre aree.
Prendere in considerazione i seguenti parametri durante il
posizionamento dell’assistito sulla sedia o sulla sedia a rotelle:
allineamento posturale, distribuzione del peso, equilibrio,
stabilità, sostegno dei piedi e riduzione della pressione.
Fare riferimento al Terapista Occupazionale/Fisioterapista
(OT/PT) per la valutazione della postura seduta e degli
adeguamenti da utilizzare in situazioni speciali.
12
IV
IV
3.9 Proteggere e promuovere l’integrità della cute:
Assicurare l’idratazione
assunzione di liquidi.
cutanea
attraverso
un’adeguata
Individualizzare il programma per il bagno dell’assistito.
Evitare acqua molto calda e usare detergenti a pH bilanciato, non
sensibilizzanti la cute.
Ridurre al minimo la forza e la frizione sulla cute durante la
detersione.
Mantenere l’idratazione cutanea applicando soluzioni e creme
lubrificanti a pH bilanciato, non sensibilizzanti, a basso
contenuto di alcool.
Usare barriere protettive (p.e. pellicole protettive liquide o
trasparenti, idrocolloidi) o cuscini protettivi per ridurre lesioni da
frizione
3.10 Proteggere la cute dall’umidità eccessiva e dalle perdite liquide:
Valutare e gestire l’eccessiva umidità cutanea legata ai fluidi
corporei (es. urina, feci, sudore, essudato della ferita chirurgica,
saliva, ecc..).
Detergere delicatamente la cute in caso di contaminazione.
Durante le cure evitare di frizionare facendo uso di uno spray
detergente perineale o strofinando delicatamente.
Ridurre al minimo l’esposizione della cute all’umidità eccessiva.
Quando l’umidità non può essere controllata, usare cuscinetti
assorbenti, indumenti o slip che assorbono l’umidità mantenendo
così la cute asciutta. Sostituire cuscini e lenzuola quando sono
umidi.
Usare agenti topici che fungano da barriera protettiva contro
l’umidità.
Se all’interno di un’area cutanea umida coesiste un’irritazione
della pelle, consultare il medico per valutare la lesione e
intraprendere un trattamento topico.
Stabilire un programma di svuotamento della vescica e
dell’intestino.
13
IV
3.11 Ad ogni nuovo ingresso e nel caso che muti lo stato di salute
dell’assistito, dovrebbe essere effettuata una valutazione
nutrizionale con gli interventi appropriati. Se si sospetta un deficit
nutrizionale:
Richiedere il consulto di un dietista. – Livello IV
Indagare i fattori che compromettono un’apparentemente
adeguata assunzione dietetica dell’individuo (specialmente
l’assunzione di proteine o calorie) e offrirgli un supporto
alimentare. – Livello IV
Pianificare e implementare un supporto dietetico e/o un
programma nutrizionale integrativo per individui con nutrizione
compromessa. – Livello IV
Se l’alimentazione permane inadeguata, considerare altre vie di
somministrazione. – Livello IV
Si dovrebbe prendere in considerazione una integrazione
nutrizionale per gli anziani in condizioni cliniche critiche. –
Livello Ib
Misure da
adottare
in caso di
Dimissione/
Trasferimento
3.12 Istituire un programma di riabilitazione, se coerente con gli
obbiettivi complessivi del piano di trattamento e se sussiste la
possibilità di migliorare la mobilità del soggetto e il suo stato di
attività. Consultare il team di assistenza in merito al programma
di riabilitazione.
IV
4.1 Al momento del trasferimento di un assistito in ambienti di cura
differenti (p.e. ospedale-domicilio/struttura a lungodegenza/Casa
di Riposo/struttura residenziale) dovrebbero essere date notizie
precise in merito alla necessità di dispositivi atti a
ridurre/alleggerire la pressione (materassi, sedie e dispositivi
speciali di trasferimento atti a ridurre la pressione) perché siano in
loco al momento del trasferimento. Il trasferimento dell’assistito
in un altro setting di cura può richiedere la visita del luogo, un
incontro con l’assistito/la famiglia, e/o una valutazione, per
cercare risorse finalizzate a prevenire lo sviluppo di ulcere da
pressione.
IV
14
4.2 Gli assistiti in trasferimento in setting di cura differenti
dovrebbero ricevere le seguenti informazioni:
IV
Fattori di rischio identificati;
Informazioni dettagliate sui punti di pressione e sulla condizione
della cute prima della dimissione;
Tipologia di letto/materasso di cui l’assistito ha bisogno;
Tipologia di sedia di cui l’assistito ha bisogno;
Informazioni dettagliate sulle ulcere trattate;
Stadio, sede e dimensioni delle ulcere presenti;
Storia di ulcere, trattamenti pregressi e prodotti usati;
Tipologia dell’abbigliamento usato al momento e la frequenza
con cui viene cambiato;
Reazioni avverse ai prodotti di cura della lesione;
Prospetto dei risultati di laboratorio rilevanti;
Necessità di supporto nutrizionale continuo.
Raccomandazioni per la Formazione
5.1 Per la prevenzione delle ulcere da pressione dovrebbero essere
strutturati e organizzati programmi formativi esaurienti e
dovrebbero essere aggiornati periodicamente per incorporare al
loro interno nuove evidenze e tecnologie. I programmi
dovrebbero essere diretti a tutti i livelli dell’assistenza compresi
gli assistiti, la famiglia o i badanti.
III
5.2 Il programma educativo per la prevenzione delle ulcere da
decubito dovrebbe essere basato sui principi dell’apprendimento
adulto, sul livello di informazione offerto e sulla modalità di
diffusione del messaggio. I programmi devono essere valutati in
merito alla loro efficacia nel prevenire le ulcere da decubito
attraverso strumenti quali gli standard di controllo della qualità e
gli audit. Si dovrebbero includere informazioni relative alle
seguenti aree tematiche:
Eziologia e Fattori di Rischio che predispongono allo sviluppo di
ulcere da pressione;
Utilizzo di strumenti di valutazione, come la Braden Scale for
Predicting Pressure Sore Risk. Dovrebbero essere utilizzate
categorie della valutazione del rischio per identificare specifici
rischi e assicurare una pianificazione efficace del trattamento;
Esame della cute;
Stadiazione delle ulcere da pressione;
Selezione e/o utilizzo di superfici di supporto;
Sviluppo e implementazione di un programma individualizzato di
cura della cute;
Dimostrazione delle tecniche di posizionamento/trasferimento
per ridurre il rischio di lacerazione della cute;
Istruzione su documentazione accurata di dati pertinenti;
Ruoli e responsabilità dei membri del team in merito alla
valutazione e prevenzione del rischio di ulcere da pressione.
III
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Raccomandazioni per l’Organizzazione e la Politica
6.1 Le Organizzazioni sanitarie necessitano di un regolamento per
dare o richiedere informazioni precise qualora si presentino
particolari necessità (p.e. superfici di supporto) durante il
trasferimento/ingresso dell’assistito in ambienti di cura differenti.
IV
6.2 Le linee guida possono risultare più efficaci qualora tengano conto
delle circostanze locali e siano implementate attraverso
programmi di educazione e addestramento continuo.
IV
6.3 Le linee guida di buona pratica infermieristica possono essere
implementate con successo solo ove vi siano pianificazione,
risorse, supporto organizzativo-amministrativo e strutture
adeguati. Le Organizzazioni possono voler sviluppare un piano
per la loro implementazione che comprenda:
IV
Una valutazione delle risorse e degli ostacoli organizzativi per la
formazione.
Coinvolgimento di tutti i membri (con funzione di supporto
diretto o indiretto) che contribuiranno al processo di
implementazione.
Nomina di un individuo qualificato dedicato che offra il supporto
necessario al processo di formazione e implementazione.
Occasioni continue di discussione e formazione per rinforzare
l’importanza della Buona Pratica.
Occasioni di riflessione sull’esperienza personale e organizzativa
durante l’ implementazione delle linee guida.
A questo proposito, la RNAO (attraverso un gruppo di infermieri,
ricercatori e amministratori) ha sviluppato il Toolkit:
Implementation of Clinical Practice Guidelines basato sulle
evidenze disponibili, sulle prospettive teoriche e sul consenso dei
membri del gruppo. Si raccomanda l’utilizzo del Toolkit come
guida per l’implementazione delle linee guida RNAO Risk
Assessment and Prevention of Pression Ulcers.
6.4 Le Organizzazioni devono assicurare che vi siano risorse
disponibili per l’assistito e lo staff. Queste risorse includono, ma
non si limitano a, umidificatori appropriati, barriere cutanee,
accesso ai dispositivi (superfici terapeutiche), consulto di
professionisti accreditati (OT, PT, ET, specialista nel trattamento
della ferita, ecc…)
IV
6.5 Gli interventi terapeutici ed i risultati dovrebbero essere monitorati
e documentati attraverso studi di prevalenza e incidenza,
rilevazioni di dati e audit focalizzati.
IV
16
Interpretazione dell’evidenza
Responsabilità dello sviluppo
La Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO), con fondi del Governo dell’Ontario, ha
intrapreso un programma pluriennale di sviluppo, implementazione attraverso progetti pilota,
valutazione e diffusione di linee guida di buona pratica infermieristica. Una delle aree prese in
esame consiste nella valutazione del rischio e nella prevenzione delle ulcere da decubito. Questa
linea guida è stata originariamente sviluppata e successivamente revisionata da un pannello di
infermieri e ricercatori reclutati dalla RNAO e indipendenti, in ambito lavorativo, da ogni
pregiudizio o influenza del Governo dell’Ontario.
Obiettivi e Scopi
Linee guida di Miglior Pratica vengono sistematicamente sviluppate al fine di aiutare le
decisioni dei medici e degli utenti in merito alla cura più adeguata (Field & Lohr, 1990). Questa
linea guida di buona pratica aiuta gli infermieri che lavorano in diversi ambienti sanitari ad
identificare gli adulti a rischio di ulcere da pressione. Esse inoltre offrono agli infermieri una
direttiva nel definire interventi precoci per la prevenzione delle ulcere da decubito e per la gestione
delle ulcere da decubito al primo Stadio.
Queste linee guida focalizzano la loro attenzione su: Raccomandazioni Pratiche inclusi
valutazione, pianificazione, intervento e dimissione/trasferimento; Raccomandazioni Educative
per aiutare a conseguire le abilità richieste agli infermieri che lavorano con adulti a rischio di
ulcere da decubito; e Raccomandazioni di Organizzazione & Politica che rilevino l’importanza di
un ambiente lavorativo supportivo come fattore in grado di offrire un’assistenza infermieristica di
qualità elevata, che include una valutazione continua dell’implementazione della linea guida.
I gruppi RNAO riconoscono con forza che la prevenzione delle ulcere richiede lo sforzo di un
team interdisciplinare. Lo scopo di questa linea guida è di aiutare gli infermieri offrendo loro
un’assistenza sanitaria di qualità basata sulle evidenze per quegli adulti a rischio di sviluppare
ulcere da decubito. Infermieri che lavorano in partnership con il team interdisciplinare sanitario e
17
individui ad alto rischio di ulcere da decubito, hanno un ruolo importante nella valutazione e
prevenzione del rischio. Il gruppo riconosce, tuttavia, che prevenzione e gestione delle ulcere da
decubito sono intercorrelate nella pratica, e di conseguenza raccomanda l’uso delle linee guida di
buona pratica infermieristica della RNAO Assessment and Management of Stage I to IV Pressure
Ulcers (2002b) – (Valutazione e Gestione delle ulcere da pressione dal I al IV stadio).
La linea guida contiene raccomandazioni di miglior pratica infermieristica sulla identificazione e
prevenzione del rischio di ulcere da decubito. E’ noto che le competenze individuali
infermieristiche variano tra i vari infermieri e tra categorie di Infermieri Professionali (RPNs e
RNs) e si basano su conoscenza, abilità, attitudini, analisi critica e capacità decisionale,
incrementate nel tempo dall’esperienza e dalle nozioni apprese. Ci si aspetta che i singoli
infermieri esercitino solo quegli aspetti di valutazione del rischio ed interventi di prevenzione per i
quali hanno formazione ed esperienza adeguate.
Ci si aspetta che gli infermieri, sia RPNs che RNs, ricerchino un appropriato consulto nel
momento in cui le necessità del paziente sorpassano l’abilità professionale dell’agire
indipendentemente. Un’efficace assistenza sanitaria dipende da un approccio interdisciplinare
coordinato con una comunicazione continua tra operatori sanitari e assistiti, sempre attento alle
preferenze personali e alle singole necessità di ogni singolo utente.
Sviluppo del processo originale – 2000
Nel gennaio del 2000, si era riunito sotto gli auspici della RNAO un gruppo di clinici, educatori e
ricercatori con esperienza nella pratica e nella ricerca della prevenzione delle ulcere da pressione
in ambito istituzionale, territoriale ed accademico. Il gruppo ha identificato, sulla prevenzione
delle ulcere da pressione, cinque linee guida, che sono state valutate con “Appraisal Instrument
for Canadian Clinical Practice Guidelines” (Strumento di valutazione per le linee guida di pratica
clinica canadesi), che è uno strumento adattato da Cluzeau, Littlejohns, Grimshaw, Feder &
Moran (1997). Il gruppo ha successivamente selezionato, adattandole e modificandole, le seguenti
due linee guida:
Agency for Health Care Policy and Research (1992). Pressure ulcers in adults: Prediction
and prevention. Clinical practice guideline. [Online]. Available: www.ncbi.nlm.nih.gov.
Clinical Resource Efficiency and Support Team (1998). Guidelines for the prevention and
management of pressure sores.[Online]. Available: www.n-i.nhs.uk/crest.
E’ stata condotta un’ulteriore revisione sistematica di articoli e letteratura pertinenti per aggiornare
le linee guida esistenti. Dopo aver stabilito lo scopo della linea guida e la focalizzazione sulla
valutazione e prevenzione del rischio di piaghe da pressione negli adulti, attraverso un processo di
discussione e consenso sono state sviluppate le raccomandazioni per l’assistenza infermieristica.
La bozza finale è stato sottoposta a un gruppo di “stakeholders” esterni per la revisione e le
informazioni di ritorno. La linea guida di miglior pratica infermieristica completa è stata
ulteriormente rifinita dopo una fase di implementazione pilota in un ambiente selezionato in
Ontario, identificato con un processo di adesione volontaria, condotto dalla RNAO.
L’implementazione pilota comprendeva anche una implementazione e valutazione sistematica
della linea guida di miglior pratica per un periodo di otto mesi.
Processo di revisione - 2005
La Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) ha assunto l’impegno di assicurare che
questa LG di miglior pratica sia basata sulle migliori evidenze disponibili. Al fine di raggiungere
questo obiettivo è stato stabilito un monitoraggio e un processo di revisione per ogni linea guida
pubblicata. Trimestralmente, dalla prima pubblicazione della linea guida “Valutazione e
Prevenzione del rischio di ulcere da pressione”, lo staff che l’aveva sviluppata ha revisionato gli
abstracts pubblicati nei database principali sulla prevenzione delle ulcere da pressione,
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focalizzandosi su revisioni sistematiche, RCT e recenti linee guida cliniche. Lo scopo di questa
revisione era di identificare le evidenze che avrebbero potuto incidere sulle raccomandazioni, sia
per supportare ulteriormente le raccomandazioni pubblicate, sia per indicare quelle
raccomandazioni che non erano molto appropriate. In quest’ultimo caso poteva essere attivata una
“azione di allerta” o essere condotta una revisione completa prima della registrazione triennale.
Durante il monitoraggio non fu identificata nessuna evidenza di questa natura e questa linea guida
fu revisionata/corretta come stilata originariamente.
Nel settembre 2004 fu convocato dalla RNAO un gruppo di infermieri, esperti nella prevenzione
delle ulcere da pressione, selezionato in una gamma di ambiti che comprendevano il settore
istituzionale, territoriale ed accademico.
Questo gruppo fu invitato a partecipare al gruppo di revisione e correzione della linea guida
“Valutazione e prevenzione delle ulcere da pressione” che fu originariamente pubblicata nel
gennaio 2002. Questo gruppo comprendeva sia i membri che avevano sviluppato il lavoro
originale, sia altri specialisti consigliati, compresa una rappresentanza proveniente dal luogo
dell’implementazione pilota.
Al gruppo fu dato l’incarico di revisionare la linea guida, focalizzandosi sulle raccomandazioni e
evidenze correnti, mantenendo lo scopo originale del documento. Questo lavoro è stato condotto
nel seguente modo:
Pianificazione
•
•
•
Furono identificati i quesiti clinici per strutturare la ricerca della letteratura.
La ricerca dei termini fu stimolata dall’input del leader del gruppo per ogni
raccomandazione della linea guida
La ricerca della letteratura fu condotta da un esperto in pubblicazioni medico-scientifiche.
Verifica di qualità
•
•
•
I risultati della ricerca furono revisionati da un assistente ricercatore assegnato al gruppo di
lavoro per l’inclusione/esclusione dei quesiti clinici. Consultare l’appendice A per una
dettagliata descrizione della strategia di ricerca.
Sono riportati gli studi/linea guida che hanno incontrato i criteri di inclusione/esclusione.
La verifica della qualità e lo scorporo dei dati furono condotti dall’assistente ricercatore.
Questi risultati furono riassunti e distribuiti al gruppo.
Alcune linee guida sulla prevenzione delle ulcere da pressione, recentemente pubblicate,
sono state valutate criticamente dal gruppo di revisione con lo strumento AGREE (AGREE
Collaboration, 2001).
Gruppo di revisione
•
•
•
•
I membri del gruppo di lavoro revisionarono le tabelle dei dati ricavati, le revisioni
sistematiche, e, se opportuno, gli studi originali e le linee guida cliniche.
Come richiesto, furono identificate le raccomandazioni per le strategie di ricerca
aggiuntive.
Attraverso un processo di discussione e consenso, furono identificate le raccomandazioni
per le revisione della linea guida.
La linea guida rivista è stata revisionata con lo strumento AGREE (2001) prima della
pubblicazione.
Definizione dei termini
Linee Guida di pratica clinica o Linee Guida di miglior pratica sono lo sviluppo
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sistematico di affermazioni (basate sulle migliori evidenze disponibili) per assistere gli operatori e
gli utenti nelle decisioni circa le cure appropriate per specifiche circostanze cliniche
(pratiche).(Field & Lohr, 1990).
Consenso è un processo di presa di decisioni politiche, non un metodo scientifico per creare
nuove conoscenze. Lo sviluppo del consenso permette semplicemente il miglior utilizzo delle
informazioni disponibili, siano esse derivate da dati scientifici o dalla saggezza collettiva dei
partecipanti.(Black et al., 1999).
Raccomandazioni per l’educazione sono affermazioni di necessità formative ed
approcci/strategie educative per l’introduzione, l’implementazione e la sostenibilità della linea
guida di miglior pratica.
Famiglia
è chiunque l’utente definisca come famiglia. I membri della famiglia possono
comprendere: genitori, bambini, fratelli, vicini di casa e/o altre persone significative.
Interdisciplinare. E’ un processo in cui alcuni professionisti della salute, esperti in varie
discipline di cura, partecipano nel supportare assistiti e familiari addetti alle cure.
Meta-analisi è l’uso di metodi statistici per sintetizzare i risultati di studi indipendenti, così che
si possano produrre stime più precise degli effetti della cura della salute derivarti da singoli studi
individuali contenuti in una revisione. (Alderson, Green & Higgins, 2004).
Raccomandazioni per l’Organizzazione e la Politica sono la formulazione delle
condizioni richieste per un ambiente lavorativo, che permettono il successo dell’implementazione
della linea guida di miglior pratica. Le condizioni per il successo rientrano prevalentemente nella
responsabilità dell’organizzazione, benché ci possano essere implicazioni politiche di alto livello
governativo o sociale.
Raccomandazioni per la pratica sono le affermazioni di miglior pratica dirette alla pratica
degli operatori sanitari e sono basate su evidenze.
Pressione (Pressione di interfaccia) è la forza per unità di area che agisce
perpendicolarmente tra il corpo e la superficie del supporto. E’ determinata da rigidità e spessore
del supporto, dalla composizione del tessuto corporeo, e dalla geometria dell’entità corporea
sostenuta (AHCPR, 1994).
Ridistribuzione della pressione.
Superfici che riducono la pressione: sono superfici che abbassano la pressione
dell’interfaccia, se comparate con i materassi standard ospedalieri o la superficie delle sedie,
ma non in modo così consistente da diminuire la pressione che chiude i capillari. (Wound,
Ostomy and Continence Nurses Society, 1987).
Superfici che scaricano la pressione: sono superfici che abbassano in modo consistente la
pressione dell’interfaccia sotto la soglia della pressione che chiude i capillari (WOCN, 1987). La
pressione che chiude i capillari è la somma della pressione richiesta per chiudere i capillari,
riducendo il flusso del sangue nei tessuti e sfociando in anossia tissutale ed eventuale morte
cellulare. E’ stata misurata essere fra 28-32 mmHG negli individui sani. La somma della pressione
richiesta diminuisce da 12 in giù negli individui compromessi.
Ulcere da pressione. Sono qualsiasi lesione causata da una pressione costante che provoca un
danno al tessuto sottostante. Le ulcere da pressione si manifestano sopra le prominenze ossee e
sono stadiate in base alla classificazione del livello di danno tissutale osservato.
Studi randomizzati controllati sono trials clinici che comprendono almeno un trattamento
test e un trattamento di controllo, registrazione e follow-up del test contemporanei – gruppi di
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controllo-gruppi trattati, ed in cui i trattamenti da distribuire sono selezionati secondo un processo
casuale.
Stakeholder è un individuo, un gruppo o un’organizzazione, con interesse riconosciuto nelle
decisioni e nelle azioni delle organizzazioni, e che può tentare di influenzare. (Baker et al., 1999).
Gli stakeholders sono tutti gli individui o i gruppi che saranno direttamente o indirettamente
interessati al cambiamento o alla soluzione dei problemi. Possono essere di vario tipo e possono
essere divisi in oppositori, di supporto o neutrali.(Ontario Public Health Association, 1996).
Materassi Standard sono quelli che non provvedono a ridurre la pressione dell’interfaccia,
perciò non sono considerati preventivi della lesione del tessuto. Fleck (2001) descrive le
caratteristiche dei materassi sostitutivi di quelli standard.
Revisione sistematica è l’applicazione di un approccio scientifico rigoroso per la preparazione
di un articolo di revisione (National Health and Medical Research Centre, 1998). La revisione
sistematica stabilisce dove gli effetti di cura sono consistenti ed i risultati della ricerca possono
essere applicati nella popolazione, nell’ambiente di lavoro e nelle differenze di trattamento (p.e.
dosaggio); e dove gli effetti possono essere variamente significativi. L’uso di metodi espliciti e
sistematici nelle revisioni limita i bias (errori sistematici) e riduce gli effetti casuali, fornendo
risultati più realistici su cui tracciare le conclusioni e prendere decisioni (Alderson, Green &
Higgins, 2004).
Backgraund
Le ulcere da pressione, altrimenti note come piaghe da pressione, piaghe da letto e ulcere da
decubito, sono aree di lesione localizzata alla cute ed al tessuto sottocutaneo. Questa lesione è
generalmente il risultato di forze esterne – pressione, taglio e/o frizione. Lo sviluppo di ulcere da
decubito si verifica in ambienti istituzionali e di comunità, e si vede più frequentemente in assistiti
anziani, debilitati e immobili (es. pazienti ortopedici), pazienti con malattia acuta severa (es.
ricoverati in unità di terapia intensiva) e in soggetti con deficit neurologici (es. lesioni spinali)
(NHS Centre for Reviews and Dissemination, 1995).
L’elevata prevalenza di ulcere da pressione è motivo di significativa preoccupazione in ambito
sanitario. Un recente studio riportato da Woodbury & Houghton (2004) ha effettuato una revisione
di dati rilevati su oltre 14000 pazienti in 45 istituti sanitari in Canada, e ha stimato la prevalenza di
ulcere da pressione come segue:
Ospedali per ricoveri Acuti
Strutture di ricovero per Non-acuti (strutture per lungodegenza, Nursing Homes)
Strutture sanitarie miste (acuti e non acuti)
Presidi di comunità
25.1%.
29.9%.
22.1%.
15.1%.
Complessivamente la stima della prevalenza di ulcere da pressione in tutte le strutture sanitarie in
Canada era circa del 26.2%. Questi dati suggeriscono che le ulcere da pressione costituiscono
motivo di importante preoccupazione in tutti gli ambienti sanitari in Canada (Woodbury &
Houghton, 2004).
Stime varie hanno indicato che fino al 10% dei pazienti ricoverati in ospedale sviluppano
un’ulcera da pressione, con un rischio massimo per gli anziani. Al ricovero ospedaliero sono
infatti imputabili approssimativamente il 70% di tutte le ulcere da pressione sviluppatesi in
pazienti anziani (Lyder, 2002). Nei soggetti che sviluppano ulcere da pressione,
approssimativamente il 60% di esse si sviluppano in Reparti per Acuti –solitamente nelle prime 2
settimane dal ricovero (Langemo e al. 1989). Con l’incremento della gravità dei pazienti ricoverati
in ospedale, si stima che il 15% dei pazienti anziani svilupperà ulcere da pressione entro la prima
settimana di ospedalizzazione (Lyder, 2002). Nelle strutture di lungodegenza, le ulcere da
pressione si sviluppano con maggior probabilità nelle prime 4 settimane dal ricovero (Bergstrom
21
& Braden, 1992). La malnutrizione costituisce un problema significativo per i pazienti anziani ed è
un fattore di rischio per lo sviluppo di ulcere da decubito. Tassi variabili di malnutrizione negli
anziani istituzionalizzati si stima coinvolgano il 23-85% della popolazione, mentre il tasso per i
pazienti ricoverati in ospedale si stima si aggiri intorno al 20-50%. Il rischio di ulcere da pressione
incrementa del 74% con la combinazione di immobilità, stress del sistema immunitario e perdita di
massa magra (muscolare) (Harris & Fraser, 2004).
La mortalità è associata alle ulcere da pressione – alcuni studi hanno riportato tassi di mortalità del
60%, per anziani con un’ulcera da pressione, entro un anno dalla dimissione dall’ospedale.
L’ulcera da pressione non costituisce generalmente la causa di morte, ma determina un
peggioramento dello stato di salute del soggetto anziano (Lyder, 2002).
Il peso delle ulcere da pressione e del loro trattamento esercita un impatto notevole sulla qualità di
vita dell’assistito e della famiglia, e genera una spesa finanziaria non facilmente sostenibile per
coloro che ne sono affetti, le loro famiglie e il sistema sanitario. I costi associati al trattamento
delle ulcere da decubito negli USA si aggirano intorno a 500-50000 $ (US) per ulcera, con un
maggior costo di trattamento per le lesioni più severe rispetto a quelle meno importanti (Pompeo,
2001). AHCPR (1992) ha stimato che la spesa nazionale (Stati Uniti) per il trattamento delle
ulcere da pressione si aggirasse in quel periodo intorno a 1.3 miliardi di dollari (US) l’anno ed era
in crescita. Benchè non vi siano dati canadesi comparabili in merito alla spesa nazionale, la
Canadian association of Wound Care (2004) ha riportato in uno studio condotto negli ultimi anni
‘90 che la stima del costo di trattamento di un soggetto affetto da ulcera da pressione all’interno di
una struttura a lungodegenza si aggirasse intorno a 24,050 $ per tre mesi di trattamento.
Similmente, un recente studio (Allen & houghton, 2004) ha stimato che il costo totale per 12
settimane di trattamento in comunità, inclusa la stimolazione elettrica, si aggiri attorno ai 27,632 $.
Questi costi, tuttavia, non considerano il dolore e la sofferenza del soggetto che ne è affetto e
l’impatto sulla sua qualità della vita.
Un intervento precoce è essenziale per i soggetti a rischio di sviluppare ulcere da pressione. I
principali fondamenti di un intervento precoce sono: (National pressare Ulcer Advisory Panel,
1992).
Identificazione degli individui a rischio, che necessitano di interventi preventivi, e dei fattori
specifici, che li pongono a rischio di tale patologia;
Protezione e promozione dell’integrità della cute;
Protezione contro le forze di pressione, frizione e taglio;
Riduzione dell’incidenza di ulcere da pressione attraverso programmi educativi per personale
sanitario e assistiti.
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Raccomandazioni per la pratica
Valutazione
Raccomandazione 1.1
Un esame della cute dalla testa ai piedi dovrebbe essere effettuato in tutti gli assistiti, al
momento del ricovero, e successivamente ogni giorno nei soggetti a rischio di lesione cutanea.
Particolare attenzione dovrebbe essere riservata alle aree vulnerabili, specialmente al di sopra
delle prominenze ossee. Livello di evidenza - IV
Discussione dell’evidenza:
Dal momento che un’ulcera da pressione si sviluppa solitamente al di sopra di prominenze ossee,
si raccomanda di concentrare la propria attenzione su queste aree durante l’esame del paziente
(AHCPR, 1992; Consortium for Spinal Cord medicine, 2000; Royal College of Nursing, 2000;
Weir, 2001). L’ispezione della cute dovrebbe essere basata su un esame da cima a fondo di quelle
aree note per essere più vulnerabili in ogni paziente. Queste aree includono tipicamente la regione
temporale e occipitale del cranio, le orecchie, le scapole, i malleoli, le aree metatarsali, le caviglie
e le dita dei piedi. In aggiunta, sono considerate vulnerabili anche le aree del corpo coperte da
calze antitrombo o da abbigliamento stretto, aree dove pressione, frizione e taglio siano esercitate
durante le attività di vita quotidiana e parti del corpo in contatto con attrezzature. Aree aggiuntive
dovrebbero essere ispezionate e determinate in base alle condizioni individuali (National Institute
for Clinic Excellence, 2001; Weir, 2001). Fare riferimento all’Appendice B per ulteriori dettagli in
merito a ispezione ed esame della cute.
Il Royal College of Nursing (2000) ed il National institute for Clinic Excellent (2001) descrivono
un esame accurato della cute per zone di eritema irreversibile (“non-blanchable”). Questo esame
dovrebbe comprendere un’ispezione completa visiva e tattile. Il primo segno dello sviluppo di
un’ulcera è costituito da un’alterazione di colore, consistenza e sensazione tattile della superficie
cutanea, ciononostante è possibile non osservare rossore/eritema associato al danno tissutale in
soggetti con pigmentazione scura della pelle (Consortium for Spinal Chord Medicine, 2000; RCN,
2000). I seguenti segni possono indicare lo sviluppo imminente di un’ulcera da pressione in
soggetti con una pigmentazione cutanea scura: eritema persistente, iperemia non reversibile (“nonblanching”); vescicole e discromia (aree localizzate viola/blu); calore localizzato, che in caso di
lesione tissutale è sostituito da freddo; edema e indurimento localizzati.
Gli individui in grado di prender parte all’ispezione della propria cute dovrebbero essere
incoraggiati a farlo, dopo adeguata formazione. I soggetti in sedia a rotelle dovrebbero essere
istruiti a usare uno specchio per visualizzare le aree che altrimenti non sarebbero in grado di
osservare con facilità, o in alternativa dovrebbero essere incoraggiati a chiedere assistenza ad altre
persone (NICE, 2001).
Raccomandazione 1.2
Il rischio di sviluppare un’ulcera da pressione che corre l’assistito si determina combinando il
giudizio clinico e i risultati ottenuti da un affidabile strumento di valutazione del rischio.
Si raccomanda l’uso di uno strumento testato per validità e affidabilità, come la Braden Scale
for Predicting Pressure Sore Risk. Gli interventi terapeutici dovrebbero essere calibrati sui
fattori di rischio identificati, intrinseci ed estrinseci, e su quelli identificati con uno strumento
di valutazione del rischio, come fanno le categorie Braden della percezione sensoriale,
mobilità, attività, umidità, nutrizione, frizione e taglio. Gli strumenti di valutazione del rischio
sono utili come aiuto per strutturare una valutazione. Livello di evidenza - IV
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Strumenti di valutazione del rischio
Al fine di determinare il grado di rischio dell’assistito, la linea guida AHCPR (1992) raccomanda
l’uso di uno strumento standard di valutazione del rischio. La Braden Scale e la Norton Scale sono
state testate sufficientemente in merito ad affidabilità e validità per essere utili strumenti di aiuto
alla valutazione infermieristica e alla pianificazione del trattamento. La Scala Braden ha una
buona sensibilità (83-100%) e specificità (64-77%), mentre la Scala Norton ha una sensibilità del
73-92 % e specificità del 61-94%. Valori positivi predittivi sono così documentati: Braden
approssimativamente il 40%; Norton approssimativamente il 20% (Lyder 2002). Far riferimento
all’appendice C per un esempio di Braden Scale for Predicting Pressure Score Risk.
Frequenza della valutazione del rischio
Benché in letteratura non vi siano evidenze a sostegno di una frequenza ottimale di valutazione del
rischio, vi sono standard clinici largamente accettati e pubblicati. Si è notato che la maggioranza
delle ulcere da pressione si sviluppa entro le prime due settimane di degenza all’interno di una
struttura (Maklebust & Sieggreen, 1996). Uno studio prospettico condotto per un periodo di oltre
tre mesi su nuovi ricoveri all’interno di una Nursing Home ha mostrato che, tra i soggetti che
hanno sviluppato ulcere da pressione, l’80% dei soggetti ne sono risultati affetti entro le prime due
settimane ed il 96% entro le prime tre settimane (Bergstrom & Braden, 1992). Questi risultati
supportano la necessità di identificare precocemente durante la loro degenza le persone a rischio di
sviluppare ulcere da pressione, preferibilmente al momento del ricovero. La letteratura supporta
inoltre, per gli individui a rischio, la pratica di rivalutazioni successive con cadenza giornaliera o
settimanale, tuttavia, molte fonti concordano che dovrebbe essere eseguita comunque una
rivalutazione, qualora lo stato di salute di un paziente si modifichi, (Consortium for Spinal Chord
Medicine, 2000; Ferguson, Cook, Rimmasch, Bender & Voss, 2000; Maklebust & Sieggreen,
1996; NICE, 2001; RCN, 2000).
Il Consortium for Spinal Cord Medicine (2000) supporta l’idea che una valutazione regolare
dovrebbe essere incorporata all’interno di quella generale di tutti i soggetti con lesioni spinali.
L’esame può essere condotto a cadenza variabile, giornaliera o settimanale, o a intervalli variabili
nella comunità, sulla base delle esigenze dell’assistito e della situazione clinica. Lo stimolo per
una rivalutazione dovrebbe scaturire dall’aggravamento o dal miglioramento dello stato di salute
individuale.
Braden (2001) suggerisce di calibrare la frequenza della valutazione del rischio in base ai dati
reperiti durante l’esame effettuato al momento del ricovero e sulla rapidità con cui si modifica lo
stato di salute dell’assistito. Idealmente, dovrebbe essere fatta una valutazione del rischio al
momento del ricovero, dopo 48 ore e con frequenza indicata dal livello di morbilità. In aggiunta,
Braden (2001) raccomanda la valutazione di specifiche categorie di popolazione secondo il
seguente piano:
PROGRAMMA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO NEL LUOGO DI CURA:
strutture a lungodegenza – al momento del ricovero, poi ogni settimana per quattro settimane
e successivamente ogni quattro settimane.
Unità di Terapia Intensiva – a cadenza giornaliera
Reparti di medicina/chirurgia generali –ogni altro giorno
Comunità – ogni visita a domicilio
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Fattori di rischio intrinseci/estrinseci
La determinazione del rischio di sviluppare ulcere da pressione si stabilisce combinando l’uso di
uno strumento di valutazione affidabile ed il giudizio clinico (fare riferimento alla
Raccomandazione 2.2). Si discute in letteratura in merito alla necessità di guardare ad altre risorse
oltre agli strumenti di valutazione nel considerare il rischio, poiché lo sviluppo delle ulcere da
pressione può essere influenzato da fattori non esaminati da questi strumenti. Il potenziale rischio
di sviluppare ulcere da pressione può essere influenzato da fattori di rischio intrinseci che fanno
riferimento ad aspetti relativi alla condizione fisica, psicosociale o medica dell’assistito. Tali
fattori dovrebbero essere considerati durante la valutazione del rischio, e includono lo stato
nutrizionale (malnutrizione e disidratazione), ridotta mobilità o immobilità, sindrome da stress
ripetitivo (movimenti involontari), posture/contratture, deficit neurologico/sensorio, incontinenza
(urinaria e fecale), età avanzata, livello di coscienza, malattia acuta, storia di ulcere da pressione
pregresse, vasculopatia, patologie severe croniche o terminali (CREST, 1998; Gould e al., 2000;
Lyder, 2002; NICE, 2001; RCN, 2000). Inoltre, è opinione unanime del gruppo di revisione che
debba essere esaminata, come fattore di rischio, la presenza di dolore. Fare riferimento alla
Raccomandazione 3.3.
Fattori estrinseci derivati dall’ambiente possono inoltre influenzare lo sviluppo di ulcere da
pressione. Si tratta di fattori quali l’igiene, le condizioni di vita, la medicazione, la pressione, i
tagli, la frizione, gli indumenti, le imbracature per gli spostamenti, l’uso di dispositivi costrittivi e i
sistemi di supporto usati per rilevare la pressione (CREST, 1998; Gould e al., 2000; Lyder, 2001;
NICE, 2001; RCN, 2000). La valutazione clinica di tutti i fattori che incrementano il rischio
dell’assistito di sviluppare lesioni della cute devono essere presi in considerazione per facilitare
un’identificazione precoce dei soggetti a rischio.
Una categoria aggiuntiva di fattori di rischio discussa in letteratura è specifica per gli interventi
chirurgici. La raccomandazione 1.3 effettua una revisione dei fattori di rischio chirurgici.
Raccomandazione 1.3
Gli assistiti che siano costretti a letto/sulla sedia, o sottoposti ad intervento chirurgico,
dovrebbero essere esaminati in merito alla presenza di forze di pressione, frizione e taglio in
tutte le posizioni e durante il sollevamento, lo spostamento e il riposizionamento.
Livello di evidenza – IV
Discussione dell’evidenza
La comprensione delle forze meccaniche (pressione, frizione e taglio) e del rischio di sviluppare le
ulcere da pressione è essenziale per la valutazione degli assistiti, in particolare di quelli costretti a
letto e/o su una sedia (Cuddigan & Frantz, 1998). Flecjk (2001) identifica forze meccaniche
estrinseche e fattori che contribuiscono allo sviluppo di ulcere da pressione. Sono costituiti da
pressione, taglio, frizione e umidità. Tutti contribuiscono a danneggiare i tessuti molli influendo
sulla perfusione ematica, sulla necrosi tissutale e sullo sviluppo di ulcere da pressione,
specialmente nel paziente immobile. Movimenti del corpo associati a tecniche di mobilizzazione e
spostamento improprie e prolungate ed a pressioni costanti possono determinare lo sviluppo di
ulcere da pressione (Consortium for Spinal Chord medicine, 2000).
Una pressione esterna sopra i tessuti causa compressione e distorsione delle strutture sottostanti –
se la pressione esercitata è maggiore di quella che chiude i capillari, ne può derivare un’occlusione
dei vasi sanguigni, una ridotta perfusione tissutale e la necrosi del tessuto stesso (CREST, 1998).
Danno e necrosi tissutale profondi possono verificarsi quando un taglio tra due strati tissutali
conduce allo stiramento, strozzamento e rottura dei vasi situati a livello sottocutaneo. Ne risulta
un’interruzione della perfusione ematica locale con conseguente ischemia. L’ischemia prolungata
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conduce a sua volta a danno endoteliale e morte cellulare (Consortium for Spinal chord Medicine,
2000; CREST, 1998). Le forze di taglio non dovrebbero essere considerate separatamente dalle
forze di pressione poiché costituiscono una componente integrale dell’effetto della pressione sul
paziente (RCN, 2000). La maggioranza delle lesioni da taglio possono essere risolte con un
posizionamento adeguato del paziente (AHCPR, 1992), poichè la maggior parte delle forze di
taglio vengono generate quando egli scivola verso il basso, o viene sollevato sul letto o sulla sedia
(RCN, 2000).
La frizione (una terza forza meccanica) si sviluppa quando due superfici scivolano una sull’altra, e
spesso si origina durante la rimozione di strati superficiali della cute. Il danno da frizione si
verifica spesso come risultato di tecniche di sollevamento del paziente inadeguate (RCN, 2000). In
aggiunta, movimenti volontari e involontari dell’assistito possono causare lesioni da frizione, in
particolare su gomiti e caviglie. Ogni dispositivo che elimini questo contatto o riduca la frizione
che si origina tra la cute e la superficie del letto (lenzuola comprese) ridurrà la potenziale
incidenza di lesioni (AHCPR, 1992).
Fattori di rischio associati ad esperienze chirurgiche includono (Armstrong & Bortz, 2001): durata
temporale dell’intervento; posizione durante l’intervento; utilizzo di un materasso schiuma
viscoelastica standard; dispositivi di posizionamento, dispositivi di riscaldamento; anestetici;
sedazione; farmaci vasoattivi; emodinamici, retrattori; personale di sala operatoria; natura
dell’intervento. Più specificatamente, nei rischi intraoperatori possono essere comprese le
medicazioni pre-operatorie, le frizioni di taglio della pelle e attrito durante il posizionamento del
paziente, la posizione del paziente e l’uso di dispositivi di posizionamento, materiale oppositivo (i
materiali soggiacenti tra il paziente e la superficie riducente la pressione), l’ipotensione
intraoperatoria, alterazioni dell’emodinamica e dello stato circolatorio legate alla posizione e alle
perdite ematiche (Armstrong & Bortz, 2001).
Raccomandazione 1.4a
Tutte le ulcere da pressione sono identificate e classificate usando i criteri del National Pressure
Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Livello di Evidenza - IV
Raccomandazione 1.4b
Se si identificano delle ulcere da pressione, si raccomanda l’uso della linea guida di buona
pratica RNAO “Valutazione e Trattamento delle ulcere da Pressione di stadio I – IV”
(Assessment and Management of Stage I to IV Pressure Ulcers). Livello di Evidenza - IV
Discussione dell’Evidenza:
Esistono alcuni sistemi di classificazione per descrivere le ulcere da pressione in termini di danno
tissutale osservato. L’uso di uno strumento di classificazione permette una valutazione universale
e una comunicazione efficace della severità del danno tissutale tra diversi professionisti sanitari
(Armstrong & Bortz, 2001). Il sistema a quattro stadi del National Pressure Ulcer Advisory Panel
è lo strumento più largamente accettato (Consortium for Spinal Chord Medicine, 2000; CREST,
1998; Ferguson e al., 2000; Ferrell, Josepheson, Norvid & Alcorn, 2000). E’ stato accettato dal
gruppo AHCPR nel 1994 e da allora è divenuto uno standard clinico (Weir, 2001). Il gruppo che
ha creato lo strumento, attraverso la ricerca di un consenso unanime, ha infatti riconosciuto
l’universalità dei criteri di definizione della patologia, così come vengono interpretati e utilizzati
dai clinici operanti in numerosi e variegati setting di pratica sanitaria.
Le definizioni del National Pressure Ulcer Advisory Panel (1998) includono:
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STADIO
Stadio I
DEFINIZIONE
L’ulcera da pressione è un’osservabile alterazione pressione-correlata della cute
intatta, i cui indicatori, confrontati con un’area del corpo adiacente od opposta,
possono comprendere uno o più dei seguenti parametri: temperatura cutanea
(calda o fredda), consistenza del tessuto (compatto o molle), e/o sensazione
(dolore, prurito).
In soggetti con cute a pigmentazione chiara, l’ulcera appare come un’area
delineata di eritema persistente; mentre in soggetti con cute a pigmentazione scura
la lesione appare come chiazza persistente rossa, blu o viola.
Stadio II
Perdita parziale di spessore cutaneo che interessa epidermide, derma o entrambi.
L’ulcera è solitamente superficiale e clinicamente si manifesta come abrasione,
vescica o cratere superficiale.
Stadio III
Perdita completa di spessore cutaneo con lesione o necrosi del tessuto
sottocutaneo che può estendersi alla fascia sottostante, ma non oltrepassarla.
L’ulcera si presenta, dal punto di vista clinico, come cratere profondo con o senza
tessuto adiacente sottominato.
Stadio IV
Perdita completa dello spessore cutaneo con lesione estesa, necrosi tissutale o
danno a muscolo, osso o strutture di supporto (p.e. tendini, capsula articolare).
Tessuto sottominato e tratti cavi possono inoltre essere associati ad ulcere da
pressione di Stadio IV.
Fare riferimento all’Appendice E per ulteriori dettagli riguardanti il sistema di classificazione delle
ulcere da pressione del NPUAP. Per informazioni ulteriori in merito a valutazione e trattamento
delle ulcere da pressione, far riferimento alle linee guida di buona pratica della RNAO
“Assessment and Management of Stage I to IV Pressure Ulcers” (2002b).
Raccomandazione 1.5
Tutti i dati dovrebbero essere documentati al momento della valutazione e della rivalutazione
Livello di Evidenza - IV
Discussione dell’Evidenza:
La documentazione è essenzialmente una comunicazione che riflette le previsioni dell’assistito
sulla propria salute, le cure fornite, gli effetti del trattamento e la continuità del trattamento.
Questa registrazione consente al personale infermieristico e al restante personale sanitario di
aiutare l’assistito a prendere decisioni inerenti alle cure future (College of Nurses of Ontario,
2004; RCN, 2000). Una documentazione appropriata fornisce una registrazione accurata dei
progressi dell’assistito e del suo stato di rischio. Ogni cambiamento della cute dovrebbe essere
immediatamente documentato, includendo una descrizione dettagliata di ciò che si è osservato e
delle azioni intraprese (RCN, 2000) e dovrebbe essere condiviso con tutti i membri del team di
cura (NICE, 2001).
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Pianificazione.
Raccomandazione 2.1
Un piano di cura individualizzato è basato sui dati di valutazione, su fattori di rischio identificati
e sugli obiettivi dell’assistito. Il piano di cura è sviluppato in collaborazione con l’utente, con le
persone per lui significative e col personale sanitario. Livello di Evidenza - IV
Discussione dell’Evidenza:
I fattori di rischio identificati durante la fase di valutazione offrono una struttura per lo sviluppo
del piano di trattamento. Includere l’assistito e la famiglia nella formulazione del piano di
trattamento è essenziale per stabilire obbiettivi comuni e adesione al piano di cura.
Gage (1994) dice, in merito allo sviluppo di un piano di trattamento interdisciplinare guidato dalle
indicazioni dell’assistito, che esso offre una visione condivisa dell’utente, del personale sanitario e
dei membri della famiglia coinvolti nell’assistenza al paziente. Le preoccupazioni di quest’ultimo
diventano degli esiti che possono essere valutati per assicurare che il piano di trattamento è
significativo per lui. Il coinvolgimento dell’assistito e della famiglia e la loro compartecipazione
nel trattamento sono centrali per lo sviluppo di un trattamento centrato sul cliente. Individui a
rischio di ulcere da pressione dovrebbero essere coinvolti in tutti gli aspetti della valutazione e
della prevenzione del rischio di ulcera, dal coinvolgimento durante la valutazione delle lesioni alla
compartecipazione durante la formulazione del piano di trattamento (Consortium for Spinal Chord
Medicine, 2000; RCN, 2000).
Braden (2001) descrive un protocollo di cura strutturato per livelli di rischio, basato sui risultati
della Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk (Scala Braden predittiva del rischio di piaga
da decubito):
Per individui a rischio (15-18), il piano di trattamento dovrebbe includere un programma
di mobilizzazione frequente del paziente, un’adeguata protezione dei talloni, la gestione
dell’umidità, della nutrizione, delle forze di frizione e di taglio come pure l’uso di superfici
di supporto atte a ridurre la pressione qualora il paziente sia costretto a letto o sulla sedia.
Braden suggerisce che, qualora siano presenti altri fattori di rischio maggiori, il trattamento
dovrebbe essere quello dello stadio successivo.
Per individui a rischio moderato (13-14), gli interventi adottati in caso di rischio lieve
sono continui, con l’aggiunta di un programma di rotazione laterale di 30°.
Per individui a rischio elevato (10-12), la frequenza della rotazione e l’uso di cunei di
schiuma viscoelastica per facilitare le rotazioni laterali di 30° dovrebbero essere integrati
con piccoli trasferimenti del peso. Tutti gli intereventi in pazienti a rischio moderato sono
continui.
Per individui a rischio molto elevato (≤ 9), il piano prevede la continuazione dei
precedenti interventi di profilassi più l’utilizzo di un sovra-materasso ad aria statica,
qualora sia possibile un adeguato monitoraggio. Considerare l’uso di un letto a bassa
cessione d’aria se il soggetto rischio molto elevato presente ulteriori fattori di rischio,
risolvibili parzialmente con tale presidio, o dolore incontrollabile, o dolore severo
esacerbato dalla mobilitazione. Braden (2001) avverte che l’uso di un letto a bassa cessione
d’aria non è sostitutivo di un appropriato programma di mobilitazione, e che il
posizionamento del paziente dovrebbe essere una componente del piano di trattamento.
Fare riferimento all’Appendice D per un riassunto della stadiazione del rischio e degli interventi di
prevenzione.
Raccomandazione 2.2
L’infermiere faccia uso del proprio giudizio clinico per interpretare il rischio nel contesto
dell’intero profilo dell’assistito, compresi i suoi obiettivi. Livello di Evidenza - IV
28
Discussione dell’Evidenza
La letteratura indirizza alla necessità di usare il giudizio clinico, insieme ad uno strumento
riconosciuto di valutazione del rischio, nell’identificazione del rischio (Consortium for spinal cord
Medicine, 2000; CREST, 1998; RCN, 2000). Evidenze varie indicano che vi è una insufficiente
evidenza per raccomandare una particolare scala di valutazione dl rischio che sia appropriata in
tutti i contesti lavorativi, e che il giudizio clinico continua a giocare un ruolo critico nella cura
degli assistiti a rischio di ulcere da pressione.
Sia il gruppo di sviluppo che quello di revisione sostengono fortemente la necessità di un giudizio
clinico infermieristico in aggiunta al profilo complessivo dell’assistito come base per determinare
il rischio e formulare un piano di trattamento appropriato. Questa raccomandazione si basa sulla
pratica corrente, sull’esperienza e sull’opinione clinica. Il Royal College of Nursing (2000)
supporta questo approccio, stabilendo che “le scale di valutazione del rischio dovrebbero essere
usate solo come strumento ausiliario e non dovrebbero sostituire il giudizio clinico”.
Interventi terapeutici
Raccomandazione 3.1
Per gli assistiti con un rischio identificato di sviluppare ulcere da decubito, ridurre al minimo la
pressione attraverso l’attuazione immediata di un programma di posizionamento
Livello di Evidenza - IV
Discussione dell’Evidenza
Gli interventi finalizzati a prevenire lo sviluppo di ulcere da pressione dovrebbero basarsi sulla
valutazione clinica e su un piano di trattamento prefissato. Durante la formulazione del piano di
trattamento, la necessità di dispositivi atti a ridurre/alleggerire la pressione dovrebbe essere
determinata sulla base dell’esame complessivo del paziente, e non essere basata solo sui punteggi
della valutazione del rischio (RCN, 2000). Una revisione di alcune linee guida sulla prevenzione
delle ulcere da pressione stabilisce che vi sia consenso unanime in merito all’utilizzo immediato di
interventi preventivi in forma di dispositivi atti a ridurre/alleggerire la pressione e/o programmi di
mobilizzazione per i soggetti a rischio identificato (AHCPR, 1992; Consortium for Spinal Cord
Medicine, 2000; CREST, 1998; NICE, 2001; RCN, 2000; WOCN, 2003).
La ricerca, che fornisca al personale infermieristico delle linee guida per un programma di
mobilizzazione ottimale, è scarsa (Cullum, Deeks, Fletcher, Sheldon & Song, 1995). Tuttavia, le
raccomandazioni di pratica clinica corrente supportano l’utilizzo di programmi di
riposizionamento per gli assistiti a rischio noto di sviluppare ulcere da pressione (AHCPR, 1992;
NHS centre for reviews & Dissemination, 1995; Consortium for spinal Cord Medicine, 2000;
CREST, 1998; RCN, 2000; WOCN, 2003). I ricercatori hanno raccomandato mobilizzazioni ogni
due ore, tuttavia, non sono state valutate delle alternative (Cullum e al., 1995; NHS Centre for
Reviews & Dissemination, 1995). Una revisione sistematica riportata da Cullum e al. (1995) ha
evidenziato che solo uno studio randomizzato controllato di ridotta entità (RCT) ha valutato la
routine di un riposizionamento manuale confrontato con la routine standard, benché solo dieci
assistiti abbiano ricevuto il trattamento, ed il programma di riposizionamento è stato giudicato
difficoltoso da implementare. Questa stessa revisione ha identificato due studi randomizzati
controllati che hanno valutato la mobilizzazione non programmata, ma in entrambi i casi le
dimensioni del campione di studio erano ridotte e i risultati non erano statisticamente significativi.
In assenza di evidenze forti, il Royal College of Nursing (2000) sostiene un programma scritto di
riposizionamento determinato in base ai risultati dell’ispezione della cute ed alle necessità
individuali e non sulla base di un programma prestabilito.
29
Raccomandazione 3.2
Usare tecniche appropriate di posizionamento, mobilizzazione e rotazione. Consultare un
Terapista Occupazionale/Fisioterapista (OT/PT) in merito alle tecniche di mobilizzazione e
posizionamento ed ai dispositivi atti a ridurre le forze di frizione e taglio e ad ottimizzare
l’indipendenza dell’assistito. Livello di Evidenza - IV
Discussione dell’Evidenza
Le tecniche coinvolte nel posizionamento, nella rotazione o nel trasferimento del paziente
costituiscono una componente importante dell’implementazione del trattamento. I soggetti non
dovrebbero mai essere sollevati strisciando sulle superfici poiché questa operazione aumenta il
rischio di danno da frizione e taglio. La maggior parte delle lesioni da frizione possono essere
evitate con tecniche adeguate.
Movimenti volontari e involontari del soggetto possono causare lesioni da frizione, specialmente
su gomiti e talloni. L’utilizzo di dispositivi atti a minimizzare il contatto tra le superfici (incluse le
lenzuola) possono ridurre la potenziale incidenza di lesioni (AHCPR, 1992; Consortium for Spinal
Cord Medicine, 2000; WOCN, 2003). Usare dispositivi di mobilizzazione quali lenzuola, trapezi o
dispositivi di sollevamento manuali o elettrici che riducano il rischio di lesione cutanea (AHCPR,
1992; Consortium for Spinal Cord Medicine, 2000). Dopo l’uso, i dispositivi di mobilizzazione, le
imbracature, le lenzuola, ecc. non dovrebbero essere lasciati sotto il paziente una volta a
riposizionamento avvenuto (NICE, 2001).
I dispositivi di rotazione e riposizionamento dovrebbero essere usati in modo appropriato al fine di
minimizzare il danno causato dalle forze di taglio e frizione (NICE, 2001). Tutto il personale
dovrebbe essere istruito in merito alle corrette tecniche di mobilizzazione e gestione degli assistiti
(CREST, 1998).
Raccomandazione 3.3a
Prendere in considerazione l’impatto del dolore. II dolore può ridurre la mobilità e l’attività.
Misure di controllo del dolore possono comprendere medicine efficaci, posizionamenti
terapeutici, superfici di supporto e altri interventi non farmacologici. Monitorare il livello di
dolore continuamente, usando un valido strumento di valutazione del dolore
Livello di Evidenza - IV
Raccomandazione 3.3b
Considerare il rischio per l’assistito di lesione della cute legato alla perdita della sensibilità e
della capacità di percepire dolore e di rispondere in maniera efficace (es. impatto degli
analgesici, dei sedativi, neuropatie, ecc…) Livello di Evidenza - IV
Raccomandazione 3.3c
Considerare l’impatto del dolore sulla perfusione tissutale locale Livello di Evidenza - IV
Discussione dell’Evidenza:
Il dolore è un fattore che può portare a ridotta mobilità dell’assistito affetto da patologie croniche
quali artrite, sclerosi multipla, cancro e patologie muscoloscheletriche. Ogni riduzione della
mobilità causata da una tale sensazione dolorosa può incrementare il rischio di sviluppare ulcere
da pressione. Allo stesso tempo, tuttavia, l’analgesia e i sedativi possono deprimere il sistema
nervoso centrale. Ciò può determinare una riduzione dello stato di allerta, dell’attività e della
30
mobilità, alterando così la capacità individuale di rispondere efficacemente al dolore ischemico
(Lindquist e al., 2003).
In generale, le linee guida sulla prevenzione delle ulcere da pressione non danno indicazioni sulla
valutazione del dolore, benché il gruppo di revisione abbia espresso un consenso unanime
sull’importanza di includere la realtà del dolore all’interno del contesto di prevenzione delle ulcere
da pressione. Uno studio recente, confrontando strumenti valutativi del dolore da usare in pazienti
con ulcere alle gambe (Nemeth e al., 2003) ha evidenziato che nessuno dei 5 strumenti, che
soddisfacevano i criteri di inclusione (scala del dolore a tacche, valutazione numerica, scala
analogica visiva, descrittore verbale, McGill Pain Questionnaire in forma ridotta), era stato
studiato in merito a validità o affidabilità in questa popolazione. Si è concluso che l’evidenza
attuale era insufficiente per raccomandarne l’uso di qualcuno in persone con ulcere alle gambe, si
è però suggerito che un processo di valutazione del dolore a due steps possa avere utilità pratica.
Inizialmente, la valutazione dovrebbe includere un auto resoconto su presenza e livello di dolore, e
se c’è dolore, si dovrebbe eseguire una valutazione più esauriente della qualità dello stesso. E’
necessaria una maggiore ricerca nell’area del dolore e sulla sua incidenza, come fattore di rischio,
per lo sviluppo di ulcere da pressione. Per dettagli in merito alla valutazione e gestione
complessiva del dolore, fare riferimento alla linea guida RNAO di miglior pratica assistenziale
“Assessment and Management of Pain” (2002a).
Raccomandazione 3.4
Evitare di massaggiare sulle prominenze ossee. Livello di Evidenza - IIb
Discussione dell’Evidenza
L’AHCPR (1992) fa riferimento a studi di Ek, Gustavsson & Lewis (1985) e Dyson (1978) che
forniscono evidenze a supporto del fatto che i massaggi sulle prominenze ossee possono essere
lesivi. In questi studi si è notato un rallentamento del flusso ematico cutaneo dopo il massaggio, un
calo significativo della temperatura cutanea e la degenerazione del tessuto. Varie linee guida di
pratica clinica supportano questa raccomandazione (AHCPR, 1992; Consortium for Spinal Cord
Medicine, 2000; CREST, 1998; WOCN, 2003).
Raccomandazione 3.5
I pazienti a rischio di sviluppare un’ulcera da pressione non dovrebbero rimanere su un
materasso standard. Si dovrebbe usare un materasso sostitutivo con una bassa pressione
all’interfaccia, come un materasso di schiuma viscoelastica ad alta densità. Livello di Evidenza Ia
Discussione dell’Evidenza
Una revisione sistematica condotta da Cullum e al. (2004) ha esaminato quanto le superfici che
scaricano la pressione riducano l’incidenza di ulcere da pressione rispetto alle superfici di supporto
standard, e, comparandole l’una all’altra, ha preso in rassegna la diversa efficacia di ogni
superficie scarica-pressione nel prevenire le ulcere da pressione. Si è concluso, dai 41 studi
randomizzati controllati inclusi nella revisione, che, per i soggetti a rischio elevato di ulcere da
decubito, dovrebbe essere preso in considerazione l’uso di un materasso di schiuma viscoelastica
più specifico (a bassa pressione all’interfaccia) rispetto al materasso di schiuma viscoelastica
ospedaliero standard. I materassi ospedalieri standard sono stati ripetutamente sorpassati da una
varietà di materassi e sovramaterassi di schiuma viscoelastica, a bassa pressione e da letti e
materassi scarica-pressione “higher-tech” per la prevenzione delle ulcere da pressione.
Gli assistiti a rischio molto elevato di sviluppare ulcere da pressione possono trarre beneficio da un
materasso a pressione alternata o da altri sistemi a pressione ridistribuita “high-tech” (Consortium
for Spinal Cord Medicine, 2000; RCN, 2000). I dispositivi a pressione alternata generano
31
un’interfaccia a pressione alternata alta e bassa tra il corpo e la superficie di contatto (letto),
solitamente alternando gonfiamento e sgonfiamento di celle riempite d’aria. Questi dispositivi
sono disponibili come sovramaterasso, e come materassi sostitutivi mono/multistrato. La
revisione sistematica condotta da Cullum e al. (2004) indica che i meriti relativi ai dispositivi
high-tech a bassa pressione costante e a pressione alternata per la prevenzione restano poco chiari.
Fleck (2001) delinea i criteri e le modalità di selezione per l’uso di superfici di sostegno nella
prevenzione delle ulcere da pressione. Indipendentemente dal tipo di superficie usata per i pazienti
ad elevato rischio, si dovrebbero effettuare valutazioni accurate e frequenti al fine di evidenziare
lesioni cutanee (Cullum e al., 2004; WOCN, 2003).
Fare riferimento all’Appendice F per una discussione ulteriore sulle superfici che riducono e
scaricano la pressione.
Raccomandazione 3.6
Per gli assistiti a rischio elevato sottoposti a intervento chirurgico, dovrebbe essere preso in
considerazione l’uso intraoperatorio di superfici scarica-pressione. Livello di Evidenza - Ia
Discussione dell’Evidenza
Gli assistiti sottoposti a intervento chirurgico sono a rischio di sviluppare ulcere da pressione a
causa di fattori che non possono essere controllati – durata dell’intervento (SchoonHoven e al.,
2002), stato emodinamico e uso di farmaci vasoattivi durante l’intervento. Vi sono, però, numerosi
fattori di rischio che possono essere tenuti sotto controllo al fine di ridurre l’incidenza dello
sviluppo di ulcere da pressione, comprese le associate soluzioni preparatorie, materiali oppositivi,
forze di taglio e frizione e l’uso di lenzuola riscaldate posizionate sotto l’assistito. Un altro fattore
che può essere tenuto sotto controllo al fine di ridurre l’incidenza di ulcere da pressione è
costituito dalla superficie su cui il soggetto è posizionato durante l’intervento chirurgico
(Armstrong & Bortz, 2001; WOCN, 2003).
Cullum e al. (2004) hanno incluso 4 RCT in una revisione sistematica che ha valutato differenti
metodi di alleggerimento della pressione sul tavolo operatorio. I risultati di 3 dei 4 studi
suggeriscono che i sovramaterassi scarica-pressione sono di beneficio nel ridurre l’incidenza di
successive ulcere da pressione in pazienti chirurgici ad alto rischio. Nixon, McElvenny, Mason,
Brown & Bond (1998), autori di uno degli studi inclusi in questa revisione, trovano che l’uso di un
cuscinetto di polimero viscoelastico secco durante il periodo intraoperatorio ha dimezzato la
probabilità di sviluppare piaghe da pressione. Cullum e al. (2004) hanno concluso che “le
organizzazioni sanitarie potrebbero prendere in considerazione l’uso di dispositivi scaricapressione nell’ambiente chirurgico per pazienti ad alto rischio, poiché ciò è associato a una
riduzione dell’incidenza di ulcere da decubito nel postoperatorio“. Attualmente, non è chiaro quale
dispositivo di scarico della pressione sia più efficace sul tavolo operatorio, e si raccomanda una
ricerca ulteriore in questa area.
Raccomandazione 3.7
Per soggetti costretti a letto:
Utilizzare un approccio interdisciplinare per la pianificazione della cura.
Usare dispositivi per rendere il paziente autonomo nelle azioni di posizionamento,
sollevamento e spostamento (es trapezio, alzapersone, spondine del letto).
Riposizionare l’assistito almeno ogni 2 ore o con maggior frequenza se il soggetto è a rischio
elevato.
Usare cuscini o cunei di schiuma viscoelastica per evitare contatti fra le prominenze ossee.
Usare ausili che scaricano completamente la pressione sui talloni e sulle prominenze ossee dei
piedi.
32
Si raccomanda una rotazione di 30° su ogni lato alternativamente per evitare un appoggio
diretto sul trocantere.
Ridurre le forze di taglio mantenendo la testa del letto il meno sollevata possibile
compatibilmente con le condizioni e restrizioni cliniche. Si raccomanda un sollevamento non
superiore a 30°.
Usare dispositivi di sollevamento per evitare di trascinare l’assistito durante i trasferimenti ed i
cambi di posizione.
Non usare dispositivi a ciambella o prodotti che localizzino la pressione in altre aree.
Livello di Evidenza - IV
Raccomandazione 3.8
Per individui costretti sulla sedia:
Utilizzare un approccio interdisciplinare per la formulazione del piano di cura.
Effettuare spostamenti del peso dell’assistito ogni 15 minuti, se possibile.
Riposizionare l’assistito almeno ogni ora se non è in grado di spostare il peso.
Usare dispositivi atti a ridurre la pressione per le superfici su cui siede il soggetto.
Non usare dispositivi a ciambella o prodotti che localizzino la pressione in altre aree.
Considerare allineamento posturale, distribuzione del peso, equilibrio, stabilità, sostegno dei
piedi e riduzione della pressione durante il posizionamento dell’assistito sulla sedia o sulla
sedia a rotelle.
Fare riferimento al Terapista Occupazionale/Fisioterapista (OT/PT) per la valutazione della
postura seduta e per gli eventuali adattamenti in caso di bisogni particolari.
Livello di Evidenza - IV
Raccomandazione 3.8
Discussione dell’Evidenza:
Un appropriato posizionamento dei soggetti costretti a letto e/o sulla sedia è finalizzato a ridurre la
pressione e a permettere un’adeguata perfusione tissutale. Le linee guida correnti e altre revisioni
della letteratura supportano la necessità di posizionare l’assistito costretto a letto/sulla sedia in
modo tale da consentire una riduzione ottimale della pressione (AHCPR, 1992; Braden, 2001;
Consortium for Spinal Cord Medicine, 2000; CREST, 1998; Folkedhal, Frantz & Goode, 2002;
NICE, 2001; RCN, 2000; WOCN, 2003). Inoltre è stato notato che i dispositivi usati per prestare
le cure e mobilizzare l’assistito (imbracature, lenzuola, e altri accessori) non dovrebbero essere
lasciati sotto il soggetto poiché questi oggetti agiscono come fonte di pressione (NICE, 2001;
RCN, 2000).
E’ richiesta una meticolosa attenzione nel posizionare l’assistito sulla sedia in modo efficace,
poiché una postura scorretta o delle superfici inappropriate possono innescare elevate pressioni
dell’interfaccia e forze di taglio (Braden, 2001; Consortium for Spinal Cord Medicine, 2000). Per i
pazienti a rischio elevato, evitare di mantenerli a lungo in posizione seduta – meno di due ore
(NICE, 2001) – e dotarli di sedie e letti con superfici a riduzione/scarico della pressione (NICE,
2001; WOCN, 2003). Inoltre, se possibile, i soggetti costretti sulla sedia dovrebbero usare uno
specchio per ispezionare aree cutanee che non sono in grado di osservare direttamente, o pregare
altre persone di ispezionarle per loro (Consortium for Spinal Cord Medicine, 2000; NICE, 2001
RCN, 2000). La posizione seduta raccomandata include una sedia leggermente inclinata indietro
con un supporto per i piedi (i piedi non dovrebbero mai essere lasciati privi di appoggio), e
braccioli (Braden, 2001).
E’ importante consultarsi col team interdisciplinare, in particolare col terapista occupazionale o col
fisioterapista, per valutare la posizione seduta e i necessari adattamenti (AHCPR, 1992; CREST,
1998; RCN, 2000). La valutazione di ausili o dispositivi atti a migliorare la posizione seduta
dovrebbe essere condotta da professionisti esperti con una conoscenza specifica della materia ed
33
esperienza notevole, quali un Fisioterapista o un Terapista Occupazionale (NICE, 2001; WOCN,
2003).
Raccomandazione 3.9
Proteggere e promuovere l’integrità della cute:
Assicurare l’idratazione attraverso un’adeguata assunzione di liquidi.
Individualizzare il programma di lavaggio dell’assistito.
Evitare acqua molto calda ed usare detergenti a pH bilanciato, non sensibilizzanti la cute.
Ridurre al minimo la forza e la frizione sulla cute durante la detersione.
Mantenere l’idratazione cutanea applicando soluzioni e creme lubrificanti non sensibilizzanti,
a pH bilanciato e a basso contenuto di alcool.
Usare barriere protettive (es un velo liquido protettivo, pellicole trasparenti, idrocolloidi) o
cuscini protettivi per ridurre le lesioni da frizione.
Livello di Evidenza - IV
Discussione dell’Evidenza:
Un’adeguata idratazione dello strato corneo protegge dalle lesioni meccaniche della cute. Una
ridotta idratazione cutanea riduce l’elasticità cutanea e la cute soggetta a secchezza importante è a
rischio di sviluppare fissurazioni e lesioni. Soluzioni di vario tipo dovrebbero essere applicate alle
aree di secchezza cutanea, e nel contempo si deve far attenzione a non sfregare o massaggiare aree
situate sulle prominenze ossee. Il mantenimento di determinate condizioni ambientali quali
un’umidità e una temperatura relative riduce al minimo l’incidenza della secchezza cutanea
(AHCPR, 1992; Consortium for Spinal Cord Medicine, 2000).
Si sono studiate le pratiche igieniche per rimuovere materiale estraneo, finalizzate a detergere le
ulcere da pressione, ma non intese come misura di prevenzione (Consortium for Spinal Cord
Medicine, 2000). Tuttavia, nella pratica si è notato che la rimozione frequente di metaboliti di
scarto, come urine e feci, è necessaria per prevenire l’irritazione chimica della cute (AHCPR,
1992). La cute può essere esposta a numerosi fluidi corporei quali urina, feci, sudore, fluidi di
drenaggio della ferita chirurgica e saliva, in grado di aumentare la suscettibilità alle lesioni
(Braden, 2001; NICE, 2001; RCN, 2000). Durante la normale detersione della cute, e in caso di
contaminazione, per ridurre al minimo la secchezza e l’irritazione, si raccomanda di usare agenti
detergenti non aggressivi (a pH bilanciato, non sensibilizzanti la cute) e l’acqua tiepida (non
eccessivamente calda) (AHCPR, 1992; Consortium for Spinal Cord Medicine, 2000; RCN, 2000;
WOCN, 2003).
Raccomandazione 3.10
Proteggere la cute dall’umidità eccessiva e dall’incontinenza:
Valutare e gestire l’eccessiva umidità cutanea legata ai fluidi corporei (p.e. urina, feci, sudore,
essudato della ferita chirurgica, saliva, ecc.).
Detergere delicatamente la cute in caso di contaminazione.
Evitare frizioni durante la detersione facendo uso di uno spray detergente perineale o di un
panno morbido.
Ridurre al minimo l’esposizione della cute all’umidità eccessiva. Quando l’umidità non può
essere controllata, usare cuscinetti assorbenti, indumenti o slip che assorbano l’umidità
mantenendo così la cute asciutta. Sostituire cuscini e lenzuola quando umidi.
Usare agenti topici che fungano da barriera protettiva contro l’umidità.
Se all’interno di un’area cutanea umida c’è un’irritazione della cute, consultare il medico per
valutare la lesione e intraprendere un trattamento topico.
Stabilire un programma di svuotamento della vescica e dell’intestino.
Livello di Evidenza - IV
34
Discussione dell’Evidenza:
La cute umida è fragile e maggiormente soggetta a lesioni da frizione e strappo, in particolar modo
durante le operazioni di detersione. La cute umida tende inoltre ad aderire alle lenzuola,
potenziando la possibilità di lacerarsi durante la loro rimozione. Inoltre, è più suscettibile alle
irritazioni, alle eruzioni cutanee ed alle infezioni da candida. Quando la sorgente di umidità non
può essere tenuta sotto controllo, si raccomanda l’uso di barriere protettive e prodotti assorbenti
l’umidità. Cuscini assorbenti, indumenti e slip dovrebbero essere cambiati, una volta saturi di
umidità, invece di aspettare che la loro capacità assorbente venga superata. Questi prodotti non
dovrebbero interferire con nessuna superficie, volta a ridistribuire la pressione, quando vi è sopra
il paziente (AHCPR, 1992;). Quando la cute è umida a causa della sudorazione, si raccomanda
l’uso di lenzuola di cotone per favorire l’evaporazione, l’areazione della cute e una sua più rapida
asciugatura. Si raccomandano sostituzioni frequenti della maggior parte delle lenzuola per
mantenere la cute asciutta e integra.
La gestione efficace della continenza del paziente costituisce una componente essenziale della
cura della cute. Un RCT (studio randomizzato controllato) esaminando i risultati ottenuti con un
esercizio e con un intervento per la continenza, finalizzati a mantenere la cute sana, ha trovato che
l’intervento aveva migliorato in modo significativo il risultato misurato nella incontinenza urinaria
e fecale, nell’attività fisica e dell’umidità cutanea dei soggetti sottoposti a tali interventi in
rapporto al gruppo di controllo; ma che, nonostante ciò, i miglioramenti dell’integrità della cute
erano limitati ad aree specifiche del corpo (dorso, area perineale distale) e non vi era differenza tra
i 2 gruppi nei tassi d’incidenza delle ulcere da pressione (Bates-Jensen, Alessi, Al Samarrai &
Schnelle, 2003). Per trattare l’incontinenza, considerare l’uso di un dispositivo di raccolta dei
fluidi (p.e. condoms) o un sistema di sacche per la raccolta di urina/feci e per proteggere la cute.
Qualora l’incontinenza urinaria abbia contribuito o possa contribuire allo sviluppo di ulcere da
pressione, può essere necessario il posizionamento di un catetere urinario a breve termine
(WOCN, 2003). Su base individuale si può ricorrere ad un consulente o ad un terapista per
l’incontinenza . Fare riferimento alla linea guida RNAO di miglior pratica “Promoting Continence
Using Prompted Voiding (2005)” per ulteriori informazioni in merito alla gestione
dell’incontinenza.
Raccomandazione 3.11
Una valutazione nutrizionale con interventi appropriati dovrebbe essere implementata
all’ingresso di ogni nuovo ambiente assistenziale e quando mutano le condizioni dell’assistito
Se si sospetta un deficit nutrizionale:
Richiedere il consulto di un dietista. - Livello di Evidenza IV
Indagare i fattori che compromettono un’assunzione dietetica apparentemente adeguata
(specialmente l’assunzione di proteine o calorie) e offrire all’assistito un’integrazione
alimentare. – Livello IV
Pianificare e implementare un supporto dietetico e/o un programma nutrizionale sostitutivo per
individui con nutrizione compromessa. – Livello IV
Se l’assunzione dietetica permane inadeguata, considerare di intervenire con forme di
nutrizione alternative. – Livello IV
Si dovrebbe prendere in considerazione un supplemento nutrizionale per ammalati anziani con
patologie critiche. – Livello Ib
Discussione dell’Evidenza:
Esiste una forte relazione tra stato nutrizionale (idratazione compresa) e sviluppo di ulcere da
pressione. La nutrizione gioca un ruolo importante nella prevenzione delle ulcere da pressione e
nel loro trattamento, ed è critica nel mantenere l’integrità dei tessuti (Consortium for Spinal Cord
Medicine, 2000; RCN, 2000; Ferguson e al., 2000). Fattori specifici, significativamente associati
allo sviluppo e ad una lenta guarigione delle ulcere da pressione, sono alterati da una nutrizione
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inadeguata e da una ridotta assunzione di nutrienti. Lo stato nutrizionale influenza l’integrità della
cute e delle strutture di supporto (WOCN, 2003). Carenze vitaminiche e di oligoelementi possono
predisporre il paziente a un aumentato rischio di danno da pressione (RCN, 2000).
Ferguson e al. (2000) indicano che l’intervento nutrizionale inizia con lo screening e la valutazione
nutrizionale. L’obiettivo è di assicurarsi che l’introito giornaliero sia adeguato a mantenere o
migliorare lo stato nutrizionale. Una valutazione nutrizionale dovrebbe essere eseguita all’ingresso
in un nuovo ambiente di cura e in caso di modificazioni delle condizioni del soggetto che possano
aumentare il rischio di malnutrizione. Uno screening e una valutazione dettagliata possono essere
di beneficio, e si incoraggia il ricorso al consulto di un dietista (Ferguson e al., 2000; RCN, 2000).
La valutazione dovrebbe includere (WOCN, 2003): peso attuale e usuale; storia di aumento/perdita
di peso involontaria; assunzione nutrizionale confrontata con il fabbisogno (inclusa la necessità di
proteine, calorie e fluidi); appetito; situazione dentale; difficoltà di masticazione/deglutizone;
abilità personale ad autoalimentarsi; storia clinica/chirurgica che possa influenzare l’assorbimento
del cibo; interazioni farmaci/cibo; fattori psicosociali (situazione finanzaria, preferenze alimentari,
possibile fruizione di servizi di mensa) e influenze culturali/di stile di vita. E’ essenziale
assicurarsi che la persona possa tollerare e/o gestire la dieta raccomandata. Si consiglia il consulto
di un logopedista per valutare la deglutizione in situazioni in cui l’indagine nutrizionale indichi
difficoltà a masticare o deglutire.
Si dovrebbero monitorare i parametri di laboratorio per identificare lo stato nutrizionale e
l’impatto degli interventi. Nessun singolo parametro o combinazione di parametri è stato
dimostrato in grado di predire accuratamente il rischio di sviluppo di ulcere da pressione,
nonostante ciò, dovrebbero essere presi in considerazione i parametri standard della situazione
relativa a proteine – albumina, transferrina e pre-albumina. Bassi valori di sieroalbumina possono
essere indicativi di patologia cronica più che rappresentare lo stato nutrizionale complessivo e, a
causa della sua emivita di 20 giorni, non costituisce un indice sensibile degli effetti degli interventi
terapeutici. La pre-albumina, d’altra parte, con un’emivita di 2-3 giorni, è più rappresentativa delle
riserve proteiche attuali del soggetto. Una bassa conta di linfociti totali costituisce anch’essa un
segno di malnutrizione proteico-calorica (WOCN, 2003).
Due studi di coorte prospettici documentano il ruolo che il deficit di calorie, proteine e ferro gioca
nello sviluppo di ulcere da pressione (AHCPR, 1992). Il National Pressure Ulcer Advisory Panel
raccomanda che i pazienti con ulcere da pressione sottopeso o con calo ponderale ricevano
un’abbondante integrazione proteico-calorica. In merito all’introito proteico-calorico richiesto in
soggetti con ulcere da pressione, si raccomandano 35-40 kcal/kg di peso corporeo/die per le
calorie totali, e 1.0-1.5 g proteine/kg di peso corporeo/die per le proteine totali (WOCN, 2003).
Non vi è evidenza che supporti la pratica della integrazione di vitamina C e zinco per prevenire le
ulcere da pressione (WOCN, 2003). Langer e al. (2004), in una revisione sistematica, hanno
concluso che non era possibile pervenire a dati conclusivi sull’effetto della nutrizione entrale e
parenterale sulla prevenzione e trattamento delle ulcere da pressione.
Bourdel-Marchasson e al. (2000) hanno condotto uno studio RCT multicentrico su 622 pazienti
per valutare l’effetto della integrazione nutrizionale sull’introito dietetico e sullo sviluppo di ulcere
da pressione in pazienti anziani critici. Un gruppo sottoposto ad integrazione nutrizionale, in
aggiunta alla normale dieta, ha ricevuto due supplementi orali al giorno. L’integrazione
nutrizionale è risultata associata a un ridotto rischio di incidenza di ulcere da pressione.
Raccomandazione 3.12
Istituire un programma di riabilitazione, se coerente con gli obbiettivi complessivi del piano di
cura e con la possibilità di migliorare la mobilità e lo stato di attività del soggetto. Consultare il
team di assistenza in merito al programma di riabilitazione Livello di Evidenza - IV
36
Discussione dell’Evidenza
L’immobilità e l’inattività sono state associate alla comparsa di ulcere di maggiori dimensioni, ed i
soggetti costretti a letto/sulla sedia sono a più alto rischio di sviluppare ulcere da pressione.
Ricercatori vari hanno riferito che l’esecuzione di esercizi di mobilizzazione attiva e passiva
promuove l’attività fisica e riduce gli effetti della pressione sui tessuti. Esercizi fisici,
deambulazione, posizionamento accurato del paziente, rinforzo della muscolatura e incremento
della mobilità costituiscono strumenti di ausilio nella profilassi delle ulcere da decubito (AHCPR,
1992; Consortium for Spinal Cord Medicine, 2000).
Misure da adottare alla Dimissione/Trasferimento dell’assistito
Raccomandazione 4.1
Al momento del trasferimento di un assistito in ambienti di cura differenti (p.e. dall’ospedale a
domicilio/struttura a lungodegenza/hospice/struttura residenziale) dovrebbero essere date
informazioni precise sulla necessità di predisporre in loco i dispositivi atti a ridurre/scaricare la
pressione (p.e. materassi che scaricano la pressione, sedili e dispositivi speciali di trasferimento).
Il trasferimento in un altro ambiente di cura può richiedere la visita del luogo, una discussione
con l’assistito/la famiglia, e/o una valutazione per trovare risorse finalizzate a prevenire lo
sviluppo di ulcere da pressione. Livello di Evidenza - IV
Raccomandazione 4.2
Gli assistiti in trasferimento in setting di cura differenti dovrebbero ricevere le seguenti
informazioni:
Fattori di rischio identificati;
Informazioni dettagliate sui punti di pressione e sulla condizione della cute prima della
dimissione;
Tipologia di letto/materasso di cui l’assistito ha bisogno;
Tipologia di sedili di cui l’assistito ha bisogno;
Informazioni dettagliate sulle ulcere trattate;
Stadio, sede e dimensioni delle ulcere presenti;
Storia di ulcere, trattamenti pregressi e prodotti usati;
Tipologia di abbigliamento usata al momento e frequenza con cui viene cambiato;
Reazioni avverse ai prodotti di cura della lesione;
Riassunto dei risultati di laboratorio rilevanti;
Necessità di supporto nutrizionale continuo.
Livello di Evidenza - IV
Discussione dell’Evidenza
Al fine di assicurare un trasferimento privo di complicazioni di un assistito a rischio identificato
per ulcere da pressione e di offrirgli un’assistenza coerente col suo stato di salute, è essenziale
predisporre le risorse e i dispositivi necessari alla continuazione del piano di trattamento, al fine di
evitarne l’interruzione. Il Royal College of Nursing (2000) raccomanda la creazione di procedure e
politiche per il trasferimento di soggetti in ambienti di cura diversi al fine di aumentare la
continuità dei trattamenti intrapresi. Queste informazioni dovrebbero essere fornite sia in forma
scritta sia verbalmente al fine di incrementarne la comunicazione (Consortium for Spinal Cord
Medicine, 2000; CREST, 1998). Un simile approccio di cura realizzato nei vari ambiti faciliterà la
continuità e la consistenza del trattamento a vantaggio degli assistiti e del personale assistenziale.
L’utilizzo di raccomandazioni basate su linee guida di pratica clinica durante tutto l’iter di cura
può facilitare il processo decisionale dei professionisti e degli assistiti in merito al piano di
trattamento più appropriato a specifiche circostanze cliniche (Field & Lohr, 1990).
37
Raccomandazioni per la Formazione.
Raccomandazione 5.1
Dovrebbero essere strutturati e organizzati esaustivi programmi formativi, per la prevenzione
delle ulcere da pressione, essi dovrebbero essere aggiornati periodicamente per incorporare
nuove evidenze e tecnologie. I programmi dovrebbero essere diretti a tutti i livelli dell’assistenza
compresi il malato, la famiglia o i caregivers. Livello di Evidenza - III
Discussione dell’Evidenza
Tutto il personale assistenziale dovrebbe ricevere una formazione rilevante sulla valutazione e la
prevenzione delle ulcere da decubito (NICE, 2001). Il Royal College of Nursing (2000) ha
identificato vari studi (Bergstrom, Braden, Boyton & Bruch, 1995; Moody e al., 1988) riportati in
una revisione sistematica di McGough (come citato in RCN, 2000) che supportano il concetto che
i programmi formativi possono ridurre l’incidenza e la prevalenza dello sviluppo di ulcere da
pressione. Questi studi dichiarano che “un approccio che assicuri un continuum della qualità
potrebbe sostenere che, una maggiore consapevolezza delle persone in merito alla valutazione e
prevenzione del rischio di ulcere da pressione attraverso un programma formativo coordinato e
strutturato, ha maggiori possibilità di apportare benefici ai pazienti rispetto al non approntare
nessun programma” (pag. 34). Inoltre, varie linee guida di pratica clinica supportano l’intervento
formativo per migliorare la prevenzione delle ulcere da pressione (AHCPR, 1992; Consortium for
Spinal Cord Medicine, 2000; NICE, 2001; RCN, 2000; WOCN, 2003).
Nel nostro attuale contesto di cura, l’esperienza dei soggetti abbrevia notevolmente la degenza
ospedaliera. Frequentemente, il focus delle pratiche di cura si concentra sul massimizzare i
guadagni funzionali nelle attività quotidiane e nella mobilità, e l’attività formativa è informale o
minima. E’essenziale tuttavia fornire ai soggetti le conoscenze necessarie da applicare una volta
rientrati a casa e nella loro comunità (Consortium for Spinal Cord Medicine, 2000) e trasmettere
loro queste conoscenze in maniera tale che risultino sensate e utili all’utente e al personale
assistenziale. Boyd (1987), in una revisione sistematica, indica che la maggior parte della
popolazione degli USA ha un livello di comprensione della lettura pari o inferiore al grado otto.
Questa constatazione ha numerose implicazioni rispetto allo sviluppo di programmi educativi ed al
materiale per l’insegnamento rivolti ai pazienti. Vi è ampia discussione in letteratura che supporta
la necessità di assicurare che i programmi formativi siano diretti a tutte le categorie di medici,
pazienti e altri caregiver (AHCPR, 1992; Consortium for Spinal Cord Medicine, 2000; RCN,
2000; Wiechula, 1997).
Individui a rischio di ulcere da pressione dovrebbe essere informati ed educati sulla valutazione
del rischio e delle strategie di prevenzione, e questa educazione dovrebbe includere la famiglia e il
restante personale assistenziale, dove appropriato. NICE (2001) indica che l’educazione del
paziente/caregiver dovrebbe offrire informazioni in merito ai fattori di rischio personali per lo
sviluppo di ulcere da pressione, sedi corporee a più elevato rischio di sviluppare ulcere da
decubito, modalità per ispezionare la lesione cutanea e per riconoscere le alterazioni della cute,
come curare la cute (inclusi i metodi volti ad scaricare/ridurre la pressione), e i luoghi in cui
l’assistito o i familiari possono ricevere l’assistenza od i consigli richiesti, evidenziando la
necessità di una valutazione immediata da parte di un professionista della salute qualora appaiano
segni di deterioramento cutaneo.
Raccomandazione 5.2
Il programma educativo per la prevenzione delle ulcere da decubito dovrebbe essere basato sui
principi dell’apprendimento adulto, sul livello di informazione offerto e sulla modalità di
diffusione. I programmi devono essere valutati in merito alla loro efficacia nel prevenire le ulcere
38
da decubito attraverso strumenti quali gli standard di controllo della qualità e gli audit. Si
dovrebbero includere informazioni relative alle seguenti aree tematiche:
Eziologia e Fattori di Rischio che predispongono allo sviluppo di ulcere da pressione;
Utilizzo di strumenti di valutazione del rischio, come la Braden Scale for Predicting Pressure
Sore Risk (Scala Braden per predire il rischio di sviluppo di piaghe da decubito). Categorie
della valutazione del rischio dovrebbero essere utilizzate per identificare specifici rischi e
assicurare una pianificazione efficace del trattamento;
Esame della cute;
Stadiazione delle ulcere da pressione;
Selezione e/o utilizzo di superfici di supporto;
Sviluppo e implementazione di un programma individualizzato di cura della cute;
Dimostrazione delle tecniche di posizionamento/trasferimento per ridurre il rischio di
lacerazione della cute;
Istruzioni su come realizzare e fornire un’accurata documentazione dei dati pertinenti;
Ruoli e responsabilità dei membri del team in merito alla valutazione e prevenzione del rischio
di ulcere da pressione. Livello di Evidenza - III
Discussione dell’Evidenza:
I principi dell’apprendimento nell’adulto dovrebbero guidare lo sviluppo di programmi educativi e
si raccomanda l’utilizzo di un’ampia varietà di metodi formativi, quali lezioni frontali
(presentazioni didattiche), dimostrazioni e opuscoli didattici scritti (AHCPR, 1992). Al fine di
assicurare l’efficacia dei programmi formativi, devono esserne monitorati i risultati, come ad
esempio la riduzione della prevalenza/incidenza di ulcere (AHCPR, 1992; RCN, 2000).
La AHCPR (1992) ha revisionato numerosi programmi educativi in vari contesti clinici – centri
per traumi spinali, centri di riabilitazione, strutture di lungodegenza e ospedali – al fine di
identificare le informazioni essenziali per creare programmi efficaci di prevenzione delle ulcere da
decubito. Il NICE (2001) suggerisce che i programmi educativi dovrebbero includere una
trattazione dei limiti e delle potenziali applicazioni degli strumenti di valutazione del rischio. Il
Royal College of Nursing (2000) conferma quanto esposto e definisce ulteriormente le aree
tematiche da includere. Nello specifico, concentra la propria attenzione sulla selezione, utilizzo e
gestione dei dispositivi volti a ridistribuire la pressione, e sui ruoli e responsabilità dei membri del
team interdisciplinare nella prevenzione e gestione delle ulcere da pressione nonché sulla
formazione del paziente.
Strategie d’intervento efficaci richiedono la comunicazione dei ruoli e delle responsabilità dei
membri del team interdisciplinare (CREST, 1998). Una migliore continuità del trattamento si
verifica quando si usa un approccio di gruppo alla patologia e si identificano ruoli e responsabilità
di ogni membro del team (Consortium for Spinal Cord Medicine, 2000; AHCPR, 1992; RCN,
2000). Inoltre, adottare un approccio di team comporta che ogni suo componente si assuma la
responsabilità di facilitare e migliorare la comunicazione tra i membri, condividendo il processo di
cura e le responsabilità del processo stesso. Questo tipo di approccio richiede che il personale
sanitario e l’assistito comprendano e rispettino i ruoli degli altri nell’erogazione delle cure (RCN,
2000). L’articolazione di questi ruoli può essere oggetto di trattazione all’interno di alcune sedute
incentrate sulla creazione di programmi di formazione. Fare riferimento all’Appendice G per le
risorse formative menzionate.
Raccomandazioni per l’Organizzazione e la Politica
Raccomandazione 6.1
Le Organizzazioni sanitarie necessitano di un regolamento per dare o richiedere informazioni
39
precise qualora si presentino particolari necessità (p.e. superfici di supporto) durante il
trasferimento/ingresso dell’assistito tra ambienti di cura differenti. Livello di Evidenza - IV
Raccomandazione 6.2
Le linee guida possono risultare più efficaci qualora tengano conto delle circostanze locali
e siano implementate attraverso programmi di educazione e training continuo.
Livello di Evidenza - IV
Raccomandazione 6.3
Le linee guida di buona pratica infermieristica possono essere implementate con successo solo
ove vi siano pianificazione, risorse, supporto organizzativo e amministrativo adeguati e
facilitazioni appropriate.
Le Organizzazioni possono voler sviluppare un piano per l’ implementazione che comprenda:
Una valutazione della loro preparazione organizzativa e degli ostacoli alla formazione.
Coinvolgimento di tutti i membri (con funzione di supporto diretto o indiretto) che
contribuiranno al processo di implementazione.
Individuazione di un individuo qualificato dedicato che offra il supporto necessario al processo
di formazione e di implementazione.
Occasioni continue di discussione e formazione per rinforzare l’importanza della Buona
Pratica.
Occasioni per riflettere sull’esperienza personale e organizzativa sull’implementare delle linee
guida.
A questo proposito, RNAO (attraverso un gruppo di infermieri, ricercatori e amministratori) ha
sviluppato il Toolkit: Implementation of Clinical Practice Guidelines basato sulle evidenze
disponibili, sulle prospettive teoriche e sul consenso dei membri del gruppo. Si raccomanda
l’utilizzo del Toolkit come guida per l’implementazione delle linee guida RNAO Risk
Assessment and Prevention of Pression Ulcers. Livello di Evidenza - IV
Raccomandazione 6.4
Le Organizzazioni devono assicurarsi che vi siano risorse disponibili per gli utenti e lo staff.
Queste risorse includono, ma non in senso limitativo, umidificatori appropriati, barriere cutanee,
accesso ai dispositivi (superfici terapeutiche) e al consulto dei professionisti pertinenti (OT, PT,
ET, specialista nel trattamento della ferita, ecc…). Livello di Evidenza - IV
Raccomandazione 6.5
Gli interventi ed i risultati dovrebbero essere monitorati e documentati attraverso studi di
prevalenza e incidenza, rilevazioni di dati e audit focalizzati. Livello di Evidenza - IV
Discussione dell’Evidenza
Impegno organizzativo
Uno step iniziale critico nell’implementazione delle linee guida è la loro formale adozione. Ad
esempio, l’organizzazione può prendere in considerazione l’idea di incorporare formalmente le
raccomandazioni all’interno del corpus di regolamenti e procedure ufficiali (Graham, Harrison,
Brouwers, Davies, & Dunn, 2002). Questo step iniziale apre la strada all’accettazione generale
delle linee guida ed alla loro integrazione all’interno di sistemi quale il processo di gestione della
qualità.
40
Nuove iniziative come l’implementazione di una linea guida di buona pratica infermieristica
richiede una forte leadership da parte delle infermiere incaricate di trasformare le raccomandazioni
basate sull’evidenza in strumenti utili che aiutino a dirigere le pratiche infermieristiche. Il ruolo
del leader del progetto (facilitatore) consiste nel realizzare l’implementazione delle
raccomandazioni valutando, interpretando e agendo sul contesto organizzativo (RCN, 2003). E’
stato suggerito che il Toolkit della RNAO (2002c) e le opportunità di sviluppo della leadership nel
facilitare il cambiamento, sono presi in considerazione per assistere le organizzazioni nello
sviluppare la leadership richiesta per la successiva implementazione. L’Appendice H offre una
descrizione del Toolkit.
Strategie di Implementazione
Le Organizzazioni devono assicurare l’acquisto delle risorse necessarie non solo a implementare,
ma anche a sostenere la pratica basata sulle raccomandazioni delle linee guida. Partridge e Hill
(2000) suggeriscono le seguenti strategie mutuate da revisioni sistematiche che indirizzano
l’implementazione di linee guida in aree cliniche differenti dalla prevenzione delle ulcere da
pressione:
Applicazione della linea guida alle caratteristiche della comunità locale e dell’ambiente di
cura;
Una iniziale strategia formativa specifica per implementare le linee guida;
Integrazione degli strumenti di formazione e di documentazione di uso comune con strategie
di ausilio per l’implementazione delle raccomandazioni;
Supervisione diretta di un esperto o di un leader dell’implementazione per ottimizzare
l’impatto dei clinici con l’implementazione e il mantenimento delle linee guida;
Strategie multiple di implementazione hanno maggiori probabilità di ottenere il cambiamento
desiderato nella pratica clinica, inclusi programmi di formazione continua, feedback continuo
relativo ai riferimenti acquisiti e/o alla qualità degli indicatori monitorati;
Ostacoli target all’adattamento delle linee guida, incluso il carico di lavoro e il supporto
amministrativo necessario al cambiamento.
Monitoraggio degli Indicatori di Qualità
La presenza o assenza di ulcere da pressione è visto spesso come indicatore della qualità
dell’assistenza e questi numeri sono spesso usati per creare regolamenti e prendere decisioni
(RCN, 2000). Misure di prevalenza e incidenza sono definite come segue:
Prevalenza delle ulcere da pressione - Un conteggio trasversale del numero di casi in uno
specifico momento. La stima include tutti i vecchi e i nuovi casi durante il periodo di prevalenza
predefinito, p.e. 12 ore. La formula per la prevalenza si basa sull’equazione un’ulcera per ogni
caso, così il più alto livello di ulcere è contato in coloro che hanno ulcere multiple. I risultati sono
espressi come la percentuale del numero totale dei pazienti valutati. La prevalenza è calcolata
determinando il numero di individui con ulcere da pressione diviso per il totale della popolazione
all’interno di un periodo di tempo fissato. Questa stima fornisce una fotografia della distribuzione
delle ulcere da pressione, ciononostante, essa risente di fattori quali l’ingresso di nuovi pazienti, le
guarigioni, l’efficacia del trattamento, le pratiche di dimissione, ecc…(CREST, 1998; RCN,
2000).
Incidenza delle ulcere da pressione - I nuovi casi che appaiono durante uno specifico periodo
di tempo nella popolazione “a rischio” identificata nella indagine di prevalenza. Ad esempio,
un’unità infermieristica chirurgica che abbia avuto 100 pazienti ricoverati in oltre 1 mese e
documenti lo sviluppo di 10 ulcere avrebbe un tasso di incidenza del 10%. Il tasso si calcola
generalmente come evento di nuova insorgenza (10) su tutti i casi (100) presenti durante uno
specifico periodo di tempo (1 mese). Una definizione per gli obiettivi di miglioramento della
41
qualità può tenere in considerazione tutti gli eventi di nuova insorgenza, anche qualora vi sia
un’insorgenza multipla su uno stesso individuo durante il periodo di tempo. Ad esempio, se 5 dei
10 casi nell’unità chirurgica avevano 2 ulcere durante il mese di osservazione, il tasso di incidenza
sarebbe stato del 15%. È importante esplicitare la formula che si sta usando. L’incidenza misura
quanti assistiti sviluppano ulcere da pressione durante il loro ricovero in ospedale/comunità
(CREST, 1998; RCN, 2000)
E’ difficile comparare le stime di prevalenza tra e dentro ambienti di cura e sono variabili
nell’interpretazione poiché risentono dell’incidenza, delle guarigioni, delle pratiche e procedure di
ricovero e dimissione (RCN, 2000). I tassi di incidenza danno un’immagine più accurata
dell’efficacia degli interventi di valutazione e prevenzione del rischio poiché identificano i
soggetti che hanno sviluppato ulcere in un arco di tempo in uno specifico ambito di cura. Tuttavia,
i valori di incidenza devono essere considerati assieme al tipo e numero di pazienti a rischio
ricoverati all’interno del setting di cura (RCN, 2000). Valutazione e audit dovrebbero costituire
componenti integrali dei processi di controllo della qualità dei setting di pratica (CREST, 1998;
RCN, 2000). CREST (1998) suggerisce che la verifica della prevenzione delle ulcere da pressione
potrebbe essere suddivisa in 2 componenti:
a) Audit dell’assistito (CREST, 1998)
È stata eseguita una valutazione del rischio con il paziente?
L’assistito è stato identificato a rischio di sviluppare ulcere da pressione?
Se l’assistito è a rischio di sviluppare ulcere da pressione, è stato stimolato a mettere in
luce quanto segue:
Strategie per ridurre i rischi identificati (tipologia di superficie del letto, frequenza
dei cambi di posizione)?
Coinvolgimento di altri professionisti?
b) Audit della struttura assistenziale (CREST, 1998)
C’è una politica per la prevenzione delle ulcere da pressione?
C’è una politica per la sostituzione del materasso?
Esistono linee guida sulla assegnazione dei dispositivi scarica pressione?
La struttura favorisce l’uso di un singolo strumento di valutazione del rischio?
Esistono linee guida in merito all’uso dei criteri di stadiazione?
Lo staff è a conoscenza delle procedure esistenti?
Il gruppo di sviluppo delle linee guida, attraverso un approccio basato sul consenso, ha identificato
la necessità di includere una valutazione delle cure offerte in comunità da professionisti, famiglia e
altro personale assistenziale.
c) Audit della Comunità
Si provvede a educare-formare l’assistito, la famiglia e altro personale assistenziale?
Sono disponibili risorse adeguate per assistere in loco coloro che prestano le cure?
La documentazione del monitoraggio continuo e gli indicatori di outcome sono essenziali al fine di
monitorare il successo dell’implementazione della linea guida. Strumenti che facilitino il
monitoraggio degli outcomes dell’assistito e la qualità di assistenza necessitano di essere integrati
all’interno del processo di controllo della qualità dell’Organizzazione. Strumenti esemplificativi
sviluppati a questo proposito possono essere consultati in Appendice I.
Lacune della ricerca & Implicazioni future
Il gruppo di revisione, nell’esaminare le evidenze per l’aggiornamento di questa linea guida, ha
identificato delle lacune importanti nella ricerca della letteratura in relazione alla prevenzione
dell’ulcera. Prendendo in considerazione tali lacune, sono state identificate le seguenti aree di
ricerca prioritarie:
42
La frequenza ottimale e l’efficacia di un programma.
L’efficacia di un programma di posizionamento per quei pazienti che ricevono cure sulle
superfici che scaricano la pressione.
L’efficacia degli interventi per scaricare la pressione per le ulcere pressione-correlate dei
talloni.
La superficie più efficace per prevenire le ulcere da pressione durante il periodo
intraoperatorio.
L’impatto del dolore sullo sviluppo e guarigione delle ulcere da pressione.
La lista riportata, non è comunque esaustiva, ma rappresenta un tentativo di identificare e dare
priorità ai vuoti della ricerca in quest’area. Alcune delle raccomandazioni in questa linea guida
sono basate sull’evidenza estrapolata da ricerche qualitative e quantitative, mentre altre sono
basate sul consenso dell’opinione di esperti. Ulteriori sostanziali ricerche sono richieste in alcune
aree per validare l’opinione di esperti e l’impatto delle conoscenze che possono portare un
miglioramento della pratica e dei risultati per coloro che sono a rischio di sviluppare le ulcere da
pressione.
Valutazione/Monitoraggio della Linea Guida
Alle organizzazioni che implementano le raccomandazioni di questa linea guida di miglior pratica
è raccomandato di considerare come l’implementazione ed il suo impatto saranno monitorati e
valutati. La seguente tabella, basata sulla struttura sottolineata nel Toolkit RNAO Implementation
of Clinical Practice Guidelines (2002c), illustra alcuni indicatori per il monitoraggio e la
valutazione:
Struttura
Valutare i supporti
disponibili
nell’organizzazione che
permettono all’infermiere
di valutare il rischio e di
prevenire le ulcere da
pressione.
Organizzazione Revisione delle
raccomandazioni della
linea guida di miglior
pratica da parte del
committente organizzativo
responsabile delle
politiche/procedure.
Processo
Risultati
Valutare i cambiamenti
nella pratica che
indirizzano al
miglioramento della
valutazione del rischio e
della prevenzione delle
ulcere da pressione.
Per valutare il rischio di
ulcera da pressione è
usato uno strumento di
valutazione, come ad
esempio la Braden Scale.
Valutare l’impatto
dell’implementazione delle
raccomandazioni.
Presenza di un processo di
monitoraggio dell’incidenza/
prevalenza delle ulcere da
pressione nell’ambito
lavorativo.
Diminuzione di incidenza e
prevalenza delle ulcere da
pressione nell’ambito
lavorativo.
Disponibilità di prodotti
per la prevenzione,
comprese le superfici di
supporto che riducono/
scaricano la pressione da
usare con le persone
identificate a rischio di
sviluppare ulcere da
pressione.
Politiche e procedure relative
alla valutazione del rischio di
ulcere da pressione sono
coerenti con le linee guida.
Disponibilità di, e accesso
a, professionisti con
esperienza nella
43
Infermiere
prevenzione delle ulcere
da pressione.
Disponibilità di
opportunità formative
relative a: valutazione e
prevenzione delle ulcere
da pressione all’interno
dell’organizzazione.
Numero di infermieri che
frequentano le sessioni
formative relative a:
valutazione e prevenzione
delle ulcere da pressione.
Disponibilità di un
supporto continuo per le
applicazioni cliniche del
contenuto formativo
relativo alla prevenzione
delle ulcere da pressione.
La valutazione del
rischio di ulcere da
pressione è condotta
includendo:
Ispezione della cute; e
Punteggio della
valutazione del rischio.
Le strategie di
prevenzione delle ulcere
da pressione sono
implementate
comprendendo:
Cura della cute;
Programma di
intervento;
Superfici che
riducono/scaricano la
pressione;
Interventi nutrizionali.
L’evidenza della
documentazione sulla
registrazione dell’assistito,
coerente con le
raccomandazioni della linea
guida rispetto a:
Valutazione del rischio;
Ispezione della cute;
Piano di cura relativo a:
prevenzione comprese le
cure in collaborazione/
interdisciplinare;
Implementazione degli
interventi;
Valutazione degli
interventi; e
Provvedimenti educativi
per assistito/famiglia.
Conoscenze per
l’autovalutazione degli
infermieri su:
Eziologia e fattori di
rischio per lo sviluppo
di ulcere da pressione;
Uso di strumenti di
valutazione del rischio,
come la Braden Scale valutazione ed analisi
del risultato;
Valutazione della cute,
compresa la
stadiazione dell’ulcera
da pressione
(NPUAP);
Superfici di supporto;
Tecniche di
posizionamento.
Assistito
Consapevolezza,
autoriferita
dall’infermiere, della
necessità della
comunicazione quando
un paziente viene
trasferito entro/fra
diversi ambienti di cura.
Percentuale di assistiti
che ricevono una
valutazione del loro
rischio di ulcera da
pressione.
44
Assenza di ulcere da pressione
di Stadio 1 o di lacerazioni
causate da frizione e frizione
di taglio (prevenzione)
Percentuale di assistiti
che riportano una
revisione del loro piano
di prevenzione fatta con
l’infermiere.
Percentuale di assistiti
che, alla dimissione,
riportano un
insegnamento adeguato
ai loro bisogni ed al
setting di cura.
Uso idoneo di superfici che
riducono/scaricano la
pressione.
Adeguato alleggerimento del
dolore indotto da un
programma di posizionamento
accettabile.
Sono forniti interventi consoni
con la linea guida
Percentuale di assistiti
valutati per gli interventi
relativi al bisogno
nutrizionale, al
programma di rotazione
e di riduzione/scarico
della pressione, ecc. che
riceve attualmente.
Costi finanziari Provvedimento di risorse
finanziarie adeguate al
livello del personale
necessario per
l’implementazione delle
raccomandazioni della
linea guida.
Costi relativi
all’implementazione
della linea guida:
Formazione dello
staff;
Sistema di
documentazione;
Attrezzatura per la
riduzione/scarico della
pressione.
Utilizzo generale delle risorse.
Strategie di Implementazione
The Registered Nurses’ Association of Ontario ed il gruppo di revisione della linea guida hanno
compilato una lista di strategie per l’implementazione per assistere le organizzazioni o le
discipline di cura interessate ad implementare questa linea guida. Il riassunto di queste strategie è
riportato di seguito:
Avere almeno una persona dedicata come un infermiere ad alta pratica clinica che fornirà
supporto, esperienza clinica e leadership. Questa persona dovrà essere dotata di capacità
relazionale, abilità nella facilitazione e nel progetto gestionale.
Condurre una valutazione dei bisogni organizzativi, in relazione alla promozione della
prevenzione delle ulcere da pressione, per identificare le attuali conoscenze di base e le
necessità di ulteriore formazione.
La valutazione iniziale dei bisogni può includere un approccio analitico, osservazione e
questionari, approcci di gruppo (p.e. focus group) ed episodi critici.
Stabilire un comitato di indirizzo comprensivo di professionisti-chiave quali gli stakeholdersed i membri interdisciplinari, incaricati di guidare l’iniziativa al cambiamento. Identificare
obiettivi a breve e lungo termine. Tenere un piano di lavoro per monitorare le attività, le
responsabilità e le scadenze.
45
Creare una vision che aiuti a dirigere lo sforzo del cambiamento e a sviluppare strategie per
realizzarla e sostenerla.
La programmazione stabilita dovrebbe comprendere:
popolazione target,
mete e obiettivi,
misura dei risultati,
risorse richieste (umane, strutturali, attrezzature, ecc),
valutazione delle attività.
Organizzare sessioni educative e supporti in itinere per l’implementazione. La sessione
educativa può consistere in presentazione, guida dei facilitatori, opuscoli, e casi-studio.
Fascicoli, poster e opuscoli possono essere usati come “reminders” dell’addestramento. Le
sessioni educative pianificate che sono interattive, comprendono: problem solving, argomenti
indizzati all’immediato e offerta di opportunità per mettere in pratica nuove abilità (Davies &
Edwards, 2004).
Fornire supporti organizzativi come il disporre in loco le strutture che facilitano
l’implementazione. Per esempio assumere temporaneamente uno staff per la sostituzione, in
modo che i partecipanti non siano distratti dai problemi del lavoro; avere una filosofia
organizzativa che rifletta il valore della miglior pratica attraverso politiche e procedure.
Sviluppare nuovi strumenti di accertamento e documentazione (Davies & Edwards, 2004).
Identificare e supportare le persone di riferimento designate alla miglior pratica in ogni unità,
per promuovere e supportare l’implementazione. Esaltare i cambiamenti, i risultati positivi,
riconoscendo il lavoro ben fatto (Davies & Edwards, 2004).
Le organizzazioni che implementano questa linea guida dovrebbero adottare una serie di
strategie di auto-apprendimento, apprendimento di gruppo, guida dei mentori e strategie di
rinforzo che potranno, nel tempo, costruire le conoscenze e la sicurezza degli infermieri
nell’implementare questa linea guida.
Oltre ad infermieri esperti, l’infrastruttura richiesta per implementare questa linea guida
comprende la fruibilità di equipaggiamenti e materiali di trattamento speciali. deve essere
fornito e pianificato un regolare training di aggiornamento per l’orientamento dello staff
all’uso di prodotti specifici e tecnologie.
Il lavoro di gruppo, la valutazione in collaborazione e la pianificazione del trattamento con
l’utente, la famiglia ed il team interdisciplinare sono vantaggiosi per implementare la linea
guida con successo. L’invio ai consulenti dovrebbe essere fatto se necessario ai servizi o alle
risorse nella comunità o nelle organizzazioni sanitarie.
In aggiunta alle strategie appena elencate, la RNAO ha sviluppato risorse disponibili sul web. Un
“Toolkit” per l’implementazione può essere di aiuto se usato appropriatamente. Una breve
descrizione di questo toolkit può essere trovata nell’Appendice H. Una versione integrale del
documento in formato pdf è anche disponibile sul web www.rnao.org/bestpractices.
Processo di aggiornamento/revisione della Linea Guida
LaRegistered Nurses’ Association of OntarioRNAO propone l’aggiornamento di questa linea
guida come segue:
1. Ogni LG di miglior pratica infermieristica dovrà essere revisionata da un gruppo di specialisti
(Review Team) nell’area specifica ogni tre anni dopo l’ultima revisione.
2. Durante i tre anni che intercorrono tra sviluppo e revisione, lo staff RNAO terrà un
monitoraggio regolare della letteratura più rilevante nel campo specifico.
3. In base ai risultati del monitoraggio, lo staff del programma raccomanderà una revisione
anticipata. Consultazioni appropriate con un team di membri, compresi il gruppo originale ed
46
altri specialisti nel campo, aiuterà a prendere la decisione di rivedere e revisionare la linea
guida prima dei tre anni stabiliti.
4. Tre mesi prima dello scadere dei tre anni stabiliti per la revisione, lo staff comincia il piano di
revisione del processo attraverso:
a) Invito agli specialisti del campo a partecipare al gruppo di revisione, che dovrà comprendere
sia membri del gruppo originale sia altri specialisti consigliati.
b) Raccolta dei feedback ricevuti, delle domande scaturite durante la fase di disseminazione così
come altri commenti ed esperienze provenienti dai luoghi di implementazione.
c) Compilazione di una nuova linea guida pratica sull’argomento, revisioni sistematiche, metaanalisi, revisioni tecniche e ricerche con RCT, ed altra letteratura rilevante.
d) Sviluppo di un dettagliato piano di lavoro con previsione di date e realizzazioni.
La LG revisionata, verrà in seguito disseminata in base a strutture e processi stabiliti.
Referimenti
Agency for Health Care Policy and Research (1992). Pressure ulcers in adults: Prediction and prevention.
[Online]. Available: www.ncbi.nlm.nih.gov
Agency for Health Care Policy and Research (1994). Treatment of pressure ulcers. [Online]. Available:
www.ncbi.nlm.nih.gov
AGREE Collaboration (2001). Appraisal of guidelines for research and evaluation. AGREE [Online].
Available: www.agreecollaboration.org
Alderson, P., Green, S. & Higgins, J. (Eds.) (2004). Cochrane Reviewers’ Handbook 4.2.2 (updated Dec
2003). [Online]. Available: www.cochrane.org/resources/handbook
Allen, J. & Houghton, P. (2004). A case study for electrical stimulation on a stage III pressure ulcer. Wound
Care Canada, 2, 34-36.
Armstrong, D. & Bortz, P. (2001). An integrative review of pressure relief in surgical patients. AORN
Journal, 73(3), 645.
Baker, C., Ogden, S., Prapaipanich, W., Keith, C. K., Beattie, L, Nickleson, L. (1999). Hospital
consolidation: Applying stakeholder analysis to merger life cycle. Journal of Nursing Administration,
29(3), 11-20.
Bates-Jensen, B. M., Alessi, C. A., Al Samarrai, N. R., & Schnelle, J. F. (2003). The effects of an exercise
and incontinence intervention on skin health outcomes in nursing home residents. Journal of the American
Geriatrics Society, 51(3), 348-355.
Bergstrom, N. & Braden, B. J. (1992). A prospective study of pressure sore risk among institutionalized
elderly. Journal of the American Geriatric Society, 40(8), 747-758.
Bergstrom, N., Braden, B., Boynton, P. & Bruch, S. (1995). Using a research-based assessment scale in
clinical practice. Nursing Clinics of North America, 30(3), 539-551.
Bergstrom, N., Braden, B. J., Laguzza, A., Homan V., (1987). The Braden Scale for predicting pressure
sore risk. Nursing Research, 36(4), 205-210.
Black, N., Murphy, M., Lamping, D., McKee, M., Sanderson, C., Askham, J., & Marteau, T. (1999).
Consensus development methods: Review of best practice in creating clinical guidelines. Journal of Health
Services Research & Policy, 4(4), 236-248.
Bourdel-Marchasson, I., Barateau. M., Rondeau, V., Dequae-Merchadou, L., Salles-Montaudon. N.,
Emeriau, J.P., Manciet, G. & Dartigues, J.F. (2000). A multi-center trial of the effects of oral nutritional
supplementation in critically ill older inpatients. GAGE Group. Nutrition, 16(1), 1-5.
Boyd, M. (1987). A guide to writing effective patient education materials. Nursing Management, 18(7), 5657.
Braden, B. J. (2001). Risk assessment in pressure ulcer prevention. In D. Krasner, G. Rodeheaver & R. G.
Sibbald (Eds.), Chronic wound care: A clinical source book for healthcare professionals (3rd ed., pp. 641651). Wayne, PA: HMP Communications.
Bryant, R.A. (1992). Acute and chronic wounds: Nursing management. St. Louis: Mosby-Year Book Inc.
Canadian Association of Wound Care (2004). Prevalence of chronic wounds in Canada. [Online].
Available: www.cawc.net/open/library/research/pandi
47
Clinical Resource Efficiency Support Team (1998). Guidelines for the prevention and management of
pressure sores. [Online]. Available: www.n-i.nhs.uk/crest
Cluzeau, F., Littlejohns, P., Grimshaw, J., Feder, G. & Moran, S. (1997). Appraisal instrument for clinical
guidelines. St. George’s Hospital Medical School (ed). St. George’s Hospital Medical School. [Online].
Available: http://sghms.ac.uk/phs/hceu
College of Nurses of Ontario (2004). Practice standard: Documentation. [Online]. Available:
www.cno.org/docs/prac/41001_documentation.pdf
Consortium for Spinal Cord Medicine (2000). Pressure ulcer prevention and treatment following spinal
cord injury: A clinical practice guideline for health-care professionals. United States Government:
Paralyzed Veterans of America.
Cuddingan, J. & Frantz, R. (1998). Pressure ulcer research: Pressure ulcer treatment. Advances in Wound
Care, 11(6), 294-300.
Cullum, N., Deeks, J. Fletcher, A., Sheldon, T. & Song, F. (1995). Preventing and treating pressure sores.
Quality in Health Care, 4(4), 289-297.
Cullum, N., McInnes, E., Bell-Syer, S., & Legood, R. (2004). Support surfaces for pressure ulcer
prevention. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3.
Davies, B. & Edwards, N. (2004). RNs measure effectiveness of best practice guidelines. Registered Nurse
Journal, 16, 21-23.
Dyson, R. (1978). Bed sores – the injuries hospital staff inflict on patients. Nursing Mirror, 146(24), 30-32.
Ek, A., Gustavsson, G., & Lewis, D. (1985). The local skin blood flow in areas at risk for pressure sores
treated with massage. Scandinavian Journal of Rehabilitation Sciences, 17(2), 81-86.
Ferguson, M., Cook, A., Rimmasch, H., Bender, S. & Voss, A. (2000). Pressure ulcer management: The
importance of nutrition. Medsurg Nursing, 9(4), 163-175.
Ferrell, B., Josephson, K., Norvid, P. & Alcorn, H. (2000). Pressure ulcers among patients admitted to
home care. Journal of the American Geriatrics Society, 48(9), 1042-1047.
Field, M.J. & Lohr, K. N. (Eds.) (1990) Guidelines for clinical practice: Directions for a new program.
Institute of Medicine, National Academy Press, Washington, DC.
Fleck, C.A. (2001). Support surfaces: Criteria and selection. In D.L. Krasner, G.T. Rodeheaver, & R.G.
Sibbald (Eds.), Chronic wound care: A clinical source book for healthcare professionals (3rd edition, pp.
661-671). Wayne, PA: HMP Communications.
Folkedahl, B.A., Frantz, R.A. & Goode, C. (2002). Prevention of pressure ulcers evidence-based protocol.
In M.G. Titler (Series Ed.), Series on Evidence-Based Practice for Older Adults, Iowa City, IA: The
University of Iowa College of Nursing Gerontological Nursing Interventions Research Center, Research
Translation and Dissemination Core.
Gage, M. (1994). The patient-driven interdisciplinary care plan. Journal of Nursing Administration, 24(4),
234-243.
Gould, D., James, T., Tarpey, A., Kelly, D., Pattison, D., & Fox, C. (2000). Intervention studies to reduce
the prevalence and incidence of pressure sores: A literature review. Journal of Clinical Nursing, 9(2),163177.
Graham, I., Harrison, M., Brouwers, M., Davies, B., & Dunn, S. (2002). Facilitating the use of evidence in
practice: Evaluating and adapting clinical practice guidelines for local use by health care organizations.
Journal of Gynecology, Obstetric and Neonatal Nursing, 31(5), 599-611.
Harris, C. & Fraser, C. (2004). Malnutrition in the institutionalized elderly: The effects on wound healing.
Ostomy Wound Management, 50(10), 54-63.
Holzapfel, S. (1993). Support surfaces and their use in the prevention and treatment of pressure ulcers.
Journal of ET Nursing, 20(6), 251-260.
Hutchinson, B. & Orsted, H. (2003). Pressure management: Assessment, prevention, intervention &
evaluation. Skills Lab #1.
Skin and Wound Assessment and Treatment, Calgary Health Region, Calgary, AB.
Jay R. (1995). Pressure and shear: Their effects on support surface choice. Ostomy Wound Management,
41(8), 36-45.
Kemp, M. & Krouskop, T. (1994). Pressure ulcers: Reducing incidence and severity by managing pressure.
Journal of Gerontological Nursing, 20(9), 27-34.
Langer, G., Schloemer, G., Knerr, A., Kuss, O., & Behrens, J. (2004). Nutritional interventions for
preventing and treating pressure ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4.
48
Langemo, D. K., Olson, B., Hunter, S., Burd, C., Hansen, D., & Cathcart-Silberbert, T. (1989). Incidence of
pressure sores in acute care, rehabilitation, extended care, home health and hospice in one locale.
Decubitus, 2(2), 42.
Lindquist, L. A., Feinglass, J., & Martin, G. J. (2003). How sedative medication in older people affects
patient risk factors for developing pressure ulcers. Journal of Wound Care, 12(7), 272-275.
Lyder, C. H. (2002). Pressure ulcer prevention and management. [Review] Annual Review of Nursing
Research, 20, 35-61.
Lyder, C. H., Preston, J., Grady, J. N., Scinto, J., Allman, R., Bergstrom, N. et al. (2001). Quality of care
for hospitalized Medicare patients at risk for pressure ulcers. Archives of Internal Medicine, 161(12), 15491554.
Maklebust, J., & Sieggreen, M. (1996). Pressure ulcers: Guidelines for prevention and nursing
management (2nd edition) Springhouse, PA: Springhouse Corporation.
Moody, B., Finale, J., Thompson, M., Vaillancourt, D., Symonds, G. & Bonasoro, C. (1988). Impact of
staff education on pressure sore development in elderly hospitalized patients. Archives of Internal
Medicine, 148(10), 2241-2243.
Mulder, G. D., Fairchild, P. A. & Jeter, K. F. (1995). Support surfaces. In: Clinician’s pocket guide to
chronic wound repair (3rd ed.), Chapter 14, 81-96. Long Beach, CA: Wound Healing Institute
Publications.
NHS Centre for Reviews and Dissemination (1995). The prevention and treatment of pressure sores.
Effective Health Care Bulletin, 2(1), 1-18.
National Health and Medical Research Centre (1998). A guide to the development, implementation and
evaluation
of
clinical
practice
guidelines.
[Online].
Available:
www.ausinfo.gov.au/general/gen_hottobuy.htm
National Institute for Clinical Excellence (2001). Pressure ulcer risk assessment and prevention. [Online].
Available: www.nice.org.uk
National Pressure Ulcer Advisory Panel (1998). Stage I assessment in darkly pigmented skin. [Online].
Available: www.npuap.org/positn4.html
National Pressure Ulcer Advisory Panel (1992). Statement on pressure ulcer prevention. [Online].
Available: www.npuap.org
National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989). Pressure ulcers prevalence, cost and risk assessment:
Consensus development conference statement. Decubitus, 2(2), 24-28.
Nemeth, K., Graham, I., & Harrison, M. (2003). The measurement of leg ulcer pain: Identification and
appraisal of pain assessment tools. Advances in Skin & Wound Care, 16(5), 260-267.
Nixon, J., McElvenny, D., Mason, S., Brown, J., & Bond, S. (1998). A sequential randomised controlled
trial comparing a dry visco-elastic polymer pad and standard operating table mattress in the prevention of
post-operative pressure sores. International Journal of Nursing Studies, 35(4), 193-203.
Partridge, M. R. & Hill, S. R. (2000). Enhancing care for people with asthma: The role of communication,
education, training and self-management. European Respiratory Journal, 16(2), 333-348.
Pompeo, M. (2001). The role of “wound burden” in determining costs associated with wound care. Ostomy
Wound Management, 47(5), 65-71.
Registered Nurses’ Association of Ontario (2005). Promoting continence using prompted voiding. [Online].
Available: www.rnao.org/bestpractices/PDF/BPG_Continence.pdf
Registered Nurses’ Association of Ontario (2002a). Assessment and management of pain. [Online].
Available: www.rnao.org/bestpractices/PDF/BPG_Assessment_of_Pain.pdf
Registered Nurses’ Association of Ontario (2002b). Assessment and management of stage I to IV pressure
ulcers. [Online]. Available: www.rnao.org/bestpractices/PDF/BPG_Pressure_Ulcer.pdf
Registered Nurses’ Association of Ontario (2002c). Toolkit: Implementation of clinical practice guidelines.
[Online]. Available: www.rnao.org/bestpractices/PDF/BPG_Toolkit.
Royal College of Nursing (2000). Pressure ulcer risk assessment and prevention. London: Royal College
of Nursing. Royal College of Nursing (2003). Pressure ulcer risk assessment and prevention.
Implementation guide and audit protocol 2003. London: Royal College of Nursing.
Schoonhoven, L., Defloor, T., van der Tweel, I, Buskens, E., & Grypdonck, M. H. (2002). Risk indicators
for pressure ulcers during surgery. Applied Nursing Research, 15(3), 163-173.
Weir, D. (2001). Pressure ulcers: Assessment, classification and management. In D. Krasner, G.
Rodeheaver & R.G. Sibbald (Eds.), Chronic wound care: A clinical source book for healthcare
professionals (3rd ed., pp. 619-627). Wayne, PA: HMP Communications.
49
Wiechula, R. (1997). Best practice: Evidence-based practice information sheets for health professionals.
Pamphlet.
Woodbury, M. G. & Houghton, P. (2004). Prevalence of pressure ulcers in Canadian healthcare settings.
Ostomy Wound Management., 50(10), 22-38.
Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (1987). Standards of care. Patient with dermal wounds:
Pressure ulcers (rev.1992). Costa Mesa, CA: Wound, Ostomy and Continence Nurses Society.
Wound Ostomy and Continence Nurses Society (2003). Guideline for prevention and management of
pressure ulcers.
Glenview, IL: Wound, Ostomy and Continence Nurses Society.
Bibliografia
1. molded wheelchair seats: Effect of various materials. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation,
83(8),1151-1156.
2. Ayello, E. A. & Franz, R. A. (1951). Pressure ulcer prevention and treatment: Competency-based
nursing curricula. Reprinted with permission from the National Pressure Ulcer Advisory Panel.
Dermatology Nursing, 15(1), 44-47.
3. Baier, R. R., Gifford, D. R., Lyder, C. H., Schall, M. W., Funston-Dillon, D. L., Lewis, J. M. et al.
(2003). Quality improvement for pressure ulcer care in the nursing home setting: The Northeast
Pressure Ulcer Project. Journal of the American Medical Directors Association, 4(6), 291-301.
4. Baker, E. A. & Leaper, D. J. (2003). Pressure-relieving properties of a intra-operative warming device.
Journal of Wound Care, 12(4), 156-160.
5. Bale, S., Price, P., Rees-Mathews, S., & Harding, K. G. (1322). Pressure area care. Recognizing the
feet as being at risk for pressure damage. British Journal of Nursing, 10(20), 1320.
6. Bale, S., Tebble, N., Jones, V., & Price, P. (2004). The benefits of implementing a new skin care
protocol in nursing homes. Journal of Tissue Viability, 14(2), 44-50.
7. Bates-Jensen, B. M. (2001). Quality indicators for prevention and management of pressure ulcers in
vulnerable elders. Annals of Internal Medicine, 135(8 part 2), 744-751.
8. Baumgarten, M., Margolis, D., Berlin, J. A., Strom, B. L., Garino, J., Kagan, S. H. et al. (2003). Risk
factors for pressure ulcers among elderly hip fracture patients. Wound Repair & Regeneration. 11(2),
96-103.
9. Beitz, J. M. (2001). Overcoming barriers to quality wound care: A systems perspective. Ostomy Wound
Management, 47(3), 56-64.
10. Bergquist, S. (2001). Subscales, subscores, or summative score: Evaluating the contribution of Braden
Scale items for predicting pressure ulcer risk in older adults receiving home health care. Journal of
Wound, Ostomy, & Continence Nursing, 28(6), 279-289.
11. Bergquist, S. & Frantz, R. (2001). Braden scale: Validity in community-based older adults receiving
home health care. Applied Nursing Research, 14(1), 36-43.
12. Bergstrom, N. & Braden, B. J. (2002). Predictive validity of the Braden Scale among Black and White
subjects. Nursing Research, 51(6), 398-403.
13. Bryant, R. A. & Rolstaf, B. S. (2001). Utilizing a systems approach to implement pressure ulcer
prediction and prevention.Ostomy Wound Management, 47(9), 26-30.
14. Buss, I. C., Halfens, R. J. G., & Abu-Saad, H. H. (2002). The most effective time interval for
repositioning subjects at risk of pressure sore development. Rehabilitation Nursing, 27(2), 59-66.
15. Cullum, N. (2001). Pressure ulcer prevention and treatment: A synopsis of the current evidence from
research. Critical Care Nursing Clinics of North America, 13(4), 547-554.
16. Cullum, N., Nelson, E. A., & Sheldon, T. (2001). Systematic reviews of wound care management (5):
Pressure-relieving beds, mattresses and cushions for the prevention and treatment of pressure sores.
Health Technology Assessment), 5(9), Winchester, England.
17. Davis, C. M. & Caseby, N. G. (2001). Prevalence and incidence studies of pressure ulcers in two longterm care facilities in Canada. Ostomy Wound Management, 47(11), 28-34.
18. Eachempati, S. R., Hydo, L. J., & Barie, P. S. (2001). Factors influencing the development of decubitus
ulcers in critically ill surgical patients. Critical Care Medicine, 29(9), 1678-1682.
50
19. Fife, C., Otto, G., Capsuto, E. G., Brandt, K., Lyssy, K., Murphy, K. et al. (2001). Incidence of pressure
ulcers in a neurologic intensive care unit. Critical Care Medicine, 29(2), 283-290.
20. Fisher, A. R., Wells, G., & Harrison, M. B. (2004). Factors associated with pressure ulcers in adults in
acute care hospitals. Advances in Skin & Wound Care, 17(2), 80-90.
21. Frantz, R. A. (2004). Evidence-based protocol: Prevention of pressure ulcers. Journal of
Gerontological Nursing, 30(2), 4-11.
22. Garber, S. L. & Rintala, D. H. (2003). Pressure ulcers in veterans with spinal cord injury: A
retrospective study. Journal of Rehabilitation Research & Development, 40(5), 433-441.
23. Geyer, M. J., Brienza, D. M., Karg, P., Trefler, E., & Kelsey, S. (2001). A randomized control trial to
evaluate pressure-reducing seat cushions for elderly wheelchair users. Advances in Skin & Wound
Care, 14(3), 120-132.
24. Gunningberg, L., Lindholm, C., Carlsson, M., & Sjoden, P. (2001). Reduced incidence of pressure
ulcers in patients with hip fractures: A 2-year follow-up of quality indicators. International Journal for
Quality in Health Care, 13(5), 399-407.
25. Gunningberg, L., Lindholm, C., Carlsson, M., & Sjoden, P. (2001). Risk, prevention and treatment of
pressure ulcers – nursing staff knowledge and documentation. Scandinavian Journal of Caring
Sciences, 15(3), 257-263.
26. Gunningberg, L. (2004). Pressure ulcer prevention: Evaluation of an education programme for Swedish
nurses. Journal of Wound Care, 13(3), 85-89.
27. Harada, C., Shigematsu, T., & Hagisawa, S. (2002). The effect of 10-degree leg elevation and 30degree head elevation on body displacement and sacral interface pressures over a 2-hour period.
Journal of Wound, Ostomy, & Continence Nursing, 29(3), 143-148.
28. Horn, S. D., Bender, S. A., Ferguson, M. L., Smout, R. J., Bergstrom, N., Taler, G. et al. (2004). The
National Pressure Ulcer Long-Term Care Study: Pressure Ulcer Development in Long-Term Care
Residents. Journal of the American Geriatrics Society, 52(3), 359-367.
29. Houwing, R. H., Rozendaal, M., Wouters-Wesseling, W., Beulens, J. W., Buskens, E., & Haalboom, J.
R. (2003). A randomised, double-blind assessment of the effect of nutritional supplementation on the
prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients. Clinical Nutrition, 22(4), 401-405.
30. Hunter, S., Anderson, J., Hanson, D., Thompson, P., Langemo, D., & Klug, M. G. (2003). Clinical trial
of a prevention and treatment protocol for skin breakdown in two nursing homes. Journal of Wound,
Ostomy and Continence Nursing, 30(5), 250-258.
31. Kernozek, T. W., Wilder, P. A., Amundson, A., & Hummer, J. (2002). The effects of body mass index
on peak seat-interface pressure of institutionalized elderly. Archives of Physical Medicine &
Rehabilitation, 83(6), 868-871.
32. Krause, J. S., Vines, C. L., Farley, T. L., Sniezek, J., & Coker, J. (2001). An exploratory study of
pressure ulcers after spinal cord injury: Relationship to protective behaviors and risk factors. Archives
of Physical Medicine & Rehabilitation, 82(1), 107-113.
33. Lewis, M., Pearson, A., & Ward, C. (2003). Pressure ulcer prevention and treatment: Transforming
research findings into consensus based clinical guidelines. International Journal of Nursing Practice,
9(2), 92-102.
34. Lindgren, M., Unosson, M., Fredrikson, M., & Ek, A. (2004). Immobility – a major risk factor for
development of pressure ulcers among adult hospitalized patients: A prospective study. Scandinavian
Journal of Caring Sciences, 18(1), 57-64.
35. Lindgren, M., Unosson, M., Krantz, A., & Ek, A. (2002). A risk assessment scale for the prediction of
pressure sore
36. development: Reliability and validity. Journal of Advanced Nursing, 38(2), 190-199.
37. Lyder, C. H., Shannon, R., Empleo-Frazier, O., McGeHee, D., & White, C. (2002). A comprehensive
program to prevent pressure ulcers in long-term care: Exploring costs and outcomes. Ostomy Wound
Management, 48(4), 52-62.
38. MacLeod, F. E., Harrison, M. B., & Graham, I. D. (2002). The process of developing best practice
guidelines for nurses in Ontario: Risk assessment and prevention of pressure ulcers. Ostomy Wound
Management, 48(10), 30-32.
39. Marano, P. & Boccaccio, S. (2003). Pressure ulcers: Cognitional disorders and motor feedback
disturbances as risk factors. Europa Medicophysica, 39(3), 135-140.
40. Margolis, D. J., Knauss, J., Bilker, W., & Baumgarten, M. (2003). Medical conditions as risk factors
for pressure ulcers in an outpatient setting. Age & Ageing, 32(3), 259-264.
51
41. Marrie, R. A., Ross, J. B., & Rockwood, K. (2003). Pressure Ulcers: Prevalence, staging, and
assessment of risk. Geriatrics Today: Journal of the Canadian Geriatrics Society, 6(3), 134-140.
42. Mathus-Vliegen, E. M. H. (2001). Nutritional status, nutrition, and pressure ulcers. Nutrition in Clinical
Practice, 16(5), 286-291.
43. Mayrovitz, H. N. & Sims, N. (2001). Biophysical effects of water and synthetic urine on skin.
Advances in Skin & Wound Care, 14(6), 302-308.
44. Mayrovitz, H. N. & Sims, N. (2002). Effects of different cyclic pressurization and relief patterns on
heel skin blood perfusion. Advances in Skin & Wound Care, 15(4), 158-160.
45. Meraviglia, M., Becker, H., Grobe, S. J., & King, M. (2002). Maintenance of skin integrity as a clinical
indicator of nursing care. Advances in Skin & Wound Care, 15(1), 24-29.
46. National Institute for Clinical Excellence (2003). The use of pressure-relieving devices (beds,
mattresses and overlays) for the prevention of pressure ulcers in primary and secondary care. [Online].
Available: www.nice.org.uk/page.aspx?o=89894
47. National Institute of Clinical Studies (2003). Guidelines for the prevention and management of pressure
ulcers: Strategies for implementation. [Online]. Available: www.nicsl.com.au
48. Pokorny, M. E., Koldjeski, D., & Swanson, M. (2003). Skin care intervention for patients having
cardiac surgery, American Journal of Critical Care, 12(6), 535-544.
49. Ragan, R., Kernozek, T. W., Bidar, M., & Matheson, J. W. (2002). Seat-interface pressures on various
thicknesses of foam wheelchair cushions: A finite modeling approach. Archives of Physical Medicine &
Rehabilitation, 83(6), 872-875.
50. Raghavan, P., Raza, W. A., Ahmed, Y. S., & Chamberlain, M. A. (2003). Prevalence of pressure sores
in a community sample of spinal injury patients. Clinical Rehabilitation, 17(8), 879-884.
51. Reed, R. L., Hepburn, K., Adelson, R., Center, B., & McKnight, P. (2003). Low serum albumin levels,
confusion, and fecal incontinence: Are these risk factors for pressure ulcers in mobility-impaired
hospitalized adults? Gerontology, 49(4), 255-259.
52. Russell, L. J., Reynolds, T. M., Park, C., Rithalia, S., Gonsalkorale, M., Birch, J. et al. (2003).
Randomized clinical trial comparing two support surfaces: Results of the prevention of pressure ulcers
study. Advances in Skin & Wound Care, 16(6), 317-327.
53. Rycroft-Malone, J. & McInness, E. (2000). Pressure ulcer risk assessment and prevention. Technical
report. London: Royal College of Nursing.
54. Saliba, D., Rubenstein, L. V., Simon, B., Hickey, E., Ferrell, B., Czarnowski, E. et al. (2003).
Adherence to pressure ulcer prevention guidelines: Implications for nursing home quality. Journal of
the American Geriatrics Society, 51(1), 56-62.
55. Schoonhoven, L., Haalboom, J. R. E., Bousema, M. T., Algra, A., Grobbee, D. E., Grypdonck, M. H. et
al. (2002). Prospective cohort study of routine use of risk assessment scales for prediction of pressure
ulcers. British Medical Journal, 325(7368), 797-800.
56. Seongsook, R. N. J., Ihnsook, R. N. J., & Younghee, R. N. L. (2004). Validity of pressure ulcer risk
assessment scales: Cubbin and Jackson, Braden, and Douglas scale. International Journal of Nursing
Studies, 41(2), 199-204.
57. Sinclair, L., Berwiczonek, H., Thurston, N., Butler, S., Bulloch, G., Ellery, C. et al. (2004). Evaluation
of an evidence-based education program for pressure ulcer prevention. Journal of Wound, Ostomy, &
Continence Nursing, 31(1), 43-50.
58. Sprigle, S., Linden, M., & Riordan, B. (1946). Analysis of localized erythema using clinical indicators
and spectroscopy. Ostomy Wound Management, 49(3), 42-44.
59. Stephens, F. & Bick, D. (2002). Risk assessment and prevention audit project. Nursing Standard,
16(44), 62.
60. Stephens, F. & Bick, D. (2003). A dissemination and implementation strategy for Royal College of
Nursing guidelines/NICE inherited guidance. Journal of Clinical Excellence, 4(3), 330-332.
61. Sterzi, S., Selvaggi, G., Romanelli, A., Valente, P., & Bertolini, C. (2003). Evaluation of prevalence
and incidence of pressure ulcers and their relationship with mattresses used in a general hospital
intensive care unit. European Journal of Plastic Surgery, 25(7-8), 401-404.
62. Stinson, M. D., Porter-Armstrong, A., & Eakin, P. (2003). Seat-interface pressure: A pilot study of the
relationship to gender, body mass index, and seating position. Archives of Physical Medicine &
Rehabilitation, 84(3 Suppl), 405-409.
52
63. van Marum, R. J., Meijer, J. H., Ooms, M. E., Kostense, P. J., Van Eijk, J. T., & Ribbe, M. W. (2001).
Relationship between internal risk factors for development of decubitus ulcers and the blood flow
response following pressure load. Angiology, 52(6), 409-416.
64. Xakellis, G. C., Frantz, R. A., Lewis, A., & Harvey, P. (2001). Translating pressure ulcer guidelines
into practice: It’s harder than it sounds. Advances in Skin & Wound Care, 14(5), 249-256.
65. Young, J., Nikoletti, S., McCaul, K., Twigg, D., & Morey, P. (2002). Risk factors associated with
pressure ulcer development at a major western Australian teaching hospital from 1998 to 2000:
Secondary data analysis. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 29(5), 234-241.
66. Yuen, H. K. & Garrett, D. (2001). Comparison of three wheelchair cushions for effectiveness of
pressure relief. The American Journal of Occupational Therapy, 55(4), 470-475.
Appendice A: Strategie di ricerca dell’evidenza esistente
La strategia di ricerca usata durante la revisione di questa linea guida si è focalizzata su due aree
chiave. Una fu l’identificazione di nuove linee guida pubblicate in tema di continenza dopo la
pubblicazione della linea guida originale nel 2002; la seconda fu l’identificazione di revisioni
sistematiche e di studi primari pubblicati in quest’area dal 2001 al 2004.
STEP 1 – Ricerca sui DATABASE
Una ricerca sui database delle evidenze esistenti in relazione alla prevenzione delle ulcere da
pressione fu condotta dalla biblioteca universitaria di scienze della salute. Un’iniziale ricerca sui
database di Medline, Embase e Cinhal per linee guida e studi pubblicati dal 2001 al 2004 fu
condotta nell’agosto del 2004. Questa ricerca fu strutturata sulle domande relative ai seguenti
quesiti clinici:
1. Quali sono i fattori di rischio/fattori o predittori che contribuiscono allo sviluppo di ulcere
da pressione nella popolazione adulta?
2. Qual è l’evidenza per la prevenzione delle ulcere da pressione?
3. Quali interventi gli infermieri hanno bisogno di fare per iniziare a prevenire le ulcere da
pressione?
4. Quale efficacia hanno nella prevenzione delle ulcere da pressione:
la valutazione dei fattori di rischio;
lo scarico di pressione; e
la riduzione delle pressione?
5. Di quale formazione ha bisogno l’infermiere sulle strategie per la prevenzione delle ulcere
da pressione?
6. Quale supporto bisogna che l’organizzazione provveda per assicurare che gli infermieri
abbiano le conoscenze e le abilità per prevenire le ulcere da pressione?
7. Quali supporti sono necessari per implementare con successo un programma di prevenzione
delle ulcere da pressione?
Le stringhe di ricerca sviluppate per focalizzare questi quesiti sono disponibili in modo dettagliato
sul sito RNAO www.rnao.org/bestpractices
STEP 2 – Ricerca strutturata sul WebSite
Una sola persona, nel luglio 2004, ricercò una lista prestabilita dei siti web in cui erano reperibili i
contenuti relativi al campo specifico. Questa lista dei siti, revisionata e stilata nel maggio 2004, fu
compilata sulla base delle conoscenze esistenti nei siti di pratica basata sull’evidenza, sviluppo di
linee guida conosciute e raccomandazioni dalla letteratura. Per ogni sito e data ricercati fu annotata
la presenza o l’assenza di linee guida. I siti talvolta non avevano una linea guida ma indirizzavano
verso un altro sito o verso un’altra fonte di reperimento di linee guida. Queste erano disponibili
nella loro versione integrale scaricandole dal sito oppure si potevano ordinare attraverso
telefono/e-mail.
53
¡ Agency for Healthcare Research and Quality: http://www.ahcpr.gov
¡ Alberta Heritage Foundation for Medical Research – Health Technology Assessment:
http://www.ahfmr.ab.ca/hta
¡ Alberta Medical Association – Clinical Practice Guidelines: http://www.albertadoctors.org
¡ American College of Chest Physicians: http://www.chestnet.org/guidelines
¡ American Medical Association: http://www.ama-assn.org
¡ Bandolier Journal: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier
¡ British Columbia Council on Clinical Practice Guidelines:
http://www.hlth.gov.bc.ca/msp/protoguides/index.html
¡ British Medical Journal – Clinical Evidence:
http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/index.jsp
¡ Canadian Centre for Health Evidence: http://www.cche.net/che/home.asp
¡ Canadian Cochrane Network and Centre: http://cochrane.mcmaster.ca
¡ Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment: http://www.ccohta.ca
¡ Canadian Institute of Health Information: http://www.cihi.ca
¡ Canadian Task Force on Preventive Health Care: http://www.ctfphc.org
¡ Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov
¡ Centre for Evidence-Based Mental Health: http://cebmh.com
¡ Centre for Evidence-Based Nursing: http://www.york.ac.uk/healthsciences/centres/evidence/cebn.htm
¡ Centre for Evidence-Based Pharmacotherapy: http://www.aston.ac.uk/lhs/teaching/pharmacy/cebp
¡ Centre for Health Evidence: http://www.cche.net/che/home.asp
¡ Centre for Health Services and Policy Research: http://www.chspr.ubc.ca
¡ Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST): http://www.crestni.org.uk
¡ CMA Infobase: Clinical Practice Guidelines: http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
¡ Cochrane Database of Systematic Reviews: http://www.update-software.com/cochrane
¡ Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE): http://www.york.ac.uk/inst/crd/darehp.htm
¡ Evidence-based On-Call: http://www.eboncall.org
¡ Guidelines Advisory Committee: http://gacguidelines.ca
¡ Institute for Clinical Evaluative Sciences: http://www.ices.on.ca
¡ Institute for Clinical Systems Improvement: http://www.icsi.org/index.asp
¡ Institute of Child Health: http://www.ich.ucl.ac.uk/ich
¡ Joanna Briggs Institute: http://www.joannabriggs.edu.au
¡ Medic8.com: http://www.medic8.com/ClinicalGuidelines.htm
¡ Medscape Women’s Health: http://www.medscape.com/womenshealthhome
¡ Monash University Centre for Clinical Effectiveness:
http://www.med.monash.edu.au/healthservices/cce/evidence
¡ National Guideline Clearinghouse: http://www.guidelines.gov
¡ National Institute for Clinical Excellence (NICE): http://www.nice.org.uk
¡ National Library of Medicine Health Services/Technology Assessment Test (HSTAT):
http://hstat.nlm.nih.gov/hq/Hquest/screen/HquestHome/s/64139
¡ Netting the Evidence: A ScHARR Introduction to Evidence-Based Practice on the Internet:
http://www.shef.ac.uk/scharr/ir/netting
¡ New Zealand Guidelines Group: http://www.nzgg.org.nz
¡ NHS Centre for Reviews and Dissemination: http://www.york.ac.uk/inst/crd
¡ NHS Nursing & Midwifery Practice Development Unit: http://www.nmpdu.org
¡ NHS R & D Health Technology Assessment Programme: http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/htapubs.htm
¡ NIH Consensus Development Program: http://consensus.nih.gov/about/about.htm
¡ PEDro: The Physiotherapy Evidence Database: http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/index.html
¡ Queen’s University at Kingston: http://post.queensu.ca/~bhc/gim/cpgs.html
¡ Royal College of General Practitioners: http://www.rcgp.org.uk
¡ Royal College of Nursing: http://www.rcn.org.uk/index.php
¡ Royal College of Physicians: http://www.rcplondon.ac.uk
¡ Sarah Cole Hirsh Institute – Online Journal of Issues in Nursing: http://fpb.cwru.edu/HirshInstitute
¡ Scottish Intercollegiate Guidelines Network: http://www.sign.ac.uk
¡ Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guidelines:
54
http://www.sogc.medical.org/sogcnet/index_e.shtml
¡ SUMSearch: http://sumsearch.uthscsa.edu
¡ The Qualitative Report: http://www.nova.edu/ssss/QR
¡ Trent Research Information Access Gateway: http://www.shef.ac.uk/scharr/triage/TRIAGEindex.htm
¡ TRIP Database: http://www.tripdatabase.com
¡ U.S. Preventive Service Task Force: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm
¡ University of California, San Francisco: http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/index.html
¡ University of Laval – Directory of Clinical Information Websites: http://132.203.128.28/medecine
STEP 3 – Motore di ricerca sul sito web
Una ricerca sul sito web per l’esistenza di linee guida pratiche sulla promozione della continenza
usando lo svuotamento guidato, fu condotta tramite il motore di ricerca “Google” usando parole
chiave di ricerca. Una sola persona ha condotto questa ricerca, annotando i risultati, i siti visitati, i
dati e la sintesi dei risultati. I risultati della ricerca furono ulteriormente revisionati da una seconda
persona che identificò linee guida e letteratura non precedentemente reperite.
STEP 4 - Ricerca manuale/contributi del gruppo
In aggiunta, ai membri del gruppo fu chiesto di revisionare il proprio archivio per identificare le
linee guida non precedentemente trovate attraverso la suddetta strategia di ricerca. I risultati di
questa strategia di ricerca non si sono rilevati positivi per altre linee guida di pratica clinica.
RISULTATI DELLA RICERCA
La strategia di ricerca descritte sopra è risultata in 1.818 abstracts nel campo delle ulcere da
pressione. Questi furono esaminati da un assistente ricercatore per identificare duplicazioni e
valutare i criteri di inclusione/esclusione. Sono stati selezionati un totale di 106 abstracts per la
qualità degli articoli recuperati e della critica.
La valutazione della qualità fu condotta da un infermiere con Masters ed esperienza in valutazione
critica. Lo strumento usato per condurre questo lavoro fu sviluppato dal “EPHPP” (Effective
Public Health Practice Project) per la valutazione degli studi quantitativi.
In aggiunta, il gruppo ha identificato tre linee guida di pratica clinica, recentemente pubblicate, per
la revisione e la valutazione critica, utilizzando lo strumento Appraisal of Guidelines for Research
and Evaluation (AGREE Collaboration, 2001). Queste linee guida comprendono:
Folkedahl, B.A., Frantz, R.A. & Goode, C. (2002). Prevention of pressure ulcers evidence-based
protocol. In M.G. Titler (Series Ed.), Series on Evidence-Based Practice for Older Adults, Iowa
City, IA: The University of Iowa College of Nursing Gerontological Nursing Interventions
Research Center, Research Translation and Dissemination Core.
National Institute for Clinical Excellence (2001). Pressure ulcer risk assessment and prevention.
[Online]. Available:www.nice.org.uk.
Wound Ostomy and Continence Nurses Society (2003). Guideline for the prevention and
management of pressure ulcers. Glenview, IL: Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society.
Appendice B: Valutazione della cute
L’ispezione della cute dovrebbe basarsi, ispezionando completamente il corpo, su una valutazione
di quelle aree conosciute essere vulnerabili per ogni paziente (vedere le illustrazioni di queste
aree). Questa valutazione è meglio condotta quando indirizzata per meglio individuare le aree
55
vulnerabili. Prima dell’ispezione dovrebbero essere rimossi tutti gli ausili in uso (apparecchi, calze
anti-trombo, ecc.).
Le aree vulnerabili tipicamente comprendono:
la regione temporale ed occipitale del cranio;
orecchio;
scapole;
processi spinosi;
spalle;
gomiti;
sacro;
coccige;
tuberosità ischiatiche;
trocanteri femorali;
ginocchia;
malleoli;
metatarsi;
talloni;
dita dei piedi;
aree del corpo coperte con le calze anti-emboliche o abiti stretti;
aree dove la pressione, la frizione e le forze di taglio sono esercitate durante le attività
quotidiane;
parti del corpo in contatto con apparecchiature.
Aree aggiuntive dovrebbero essere ispezionate per determinare le condizioni dell’individuo
(NICE, 2001; Weir, 2001).
Una valutazione complessiva per le aree di eritema irreversibile richiede un’ispezione visiva e
tattile. Le prime indicazioni di sviluppo di ulcera includono:
Cambio di colore (arrossamento/eritema), diversa consistenza e diversa sensazione al tatto
della superficie cutanea.
In un individuo con pelle scura, osservare l’eritema persistente, l’iperemia irreversibile,
vesciche e cambio di colorazione (aree localizzate viola/blu), calore localizzato (sostituito da
zona fredda se è danneggiato), edema ed indurimento localizzati.
PUNTI DI PRESSIONE IN VARIE POSIZIONI
Educazione dell’assistito – Preparare il paziente o la famiglia/caregiver a valutare i
cambiamenti della cute.
CONTROLLARE i CAMBIAMENTI DELLA PELLE
1. Controllare tutto il corpo, essere certi di dedicare un’attenzione speciale alle zone con
sporgenze ossee.
Ispezionare regolarmente la pelle, per individuare un problema al suo insorgere. Il controllo
della pelle è la strada per individuare i segnali di allerta di un problema.
Usare prodotti per la prevenzione su quelle aree che possono essere sottoposte a pressione.
2. Cosa bisogna controllare?
Arrossamenti, vesciche, screpolature della pelle, eruzioni cutanee. Sentire il calore nelle zone
arrossate con il dorso delle dita.
56
3. Controllare ogni zona che può essersi precedentemente rotta e poi guarita da sola una volta, il
tessuto cicatriziale si rompe facilmente.
4. Con quale frequenza occorre ispezionare la cute?
Almeno due volte al giorno: è raccomandato ogni mattina e sera al momento di vestirsi e di
spogliarsi.
Controllare più frequentemente se aumenta il tempo in cui si sta seduti o coricati.
E’ raccomandato controllare ogni volta che si cambia posizione.
5. Il caregiver può ispezionare la cute del proprio assistito, o lo stesso può auto-ispezionarsi
usando uno specchio con una impugnatura lunga.
Se sei stato disteso sulla schiena,
osserva i cambiamenti in queste
zone
Se sei rimasto molto tempo nella
stessa posizione osserva i
cambiamenti in queste zone
6. Quali parti controllare?
Controllare la fronte, la schiena ed i fianchi.
Inoltre controllare le aree che possono essere state pressate.
7. Cosa fare se si nota un cambiamento?
Applicare una crema sulle zone arrossate (la tua infermiera ti
avrà mostrato quali sono le creme protettive da usare).
Farle vedere all’infermiera o al medico il più presto possibile
(specialmente se il rossore non va via dopo che sono passati
15 minuti da quando è stata tolta la pressione).
Non massaggiare la zona.
Evitare, se possibile, di stare coricati o seduti
sulle zone arrossate.
Se sei stato seduto osserva i
cambiamenti in queste zone
Adapted with permission of Linda Simmons, RN, BScN, Oshawa, Ontario
Illustrated by: Nancy A. Bauer, BA, Bus Admin, RN, ET
Appendice C: Scala di Braden per Predire il rischio di piaga da
pressione
57
Nome del paziente_________________________Nome del valutatore_____________________
Data della
valutazione
PERCEZIONE
SENSORIALE
Abilità a rispondere
in modo corretto
alla sensazione di
disagio correlata alla
pressione
UMIDITÀ’
Grado di
esposizione della
pelle all’umidità
ATTIVITA’ Grado
di attività fisica
1. Completamente
limitato
Non vi è risposta
(non geme, non si
contrae o non
afferra) allo stimolo
doloroso, a causa
del diminuito
livello di coscienza
ad alla sedazione
O
Limitata capacità di
percepire il dolore
in molte zone del
corpo
1. Costantemente
bagnato
La pelle è
mantenuta
costantemente
umida da
traspirazione,
dall’urina, ecc.
Ogni volta che il
paziente si muove o
si gira, lo si trova
sempre bagnato.
1. Completamente
allettato
Costretto a letto
MOBILITA’
Capacità di
cambiare e di
controllare le
posizioni del corpo
1. Completamente
immobile
Non può fare alcun
cambiamento di
posizione senza
assistenza.
NUTRIZIONE
Assunzione usuale
di cibo
1. Molto povera
Non mangia mai un
pasto completo.
Raramente mangia
più di 1/3 di
qualsiasi cibo
offerto. Mangia 2
porzioni o meno di
proteine al giorno.
Assume pochi
liquidi e nessun
integratore
O
2.Molto limitato
Risponde solo agli
stimoli dolorosi.
Non può
comunicare il
proprio disagio se
non gemendo o
agitandosi.
O
Ha impedimento al
sensorio che limita
la percezione del
dolore almeno per
metà del corpo.
2. Spesso bagnato
la pelle è spesso,
ma non sempre,
umida. Le lenzuola
devono essere
cambiate almeno
una volta per turno.
2. In poltrona
Capacità di
camminare
severamente
limitata o
inesistente. Non
mantiene la
posizione eretta e/o
deve essere assistito
nello spostamento
sulla sedia a rotelle.
2. Molto limitato
Cambia
occasionalmente
posizione del corpo
o delle estremità,
ma è incapace di
fare frequenti o
significativi
cambiamenti di
posizione senza
aiuto.
2. Probabilmente
inadeguata
Raramente mangia
un pasto completo e
generalmente
mangia solo la metà
del cibo offerto. Le
proteine assunte
includono solo 3
porzioni di carne o
latticini al giorno.
Occasionalmente
prende integratori
58
3. Leggermente
limitato
Risponde agli ordini
verbali, ma non può
sempre comunicare
il suo disagio o il
bisogno di cambiare
posizine
O
Ha impedimento al
sensorio che limita
la percezione del
dolore o del disagio
in 1 o 2 estremità
4. Non limitato
3.Occasionalmente
bagnato
La pelle è
occasionalmente
umida, richiede un
cambio di lenzuola
extra circa 1 volta al
giorno.
4. Raramente
bagnato
la pelle è
abitualmente
asciutta. Le
lenzuola sono
cambiate ad
intervalli di routine.
3. Cammina
occasionalmente
Cammina
occasionalmente
durante il giorno,
ma per brevi
distanze, con o
senza aiuto. Passa la
maggior parte del
tempo a letto o sulla
sedia.
4. Cammina
frequentemente
Cammina fuori
dalla camera
almeno due volte al
giorno e nella
camera almeno una
volta ogni 2 ore (al
di fuori delle ore di
riposo..
3. Parzialmente
limitato
Cambia
frequentemente la
posizione, con
minimi spostamenti
del corpo.
4. Senza
limitazioni
Si sposta
frequentemente e
senza assistenza
3. Adeguata
Mangia più della
metà dei pasti. 4
porzioni di proteine
al giorno.
Usualmente assume
l’integratori.
O
Si alimenta
artificialmente con
TPN, assumendo il
quantitativo
nutrizionale
4. Eccellente
Mangia la maggior
parte del cibo. Non
rifiuta mai il pasto,
talvolta mangia tra i
pasti. Non necessita
di integratori.
Risponde agli
ordini verbali. Non
ha deficit sensoriale
che limiti la
capacità di sentire o
di esprimere il
dolore ed il disagio
È a digiuno e/o
mantenuto con
fleboclisi o bevande
per più di 5 giorni.
FRIZIONE E
SCIVOLAMENTO
1. Problema
Richiede da
moderata a
massima assistenza
nei movimenti.
Frequentemente
scivolare dal letto o
dalla sedia.
Richiede frequenti
riposizionamento
con la massima
assistenza. Sono
presenti spasticità,
contratture o
agitazione che
causano
costantemente
attrito contro il
piano del letto o
della poltrona.
O
Riceve meno della
quantità ottimale di
dieta liquida o
entrale (con SNG).
2. Problema
potenziale.
Si muove poco o
richiede un minimo
di assistenza.
Durante lo
spostamentoi la
pelle sfrega contro
le lenzuola, o con il
piano della
poltrona,
occasionalmente
può slittare.
necessario.
3. Senza problemi
apparenti
Si sposta in modo
autonomo nel letto e
sulla sedia, ed ha
sufficiente forza
muscolare per
sollevarsi
completamente
durante i moviment.
Punteggio totale
Note: Individuals with a score of 18 or less are considered to be at risk of developing pressure ulcers.
At risk – 15 to 18; Moderate Risk – 13 to 14; High Risk – 10 to 12; Very High Risk – 9 or below.
Braden, 2001
© Copyright Barbara Braden and Nancy Bergstrom, 1988. Reproduced with permission.
Appendice D: Rischio e relativi interventi
© Barbara Braden, 2001. Reproduced with permission.
Interventi desunti dal Livello di rischio
RISCHIO (15 – 18)*
Ruotare, ruotare, ruotare
Massima ri-mobilizzazione
Talloni protetti
Gestione dell’umidità, nutrizione, frizione, e frizione di taglio
Riduzione della pressione della superficie di supporto: letto – sedia – contenzioni
* Se ci sono altri, grandi fattori di rischio (età avanzata, febbre, dieta scarsamente proteica,
pressione diastolica inferiore a 60, instabilità emodinamica) andare al successivo livello di rischio.
RISCHIO MODERATO (13 – 14)*
Programma di rotazione laterale di 30°
Riduzione della pressione delle superfici di supporto.
Massima ri-mobilizzazione.
Gestione dell’umidità, nutrizione, frizione, e frizione di taglio
*Se ci sono altri, grandi fattori di rischio andare al successivo livello di rischio.
RISCHIO ELEVATO (10 – 12)
Riduzione della pressione delle superfici di supporto.
Aumento della frequenza della rotazione laterale di 30° con l’aiuto di un cuneo di schiuma
viscoelastica con piccoli spostamenti
Massima ri-mobilizzazione
59
Talloni protetti
Gestione dell’umidità, nutrizione, frizione, e frizione di taglio
LETTI A BASSA CESSIONE D’ARIA E PREVENZIONE
Alto rischio
+
Dolore incontrollato
o
Dolore forte esacerbato con la rotazione
o
Punteggio alla scala Braden <9 (rischio grave)
+
Ulteriori fattori di rischio
N.B. Il letto a bassa cessione di aria non sostituisce il programma di rotazione laterale
GESTIONE DELL’UMIDITA’
Usare le protezioni in commercio
Usare cuscinetti o pannolini assorbenti che tamponano o contengono l’umidità.
Indirizzare le cause, se possibile
Offrire recipienti per la raccolta di urine e un bicchiere d’acqua aggiunti al programma di
rotazione laterale
GESTIONE DELLA NUTRIZIONE
Aumentare l’assunzione di proteine
Aumentare l’assunzione di calorie per risparmiare le proteine.
Integrare con multi-vitaminici (con vitamina A, C, & E)
Alleviare velocemente i deficits
Consultare un dietista
GESTIRE LA FRIZIONE E LA FRIZIONE DI TAGLIO
Alzare la testa del letto non più di 30°
Usare il trapezio quando indicato
Usare un muletto per muovere il paziente
Proteggere gomiti e talloni se vengono esposti alla frizione
ALTRE ISTANZE DI CURE GENERALI
Non massaggiare le prominenze ossee arrossate
Non usare ausili a forma di ciambella
Mantenere una buona idratazione
Evitare la secchezza della pelle
60
Appendice E: Stadiazione delle Ulcere da Pressione
National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)
Stadio 1: L’ulcera da pressione al primo stadio è una
pressione osservabile in confronto ad una alterazione della
cute sana, i cui indicatori, confrontati con un’area adiacente o
opposta del corpo, possono includere i cambiamenti di uno o
più dei seguenti parametri: temperatura della pelle (calda o
fredda), consistenza del tessuto (sodo o molle), e/o la
sensazione (dolore, prurito). L’ulcera appare come un’area
definita da persistente arrossamento in una cute leggermente
pigmentata, laddove è più scura, la pelle appare tinta di rosso,
blu o viola. (NPUAP, 1998)
Stadio 2: Perdita parziale dello spessore cutaneo, che
coinvolge l’epidermide, il derma o entrambi. L’ulcera è di
solito superficiale e si presenta clinicamente come abrasione,
vescica o un cratere non profondo.
Stadio 3: Perdita totale dello spessore cutaneo che
comprende danneggiamento a, o necrosi di tessuto
sottocutaneo che si può estendere in profondità fino alla
fascia sottostante, senza oltrepassarla. L’ulcera si presenta
clinicamente come un cratere profondo con o senza tessuto
adiacente sottominato.
Stadio 4: Perdita totale dello spessore cutaneo con
distruzione estesa, necrosi tissutale, o danneggiamento di
muscolo, osso o strutture di supporto (p.e. tendine, giuntura,
capsula). Anche il tessuto sottominato e tratti cavi possono
essere associati allo Stadio 4 delle ulcere da pressione.
Appendice F: Pressione Ridotta e
Pressione scaricata
Pressione (Interfaccia): forza per unità di area, che agisce in
maniera perpendicolare tra il corpo ed il piano d’appoggio.
E’ influenzata dalla rigidità del piano d’appoggio, dalla
composizione del tessuto corporeo e dalla geometria del corpo sostenuto (AHCPR, 1994).
Superficie che riduce la pressione: superficie che riduce la pressione dell’interfaccia tra la
superficie del corpo e quella di appoggio, ma non mantiene costantemente la pressione al di sotto
del livello che provoca la chiusura dei capillari. (AHCPR, 1994; Mulder, Fairchild & Jeter, 1991;
WOCN, 1987).
Superficie che scarica la pressione: superficie che costantemente riduce la pressione di
interfaccia fra la superficie del corpo e quella di appoggio, sotto il livello che provoca la chiusura
dei capillari. (AHCPR, 1994; Mulder et al., 1991; WOCN, 1987).
61
Indicazioni
1. Per prevenire la lacerazione o altre sofferenze della pelle.
2. Per favorire la guarigione nel paziente che già ha lacerazioni della pelle in diversi punti del
corpo (Bryant, 1992).
Ci sono sette caratteristiche di base che una superficie di supporto deve avere per prevenire la
pressione e la forza di taglio. La superficie deve:
1. Conformarsi alle prominenze ossee senza resistenza;
2. Non avere una “memoria”;
3. Permettere “l’immersione” del paziente;
4. Non toccare il fondo del materasso
5. Alleggerire la forza di taglio data dai movimenti del paziente;
6. Prevenire la macerazione della pelle;
7. Fornire conforto al paziente (Jay, 1995).
Per determinare se il paziente ha raggiunto il fondo, l’infermiere dovrebbe mettere una mano tesa
(palmo in alto) sotto il sovramaterasso in corrispondenza della parte del corpo a rischio di
ulcerarsi. Se può sentire che il materiale di supporto in quel punto è meno spesso, il paziente ha
raggiunto il fondo. Questo livello dovrebbe essere ricercato per varie parti del corpo e se il
paziente cambia di posizione.
Il sovramaterasso è un presidio che viene applicato sul materasso ospedaliero. La maggior parte
dei sovraimaterasso favorisce una riduzione della pressione. Possono essere statici (schiuma
viscoelastica, gel, acqua, aria) o dinamici (a cessione d’aria, a pressione alternata).
62
Riassunto delle superfici che distribuiscono la pressione:
Descrizione
Vantaggi
Svantaggi
Indicazioni
Materassi di
schiuma
viscoelastica
densa
Sostituzione di
materassi o
sovramaterassi
Poco costosi e
trasportabili
Possono essere
difficoltosi da
lavare, possono
essere monouso
Materassi ad
acqua
Materasso o
sovramaterasso
pieno di acqua
Il paziente è in
grado di
dividere il peso,
no ulcere da
pressione.
Il paziente è in
grado di
dividere il peso,
libero da ulcere
da pressione
STATICI
Superficie
DINAMICI
Materassi a
fluttuazione
d’aria
Ri-distribuzioni
della pressione
secondaria
all’effetto
fluttuazione
sulla superficie
ad acqua
Sovramaterassi Poco costoso,
di plastica o
trasportabile, di
nylon gonfiabili facile
stoccaggio,
moderato
effetto
fluttuazione.
Letto/materasso Cuscinetti
a bassa
multipli di
cessione d’ aria tessuto
gonfiabile,
possono essere
fissati alla
struttura del
letto
Letti a
Compartimenti
pressione
multipli di
alternata
tessuto
gonfiabile,
livelli di aria
fluttuante
dentro e fra gli
scomparti
Difficoltà di
manutenzione,
pesantezza,
difficoltà di
trasporto
Rischio di
perdita d’aria o
di
affossamento,
richiede un
monitoraggio
regolare
Leggerezza,
massima
ridistribuzione
della pressione
per l’effetto
fluttuazione.
Costoso, caldo,
rischio di
affossamento
Leggerezza, ridistribuzione
della pressione
per l’effetto
fluttuazione tra
i compartimenti
d’aria e tramite
i livelli di
pressione
alternata dentro
e fra gli
scomparti
Costoso,
rumoroso,
complicato da
rassettare,
rischio di
affossamento,
caldo
63
Il paziente è in
grado di
dividere il peso,
no ulcere da
pressione o
basso livello di
ulcera da
pressione
Pazienti
funzionalmente
dipendenti, con
ulcere grandi,
profonde e
multiple
Pazienti
funzionalmente
dipendenti, con
ulcere grandi,
profonde e
multiple
BARIATRICI
Letto/materasso Contiene sfere
fluidizzato ad
fluidizzate da
aria
un flusso di aria
pressurizzata
calda, coperte
di poliestere
Feci ed urine
passano nelle
sfere attraverso
il lenzuolo. E’
necessario
girarlo di
frequente
Letto bariatrico
Studiato per
particolari
conformazione
e peso corporeo
della
popolazione
bariatrica
Per pazienti
oltre 250 Ibs.
Può essere
statico o
dinamico
Molto costoso e
pesante,
produce molto
calore, provoca
impercettibili
perdite di
acqua,
diminuisce la
mobilità del
paziente,
rumoroso
Con rimborso
del costo e
reperibile
Pazienti
funzionalmente
dipendenti, con
ulcere grandi,
profonde e
multiple
Per pazienti
sopra i 250 Ibs
e fino a 850 Ibs
Reproduced with permission. Hutchinson, B., & Orsted. H. (2003). Pressure management: Assessment, prevention,
intervention & evaluation, Skills Lab #1. Skin and Wound Assessment and Treatment, Calgary Health Region, Calgary,
AB.
Appendice G: Risorse Educative
Le seguenti risorse per gli infermieri forniscono un’assistenza di supporto alla valutazione del
rischio di ulcera da pressione e alla formazione sulla prevenzione. Questi sono solo esempi di
risorse, e non vogliono essere una lista esauriente.
Joanna Briggs Institute: www.joannabriggs.edu.au/about/home.php
The Joanna Briggs Institute è stato costituito per indirizzare il bisogno di un approccio
collaborativo nella valutazione delle evidenze derivate da una diversa gamma di fonti che
comprendono esperienza, professionalità e altre forme di ricerche rigorose, traduzioni,
trasferimenti ed utilizzazioni delle migliori evidenze disponibili all’interno della pratica
assistenziale.
Registered Nurses’ Association of Ontario: www.rnao.org
The Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO)è un’associazione professionale che
rappresenta gli infermieri professonisti in Ontario. E’ una voce forte, credibile che guida la
professione infermieristica nell’influenzare e promuovere la politica di salute pubblica. Il Nursing
Best Practice Guidelines Program è stato avviato nel novembre 1999, finanziato dal Governo
dell’Ontario. Lo scopo di questo programma pluriennale è di supportare gli infermieri in Ontario
provvedendo loro le linee guida di miglior pratica per la cura degli utenti.
Royal College of Nursing: www.rcn.org.uk
The Royal College of Nursing (RCN) rappresenta infermieri e pratica infermieristica, promuove
l’eccellenza nella pratica e influenza le politiche sanitarie.
Associazioni per la cura delle lesioni:
Canadian Association of Enterostomal Therapists (CAET): www.caet.ca
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The Canadian Association for Enterostomal Therapy (C.A.E.T.) è un’organizzazione professionale
fondata per rappresentare l’Enterostomal Therapy nursing. Il C.A.E.T. crede che tutte le persone
con le seguenti condizioni abbiano il diritto di ricevere un servizio esaustivo di Enterostomal
Therapy nursing: stomi (aperture) addominali, fistole, lesioni che tolgono energia e disturbi
selettivi del sistema tegumentario (pelle), gastrointestinale, genitourinario.
Canadian Association of Wound Care (CAWC): www.cawc.net
The CAWC è un’organizzazione non-profit di professionisti della salute e dell’industria, pazienti e
caregivers interessati a far progredire la cura delle lesioni in Canada.
Cochrane Wounds Group:www.york.ac.uk/healthsciences/gsp/themes/woundcare/Wounds
The Cochrane Collaboration è un’organizzazione non-profit internazionale. La sua finalità è di
estrapolare dati e informazioni accurate, che influiscono sulla cura della salute, immediatamente
utilizzabili tramite world-wide. Il Cochrane Wounds Group utilizza evidenze tratte da trials per
arrivare ad una revisione sistematica in grado di stabilire l’efficacia di:
interventi per la prevenzione ed il trattamento delle lesioni;
interventi per la prevenzione ed il trattamento delle complicanze delle lesioni.
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP): www.epuap.org
The European Pressure Ulcer Advisory Panel guida e supporta tutti gli stati europei nello sforzo di
prevenire e trattare le ulcere da pressione.
National Pressure Ulcer Advisory Panel: www.npuap.org
The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) fornisce una guida multidisciplinare per
migliorare i risultati dei pazienti nella prevenzione e gestione delle ulcere da pressione attraverso
la formazione, la politica e la ricerca pubblica.
Wound, Ostomy & Continence Nurses Society (WOCN): www.wocn.org
The WOCN Society è una società infermieristica professionale che supporta i suoi membri
promuovendo opportunità formative, cliniche e di ricerca per sviluppare la pratica e guidare la
disponibilità di esperti nella cura della salute per individui con lesioni, stomie ed incontinenza.
Siti per la cura delle lesioni
Ostomy/Wound Management: www.o-wm.com/owm
Ostomy/Wound Management è una fonte online per l’informazione clinica, pratica e professionale
in tema di cura di cute, lesioni ed incontinenza. Questo peer reviewed journal viene pubblicato
sette volte all’anno.
Prevention Plus: www.bradenscale.com
La mission di Prevention Plus è di fornire ai professionisti della salute una via semplice per avere
informazioni relative alla Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk e sul suo uso
appropriato in un programma di prevenzione delle ulcere da pressione. Fornisce informazioni
accurate e basate sull’evidenza e strumenti pratici per i molti professionisti che sono protesi a
migliorare la qualità di cura nelle strutture o agenzie in cui operano.
World Wide Wounds: www.worldwidewounds.com
La mission di World Wide Wounds è di essere la principale risorsa online di peer-reviewed
information per indirizzare ai professionisti worldwide per la salute i vari materiali che forniscono
una guida pratica su tutti gli aspetti di gestione complessiva delle lesioni.
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Altre risorse
Risorse industriali
Le compagnie che fabbricano prodotti per le ulcere da pressione spesso hanno materiali specifici
da usare come risorsa educativa. Molti, inoltre, hanno programmi educativi sulla cura della lesione
in generale, e sulla valutazione del rischio, prevenzione/trattamento delle ulcere da pressione nello
specifico. Consultare il rappresentante della ditta di rifornimento per determinare le risorse
educative che possono essere appropriate ai bisogni specifici del proprio ambiente lavorativo.
Appendice H: Descrizione del Toolkit
Le Linee guida di miglior pratica possono essere implementate con successo se ci sono:
pianificazione, risorse organizzative e supporto amministrativo adeguati come pure appropriate
facilitazioni. RNAO, attraverso un gruppo di infermieri, ricercatori e amministratori ha sviluppato
il Toolkit: Implementation of Clinical Practice Guidelines basato sulle evidenze disponibili, sulle
prospettive teoriche e sui consensi. Il toolkit è raccomandato per guidare l’implementazione di
qualsiasi linea guida di pratica clinica in un’organizzazione sanitaria.
Il Toolkit passo dopo passo fornisce le direttive per l’implementazione della linea guida agli
individui ed ai gruppi coinvolti nella pianificazione, coordinamento e facilitazione.
Nello specifico, il Toolkit evidenzia i seguenti passi chiave nell’implementazione della linea guida:
1.
Identificazione di una linea guida di pratica clinica basata sulle evidenze ben sviluppata.
2.
Identificazione, valutazione e partecipazione delle professionalità coinvolte.
3.
Valutazione della disponibilità ambientale per l’implementazione della linea guida.
4.
Identificazione e pianificazione delle strategie per l’implementazione basate sull’evidenza.
5.
Pianificazione e implementazione della valutazione.
6.
Identificazione e assicurazione delle risorse richieste per l’implementazione.
L’implementazione delle linea guida in una pratica che sfoci in un cambiamento di successo e che
abbia un impatto clinico positivo è complessa da intraprendere. Il Toolkit è una risorsa chiave per
la gestione di questo processo.
Il Toolkit è disponibile tramite la Registered Nurses’Association of Ontario. Il documento è
recuperabile in formato ridotto a costo nominale, è inoltre scaricabile gratuitamente dal
website RNAO. Per maggiori informazioni, visitare il sito: www.rnao.org/bestpractice.
Appendice I: Strumenti di monitoraggio
Strumenti che facilitano il monitoraggio dei risultati degli assistiti e la qualità della cura
necessitano di essere integrati nei processi di gestione della qualità. I seguenti esempi di strumenti
di valutazione non sono stati testati in modo estensivo, tuttavia essi sono forniti come esempio per
le organizzazioni che stanno implementando i loro processi.
Esempio 1: monitorare la gestione delle ulcere da pressione
Riprodotto con permesso.
Folkedahl, B. A., Frantz, R. A. & Goode, C. (2002). Prevention of pressure ulcers evidence-based
protocol. In M.G. Titler (Series Ed.),
Series on Evidence-Based Practice for Older Adults, Iowa City, IA: The University of Iowa
College of Nursing Gerontological Nursing
Interventions Research Center, Research Translation and Dissemination Core.
www.nursing.uiowa.edu/centers/gnirc/disseminatecore.htm
66
Completare la scheda sottostante per i pazienti che effettuano il protocollo di prevenzione delle
ulcere da pressione. La scheda dovrebbe essere completata al massimo settimanalmente per quei
pazienti che sono oggetto del programma di gestione delle ulcere da pressione. Registrare i
cambiamenti osservati nei pazienti che ricevono un intervento di cura.
Fare una copia della tabella della pagina successiva e registrare quei pazienti che ricevono il
protocollo di prevenzione delle ulcere da pressione. I risultati di questa tabella dovrebbero essere
valutati e registrati per ogni paziente su base settimanale. Aggiungere ogni risultato che sia
adattato ai bisogni individuali del paziente.
Per usare la tabella: mettere i criteri-base appropriati dopo ogni risultato, separato della
valutazione di ogni paziente.
L’esempio sottostante è per il primo risultato (paziente intervistato) e mostra i vari criteri chiave:
ESEMPIO
Criteri-chiave
S = Si/criteri presenti
N = No/criteri assenti
G = Variazione giustificata/paziente non incluso nel monitoraggio (notare perché il paziente non è
incluso)
Mettere la lettera appropriata dopo i risultati di ogni periodo valutativo
Risultato 1:
paziente
intervistato/
osservazione
L’osservazione
del
paziente
mette
in
evidenza pelle
intatta
Settimana
Settimana
Settimana
Settimana
Settimana
Settimana
Settimana
Settimana
1
2
3
4
5
6
7
8
N
N
N
S
S
S
S
S
Criteri-chiave
S = Si/criteri presenti
N = No/criteri assenti
G = Variazione giustificata/paziente non incluso nel monitoraggio (notare perché il paziente non è
incluso)
Mettere la lettera appropriata dopo i risultati di ogni sessione valutativa
Risultato 1:
paziente
intervistato/
osservazione
L’osservazione
del paziente
mette in
evidenza la pelle
intatta
Risultato 2:
registrazione
del paziente
La
Settimana
Settimana
Settimana
Settimana
Settimana
Settimana
Settimana
Settimana
1
2
3
4
5
6
7
8
67
documentazione
mette in
evidenza che si è
mantenuta
l’integrità della
pelle
Documentazione
dei Punteggi
Braden
Commenti
Settimana 1
Settimana 2
Settimana 3
Settimana 4
Settimana 5
Settimana 6
Settimana 7
Settimana 8
Esempio 2: Valutazione e prevenzione del rischio di ulcera da pressione: Protocollo per la
guida all’Implementazione e Audit
The Royal College of Nursing (2003) ha sviluppato una serie di tipologie di audit per valutare
l’implementazione di raccomandazioni relative a linee guida sulla prevenzione delle ulcere da
pressione. Questi audit comprendono un audit di un reparto, di una casa di cura, di un paziente. Il
protocollo completo Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention: Implementation Guide and
Audit Protocol 2003 è disponibile al www.rcn.org.uk.
Tipo di Audit per il paziente
Informazioni sul paziente – genere, età, motivo del ricovero, data della valutazione
infermieristica dopo il ricovero.
Rischio di ulcera da pressione – data della valutazione iniziale, strumenti di valutazione
usati, punteggio. Dovrebbe essere inclusa l’evidenza di altri fattori esistenti rilevati durante
la rilevazione del rischio. Dovrebbe inoltre essere compresa l’evidenza delle ri-valutazioni
e la loro frequenza.
Ispezione della cute – richiede informazioni tratte dalla cartella dell’assistito e da una
nuova ispezione della pelle.
Attrezzatura – visione dell’attrezzatura fornita, compresa quella in uso, quella richiesta e
non ricevuta o non disponibile.
Altri ausili – ausili di scarico/ ridistribuzione della pressione.
Riposizionamento/movimento e manipolazione – schede di pianificazione,
implementazione e riposizionamento controllato e procedure di movimento e
manipolazione.
Posizione seduta – documentazione della valutazione della posizione seduta, durata del
tempo raccomandato per stare seduto ed informazioni su implementazione e revisione.
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Note:
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A cura di Paolo Chiari e Luciana Modena
Centro Studi EBN
Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
Via Massarenti, 9 – 40138 – Bologna – Italia
www.ebn1.eu - www.evidencebasednursing.it
[email protected]
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