MASTER IN SCIENZE DELLA PREVENZIONE MSP-ASPP
ADVANCED SCHOOL OF PREVENTION AND HEALTH PROMOTION
Maura Ferrari Bravo
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE “A. AVOGADRO”
Dipartimento di Medicina Traslazionale
in collaborazione con
Università Cattolica del Sacro Cuore e Università di Milano Bicocca
MASTER IN SCIENZE DELLA PREVENZIONE MSP-ASPP
ADVANCED SCHOOL OF PREVENTION AND HEALTH PROMOTION
Prevenzione della patologia cerebrovascolare
nell’ASL 4 Chiavarese
attraverso interventi di prevenzione
orientati all’attività fisica
Maura Ferrari Bravo
Anno accademico 2012-2013
Indice
Abstract
pag 1
1. Introduzione
1.1 Cosa si sa
1.2 Quesiti aperti
2. Materiale e metodi
pag 3
2.1 Ricerca delle attuali conoscenze sulla patologia
2.1.1 Analisi della sopravvivenza
2.1.2 Stima Disabilità residua (DALY)
2.2 Identificazione dei fattori di rischio e dei fattori protettivi
2.2.1 Questionario consapevolezza ictus
2.3 Costruzione delle relazioni tra attività fisica, fattori di rischio ed
ictus
2.4 Valutazione dei fattori che influenzano le scelte sull’attività fisica
pag 9
3. Risultati
3.1 Sopravvivenza al primo evento cerebrovascolare
3. 2 Disabilità residua (DALY)
3.3 Fattori di rischio della patologia cerebrovascolare
3.4 Consapevolezza fattori di rischio e sintomi Ictus
3.5 Relazione tra attività fisica, fattori di rischio ed ictus
3.5.1 Attività fisica e patologia cerebrovascolare
3.5.2 Attività fisica e fattori di rischio intermedi
Ipertensione
Obesità
Diabete tipo II
Dislipidemia
Stress Cronico
3.6 Che cosa influenza l’attività fisica
3.7 Prescrizione attività fisica (FAR ®)
3.8 La giura dei cittadini
4. Discussione
5. Conclusioni
6. Ringraziamenti e Collaborazioni
7. Allegati
8. Note ed abbreviazioni
9. Bibliografia
pag 24
pag 28
pag I
pag II
pag XIII
pag XV
Abstract
Introduzione
Nei sistemi sanitari pubblici il problema di individuare le azioni efficaci in relazione alle priorità di
salute è diventato una questione chiave, sia a livello centrale che decentrato.
Le risposte a questo problema sono state affrontate sia in ambito epidemiologico, sia nella
strutturazione di metodi di progettazione che nella formulazione delle linee guida delle società
scientifiche.
Il nuovo Piano Nazionale della prevenzione 2014-2018 prevede degli obiettivi macro di riduzione
della prevalenza e mortalità prematura delle patologie cardio-cerebrovascolari ed il Global Burden
of Disease study ha recentemente classificato l’inattività fisica come il quinto fattore leader nella
genesi di malattia e come uno dei fattori di rischio modificabili.
L’obiettivo di questa tesi è quello di delineare un modello logico-riproducibile che permetta,
attraverso la ricostruzione quali-quantitativa della storia naturale della patologia cerebrovascolare,
l’identificazione comparata degli interventi di prevenzione basati sull’attività fisica, di provata
efficacia ed orientati al cittadino, in grado di ridurre l’impatto della patologia nell’ASL 4
Chiavarese.
Materiale e metodi
Per rispondere all’obiettivo è stato creato un diagramma di flusso in grado di collegare la patologia
cerebrovascolare e gli interventi di prevenzione basati sull’attività fisica:
1. Ricerca delle attuali conoscenze sulla patologia
2. Costruzione del diagramma della storia naturale della patologia
3. Identificazione dei fattori di rischio e dei fattori protettivi nei confronti della malattia
4. Costruzione delle relazioni tra attività fisica, fattori di rischio ed ictus
5. Definizione tra strategie di prevenzione e confronto tra interventi
Risultati
Nella ASL 4 Chiavarese la patologia cerebrovascolare è in declino come mortalità, gli anni di vita
persi sono passati da 1715 in media ogni anno (anni 1992-1996) a 1485 (anni 2002-2006), mentre i
casi di ricovero, considerati come proxi della patologia incidente, sono in aumento nelle donne over
80 enni e stabili negli altri casi con un trend in lieve aumento non significativo.
Ad un anno sopravvive il 66% dei soggetti ricoverati per primo evento cerebrovascolare (ictus
ischemico ed emorragico) e si stima che vengano persi in media 683 anni di vita per disabilità dei
quali il 57% sono per disabilità grave.
Per la patologia cerebrovascolare i fattori di rischio sono stati individuati e per la maggioranza di
essi sussiste una chiara evidenza scientifica di reversibilità (oltre all’età al sesso ed alla familiarità).
Tra questi fattori di rischio quelli che impattano maggiormente sulla malattia sono l’ipertensione
arteriosa (PAR ASL4 Chiavarese 26,5%), l’inattività fisica (PAR ASL4 Chiavarese 26,3%) ed il fumo di
sigaretta (PAR ASL4 Chiavarese 20%).
La consapevolezza nella popolazione che frequenta i corsi AFA sui fattori in grado di aumentare il
rischio di stroke è buona per quanto riguarda l’ipertensione arteriosa (93%), è bassa per il fumo di
sigaretta (68%) ed è insufficiente per la sedentarietà (46%).
Per l’attività fisica, intesa nei suoi diversi livelli ovvero Livello 1 (sedentarietà), Livello 2 (attività
fisica insufficiente), Livello 3 (attività fisica sufficiente), sono state trovate forti evidenze di
correlazione sia con i fattori di rischio intermedi quali ipertensione, obesità, diabete tipo II,
dislipidemia e stress, sia con la patologia cerebrovascolare, diventando un fattore di rischio diretto
per la patologia cerebrovascolare e per i fattori di rischio intermedi, un approccio terapeutico per i
fattori di rischio intermedi e un approccio riabilitativo per la patologia cerebrovascolare .
La valutazione di quali soggetti a rischio trattare può essere fatta individuando il target che
beneficerebbe maggiormente dell’intervento oppure il livello di rischio responsabile della maggior
parte della malattia (soggetti a basso rischio: strategia di popolazione)
Nel primo caso è possibile ipotizzare un intervento basato sulla prescrizione dell’attività fisica sia
nei soggetti a rischio che come approccio terapeutico e preventivo di recidiva; nel secondo caso
viene proposto un modello partecipato basato sulla giuria dei cittadini a cui presentare le
conoscenze sull’efficacia delle scelte di policy.
Conclusione
“It is better to be healthy than ill or dead. That is the beginning and the end of the only real
argument for preventive medicine. It is sufficient”.
Mantenendo il razionale espresso da Goeffrey Rose si può prospettare un nuovo ruolo alla medicina
preventiva: quello di fornire evidenze e supporto valutativo ai contenuti che la società si sente in
grado di perseguire nell’ottica del bene comune. Già da subito si potrebbe provvedere alla ricerca
delle prove di efficacia rispetto agli interventi di prevenzione in atto ed alla valutazione di impatto
delle politiche e strategie preventive.
Per poter incidere sui problemi di salute si rende necessaria l’integrazione dei tradizionali approcci
di prevenzione primaria, secondaria e terziaria e l’attività fisica nel caso della patologia
cerebrovascolare possiede evidenze scientifiche in almeno due dei tre gli ambiti.
1. Introduzione
Nei sistemi sanitari pubblici il problema di individuare le azioni efficaci in relazione alle priorità di
salute è diventato una questione chiave sia a livello centrale che decentrato.
Il dibattito non è più solo la valutazione della “forza” e del livello di “confidenza” delle
“raccomandazioni”, tipiche dell’approccio illuminista o positivista, ma viene richiesta una
valutazione degli esiti e delle azioni in relazione alle capacità di salute (Health Literacy(40))
dell’individuo, della società e dell’ambiente lavorativo in cui si opera.
Ai luminosi orizzonti tecnologici che le scienze mediche offrono alla prevenzione, alla diagnosi ed
alla terapia si contrappone oggi l’impossibilità di garantire tutto a tutti e bene.
Nella logica che lega l’azione all’outcome di salute diventano variabili dipendenti anche le risorse a
disposizione, la maturità di sistema, la tutela delle fasce deboli e la volontà del cittadino.
1.1 Cosa si sa
Le risposte a questo problema sono state affrontate sia in ambito epidemiologico, sia nella
strutturazione di metodi di progettazione che nella formulazione delle linee guida delle società
scientifiche.
•
A causa del forte legame tra la transizione demografica e la transizione epidemiologica delle
malattie che rileva l’effetto della popolazione anziana sulle patologie cronico degenerative e in
particolare sulla disabilità residua, sono andatisi strutturando una serie di indicatori complessi
espliciti e parametrici come il DALY che permettono di valutare l’impatto delle singole patologie
(Burden of Desease ) in relazione al valore sociale del tempo vissuto nelle diverse età, superando le
valutazioni mono dimensionali di morbosità e mortalità (4).
•
Il movimento orientato alle iniziative di Sanità Pubblica basate su prove di efficacia, Evidence
Based Prevention (EBP), ha stimolato l’avvio di una progettazione sanitaria inserita all’interno di
un modello logico (“logical framework”) capace di illustrare i collegamenti tra i determinanti
sociali, ambientali e biologici sul flusso che lega il cittadino, i potenziali interventi e gli outcome
indicandone contemporaneamente la rilevanza scientifica e la quantificazione epidemiologica(1).
•
La necessità del coinvolgimento attivo delle persone nel prendersi cura del proprio percorso di
salute e di gestione delle cure ha portato alla formulazione di un metodo di gradazione linee guida
(metodo GRADE) che prevede il coinvolgimento strutturato del cittadino nella formulazione dei
quesiti relativi alla salute, nella scelta degli esiti (outcome) di interesse, nella graduazione della loro
importanza, nella valutazione delle prove (inclusa la letteratura grigia) in un contesto di
integrazione di valori, preferenze ed evidenze(2).
-1-
A livello locale l’applicazione degli indicatori complessi si è concretizzata con l’analisi dei
fenomeni demografici relativa alle dinamiche evolutive della popolazione “residente” ed alla stima
dell’indicatore “anni di vita persi” (Years Life Lost YLL) dai quali si evince che la struttura
demografica ASL 4 chiavarese è fortemente sbilanciata verso la fascia anziana e che il maggior
carico di anni di vita persi è riconducibile al gruppo delle patologie cerebrovascolari nelle donne
mentre negli uomini è costituito dal gruppo delle patologie cardiovascolari (vedi Allegato n.1).
Sempre a livello locale nella logica della quantificazione dei bisogni di salute sono a regime i
sistemi di sorveglianza PASSI e PASSI d’Argento che permettono di rilevare cambiamenti degli
stili di vita ed in particolare attività fisica, abitudini alimentari e fumo di sigaretta.
1.2 Quesiti aperti
Il nuovo Piano Nazionale della prevenzione 2014-2018 prevede all’interno dell’area “stili di vita
malattie croniche e disabilità in tutte le fasi della vita” degli obiettivi macro di riduzione della
prevalenza e mortalità prematura delle patologie croniche non trasmissibili tra cui le malattie
cardio-cerebrovascolari, di lotta alla sedentarietà e di sorveglianze di popolazione in un’ottica di
obiettivi e strategie evidence based centrate sulle popolazioni e gli individui.
Il Global Burden of Disease study ha recentemente classificato l’inattività fisica come il quinto
fattore leader nella genesi di malattia in Europa occidentale, e come uno dei fattori di rischio
modificabili insieme al fumo di sigaretta(3).
Allo stato attuale sarebbe utile arrivare alla definizione di un modello operativo che, facendo
seguito alle analisi delle priorità stabilite in ambito nazionale, regionale o aziendale, permetta di
concretizzare a livello locale progetti, interventi ed azioni di prevenzione efficaci, riconducibili a
stime di impatto sulla malattia e strutturate in base alle risorse professionali, organizzative ed etiche
tipiche sia del contesto lavorativo che del territorio.
L’obiettivo di questa tesi è quello di delineare un modello logico-riproducibile che permetta,
attraverso la ricostruzione quali-quantitativa della storia naturale della patologia cerebrovascolare,
l’identificazione comparata degli interventi di prevenzione basati sull’attività fisica, di provata
efficacia ed orientati al cittadino, in grado di ridurre l’impatto della patologia nell’ASL 4
Chiavarese.
•
Obiettivo: riduzione dell’impatto della patologia cerebrovascolare
•
Popolazione riferimento: nella popolazione residente nell’ASL 4 chiavarese
•
Intervento: attraverso interventi di prevenzione sull’attività fisica strutturati all’interno di
un modello logico-riproducibile orientati al cittadino ed ancorati alle risorse locali
•
Confronto: confronto tra ipotesi di prevenzione
-2-
2. Materiale e metodi
Il primo passo procedurale è stato quello della costruzione di un diagramma di flusso suddiviso in
fasi operative identificate ciascuna da un obiettivo, una metodologia di analisi ed un’aoutput in
grado di collegare la patologia cerebrovascolare e gli interventi di prevenzione basati sull’attività
fisica.
Fase
Obiettivo
Metodo
0utput
Ricerca delle attuali
conoscenze sulla
patologia
•Analisi letteratura
•Stima YLL e Disabilità
•Analisi sopravvivenza post
ricovero
Definizione patologia
Incidenza e prevalenza
mortalità e disabilità
Curva Kapaln - Meier
Costruzione del
diagramma della storia
naturale della patologia
•Standardizzazione indiretta
Creazione diagramma di flusso
e stima del DALY
•Analisi della letteratura
Identificazione dei fattori •Stima fattori di rischio
locali
di rischio e dei fattori
• Implementazione modulo
protettivi nei confronti
Ictus sulla sorveglianza
della malattia
PASSI
Costruzione di una tabella dei
fattori di rischio Ictus con RR,
RAP,
Consapevolezza sintomi e
fattori di rischio ictus
Costruzione delle
relazioni tra attività
fisica, fattori di rischio ed
ictus
•Analisi della letteratura
•Stima FA attività fisica
•Ricerca plausibilità
biologica
Creazione modello di relazioni
basate sull’attività fisica con
Forza dell’associazione
Valutazione dei fattori
che influenzano le scelte
sull’attività fisica
Analisi letteratura
Creazione di una tabella di
correlazione
Strategie di prevenzione
Analisi letteratura tra
efficacia interventi soggetti
a rischio e di popolazione
Stima effetti dell’impatto
preventivo degli interventi e
scelta della strategia
Definizione interventi
Analisi letteratura
Prescrizione attività fisica
la giuria dei cittadini
2.1 Ricerca delle attuali conoscenze sulla patologia
La ricerca della bibliografia sulla patologia cerebrovascolare è stato svolta da un medico specialista
in neurologia che ha selezionato gli articoli più recenti e le linee guida aggiornate sulla patologia
cerebrovascolare su i suoi fattori di rischio e sugli interventi preventivi correlati
-3-
2.1.1 Analisi della sopravvivenza post ricovero e trend dei ricoveri
Per valutare l’impatto della patologia cerebrovascolare all’interno del territorio della ASL 4
Chiavarese è stata effettuata un’indagine ecologica utilizzando l’anagrafe sanitaria (data decesso) ed
i flussi derivanti dalle schede di dimissione ospedaliera in particolare dalle diagnosi di ricovero.
Partendo dalla definizione di ictus del WHO, sono stati estratti i primi casi di ricovero per stroke dei
soggetti residenti dagli anni 2003 al 2009 che nella diagnosi principale/secondaria presentavano i
codici ICD IX CM 430 (Emorragia sub aracnoidea), 431 (Emorragia cerebrale), 433-434 (Ictus
Ischemico). Il record è stato incrociato con l’anagrafe sanitaria riportando l’eventuale decesso per
qualsiasi causa. L’osservazione dei casi è stata troncata al 31.12.2012 (right censored) per i
residenti e per i non residenti alla data di dimissione.
La sopravvivenza a 30 giorni, all’anno, ed ai nove anni è stata valutata con il metodo attuariale che,
attraverso la costruzione di tavole di sopravvivenza, permette di stimare sia la probabilità
condizionata di sopravvivere al singolo intervallo di tempo che quella cumulativa (Allegato n.2).
La rappresentazione grafica della probabilità di sopravvivenza suddivisa per tipologia di ictus
(ischemico od emorragico) è stata ottenuta con il metodo non parametrico di Kaplan-Meier.
Per la stima del rischio di morire e il livello di significatività è stato utilizzata l’analisi di Cox,
corretta post hoc per i confondenti generici quali il sesso e classe di età. La bontà di adattamento del
modello è stata valutata con il test Anova.
La significatività del trend del numero dei ricoveri per anno è stata stimata con l’analisi della
regressione negli uomini e nelle donne rispettivamente sopra e sotto gli 80 anni.
I test statistici sono stati eseguiti con il software R-Project version 2.13.2.
2.1.2 Stima Disabilità residua (DALY)
La necessità di valutare l’impatto delle patologie cronico degenerative sulla salute della popolazione
ha spinto il WHO nel suo
Burden disease study(4) a creare un indicatore chiamato DALY
(Disability Adjusted Life Years), che mette in risalto gli anni di vita persi per mortalità (YLL) e gli
anni di vita persi per disabilità (YLD), quest’ultima considerata nei suoi diversi aspetti (problemi
motori, problemi psichici e dolore).
Il DALY è traducibile in italiano come “anni di vita persi aggiustati per disabilità”, dove “persi”
rappresenta quanti anni un individuo avrebbe potuto vivere ancora rispetto ad uno standard, ed
“aggiustati per disabilità” sta a significare una pesatura degli anni di vita persi secondo una scala di
disabilità riferita ad ogni singola patologia, che può variare tra zero ed uno, dove zero è salute
perfetta (nessun anno perso) ed uno sta per il decesso.
-4-
Tale indicatore, poiché consente una pesatura anche sul valore sociale del tipo di disabilità e dell’età
in cui avviene il decesso o la disabilità, permetterebbe di stabilire nei sistemi sanitari pubblici le
priorità di programmazione.
Per calcolare il DALY relativo alla patologia cerebrovascolare nel territorio dell’ASL 4 Chiavarese
sono stati valutati gli anni di vita persi per mortalità (Passi Rapporto ASL 4 Chiavarese 20072008-2009 vedi allegato 2) e sono stati stimati gli anni di vita persi per disabilità (valutata con FIM
Score) attraverso il metodo della standardizzazione indiretta. Partendo dalla popolazione
residente nel territorio al 1° gennaio 2011 ed applicando le frequenze di occorrenza della patologia
cerebrovascolare (incidenza e disabilità pesata) per fascia di età pubblicate nel dettaglio dal registro
del Friuli Venezia Giulia(5) (vedi allegato 3- algoritmo di calcolo disabilità) sono state stimate le
frequenze attese nel nostro territorio.
La definizione della patologia cerebrovascolare in questo caso è stata intesa con il suo termine
generico che comprende diversi disturbi della vascolarizzazione del cervello che nella
classificazione internazionale dei Malattie (ICD IX CM) sono indicati con i codici dal 430 al 438
includendo anche i casi definiti come “altre vasculopatie ischemiche cerebrali generalizzate”
(codice ICD IX CM 4371) che nell’analisi della sopravvivenza sono stati esclusi per l’estrema
generalizzazione dei casi clinici che vi ricadono.
L’assunto che la differenza tra i tassi grezzi di ricovero per patologia cerebrovascolare del nostro
territorio e quella delle diverse realtà italiane è imputabile alla sola struttura demografica è stata
verificata nello stato di Salute ASL 4 Chiavarese seconda edizione 2007(6).
2.2 Identificazione dei fattori di rischio e dei fattori protettivi nei confronti della malattia
Il modello deterministico di relazione causa effetto, dove la causa(7) risulta essere l’agente
necessario e sufficiente dell’effetto patologico, viene messo in discussione dalle malattie cronico
degenerative. La relazione tra individuo/popolazione e fattori di rischio di malattia(8) è di fatto di
tipo probabilistico e l’esposizione ad un determinato fattore non causa necessariamente la malattia
ma aumenta (o dimuniusce) la probabilità di contrarla. Per contro l’assenza di esposizione non
implica necessariamente l’assenza della malattia.
Le cause delle malattie sono perlopiù multiple e le relazioni tra i fattori di rischio, che vanno a
costituire la rete casuale, non sempre hanno tra loro effetti lineari di addizione o sottrazione.
Per la costruzione della rete dei nessi casuali che portano alla patologia cerebrovascolare l’analisi
della bibliografia è stata effettuata selezionando per i singoli fattori di rischio individuati i seguenti
indicatori:
-5-
•
la Prevalenza rilevata sia nella pubblicazione di origine che nella realtà locale stimata tramite la
sorveglianza PASSI (definita nelle formule come P fattore di rischo asl4)
•
la Proporzione Attribuibile (PA) del singolo fattore di rischio nella popolazione affetta da ictus
che esprime i casi attribuibili all’esposizione sul totale dei casi osservato nella popolazione.
•
il Rischio Relativo o l’Odds Ratio che sprimono la forza dell’associazione rispettivamente negli
studi longitudinali e negli studi caso cantrollo attraverso il confronto delle frequenze di occorrenza
della patologia cerebrovascolare tra popolazione esposta e non esposta al fattore di rischio.
Mentre il rischio relativo è generalizzabile al confronto tra esposti al fattore di rischio e non esposti
(stimato negli studi longitudinali), la PA per la popolazione residente nell’ASL 4 è una funzione
dipendente dalla prevalenza dei singoli fattori di rischio espressi localmente.
Il calcolo della proporzione attribuibile nella popolazione dell’ASL 4 Chiavarese per singolo fattore
espresso in percentuale di Leving è:
PAasl4 =
P fattore di rischo asl4 (RR-1)
P fattore di rischo asl4 (RR-1) +1
Può accadere quindi che fattori che comportano un modesto aumento del rischio di sviluppare
malattia (come ad esempio il fumo passivo) a causa dell’elevato numero di persone esposte
(Prevalenza elevata) determinano un impatto elevato sulla malattia (proporzione attribuibile).
2.2.1 Questionario consapevolezza ictus
Per quantificare le conoscenze dei residenti nel territorio sui fattori di rischio, sulle loro capacità di
riconoscere i sintomi che possono essere causati da un accidente cerebrovascolare e sulle azioni da
mettere in atto, è stato sperimentato un questionario focalizzato su 3 core tematici (vedi allegato n.
4). Il questionario è stato somministrati all’interno della sorveglianza PASSI a partire da marzo
2013 (sorveglianza ancora in corso) e ad una popolazione non randomizzata di circa 500 cittadini
residenti di età superiore ai 45 anni che frequentano i 43 corsi AFA (attività fisica adattata) attivati
presso 10 palestre dell’ASL 4 Chiavarese.
2.3 Costruzione delle relazioni tra attività fisica, fattori di rischio ed ictus
L’OMS nel suo rapporto globale “Prevenire le malattie croniche un investimento vitale”
(9)
,
pubblicato nel 2005 nel definire i fattori di rischio delle principali malattie croniche ha messo in
relazione i principali fattori di rischio comportamentali modificabili con i fattori di rischio intermedi
e quelli socio economici (Figura 1).
Questo tipo di schematizzazione permette di identificare aree di intervento diverse ed in particolare
quella sui soggetti a rischio per la presenza di fattori di rischio intermedi che di solito ricadono
nell’area di attività del medico di medicina generale e quella dei soggetti con comportamenti a
-6-
rischio che ricadono in un’area di attività socio-sanitaria in cui il comportamento sociale esercita
una influenza causale sulla salute e sulla malattia.
Figura 1 - Cause delle malattie croniche: fattori di rischio comuni modificabili (9)
Tale percorso logico deduttivo è stato utilizzato per individuare le relazioni tra i diversi livelli di
attività fisica
(AF) Livello_1 (sedentarietà), Livello_2 (attività fisica insufficiente), Livello_3
(attività fisica sufficiente), con i fattori di rischio intermedi e con la patologia cerebrovascolare.
La ricerca bibliografica, svolta da un medico specialista in medicina dello sport e da un medico
neurologo, si è focalizzata nel dare evidenza alle relazioni individuate attraverso la valutazione
della:
•
Frazione Attribuibile all’inattiva fisica/sedentarietà dei fattori di rischio intermedi
•
Effetti dell’attività fisica sulla prevenzione dei fattori di rischio intermedi
•
Plausibilità biologica dell’interazione evidenziata laddove manchino le evidenze.
2.4 Valutazione dei fattori che influenzano le scelte sull’attività fisica
La comprensione dei determinanti legati al comportamento “ginnico” o meglio incline all’attività
fisica è essenziale per pianificare interventi di salute pubblica. Diversi studi sono stati fatti per
valutare i fattori individuali correlati con l’attività fisica come l’età, il sesso, lo stato di salute, il
senso di self efficacy e la motivazione. Di fatto risulta che nella vita reale molti fattori influiscono
sullo svolgimento dell’attività fisica (Figura 2.0) e lo SLOTH
model (sleep, leisure-time,
occupation, transportation, and home-based activities) ne delinea i principali domini(10) e
correlazioni.
Tali aree sono state utilizzate in questa tesi per creare una tabella di correlazione tra le 5 classi di
macrocategorie di fattori (biologico - demografici, psicosociali, culturali, comportamentali ed
ambientali) e l’attività fisica in tutte le età.
-7-
Figura 2.0 - Modello ecologico adattato per i determinanti dell’inattività fisica (Lancet 2010 (11))
Partendo dal frame work logico dei problemi e delle proposte di soluzione circa l’implementazione
dell’attività fisica costruito durante un brainstorming dei partecipanti al master ASPP (vedi figura
2.1) si possono delineare due tipi di macro aree di azione che saranno sviluppate in questa tesi:
•
attività implementabili dai singoli medici: approccio soggetti a rischio
•
interventi di politica distrettuale integrata con interventi di condivisione di obiettivi con i
portatori di interesse individuati con metodo partecipato quale la giuria dei cittadini.
Figura 2.1 - Frame work logico dei problemi e delle proposte di soluzione
Prezzi
Aree verdi
Infrastrutture
sportive
disponibilità
Influenza dei pari
Influenza famiglia
Modelli scuola sanità
Pressione
sociale
Inattività F.
Attività F.
Interventi di
popolazione
-Tv
- Radio
-Giornali
-Cartelli pubb.
-Poster
-Opuscoli
Pubblicità
Mantenimento
Interv. individuali
e di gruppo
Interventi
collettivi
Luoghi di
Lavoro
Interventi
Organizzativi
scuole
Interventi
individuali
MMG/PLS
Interv. Strutturali
e di policy
infrastrutture
servizi
Sicurezza stradale
Med. Competenti
Creazione gruppi
Altre figure: FKT ..
-8-
3. Risultati
La patologia cerebrovascolare rappresenta un gruppo eterogeneo di malattie causate da un disturbo
circolatorio (ischemico od emorragico) a livello encefalico, di cui l’Ictus rappresenta la categoria
diagnostica principale.
L’ictus o stroke è definito, secondo i criteri del WHO, come “improvvisa comparsa di segni e/o
sintomi riferibili a deficit focale e/o globale delle funzioni cerebrali di durata superiore alle 24 ore o
ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale”.
L’ictus è la terza più comune causa di mortalità nel mondo sviluppato, e la causa neurologica più
frequente di disabilità con un rilevante impatto clinico emozionale e socio economico per i
pazienti(12).
Il Tasso di incidenza dell’ictus è età specifico ed aumenta progressivamente ad ogni decade di età.
Pertanto, nonostante il trend in calo dei decessi e dei casi incidenti di stroke sotto i 65 anni
(13)
, si
stima che la transizione demografica mondiale produrrà entro il 2020 un aumento dei casi
complessivi di ictus e di anni di salute persi.
Anche per i residenti nell’ASL 4 Chiavarese è possibile confermare il trend in calo della mortalità
per la patologia cerebrovascolare (vedi Allegato n. 1).
3.1 Sopravvivenza al primo evento cerebrovascolare
L’analisi dei ricoveri dei residenti nel nostro territorio per patologia cerebrovascolare permette
l’osservazione del 92% dei casi di ictus(14) e può essere considerata come valore proxi (sottostimato)
dell’ incidenza dell’ictus nell’ASL 4.
In media, nel nostro presidio ospedaliero,
vengono trattati per patologia cerebrovascolare
circa 330 soggetti all’anno di cui sono residenti
in media circa l’87% dei casi.
L’ictus
ischemico
rappresenta
l’80%
dei
ricoveri per accidenti cerebrovascolari, seguito
dall’emorragia
intraparenchimale
(19%)
e
dall’emorragia sub aracnoidea.
Su un totale di 3002 soggetti ricoverati per
primo evento cerebrovascolare a partire dal
marzo 2004 a distanza di 9 anni risultano
decedute 1414 persone di cui 924 nel primo
-9-
anno (31 casi ogni 100 ricoveri).
Tabella 1 – tavola sopravvivenza patologia cerebrovascolare ASL 4
Chiavrese.
A 30 giorni dalla data del ricovero
tt
30gg
1
2
3
4
5
6
7
8
9
sopravvive
censored P|evento P|surv cumulata
circa
l’87%
dei
n
failure
3002
493
288
17%
83%
83%
2221
431
244
21%
79%
66%
1546
152
230
11%
89%
59%
un ictus ischemico ed il 67% di
1164
121
197
11%
89%
52%
coloro
846
95
142
12%
88%
46%
609
53
153
10%
90%
41%
403
31
98
9%
91%
38%
Tale andamento, riflette quello
274
20
100
9%
91%
34%
riportato in letteratura ed in
154
14
71
12%
88%
30%
69
4
65
11%
89%
27%
soggetti a cui è stato diagnosticato
che
hanno
avuto
un
episodio emorragico (Figura 3)
particolare la valutazione della
sopravvivenza dopo un primo
episodio cerebrovascolare condotta in Australia su 251 casi ha evidenziato un valore del case
fatality a 30 giorni pari a 22 casi ogni 100 (CI95 17-28) e di 36 casi ogni 100 (CI95 26-37) ad un
anno dall’evento(15). Il 50% dei casi di patologia cerebrovascolare avviene sotto gli 81 anni nelle
donne e al di sotto dei 75 anni negli uomini.
L’analisi di trend dei ricoveri dal 2005 evidenzia un aumento significativo dei casi di ricovero per
ictus nelle donne sopra gli 80 anni (circa sette casi in più all’anno). Negli uomini e nelle donne sotto
gli 80 anni il trend è in leggero aumento non significativo.
3. 2 Disabilità residua (DALY) vedi allegato 3
Nella ASL 4 Chiavarese si stima che ogni anno a causa della patologia cerebrovascolare vengano
persi complessivamente 808 anni a causa di disabilità e decesso negli uomini e 1360 nelle donne. Di
questi 1/3 sono dovuti ad anni vissuti con una disabiltà permanente di cui più della metà (57%) è
grave (Figura 4).
Figura 4- Costruzione diagramma della storia naturale patologia cerebrovascolare ASL 4 Chiavarese: DALY
- 10 -
3.3 Fattori di rischio della patologia cerebrovascolare
Per la patologia dovuta ad ictus esistono alcuni fattori di rischio modificabili (vedi tabella 2) ed altri
non modificabili come ad esempio l’età, per cui dopo i 55 anni il rischio di ictus raddoppia ogni 10
anni(16) (vedi Tabella 3).
Nella tabella 2 è riportata la stima della Proporzione Attribuibile (PA ASL 4) del singolo fattore di
rischio nella popolazione affetta da ictus che esprime i casi attribuibili all’esposizione sul totale dei
casi osservato nell’ASL 4 Chiavarese.
Tabella 2 - Fattori di rischio modificabili per ictus ischemico: prevalenza, proporzione attribuibile (PA) e Rischio
Relativo (RR) e prevalenza stimata nell’ASL 4 ogni 100 residenti (16)
Prevalenza
Prevalenz PA %
PA%
Fattore di rischio
Riduzione rischio con trattamento %
RR
ASL 4
ASL4
a ogni 100
ipertensione
50 anni
20
40
4,0
30
35
3,0
60 anni
26,5
40
30
2,0
38 %
70 anni
18
(RR 3)
55
20
1,4
80 anni
90 anni
60
0
1,0
50% entro 1 anno. Dopo 5 anni
25
12-18
1,9
fumo
27,3
20
come nella popolazione generale
25
30
2,7
inattività fisica
21
26,3
12 – 20
17,9
1,75 - 2,37
obesità
18
16
0,88 (3-5 vs 3) 3-5 porzioni
Nutrizione
6,5
0,72 (>5 vs 3)
Frutta e verdura
49%
♦ OR 1,18 (1,07–1,30)
Stress (17 18)
♦♦ OR 1,09 (0.98–1.21)
alcool
≥ 5 drink die©
diabete
2–5
7,3
contraccettivi orali (25 – 44 aa)
terapia ormonale menopausa (50
– 74 aa)
stenosi carotidea
asintomatica
2-8
1,2-3
1,6
5-27
1,8-6
9,4 %
9%
2,3
1,4
2-7
2,0
5,6 ^
5,6
3,3
4-22
riduzione rischio nei diabetici ipertesi
con il controllo della pressione
arteriosa. Non dimostrato beneficio con
stretto controllo della glicemia.
≈ 50 % se endoaterectomia
dislipidemia
25
15
2
♂/♀ 55aa
27 – 32 % nei pz ad alto rischio
colesterolo totale
25
10
1,5
–
2,5 ♂
Low HDL
fibrillazione atriale (non valvolare) ***
50-59 anni
0,50
1,50
4
68 % (warfarin)
60-69 anni
1,80
2,80
2,6
21 % (ASA)
70-79 anni
4,80
9,90
3,3
80-89 anni
8,80
23,50
4,5
*** fattori di rischio della fibrillazione atriale: ipertensione, diabete, pregresso TIA/ictus, protesi valvolare cardiaca
© Un drink è definito come 12 g di alcol, ovvero un bicchiere di vino, un bicchierino di grappa, ¼ di litro di birra.
^ più di 1/2 litro vino/die ♦ hazard ratio (HR) for each 1-SD increase in distress Adjusted for age, race, and sex,
♦♦ hazard ratio (HR) for each 1-SD increase in distress Adjusted for age, race, sex and stroke risk factors (Additional
research is needed to examine pathways linking psychosocial distress to cerebrovascular disease risk).
La sorveglianza PASSI effettuata su campione randomizzato di residenti nell’ASL 4 Chiavarese di
età compresa tra i 18 ed i 65 anni di età permette di effettuare una valutazione degli stili di vita
anche in relazione alle covariate sociali.
- 11 -
Tabella 3 - Fattori di rischio non modificabili per ictus ischemico: prevalenza e Rischio Relativo (RR) (16)
Fattore di rischio
Età
sesso
razza
Prevalenza ictus ogni 100.000
Incidenza raddoppia ogni 10 anni dopo 55 anni
Maschi 174
Femmine 122
Neri 233
Ispanici 196
Bianchi 93
storia familiare di ictus o TIA
—
RR
—
—
RR storia materna: 1,4 (IC95 0,60-3,25)
RR storia paterna: 2,4 (IC95 0,96-6,03)
In particolare tra il 2008 ed il 2011 sono risultati sedentari, ovvero non fanno un lavoro pesante e
non praticano alcuna attività fisica, 21 soggetti ogni 100 ed in particolare risultano svantaggiati i
meno giovani (28%) e le persone con molte difficoltà economiche (29%).
Hanno ricevuto il consiglio di fare regolare attività fisica 29 soggetti ogni 100 intervistati.
Lo stile di vita sedentario si associa spesso ad altre condizioni di rischio; in particolare sono risultati
sedentari: il 33% delle persone depresse (vs 20% nei non depressi), il 25% degli ipertesi (vs 20%
nei non ipertesi) , il 25% delle persone in eccesso ponderale (vs 19% nei normopeso) ed il 24% dei
fumatori (vs 20% nei non fumatori).
3.4 Consapevolezza fattori di rischio e sintomi Ictus
Dai 485 questionari somministrati ai partecipanti all’Attività Fisica Adattata, è risultato che il 60%
di coloro che avrebbero fatto la scelta corretta di chiamare il 118 (89%) avrebbe riconosciuto tra i 4
o 6 tra i sintomi più frequenti (vedi Figura 5 ) e che solo il 10% avrebbe riconosciuto correttamente
sia i 6 sintomi corretti che i 5 definiti sbagliati.
Figura 5 -Risultati questionario consapevolezza Ictus in partecipanti ai corsi AFA
Il 93% degli intervistati è a conoscenza che l’ipertensione è un fattore di rischio per la patologia
cerebrovascolare mentre solo il 46 % ed il 68 % degli intervistati riconosce che la sedentarietà ed il
fumo di sigaretta possono risultare comportamenti a rischio.
- 12 -
3.5 Relazione tra attività fisica, fattori di rischio ed ictus
Qui di seguito viene proposto il percorso deduttivo che propone l’attività fisica come stile di vita
determinante sia dei fattori di rischio intermedi che della patologia cerebrovascolare (vedi figura 6).
Figura 6 - Modello della relazione tra attività fisica, fattori di rischio intermedi ed Ictus
FA
FRI
effetti AF
5-13%
Ipertensione ↓ 7-5 mmHg
Attività
IE
Obesità
Fisica
RR 1.45
Diabete tipo II ↓58% (AF+dieta)
(AF)
↑8% VLDL
Dislipidemia
IE
↑ 16% HDL
Stress
I
C
T
U
S
FA: Frazione attribuibile del fattore di rischio all’inattività fisica/sedentarietà
FRI: Fattori di rischio Intermedi
IE: Insufficient Evidence
Con questa metodologia descrittiva l’attività fisica (AF) intesa nei suoi diversi livelli ovvero Livello
1 (sedentarietà), Livello 2 (attività fisica insufficiente), Livello 3 (attività fisica sufficiente) diventa:
•
un fattore di rischio diretto per la patologia cerebrovascolare (AF Livello 1-2);
•
un fattore di rischio per i fattori di rischio intermedi (AF Livello 1-2);
•
un approccio terapeutico per i fattori di rischio intermedi (AF Livello 3);
•
un approccio riabilitativo per la patologia cerebrovascolare (AF Livello 3)
3.5.1 Attività fisica e patologia cerebrovascolare
I risultati di una metanalisi (20) condotta su 30 pubblicazioni relative ad ictus ischemico a partire dal
1990 hanno evidenziato che l’inattività fisica contribuisce all’11% del Burden of Disease di ictus
ischemico con una piccola disuguaglianza tra maschi e femmine, dovuta in parte a differenze nel
livello di esposizione e in parte alla diversa distribuzione degli eventi tra i due sessi.
La stima del rischio relativo di stroke per i diversi gradi di attività fisica (dato corretto per i
confondenti) è evidente per l’inattività fisica (1,53) ma non per il basso livello di attività fisica (vedi
tabella 4).
- 13 -
In generale, gli studi dimostrano una diminuzione del rischio di ictus ischemico con livelli crescenti
di attività fisica
(20)
, due studi suggeriscono un andamento ad U della curva di rischio (19) con
grande variabilità di risultati.
Tabella 4 - Sintesi della stima del rischio relativo di ictus ischemico, corretto per sesso ed età, per diversi livelli
20
di inattività fisica: level 1 (inactive) and level 2 (insufficiently active) exposure, by age and sex
b
15–29
30–44
45–59
60–69
70–79
≥80
1.53
1.53
1.53
1.53
1.38
1.24
WITH adjustment for measurement error
Level 1 (inactive)
Level 2 (insufficiently active)
Females
Males
Females
Males
(1.31–1.79)
1.53 (1.31–1.79)
1.10 (0.89–1.37)
1.10 (0.89–1.37)
(1.31–1.79)
1.53 (1.31–1.79)
1.10 (0.89–1.37)
1.10 (0.89–1.37)
(1.31–1.79)
1.53 (1.31–1.79)
1.10 (0.89–1.37)
1.10 (0.89–1.37)
(1.31–1.79)
1.53 (1.31–1.79)
1.10 (0.89–1.37)
1.10 (0.89–1.37)
(1.18–1.60)
1.38 (1.18–1.60)
1.08 (0.87–1.33)
1.08 (0.87–1.33)
(1.06–1.45)
1.24 (1.06–1.45)
1.05 (0.85–1.30)
1.05 (0.85–1.30)
Incidence and mortality.
Summary risk estimates computed using estimates adjusted for confounding variables (e.g. age, sex) but NOT adjusted for blood pressure and cholesterol.
If these were unavailable from any study the available overall adjusted relative risk estimate was used.
a
b
Sono stati stimati
(15)
anche il numero di decessi ed il numero di DALYs di ictus ischemico dovuti
ad inattività fisica nel mondo (vedi figura 7 (20)).
La prima considerazione a supporto della relazione diretta tra attività fisica ed ictus è che la loro
associazione, ovvero il rischio, permane correggendolo per i principali fattori di rischio quali
pressione sanguigna, peso corporeo, LDL, Colesterolo, HDL e tolleranza al glucosio.
La seconda è sulla risposta fisiologica che si osserva a causa della mancanza di attività fisica. In
particolare é stata osservata una ridotta funzione endoteliale, un aumento della trombogenicità nel
sangue, un più accentuato squilibrio del sistema nervoso autonomo ed un aumento
dell’infiammazione endogena e dei fattori della coagulazione (VII, IX, vWF) (22).
La terza è che l’attività fisica rinforza alcuni fattori protettivi come l’attenuazione della
progressione delle placche ateromasiche(23).
Diverse
meta-analisi
sottolineano
l'importanza
dell’attività
fisica
Figura 7 – Mortalità e DALYs imputabili ad inattività fisica
nell’ictus ischemico
regolare
durante il tempo libero per la
prevenzione primaria di ictus
ed è consigliata sia per gli
uomini che per le donne (21).
Alti livelli di attività fisica nel
tempo libero hanno un effetto
- 14 -
benefico sulla salute cardiovascolare, riducendo il rischio generale di malattia coronarica incidente
e di ictus tra gli uomini e le donne dal 20 al 30 per cento, mentre il livello moderato di attività fisica
occupazionale potrebbe ridurre dal 10 al 20 per cento il rischio di CVD(22).
Dal punto di vista fisiologico l'esercizio fisico volontario aumenta anche i livelli di fattore
neurotrofico cervello-derivato (BDNF) e di altri fattori di crescita, stimolando la neuro genesi ed
aumentando la resistenza all’insulto cerebrale (migliora anche l'apprendimento e le prestazioni
mentali). Recentemente un’analisi chiamata microarray oligonucleotide ad alta densità condotta su
animali ha dimostrato che, oltre ad aumentare i livelli di BDNF, l’esercizio fisico mobilita profili di
espressione genica che facilitano processi di plasticità del cervello (vedi figura 8). Pertanto,
l'esercizio fisico potrebbe fornire un semplice mezzo per mantenere le funzioni cerebrali e
promuovere la plasticità cerebrale (23).
Queste considerazione pongono le basi per considerare l’attività fisica utile non solo nella
prevenzione ma anche nella riabilitazione.
Metabolismo
24%
Figura 8 – Dopo 3 settimane di
esercizio fisico numerosi geni
cerebrali hanno modificato la loro
attività: 37% plasticità, ricrescita e
riorganizzazione;
24% processi metabolici; 15%
proteine anti invecchiamento; 11%
funzione immunitaria (23)
Plasticità
37%
Immunità
11%
Anti invecchiamento
15%
Tabella 5 – Guidelines for prescribing physical activity to stroke patients
Form of
training
Activity
(24)
Frequency
(times/week)
Intensity
Duration
Fitness
training
Walking -- Nordic pole walking:
Circuit training
Ergometer bicycle training
Arm/leg cycling
Walking on treadmill -- Step training
Water exercises:
Dancing -- Wheelchair driving
60–80% max HR*
12–15 RPE**
Slightly to
moderately out
of breath
2-5
10–60 min./
session
4–6 months –
throughout life
Strenght
training
Weight lifting machines, e.g. leg press
Eccentric/concentric training
Isokinetic training
Functional training
Start with
50%, increase
to 70–80% of
RM***
12–13 RPE**
1–3
Increase:
increase load,
not number of repetitions
1–3 sets of
7–10 reps
10–12 weeks
Muscular
endurance
training
Functional
training
Circuit training
Sequence training
Walking/moving
30–50% of
1 RM***
9–11 RPE**
1-5
3 sets of
25–50 reps (doseresponse)
Balance and coordination training
Increase level of
intensity
1-3
Flexibility
Warm up -- Cool down -- Stretch Flex
With every type
of training
* Max HR = Maximal Heart Rate ** RPE = Rating of Perceived Exertion = subjective perceived level of exertion according to the Borg scale 6–20.
*** RM = Repetition Maximum. 1 RM is the maximum amount of weight one can lift in a single repetition for a given exercise.
- 15 -
L’attività fisica come trattamento dei pazienti reduci da un evento cerebrovascolare può essere
indicata alla fine del primo periodo di riabilitazione (tabella 5).
I pazienti dovrebbero poter accedere ad un programma di allenamento fisico aerobico per
migliorare la loro resistenza, capacità funzionale e senso di autoefficacia (self efficacy o
convinzione nelle proprie capacità (allegato 6))
Una recente metanalisi condotta sull’efficacia dell’attività fisica (AF) (esercizi respiratori e strenght
training) nella prevenzione di recidive mortali nei pazienti con stroke rispetto all’uso di
antiaggreganti ed anticoagulanti ha dimostrato una riduzione significativa dell’odds di morire sia
rispetto a controlli sia rispetto all’uso di anticoagulanti e/o antiaggreganti(25).(vedi tabella 6)
Table 6- Findings of networkmeta-analyses: comparative effects of exercise and drug interventions on mortality
(25)
outcomes in stroke. Values are odds ratios (95% credible intervals)
Comparator drugs
FA
Anticoagulanti
Anticoagulanti
Antiaggreganti
0.09 (0.01-0.70)
0.10 (0.01-0.62)
____
1.11 (1.0-1.21)
3.5.2 Attività fisica e fattori di rischio intermedi
Ipertensione
Si stima che l’inattività fisica sia responsabile del 5-13 % del rischio di sviluppo di ipertensione (26)
Dati disponibili da una recente meta analisi mostrano che l’allenamento aerobico permette la
riduzione di circa 5-7 mmHg in persone con ipertensione media-moderata (vedi tabella 7).
Dividendo l’attività giornaliera in quattro sessioni da 10 minuti ciascuna si possono avere gli stessi
effetti di un singolo allenamento di 40 minuti giornalieri.
Tabella 7 – Esercizio fisico raccomandato nei soggetti ipertesi (24)
Type of exercise
training
Prescription
Aerobic fitness
training
40-70 % of individual maximal oxygen uptake capacity, 5-7 days / week, a minimum of
30’per training session
Strength training
Many repetitions and low resistance
- 16 -
Obesità
L’esistenza dell’obesità può essere spiegata attraverso un modello di apporto energetico eccedente il
consumo. La diminuzione del consumo energetico basale dovuto alla sedentarietà costituisce quindi
un fattore di rischio (NEAT non-exercise activity thermogenesis) quantificabile in 150-250 Kcal al
giorno.
Lo studio americano del Registro Nazionale per il Controllo del peso ha definito i più importanti
fattori di successo per il mantenimento del peso(27):
•
fare una buona colazione
•
dieta ricca di fibre e povera di grassi
•
giornalino su cui registrare l’introito giornaliero ed il consumo energetico
•
più di 150 minuti di attività fisica settimanale
La plausibilità biologica del nesso casuale tra attività fisica ed obesità necessita al momento di studi
di ricerca aggiuntivi, questo tuttavia non ne riduce l’importanza e l’urgenza.
Diabete tipo II
Si stima che il rischio relativo di sviluppare diabete di tipo II nei soggetti inattivi è di 1,45
(IC95%1,37-1,54), sia per gli uomini che per le donne. E’ stata osservata una relazione dose-risposta
a tutti i livelli di esposizione di attività fisica e ciò è coerente con una recente revisione dei benefici
dell'attività fisica nel prevenire o ritardare lo sviluppo del diabete
(20)
. Recentemente, il Diabetes
Prevention Program Research Group ha mostrato che, tra le persone che hanno ridotta tolleranza al
glucosio, un intervento di stile di vita che unisce una moderata quantità di attività fisica con una
dieta controllata ha comportato una riduzione del 58% nell'incidenza di diabete di tipo II tra i 2 ed i
5 anni (vedi tabella 8 per le indicazioni di prescrizione dell’attività fisica).
Tabella 8 - General recommendations for physical activity in type 2 diabetes mellitus (24)
Type of training
Examples of activities
Frequency
Basic activity
Walking, climbing tairs,gardening. It
is also desirable to increase standing/
walking time at work and at home.
Aerobic fitness
training
Nordic walking, jogging,cycling,
swimming, skiing,skating, fitness
class/aerobics/dance, ball sports,
rowing.
3–5
times/week
Strength
training
Movements using the body as
resistance, resistance bands, weights,
weight/ resistance equipment.
2–3
days/week
Daily
Intensity
So talking is still possible,
30–50% of maximal
oxygen uptake;
12–13 acc. to Borg’s scale.
Until out of breath Begin
slowly and gradually
increase to 40–70% of
maximal oxygen uptake;
13–16 acc. to Borg’s
scale*.
Until or near muscular
exhaustion for
each exercise**.
Duration
> 30 min.
20–60 min.
8–10 exercises,
with 8–12 reps
of each exercise
* Level of exertion may need to be reduced in the case of retinal, renal or cardiovascular complications as well as autonomic dysfunction.
** Replace with easier exercises in the case of retinal, renal or cardiovascular complications.
- 17 -
Dislipidemia
Ad oggi non c’è nessuna evidenza che gli esercizi di forza abbiano effetto sui lipidi ematici, mentre
l’allenamento aerobico regolare (30-40 minuti al giorno al 40-70% della capacità massimale con
frequenza giornaliera) ha un impatto su trigliceridi, HDL e LDL (vedi tabella 7).
Tabella 9 – Effetti protettivi attesi dell’attività fisica sui lipidi e sulle lipoproteine ematiche
Lipid/Lipoprotein
Chylomicrons
VLDL1
IDL2
LDL3
Lp(a)4
HDL5
Total cholesterol
Triglycerides
Effects of physical activity
↔
↔
↔
↔
↔
↑
↔
↓
1. VLDL = Very Low Density Lipoprotein.
2. IDL = Intermediate Density Lipoprotein.
3. LDL = Low Density Lipoprotein.
4. Lp(a) is a variant of LDL with the addition of a
glycoprotein, Apo(a), attached to the LDL core.
5. HDL = High Density Lipoprotein.
↑ = Increased levels in blood,
↓= Reduced levels in blood,
↔ = Little or no change in blood levels.
Stress Cronico
Per “stress” si intende la reazione individuale verso l’esposizione continua a situazioni stressanti.
Quando l’esposizione perdura a lungo l’organismo non recupera il proprio equilibrio omeostatico
con un conseguente accumulo di alterazioni, definite carico allostatico, quantitativamente diverso
da individuo ad individuo(28).
Lo stress cronico (SC) si configura quando la risposta psico fisica allo stressor perdura per almeno 6
mesi
(22)
.
Oltre all’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene con effetti simpaticometici ed
immunitari (inibizione risposta Th1 ed aumento risposta Th2 [allergie - patologie autoimmuni]
mediata da CRH e Vasopressina (AVP)), lo SC attiva la produzione ipotalamica di
endocannabinoidi che portano ad un mal funzionamento del sistema dello stress, che non risponde
più ad ulteriori stimoli esterni.
Tabella 10 - Case-control study (22)
cases: (n=150) aged 18-65, patients admitted consecutively to our Stroke Unit
controls: (n=300) neighbours (paired with case ±5 years) recruited from the census registry.
Multiple logistic regression models; Compared with controls, and following adjustment for confounding variables,
significant associations between stroke and stress.
Scale di valutazione dello stress
H&R values >150
ERCTA (values >24)
mental SF12 (values >50)
psychological SF12 (values >50)
male gender
OR
3.84
2.23
0.73
0.66
9.33
IC 95%
1.91 to 7.70
1.19 to 4.18
0.39 to 1.37
0.33 to 1.30
4.53 to 19.22
P_value
p<0.001
p=0.012
p=0.330
p=0.229
p<0.001
H&R (Holmes & Rahe questionnaire of life events), ERCTA (recall scale of type A behaviour: stile di vita caratterizzato da ostilità, competitività,
fretta, impazienza, irrequietezza, aggressività (a volte rigorosamente repressa), esplosività di parola, e da un elevato stato di allerta accompagnato da
tensione muscolare .), SF12 (QoL scale), GHQ28 (general health questionnaire).
- 18 -
Uno studio caso-controllo effettuato su 150 soggetti ricoverati presso una stroke unit
(12)
ha
evidenziato che rispetto ai soggetti sani di pari età, abitudini stressanti e stile di vita caratterizzato
da ostilità, competitività, fretta, impazienza, irrequietezza, aggressività (a volte rigorosamente
repressa), esplosività di parola e da un elevato stato di allerta accompagnato da tensione muscolare
(comportamento di tipo A) sono associati ad un più alto rischio di ictus. Questa associazione non
viene modificata in base al sesso (vedi tabella10).
3.6 Che cosa influenza l’attività fisica
La molteplicità dei determinanti che influenzano lo svolgimento dell’attività fisica, raggruppati in 5
domini principali sono stati riportati in tabella 11.
La correlazione con l’attività fisica tra le 5 macrocategorie di fattori biologico-demografici,
psicosociali, culturali, comportamentali ed ambientali è stata valutata in 3 classi di età.
In particolare le variabili sono state valutate sulla base di una chiara evidenza che il fattore fosse:
•
correlato o determinante (nella tabella in verde con indicazione del tipo di legame ovvero
freccia in su legame proporzionale, freccia in giù relazione inversa);
•
non correlato o determinante con assenza di relazione (nella tabella in rosso );
•
nessuna prova (non segnalato).
Come limite (o spunto aggiuntivo) di questo approccio è che gli autori hanno utilizzato anche
narrativa e recensioni per descrivere la coerenza di quanto riportato e non la grandezza formale
dell’associazione.
Si può evidenziare che il tipo di occupazione, il lavoro in casa, ed i trasporti sono i domini
maggiormente coinvolti nell’attività fisica nei paesi a basso-medio reddito, mentre l’attività nel
tempo libero contribuisce in forza maggiore nelle realtà ad alto reddito.
L’action planning invece è determinante per l’inizio dell’attività negli adulti mentre il senso di
realizzazione è determinante per il mantenimento.
Nuove aree di determinanti si stanno facendo largo tra cui i fattori genetici, fattori evolutivi e
l’obesità; quest’ultima mostra una relazione bidirezionale con l’attività fisica.
E’ stato dimostrato in una review del 2011(29) che cambiamenti urbanistici e la creazione di percorsi
ed infrastrutture ciclabili con parcheggi sotterranei permettono l’incremento dell’attività fisica.
La crisi economica ad esempio può diminuire l’attività fisica durante il tempo libero ed
incrementare quella legata al trasporto.
- 19 -
Un principio chiave può essere che la conoscenza di tutti i tipi di variabili in grado di influenzare
l’attività fisica possono permettere di delineare interventi multilivello con maggiori chance di
successo che comunque vanno valutate.
Tabella 11 - Risultati metanalisi correlazione tra 5 classi di macrocategorie ed attività fisica per classi di età
4-9 anni
Correla
maschi vs femmine
Genitore singolo
Stato di salute
Educazione livello
Origini etniche
Obesità ed alter mis. Antr.
Sforzo percepito
Determ.
Adolescenti
Cons
Corr
Det
Adulti
Cons
Fattori biologici o demografici
Incons.
Raz.B.
Autoefficacia
Intention to exercise
attidudine
Perc. Control comport. Inconcl.
Stadi cambiam.comport.
Fattori psicosociali
Corr
Det
Cons
Fattori sociali e culturali
Familiari attivi
Supporto familiare madre
Support sociale
Working hours
Attività fisica pregressa
Stress
Pedonabilità
Volume e velocità traffico
Land use - mix
Vicinanza luoghi ricreaz.
Densità abitativa
Trasporti
Ambiente verde
*
Fattori comportamentali
Fattori ambientali (pubblicazioni recenti con inconsistenze tra studi)
*
*
*
*correla con il tempo libero dedicato all’attività fisica
3.7 Prescrizione attività fisica (FAR ®) (linee guida svedesi)(24)
L’attività fisica nella prevenzione e nel trattamento (FYSS) è uno strumento per chi prescrive
l’attività fisica e può essere consigliata o prescritta (FAR ®) personalizzando il dosaggio (intensità,
durata della sessione e frequenza [n° di volte a settimana]) e la tipologia di attività fisica come nel
normale trattamento (vedi allegato 5 modello di prescrizione).
Le linee guida svedesi
(24)
hanno schematizzato i livelli di intervento chiarendo il ruolo dei diversi
attori o setting di intervento (vedi Tabella 12)
- 20 -
Livello 1: i soggetti malati ad elevato rischio di complicazioni non sono canditati alla FAR ®, ma
vanno inviati da uno specialista. Possono essere fornite informazioni verbali sui benefici
dell’attività fisica quotidiana come il camminare.
Livello 2: i soggetti possono partecipare a programmi di attività fisica adattata o attività fisica a
bassa intensità.
Livello 3 e 4: consigli verbali o scritti sull’attività fisica sono appropriati se il soggetto
a.
è ricettivo, motivato ed in grado di seguire le raccomandazioni in autonomia o con un
supporto esterno
b.
può implementare in sicurezza lo sforzo fisico
c.
non mostra bisogni sociali, emozionali, sanitari di supporto
Tabella 12 - prescrizione dell’attività fisica (linee guida svedesi (24))
Level
State of health -----------►
Prescription form -------►
Activity type -----►
1
Ill individual /high risk
Referral (not FaR®)
2
Ill individual /high risk
Physiotherapy
Specially adapted
FaR® activities.
Most often low
intensity exercise
3
4
Physically inactive person or
person who needs to increase
physical activity. Capable of
normal raining.
Preference for group activities
Physically inactive person or
person who needs to increase
physical activity. Capable of
normal training.
Preference for own activities
Arena/activity
organiser
Healthcare services
Volunteer
organisations
FaR®. In writing with or
without referral
Regular offering of
activities
Volunteer and sports
organisations
In writing (FaR®) or orally
(not (FaR®)
Without referral
Own activities.
Everyday exercise,
e.g. walking, cycling,
outdoor life,
gardening
Local society,
residential area,
home
Oltre all’inquadramento dal punto di vista fisio patologico va considerata anche la propensione del
paziente al cambiamento. Secondo il modello trans-teorico il cambiamento comportamentale è
visto come un percorso a spirale attraverso i 5 stadi del cambiamento (Tabella 3).
Questo tipo di inquadramento permette di valutare il livello di ricettività della persona su cui tarare
il consiglio adeguato.
Il passaggio da uno stadio all’altro avviene attraverso diversi tipi di intervento comunemente
definiti come decisional balance ed il self efficacy.
Il decisional balance riflette l’inclinazione dell’individuo a cambiare opinione dopo una valutazione
dei vantaggi e degli svantaggi del nuovo comportamento.
- 21 -
(24)
Tabella 11 – Statements that can be used to gather information about which stage of change a person is in
Pre
.
contemplativa
Contemplat
iva
Preparazi
one
Azione
Manteniment
o
1. I am regularly physically active and
have been so for more than six months
No
No
No
No
Si
2. I am regularly physically active and
have been so for six months
No
No
No
Si
3. I am not regularly physically active, but
I have plans of becoming physically active
in the near future; within one month.
No
No
Si
4. I am not regularly physically active, but
I intend to change my physically inactive
behaviour in the next six months.
No
Si
Il concetto di self efficacy riguarda la convinzione che l’individuo ha sulle proprie capacità a
perseguire la nuova strada. La self efficacy può essere facilitata attraverso 4 aree di intervento:
a.
b.
c.
d.
acquisizione di esperienze positive
supporto di modelli positivi
supporto di esempi reali
focalizzazione su elementi emozionali positivi legati all’attività fisica.
Figura 9 - Andamento delle percezioni positive e negative in relazione alle fasi dell’allenamento
(24)
E’ utile ricordare che nelle fasi iniziali lo sforzo fisico produce sensazioni negative di fatica durante
lo sforzo e benefici dopo lo sforzo fisico che vanno prolungandosi qualora l’attività fisica venisse
mantenuta per un po’ di tempo (Figura 9).
Distinguendo gli effetti psicologici da quelli fisici è possibile vedere che questi ultimi sono più
evidenti sin dai primi giorni di attività.
Esempi di effetti a breve termine sono: riuscire a fare tratti più lunghi rimanendo senza “il fiato
corto”, mentre gli effetti a lungo termine sono la perdita di peso e la definizione dei muscoli.
- 22 -
Effetti psichici a breve termine sono la sensazione di relax subito dopo la corsa, mentre quelli a
lungo termine sono la calma ed il buon umore.
3.8 La giura dei cittadini (30)
Sempre più spesso oggi ci si interroga sull’influenza che le procedure decisionali possono esercitare
sulla qualità delle scelte pubbliche.
La scelta della giuria dei cittadini come metodo per promuovere l’attività fisica all’interno di un
distretto socio sanitario, è stata effettuata in considerazione della sua potenzialità di:
•
modellare, modificare o addirittura trasformare le preferenze e le opinioni individuali
favorendo la convergenza delle preferenze verso il “bene comune” come esito del dialogo
•
far emergere risorse locali per lo sviluppo di interventi orientati all’attività fisica
•
agevolare le scelte sanitarie orientate alla prescrizione dell’attività fisica assumendo il punto
di vista del destinatario
La progettazione di questo percorso di democrazia deliberativa si sviluppa attraverso tre azioni
cardine: la definizione del tema, la scelta metodologica (qualità del comitato promotore, selezione
dei giurati, definizione degli interventi e delle modalità organizzative, scelta del facilitatore,
costruzione del questionario) e la realizzazione materiale della giuria.
Il tema della giuria ipotizzato è: Misure per facilitare l’attività fisica all’interno dell’ASL 4
Chiavarese: approccio sanitario o sociale?
Il comitato promotore sarà costituito dalle istituzioni politiche responsabili dei provvedimenti,
soggetti tecnici esperti di attività fisica e di salute
pubblica, organizzazioni della società pro e non orientati
alla
promozione
dell’attività
fisica,
Tabella 12 - Le caratteristiche del Campione
Sesso
università,
rappresentanti dell’innovazione industriale. Il Comitato
dovrà definire alcuni scenari selezionati in base a criteri
di realizzabilità, sostenibilità in modo da creare una base
di partenza per la discussione.
La selezione dei 25 componenti della giuria dei cittadini
(una per ogni distretto socio sanitario) sarà effettuata con
campionamento randomizzato stratificato per presenza o
Maschi
Femmine
campione %
50%
50%
Età
16 - 35 anni
36 - 55 anni
56 - 75 anni
Zona di residenza
Costa
Entroterra
Patologia cronica
Esente ticket
Non esente
30%
35%
35%
70%
30%
30%
70%
assenza di una patologia cronica (esenzione ticket per ipertensione, diabete, dislipidemie), 3 classi
di età (16-35; 36-55; 56-75), sesso e zona di residenza (2 classi: costa, entroterra) (vedi tabella 12).
- 23 -
Gli esperti e i testimoni saranno elementi importanti del processo, perché dalla loro preparazione e
dalla loro capacità di trasmettere informazioni in modo semplice e comprensibile dipenderà in parte
la buona riuscita del processo deliberativo. Il contesto informato è il presupposto del processo
deliberativo e va costruito facendo circolare solo l’informazione rilevante e comprensibile senza
cadere nella manipolazione.
Per questo, nei processi deliberativi gli organizzatori non interloquiscono con i partecipanti e
lasciano ad esperti e testimoni il compito di informare sui diversi aspetti della questione oggetto del
dibattito.
La scelta degli esperti e dei testimoni e la definizione dei loro interventi dovrà essere concordata
con il comitato promotore, composto dai portavoce che rappresentano la gamma degli interessi in
gioco (stakeholder).
La giuria sarà condotta da un facilitatore il cui ruolo è molto delicato, non solo perché con i propri
atteggiamenti e comportamenti può influenzare le impressioni e le opinioni dei partecipanti, ma
anche perché egli stesso deve essere estremamente attento a non farsi coinvolgere nelle dinamiche
relazionali che emergono fra i partecipanti.
4. Discussione
L’analisi dei fenomeni demografici e delle dinamiche evolutive della popolazione “residente” nei
30 Comuni dell’ASL4 Chiavarese evidenzia il consistente aumento della fascia anziana ed il basso
ricambio generazionale.
Questo fenomeno denominato transizione demografica determina effetti sulla salute della
popolazione che diventando più anziana tende a manifestare una più marcata presenza di patologie
cronico degenerative, dove il concetto di “causa” viene sostituito da “rischio” e quello di
“guarigione con restitutio ad integrum” da “guarigione con disabilità residua” (la transizione
epidemiologica delle malattie).
Nella ASL 4 Chiavarese la patologia cerebrovascolare è in declino come mortalità, gli anni di vita
persi sono passati da 1715 in media ogni anno (anni 1992-1996) a 1485 (anni 2002-2006), mentre i
casi di ricovero, per effetto del progressivo invecchiamento della popolazione, sono in aumento nei
soggetti con più di 80 anni di età .
Si è anche stimato che ogni anno si perdono in media 683 anni di vita per disabilità dei quali il 57%
sono per grave disabilità.
E’ possibile affermare che la patologia cerebrovascolare costituisce un obiettivo locale da
perseguire in quando soddisfa i criteri di frequenza (prima causa di decesso), urgenza (transizione
- 24 -
demografica in atto) e gravità (disabilità residua) che rappresentano i criteri espliciti di
identificazione delle priorità previste dalle linee guida stilate dall’intesa stato regioni(31).
Per la patologia cerebrovascolare i fattori di rischio sono stati individuati e per la maggioranza di
essi sussiste una chiara evidenza scientifica di reversibilità (oltre all’età al sesso ed alla familiarità).
Tra questi fattori di rischio quelli che impattano maggiormente sulla malattia sono l’ipertensione
arteriosa (PAR
ASL4 Chiavarese
26,5%), l’inattività fisica (PAR
ASL4 Chiavarese
26,3%) ed il fumo di
sigaretta (PAR ASL4 Chiavarese 20%).
La consapevolezza nella popolazione che frequenta i corsi AFA sui fattori in grado di aumentare il
rischio di stroke è: buona per quanto riguarda l’ipertensione arteriosa (93%), bassa per il fumo di
sigaretta (68%) ed insufficiente per la sedentarietà (46%). Ancora pochi sono gli assistiti che hanno
ricevuto il consiglio di praticare l’attività fisica da parte di un sanitario (29 soggetti ogni 100).
Per l’attività fisica, intesa nei suoi diversi livelli, sono state trovate forti evidenze di correlazione sia
con i fattori di rischio intermedi quali ipertensione, obesità, diabete tipo II, dislipidemia e stress,
sia con la patologia cerebrovascolare diventando un fattore di rischio diretto per la patologia
cerebrovascolare e per i fattori di rischio intermedi , un approccio terapeutico per i fattori di rischio
intermedi e un approccio riabilitativo per la patologia cerebrovascolare .
La valutazione di quali soggetti a rischio trattare può essere fatta in base a:
•
individuazione del target che beneficerebbe maggiormente dell’intervento (soggetti ad alto
rischio che essendo quantitativamente pochi sono responsabili di una bassa quota di malattia)
•
individuazione del livello di rischio responsabile della maggior parte della malattia (soggetti a
basso rischio: strategia di popolazione).
Figura 10 - Numero assoluto di eventi cardio-cerebro vascolari (CVD) (barre) e tasso percentuale di
eventi (rischio come funzione continua) in relazione ai decili di rischio suddivisi per maschi
e
femmine dati dal Progetto CUORE (32)
200
153
150 112
94
76
100
50
46 33
27 18 20 17
0
3) 1) 5) 9) 2)
5)
3) 9) 0) 9)
43 (165 I(80 (43 V(25 I (16 I(11 II(7 IX (6 X(5
3
(
V
I
I
I II
I
V V
II
V
100 80 83
80
50
60
38
40
15 9
7 7 3 6
20
0
)
4) 1)
2)
4) 9) 7)
1)
5)
8)
33 (185 I(67 (33 V(16 VI(7 II(5 II(35 IX (2 X(2
9
(
I
IV
V VI
II
II
- 25 -
Questo secondo tipo di approccio “di popolazione” si basa sulla constatazione che un gran numero
di soggetti a basso rischio può produrre un maggior numero di casi di malattia rispetto alla
piccola quota di individui ad alto rischio (vedi figura 10).
I fattori di rischio della patologia cerebrovascolare mostrano una relazione diretta continua con il
rischio cerebrovascolare, per cui gli individui ad alto rischio sono chiaramente evidenziabili
all’estremo della distribuzione (vedi figura 10).
E’ stato dimostrato che il valore medio del fattore di rischio determina la prevalenza dei casi definiti
a rischio ovvero determina la quota dei soggetti al di sopra del valore limite o cut off (figura 11).
Nello studio Intersalt(33) Rose ha fornito le prove che il valore medio della pressione arteriosa
correla con la prevalenza degli ipertesi. Lo stesso legame esiste anche per le variabili
comportamentali come il consumo di alcol ed il gioco d’azzardo ad esempio.
Con un intervento di popolazione efficace la distribuzione dei soggetti a rischio, ovvero la curva del
fattore di rischio di malattia, si sposta verso sinistra abbassando il valore medio della popolazione.
Su questa base, ad esempio, con una diminuzione del 5% della pressione arteriosa si può ottenere
una riduzione del 30% degli ictus (nel Regno Unito, una diminuzione di circa 75.000 ictus
all’anno). Questi risultati vanno paragonati al 15% di riduzione nel numero di ictus che si avrebbe
se tutti i casi di ipertensione (pressione diastolica uguale o superiore a 100 mmHg) fossero
diagnosticati e trattati sino a dimezzare il rischio (Rose(33)).
I benefici provenienti dalla diminuzione generalizzata del rischio si ottengono quindi in due modi:
•
il primo è il risultato dello spostamento dei soggetti ad alto rischio al di fuori della zona
pericolosa
•
il secondo e più importante deriva dallo spostamento a ribasso della media che rappresenta il
grande potenziale della strategia di popolazione
Figura 11 (Rose (33))
- 26 -
L’intervento di popolazione sugli stili di vita va ad incidere sulla libera scelta del soggetto. Questa
considerazione apre il campo a riflessioni sulla definizione costituzionale della salute come diritto
dell'individuo ed interesse della collettività(34) garantito dall'articolo 32 della costituzione e sul
dovere alla "solidarietà sociale" che compare nell’articolo 2 tra i principi fondamentali della
costituzione Italiana35 e che va a sottolineare che il carico di patologia causato da un
comportamento scorretto (sia sullo stile di vita che come danni ambientali di libere scelte) ricade tra
gli oneri della collettività.
La giuria dei cittadini è uno strumento di lavoro in grado di sviluppare il cambiamento a livello
locale poichè è potenzialmente in grado di incidere sulla policy locale, sulle credenze della
cittadinanza e sul comportamento medio.
Una revisione sistemica condotta dai CDC di Atlanta su interventi ambientali e di policy sulla
comunità ha evidenziato che la creazione e la facilitazione dell’accesso a luoghi di attività fisica,
combinata con attività di sensibilizzazione informativi è in grado di implementare l’attività
fisica(36).
La strategia di prevenzione dell’alto rischio, invece, è un’operazione di salvataggio diretta ad
individui vulnerabili. Se il problema è limitato ad una minoranza identificabile e può essere
controllato isolatamente in modo efficace, questo approccio è adeguato (anche se deve essere
mantenuto finché persiste la causa). Esso diventa inadeguato di fronte ad una malattia comune o ad
una causa diffusa.
In questo ambito la prescrizione dell’attività fisica da parte del medico può risultare un valido
strumento di prevenzione primaria (sui soggetti a rischio) e terziaria (su pazienti con esito di ictus) e
può configurarsi in un contesto di cambiamento di prospettiva verso la socializzazione del sanitario,
stimolando iniziative territoriali di strutture sportive esistenti.
L’azienda sanitaria locale può assumere il ruolo di “facilitatore” e “tutor” agevolando l’acquisizione
di tecniche specialistiche in professionisti non sanitari ponendo le basi di garanzia nei metodi
controllo (ad esempio predisponendo supervisioni tra pari), nei costi al cittadino e di valutazione di
efficacia.
Saper motivare il paziente al cambiamento è un elemento importante nel processo prescrittivo, così
come è rilevante possedere una mappa delle opportunità di sport e tempo libero della propria
zona da delineare all’interno del distretto socio sanitario.
In quest’ottica si fa largo il concetto sviluppato all’interno della direzione generale Health and
Consumers Protection dell’unione Europea sul contributo che la salute può dare allo sviluppo
economico: la salute come motore di sviluppo.
- 27 -
La salute diventa quindi motore di sviluppo sia sugli effetti diretti alla persona che rappresenta il
capitale umano nel lavoro ed un capitale per la persona nel poter vivere appieno il proprio tempo,
sia come finalità di sviluppo della libera imprenditoria.
Nonostante esistano concrete evidenze sull’efficacia dell’attività prescrittiva dell’attività fisica la
sua introduzione nel servizio sanitario richiede sia ulteriori linee guida con indicazioni chiare sui
casi da trattare con la relativa “posologia” prescrittiva che modifiche organizzative in grado di dare
garanzie di percorsi che assicurino il raggiungimento ed il mantenimento della tipologia, della dose
e dei tempi di attività fisica prescritta.
Prendendo come modello di best practice quello toscano, sono stati attivati nell’ASL 4 Chiavarese
corsi a pagamento (2 euro/ora più iscrizione annua di circa 10 euro) di Attività Fisica Adattata
(AFA) (37) che hanno avuto risultati molto positivi sia in termini di soddisfazione dei partecipanti
che in termini di miglioramento psico-fisico confermando la propria validità nell’azione di
prevenzione primaria e terziaria. Tuttavia per una migliore diffusione vanno risolte alcune criticità
di tipo organizzativo ed in particolare sono risultati limitanti alla diffusione dell’iniziativa
l’obbligatorietà della certificazione medica, il reperimento delle palestre e la collaborazione dei
medici di famiglia.
5. Conclusioni
“It is better to be healthy than ill or dead. That is the beginning and the end of the only real
argument for preventive medicine. It is sufficient” (38).
Mantenendo questo razionale espresso da Goeffrey Rose si può prospettare un nuovo ruolo alla
medicina preventiva che potrebbe diventare quello di fornire evidenze e supporto valutativo ai
contenuti che la società si sente in grado di perseguire nell’ottica del bene comune.
Già da subito quindi potrebbe provvedere alla ricerca delle prove di efficacia rispetto agli interventi
di prevenzione in atto ed alla valutazione di impatto delle politiche e strategie preventive.
L’azione preventiva infatti deve potersi basare sulla coerenza dell’azione possibile in un
determinato contesto (Health Literacy
(40)
) rispetto alle conoscenze scientifiche presenti in
letteratura. La valutazione permette di capire in itinere ed alla fine di un intervento dove è
necessario cambiare e dove è possibile migliorare.
Per poter incidere sui problemi di salute si rende necessaria l’integrazione dei tradizionali approcci
di prevenzione primaria (insieme di interventi volti a promuovere condizioni favorenti la salute e ad
eliminare i fattori di rischio), secondaria (individuare e trattare con efficacia i casi di malattia il più
- 28 -
precocemente possibile) e terziaria (interventi messi in atto a fronte di una patologia manifesta volti
a prevenire le inabilità).
Il Modello di Evans e Stoddard (Figura 12) è un esempio di interazione in cui le categorie dei
determinanti classici di salute (genetici, socio economici, ambientali, stili di vita e di accesso ai
servizi) trovano un’armonizzazione dinamica.
Nel modello presentato la salute è vista come un processo di cambiamento che opera attraverso
persone, politiche e organizzazioni per intervenire sui meccanismi di fondo all'interno di complessi
sistemi sociali che creano e sostengono la salute. Implicito è il riconoscimento che non esiste una
relazione lineare tra causa ed effetto ma un processo interattivo più complesso con molti diversi
percorsi e meccanismi di feed- back. Molti determinanti hanno un loro specifico effetto ma la
sinergia tra più determinanti crea una rete di causalità che produce un significativo impatto sulla
salute e l’attività fisica nel caso della patologia cerebrovascolare possiede evidenze scientifiche di
impatto in diversi ambiti.
Figura 12 - Modello di Evans
(39)
per la patologia cerebrovascolare
La promozione della salute, pertanto, deve mirare ad identificare ed a lavorare su ed attraverso
quelle combinazioni di fattori che conducono al maggior guadagno in salute in una popolazione
nella sua interezza con una minimizzazione del divario esistente tra l’esperienza di salute dei diversi
gruppi(39).
- 29 -
6. Ringraziamenti
Si ringrazia per
L’integrazione Informatica dati attività ospedaliera con l’anagrafica
Dr Matteo Giagnorio
Statistico presso Dipartimento Informativo e Tecnologico ASL 4 Chiavarese
La valutazione e l’integrazione dell’ approccio partecipato: la giuria dei cittadini
Prof.ssa Noemi Podestà
DiGSPES, Università del Piemonte Orientale di Novara
La rilettura e correzione
Prof. Giovanni Gabutti
Direttore SC Igiene e Sanità Pubblica ASL 4 Chiavarese
Collaborazioni
Supervisione scientifico metodologica
Prof. Fabrizio Faggiano
Università di Medicina e Chirurgia Piemonte Orientale di Novara
Per la ricerca bibliografica e la condivisione dei contenuti sulla promozione attività fisica
Dr Giorgio Piastra
Medico di Medicina dello Sport ASL 4 Chiavarese
Per la ricerca bibliografica e condivisione dei contenuti relativamente alla parte neurologica
Per la stesura critica della discussione finale
Dr Rinaldo Colombo
Dirigente Medico Responsabile S.S. Centro Ictus ASL 4 Chiavarese
I
7. ALLEGATI
II
Allegato –1 –Demografia anno ASL 4 Chiavarese
Indice
di
struttur
a della
popolazi
one
attiva
Indice
di
ricambi
o della
popolazi
one
attiva
Indice di
invecchia
mento
%
Indice di
vecchiaia
%
Grandi
vecchi
%
Stranier
i
resident
i
%
ASL4 Chiavarese Totale
27,8
248,4
4,5
6,12
144,9
LIGURIA
26,8
234,6
3,9
7,08
ITALIA
20,2
144,0
2,6
7,02
COMUNI
Indicatori anno 2010
Tasso natalità
‰
totale
Stranier
i
resident
i
169,0
7,52
18,46
141,7
174,8
7,63
15,70
113,1
124,3
9,43
17,94
Definizione degli indicatori
La struttura della popolazione aziendale
residente è stata valutata grazie alle
segnalazioni delle anagrafi dei Comuni della
ASL ed è aggiornata al 30 giugno 2010,
mentre i nuovi nati sono aggiornati al 2009.
La quantificazione della popolazione
straniera residente ed i residenti in Liguria ed
in Italia provengono dai dati Istat al 1°
gennaio 2010.
Indice di
Formula matematica
Invecchiamento
P 65 ed oltre / P tot
Vecchiaia
P 65 ed oltre / P 0–14
Grandi vecchi
P 85 ed oltre /P tot
Stranieri residenti
P straniera res./ P totale residente
Struttura pop.attiva
P 40–64 / P 15–39
Ricambio
P 60–64 / P 15–19
Natalità (Tasso)
nati vivi/P totale
Dall’analisi
dei
principali
indicatori
demografici si può verificare che nell’ASL4
Natalità
nati vivi stranieri /P totale stranieri
Chiavarese:
- gli over 64 enni sono quasi 1 uno ogni tre residenti (il 7% in più dell’Italia)
- ci sono 2,5 over 64 enni ogni ragazzo under 14 (il doppio
Italia 2012
over 65 enni
dell’Italia)
Campania
16,6%
- gli over 85 anni sono quasi il doppio della media italiana
Sicilia
18,9%
Puglia
Trentino-Alto Adige
Calabria
Sardegna
Lazio
Basilicata
Veneto
Lombardia
ITALIA
Valle d'Aosta
Abruzzo
Molise
Emilia-Romagna
Marche
Piemonte
Umbria
Toscana
Friuli-Venezia Giulia
Liguria
19,0%
19,1%
19,2%
20,1%
20,2%
20,5%
20,6%
20,8%
20,8%
21,3%
21,8%
22,2%
22,8%
22,9%
23,5%
23,6%
23,9%
24,0%
27,3%
III
Allegato –1 bis –anni di vita persi (YLL) anni 1992-2006
Femmine
Media annua
Malattie
cerebrovascolari
Cardiopatia
ischemica
Tumori maligni
della mammella
Cause accidentali
Tumori maligni del
polmone
Tumori maligni
colon e retto
Ipertensione
arteriosa
Anni di vita persi
N° decessi
Anni di vita persi
1992-1996
Totali
Under 75
1032
381
126
19
1076
449
1997-2001
Totali
Under 75
1002
400
123
20
833
313
2002-2006
Totali
Under 75
896
296
123
15
743
266
N° decessi
124
26
107
19
96
15
Anni di vita persi
N° decessi
Anni di vita persi
N° decessi
819
47
501
43
679
27
311
10
680
42
407
40
550
23
245
10
567
40
447
43
438
21
264
10
Anni di vita persi
325
272
385
281
442
353
N° decessi
Anni di vita persi
N° decessi
Anni di vita persi
19
368
31
285
13
227
11
100
26
406
33
309
13
279
14
84
27
367
32
339
16
218
11
56
N° decessi
36
6
43
5
55
3
I dati di mortalità rappresentano un rilevatore diretto di malattia ed indiretto di salute.
L’indicatore “anni di vita persi” (Years Life Lost YLL), dove “persi” rappresenta quanti anni un individuo
avrebbe potuto vivere ancora rispetto ad uno standard, ci permette di pesare il numero dei decessi per
patologia rispetto all’età in cui il decesso è avvenuto per cui è possibile stilare una classifica del carico che
ogni patologia ha sulla società nel suo insieme.
Maschi:
Media annua
Cardiopatia
ischemica
Tumori maligni del
polmone
Cause accidentali
Malattie
cerebrovascolari
Tumori maligni
colon e retto
Bronchite,
enfisema, asma
Cirosi Epatica
Anni di vita persi
1992-1996
Totali
Under 75
1214
1652
N° decessi
Anni di vita persi
143
1365
70
1182
1997-2001
Totali
Under 75
973
1346
119
55
1003
1235
2002-2006
Totali
Under 75
709
1148
119
43
816
1018
N° decessi
94
68
89
58
77
48
Anni di vita persi
915
46
683
75
431
797
914
46
654
77
369
816
676
38
589
70
452
576
32
354
41
17
178
31
385
49
17
192
35
377
54
18
140
N° decessi
Anni di vita persi
N° decessi
Anni di vita persi
N° decessi
Anni di vita persi
N° decessi
Anni di vita persi
N° decessi
426
22
25
358
20
333
12
394
17
352
20
28
347
20
284
14
315
15
343
20
20
290
17
341
11
306
15
I dati “storici” delle cause di morte dell’ASL4 sono stati forniti dalla Struttura Semplice Dipartimentale
Epidemiologia Descrittiva IST della Regione Liguria. I dati comprendono gli anni dal 1992 al 2006.
IV
Calcolo degli “anni di vita persi” (Years Life Lost YLL)
La durata del tempo perso dovuto alla morte (YLL) è stata calcolata in base all’età dell’individuo al
momento del decesso rispetto ad una popolazione standard, la West Level 26, scelta negli studi condotti ad
Harvard come tavola specifica per la sopravvivenza, per cui una donna alla nascita ha una speranza di vita di
82.5 anni ed un uomo di circa 81 anni.
I decessi sono stati aggregati secondo le seguenti cause principali i decesso:
Tabella - Aggregazione di cause di morte
Codice
0010 — 1399
1400 — 2399
1510 — 1519
1530 — 1549, 1590
1550 — 1569
1570 — 1579
1620 — 1629
1630 — 1639
1720 — 1729
1740 — 1749
1830 — 1839
1790 — 1809
1820 — 1829
1850 — 1859
1880 — 1889
2000 — 2038
2040 — 2089
2400 — 2799
2500 — 2599
2791
2800 — 2899
2900 — 3199
3040 — 3049
3200 — 3899
3320 — 3321
3352
3900 — 4599
4010 — 4050
4100 — 4149
4100 — 4109
4300 — 4389
4600 — 5199
4800 — 4870
4900 — 4939
5000 — 5089
5200 — 5799
5400 — 5430
5710 — 5719
5800 — 6299
5850 — 5860
8000 — 9999
Descrizione
Malattie infettive e parassitarie
Tumori
Tumori maligni dello stomaco
Tumori maligni dell'intestino (colon e retto)
Tumori maligni del fegato
Tumori maligni del pancreas
Tumori maligni del polmone
Tumori maligni della pleura
Melanoma
Tumori maligni della mammella
Tumori maligni dell'ovaio
Tumori maligni dell'utero (collo )
Tumori maligni dell'utero (corpo)
Tumori maligni della prostata
Tumori maligni della vescica
Linfomi (hodgkin e non, mielomi)
Leucemie
Malattie endocrine, nutrizionali, metaboliche e disturbi immunitari
Diabete e altre malattie endocrine
AIDS
Malattie del sangue e degli organi ematopoietici
Disturbi psichici
Overdose
Malattie del SN e degli organi dei sensi
Morbo di Parkinson
Sclerosi laterale amiotrofica
Malattie del sistema circolatorio
Ipertensione arteriosa
Cardiopatia ischemica
Infarto del miocardio
Malattie cerebrovascolari
Malattie dell'apparato respiratorio
Polmoniti
Bronchite, enfisema ed asma
Pneumoconiosi ed altre malattie del polmone da agenti esterni
Malattie dell'apparato digerente
Appendicite
Cirrosi epatica
Malattie del sistema genitourinario
Insufficienza renale cronica
Cause accidentali
La figura n°1 mostra la differenza tra
l’aspettativa di vita espressa nello
standard (West Level 26) e
l’aspettativa di vita aggiustata per età
e tasso di sconto.
Figura 1 - Valore degli anni di vita persi per morte al variare dell’età e secondo lo
standard (west level 26) e con pesatura per età e tasso di sconto
90 ,00
M West level 26
F West level 26
80 ,00
70 ,00
60 ,00
maschi pesati
femmine pesate
50 ,00
L’aggregazione per quinquennio
consente di appianare le fluttuazioni
casuali della mortalità dovute ai
piccoli numeri che caratterizzano la
nostra realtà locale.
40 ,00
30 ,00
20 ,00
10 ,00
0 ,00
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 00
V
Allegato –2 –Analisi sopravvivenza Ictus ischemico ed emorragico e trend dei ricoveri
Studio ecologico sui ricoveri nel Presidio Ospedaliero ASL 4 Chiavarese anni marzo 2004-dicenbre 2012 per
primo evento cerebrovascolare (il primo evento è stato considerato a partire dal 2001), incrociati con
anagrafe residenti per il dato di mortalità. I non residenti sono stati osservati per la sola durata del ricovero.
Per i ricoveri con due diagnosi di patologia cerebrovascolare è stata considerata la prima.
Codice
diagnosi
Descrizione Diagnosi
Femmine
Maschi
totale
casi medi anno
3
3
5
età media (± ds)
70 ± 16
72 ± 14
71 ± 15
casi medi anno
30
31
63
emorragia cerebrale
431
età media (± ds)
81 ± 11
74 ± 12
77 ± 12
casi medi anno
3
5
7
occlusione e stenosi della carotide con ic
43311
età media (± ds)
79 ± 11
75 ± 9
77 ± 10
43391
occlusione e stenosi di arteria precerebrale
casi medi anno
1
1
1
non specificata con ic
età media (± ds)
85 ± 8
82 ± 6
84 ± 7
43401
casi medi anno
77
57
116
trombosi cerebrale con ic
età media (± ds)
81 ± 10
75 ± 12
79 ± 11
43411
embolia cerebrale con ic
casi medi anno
22
13
29
età media (± ds)
84 ± 8
77 ± 10
81 ± 10
casi medi anno
54
45
110
43491
occlusione arteria cerebrale non spec. con ic
età media (± ds)
81 ± 11
75 ± 11
78 ± 11
casi medi anno
190
154
331
Totale
età media (± ds)
81 ± 10
75 ± 11
78 ± 11
casi dal 2004
1641
1361
3002
La media è stata calcolata omettendo l’anno 2004 che partiva come mese di osservazione da Marzo - IC: infarto cerebrale
430
emorragia sub aracnoidea
L’analisi di trend dei ricoveri dal 2005 evidenzia un aumento significativo dei casi di ricovero per ictus nelle
donne sopra gli 80 anni (circa sette casi in più all’anno). Negli uomini e nelle donne sotto gli 80 anni il trend
è stabile.
Analisi trend dei ricoveri maschi 2005 - 2012
Analisi trend dei ricoveri femmine 2005- 2012
160
y = 7,369x + 73,595 * (p_value 0,02)
140
y = 0,5357x + 97,714
120
100
120
80
100
60
80
60
y = 0,5595x + 72,857
40
F<80
20
40
20
F>80
2006
M>80
0
0
2005
y = 2,7381x + 41,679
M<80
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
L’analisi della sopravvivenza per la patologia
cerebrovascolare sottolinea che superati i primi 5 giorni,
dove la probabilità di sopravvivere è più alta di un 20%
per l’ictus ischemico, poi le due curve hanno un
andamento parallelo.
L’analisi di cox mostra che la probabilità di morire per
patologia cerebrovascolare mostra differenze di genere
sopra gli 80 per cui la probabilità di morire ad un anno è
più alta negli uomini che nelle donne.
VI
Analisi di COX ad un anno
≤ 80
Ictus isch. vs emorr.
Maschi vs femmine
Anno ricovero
Età
>80 anni
Ictus isch. vs emorr.
Maschi vs femmine
Anno ricovero
Età
exp(coef)
0,5
1,2
0,9
1,1
lower.95
0,4
1,0
0,9
1,0
upper.95
0,7
1,6
1,0
1,1
p-value
0,000
0,08
0,01
<0,001
0,6
1,4
0,9
1,1
0,5
1,2
0,9
1,1
0,8
1,7
0,9
1,1
0,000
0,001
<0,001
<0,001
Tavola sopravvivenza metodo life-table Ictus Ischemico
Femmine
n
30gg 1344
Maschi
denom
censor inatore P|
failure
ed corrett death
o
P| cumul
surv
ata
n
denom
censor inatore P|
failure
ed corrett death
o
P| cumul
surv
ata
187
116
1286
15%
85%
85%
1067
119
121
1007
12%
88%
88%
784,5 17%
83%
73%
1yr
1041
227
120
981
23%
77%
66%
827
134
85
2yrs
694
73
109
640
11%
89%
58%
608
50
90
563
9%
91%
67%
3 yrs
512
49
103
461
11%
89%
52%
468
55
72
432
13%
87%
58%
4 yrs
360
40
75
323
12%
88%
46%
341
39
44
319
12%
88%
51%
5 yrs
245
23
64
213
11%
89%
41%
258
22
66
225
10%
90%
46%
6 yrs
158
13
43
137
10%
90%
37%
170
12
35
153
8%
92%
42%
7 yrs
102
9
35
85
11%
89%
33%
123
9
46
100
9%
91%
39%
8 yrs
58
5
25
46
11%
89%
29%
68
7
33
52
14%
86%
33%
9 yrs
28
0
28
14
0%
100%
29%
28
4
24
16
25%
75%
25%
Tavola sopravvivenza metodo life-table Ictus emorragico
Femmine
Maschi
denomi
censor
P|
P| cumul
natore
ed
death surv
ata
corretto
n
failure
30gg
297
99
23
285,5 35%
65%
1yr
175
31
17
166,5 19%
2yrs
127
15
18
118
3 yrs
94
8
13
4 yrs
73
10
5 yrs
46
6 yrs
denomi
censor
P|
P| cumul
natore
ed
death surv
ata
corretto
n
failure
65%
294
88
28
280
31%
69%
69%
81%
53%
178
39
22
167
23%
77%
53%
13%
87%
46%
117
14
13
110,5 13%
87%
46%
87,5
9%
91%
42%
90
9
9
85,5
11%
89%
41%
17
64,5
16%
84%
36%
72
6
6
69
9%
91%
37%
5
10
41
12%
88%
31%
60
3
13
53,5
6%
94%
35%
31
5
9
26,5
19%
81%
25%
44
1
11
38,5
3%
97%
34%
7 yrs
17
1
3
15,5
6%
94%
24%
32
1
16
24
4%
96%
33%
8 yrs
13
1
5
10,5
10%
90%
21%
15
1
8
11
9%
91%
30%
9 yrs
7
0
7
3,5
0%
100%
21%
6
0
6
3
0%
100%
30%
A 30 giorni sopravvive circa il 87% dei soggetti ricoverati per Ictus Ischemico ed il 67% per ictus
emorragico.
Ad un anno dal primo evento ischemico cerebrale sopravvivono il 73% dei maschi ed il 66% delle femmine,
mentre nell’ictus emorragico sopravvive il 53% dei pazienti ricoverati.
VII
allegato 3 - algoritmo di calcolo disabilità
Metodo: Standardizzazione indiretta
POP
Freq
Stima casi
Freq
Stima decessi
Popolazione ASL 4 1°
gennaio 2011
http://demo.istat.it/
First Ever Stroke
FVG registry (4)
Incidence
* 100 000
Stima NuoviCasi
Stroke ASL 4
28 day fatality
FVG registry (4
Stima Decessi attesi a 28 gg
Stroke attesi ASL 4
Maschi
Femmine
2835
5847
6190
7314
11255
10986
9681
8675
8116
70899
2831
5479
5922
7111
11274
11406
10515
10428
14027
78993
0–4
5–14
15–24
25–34
35–44
45–54
55–64
65–74
75+
Total
Frequenze attese ASL 4
Males Females Maschi Femmine
0
4,8
2,2
0
6,5
3,4
6,2
8,8
28,8
23
79,2
50,2
260,4
147,3
717,5
429,8
1596,4
1337,3
256,3
243,9
324,3
325,6
0,0
0,1
0,4
0,5
3,2
8,7
25,2
62,2
129,6
230
0,1
0,0
0,2
0,6
2,6
5,7
15,5
44,8
187,6
257
Males
Females
Maschi
Femmine
0
0
0
0
0,0
0,0
0,0
0,1
0,5
0,5
3,6
9,8
39,6
54
0,0
0,0
0,0
0,0
0,4
0,7
1,8
9,2
61,2
73
0
0
16,7
0
16
15,8
6,1
11,9
14,2
11,6
15,8
20,6
30,6
32,6
21,8
27,6
23,6%
28,5%
percentuale di disabilità del primo stroke
Full recovery
Mild disability
Moderate disability
Severe disability
F.I.M.a Score
90–126
54–90
36–54
18–36
Males
56
19
11
14
Females
37
22
13
28
Stima sopravvissuti a 28 giorni e relativa classificazione per disabilità
Maschi I = number of incidence cases
0–4
5–14
15–24
25–34
35–44
45–54
55–64
65–74
75+
0
0,1
0,4
0,4
2,7
8,2
21,6
52,4
89,9
Full
recovery
0
0,1
0,2
0,2
1,5
4,6
12,1
29,3
50,4
Total
176
98
totale
Femmine I = number of incidence cases
Mild
disability
0,0
0,0
0,1
0,1
0,5
1,6
4,1
10,0
17,1
Moderate
disability
0,0
0,0
0,0
0,0
0,3
0,9
2,4
5,8
9,9
Severe
disability
0,0
0,0
0,1
0,1
0,4
1,1
3,0
7,3
12,6
33
19
25
Full
recovery
0,1
0,1
0,0
0,0
0,2
0,1
0,6
0,2
2,2
0,8
5,0
1,9
13,7
5,1
35,6
13,2
126,4
46,8
totale
184
68
Mild
disability
0,0
0,0
0,0
0,1
0,5
1,1
3,0
7,8
27,8
Moderate
disability
0,0
0,0
0,0
0,1
0,3
0,7
1,8
4,6
16,4
Severe
disability
0,0
0,0
0,1
0,2
0,6
1,4
3,8
10,0
35,4
40
24
51
VIII
Stroke stages and disability weights—Australian model
Health state description
Disability weights DW
Full recovery
After 6 months, no impairments or limitations in activities.
0,00
Mild disability
Permanent impairments and disability after 6 months. Motor impairment resulting in some
problems with usual activities, some pain and discomfort, some depression or anxiety. No problems
in self-care or cognition
0,360
Moderate disability
Permanent impairments and disability after 6 months. Cognitive or cognitive plus motor
impairment resulting in some problems with mobility, usual activities, some pain and discomfort,
some depression or anxiety, and some problems in self-care.
0,630
Severe disability
Severe permanent impairments and disability after 6 months. Severe cognitive problems, unable to
perform usual activities or self-care. Severe pain or discomfort. Some problems in mobility and
some depression or anxiety.
0,920
STIMA YLD sui sopravvissuti a 28 giorni Incidenza
YLD = I x DW x L
I = number of incidence cases, DW = disability weight (ranging from 0 (= full health) to 1 (= death),
L = disability duration (in years).
0–4
5–14
15–24
25–34
35–44
45–54
55–64
65–74
75+
YLD
maschi
Femmine
Stima YLD
Stima YLD
L
L
Duration (FVG) Full rec Mild dis Moderate dis Severe dis Duration (FVG) Full rec Mild dis Moderate dis
41,2
0
0,0
0,0
0,0
55,6
0
0,6
0,6
34,2
0
0,3
0,3
0,6
49,1
0
0,0
0,0
26,9
0
0,7
0,8
1,4
40,8
0
0,7
0,7
22
0
0,6
0,6
1,1
32,5
0
1,6
1,7
16,8
0
3,1
3,2
5,9
25,5
0
4,4
4,6
12,2
0
6,8
6,9
12,8
18,8
0
7,5
7,8
7,9
0
11,7
11,8
22,0
12,8
0
13,9
14,4
4,7
0
16,8
17,1
31,7
7,8
0
22,0
22,7
2,6
0
16,0
16,2
30,1
3,7
0
37,0
38,3
219 =
∑
56
57
106
464 =
∑
88
91
Severe dis
1,9
0,0
2,1
5,2
14,3
24,4
45,1
71,5
120,5
285
Anni di vita persi per disabilità suddivisi per sesso, fascia di età e grado di disabilità
IX
allegato 4 – Questionario consapevolezza fattori di rischio e sintomi ICTUS
fattori di rischio, sintomi e terapie
1. Quali, tra le caratteristiche e problemi qui elencati, sono fattori di rischio per l’ictus? (sono possibili
più risposte)
Età maggiore o uguale a 65 anni
Ipertensione Arteriosa
Improvviso stress emotivo
Esposizione eccessiva al calore o al freddo
Fumo di sigaretta
Colesterolo alto
Sforzi fisici eccessivi
Male al capo e al collo perdurante da molti anni
Malattie del cuore (Fibrillazione atriale e Infarto miocardio)
Familiarità e fattori ereditari
Vita sedentaria
Diabete
2. Secondo lei quali, tra questi sintomi, fanno pensare ad un ictus? (sono possibili più risposte)
Senso di costrizione o di oppressione al petto
Improvvisa debolezza a una gamba e/o a un braccio dello stesso lato
Perdita o cambiamenti improvvisi della vista
Difficoltà a respirare e palpitazioni
Improvvisa difficoltà nel parlare o nel comprendere
Mal di testa forte e improvviso
Senso di affaticamento ad entrambe le gambe
Febbre inspiegabile
Improvvisa difficoltà a camminare, perdita di equilibrio e coordinazione
Nausea e dolore allo stomaco accompagnato da mal di testa
Bocca storta
3. Secondo lei qual è il comportamento migliore da tenere quando si manifestano i sintomi di un ictus?
(è possibile solo una risposta)
Si deve chiamare subito il 118
Si deve andare al pronto soccorso
Si deve avvisare il proprio Medico o la Guardia Medica che, dopo una visita accurata, possono decidere meglio
come procedere
Prima di allarmarsi bisogna mettersi subito a letto a riposo e, cercando di stare calmi, vedere se i sintomi
scompaiono,
Non so/non risponde
X
Allegato –5– modulo prescrizione attività fisica traduzione in italiano del modello presentato dal swedish
national institute of public health su Physical Activity in the Preventionand Treatment of Disease
XI
Allegato –6– definizione self efficacy nella psicologa dello sport http://www.psymedisport.com/ Ludovici R
Il concetto di self efficacy, in generale, si riferisce alla “convinzione nelle proprie capacità di organizzare e realizzare il
corso di azioni necessario a gestire adeguatamente le situazioni che incontreremo in modo da raggiungere i risultati
prefissati. Le convinzioni di efficacia influenzano il modo in cui le persone pensano, si sentono, trovano le motivazioni
personali e agiscono” (Bandura 1986).
Anche nello sport l’Autoefficacia è definita come la “fiducia che una persona ripone nella propria capacità di affrontare
un compito specifico” (Bandura 1986).
Sulla base di queste considerazioni ogni individuo sceglierà di partecipare ad attività sportive che gli garantiscono buoni
margini di successo, rispetto ad altre che potrebbero sfociare con più facilità in insuccessi.
Per comprendere e spiegare la “convinzione di efficacia” Bandura ha studiato le sue origini, le sue strutture e funzioni,
i processi attraverso i quali essa opera ed i suoi molteplici effetti.
Il senso di autoefficacia riguarda tutti questi microprocessi tanto a livello individuale che a livello collettivo.
GENESI DELLE ASPETTATIVE DI EFFICACIA
Le Aspettative di Efficacia possono originare da quattro fonti principali:
• Le “esperienze personali”, costituiscono la fonte più proficua per acquisire un forte senso di autoefficacia e
rappresentano la memoria di situazioni passate affrontate con successo. Esperienze di padronanza personale
consolidano le aspettative future, mentre esperienze negative producono l’effetto opposto. Un solido senso di
efficacia richiede, invece, perseveranza e impegno nel superamento degli ostacoli. Nello sport tale approccio si
basa sul “modellamento partecipante”.
• “L’esperienza vicaria” è fornita dall’osservazione di modelli. Vedere persone simili a se che raggiungono i propri
obiettivi attraverso l’impegno e l’azione personale incrementa in noi la convinzione di possedere quelle stesse
capacità. Ugualmente, vedere persone che falliscono, nonostante l’impegno, indebolisce il nostro senso di efficacia.
• “La persuasione” consolida la nostra convinzione di essere in possesso di ciò che occorre per riuscire. Purtroppo le
aspettative di efficacia che ne derivano sono meno forti di quelle prodotte dall’esperienza pratica.
• Nel valutare le proprie capacità le persone si basano sugli “stati emotivi e fisiologici”. Spesso le situazioni di stress
e la tensione vengono percepite come il presagio di una cattiva prestazione. Non è l’intensità delle reazioni emotive
e fisiche ad essere importante, quanto piuttosto il modo in cui esse vengono percepite ed interpretate. Per esempio
le persone (o atleti) che hanno un buon senso di efficacia considerano il proprio stato di attivazione emotiva come
qualcosa che facilita l’azione dando energia (Yerkes e Dodson) (IZOF), mentre quelle sfiduciate vivono lo stato di
attivazione fisico-emotivo come pericoloso e debilitante, cioè presagio di un cattivo rendimento e un cattivo
risultato.
PROCESSI ATTIVATI DAL SENSO DI AUTOEFFICACIA
Bandura dice che le convinzioni di efficacia regolano il funzionamento di quattro processi principali:
• Ha effetti sui “processi cognitivi”, cioè quei processi che permettono alla persona di porsi degli obiettivi e di
pianificarne mentalmente le linee d’azione e gli strumenti più efficaci per raggiungerli (capacità di problem –
solving). Chi possiede un alto senso di autoefficacia visualizza mentalmente, con più facilità, immagini in cui si
vedono vincenti e queste immagini forniscono una guida ed un sostegno per le azioni che andrà a mettere in opera.
Viceversa, coloro che hanno un basso livello di autoefficacia si trovano ad essere in preda a dubbi su se stessi.
• Assume un ruolo chiave nell’autoregolazione delle “motivazioni”, attraverso l’influenza esercitata “sull’attribuzione
causale”, sulle “aspettative del risultato” e sugli “obiettivi rappresentati cognitivamente”.
• “Processi di scelta”. Le persone sono anche il prodotto dell’ambiente in cui vivono. Le “convinzioni di efficacia”
possono influenzare le attività che si intraprendono ed i contesti ambientali in cui si è scelto di accedere. Le persone
evitano gli ambienti che considerano al di la delle proprie capacità e scelgono le attività e gli ambienti che ritengono
stimolanti.
• “I processi affettivi”. Quanto più forte è il senso di efficacia, tanto più le persone sono vigorose nell’affrontare
situazioni problematiche stressanti e tanto maggiore è il loro successo nel modificarle. Un basso livello di
autoefficacia può alimentare ansia e depressione. L’umore e l’autoefficacia si alimentano reciprocamente in modo
bidirezionale.
AUTOEFFICACIA E ATTIVITA’ FISICA
Diversi ricercatori hanno studiato questa relazione in relazione allo sport.
Feltz (1983) studia l’effetto indiretto che le prove passate hanno sull’autoefficacia concludendo che sono le recenti
esperienze che condizionano la percezione di efficacia che l’atleta sente di possedere in prossimità di una gara.
George (1992) basandosi su situazioni competitive reali inerenti al baseball, sostiene che la percezione di efficacia
influenza la prestazione agonistica.
Mc Auley (1992) Considera l’autoefficacia e l’attività fisica in una relazione circolare dove la prima rappresenta il
fattore che favorisce l’adesione e la persistenza a condurre una vita fisicamente attiva e l’attività fisica promuove, di
conseguenza, un sentimento di efficacia personale.
XII
8. Note ed Abbreviazioni
♂
♀
aa
AFA
AF
ASL
BDNF
CDC
CVD
DALY
ESPAD
FVG
FAR ®
FE – FA RA
FIM
score
FRI
FYSS
EBP
HR
IC
ICD IX
CM
IE
odds
odds ratio
OMS
PASSI
PAR o PA
Maschi
Fennime
anni
Attività Fisica Adattata
Attività Fisica
Azienda Sanitaria Locale
Fattore Neurotrofico Cervello Derivato
Centers for Disease Control and Prevention
Cardiovascular Disease
Disability Adjusted Life Years = YLL + YLD
The European School survey Project on Alcohol and other Drugs
Friuli Venezia Giulia
Physical Activity on Prescription (Fysisk aktivitet på recept)
Frazione Eziologica - Frazione Attribuibile o Rischio attribuibile. Rappresenta la proporzione totale di
malati nella popolazione dovuti al fattore di rischio .
Functional Independence Measure scale assesses physical and cognitive disability.
Fattori di Rischio Intermedi
Physical activity in disease prevention and treatment (FYsisk aktivitet i Sjukdomsprevention
och Sjukdomsbehandling )
Evidence Based Prevention
Hart Rate ed anche Hazard Ratio
Intervallo di Confidenza
International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification
Insufficient Evidence
Termine anglosassone, è usato nel gioco d’azzardo e nello sport con il significato di “vantaggio” e nel
contesto epidemiologico rappresenta il rapporto tra la “probabilità che un evento malattia si verifichi” e
“la probabilità che l’evento non si verifichi”, dato l’evento condizionante di un fattore di rischio.
Rapporto tra l’odds negli esposti e l’odds nei non esposti.
Organizzazione Mondiale Sanità
Progressi nelle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia. http://www.epicentro.iss.it/passi/
Proporzione Attribuibile
RM
Repetition Maximum. Quantità massima di peso si può sollevare in una singola ripetizione per un
determinato esercizio.
RPE
Rating of Perceived Exertion . Valutazione dello sforzo percepito
definibile come probabilità condizionale: è la probabilità di un individuo di sviluppare la malattia
Rischio È
durante un intervallo di tempo [to ; t1) data la condizione che l’individuo sia sano all’inizio
(assoluto) dell’intervallo. (2)
2
R
RR
SC
SD
SMR
Coefficiente di determinazione o percentuale di varianza spiegata. Indica quanto il modello della retta di
regressione si adatta ai dati. Può assumere valori tra 0 (si adatta male) ed 1 (si adatta bene).
Rischio Relativo = IE+ / I EIncidenza negli Esposti /Incidenza non Esposti
Stress Cronico
Deviazione Standard
Rapporto Standardizzato di Mortalità
XIII
Stroke
TIA
West
Level 26
WHO
YLD
YLL
Ictus
Attacco Ischemico Transitorio
Coale e Demeny West Level 26: tavola sull’aspettativa di vita utilizzata per il calcolo degli anni di vita
persi http://www.who.int/healthinfo/bodresources/en/print.html
World Health Organization
Years Lived with Disability
Years Life Lost (for death)
VLDL –
Very Low Density Lipoprotein - Low Density Lipoprotein – High Density Lipoprotein
LDL -HDL
Il fattore di von Willebrand
vWF
vs
verso
XIV
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seconda edizione italiana 2012.
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Art. 32 Costutuzione. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della
collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento
sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della
persona umana.
35
Art 2 Costituzione. La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell'uomo, sia come singolo, sia nelle
formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l'adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà
politica, economica e sociale.
36
Task Force on Community Preventive Services. Increasing Physical Activity A Report on Recommendations.
MMWR October 26, 2001; 50 (RR-18)
37
Piastra G, Ferrari Bravo M, Lucarini S, Cavagnaro P. Mal di schiena e attivita fisica adattata: risultati di un anno di
sperimentazione nella Asl 4 Chiavarese Della Regione Liguria. G Gerontol 2012;60:106-112
38
E’ meglio essere sani che malati o morti. Ciò esprime dall’inizio alla fine l’unica motivazione reale della medicina
preventiva; ed è sufficiente.
39
Cipolla C. Manuale di sociologia della salute. 2004; Vol. I:187
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Don Nutbeam. The evolving concept of health literacy. Social Scienze and medicine 2008;67:2072-2078.
XVI