Neglect,
fattori di
vulnerabilità e
personalità
Dr. Roberto Ravera
Direttore S.O.C. PSICOLOGIA
ASL1 Imperiese
In Evidenza:


La Psicologia nei Servizi Sanitari non può non
tenere conto delle forti trasformazioni nel
tessuto sociale e nella conseguente metamorfosi
della domanda di intervento psicologico.
Inoltre, un altro aspetto rilevante, riguarda
l’avvento di nuove conoscenze nel campo delle
neuroscienze, di strumenti di assessment, di
metodiche d’intervento e della valutazione
dell’efficacia del trattamento.
Summary

Nel presente lavoro si intende brevemente evidenziare le linee
di progettazione di una Struttura Complessa di Psicologia,
sottolineando le aree specifiche che riguardano l’intervento
psicologico nei servizi sanitari della ASL 1 Imperiese e
tenendo conto degli aspetti CRITICI del nostro territorio. Ciò
viene fatto a partire da alcuni paradigmi teorici e di ricerca . In
particolare:
1.
Il concetto di vulnerabilità e di auto-terapia.
Il rapporto tra neuroimaging e psicoterapia
Il neglect nell’infanzia, funzionamenti post-traumatici
e salute psichica.
2.
3.
Il concetto di vulnerabilità
e di auto-terapia: evidenza di un
modello teorico a partire dallo
sviluppo della dipendenza
patologica .
Una Ricerca CNR e Osservatorio
Epidemiologico sulle TD della
Regione Liguria (2005)


In qustudio si è evidenziato il fenomeno
“LIGURIA” e, in particolare, le aree critiche
della Provincia di Genova e Imperia.
Da questo presupposto occorre trovare
strategie non solo di “cura” ma anche di
“prevenzione”.

Come risulta dagli studi e dalle review di
Clerici (Sacchetti e Clerici, 1996) sulla
comorbilità tra disturbi psichiatrici e abuso di
sostanze, “i soggetti con Disturbi Correlati a
Sostanze lamentano Disturbi di Personalità in
senso stretto con frequenze oscillanti tra il 50
e il 100 %, frequenze che eccedono di molto
le attese derivabili dagli studi epidemiologici
di questi disturbi nella popolazione generale”.


Secondo Kohut (1977), l’addiction
rappresenta una delle condizioni nelle quali il
nodo centrale del problema è una “debolezza
del nucleo della personalità.”
Il tossicodipendente soffre “delle
conseguenze di un difetto del Sé ... e le
manifestazioni dei suoi disturbi sono “tutti
tentativi -fallimentari- di porre rimedio a tale
difetto centrale della personalità”.

Esiste dunque, secondo gli psicologi dell’Io,
un insieme di caratteristiche psicologiche e di
personalità che sono riconosciute essere in
qualche modo le possibili premesse (sia in
senso statistico-epidemiologico, sia in senso
psicopatogenetico) del futuro
abuso/dipendenza di sostanze psicoattive, e
che gli psicologi dell’Io sintetizzano spesso
con il termine di vulnerabilità (Kohut,
Khantzian).

Secondo Khantzian (Murphy e Khantzian 1995,
in Washton, p 162) “la addiction si produce
quando un individuo scopre che la sostanza che
ha usato può dare sollievo o aiutare nel controllo
dei sentimenti dolorosi e della sofferenza
derivanti da carenze nelle capacità dell’Io, del
senso del Sé e delle relazioni oggettuali”.

I deficit fondamentali rispetto ai quali il
soggetto che fa uso di sostanze cerca sollievo
sono nella sfera del “prendersi cura di sé”
(self-care), dello “sviluppo del Sé” (selfdevelopment) e dell’autostima. Tutto ciò
determina seri problemi nelle relazioni
oggettuali del soggetto. Il dipendente inoltre,
in conseguenza di tale deficit di funzioni,
presenta serie difficoltà nella tolleranza dei
sentimenti (Brehem e Khantzian 1997).

Con una sostanza psicoattiva si entra nel "ciclo
benessere - malessere" attraverso quella che, con un
termine semplice che traduce l'inglese "acting out",
propongo di definire "azione" tout cour.

L' "azione" di assumere una sostanza psicoattiva
è un modo per creare un cambiamento emozionale e
umorale caratterizzato dal sentimento di controllo e
dal vissuto emozionale di pienezza e soddisfazione,
per volgere in senso favorevole il "ciclo benessere malessere".


Questo passaggio dell’elaborazione è singolarmente
vicino a quella degli psicologi dell’Io, in particolare a
quella che va sotto il nome di Ipotesi di automedicazione di Khantzian.
Dopo gli studi di Wise, Bozarth, Koob, di Gessa, di
Gaetano Di Chiara, e degli altri ricercatori di Cagliari
non si può non osservare che ciò che qui viene
definito “azione” ha i suoi correlati biologici
nell’insieme di eventi neurobiologici che, a livello del
Brain Reward System, accompagnano e
caratterizzano i comportamenti di dipendenza e che
si può riassumere nell’aumentata liberazione di
dopamina nelle sinapsi del nucleo accumbens.
L’idea di Vulnerabilità…

Il concetto di vulnerabilità può essere allargato rispetto
all’area delle dipendenze; quest’ultima ha rappresentato
un importante sviluppo dei criteri teorici e clinici di
studio, ma quello che si può ipotizzare è che le aree di
vulnerabilità occupano spazi che non necessariamente
sfociano nella dipendenza. Quello che si osserva è che
le aree di vulnerabilità psichica, soprattutto nella
popolazione giovanile, costituiscono un grave indice di
rischio della sfera psichica, lasciando aperta la
possibilità di attuare modelli di auto-terapia che
sfociano nel disturbo del comportamento, della
relazione e dell’umore.

“…nessun approccio è buono per tutti, che
ogni persona può trarre vantaggi da un
approccio e nessun vantaggio da altri, che
persino in fasi e stadi successivi
dell’esistenza di una persona (e della sua
vita psichica) sono necessari approcci e stili
di intervento diversi”.
Il rapporto tra neuroimaging e
psicoterapia


Gli studi di neuroimaging funzionale hanno
principalmente lo scopo di osservare e definire i
cambiamenti correlati con il cambiamento nelle
funzioni cerebrali rispetto a determinati
interventi psichiatrici.
Da quando sono disponibili simili tecniche
scientifiche, i ricercatori hanno cercato di
studiare e comprendere attentamente i
meccanismi neurali implicati nel trattamento
farmacologico e psicoterapico.
16
Psicoterapia vs Farmacoterapia
Come si può osservare nella figura successiva, vi è
una evidente disparità negli studi con
neuroimaging (n.i.) riguardo l’efficacia dei
trattamenti con farmacoterapia vs psicoterapia;
ciò è determinato principalmente dalla difficoltà
di confrontare l’intervento biologico rispetto al
complesso intervento psicoterapico, anche in
relazione ai costi e all’efficacia di ciascun tipo di
trattamento (Western, 2004).
– Studi di imaging/farmacoterapia □
e imaging/psicoterapia ■ distribuiti per
anni. La ricerca condotta attraverso MEDLINE è stata condotta relativamente a
“neuroimaging” (per es. PET, fMRI, SPECT), e farmacoterapia (per es.
antidepressivo) al fine di scoprire ricerche entrambi tali termini dal 1966 al 2003. In
base a tali abstract sono stati selezionati i lavori che rispondono a 4 criteri di base:
pubblicati in inglese dal 1990 al 2003 e basati su soggetti umani, e ricerca in
campo psichiatrico (per es. depressione) piuttosto che neurologico (per es.
Parkinson). Allo stesso modo è stata condotta la ricerca usando le parole chiave
“neuroimaging” e “psicoterapia”(per es. psicoterapia, terapia interpersonale, terapia
cognitivo comportamentale e psicodinamica).


In base a quanto ci viene suggerito dagli studi condotti
con l’ausilio di n.i. il cambiamento del comportamento
e degli aspetti cognitivi correlati all’effetto della
psicoterapia sono indubbiamente mediati da un
substrato biologico.
In tempi recenti il numero di studi che hanno usato la
n.i. per valutare direttamente gli aspetti neurologici
correlati alla psicoterapia sono in aumento. Questi studi
rispondono all’esigenza di un approccio più rigoroso
nel campo della ricerca in psicoterapia (Kandel, 1998).
Editoriale dell’Amer.J. Of Psychiatry, 2004

Nella terapia cognitivo comportamentale (CBT)
per la depressione, ai pazienti veniva chiesto di
rivisitare alcuni ricordi temibili e negativi ed
esplicitamente rivalutare l’impatto che tali effetti
hanno sulla loro possibilità di ricordare. Uno
studio su soggetti sani (Ochsner 2002) ha
evidenziato come una nuova relazione nella
valutazione di stimoli negativi, migliora l’umore
e i meccanismi cerebrali ad esso correlati.

I soggetti valutavano il loro umore prima e dopo
che gli fosse chiesto di re-interpretare scene
altamente negative in una visione più positiva.
Riformulare una nuova analisi (reappraisal) è
associato sia con il miglioramento dell’umore e
sia con l’attività nelle aree dorso-laterale e
dorso-mediale della corteccia pre-frontale (PFC),
ma diminuisce l’attività neuronale nell’amigdala e
nella corteccia orbito-frontale.
Neural Plasticity: Process of longterm potentiation (LTP)


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La plasticità neuronale riflette l’abilità dei neuroni di cambiare il
modo in cui reagiscono e ai attivano gli uni con gli altri e come
essi si adattano ai cambiamenti rispetto all’ambiente circostante.
Questo è reso possibile dalla modulazione del segnale di
trasmissione attraverso le sinapsi, le modificazioni
nell’organizzazione dei circuiti neurali locali e in relazione ai
differenti network funzionali (Trojan & Pokorny, 1999).
Molti studi(Beatty,2001, Gould et al.,1999; Hodge &
Boakye,2001) hanno dimostrato il grado di plasticità dell’area
corticale senso-motoria rispetto all’attivazione di skill learning e
determinate psicoterapie.

Queste scoperte suggeriscono un modello
di terapia cognitiva: mentre le strutture
limbiche e pre-frontali generano effetti
negativi in risposta a certi stimoli, il circuito
dorsale pre-frontale può essere attivato nei
processi di rielaborazione al fine di
smorzare e indebolire il flusso verso le
strutture ventrali.
Neglect e Personalità:
alcuni studi psico-biologici.
Neglect nell’infanzia

Definizioni
Il neglect può evidenziarsi attraverso varie forme. La
definizione di Neglect riguarda ogni genere di fallimento
nel provvedere hai bisogni essenziali e di base del bambino.
Esistono varie forme di neglect, in particolare :
(1) Neglect per l’assistenza sanitaria (provvedere alle cure e
alle terapie).
(2) Neglect fisico: non provvedere alle necessità alimentari e
ad adeguato accudimento.
(3) Neglect Emozionale: non provvedere alle appropriate
attenzioni e supporto al bambino.
(4) Neglect educazionale e abbandono: non provvedere in
modo appropriato e responsabile alle cure e attenzioni al
bambino.
Am J Med Genet
Dopamine transporter polymorphism associated
with externalizing behavior problems in children.
Young et al., 2002
the 9-repeat variant of the DAT1*
is a significant risk allele
for externalizing behavior
at ages 4 and 7 years
Conduct disorders, ADHD,
oppositive behavior
* Specifico allele della DTA1 che potrebbe alterare la trasmissione
della dopamina nelle reti neurali.
Polymorphism of the monoamine oxidase A gene promoter
Allele 1
Allele 2
Allele 3
Allele 4
Violent
offenders
34.00
4.00
58.00
4.00
Non violent
offenders
17.65
3.92
64.51
3.92
P<0.05
n.s.
n.s.
n.s
Gerra et al., J. Neural Transmission, 2004
prenatal stress
maternal-placental hormones
after birth persisting consequences
measures
of temperament
behavioral reactivity
first 3 years of postnatal life
Wadhwa et al., Prog Brain Res. 2001
The neurobiology of stress in human pregnancy:
implications for the development
of the fetal central nervous system
Adverse Childhood Experiences
(ACEs)
Abuse variables
Emotional
Physical
Sexual
Neglect variables
Emotional
Physical
Household dysfunction variables
Battered mother
Parental separation or divorce
Mental illness in a family member
Substance abuse in a family member
Incarcerated family member
Dube et al., 2003
CSF levels of
5-HIAA* and
HVA**
Childhood emotional
neglect scores
Queste scoperte suggeriscono la possibilità che i
traumi dell’infanzia possano avere un effetto, come
nell’adulto, sulla funzione centrale delle monoamine.
Roy, 2002
* acido 5-idrossiindolacetico (5-HIAA) nel fluido cerebrospinale (CSF).
**nell'acido omovanillico (HVA), un metabolita del neurotrasmettitore dopamina
Neuroimaging
Neuroradiologists interpreted 3 of 26 scans abnormal from the children
with chaotic neglect (11.5 %) and in 11 of 17 of the children with global
neglect (64. 7 %). The majority of the readings were "enlarged ventriclesor
"cortical atrophy."
Normal
vs. Abnormal CT or MRI Scans in Neglected Children
Normal
Abnormal
Chaotic Neglect
18
1
Chaotic Neglect + PND
5
2
Global Neglect
3
8
Global Neglect + PND
3
3
These images illustrate the negative impact of neglect on the developing
brain. In the CT scan on the left is an image from a healthy three year old
with an average head size. The image on the right is from a three year old
child suffering from severe sensory-deprivation neglect. This child’s brain
is significantly smaller than average and has abnormal development of
cortex.
“These findings strongly suggest that when early life
neglect is characterized by decreased sensory input
(e.g., relative poverty of words, touch and social
interactions) it will have a similar effect on humans as
it does in other mammalian species”.
Altered brain development following global neglect
in early childhood (1997)
Bruce D. Perry, M.D., Ph.D.
Ronnie Pollard, M.D.