"IL DISTRETTO
SOCIOSANITARIO, LA CASA
DELLA SALUTE E LA SANITA'
D'INIZIATIVA"
14-15- Dicembre 2012
Branka Vujovic
« Salute diritto di tutti, ma anche obiettivo che
responsabilizza la comunità,le istituzioni e i
cittadini. […] »
Seppilli/1972
Quindi …
Impegno del SSR a garantire l'appropriatezza
delle prestazioni socio sanitarie,a partire dalla
sanità territoriale, valutando i bisogni
assistenziali, il giusto impiego delle risorse, con
la partecipazione consapevole e informata dei
cittadini
«La salute è uno stato di benessere fisico, mentale e sociale e non
la semplice assenza dello stato di malattia e di infermità»
Dalla staticità del concetto di salute si passa alla dinamicità
ovvero
«La salute non come una condizione statica di equilibrio perfetto; ma al
contrario, come uno sforzo continuo di adattamento alle mutevoli
condizioni ambientali ne deriva che la salute e' una condizione di armonico
equilibrio funzionale, fisico e psichico, dell'individuo integrato
dinamicamente nel suo ambiente naturale e sociale[…] »
«Salute basata sulla capacità di fronteggiare, mantenere e ripristinare la
propria integrità, il proprio equilibrio e senso di benessere,ovvero
capacità di adattarsi e autogestirsi […] »
In Italia cosa cambia :
Sistema mutualistico :
che garantisce
assistenza solo a chi è
iscritto
Servizio Sanitario
Nazionale : che
garantisce assistenza
sanitaria a tutti i
cittadini
Art. 10 :
Istituisce i distretti socio sanitari quali strutture tecnico
funzionali per l’erogazione di servizi di primo livello e di
pronto intervento.
La costituzione dei distretti è affidata agli enti locali sulla
base di criteri regionali
Con funzioni limitate, di punto decentrato di erogazione di
alcuni servizi di base di tipo amministrativo e talvolta con
l’infermiere e altre attività specialistiche una o più volte la
settimana
Dimensione piuttosto limitata di 5.000 – 10.000 abitanti
Distretti come articolazioni organizzativo
funzionali delle Aziende USL.
Ampie funzioni di offerta di servizi
territoriali, di integrazione socio sanitaria di
governo della domanda.
Promozione della salute in forma attiva attraverso la stipula
di un patto di solidarietà tra i diversi attori che incidono sui
determinanti di salute
Il Distretto assume tre funzioni fondamentali :
•Centro di governo ed organizzazione dei servizi di assistenza sanitaria territoriale
•Centro di integrazione socio sanitaria
•Punto di riferimento unico per il cittadino per l’accesso ai servizi sanitari dell’azienda
Si evidenzia inoltre il ruolo del MMG e PDF
•Guida e riferimento per le persone e le famiglie
•Integrazione nel distretto socio sanitario
•Il ruolo di committenza con la responsabilità di governare la domanda
•Il ruolo di produzione affidando il compito di gestire i servizi sanitari territoriali
integrando le aree dell’assistenza domiciliare con le attività e i servizi per la
prevenzione e cura delle tossicodipendenze, con i servizi consultoriali, con
i servizi rivolti a disabili e anziani, con attività e servizi per le patologie da HIV
e per le patologie in fase terminale
Promuovere il territorio quale sede primaria di
assistenza e di governo dei percorsi sanitari e
socio sanitari
Promuovere una rete integrata di servizi sanitari
e sociali per l'assistenza ai malati cronici, agli
anziani, ai disabili
Promozione di stili di vita
Presa in carico della cronicità
Integrazione Socio Sanitaria
Integrazione con l’Ospedale
Riequilibrio dei ruoli tra ospedale e territorio
Assistenza primaria: garantita dall’integrazione tra
servizi territoriali (servizi sociali, assistenza
domiciliare) e servizi ospedalieri al fine di migliorare il
livello di efficienza e di capacità di presa in carico dei
cittadini attraverso :
la definizione nel territorio di aggregazioni funzionali
territoriali monoprofessionali (AFT) che condividono
obbiettivi e percorsi assistenziali e forme
organizzative multiprofessionali (UCCP) che erogano
prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e
l’integrazione tra le figure professionali sanitarie e
sociali.
La costituzione di reti di poliambulatori
territoriali,dotati di strumentazione di base, aperti tutta
la giornata, collegati in rete alle strutture ospedaliere.
(1) indice di vecchiaia (anziani +65 ogni 100 giovani 0-14 anni per ZD)
Grazie all’Indagine campionaria Bi.S.S. (Bisogno Socio Sanitario dell’Anziano)
Si stimano :
Pazienti Fragili ad altissimo rischio di non-autosufficienza
Regione Toscana  125.000 pz.
Az. USL 8 AR
 11.400 pz.
Si stimano :
Pazienti non autosufficienti per livello di gravità
Fonte Agenzia Regionale di Sanità Toscana
https://www.ars.toscana.it/marsupio/
Incremento longitudinale
delle patologie croniche
Ad es. in
Italia negli
over 75
• 87% Almeno una
patologia cronica
• 68% almeno due
patologie croniche
Incremento Fragilità
Ad es. in
Toscana
(S.I. Macro)
• I residenti con
scompenso cardiaco da
55.000 nel 2006, a
64.000 nel 2010
2,1 % pop. Tutte le età
Il Modello Tradizionale di assistenza
nel territorio non sempre riesce ad evitare le
ricadute, l’aggravamento e l’evoluzione
verso la disabilità
In Italia abbiamo un sistema di cure che punta ancora
troppo poco, ed in modo non uniforme, alla cura delle
malattie croniche ed al rafforzamento dei servizi
territoriali
L’incremento delle malattie croniche è nel mondo (ed in Italia) un’emergenza
(OMS, 2006) ed è superiore al tasso di invecchiamento per Diabete
ed ipertensione (SIMG, 2010)
•Riorganizzazione delle cure primarie in relazione all'incremento
delle patologie croniche
•Coordinamento dell'assistenza e continuità delle cure:
organizzazione del territorio in team multiprofessionali e
multidisciplinari
•Coinvolgimento dei pazienti nei processi assistenziali,attraverso
l'accesso alle informazioni, il counselling e il supporto
all'autocura
•Infrastrutture adeguate al lavoro in team: case della salute
Risposta
Integrata
Continua
Garantire al
Cittadino
che ha un
bisogno
sociosanitario
Complessiva
Unitaria
Trasmettere
Scelte Strategiche
ai cittadini, per i servizi erogati nel
territorio, la stessa fiducia e sicurezza riconosciuta all’
Ospedale.
predisponendo gli strumenti di governo/gestione :
/Ufficio di coordinamento
Scelte Strategiche
MMG, PdF, Specialista ambulatoriale;
Farmacista convenzionato;
Rappresentante delle associazioni di volontariato;
Coordinatore per le attività infermieristiche e coordinatore
per le attività di riabilitazione;
I coordinatori per le attività di :
• Attività sanitarie di comunità
• Salute mentale
• Assistenza tossicodipendenze e alcolisti(SERT)
• Assistenza sociale
Scelte Strategiche
Agenzia Ospedale Territorio:
continuità di cure
Punto Unico di Accesso :
Integrazione socio sanitaria
valutazione della domanda
Unità di Valutazione
Multidisciplinare :
Integrazione multiprofessionale
piano di assistenza personalizzato
Cittadino
MMG/PdF
Ass. Sociale
(Punto Insieme)
PUA
Centri diurni
UVM
(PAP)
Agenzia HT
Ospedale
RRSSAA
Ospedale di
Comunità
ADI, ADP
Hospice,
Cure intermedie
Scelte Strategiche
Accordo
Aziendale
con la MG
Rappresenta la
premessa alla
collaborazione con la
Medicina Generale per
una risposta sinergica
e completa alla
domanda di salute
sempre più
diversificata
“Patto”
Tra Azienda e
Medicina Generale
Attraverso la
stipula di un
Accordo Aziendale
innovativo
Costruzione di un’alleanza
Che consente nei fatti di
Produrre salute
Scelte Strategiche
Obiettivi di
salute:
1.Prevenzione
Oncologica
2.Valutazione del
Rischio CardioVascolare
3.Prevenzione
frattura soggetti a
rischio
4.AFA
5.Obesità
Sviluppo
organizzativo
Ripensare le
cure primarie
e un nuovo
ruolo dei 252
medici di
famiglia al fine
di
Buon uso delle risorse :
1.Buon uso del Farmaco
2.Buon uso della Diagnostica –
priorità di accesso
3.Trasporti sanitari
4.Appropriatezza dei ricoveri
5.Riduzione fughe
•Aggregazioni
funzionali territoriali
(AFT) – Continuità
Assistenziale
• Unità di cure
primarie (UUCP) e
Case della Salute
•13 AFT avviate
•10 CdS Progettate
•di cui 5 CdS Attivate
AFT
Casa della salute
Aggregazione funzionale territoriale
monoprofessionale (MMG e CA) Composta
da circa 20 medici.
Modello organizzativo
multiprofessionale
Gestisce la cronicità mediante la
realizzazione del CCM
Composto da MMG Pediatri ls, C.A.
Specialisti ambulatoriali, infermieri
professionali,assistenti sociali,medici di
comunità personale amministrativo e altre
figure sanitarie
Svolge azioni di governance nel settore
della
farmaceutica,diagnostica,specialistica,trasp
orti e ausili;
che svolgono il ruolo di potenziare la
rete dei servizi territoriali attraverso la
condivisione della stessa sede
Garantisce l'integrazione ospedale territorio
attraverso l'utilizzo di reti informatizzate
Eroga, dove possibile, diagnostica di primo
livello
e la partecipazione a percorsi e
processi assistenziali condivisi.

La strategia del PSR 2008-2010:
“Dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa”:
non aspetta sulla soglia dei servizi il cittadino, ma orienta l’attività
verso chi “meno sa e meno può” e che per questo si trova a rischio
continuo di caduta assistenziale e persino di non espressione del
bisogno.
Assumere il bisogno di salute prima che la malattia cronica
insorga, si manifesti o si aggravi … prevenire la disabilità
Sviluppo progettualità aziendale
n. 9 moduli con coinvolgimento
del 30% della popolazione
n. 12 moduli con coinvolgimento
del 40%della popolazione
28
Modulo CCM
Un primo bilancio a
un anno dal decollo
dati regionali
%
Un primo bilancio a
un anno dal decollo
dati regionali
%
MICROALBUMINURIA
EMOGLOBINA GLICATA
“Deprivati”: chi dichiara di arrivare con difficoltà a fine mese e vive in casa non di proprietà
Prestazioni erogate prima della sperimentazione del CCM (2009) e un
anno dopo l'avvio della sperimentazione (2011) ad una coorte di 636
pazienti arruolati come affetti da scompenso cardiaco nel CCM in vita
al 31/12/2011
Anni
Prestazioni
2009
Variazione %
2011 2011 vs 2009
Accessi pronto socorso
734
655
-11%
Ricoveri ospedalieri
320
246
-22%
Diagnostica pesante
177
149
-16%
1296
1152
-11%
Analisi di laboratorio
24491
28738
17%
Visite specialistiche
2306
2263
-2%
Diagnostica
Popolazione target: Pazienti di età maggiore di 74 anni, affetti
da due o più patologie croniche (Diabete tipo 2, Scompenso,
BPCO, postumi di infarto, Ipertensione) in ADI/ADP, arruolati
nel CCM con punteggio di scala EARLI > di 15
Braccio di intervento:
esecuzione esami al domicilio
invio esame al MMG del modulo per prima valutazione
intervento Specialista come “Second Opinion”
Braccio di controllo:
esecuzione esami “come di consueto” con trasporto
paziente ( ambulanza) al Day Service o esecuzione domiciliare
da parte specialisti ( uno specifico specialista per ogni
tipologia di accertamento)
Paziente
MMG
Specialista
Centro
Servizi
Infermier
e
Oss/OTa
•
Migliorare la prognosi dei pazienti seguiti domiciliarmente
dai Medici di famiglia e dagli Specialistii mediante l’utilizzo
intensivo e strutturato di strumenti di medicina telematica
•
Valutare i costi assistenziali anche in termini di risorse
liberate: ricoveri ospedalieri, in RSA, trasporti sanitari,
prestazioni ambulatoriali specialistiche, impegno dei familiari
•
Valutare il livello di compliance –come anche quello di
gradimento- da parte del Paziente, del MMG e del Care
Giver
Scelte Strategiche
Strumento essenziale per
l’integrazione socio sanitaria
Piano Integrato di Salute
Anziani, Materno-Infantile,Salute Mentale, Dipendenze,
Disabili, …..
•DGRT GR n. 488/2011 “Approvazione set minimo di indicatori a
supporto dei profili di salute e Format di valutazione dei piani integrati
di salute”
Il set di indicatori è stato predisposto da un gruppo di lavoro coordinato
dalla Scuola Sant’Anna di Pisa realizzato partendo da un set elaborato
dal gruppo tecnico provincia-USL-articolazioni zonali conferenza dei
sindaci costituito ad Arezzo.
•DGRT n. 728/2011 Schema di accordo “Supporto alla
programmazione integrata locale” tra le Provincie, le AUSL e le
SdS/Conferenze dei Sindaci.
•Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2012/2015
•Linee Guida Regionali per la stesura dei Piani Integrati di Salute
Sono Presenti i prerequisiti per un
processo condiviso con lo scopo di
armonizzare i Percorsi e gli
strumenti finalizzati all’elaborazione
dei Piani integrati di salute con tutte
le Zone Socio-Sanitarie
Delibera Regionale 758/2012
Proposta di riordino del Sistema Sanitario Regionale –
in fase di definizione
Nuovo accordo regionale con MMG- in fase di
definizione