PS30 rev.3 Comune di Mantova MARCA DA BOLLO SPORTELLO UNICO PER LE IMPRESE E I CITTADINI Via Gandolfo, 11 - 46100 Mantova Tel.(+39) 0376338666 - Fax (+39)0376338633-(+39)0376338685 E-mail: [email protected] Sito internet: http://sportellounico.comune.mantova.it RICEVUTO DA:…………………………….. RICHIESTA RILASCIO LICENZA DI PUBBLICA SICUREZZA SEZIONE A- Stabilimenti di bagni (*) SEZIONE B- Scuola di ballo QUADRO 1 – RILASCIO LICENZA SEZIONE C- Albergo e residenza turistico-alberghiera SEZIONE E- Sala pubblica da gioco- Sala biliardi SEZIONE F- Agibilità per teatro, cinema e luogo di pubblico spettacolo SEZIONE G- Altra attività prevista dal TULPS non ricompresa nelle sezioni precedenti SEZIONE D- Spettacolo e trattenimento in luogo aperto al pubblico (*) ad esclusione delle piscine private o con accesso ai soli soci o a scopo terapeutico QUADRO 2 – AGGIORNAMENTO LICENZA PER VARIAZIONE DATI – (compilare oltre) QUADRO 3 – CESSAZIONE ATTIVITA’ (compilare oltre) __l__ sottoscritt_____________________________________________________________ nato/a a ____________________________________________ (Prov.________) il __________________ residente a______________________________ (Prov._______) in _______________________________ n. ______ Codice Fiscale____________________________________ P.IVA________________________________. non in proprio, ma in qualità di legale rappresentante denominata_______________________________________________________ con della sede società legale in ____________________________________ via/piazza_______________________________ n._______ P.IVA________________________________ Codice Fiscale ___________________________________ CHIEDE QUADRO 1 - RILASCIO LICENZA La licenza è richiesta: per la prima volta a seguito di subentro nell’attività svolta da_____________________________ _____________________________________ per effetto di (cessione, affitto, donazione, successione- specificare) ______________________________ con atto notarile stipulato o redatto in data_____________________ (Notaio_____________________________ rep. n._____________) registrato a _______________________ il ________________ al n.________________ Pagina 1 di 11 PS30 rev.3 Con la seguente durata: in via permanente in forma stagionale dal_______________________ al_____________________ per la seguente attività (barrare e compilare in ogni parte la relativa sezione) SEZIONE A- Stabilimenti di bagni Nello stabilimento denominato (art.86 TULPS) _______________________________________________________ ubicato in Mantova, Via/Piazza________________________________________________ n._________ A tal fine allega la documentazione prevista nell’Allegato 2 dal nr. 1 al nr. 7 compreso SEZIONE B- Scuola di ballo (art.68 TULPS) Nella Scuola di ballo denominata _________________________________________________________ nei locali ubicati in Mantova, Via/Piazza ___________________________________ n.______________ A TAL FINE DICHIARA che avendo il locale/luogo una capienza pari o inferiore a 200 persone: lo stesso è stato dichiarato agibile ai sensi dell’art. 80 del TULPS in base a quanto previsto dall’art. 141 2° comma del R.D. 635/1940 con provvedimento autorizzativo Pg. ______________ del __________________; viene presentata contestualmente richiesta di licenza di agibilità per locali di pubblico spettacolo (art. 80 del TULPS) compilando il quadro F del presente modulo ed allegando la documentazione prevista; che avendo il locale/luogo una capienza superiore a 200 persone: si è in possesso della licenza di agibilità di cui all’art. 80 del TULPS in base a quanto previsto dagli artt. 141 e seguenti del R.D. 635/1940 con provvedimento autorizzativo P.g. ______________ del _________________; viene presentata contestualmente richiesta di licenza di agibilità per locali di pubblico spettacolo (art. 80 del TULPS) compilando il quadro F del presente modulo ed allegando la documentazione prevista (il rilascio della licenza di agibilità è subordinato al parere della Commissione Comunale di Vigilanza competente) che l’attività si svolgerà con le seguenti modalità: giorni della settimana: ___________________________________________________________________________ orario: giorni feriali ________________ giorni prefestivi __________________ giorni festivi __________________ che il locale/luogo è conforme alla normativa sui criteri di sorvegliabilità di cui all’art.153 del Regolamento TULPS. Si allegano: Certificato di Prevenzione Incendi (per locali con più di 100 posti); Dichiarazione d’inizio attività SIAE Una valutazione preventiva, da parte di un tecnico competente in acustica, del livello di pressione sonora, i cui requisiti acustici sono determinati con D.p.c.m. 215 del 16.04.1999, in esecuzione dell’art. 8, comma 2 della Legge 447 del 26.10.1995 e dichiarazione sostituiva ai sensi del D.P.R. 445/2000 rilasciata dal gestore del locale di non superamento dei limiti fissati dal D.p.c.m. 215/999 per il livello Lacq. Pagina 2 di 11 PS30 rev.3 SEZIONE C – Albergo e residenza turistico-alberghiera (art.86 TULPS – Legge 29/03/2001, n. 135 –Legge Regionale 28/04/1997 n.12) Tipo di esercizio (barrare il caso che interessa): albergo residenza turistico-alberghiera (R.T.A.) nei locali ubicati in Mantova, Via/Piazza ____________________________________________n.________ A TAL FINE DICHIARA che l’esercizio è denominato_____________________________________________________________ ed ha il seguente periodo di apertura: dal__________________________ al ________________________ che la classificazione assegnata dalla Provincia di Mantova -Settore Attività Produttive- è la seguente:______________________________________________________________________________ Che l’Albergo si compone di: n._______camere da n._______letti n._______camere da n._______letti n._______camere da n._______letti per un totale di n.______camere e n._____letti disposti su n.______ piani (eventualmente specificare n. camere e capienza per piano) _______________________________________ _______________________________________ Che la R.T.A. si compone di: n._______appartamenti da n._______letti n._______appartamenti da n._______letti n._______camere da n._______letti, ognuno dotato di servizio autonomo di cucina Altro (specificare) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Allega: certificato di prevenzione incendi (per alberghi con oltre 25 posti-letto) attestazione d’idoneità sanitaria rilasciata dall’Azienda Sanitaria Locale competente Sezione D- Spettacolo e trattenimento in luogo aperto al pubblico (art. 68 TULPS) Tipo di locale/impianto_________________________________________________________________ ubicato in Mantova,Via/piazza_______________________________n°_________ destinazione d’uso dei locali _____________________________________________ con capienza pari a n°______________ persone A TAL FINE DICHIARA che avendo il locale/luogo una capienza pari o inferiore a 200 persone: lo stesso è stato dichiarato agibile ai sensi dell’art. 80 del TULPS in base a quanto previsto dall’art. 141 2° comma del R.D. 635/1940 con provvedimento autorizzativo Pg. ________________ del __________________; viene presentata contestualmente richiesta di licenza di agibilità per locali di pubblico spettacolo (art. 80 del TULPS) compilando il quadro F del presente modulo ed allegando la documentazione prevista; che avendo il locale/luogo una capienza superiore a 200 persone: si è in possesso della licenza di agibilità di cui all’art. 80 del TULPS in base a quanto previsto dagli artt. 141 e seguenti del R.D. 635/1940 con provvedimento autorizzativo P.g. _______________ del _________________; viene presentata contestualmente richiesta di licenza di agibilità per locali di pubblico spettacolo (art. 80 del TULPS) compilando il quadro F del presente modulo ed allegando la documentazione prevista (il rilascio della licenza di agibilità è subordinato al parere della Commissione Comunale di Vigilanza competente) di osservare il seguente orario di apertura _________________________________________________________ che i luoghi sono conformi alla normativa sui criteri di sorvegliabilità di cui all’art.153 del Regolamento TULPS. Si allegano: Certificato di Prevenzione Incendi (per locali con più di 100 posti); Dichiarazione di inizio attività SIAE Una valutazione preventiva, da parte di un tecnico competente in acustica, del livello di pressione sonora, i cui requisiti acustici sono determinati con D.p.c.m. 215 del 16.04.1999, in esecuzione dell’art. 8, comma 2 della Legge 447 del 26.10.1995 e dichiarazione sostituiva ai sensi del D.P.R. 445/2000 rilasciata dal gestore del locale di non superamento dei limiti fissati dal D.p.c.m. 215/999 per il livello Lacq. Pagina 3 di 11 PS30 rev.3 SEZIONE E -Sala pubblica da gioco - Sala biliardi Tipo di locale (barrare il caso che interessa): Sala pubblica da gioco (art.86 TULPS) Sala biliardi ubicato in Mantova, Via/piazza __________________________________________ n° ________ destinazione d’uso dei locali ______________________________ superficie del locale mq.___________ A TAL FINE DICHIARA Di avere la disponibilità del locale a titolo di ______________________________________________ Di voler osservare il seguente orario di apertura ____________________________________________ che i luoghi sono conformi alla normativa sui criteri di sorvegliabilità di cui all’art.153 del Regolamento TULPS; che i giochi da installare sono i seguenti: n. _____ apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici (privi di monitor) (art. 110 co. 7 lett. a) TULPS); n. _____ apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici (art. 110 co. 7 lett. c) TULPS); n. _____ apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici che distribuiscono vincite in denaro (art. 110 co. 6 TULPS); n. _____ apparecchi meccanici (biliardi, calcetto, freccette) o elettromeccanici (flipper..) n. _____ altri giochi (carte, giochi da tavolo, di società ecc); che gli apparecchi sono conformi alla vigente normativa e che hanno caratteristiche tecniche che non consentono il gioco d’azzardo; di essere a conoscenza che l’utilizzo di apparecchi e congegni di cui al comma 6 dell’art.110 del TULPS è vietato ai minori di anni 18; di tenere esposta la tabella nella quale sono indicati, oltre ai giochi d’azzardo, quelli che l’autorità di P.S. ritiene di vietare nel pubblico interesse, e nella quale è indicato il divieto delle scommesse; di essere a conoscenza delle sanzioni penali ed amministrative previste dall’art. 110 del Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza; Altro (specificare) ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Si allegano: planimetria del locale con esatta indicazione della collocazione dei giochi; nulla osta dei Monopoli di Stato rilasciato al produttore/importatore ed al gestore dei giochi di cui ai commi 6 e 7 dell’art. 110 del TULPS o, in via temporanea, copia della denuncia degli apparecchi elettronici presentati all’Amministrazione autonoma dei Monopoli di Stato ai sensi dell’art. 38 della Legge 23.12.2000 n. 388; foto e scheda tecnica di ciascun gioco; Certificato di Prevenzione Incendi (per locali con capienza superiore a 100 posti); Dichiarazione di inizio attività SIAE Una valutazione preventiva, da parte di un tecnico competente in acustica, del livello di pressione sonora, i cui requisiti acustici sono determinati con D.p.c.m. 215 del 16.04.1999, in esecuzione dell’art. 8, comma 2 della Legge 447 del 26.10.1995 e dichiarazione sostituiva ai sensi del D.P.R. 445/2000 rilasciata dal gestore del locale di non superamento dei limiti fissati dal D.p.c.m. 215/999 per il livello Lacq (obbligatoria per giochi con scheda audio, per calciobalilla, carambola e biliardo) o, in alternativa, solo per apparecchi e congegni automatici ed elettronici, una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà con la quale si dichiara che gli stessi apparecchi non producono alcun rumore nei confronti dei complessi abitativi limitrofi in quanto si è provveduto a porli a volume zero ossia a privarli della scheda audio). Pagina 4 di 11 PS30 rev.3 SEZIONE F- Agibilità per teatro, cinema e luogo di pubblico spettacolo (art.80 TULPS) Tipo di locale/impianto (barrare il caso che interessa): teatro; cinematografo; cinema- teatro; auditorio e sala convegni; sala da ballo e discoteca; teatro tenda; locale di trattenimento, ovvero locale destinato a trattenimenti ed attrazioni varie, area ubicata in esercizi pubblici ed attrezzata per accogliere spettacoli, con capienza superiore a 100 persone; altro (specificare) ___________________________ __________________________________________ ___________________________________________ ubicato in Mantova, Via/piazza ______________________________________________ n°_______ destinazione d’uso dei locali ____________________________________________________________ A TAL FINE DICHIARA che il locale/luogo ha una capienza pari o inferiore a 200 persone ossia di n. _______ (specificare numero persone) in base a quanto previsto dall’art. 141, 2° comma del R.D. 635/1940; Si allega relazione tecnica comprensiva di certificazioni di conformità ed elaborati grafici, redatta da un professionista ed attestante la rispondenza del locale alle regole tecniche vigenti. che il locale/luogo ha una capienza superiore a 200 persone, ossia di n. __________ (specificare numero persone) per cui si chiede il sopralluogo della Commissione Tecnica di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo competente, ossia: Comunale: per locali teatrali o cinematografici e per gli spettacoli viaggianti di capienza inferiore a 1.300 persone; per altri locali o impianti con capienza inferiore a 5.000 spettatori; Provinciale: per locali teatrali o cinematografici e per gli spettacoli viaggianti di capienza superiore a 1.300 persone; per altri locali o impianti con capienza superiore a 5.000 spettatori; per i parchi di divertimento e per le attrezzature da divertimento meccaniche o elettromeccaniche che comportano sollecitazioni fisiche degli spettatori o del pubblico partecipante ai giochi superiori ai livelli indicati con decreto del Ministero dell’Interno di concerto con il Ministero della Sanità. Si allega la documentazione di cui all’Allegato 2 in n. 7 copie, se di competenza della Commissione Comunale di Vigilanza o in n. 5 copie, se di competenza della Commissione Provinciale di Vigilanza, ed il parere preventivo per la realizzazione espresso dalla competente commissione tecnica di vigilanza. In relazione alla richiesta di sopralluogo, si comunica che il locale sarà in grado di essere sottoposto a sopralluogo a partire dal giorno __________________________________________. che l’attività di pubblico spettacolo e trattenimento esercitata in locali o allestimenti con più di 100 posti, anche se sottoposta al parere della Commissione Tecnica di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo competente, è subordinata al rilascio del Certificato di Prevenzione Incendi, per cui: si allega (in duplice copia) richiesta di parere di conformità antincendio (propedeutico al rilascio del C.P.I.) da inoltrarsi al Comando Provinciale VV.F. di Mantova corredato della ricevuta di versamento dei diritti spettanti al Comando stesso; si allega copia del parere di conformità antincendio rilasciato dal Comando Provinciale VV.F. in data ______________________________________; si allega (in duplice copia) richiesta di rilascio di C.P.I. da inoltrarsi al Comando Provinciale VV.F. di Mantova corredato della ricevuta di versamento dei diritti spettanti al Comando stesso; è stata presentata richiesta di rilascio di C.P.I. in data _____________________________ al Comando Provinciale dei VV.F. di Mantova (allegare copia); che i luoghi sono conformi alla normativa sui criteri di sorvegliabilità di cui all’art.153 del Regolamento TULPS. Pagina 5 di 11 PS30 rev.3 SEZIONE G- Altra attività prevista dal TULPS non ricompresa nelle sezioni precedenti (Barrare e compilare la sezione che interessa) Spettacolo viaggiante (art.69 TULPS) per l’esercizio delle seguenti attrazioni Denominazione ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ misure ________________________ ________________________ ________________________ A TAL FINE DICHIARA che le attrazioni sono in regola con tutte le norme di sicurezza, anche europee, previste per simili spettacoli e in ogni caso sono inserite nell’apposito elenco ministeriale di cui all’art. 4 della Legge 18 marzo 1968 n. 337; altro _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Allega: distinta con l’indicazione di tutte le attrazioni possedute e delle rispettive caratteristiche tecnico-costruttive e funzionali, redatta da tecnico abilitato; opuscolo illustrativo delle attrazioni, contenente adeguata documentazione fotografica e specifiche indicazioni circa le dimensioni delle medesime. *************** Produzione/importazione o gestione d’apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento nei locali ubicati in Mantova, Via/Piazza __________________________________________________n.___________ per i giochi della seguente tipologia. apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici (privi di monitor) (art. 110 co. 7 lett. a) TULPS); apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici (art. 110 co. 7 lett. c) TULPS); apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici che distribuiscono vincite in denaro (art. 110 co. 6 TULPS); apparecchi meccanici (biliardi, calcetto, freccette) o elettromeccanici (flipper..) altri giochi (carte, giochi da tavolo, di società ecc); A TAL FINE DICHIARA che gli apparecchi sono conformi alla vigente normativa e che hanno caratteristiche tecniche che non consentono il gioco d’azzardo; di essere a conoscenza delle sanzioni penali ed amministrative previste dall’art. 110 del Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza; che ciascun apparecchio, identificato con apposito codice, inserito in targhetta inamovibile, è munito di nullaosta rilasciato dal Ministero delle Finanze (AAMS- Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato), nonché della relativa scheda esplicativa e del registro delle manutenzioni straordinarie; che gli apparecchi in distribuzione sono muniti di nullaosta per la messa in esercizio rilasciato dal Ministero delle Finanze (AAMS- Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato). *************** Altra attività (specificare) ______________________________________________________________ ________________ nei locali ubicati in Mantova, Via/Piazza __________________________________n. _______ Pagina 6 di 11 PS30 rev.3 QUADRO 2 - AGGIORNAMENTO LICENZA PER VARIAZIONE DATI Premesso che la sopracitata Società Impresa individuale è titolare dell’attività di___________________________________________________________che si svolge in Mantova in Via/Piazza__________________________________ n.________ e per la quale è stata rilasciata licenza di pubblica sicurezza Prot. n.____________________________in data __________________________ COMUNICA La seguente variazione, ai fini dell’aggiornamento della licenza: Variazione della natura giuridica Da__________________________________ a ________________________________ Dal ____________ Atto di_____________________________________ (Notaio__________________________ rep. stipulato n.___________) o redatto registrato a in data_____________ ___________________ il ________________ al n._____________ Variazione della denominazione Da__________________________________ a ________________________________ Dal ______________ Atto di_________________________________________ stipulato o redatto in data_____________________ (Notaio__________________________________________ rep. n.____________________) registrato a ____________________________________ il __________________________ al n.____________________ Variazione legale rappresentante Precedente: Nome_____________________________ Cognome____________________________________ Attuale: Nome_________________________________Cognome ___________________________________ Nato/a _____________________________ il ____________ residente a______________________________ Via/Piazza_________________________________________ n.____________ CAP____________________ Cittadinanza________________________________ C.F.__________________________________________ dal ____________________Atto di_______________________________________ del__________________ Modifica del rappresentante ai fini della normativa di pubblica sicurezza Precedente: Nome______________________________ Cognome___________________________________ Attuale: Nome_________________________________Cognome ___________________________________ Nato/a ______________________________ il ____________ residente a_____________________________ Via/Piazza_________________________________________ n.___________ CAP_____________________ Cittadinanza__________________________________ C.F.________________________________________ dal _____________________ come da allegata denuncia (il nuovo rappresentate deve compilare l’Allegato 3) Altro (specificare)______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Pagina 7 di 11 PS30 rev.3 QUADRO 3 – CESSAZIONE ATTIVITA’ Premesso che la sopracitata Società Impresa individuale è titolare dell’attività di___________________________________________________________che si svolge in Mantova in Via/Piazza__________________________________ n.________ e per la quale è stata rilasciata licenza di pubblica sicurezza Prot. n._________________________in data _____________________________ COMUNICA La cessazione della succitata attività a partire dal giorno_____________________________________ e pertanto deposita la relativa licenza. Valendosi delle disposizioni di cui all'art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni, previste dagli artt. 483, 495 e 496 c.p. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art.11 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza R.D. n.773/1931; Di aver provveduto agli adempimenti previsti dall’art.12 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza R.D. n.773/1931, in materia d’istruzione dei minori in età scolare; Di non aver riportato condanne ai sensi dell’art.92 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza n.773/1931 (dichiarazione richiesta per le attività di cui all’art.86 TULPS); Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della L.31/05/1965, n.575” (antimafia). (in caso di società la dichiarazione deve essere resa da tutte le persone di cui al DPR 252/1998 art.2, compilando il successivo Allegato 1); Di rispettare nell’esercizio dell’attività la normativa in vigore, con particolare riguardo a: I regolamenti locali di polizia urbana, polizia annonaria e la normativa igienico-sanitaria; I regolamenti edilizi; Le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d’uso; Le norme relative alla sicurezza e alla prevenzione incendi. Si allega: copia fotostatica di un documento d’identità, quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell’istanza. Recapito telefonico (obbligatorio) __________________________________________________________ Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data________________________ Firma_____________________________________ firmato in presenza di ____________________________________________ Pagina 8 di 11 PS30 rev.3 ALLEGATO 1 DICHIARAZIONE PER ACCERTAMENTO ANTIMAFIA (obbligatoria per le società) La dichiarazione di cui sopra va compilata e sottoscritta, allegando copia di un documento d’identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.P.A. e S.R.L. l’amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri. Dichiarare come da prospetto che s’indica: _l__ sottoscritt__ Cognome_________________________________Nome___________________________ Data di nascita_______/______/_______ Cittadinanza____________________________ Sesso: M F Luogo di nascita: Stato___________________Provincia_____________Comune______________________ Residenza: Provincia___________________________Comune____________________________________ Via, piazza __________________________________________n.___________CAP___________________ C.F._____________________________________ in qualità di ____________________________________ della società denominata ___________________________________________________________________ DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575” (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dagli articoli 483, 495 e 496 del codice penale. Data______________________ Firma____________________________________________ _l__ sottoscritt__ Cognome_________________________________Nome___________________________ Data di nascita_______/______/_______ Cittadinanza____________________________ Sesso: M F Luogo di nascita: Stato___________________Provincia_____________Comune______________________ Residenza: Provincia___________________________Comune____________________________________ Via, piazza __________________________________________n.___________CAP___________________ C.F._____________________________________ in qualità di ____________________________________ della società denominata ___________________________________________________________________ DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575” (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dagli articoli 483, 495 e 496 del codice penale. Data______________________ Firma____________________________________________ Pagina 9 di 11 PS30 rev.3 ALLEGATO 2 Documentazione da presentare per l’invio, a cura dello Sportello Unico, alla Commissione di Vigilanza competente (5 copie per le Commissione Provinciale, 7 copie per le Commissione Comunale) 1 Schema dell’impianto elettrico: luce, forza motrice e illuminazione di sicurezza; - 2 Certificazione di collaudo, a firma di tecnico abilitato a norma di legge, iscritto all’Albo professionale (quando necessario in base all’art.4, DPR 447/91), attestante la conformità degli impianti elettrici, alle norme CEI, con particolare riferimento a: corretto montaggio; corretto dimensionamento, in relazione ai carichi reali; idoneità, in relazione alle condizioni di posa; idoneità della resistenza di isolamento; idoneità delle protezioni contro le sovracorrenti ed i cortocircuiti; idoneità delle protezioni contro i contatti diretti ed indiretti e contro i fulmini; efficienza dell’impianto di illuminazione di sicurezza, con particolare riguardo a: tipo di funzionamento, ubicazione dei punti luce, suddivisione dei circuiti, protezione delle lampade, ubicazione della sorgente ausiliaria indipendente, autonomia, livello illuminamento; 3 Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici, rilasciata dall’impresa installatrice, attestante il rispetto delle norme UNI e CEI. 4 Copia del verbale di primo impianto ed eventuali verifiche periodiche, rilasciati dagli organi competenti (ex ANCC, ISPESL, USSL), relativamente agli impianti di riscaldamento rientranti nel DM 1.12.1975. 5 Verbali di collaudo statico di eventuali palchi, tribune, pensiline, etc. 6 Verbali di collaudo della rete di distribuzione di eventuali impianti di gas. 7 Relazione tecnica, che deve: fornire ogni utile informazione relativa al tipo di attività di spettacolo o di intrattenimento; illustrare il contesto ambientale e le situazioni al contorno (indicazione del tipo di attività degli edifici o dei locali a confine o direttamente adiacenti, la disponibilità di accessi per i mezzi di soccorso, le caratteristiche e le dimensioni degli spazi aperti per l’esodo del pubblico); - per le vie di esodo: la capienza prevista, le caratteristiche geometriche dei collegamenti orizzontali e verticali (corridoi, scale, ascensori, montacarichi, etc.), la larghezza di esse nelle sezioni di minor ampiezza; - per le strutture: le caratteristiche della copertura, delle strutture verticali ed orizzontali; - per i materiali di arredo: le caratteristiche dei materiali per arredi, scene, sipari, tendaggi, schemi, poltrone, rivestimenti di pareti e pavimenti, controsoffitti, le modalità di posa in opera e la classe di reazione al fuoco in ottemperanza al DM 6/7/83. - 8 Nulla osta proprietario del locale o area 9 Nulla osta soprintendenza 10 Dichiarazione corretto montaggio e collocazione palco (Ing.) 11 Copia autorizzazione SIAE Pagina 10 di 11 PS30 rev.3 ALLEGATO 3 MODULO DA UTILIZZARE PER L’ACCETTAZIONE DI NOMINA DI RAPPRESENTANTE __l___ sottoscritt___ ____________________________________________________________________ nat___ a________________________________________ (Prov._________/Nazione__________________) il_____________________________ residente in _______________________________________________ (Prov.____________________________) Via/P.za_________________________________ n°___________ C.F. ______________________________ cittadinanza__________________ (in caso di cittadino straniero) DICHIARA di accettare la nomina di rappresentante nell’attività di_________________________________________ ____________________ posta in Mantova, Via/P.zza ______________________________n°________ consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall’art.75 del medesimo D.P.R.445/2000 DICHIARA INOLTRE di essere in possesso di: (barrare la voce che interessa) permesso di soggiorno carta di soggiorno n°____________ rilasciato/a dalla Questura di _________________________________________ il ___________________ con validità fino al _____________________ per (specificare il motivo del rilascio)_______________________________________________________________________________ Di non aver riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della vigente normativa l’esercizio dell’attività (artt.11 e 12 R.D. 18/06/1931 n°773, T.U.L.P.S.); Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della legge 31.5.1965 n°575 e successive modifiche. Si allega: copia fotostatica di un documento d’identità, quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell’istanza. Recapito telefonico (obbligatorio) __________________________________________________________ Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data________________________ Firma__________________________________________ firmato in presenza di ____________________________________________ Pagina 11 di 11