Ipertensione arteriosa
e obesità
La paziente
•
•
•
•
•
•
Età: 45 anni
Altezza: 162 cm
Peso: 90 kg
Professione: impiegata in una ditta di telecomunicazioni
Ex fumatrice; ha smesso da circa 6 anni
Sposata con due figli in buona salute
Anamnesi patologica prossima
• Episodi saltuari di sensazione di "testa vuota”
• Qualche palpitazione
• Malessere generale di difficile definizione soprattutto la sera
Anamnesi familiare
• Coronaropatia ad esordio precoce in alcuni familiari
di sesso maschile
• Diabete in due zie in linea materna
• Ipertensione arteriosa probabile nella linea paterna.
Il padre ha assunto terapia antipertensiva a tratti per una scarsa
aderenza ai consigli terapeutici
• Praticamente tutta la famiglia d'origine è in sovrappeso
Esame obiettivo
• pressione arteriosa: 148/93 (media di tre misurazioni
ottenute in posizione seduta con sfigmomanometro a mercurio)
• polso: 85 b.p.m.
• obiettività steto-acustica toracica senza grossolane particolarità
a parte un lieve soffio da eiezione alla base del cuore 1-2/6
• polsi periferici validi ai 4 arti
• stato di compenso emodinamico
• obiettività addominale negativa
• stetoacustica latero-cervicale normale
• non si repertano franchi edemi periferici declivi,
ma solo uno stato di lieve succulenza da modesto linfedema
In base alla descrizione come inquadrereste
il peso corporeo della Paziente?
1.
2.
3.
4.
5.
Normale
Sovrappeso
Obesità
Obesità di 1° grado
Grave obesità
Risposta corretta
Obesità di 1°grado
• L'Organizzazione Mondiale della Sanità classifica il grado di
soprappeso utilizzando l'indice di massa corporea
(BMI: Body Mass Index) che si ottiene dividendo il peso corporeo
in chilogrammi per il quadrato dell'altezza espressa in metri.
BMI > 40
Sovrappeso di 3° grado
Grave obesità (grado III)
BMI 35-39.9
Sovrappeso di 2° grado
Obesità (grado II)
BMI 30-34.9
Sovrappeso di 1° grado
Obesità (grado I)
BMI 25-29.9
Sovrappeso
Sovrappeso
BMI 18,5-24.9
Normopeso
Normalità
• Nella nostra paziente il BMI ottenuto è pari a 34,3 quindi si tratta di
un soggetto affetto da obesità di grado I.
In base alla descrizione dei dati anamnestici
ed alle evidenze obiettive, come inquadrereste
il quadro pressorio della paziente?
1.
2.
3.
4.
5.
Normale
Normale elevato
Ipertensione arteriosa di grado 1
Ipertensione arteriosa di grado 2
Ipertensione sistolica isolata
Risposta corretta
Ipertensione arteriosa di grado 1
• I valori pressori di normalità variano a seconda della modalità
di acquisizione/misurazione
• Le linee guida ESH/ESC 2007, per la misurazione con
sfigmomanometro hanno stabilito i seguenti valori soglia:
Categoria
Sistolica
Ottimale
< 120
Normale
Diastolica
e
< 80
120–129
e/o
80-84
Normale elevata
130–139
e/o
85-89
Ipertensione di grado 1
140–159
e/o
90-99
Ipertensione di grado 2
160–179
e/o
100-109
Ipertensione di grado 3
≥180
e/o
≥110
e
< 90
Ipertensione sistolica isolata
140
E’ possibile definire ulteriormente il tipo di
obesità di cui soffre la paziente o è sufficiente
l’indice di massa corporea?
1.
2.
3.
No, è sufficiente l’indice di massa corporea
Si, misurando la circonferenza addominale
Si, misurando il rapporto vita/fianchi
Risposta corretta
Sì, misurando il rapporto vita/fianchi
• Numerosi studi indicano l'importanza della massa grassa
addominale nella patogenesi dell'insulinoresistenza
e quindi alla predisposizione al diabete mellito di tipo II.
• Il grasso viscerale si comporterebbe a tutti gli effetti come
un organo endocrino in grado di modulare molte azioni deleterie,
soprattutto per l'apparato cardio-circolatorio, fra cui in particolare
la disfunzione endoteliale e lo stato di attività dei marker di
infiammazione, in primis la proteina C reattiva.
Definizione del tipo di obesità
• Nella pratica clinica è possibile distinguere un'obesità androide
o centrale (più tipica del sesso maschile) ed un'obesità ginoide
o periferica (più caratteristica del sesso femminile).
• Il National Cholesterol Education Program – Adult Treatment
Panel III (NCEP-ATIII) nel 2002 ha proposto di suddividere i
soggetti con BMI ≥ 25 come descritto nella tabella in base alla
misurazione della circonferenza addominale. Le linee guida
europee forniscono i valori soglia del rapporto vita/fianchi:
Uomini
(circonferenza addominale)
Uomini
(rapporto vita/fianchi)
Tipologia di obesità
< 102 cm
< 0,95
Periferica (ginoide)
≥ 02 cm
> 0,95
Centrale (androide)
Donne
(circonferenza addominale)
Donne
(rapporto vita/fianchi)
Tipologia di obesità
< 88 cm
< 0,85
Periferica (ginoide)
≥ 88 cm
> 0,85
Centrale (androide)
Definizione del tipo di obesità
• La Federazione Internazionale dei Diabetologi ha ulteriormente
ridotto i valori e ha introdotto il concetto di variabilità a seconda
dell'origine etnico-geografica dei soggetti, ma su tali parametri di
normalità ancor più restrittivi non esiste a tutt'oggi una completa
accettazione da parte degli esperti.
• La nostra paziente presenta
–
–
–
–
indice di massa corporea di 34,3
circonferenza addominale di 87 cm
circonferenza fianchi di 105 cm
rapporto vita/fianchi di 0,83
definibile quindi come obesità di tipo ginoide
Epidemiologia dell’obesità/sovrappeso in Italia
Dati aggiornati al 23 Giugno 2006 (Fonte: www.cuore.iss.it)
•
Quali accertamenti laboratoristico-strumentali
richiedereste per ulteriormente definire la
situazione clinica della paziente?
1. Routine ematochimica
2. Monitoraggio delle 24 ore della pressione arteriosa
3. Routine ematochimica + Monitoraggio delle 24 ore +
Elettrocardiogramma
4. Routine ematochimica + Elettrocardiogramma +
Fundus oculi
5. Routine ematochimica + Monitoraggio delle 24 ore +
Elettrocardiogramma + Fundus oculi +
Ecocardiogramma +
Eco-doppler dei tronchi epiaortici + Eco-doppler di
organi e vasi addominali
Risposta corretta
Routine ematochimica + Monitoraggio delle 24 ore +
Elettrocardiogramma + Fundus oculi + + Elettrocardiogramma
+ Fundus oculi + Ecocardiogramma + Eco-doppler dei tronchi
epiaortici + Eco-doppler di organi e vasi addominali
1)
La sola routine ematochimica
–
–
–
non è esauriente per redarre una sufficiente stratificazione
del rischio
può solo orientare ad escludere/confermare una compromissione
della funzione glomerulare renale o a far sospettare una patologia
endocrina surrenale
è indispensabile in associazione ad altri accertamenti.
2) Il solo monitoraggio ambulatoriale della pressione
arteriosa delle 24 ore
– non può essere considerato utile ai fini della stratificazione del
rischio
– i dati che si possono ottenere sono importanti per
• discriminare la pressione "da camice bianco" o comunque
correlata a situazioni di impegno emotivo
• individuare il rispetto della fisiologica variabilità circadiana
(dipper e non dipper, in tal caso anche in relazione alla
possibilità di trovarsi di fronte ad ipertensione secondaria)
• individuare i soggetti in cui una caduta pressoria notturna si
associ ad un incremento marcato al risveglio
• definire entità e quantità dello scarto rispetto alle soglie di
normalità dell'insieme delle misurazioni ottenute
• valutare l'efficacia di un trattamento
3) l'associazione di routine ematochimica, ECG e ABPM
– non è in grado di definire l'entità del danno d'organo eventualmente
imputabile all'ipertensione arteriosa
– riconosce eventualmente la sola presenza di una cardiopatia
ipertensiva, con una sensibilità diagnostica poco soddisfacente sul
piano strettamente epidemiologico/statistico
– non consente la definizione adeguata della procedura
amministrativa riguardante la rimborsabilità delle prestazioni
diagnostiche seconda la conosciuta normativa AIFA
4)
l'esecuzione di una routine ematochimica con ECG
e valutazione del fondo oculare all’oftalmoscopia
–
–
–
rappresenta un buon compromesso nei confronti della ricerca
di un danno vascolare.
è da ricordare che l'unica valutazione diretta dello stato reale
dell’anatomia di arteriole e venule è eseguibile a livello dei
vasi retinici.
il danno retinico ipertensivo può essere valutato sulla base del
restringimento arteriolare, degli spasmi focali, degli essudati e
dell'edema della papilla
4) l'esecuzione di una routine ematochimica con ECG e
valutazione del fondo oculare all’oftalmoscopia
–
In base a questi elementi si possono classificare i soggetti in 5
gradi: da "normale" fino a "4° grado"
•
•
•
•
•
Normale: comprende pazienti normotesi o con ipertensione lieve che non
presentano anomalie retiniche.
1° grado: si evidenziano restringimenti arteriolari, soprattutto nei rami più
piccoli. Non ci sono irregolarità di calibro. Tale quadro può essere visto
nell'eclampsia gravidica o nell'ipertensione di rapida insorgenza dei
soggetti giovani, quadri cioè in cui non c’è un tempo sufficiente per lo
sviluppo dei fenomeni arteriolosclerotici. Ovviamente le modifiche minime
sfuggono facilmente all'osservazione oftalmoscopica.
2° grado: il restringimento arteriolare è più pronunciato con irregolarità del
diametro arteriolare; queste vengono interpretate come spasmi focali o
contrazioni localizzate dalla parete arteriolare: in assenza di sclerosi e nei
soggetti giovani assumono un particolare significato prognostico.
3° grado: il restringimento arteriolare e gli spasmi focali sono
accompagnati da essudati emorragici e cotonosi.
4° grado: a tutti gli elementi precedenti si aggiunge il papilledema.
5) l'aggiunta a quanto presente al punto “4" di ecocardiografia
– consente di precisare con estrema precisione lo stato
cardiovascolare del soggetto per quanto riguarda l'entità
dell'eventuale danno già in atto soprattutto se sono presenti
segni di sovraccarico sistolico del ventricolo sinistro al tracciato
elettrocardiografico di base, della ecografia doppler dei tronchi
epiaortici per valutare l'entità di un ispessimento dell'intima
vascolare e/o della presenza di vere e proprie formazioni
ateromasiche, di visualizzazione dell'anatomia vascolare renale.
– Situazioni più avanzate potranno anche giungere a richiedere la
valutazione tomografica dell'encefalo alla ricerca di lacune della sostanza
bianca o il test ergometrico per testare sia una eventuale coronaropatia
più o meno silente, sia per definire il comportamento della pressione
arteriosa sotto sforzo graduato.
Risultato degli accertamenti
a) Routine ematochimica:
Emoglobina
13,5 g/dl
Bilirubina totale 1,0 mg/dl
Eritrociti
4.035.000/mm3
AST
27 U.I.
Leucociti
6.700/mm3
ALT
27 U.I.
Trombociti
221.000/mm3
209 mg/dl
Glicemia
91 mg/dl
Colesterolo
totale
Creatininemia
1,0 mg/dl
61 mg/dl
Uricemia
4,5 mg/dl
Colesterolo
HDL
Sodiemia
141 mEq/L
Trigliceridi
98 mg/dl
Kalemia
4,0 mEq/L
Esame urine
Leucociti
Risultato degli accertamenti
b) Monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore:
• evidenza di un quadro ipertensivo con
• fisiologica riduzione pressoria notturna (dipper +)
• circa il 30% dei valori sistolici superiori a 125 mmHg
e 21% superiori a 140 mmHg
• 22% dei valori diastolici superiori a 80 mmHg e 16%
superiori a 90 mmHg
• media delle 24 ore: 132/84 mmHg
Risultato degli accertamenti
c) Elettrocardiogramma:
•
•
•
•
ritmo sinusale 80 b.p.m.
normale attivazione atrio-ventricolare (P-Q: 0,175 ms)
asse elettrico del QRS orizzontale
ripolarizzazione normale.
d) Fundus oculi:
• retinopatia ipertensiva di grado 1
• lieve restringimento arteriolare con aumento del riflesso
parietale.
Risultato degli accertamenti
e) Ecocardiografia:
• volumi cardiaci e spessori delle pareti del ventricolo sinistro
nella norma
• inversione del rapporto E/A dello spettro di flusso trans-mitralico
in diastole (compatibile con un aumento della rigidità della
parete ventricolare sinistra). Quest’ultimo dato rappresenta
spesso la prima evidenza della cardiopatia ipertensiva.
f) Ecografia color doppler dei tronchi epiaortici:
• lieve ma uniforme aumento dello spessore dell’intima delle
pareti carotidee in assenza di evidenze di stenosi e/o placche
ateromasiche.
Risultato degli accertamenti
g) Ecografia addominale ed eco-color-doppler dei vasi
arteriosi addominali
• dimensioni renali nella norma con assenza di alterazioni
morfologiche
• non evidenze di ostruzione e/o ipoplasie dei vasi renali
bilateralmente.
h) Microalbuminuria
• negativa (145 mg/L)
E’ quindi possibile stabilire la classe di rischio
della Paziente facendo riferimento
alle Linee guida ESH/ESC 2007
- Ipertensione di grado 1
- Altri fattori di rischio cardiovascolare:
• familiarità
• obesità di grado 1
• lieve evidenza di interessamento vascolare
E’ quindi possibile stabilire la classe di rischio
della Paziente facendo riferimento
alle Linee guida ESH/ESC 2007
Pressione arteriosa (mmHg)
Normale
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normale alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
o
PAD 100-109
Grado 3
PAS > 180
o PAD > 110
Rischio nella media
Rischio nella media
Rischio aggiunto
basso
Rischio aggiunto
moderato
Rischio aggiunto
elevato
1-2 fattori di rischio
Rischio aggiunto
basso
Rischio aggiunto
basso
Rischio aggiunto
moderato
Rischio aggiunto
moderato
Rischio aggiunto
molto elevato
3 o più fattori di rischio,
SM, danno d’organo o
diabete
Rischio aggiunto
moderato
Rischio aggiunto
elevato
Rischio aggiunto
elevato
Rischio aggiunto
elevato
Rischio aggiunto
molto elevato
Malattia CV o renale
Rischio aggiunto
molto elevato
Rischio aggiunto
molto elevato
Rischio aggiunto
molto elevato
Rischio aggiunto
molto elevato
Rischio aggiunto
molto elevato
Altri fattori di rischio,
danno d’organo o riscontro
di patologia concomitante
Nessun altro fattore di
rischio aggiunto
Comportamento terapeutico
Comportamento terapeutico
• Strategia non farmacologica
• consulenza dietetica
• esercizio fisico
• Controlli pressori
• due automisurazioni la settimana in condizioni fra loro
confrontabili in termini di postura, orari, strumentazione
impiegata
• Controllo dopo 60 giorni
• media delle automisurazioni: 155/95 mmHg
• peso corporeo: 89 Kg
• esami ematochimici: invariati
Viene deciso l’inizio della terapia farmacologica
Quali scelte farmacologiche avreste effettuato?
1.
2.
3.
4.
5.
Beta-bloccante + diuretico
Calcioantagonista di-idropiridinico
Ace-inibitore o sartano
Antiadrenergico
Alfabloccante
Risposta corretta
Ace-inibitore o sartano
1. Associazione beta-bloccante+diuretico
• presenta alcuni aspetti che la rende sconsigliabile in questa
paziente:
• la tendenza all’incremento ponderale facilitato dalla più o
meno accentuata inibizione della lipolisi, effetto secondario
del blocco beta-adrenergico
• la facilitazione all'innalzamento della glicemia. La paziente
ha una familiarità per diabete mellito tipo 2 da non
sottovalutare in termini di rischio a distanza
2. Calcioantagonista diidropiridinico
• sarebbe favorevole in particolare per l'assenza di implicazioni
metaboliche negative e per la buona efficacia anti-ipertensiva
• sarebbe comunque da aspettarsi un'accentuazione della
succulenza declive
3. Ace-inibitore o sartani
I farmaci ad azione sul sistema renina-angiotensina-aldosterone
devono essere considerati di 1a scelta nel caso in esame proprio in
virtù dell'effetto di protezione cardio-renale a lungo termine in un
soggetto a rischio di sviluppo di una sindrome metabolica e/o
diabete mellito oltre alla comprovata capacità di ridurre i valori
pressori
4. Nuovi simpaticolitici, ad azione centrale (es.: moxonidina)
•
•
•
consentono monosomministrazioni giornaliere
buon comportamento metabolico nel paziente obeso
presentano un profilo di tollerabilità molto migliore dei
predecessori clonidina ed alfametildopa
5. Alfabloccanti
•
•
•
generalmente considerati nella terapia anti-ipertensiva di
associazione in particolare nei soggetti diabetici o affetti da
ipertrofia prostatica
attività non sfavorevole sul piano metabolico
non del tutto privi di un effetto tolerance in
monosomministrazione
Nell'ambito dei farmaci attivi sul sistema
renina-angiotensina, ci sono evidenze che
potrebbero far preferire un principio attivo nei
confronti degli altri rappresentanti della stessa
classe?
1. No
2. Si
Risposta corretta
Sì
• In presenza di una situazione clinica generale a rischio di sviluppo di
diabete mellito tipo 2, evenienza questa che sposterebbe
significativamente all'insù il rischio cardiovascolare globale, potrebbe
essere opportuno impiegare un farmaco come telmisartan
• Questo sartano è in grado di attivare il recettore PPAR-, una
caratteristica non presente alle posologie terapeutiche nelle altre
molecole della stessa classe o negli ace-inibitori
• Senza dilungarci nella caratterizzazione di tale recettore nucleare e
sulle sue molteplici azioni, vale la pena comunque ricordare che la
sua attivazione è alla base dell'azione favorevole dei glitazoni
sull'insulinoresistenza, dell'azione sul tessuto adiposo favorente la
lipolisi, del contrasto all'attivazione di vari fattori dell'infiammazione e
dell’attività endotelio-protettiva
Efficacia di telmisartan vs irbesartan nei pazienti
diabetici di tipo 2 in trattamento con rosiglitazone:
effetti sui parametri glucidici
160
144
141
140
136
*
132
basale
6 mesi
12 mesi
*
130
**#
121
120
*p < 0,05 vs basale
**p < 0,01 vs basale
#p < 0,05 vs irbesartan + rosiglitazone
100
80
60
40
*
19,7 19,2 18
20
0
*#
20,2 18,6 17,1
*#
*
7,7 7,3 6,9
*
7,6 6,8
6,4
Irbesartan 150 mg +
rosiglitazone 4 mg
(n = 93)
Telmisartan 40 mg +
rosiglitazone 4 mg
(n = 95)
Emoglobina glicosilata
(%)
* **
Irbesartan 150 mg +
rosiglitazone 4 mg
(n = 93)
Telmisartan 40 mg +
rosiglitazone 4 mg
(n = 95)
Glicemia a digiuno
(mg/dl)
Irbesartan 150 mg +
rosiglitazone 4 mg
(n = 93)
Telmisartan 40 mg +
rosiglitazone 4 mg
(n = 95)
Insulinemia a digiuno
(µU/ml)
6,9 6,2 5,7
7,2 *6 **#
5,1
Irbesartan 150 mg +
rosiglitazone 4 mg
(n = 93)
Telmisartan 40 mg +
rosiglitazone 4 mg
(n = 95)
Indice HOMA
Derosa G. et al.: Hypertens Res, 2006; 29 (11): 849-856
Efficacia di telmisartan vs irbesartan nei pazienti
diabetici di tipo 2 in trattamento con rosiglitazone:
effetti sul TNF-a
3,5
3
3
2,8
*
2,5
2,5
TNF-a (ng/ml)
*p < 0,05 vs basale
**p < 0,01 vs basale
3,1
*
2,6
**
2,2
basale
6 mesi
12 mesi
2
1,5
1
0,5
0
Irbesartan 150 mg +
rosiglitazone 4 mg (n = 93)
Telmisartan 40 mg +
rosiglitazone 4 mg (n = 95)
Derosa G. et al.: Hypertens Res, 2006; 29 (11): 849-856