Traumi ed Urgenze
Urologiche
Traumi Urogenitali
EPIDEMIOLOGIA
L’incidenza delle lesioni traumatiche urogenitali
nei soggetti poli-traumatizzati è di circa il
10%, percentuale che sale al 25% se si
considerano i soli traumi addomino-pelvici.
Le lesioni dell’apparato urogenitale di più
frequente riscontro sono quelle renali, seguite
da quelle di genitali esterni, vescica, uretra ed
uretere.
Traumi Urogenitali
CLASSIFICAZIONE
Traumi Chiusi
(derivanti da traumi diretti non penetranti e
lesioni da contraccolpo)
Traumi Aperti
(derivanti da agenti penetranti direttamente
nell’organo dopo aver superato i piani
superficiali e spesso altri organi e tessuti).
Trauma del rene
Trauma del rene
Trauma del rene: CLASSIFICAZIONE
Grado I: contusione
no lacerazione del parenchima
Grado II: Lacerazione della capsula
<1 cm nella corticale
Trauma del rene: CLASSIFICAZIONE
Grado III: lacerazione del parenchima
>1cm senza lacerazione caliceale
Grado IV: Lacerazione del parenchima
con lesione della via escretrice
Trauma del rene: CLASSIFICAZIONE
Grado V: Lacerazione completa del parenchima
lesione della via escretrice, lesione del peduncolo
vascolare
Traumi Renali
SINTOMATOLOGIA
•
macro-ematuria (presente nella maggioranza dei traumi chiusi, frequente
nei traumi penetranti e raro in quelli da decelerazione)
•
dolore al fianco, distensione, ottusità e contrattura addominale, ematomi
e segni di lesione viscerale
•
•
•
condizione di shock ipovolemico.
•
spesso politraumatizzati i cui sintomi di lesione renale possono
confondersi con quelli di lesioni associate e inoltre che l’entità della
sintomatologia può non correlarsi alla gravità delle lesioni.
in caso di versamento retroperitoneale: nausea, vomito ed ileo paralitico
valutare la presenza di masse palpabili in espansione (ematoma o
urinoma) o di fratture delle ultime coste e delle vertebre lombari
Traumi Renali
1)
2)
3)
4)
5)
DIAGNOSI
Esame delle urine con valutazione dell’eventuale ematuria macro o microscopica e
valutazione seriata dell’ematocrito.
Esame TC addomino-pelvico con mezzo di contrasto. Questa è la migliore indagine
attualmente disponibile per definire presenza ed estensione di lesioni del
parenchima renale, del peduncolo vascolare e l’eventuale coesistenza di lesioni
viscerali. Particolarmente utile la TC spirale, che consente l’esame completo con
m.d.c. (fase di precontrasto, corticomidollare, nefrografica ed escretoria) e in
modalità 3D (con ricostruzione tridimensionale della vascolarizzazione renale).
Urografia endovenosa con stratigrafie e fase cistografica. Consente una diagnosi
accurata se non coesiste una grave compromissione cardiocircolatoria (scarso
flusso ematico renale) e se l’urgenza della situazione permette di attendere i
radiogrammi tardivi.
Ecografia renale, che trova un’indicazione elettiva nello studio delle lesioni lievi di
tipo contusivo e nel follow-up. Spesso può diventare indagine di primo livello
anche in lesioni gravi, ove occorra una valutazione istantanea, grazie alla sua
rapidità ed immediatezza.
Arteriografia, limitatamente ai casi in cui vi sia necessità di uno studio vascolare
supplementare.
Trauma del rene lesione
vascolare
T.Aperto
T.Chiuso
Ematuria microscopica
No shock
ETG addominale
osservazione
Ematuria micro/macro
shock
Pz instabile
Rx uro one-shot
Laparotomia
esplorativa
Rx uro
normale
Rx uro
positiva
Pz stabile
Ematoma
retroperitoneale
Pz instabile
Ematoma
Retroperitoneale
in espansione
Esplorazione renale
Con o senza
Ematuria
Pz stabile
TC
Grado I II
Grado III IV
osservazione
Laparotomia
esplorativa
Grado V
Esplorazione
renale
no
laparotomia
esplorativa
osservazione
Trauma del rene: terapia chirurgica
Traumi Renali
complicanze
Precoci:
ascessi perirenali
reazioni settiche (infezione di ematomi o urinomi
retroperitoneali)
Tardive:
cicatrici renali e perirenali (ipertensione arteriosa)
idronefrosi
pielonefriti
fistole arterovenose
Traumi Ureterali
La “vera” lesione traumatica ureterale è dovuta
quasi sempre ad agenti penetranti
LESIONI: Complete o Incomplete
Le più frequenti lesioni sono quelle iatrogene
Chirurgiche:
• Endoscopiche
• Laparoscopiche
• “a cielo aperto”
Traumi Ureterali
Sintomatologia
• dolore spesso di tipo colico
• ematuria (presente nel 10% dei casi) spesso di
•
•
•
breve durata
presenza di una tumefazione dolorosa del fianco
(raccolta uro-ematica)
segni di irritazione peritoneale
iperpiressia
Traumi Ureterali
DIAGNOSI
• esami ematochimici sono in genere poco alterati
•
•
•
•
nelle prime fasi e dunque poco utili
l’urografia fondamentale (anche se non mancano i
falsi negativi)
TC spirale con m.d.c.
l’ecografia
l’ureteropielografia ascendente
Traumi Ureterali
TERAPIA
Dipende:
• dalla natura
• dalla sede
• dall’entità della lesione.
– Endoscpica
– Chirurgica
Traumi Vescicali
INTRODUZIONE
Le lesioni della vescica sono classicamente
divise in:
• contusioni vescicali
• rotture della vescica extraperitoneali
• intraperitoneali e miste
Traumi Vescicali
SINTOMATOLOGIA
• macroematuria
• dolore sovrapubico
• ritenzione urinaria
Lo stravaso urinario e/o ematico potrà produrre
una tumefazione addomino-pelvica e
resistenza all’esplorazione rettale
Un quadro di addome acuto può essere presente
nelle rotture intraperitoneali
Traumi Vescicali
DIAGNOSI
• l’Rx diretta dell’addome (fratture delle ossa
•
•
•
•
del bacino associate)
ETG addominale
cistouretrografiagrafia retrograda, con fase
minzionale
la TC con mdc
l’urografia perfusionale
Traumi Vescicali
TERAPIA
• contusioni, ematomi o altre lesioni vescicali consiste
•
•
semplicemente nell’osservazione, con o senza
cateterizzazione.
rotture vescicali di minima entità (stravaso minimo
ed extraperitoneale, assenza di emorragia
imponente o di corpo estraneo e d’infezione) trattam
ento conservativo con cateterizzazione a dimora(o
cistostomia) per almeno 10 giorni.
ampie rotture vescicali extraperitoneali: intervento
chirurgico
Traumi Vescicali
TERAPIA
In caso di rottura intraperitoneale:
• accurata esplorazione della cavità peritoneale
per evidenziare eventuali danni associati
• chiusura della lesione vescicale
• drenaggio degli spazi perivescicali (drenaggio
extraperitoneale in genere tipo Jackson-Pratt)
• drenaggio vescicale (generalmente mediante
catetere sovrapubico).
Traumi Uretrali
I traumi dell’uretra non sono frequenti,
riguardano soprattutto soggetti giovani e di
sesso maschile (per maggior frequenza di
traumi del perineo), conseguono
principalmente ad incidenti stradali e si
osservano in circa il 3% dei traumi del bacino.
chiusi e aperti
Traumi Uretrali
classificazione anatomico-meccanica Goldmann et al.
1. uretra posteriore intatta ma stirata (probabile lesione parziale
o totale dei legamenti puboprostatici);
2. lesione pura posteriore parziale o completa con strappamento
dell’uretra membranosa sopra il diaframma urogenitale;
3. lesione combinata anteriore/posteriore parziale o completa
con lacerazione del diaframma urogenitale;
4. lesione del collo vescicale con estensione all’uretra;
5. lesione anteriore pura parziale o completa.
Traumi Uretrali
QUADRO CLINICO
• uretrorragia
• ritenzione acuta d’urina
• globo vescicale palpabile
In presenza di un trauma perineale o pelvico:
• risalita della prostata all’esplorazione rettale
• ematomi penieni, scrotali e perineali
Traumi Uretrali
•
•
•
•
DIAGNOSI
L’uretrografia retrograda (il palloncino è
posizionato nella fossa navicolare dell’uretra)
utilizzando mezzo di contrasto diluito e
procedendo sotto scopia.
Rx bacino
Uretroscopia con cistoscopio flessibile
TC
Traumi Uretrali
Terapia
Derivazione urinaria
Riallineamento precoce
Trattamento delle complicanze:
• stenosi uretrali
• impotenza sessuale
• incontinenza urinaria
• Fistole
• le celluliti pelviche e perineali
Traumi dei Genitali Esterni
TRAUMI DEL PENE
Traumi del pene di rilevanza clinicochirugica sono piuttosto infrequenti
•
•
•
Si distinguono principalmente in:
rottura dei corpi cavernosi
avulsione della cute dell’asta peniena
avulsione della cute dello scroto
Traumi dei Genitali Esterni
TRAUMI DEL TESTICOLO E DELLO SCROTO
I traumi testicolari sono quasi sempre di natura
contusiva, provocano dolore acuto che si può
irradiare all’addome e alla regione lombare, con
nausea, vomito e spesso si associano ad ematomi
scrotali.
•
•
•
possono essere distinti in tre gradi:
contusione semplice senza interessamento dei tubuli
seminiferi
lesioni di I grado con interessamento dei tubuli
seminiferi
interessamento del parenchima e dell’albuginea
(rottura completa)
Traumi dei Genitali Esterni
TRAUMI DEL TESTICOLO E DELLO SCROTO
Diagnosi: ecografia
L’evoluzione delle lesioni:
(restitutio ad integrum, atrofia, orchite traumatica,
pachivaginalite, fibrosi testicolare, ecc.)
La terapia:
preferibilmente conservativa (riposo, antinfiammatori,
antibioticoterapia).
Se lacerazione dell’albuginea l’intervento urgente è inevitabile
I traumi scrotali contusivi possono causare ematomi che non si
riassorbono facilmente e quindi possono infettarsi.
LA TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO
rappresenta una vera e propria emergenza urologica, in quanto
se la diagnosi e la terapia non vengono fatte rapidamente si può
giungere all’atrofia testicolare con conseguente perdita del
testicolo.
•Intravaginale
•Extravaginale (5%)
•T. dell’epididimo
La torsione del funicolo interrompe il flusso sanguigno al testicolo e all’epididimo (in
un primo tempo il flusso venoso, successivamente quello arterioso). Si possono
ottenere restituito ad integrum dell’organo se si interviene in meno di 6-8 ore
dall’inizio dei sintomi. Se la diagnosi e la terapia avviene in 24 o più ore si ha
invariabilmente necrosi testicolare.
LA TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO
SEGNI CLINICI
•improvviso dolore testicolare
•seguito da tumefazione scrotale
•irradiazione lungo il canale inguinale e nel basso
addome
•nausea e vomito
esame obbiettivo:
•testicolo gonfio e molle
•retratto in alto
•difficilmente mobilizzabile per l’eccessivo dolore
•idrocele reattivo
•eritema o ecchimosi dello scroto
LA TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO
DIAGNOSI
Eco-color-doppler testicolare
TERAPIA
È chirurgica
•la detorsione manuale (difficile a causa della retrazione del
testicolo e dal forte dolore durante la manovra)
•detorsione chirurgica del testicolo e nella valutazione della
ripresa della vitalità
•orchiectomia in caso di necrosi del testicolo
•orchidopessi