Impact of anosognosia on rehabilitation
 Many studies showing the negative impact of neglect
on the functional outcome (Pedersen et al., 1997; Katz et
al.; Pinedo et al., 2000; Cherney et al., 2001)
 A few studies have shown a negative impact of neglect
on the recovery of hemiplegia
 Katz et al., Arch Phys Med Rehabil., 1999
But what about anosognosia for hemiplegia?
 Pedersen et al., 1996, 1997
Jehkonen et al., 2000
Hartman-Mayer et al., 2001 (AHP)
Appelrose et al., 2003, negative impact, but for patients who
were already impaired before the stroke.
-Gialanella et al., 2005
Severe left hemiplegia
• 30 RH stroke patient
Without previous functional
impairment
15 N+A-
To evaluate the rehabilitative role of
ansognosia in neglect patient
15 N+A+
Patients were examined twice:
 on admission (23 days after the stroke)
 on discharge (59 days after the stroke)
N+A- patients showed a significative functional
improvement with respect to N+A+ patients
The prognosis of patients with neglect is
worsened by the presence of AHP
It is extremely difficult to motivate a patient to
regain an ability that she/he does not know
was lost
(Gialanella et al., 2005)
Explanations?
1. Motivational
2. Neuropsychological
1. Discarded on
clinical/experimental
grounds (Bisiach
and Geminiani,
1991)
1. Hemispheric symmetries
2. Dissociation between upper
and lower limb anosognosia
3. Physiological manipulations
4. Different prevalence in
chronic and acute phase
5. Wada test
Carpenter et al., Brain. 1995.
-31 patients with unilateral temporal lobe pathology were tested
during intracarotid sodium amytal testing (ISA) before epilepsy
surgery.
- Recall of arm weakness was examined by questioning at the end of
the test, when memory for items presented during the hemiplegia
was also examined.
-Significantly more patients did not recall left arm weakness than
right arm wakness.
-Impairment in recalling right arm weakness was significantly
associated with pathology in the temporal lobe on the non-injected
side and with impaired recognition of the memory items.
-Impairment in recalling left arm weakness was independent of both.
 Examination of cases where injection was contralateral to a
hemisphere without pathology, and which showed normal memory
capacity under ISA conditions, revealed that 87% recalled right arm
weakness, but only 22% recalled left arm weakness.
Ipotesi:
1. L’anosognosia è parte della sindrome del neglect (Bisiach
and Berti, 1987);
 ma pazienti con anosognosia pura (e.g Bisiach et al. 1986;
Berti et al., 1996)
2. Ipotesi del personal neglect
Ma doppie dissociazioni anche nel test di WADA(Adair et al.,
1995)
3. La ‘discovery’ hypothesis (Levine et al., 1991)
I pazienti non ‘scoprono’ l’emiplegia per la presenza di
disordini concomitanti sensoriali e cognitivi
Ma doppie dissociazioni
4. Compromissione di un sistema generale di monitoraggio
Questo prevederebbe una compromissione del monitoraggio
per tutti I disordini neurologici e neuropsicologici
concomitanti.
 Però dissociazioni tra AHP e anosognosia per neglect
dyslexia e neglect nel disegno (Berti et al., 1996)
Doppia dissociazione tra AHP e
neglect
-10/21 avevano AHP
-17/21 avevano neglect
AHP+N+
AHP+N-
AHP-N+
AHP-N-
9
1
8
3
Age 78.7
Raven 24.5
Age 56
Raven 24
Age 76,6
Raven 26.8
Age 76.3
Raven 25.5
Ipotesi:
1. L’anosognosia è parte della sindrome del neglect (Bisiach
and Berti, 1987).
 Ma pazienti con anosognosia pura (e.g Bisiach et al. 1986;
Berti et al., 1996)
2. Ipotesi del personal neglect
Ma doppie dissociazioni anche nel test di WADA (Adair et al.,
1995)
3. La ‘discovery’ hypothesis (Levine et al., 1991)
I pazienti non ‘scoprono’ l’emiplegia per la presenza di
disordini concomitanti sensoriali e cognitivi
Ma doppie dissociazioni
4. Compromissione di un sistema generale di monitoraggio
Questo prevederebbe una compromissione del monitoraggio
per tutti I disordini neurologici e neuropsicologici
concomitanti.
 Però dissociazioni tra AHP e anosognosia per neglect
dyslexia e neglect nel disegno (Berti et al., 1996)
Ipotesi:
1. L’anosognosia è parte della sindrome del neglect (Bisiach
and Berti, 1987).
 Ma pazienti con anosognosia pura (e.g Bisiach et al. 1986;
Berti et al., 1996)
2. Ipotesi del personal neglect
Ma doppie dissociazioni anche nel test di WADA(Adair et al.,
1995)
3. La ‘discovery hypothesis’ (Levine et al., 1991)
I pazienti non ‘scoprono’ l’emiplegia per la presenza di
disordini concomitanti sensoriali e cognitivi
Ma doppie dissociazioni
4. Compromissione di un sistema generale di monitoraggio
Questo prevederebbe una compromissione del monitoraggio
per tutti I disordini neurologici e neuropsicologici
concomitanti.
 Però dissociazioni tra AHP e anosognosia per neglect
dyslexia e neglect nel disegno (Berti et al., 1996)
Ipotesi:
1. Ansognosia is part of the neglect syndrome (Bisiach and
Berti, 1987).
 A few patients with anosognosia without neglect
2. Personal neglect hypothesis 
 but double dissociation also showed in WADA test (Adair
et al., 1995)
3. The ‘discovery’ hypothesis (Levine et al., 1991)
Patients do not discover the hemiplegia because of
concomitant sensory and cognitive disorders
 But double dissociation
4. Compromissione di un sistema generale di monitoraggio
Questo prevederebbe una compromissione del monitoraggio
per tutti I disordini neurologici e neuropsicologici
concomitanti.
 Però dissociazioni tra AHP e anosognosia per neglect
dyslexia e neglect nel disegno (Berti et al., 1996)
Berti et al., 1996.
-34 hemiplegic patients, cronic phase.
-9/34 anosognosia for hemiplegia
-Long term memory  normal in all patients.
-Short term memory (digit span): in 7/9 normal; in 2/9 mild problem
-Verbal fluency  in 6/9 normal; in 3/9 pazienti impaired
Berti et al., JINS 1996
 17/34 pazienti avevano neglect nel disegno (DN)
 8/17 avevano anosognosia per DN
 5/17 avevano AHP
AHP+
AnosoDN+
AHP+
AnosoDN-
AHPAnosoDN+
AHPAnosoDN-
3
2
5
7
Margherita: “i petali sono un po’ stretti.
Per il resto va bene”
Farfalla: “Non è molto bella, ma può
andare
Gatto: “Mancano le gambe e il corpo”
Farfalla: “Questa farfalla non volerà
mai perché le manca l’ala di sinistra
9/34 pazienti avevano neglect dyslexia (ND)
7/9 pazienti avevano anosognosia per ND
5/9 pazienti avevano AHP
AHP+
AnosoND+
AHP+
AnosoND-
AHPAnosoND+
AHPAnosoND-
5
0
2
2
Titolo di giornale: “Scende in campo la solidarietà”
Paziente:
“
darietà”
Esaminatore:
“Ha senso?”
Paziente:
“Darietà non so che cosa vuol dire, ma
sicuramente sul vocabolario ci sarà”
Titolo di giornale: “Febbre nei partiti per l’esposto DC”
Paziente:
“
osto DC”
Esaminatore:
“Ha senso?”
Paziente:
“Osto l’ho sentito, ma non ho mai chiesto che
cosa vuol dire”
Titolo di giornale: “Giuste le misure verso Andreotti”
Paziente:
“
reotti”
Esaminatore:
“Ha senso?”
Paziente:
“Reotti . . . Saranno i figli dei re!”
Frase: “In primavera gli uccelli costruiscono il nido”
Paziente:
“
Esaminatore:
“Ha senso?”
iscono il nido”
Paziente:
“No questa frase non ha senso, ma io ho dei
problemi a leggere perché non riesco a definire i margini”
L’anosognosia:
 non è semplicemente dovuta alla presenza di
neglect personale o extrapersonale
 non può essere spiegata riconducendola alla
presenza di altri disordini neurologici e
neuropsicologici concomitanti
 non può essere vista come la conseguenza di
un danno a un sistema generale di monitoraggio
Piuttosto come conseguenza di un danno a un
sistema di monitoraggio dominio specifico