PS30
rev.3
Comune di Mantova
MARCA
DA
BOLLO
SPORTELLO UNICO PER LE IMPRESE E I CITTADINI
Via Gandolfo, 11 - 46100 Mantova
Tel.(+39) 0376338666 - Fax (+39)0376338633-(+39)0376338685
E-mail: [email protected]
Sito internet: http://sportellounico.comune.mantova.it
RICEVUTO DA:……………………………..
RICHIESTA RILASCIO LICENZA DI PUBBLICA SICUREZZA
SEZIONE A- Stabilimenti di bagni (*)
SEZIONE B- Scuola di ballo
QUADRO 1 –
RILASCIO LICENZA
SEZIONE C- Albergo e residenza
turistico-alberghiera
SEZIONE E- Sala pubblica da
gioco- Sala biliardi
SEZIONE F- Agibilità per teatro,
cinema e luogo di pubblico
spettacolo
SEZIONE G- Altra attività prevista
dal TULPS non ricompresa nelle
sezioni precedenti
SEZIONE D- Spettacolo e
trattenimento in luogo aperto al
pubblico
(*) ad esclusione delle piscine private o con accesso ai soli soci o a scopo terapeutico
QUADRO 2 – AGGIORNAMENTO LICENZA PER VARIAZIONE DATI – (compilare oltre)
QUADRO 3 – CESSAZIONE ATTIVITA’ (compilare oltre)
__l__
sottoscritt_____________________________________________________________
nato/a
a
____________________________________________ (Prov.________) il __________________ residente
a______________________________ (Prov._______) in _______________________________ n. ______
Codice Fiscale____________________________________ P.IVA________________________________.
non
in
proprio,
ma
in
qualità
di
legale
rappresentante
denominata_______________________________________________________
con
della
sede
società
legale
in
____________________________________ via/piazza_______________________________ n._______
P.IVA________________________________ Codice Fiscale ___________________________________
CHIEDE
QUADRO 1 - RILASCIO LICENZA
La licenza è richiesta:
per la prima volta
a seguito di subentro nell’attività svolta da_____________________________
_____________________________________ per effetto di (cessione, affitto,
donazione, successione- specificare) ______________________________ con
atto
notarile
stipulato
o
redatto
in
data_____________________
(Notaio_____________________________ rep. n._____________) registrato
a _______________________ il ________________ al n.________________
Pagina 1 di 11
PS30
rev.3
Con la seguente durata:
in via permanente
in forma stagionale dal_______________________ al_____________________
per la seguente attività (barrare e compilare in ogni parte la relativa sezione)
SEZIONE A- Stabilimenti di bagni
Nello
stabilimento
denominato
(art.86 TULPS)
_______________________________________________________
ubicato in Mantova, Via/Piazza________________________________________________ n._________
A tal fine allega la documentazione prevista nell’Allegato 2 dal nr. 1 al nr. 7 compreso
SEZIONE B- Scuola di ballo
(art.68 TULPS)
Nella Scuola di ballo denominata _________________________________________________________
nei locali ubicati in Mantova, Via/Piazza ___________________________________ n.______________
A TAL FINE DICHIARA
che avendo il locale/luogo una capienza pari o inferiore a 200 persone:
lo stesso è stato dichiarato agibile ai sensi dell’art. 80 del TULPS in base a quanto previsto dall’art. 141 2°
comma del R.D. 635/1940 con provvedimento autorizzativo Pg. ______________ del __________________;
viene presentata contestualmente richiesta di licenza di agibilità per locali di pubblico spettacolo (art. 80 del
TULPS) compilando il quadro F del presente modulo ed allegando la documentazione prevista;
che avendo il locale/luogo una capienza superiore a 200 persone:
si è in possesso della licenza di agibilità di cui all’art. 80 del TULPS in base a quanto previsto dagli artt. 141 e
seguenti del R.D. 635/1940 con provvedimento autorizzativo P.g. ______________ del _________________;
viene presentata contestualmente richiesta di licenza di agibilità per locali di pubblico spettacolo (art. 80 del
TULPS) compilando il quadro F del presente modulo ed allegando la documentazione prevista (il rilascio
della licenza di agibilità è subordinato al parere della Commissione Comunale di Vigilanza competente)
che l’attività si svolgerà con le seguenti modalità:
giorni della settimana: ___________________________________________________________________________
orario: giorni feriali ________________ giorni prefestivi __________________ giorni festivi __________________
che il locale/luogo è conforme alla normativa sui criteri di sorvegliabilità di cui all’art.153 del Regolamento
TULPS.
Si allegano:
Certificato di Prevenzione Incendi (per locali con più di 100 posti);
Dichiarazione d’inizio attività SIAE
Una valutazione preventiva, da parte di un tecnico competente in acustica, del livello di pressione sonora, i cui
requisiti acustici sono determinati con D.p.c.m. 215 del 16.04.1999, in esecuzione dell’art. 8, comma 2 della
Legge 447 del 26.10.1995 e dichiarazione sostituiva ai sensi del D.P.R. 445/2000 rilasciata dal gestore del
locale di non superamento dei limiti fissati dal D.p.c.m. 215/999 per il livello Lacq.
Pagina 2 di 11
PS30
rev.3
SEZIONE C – Albergo e residenza turistico-alberghiera
(art.86 TULPS – Legge 29/03/2001, n. 135 –Legge Regionale 28/04/1997 n.12)
Tipo di esercizio (barrare il caso che interessa):
albergo
residenza turistico-alberghiera (R.T.A.)
nei locali ubicati in Mantova, Via/Piazza ____________________________________________n.________
A TAL FINE DICHIARA
che l’esercizio è denominato_____________________________________________________________
ed ha il seguente periodo di apertura: dal__________________________ al ________________________
che la classificazione assegnata dalla Provincia di Mantova -Settore Attività Produttive- è la
seguente:______________________________________________________________________________
Che l’Albergo si compone di:
n._______camere da n._______letti
n._______camere da n._______letti
n._______camere da n._______letti
per un totale di n.______camere e n._____letti
disposti su n.______ piani (eventualmente
specificare n. camere e capienza per piano)
_______________________________________
_______________________________________
Che la R.T.A. si compone di:
n._______appartamenti da n._______letti
n._______appartamenti da n._______letti
n._______camere da n._______letti, ognuno
dotato di servizio autonomo di cucina
Altro (specificare) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Allega:
certificato di prevenzione incendi (per alberghi con oltre 25 posti-letto)
attestazione d’idoneità sanitaria rilasciata dall’Azienda Sanitaria Locale competente
Sezione D- Spettacolo e trattenimento in luogo aperto al pubblico
(art. 68 TULPS)
Tipo
di
locale/impianto_________________________________________________________________
ubicato in Mantova,Via/piazza_______________________________n°_________ destinazione d’uso dei
locali _____________________________________________ con capienza pari a n°______________ persone
A TAL FINE DICHIARA
che avendo il locale/luogo una capienza pari o inferiore a 200 persone:
lo stesso è stato dichiarato agibile ai sensi dell’art. 80 del TULPS in base a quanto previsto dall’art. 141 2° comma
del R.D. 635/1940 con provvedimento autorizzativo Pg. ________________ del __________________;
viene presentata contestualmente richiesta di licenza di agibilità per locali di pubblico spettacolo (art. 80 del
TULPS) compilando il quadro F del presente modulo ed allegando la documentazione prevista;
che avendo il locale/luogo una capienza superiore a 200 persone:
si è in possesso della licenza di agibilità di cui all’art. 80 del TULPS in base a quanto previsto dagli artt. 141 e
seguenti del R.D. 635/1940 con provvedimento autorizzativo P.g. _______________ del _________________;
viene presentata contestualmente richiesta di licenza di agibilità per locali di pubblico spettacolo (art. 80 del
TULPS) compilando il quadro F del presente modulo ed allegando la documentazione prevista (il rilascio della
licenza di agibilità è subordinato al parere della Commissione Comunale di Vigilanza competente)
di osservare il seguente orario di apertura _________________________________________________________
che i luoghi sono conformi alla normativa sui criteri di sorvegliabilità di cui all’art.153 del Regolamento TULPS.
Si allegano:
Certificato di Prevenzione Incendi (per locali con più di 100 posti);
Dichiarazione di inizio attività SIAE
Una valutazione preventiva, da parte di un tecnico competente in acustica, del livello di pressione sonora, i cui
requisiti acustici sono determinati con D.p.c.m. 215 del 16.04.1999, in esecuzione dell’art. 8, comma 2 della Legge
447 del 26.10.1995 e dichiarazione sostituiva ai sensi del D.P.R. 445/2000 rilasciata dal gestore del locale di non
superamento dei limiti fissati dal D.p.c.m. 215/999 per il livello Lacq.
Pagina 3 di 11
PS30
rev.3
SEZIONE E -Sala pubblica da gioco - Sala biliardi
Tipo di locale (barrare il caso che interessa):
Sala pubblica da gioco
(art.86 TULPS)
Sala biliardi
ubicato in Mantova, Via/piazza __________________________________________ n° ________
destinazione d’uso dei locali ______________________________ superficie del locale mq.___________
A TAL FINE DICHIARA
Di avere la disponibilità del locale a titolo di ______________________________________________
Di voler osservare il seguente orario di apertura ____________________________________________
che i luoghi sono conformi alla normativa sui criteri di sorvegliabilità di cui all’art.153 del
Regolamento TULPS;
che i giochi da installare sono i seguenti:
n. _____ apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici (privi di monitor) (art. 110 co. 7 lett. a) TULPS);
n. _____ apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici (art. 110 co. 7 lett. c) TULPS);
n. _____ apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici che distribuiscono vincite in denaro (art. 110 co. 6 TULPS);
n. _____ apparecchi meccanici (biliardi, calcetto, freccette) o elettromeccanici (flipper..)
n. _____ altri giochi (carte, giochi da tavolo, di società ecc);
che gli apparecchi sono conformi alla vigente normativa e che hanno caratteristiche tecniche che non
consentono il gioco d’azzardo;
di essere a conoscenza che l’utilizzo di apparecchi e congegni di cui al comma 6 dell’art.110 del
TULPS è vietato ai minori di anni 18;
di tenere esposta la tabella nella quale sono indicati, oltre ai giochi d’azzardo, quelli che l’autorità di
P.S. ritiene di vietare nel pubblico interesse, e nella quale è indicato il divieto delle scommesse;
di essere a conoscenza delle sanzioni penali ed amministrative previste dall’art. 110 del Testo Unico
Leggi di Pubblica Sicurezza;
Altro (specificare) ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Si allegano:
planimetria del locale con esatta indicazione della collocazione dei giochi;
nulla osta dei Monopoli di Stato rilasciato al produttore/importatore ed al gestore dei giochi di cui ai
commi 6 e 7 dell’art. 110 del TULPS o, in via temporanea, copia della denuncia degli apparecchi
elettronici presentati all’Amministrazione autonoma dei Monopoli di Stato ai sensi dell’art. 38 della
Legge 23.12.2000 n. 388;
foto e scheda tecnica di ciascun gioco;
Certificato di Prevenzione Incendi (per locali con capienza superiore a 100 posti);
Dichiarazione di inizio attività SIAE
Una valutazione preventiva, da parte di un tecnico competente in acustica, del livello di pressione
sonora, i cui requisiti acustici sono determinati con D.p.c.m. 215 del 16.04.1999, in esecuzione
dell’art. 8, comma 2 della Legge 447 del 26.10.1995 e dichiarazione sostituiva ai sensi del D.P.R.
445/2000 rilasciata dal gestore del locale di non superamento dei limiti fissati dal D.p.c.m. 215/999
per il livello Lacq (obbligatoria per giochi con scheda audio, per calciobalilla, carambola e
biliardo) o, in alternativa, solo per apparecchi e congegni automatici ed elettronici, una
dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà con la quale si dichiara che gli stessi apparecchi non
producono alcun rumore nei confronti dei complessi abitativi limitrofi in quanto si è provveduto a
porli a volume zero ossia a privarli della scheda audio).
Pagina 4 di 11
PS30
rev.3
SEZIONE F- Agibilità per teatro, cinema e luogo di pubblico spettacolo
(art.80 TULPS)
Tipo di locale/impianto (barrare il caso che interessa):
teatro;
cinematografo;
cinema- teatro;
auditorio e sala convegni;
sala da ballo e discoteca;
teatro tenda;
locale di trattenimento, ovvero locale destinato a
trattenimenti ed attrazioni varie, area ubicata in
esercizi pubblici ed attrezzata per accogliere
spettacoli, con capienza superiore a 100 persone;
altro (specificare) ___________________________
__________________________________________
___________________________________________
ubicato in Mantova, Via/piazza ______________________________________________ n°_______
destinazione d’uso dei locali ____________________________________________________________
A TAL FINE DICHIARA
che il locale/luogo ha una capienza pari o inferiore a 200 persone ossia di n. _______ (specificare
numero persone) in base a quanto previsto dall’art. 141, 2° comma del R.D. 635/1940;
Si allega relazione tecnica comprensiva di certificazioni di conformità ed elaborati grafici, redatta
da un professionista ed attestante la rispondenza del locale alle regole tecniche vigenti.
che il locale/luogo ha una capienza superiore a 200 persone, ossia di n. __________ (specificare
numero persone) per cui si chiede il sopralluogo della Commissione Tecnica di Vigilanza sui Locali
di Pubblico Spettacolo competente, ossia:
Comunale: per locali teatrali o cinematografici e per gli spettacoli viaggianti di capienza inferiore
a 1.300 persone; per altri locali o impianti con capienza inferiore a 5.000 spettatori;
Provinciale: per locali teatrali o cinematografici e per gli spettacoli viaggianti di capienza
superiore a 1.300 persone; per altri locali o impianti con capienza superiore a 5.000 spettatori; per
i parchi di divertimento e per le attrezzature da divertimento meccaniche o elettromeccaniche che
comportano sollecitazioni fisiche degli spettatori o del pubblico partecipante ai giochi superiori ai
livelli indicati con decreto del Ministero dell’Interno di concerto con il Ministero della Sanità.
Si allega la documentazione di cui all’Allegato 2 in n. 7 copie, se di competenza della Commissione
Comunale di Vigilanza o in n. 5 copie, se di competenza della Commissione Provinciale di
Vigilanza, ed il parere preventivo per la realizzazione espresso dalla competente commissione
tecnica di vigilanza.
In relazione alla richiesta di sopralluogo, si comunica che il locale sarà in grado di essere
sottoposto a sopralluogo a partire dal giorno __________________________________________.
che l’attività di pubblico spettacolo e trattenimento esercitata in locali o allestimenti con più di
100 posti, anche se sottoposta al parere della Commissione Tecnica di Vigilanza sui Locali di
Pubblico Spettacolo competente, è subordinata al rilascio del Certificato di Prevenzione
Incendi, per cui:
si allega (in duplice copia) richiesta di parere di conformità antincendio (propedeutico al rilascio del C.P.I.)
da inoltrarsi al Comando Provinciale VV.F. di Mantova corredato della ricevuta di versamento dei diritti
spettanti al Comando stesso;
si allega copia del parere di conformità antincendio rilasciato dal Comando Provinciale VV.F. in data
______________________________________;
si allega (in duplice copia) richiesta di rilascio di C.P.I. da inoltrarsi al Comando Provinciale VV.F. di
Mantova corredato della ricevuta di versamento dei diritti spettanti al Comando stesso;
è stata presentata richiesta di rilascio di C.P.I. in data _____________________________ al Comando
Provinciale dei VV.F. di Mantova (allegare copia);
che i luoghi sono conformi alla normativa sui criteri di sorvegliabilità di cui all’art.153 del
Regolamento TULPS.
Pagina 5 di 11
PS30
rev.3
SEZIONE G- Altra attività prevista dal TULPS
non ricompresa nelle sezioni precedenti
(Barrare e compilare la sezione che interessa)
Spettacolo viaggiante (art.69 TULPS) per l’esercizio delle seguenti attrazioni
Denominazione
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
misure
________________________
________________________
________________________
A TAL FINE DICHIARA
che le attrazioni sono in regola con tutte le norme di sicurezza, anche europee, previste per simili spettacoli e in
ogni caso sono inserite nell’apposito elenco ministeriale di cui all’art. 4 della Legge 18 marzo 1968 n. 337;
altro _____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Allega:
distinta con l’indicazione di tutte le attrazioni possedute e delle rispettive caratteristiche tecnico-costruttive e
funzionali, redatta da tecnico abilitato;
opuscolo illustrativo delle attrazioni, contenente adeguata documentazione fotografica e specifiche indicazioni
circa le dimensioni delle medesime.
***************
Produzione/importazione o gestione d’apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed
elettronici da trattenimento
nei locali ubicati in Mantova, Via/Piazza __________________________________________________n.___________
per i giochi della seguente tipologia.
apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici (privi di monitor) (art. 110 co. 7 lett. a) TULPS);
apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici (art. 110 co. 7 lett. c) TULPS);
apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici che distribuiscono vincite in denaro (art. 110 co. 6 TULPS);
apparecchi meccanici (biliardi, calcetto, freccette) o elettromeccanici (flipper..)
altri giochi (carte, giochi da tavolo, di società ecc);
A TAL FINE DICHIARA
che gli apparecchi sono conformi alla vigente normativa e che hanno caratteristiche tecniche che non
consentono il gioco d’azzardo;
di essere a conoscenza delle sanzioni penali ed amministrative previste dall’art. 110 del Testo Unico Leggi
di Pubblica Sicurezza;
che ciascun apparecchio, identificato con apposito codice, inserito in targhetta inamovibile, è munito di
nullaosta rilasciato dal Ministero delle Finanze (AAMS- Amministrazione Autonoma dei Monopoli di
Stato), nonché della relativa scheda esplicativa e del registro delle manutenzioni straordinarie;
che gli apparecchi in distribuzione sono muniti di nullaosta per la messa in esercizio rilasciato dal
Ministero delle Finanze (AAMS- Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato).
***************
Altra attività (specificare) ______________________________________________________________
________________ nei locali ubicati in Mantova, Via/Piazza __________________________________n. _______
Pagina 6 di 11
PS30
rev.3
QUADRO 2 - AGGIORNAMENTO LICENZA PER VARIAZIONE DATI
Premesso che
la sopracitata
Società
Impresa individuale
è titolare dell’attività di___________________________________________________________che si svolge
in Mantova in Via/Piazza__________________________________ n.________ e per la quale è stata rilasciata
licenza di pubblica sicurezza Prot. n.____________________________in data __________________________
COMUNICA
La seguente variazione, ai fini dell’aggiornamento della licenza:
Variazione della natura giuridica
Da__________________________________ a ________________________________ Dal ____________
Atto
di_____________________________________
(Notaio__________________________
rep.
stipulato
n.___________)
o
redatto
registrato
a
in
data_____________
___________________
il
________________ al n._____________
Variazione della denominazione
Da__________________________________ a ________________________________ Dal ______________
Atto di_________________________________________ stipulato o redatto in data_____________________
(Notaio__________________________________________ rep. n.____________________) registrato a
____________________________________ il __________________________ al n.____________________
Variazione legale rappresentante
Precedente: Nome_____________________________ Cognome____________________________________
Attuale: Nome_________________________________Cognome ___________________________________
Nato/a _____________________________ il ____________ residente a______________________________
Via/Piazza_________________________________________ n.____________ CAP____________________
Cittadinanza________________________________ C.F.__________________________________________
dal ____________________Atto di_______________________________________ del__________________
Modifica del rappresentante ai fini della normativa di pubblica sicurezza
Precedente: Nome______________________________ Cognome___________________________________
Attuale: Nome_________________________________Cognome ___________________________________
Nato/a ______________________________ il ____________ residente a_____________________________
Via/Piazza_________________________________________ n.___________ CAP_____________________
Cittadinanza__________________________________ C.F.________________________________________
dal _____________________ come da allegata denuncia (il nuovo rappresentate deve compilare l’Allegato 3)
Altro (specificare)______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Pagina 7 di 11
PS30
rev.3
QUADRO 3 – CESSAZIONE ATTIVITA’
Premesso che
la sopracitata
Società
Impresa individuale
è titolare dell’attività di___________________________________________________________che si svolge
in Mantova in Via/Piazza__________________________________ n.________ e per la quale è stata rilasciata
licenza di pubblica sicurezza Prot. n._________________________in data _____________________________
COMUNICA
La cessazione della succitata attività a partire dal giorno_____________________________________ e pertanto
deposita la relativa licenza.
Valendosi delle disposizioni di cui all'art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e consapevole delle pene
stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni, previste dagli artt. 483, 495 e 496 c.p.
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA
Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art.11 del Testo Unico della Legge di Pubblica
Sicurezza R.D. n.773/1931;
Di aver provveduto agli adempimenti previsti dall’art.12 del Testo Unico della Legge di Pubblica
Sicurezza R.D. n.773/1931, in materia d’istruzione dei minori in età scolare;
Di non aver riportato condanne ai sensi dell’art.92 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza
n.773/1931 (dichiarazione richiesta per le attività di cui all’art.86 TULPS);
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art.10 della L.31/05/1965, n.575” (antimafia). (in caso di società la dichiarazione deve essere resa
da tutte le persone di cui al DPR 252/1998 art.2, compilando il successivo Allegato 1);
Di rispettare nell’esercizio dell’attività la normativa in vigore, con particolare riguardo a:
I regolamenti locali di polizia urbana, polizia annonaria e la normativa igienico-sanitaria;
I regolamenti edilizi;
Le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d’uso;
Le norme relative alla sicurezza e alla prevenzione incendi.
Si allega:
copia fotostatica di un documento d’identità, quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del
dipendente comunale incaricato al ricevimento dell’istanza.
Recapito telefonico (obbligatorio) __________________________________________________________
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003
"Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati,
anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
Data________________________
Firma_____________________________________
firmato in presenza di ____________________________________________
Pagina 8 di 11
PS30
rev.3
ALLEGATO 1
DICHIARAZIONE PER ACCERTAMENTO ANTIMAFIA (obbligatoria per le società)
La dichiarazione di cui sopra va compilata e sottoscritta, allegando copia di un documento d’identità, anche
da:
S.N.C. tutti i soci;
S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i;
S.P.A. e S.R.L. l’amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri.
Dichiarare come da prospetto che s’indica:
_l__ sottoscritt__ Cognome_________________________________Nome___________________________
Data di nascita_______/______/_______ Cittadinanza____________________________ Sesso: M
F
Luogo di nascita: Stato___________________Provincia_____________Comune______________________
Residenza: Provincia___________________________Comune____________________________________
Via, piazza __________________________________________n.___________CAP___________________
C.F._____________________________________ in qualità di ____________________________________
della società denominata ___________________________________________________________________
DICHIARA
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575” (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dagli articoli 483, 495 e 496 del codice penale.
Data______________________
Firma____________________________________________
_l__ sottoscritt__ Cognome_________________________________Nome___________________________
Data di nascita_______/______/_______ Cittadinanza____________________________ Sesso: M
F
Luogo di nascita: Stato___________________Provincia_____________Comune______________________
Residenza: Provincia___________________________Comune____________________________________
Via, piazza __________________________________________n.___________CAP___________________
C.F._____________________________________ in qualità di ____________________________________
della società denominata ___________________________________________________________________
DICHIARA
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575” (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dagli articoli 483, 495 e 496 del codice penale.
Data______________________
Firma____________________________________________
Pagina 9 di 11
PS30
rev.3
ALLEGATO 2
Documentazione da presentare per l’invio, a cura dello Sportello Unico, alla Commissione di
Vigilanza competente (5 copie per le Commissione Provinciale, 7 copie per le Commissione
Comunale)
1 Schema dell’impianto elettrico: luce, forza motrice e illuminazione di sicurezza;
-
2 Certificazione di collaudo, a firma di tecnico abilitato a norma di legge, iscritto all’Albo
professionale (quando necessario in base all’art.4, DPR 447/91), attestante la conformità degli
impianti elettrici, alle norme CEI, con particolare riferimento a:
corretto montaggio;
corretto dimensionamento, in relazione ai carichi reali;
idoneità, in relazione alle condizioni di posa;
idoneità della resistenza di isolamento;
idoneità delle protezioni contro le sovracorrenti ed i cortocircuiti;
idoneità delle protezioni contro i contatti diretti ed indiretti e contro i fulmini;
efficienza dell’impianto di illuminazione di sicurezza, con particolare riguardo a: tipo di
funzionamento, ubicazione dei punti luce, suddivisione dei circuiti, protezione delle lampade,
ubicazione della sorgente ausiliaria indipendente, autonomia, livello illuminamento;
3 Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici, rilasciata dall’impresa installatrice, attestante il
rispetto delle norme UNI e CEI.
4 Copia del verbale di primo impianto ed eventuali verifiche periodiche, rilasciati dagli organi
competenti (ex ANCC, ISPESL, USSL), relativamente agli impianti di riscaldamento rientranti nel
DM 1.12.1975.
5 Verbali di collaudo statico di eventuali palchi, tribune, pensiline, etc.
6 Verbali di collaudo della rete di distribuzione di eventuali impianti di gas.
7 Relazione tecnica, che deve:
fornire ogni utile informazione relativa al tipo di attività di spettacolo o di intrattenimento;
illustrare il contesto ambientale e le situazioni al contorno (indicazione del tipo di attività degli
edifici o dei locali a confine o direttamente adiacenti, la disponibilità di accessi per i mezzi di
soccorso, le caratteristiche e le dimensioni degli spazi aperti per l’esodo del pubblico);
- per le vie di esodo: la capienza prevista, le caratteristiche geometriche dei collegamenti orizzontali
e verticali (corridoi, scale, ascensori, montacarichi, etc.), la larghezza di esse nelle sezioni di minor
ampiezza;
- per le strutture: le caratteristiche della copertura, delle strutture verticali ed orizzontali;
- per i materiali di arredo: le caratteristiche dei materiali per arredi, scene, sipari, tendaggi, schemi,
poltrone, rivestimenti di pareti e pavimenti, controsoffitti, le modalità di posa in opera e la classe di
reazione al fuoco in ottemperanza al DM 6/7/83.
-
8 Nulla osta proprietario del locale o area
9 Nulla osta soprintendenza
10 Dichiarazione corretto montaggio e collocazione palco (Ing.)
11 Copia autorizzazione SIAE
Pagina 10 di 11
PS30
rev.3
ALLEGATO 3
MODULO DA UTILIZZARE PER L’ACCETTAZIONE DI NOMINA
DI RAPPRESENTANTE
__l___ sottoscritt___ ____________________________________________________________________
nat___ a________________________________________ (Prov._________/Nazione__________________)
il_____________________________ residente in _______________________________________________
(Prov.____________________________) Via/P.za_________________________________ n°___________
C.F. ______________________________ cittadinanza__________________ (in caso di cittadino straniero)
DICHIARA
di accettare la nomina di rappresentante nell’attività di_________________________________________
____________________ posta in Mantova, Via/P.zza ______________________________n°________
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito
dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall’art.75 del medesimo D.P.R.445/2000
DICHIARA INOLTRE
di essere in possesso di: (barrare la voce che interessa)
permesso di soggiorno
carta di soggiorno
n°____________ rilasciato/a dalla Questura di _________________________________________ il
___________________ con validità fino al _____________________ per (specificare il motivo del
rilascio)_______________________________________________________________________________
Di non aver riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi
della vigente normativa l’esercizio dell’attività (artt.11 e 12 R.D. 18/06/1931 n°773, T.U.L.P.S.);
Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10
della legge 31.5.1965 n°575 e successive modifiche.
Si allega:
copia fotostatica di un documento d’identità, quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del
dipendente comunale incaricato al ricevimento dell’istanza.
Recapito telefonico (obbligatorio) __________________________________________________________
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003
"Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati,
anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
Data________________________
Firma__________________________________________
firmato in presenza di ____________________________________________
Pagina 11 di 11