Luciano SAVINO
GRAVIDANZA
 Diagnosi di gravidanza
 Fisiologia della gravidanza
 Controllo della gravidanza
 Diagnosi prenatale
L. Savino
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Diagnosi di gravidanza
1.
Segni di presunzione (extragenitali)
–
–
–
2.
Fenomeni simpatici (nausea, vomito, salivazione,
gastralgie, mutamenti del gusto)
Aumento di volume dell’addome
Pigmentazioni cutanee, smagliature
Segni di probabilità (genitali)
–
–
–
–
Amenorrea
Modificazioni mammarie
Congestione mucose genitali
Modificazioni dell’utero (forma, volume, consistenza)
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Diagnosi di gravidanza
3. Segni di certezza (embrionali)
–
–
–
–
–
Visualizzazione ecografica del sacco gestazionale o
dell’embrione
Rilevazione dell’attività cardiaca embrionale
Percezione dei movimenti attivi fetali
Palpazione di parti fetali
Positività del test immunologico di gravidanza
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Diagnosi di gravidanza
Oggi la diagnosi di gravidanza è possibile già
qualche giorno dopo l’impianto (10-14
giorni dopo l’ovulazione) attraverso il
rilievo della Gonadotropina Corionica
Umana (HCG), prodotta dal trofoblasto,
nelle urine* o nel sangue della madre
*Si tratta di un test molto sensibile e affidabile radioimmunologico e
colorimetrico, che utilizza anticorpi monoclonali contro la HCG
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Andamento della HCG sierica in
gravidanza
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Diagnosi di gravidanza
Attraverso una sonda transvaginale già dalla 6a settimana di
amenorrea è possibile visualizzare l’attività cardiaca
embrionale
L’ecografia non viene impiegata per la diagnosi di gravidanza, ma per la
valutazione di casi in cui si sospetta una gravidanza ectopica o una
minaccia d’aborto
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FISIOLOGIA DELLA GRAVIDANZA
SVILUPPO DELL’EMBRIONE E DEL FETO
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Embrione umano di 22 (A) e 23 (B) giorni
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Sviluppo dell’embrione umano dal 25° al 60°
giorno
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Embrione di 9 settimane (CRL 37 mm)
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Sviluppo fetale
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Proporzioni somatiche
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Peso alla nascita ed età gestazionale
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Periodi critici dello sviluppo embrio-fetale
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Annessi fetali
 Placenta
 Cordone
 Membrane
Strutture di origine fetale che collegano il
feto alla madre e che vengono espulse
dopo il feto
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Sviluppo della placenta
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Utero gravido con placenta in situ
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Placenta dopo il secondamento
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Placenta
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Circolazione fetale
Il sangue fetale si ossigena nella placenta
invece che nel polmone
 alcuni organi fetali (cuore, encefalo) sono
più ossigenati di altri
 questa differenza si accentua in condizioni
di ipossia (centralizzazione del circolo)

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Circolazione
feto-placentare
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Funzioni della placenta
 Scambi gassosi
 Scambi metabolici
 Funzione endocrina
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Passaggio transplacentare
Diffusione semplice: O2, CO2, lipidi
 diffusione facilitata: glucosio
 trasporto attivo: aminoacidi
 pinocitosi: proteine

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Liquido amniotico
Quantità
Composizione
–
–
–
–
–
Circa 800 ml a termine
Ricambio
Produzione: rene, polmoni
fetali, secrezione attiva o
diffusione amniotica
Riassorbimento: membrana
amniotica (50%), albero
bronchiale fetale,
deglutizione (20 ml/h)
Acqua 98-99%
Proteine
Lipidi
Ormoni
Altre sostanze
Funzioni
– Azione meccanica
protettiva
– Mobilità feto
– Ambiente termico costante
– Processi metabolici
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ADEGUAMENTO MATERNO ALLA GRAVIDANZA
Cambiamenti nell’organismo materno
locali (utero, cervice, vagina) e
generali
Segno di Hegar
Rammollimento della cervice a livello istmico
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Aumento di volume dell’utero
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Sviluppo dell’utero fino a termine
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Modificazioni generali:
adeguamento circolatorio
 Espansione
del volume del sangue
circolante (circa +1500ml)
 riduzione delle resistenze periferiche
 aumento della gettata sistolica e della
frequenza cardiaca
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Fattori della coagulazione
Lieve diminuzione delle piastrine
 aumento del fibrinogeno
 aumento del D-dimero
 invariata antitrombina III, poco modificate
proteina C e proteina S (inibitori della
coagulazione)
spostamento dell’equilibrio coagulativo verso
la coagulazione
stato trombofilico

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Adeguamento della funzionalità
renale
Aumento del flusso renale
 aumento della velocità di filtrazione
 aumento della clearance (creatinina)
 riduzione delle concentrazioni plasmatiche
di creatinia e acido urico

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Modificazioni dell’apparato
urinario
Atonia/dilatazione dell’uretere per effetto
del progesterone e per l’eventuale
compressione da parte dell’utero
 pollachiuria e possibile incontinenza
urinaria

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Adeguamento metabolico
Nel corso della gravidanza aumenta il
consumo di glucosio da parte del feto e
della placenta
 l’ormone lattogeno placentare (HPL)
riduce l’utilizzazione del glucosio nei
tessuti (muscolo) e negli organi (encefalo)
materni per risparmiarlo per il feto,
contrastando l’azione dell’insulina

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Fabbisogno insulinico durante la gravidanza
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Modificazioni della mammella
Aumento di volume per aumento degli
alveoli, dei vasi ematici e linfatici, del
connettivo e del tessuto adiposo
 possibile secrezione di colostro (effetto
della prolattina (PRL) e dell’ormone
lattogeno placentare (HPL)
 aumento della pigmentazione dell’areola e
del capezzolo
 comparsa dei tubercoli di Montgomery
(ghiandole sebacee)

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Modificazioni dell’apparato
gastro-intestinale
Atonia delle pareti e riduzione della
peristalsi
 Aumento dell’acidità gastrica e reflusso
gastro-esofageo
 Colestasi
 Stipsi
 Emorroidi

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Altre modificazioni generali
Comparsa di varici agli arti inferiori e
vulvari
 aumento della pigmentazione cutanea con
l’esposizione alla luce (cloasma gravidico)
 comparsa delle “strie gravidiche”
(alterazioni del connettivo sottocutaneo
dovute ai corticosteroidi)

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Igiene della gravidanza – esercizio fisico
Donne già allenate ad una attività aerobica
possono continuare a praticarla
 Donne abituate ad una vita sedentaria possono
praticare una attività fisica moderata
(camminare, nuotare)
 Sono sconsigliabili attività che comportino il
rischio di traumi in generale (sciare) o con
ripercussione diretta sul bacino (andare in
motorino)
 In caso di complicazioni della gravidanza
(ipertensione, gravidanza multipla, minaccia
d’aborto o di parto pretermine) è consigliabile
stare a riposo

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Igiene della gravidanza - lavoro
Astensione obbligatoria dal lavoro: 2 mesi prima
della data presunta del parto, 3 mesi dopo il
parto. In casi selezionati 1 mese prima e 4 mesi
dopo il parto.
 Astensione anticipata dal lavoro. In caso di
complicazioni della gravidanza o nel caso che
l’attività lavorativa esponga a fattori dannosi per
la gravidanza, quando la donna non possa
essere adibita ad altre mansioni.

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Igiene della gravidanza - lavoro
Rischio chimico: solventi (pelletterie,
calzaturifici), gas anestetici (ospedali)
 Rischio fisico: vibrazioni (trasporti), radiazioni
ionizzanti (sanità)
 Rischio biologico: infezioni virali e batteriche
(scuola, sanità, imprese di pulizia)
 Organizzazione del lavoro: posizione di lavoro,
fatica fisica, turni di notte, esposizione a traumi,
distanza tra l’abitazione ed il posto di lavoro

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Igiene della gravidanza - viaggi
Consigliabile l’uso delle cinture di sicurezza
 Sconsigliati i viaggi che comportino fatica fisica
e/o stress
 Evitare i lunghi viaggi non necessari
 In caso di necessità preferire il mezzo di
trasporto che offra maggiori comodità

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Aumento ponderale medio in gravidanza
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Alimentazione in gravidanza
Integrare la razione calorica giornaliera di circa
400 Cal
 Aggiungere almeno 30 g di proteine al giorno
 Integrare con Fe, Ca, ac. Folico

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Igiene della gravidanza – tossicodipendenze:
alcool

Sindrome alcoolica fetale:
– ritardo di crescita pre e post natale
– disturbi dello sviluppo intellettivo e comportamentale
– dismorfismi facciali ( testa piccola, attacco basso delle
orecchie, naso corto e rivolto in alto).

Assumere 20 g di alcool al giorno non comporta
rischi per il feto
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Igiene della gravidanza- tossicodipendenze:
fumo
Aumento del rischio per patologia placentare e
ritardo di crescita fetale, il rischio aumenta con
l’età materna
 Il rischio aumenta in proporzione al numero di
sigarette fumate
 Il fumo passivo equivale ad un consumo di circa
5 sigarette

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Igiene della gravidanza - tossicodipendenze

Eroina
rischio di ritardo di crescita intrauterino e di parto
pretermine

Cocaina
studi con risultati contrastanti sembrano indicare un
rischio aumentato di ritardo di crescita e parto
pretermine

Anfetamine
rischio non ben documentato; sembra aumentare il
rischio di preeclampsia e di palatoschisi
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Igiene della gravidanza - tossicodipendenze
La tossicodipendenza comporta un aumento del
rischio per il buon esito della gravidanza non
solo per gli effetti della specifica droga ma anche
per lo stile di vita che generalmente vi è
associato
 la gravidanza offre una forte motivazione per
interrompere l’uso di droghe
 È necessario un supporto sociale e psicologico
particolarmente attento nel puerperio per evitare
ricadute

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Controllo della gravidanza
 Perché?
– Nascita di un bambino sano.
– Mantenimento della salute materna.
 Che cosa controllare?
– Adeguamento materno alla gravidanza.
– Insorgenza di malattie infettive.
– Benessere fetale.
 Come?
– periodici controlli clinici
– esami di laboratorio
– ecografie
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50
Primo controllo: esame obiettivo

Generale:
– Controllare peso, altezza, pressione arteriosa (PA),
– Ricercare edemi, varici, ecc…

Ostetrico:
–
–
–
–
–
–
volume uterino
modificazioni del collo uterino
valutazione del bacino
ascoltazione del battito cardiaco fetale (BCF)
ev. PAP test, tampone vaginale
valutazione dei campi annessiali
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Misura dell’altezza del fondo uterino
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Valutazione del collo dell’utero
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Valutazione della coniugata diagonale
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Le 4 manovre di Leopold
1
2
3
4
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Controlli successivi

Frequenza:
– ogni 4 settimane fino alla 36as,
– alla 38as inizio dei controlli pre parto

Ad ogni controllo:
– Anamnesi
– esame obiettivo
– controllo esami ed ecografie.

Anamnesi:
–
–
–
–
sanguinamento vaginale o perdite di liquido amniotico
Contrazioni
riduzione movimenti attivi fetali (MAF)
Cefalea o altri disturbi
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Ecografie
I entro la 12a s: determinazione dell’epoca
gestazionale.
 II alla 22a s:
anatomia fetale


III alla 32a s:
accrescimento fetale.
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Diagnosi prenatale
Insieme di metodiche che permettono di identificare
alterazioni del feto in utero
– Consulenza genetica
– Programmi di screening
 Triplo test (alfaFP, βHCG, Estriolo (E3))
 Duo test (pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A),
βHCG
+ traslucenza nucale del feto)
 alfaFP
– Diagnostica invasiva




Villocentesi (9-12 sett)
amniocentesi (16-18 sett)
Funicolocentesi
Fetoscopia
– Ecografia
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Identificazione di patologia cromosomica
Età materna ≥35 anni o anamnesi positiva:
villocentesi (10s) o amniocentesi (16s).
 Età materna <35 anni e anamnesi negativa:
screening, se positivo amniocentesi.
 Villocentesi e amniocentesi devono essere
precedute da un colloquio con un genetista per
poter eseguire indagini mirate.

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Diagnosi prenatale - Tecniche invasive
villocentesi
amniocentesi
funicolocentesi
fetoscopia
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Ecografia tridimensionale
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Controlli pre-parto

Madre:
–
–
–
–
–

PA
Edemi
contrazioni uterine
perdite di LA
modificazioni del collo dell’utero.
Feto:
– movimenti attivi fetali (MAF)
– quantità del liquido amniotico (AFI)
– caratteristiche del battito cardiaco (cardiotocografia).

Frequenza dei controlli
– due volte alla settimana dalla 40as fino al parto o alla
42as.
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