ANSUCHEN UM ZEITLICH BEFRISTETE UND TEILSTATIONÄRE HEIMAUFNAHME
DOMANDA DI AMMISSIONE A TEMPO DETERMINATO E SEMIRESIDENZIALE NELLA RESIDENZA PER ANZIANI
Tel. 0472-255127
Fax 0472-255001
E-mail: [email protected]/[email protected]
Das Ansuchen um Heimaufnahme wird für folgende Person gestellt (aufzunehmende Person):
La domanda di ammissione a tempo indeterminato viene presentata per la seguente persona:
Nachname
Cognome
Vorname
Nome
Ehename
Cognome acquisito
Familienstand
Stato civile
Steuernummer
Codice fiscale
Staatsbürgerschaft
Cittadinanza
geboren am
nato il
wohnhaft in Straße
residente in via
Ort
località
Telefon
Telefono
Ledig
celibe
Verheiratet
coniugato
Verwitwet
Vedova/o
in
a
Nr.
n.
Postleitzahl
c.a.p
Mobiltelefon
Cellulare
Pflegegeld beantragt
Assegno di cura richiesto
Nein
no
E-Mail
indirizzo e-mail
Ja, am
si, il
Pflegestufe
Livello assistenziale
Bezieher Begleitungsgeld
Titolare di indennità di accompagnamento
Nein
no
Ja
si
Bezieher von ähnlichen ausländischen Förderungen
Titolare di analoghe agevolazioni estere
Nein
no
Ja welche:
si, quali:
Hausarzt: Nachname und Vorname
Medico di base: Cognome e nome
beantragt di Aufnahme für folgende Dienstleistung:
richiede l’ammissione nel seguente servizio:
Kurzzeitpflege
Ricovero temporaneo
Wochenendbetreuung
Assistenza durante il fine settimana
Übergangspflege
Ricovero temporaneo di transito
Tagespflege
Ricovero diurno
Nachtbetreuung
Assistenza notturna
Verlängerung
Proroga
für das Seniorenwohnheim:
per la Residenza per gli anziani:
Zeitraum /Per il periodo
Kap.3.1
vom/dal
bis/al
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Der Unterfertigte erklärt:
Il sottoscritto dichiara:
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•
•
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•
•
•
•
•
die geltenden Bedingungen für die Aufnahme in
das Seniorenwohnheim zu akzeptieren;
den Tagessatz bzw. den Tarif (Grundtarif) zur
Gänze zu bezahlen;
informiert zu sein, dass er einen Antrag um Tarifbegünstigung beim zuständigen Sozialsprengel
oder bei der zuständigen Gemeinde im Sinne des
Dekrets des Landeshauptmannes vom 11. August
2000, Nr. 30, in geltender Fassung, stellen kann,
um einen begünstigten Tarif (Grundtarif) entsprechend seiner wirtschaftlichen Lage gemäß demselben Dekret zu erhalten;
informiert zu sein, dass - falls notwendig - auch die
Verwandten 1. Grades entsprechend ihrer wirtschaftlichen Lage gemäß D.LH. Nr. 30/2000 für die
Bezahlung des Tarifs (Grundtarifs) aufkommen
müssen;
informiert zu sein, dass er alle im Sinne des D.LH.
Nr. 30/2000 zahlungspflichtigen Personen über die
eventuelle Tarifbeteiligung informieren muss, damit
auch sie die Möglichkeit haben, beim zuständigen
Sozialsprengel oder bei der zuständigen Gemeinde um eine Tarifbegünstigung;
das Seniorenwohnheim zu ermächtigen, seine
Angehörige über die Zahlungsverpflichtung im
Sinne des D.LH. Nr. 30/2000, für die Bezahlung
des Tarifs (Grundtarifs) schriftlich mittels Einschreiben mit Rückantwort zu informieren und bereit zu sein, dem Seniorenwohnheim die dafür erforderlichen Daten zu liefern;
das Informationsblatt „Behandlung der persönlichen Daten“ laut Datenschutzgesetz (Gesetzesvertretendes Dekret vom 30. Juni 2003, Nr. 196, in
geltender Fassung) empfangen zu haben;
informiert zu sein, dass bei Notwendigkeit und
nach vorheriger begründeter Bekanntgabe an den
Heimbewohner und an die Bezugsperson, ein betriebsinterner Zimmer- oder Strukturwechsel vorgenommen werden kann;
den Aufenthalt auch bei Auftreten von veränderten
Umständen oder Bedingungen (z.B. Krankheit) auf
jedem Fall zum angegebenen Termin zu beenden;
zu wissen, dass sowohl der Aufnahmetag als auch
der Entlassungstag fakturiert wird;
zu wissen, dass beim Heimeinzug weitere relevanten Unterlagen vorzulegen sind.
Für die Reservierung eines Kurzzeitpflege-Platzes ist
ein Angeld zu entrichten und wird erst nach erfolgter
Zahlung bestätigt.
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•
di accettare le condizioni generali per l’ammissione
nella residenza per anziani;
di pagare l’intera retta giornaliera o tariffa (tariffa
base);
di essere informato della possibilità di presentare
domanda di agevolazione tariffaria presso il distretto sociale o comune competente ai sensi del decreto del Presidente della Giunta provinciale 11
agosto 2000, n. 30, e successive modifiche, al fine
di pagare una tariffa (tariffa base) agevolata in
base alla propria situazione economica secondo
quanto previsto dal medesimo decreto;
di essere informato che – se necessario - anche i
parenti di 1° grado devono provvedere al pagamento della tariffa (tariffa base) in base alla loro situazione economica secondo quanto previsto dal
D.P.G.P. n. 30/2000;
di essere informato dell’obbligo di informare le
persone obbligate al pagamento ai sensi del
D.P.G.P. n. 30/2000 della loro eventuale compartecipazione tariffaria e della possibilità di presentare domanda di agevolazione tariffaria presso il distretto sociale o comune competente;
di autorizzare la residenza per anziani a informare
i propri familiari circa l’obbligo di pagamento della
tariffa (tariffa base) ai sensi del D.P.G.P. n.
30/2000 a mezzo di lettera raccomandata con ricevuta di ritorno e di essere disponibile a fornire alla residenza stessa i dati a tal fine necessari;
di aver ricevuto l’informativa sul „trattamento dei
dati personali“ di cui alla normativa in materia di
protezione dei dati personali (decreto legislativo 30
giugno 2003, n. 196, e successive modifiche);
di essere informato che in caso di necessità, previa informativa motivata all’ospite e alla persona di
riferimento, può essere disposto uno spostamento
interno di stanza o un trasferimento di struttura.
di terminare in ogni caso l’accoglienza, anche in
caso di sopraggiunte mutate circostanze o condizioni (ad es. malattia), alla data indicata;
di essere a conoscenza che sia il giorno di ammissione che quello di dimissione vengono fatturati;
di essere a conoscenza che al momento
dell’ingresso in struttura devono essere presentati
ulteriori documenti rilevanti.
Das Angeld zur Bestätigung wird nach erfolgter Aufnahme rückerstattet.
Per la prenotazione di un posto letto di ricovero temporaneo deve essere versata una caparra confirmatoria e la prenotazione stessa si perfeziona solo a seguito dell’avvenuto versamento.
La caparra confirmatoria è rimborsata a seguito
dell’avvenuta ammissione.
Das Angeld wird in doppelter Höhe rückerstattet, falls
das Seniorenwohnheim den Dienst nicht erbringt.
Das Angeld wird einbehalten, wenn die aufzunehmende Person die Erfüllung des Dienstes verweigert.
Essa è rimborsata nel doppio ammontare se la residenza per anziani non presta il servizio; è trattenuta se
la persona da accogliere rifiuta la prestazione del servizio.
Kap.3.1
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bis zu einer Woche
fino ad una settimana
über eine Woche
oltre una settimana
€ 250,00€
€ 500,00€
Das Angeld wird auf das Konto von Herr/Frau rückerstattet:
La caparra é rimborsata sul conto della sig.ra/del sig:
IBAN:
Die Bezugsperson ist der Ansprechpartner, an den
sich das Personal des Seniorenwohnheimes für Informationen und Mitteilungen wenden kann.
Bezugsperson/Persona di riferimento
Vormund
Kurator
tutore
curatore
La persona di riferimento è l’interlocutore, al quale il
personale della residenza per anziani si rivolge per
informazioni e comunicazioni.
Sachwalter
amministratore di sostegno
Nachname
Cognome
Vorname
Nome
geboren am
nato il
In
a
Steuernummer
Codice fiscale
Verwandtschaftsgrad
Grado di parentela
wohnhaft in Straße
Residente in via
Nr.
n.
Ort
Località
Postleitzahl
c.a.p.
Telefon
Tel.
Mobiltelefon
Cellulare
Rechnungsempfänger ist:
Destinatario della fattura è:
E-Mail
indirizzo e-mail
aufzunehmende Person
persona da accogliere
Nachname
Cognome
geboren am
nato il
wohnhaft in Straße
residente in via
Ort
Localitá
Steuernummer
Codice fiscale
Vorname
Nome
In
a
Nr.
n
Postleitzahl
c.a.p
Verwandtschaftsgrad
Grado di parentela
DATUM/DATA
Vormund
Kurator
tutore
curatore
oder (falls zutreffend)/ o (se inerente)
Ehepartner
Coniuge
Bezugsperson
persona di riferimento
UNTERSCHRIFT/FIRMA
Sachwalter
amministratore di sostegno
Sohn/Tochter (in Abwesenheit des Ehepartners)
Figlio/figlia (in assenza del coniuge)
Angehöriger (in Abwesenheit des Ehepartners und von Kindern)
Parente (in assenza del coniuge e di figli)
wird gemäß Art. 4, des DPR Nr. 445/2000 erklärt, dass die aufzunehmende Person aus Gesundheitsgründen zeitweilig das Ansuchen mit allen darin enthaltenen Erklärungen nicht in der Lage ist zu unterschreiben.
ai sensi dell’art. 4 D.P.R. n. 445/2000 si dichiara che la persona da accogliere per motivi di salute non è temporaneamente in grado di firmare la domanda e le dichiarazioni in essa contenute.
DATUM/DATA
Kap.3.1
UNTERSCHRIFT/FIRMA
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Erforderliche Unterlagen/documentazione da allegare
Kopie der Ausweisdokumente und Steuernummern der aufzunehmenden Person, des Unterfertigten und der
Bezugsperson
Copia di un documento di identità e codice fiscale della persona da accogliere, del sottoscritto e della persona di
riferimento
Kopie betreffend das Ergebnis der Einstufung in eine Pflegestufe bzw. Bestätigung betreffend das bezogene
Begleitungsgeld
Copia dell’esito di inquadramento in un livello assistenziale o attestazione relativa all’indennità di accompagnamento percepita
Kopie Ernennung eines Vormundes/Kurators/Sachwalters (falls zutreffend)
Copia della nomina del tutore/curatore/amministratore di sostegno (se nominato)
Bestätigung betreffend bezogene ähnliche ausländische Förderungen
Attestazione relativa ad analoghe agevolazioni estere percepite
Der Einfachheit halber ist das vorliegende Formular in männlicher Form gehalten. Es wird ausdrücklich darauf verwiesen, dass in
den Seniorenwohnheimen Frauen und Männer in jeder Hinsicht gleichwertig sind.
Tutte le espressioni, per ragioni di semplificazione, ricorrono in questo modulo al maschile. Nelle Residenze per anziani si fa esplicito riferimento al principio di parità di trattamento tra donne e uomini.
Anlagen/Allegati:
•
Informationsblatt Datenschutz/Informativa Privacy
•
Erklärung Datenschutz/Dichiarazione e autorizzazione per la Privacy
•
Heimvertrag/Contratto di ospitalitá
Kap.3.1
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INFORMATION IM SINNE DES ART. 13 DES LEGISLATIVDEKRETS NR. 196/2003
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003
R AR B E I T U N G
P ER SÖ NL IC H ER D AT E N – PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
ALTENBETREUUNG STATIONÄRE EINRICHTUNGEN - HINWEISE ZUM DATENSCHUTZ
L’ASSISTENZA AGLI ANZIANI IN STRUTTURE RESIDENZIALI - RINVIO ALLA TUTELA DATI
Wir informieren Sie, dass der „Datenschutzkodex“ laut gesetzesvertretendem Dekret vom 30.6.2003, Nr. 196, in geltender Fassung, den Schutz der Vertraulichkeit der Daten, welche Personen
und andere Rechtssubjekte betreffen, vorsieht. Die personenbezogenen Daten werden von dieser Verwaltung ausschließlich zu institutionellen Zwecken gesammelt und verarbeitet.
La informiamo che il „codice sul trattamento dei dati personali” di cui
al d.lgs. 30.06.2003, n. 196, e successive modifiche, prevede la tutela della riservatezza dei dati concernenti persone e altri soggetti giuridici. I dati personali vengono raccolti e trattati da questa amministrazione esclusivamente per scopi istituzionale.
Zweck der Datenverarbeitung
Die personenbezogenen Daten werden im Rahmen der normalen
Verwaltungstätigkeit gesammelt und verarbeitet und dienen der
Wahrnehmung institutioneller, verwaltungstechnischer oder buchhalterischer Aufgaben bzw. für Zwecke, welche mit der Ausübung
der den Bürgern und Verwaltern zuerkannten Rechte und Befugnisse zusammenhängen.
Verarbeitung von sensiblen
Die
Verarbeitung
betrifft
auch
folgende
sensible
Daten in der Altenbetreuung in stationären Einrichtungen (Pflegedokumentation mit Gesundheitsdaten in Altersheimen) im Sinne
folgender Vorschriften: L.G. Nr. 13/1991 und insbesondere Art. 10,
Art. 9 des L.G. 77/1973, sowie D.L.H. Nr. 17/1974.
Verarbeitungsmethode
Die Daten werden händisch und/oder mit Hilfe von elektronischen
Rechnern verarbeitet, jedenfalls nach geeigneten Verfahren, welche die Sicherheit und Vertraulichkeit der Daten gewährleisten.
Die Mitteilung der Daten ist für die Ausübung der institutionellen
Tätigkeiten obligatorisch.
Die fehlende Mitteilung der Daten hat zur Folge, dass Gesetzespflichten missachtet werden und/oder dass diese Verwaltung daran
gehindert wird, den von den betroffenen Personen eingereichten
Anträgen zu entsprechen.
Finalità del trattamento dei dati
La raccolta e il trattamento dei dati personali avvengono nell’ambito
della normale attività amministrativa e sono finalizzati allo svolgimento dei compiti istituzionali, tecnico-amministrativi o contabili ovvero per scopi connessi con l’esercizio dei diritti e delle competenze
spettanti ai cittadini e agli amministratori.
Die Daten können mitgeteilt werden:
allen Rechtssubjekten (Ämter, Körperschaften und Organe der öffentlichen Verwaltung, Betriebe und Einrichtungen), welche im Sinne der Bestimmungen verpflichtet sind, diese zu kennen, oder diese kennen dürfen, sowie jenen Personen, die Inhaber des Aktenzugriffsrechtes sind.
Die Daten können vom Inhaber, von den Verantwortlichen, den
Beauftragten für die Verarbeitung personenbezogener Daten und
vom Systemverwalter der jeweiligen Verwaltungen zur Kenntnis
genommen werden.
Vorbehaltlich anderslautender Bestimmungen sind die Rechte der
betroffenen Person folgende (Art. 7 des Legislativdekrets Nr.
196/2003):
 die Bestätigung der Existenz der ihn betreffenden Daten zu
beantragen;
 die Mitteilung derselben in verständlicher Form;
 die Auskunft über die Herkunft der personenbezogenen Daten, den Verarbeitungszweck und die –Modalitäten, das angewandte System, falls die Daten elektronisch verarbeitet
werden, zu beantragen;
 zu verlangen, dass widerrechtlich verarbeitete Daten gelöscht,
anonymisiert oder gesperrt werden; dies gilt auch für Daten,
deren Aufbewahrung für die Zwecke, für die sie erhoben oder
später verarbeitet wurden, nicht erforderlich sind;
 die Aktualisierung, die Berichtigung oder sofern interessant,
die Ergänzung der ihn betreffenden Daten zu verlangen;
 sich der Datenverarbeitung aus legitimen Gründen zu widersetzen.
I dati possono essere comunicati:
a tutti i soggetti giuridici (uffici, enti e organi della pubblica amministrazione, aziende ed istituzioni), obbligati alla conoscenza dei dati
ai sensi delle vigenti disposizioni, o che possono venirne a conoscenza, nonché alle persone, titolari del diritto di accesso agli atti.
Inhaber der Datenverarbeitung sind die Verwaltungen der betreffenden Seniorenwohnheime.
Der Verantwortlichen, welche gemäß Art. 7 und folgende des obgenannten gesetzesvertretendem Dekrets eingereichten Beschwerden bearbeiten, sind die Beauftragten/Zuständigen der jeweiligen Seniorenwohnheime.
Titolari dell’elaborazione dati sono le scriventi amministrazioni
delle residenze per gli anziani.
Le persone responsabili per l’elaboraziojne dei ricorsi presentati ai
sensi degli articoli 7 e seguenti del citato decreto legislativo sono gli
incaricati delle residenze per gli anziani
Trattamento dei dati sensibili
Il trattamento riguarda anche i seguenti dati sensibili nell’ambito
dell’assistenza agli anziani nelle strutture residenziali (documentazione di assistenza e cura con dati sanitari delle residenze) ai sensi
della seguente normativa: LP n. 13/1991 ed in particolare art.10,
art.9 della LP 77/1973, nonché D.P.G.P. n. 17/1974.
Modalità del trattamento
Il trattamento dei dati avviene mediante strumenti manuali e/o informatici e telematici e comunque con modalità tali da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.
La comunicazione dei dati è obbligatoria ai fini dello svolgimento
delle attività istituzionali.
La mancata comunicazione dei dati ha la conseguenza che obblighi di legge possano essere disattesi e/o che l’amministrazione sia
impedita ad adempiere richieste presentate dalle persone interessate.
I dati possono essere portati a conoscenza del titolare, dei responsabili, degli incaricati del trattamento dei dati personali e
dell’amministratore di sistema di questa amministrazione.
Salva diversa disposizione, i diritti della persona interessata sono i
seguenti (art. 7 D.Lgs n. 196/2003):


la conferma dell’esistenza dei dati che lo riguardano;
la comunicazione degli stessi in forma comprensibile;

l’indicazione dell’origine dei dati personali, delle finalitá e modalitá del trattamento, della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco
dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non
è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali
i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
il titolare ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.



1 di 1
Erklärung/ Dichiarazione e autorizzazione ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003
Nachname/Cognome
Vorname/Nome
geboren am
nato il
Verarbeitung der persönlichen Daten:
Der Unterfertigte erklärt, dass er über die Bestimmungen des gesetzesvertretenden Dekrets Nr. 196/2003 in Kenntnis gesetzt wurde und ermächtigt
das Seniorenwohnheim zur Verwendung der angegebenen und/oder nachfolgend erfassten persönlichen Daten für institutionelle und organisatorische Zwecke und gemäß den gesetzlichen Bestimmungen. Die mitgeteilten
Daten werden unter Berücksichtigung der im erwähnten Gesetz enthaltenen
Bestimmungen behandelt und können nur anderen öffentlichen Körperschaften mitgeteilt werden, die aus institutionellen Gründen darauf zugreifen
müssen. Der Unterfertigte erteilt somit die Zustimmung für die Mitteilung und
Verbreitung der persönlichen Daten für die in den gesetzlichen Bestimmungen vorgesehenen Zwecke.
Ja/si
Trattamento di dati personali:
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto le informazioni sulle disposizioni di cui
al d.lgs. 196/2003 e autorizza la residenza per anziani all’uttilizzo dei dati
personali conferiti e/o successivamente assunti per scopi istituzionali e
organizzativi e in base alle disposizioni di legge. I dati forniti saranno nel
rispetto delle disposizioni indicate nel citato decreto legislativo e possono
essere comunicati esclusivamente ad altri enti pubblici obbligati ad accedervi per ragioni istituzionali. Il sottoscritto conferisce il proprio consenso
alla comunicazione e diffusione dei dati personali per gli scopi previsti da
disposizioni di legge.
Verarbeitung der sensiblen Daten:
a) Der Unterfertigte erteilt im Sinne des oben angeführten Absatzes zu den
Bestimmungen des gesetzesvertretenden Dekrets Nr. 196/2003, bis auf
Widerruf, dem Seniorenwohnheim die Ermächtigung zur Verarbeitung der
sensiblen Daten, einschließlich jener über den Gesundheitszustand, für die
in den gesetzlichen Bestimmungen vorgesehenen Zwecke.
Ja/si
b) Der Unterfertigte erklärt sich einverstanden, dass die im Ansuchen und
dessen Anlagen beinhalteten anagraphischen und sensiblen Daten, einschließlich jener über den Gesundheitszustand der aufzunehmenden Person, welche für die Organisation und/oder Umsetzung der Pflege und Betreuung benötigt werden, zwischen den in den Anlaufstellen tätigen Körperschaften, und zwar dem Krankenpflegedienst der Sprengel, dem Sozialdienst der Bezirksgemeinschaften, den Seniorenwohnheimen der Autonomen Provinz Bozen Südtirol sowie den zuständigen Ärzten übermittelt bzw.
ausgetauscht, werden dürfen.
Ja/si
c) Der Unterfertigte erteilt im Sinne des oben angeführten Absatzes zu den
Bestimmungen des gesetzesvertretenden Dekrets Nr. 196/2003, bis auf
Widerruf, dem Seniorenwohnheim die Ermächtigung zur Weitergabe von
Informationen über seinen Gesundheitszustand an folgende Personen: z.B.
Angehörige/ Verwandte/ Bekannte/ Mitbewohner/ Bezugsperson (Vor- und
Nachname, evtl. Telefonnummer):
Trattamento dei dati sensibili:
Ja/si
Nein/no
a) Il sottoscritto conferisce alla residenza per anziani, ai sensi del paragrafo
di cui sopra concernente le disposizioni di cui al d.lgs. n. 196/2003, fino a
revoca, l’autorizzazione al trattamento dei dati sensibili, compresi quelli
relativi allo stato di salute, per gli scopi previsti da disposizioni di legge.
Nein/no
b) Con la presente do il mio consenso alla trasmissione e allo scambio dei
dati personali e sensibili, compresi quelli relativi allo stato di salute contenuti
nella domanda di ammissione e nei suoi allegati, dati richiesti e necessari
per l’organizzazione e/o implementazione dell’assistenza e cura con riferimento alla persona da accogliere fra enti gestori degli sportelli unici, servizi
infermieristici dei distretti, servizi sociali delle Comunità comprensoriali/Aziende Servizi Sociali Bolzano, residenze per anziani della Provincia di
Bolzano, nonché ai medici competenti della persona interessata.
Nein/no
F) Il sottoscritto conferisce alla residenza per anziani, ai sensi del paragrafo
di cui sopra concernente le disposizioni di cui al d.lgs. n. 196/2003, fino a
revoca, l’autorizzazione al trasferimento di informazioni relative al proprio
stato di salute alle seguenti persone: ad es. familiari/parenti/conoscenti/conviventi/persone di riferimento (nome e cognome,
eventualmente numero di telefono):
Nein/no
Information über die Anwesenheit des Heimbewohners im Seniorenwohnheim:
Der Unterfertigte erteilt dem Seniorenwohnheim, bis auf Widerruf, die Ermächtigung seine Anwesenheit in der Struktur Dritten mitzuteilen:
Ja/si
Ja mit Ausnahme (Angabe Vor- und Zuname):
Informazioni circa la presenza dell’ospite nella residenza per anziani:
Ermächtigung Anbringung des Namens, Veröffentlichung von Fotos
und Geburtstagsankündigung:
Der Unterfertigte erteilt dem Seniorenwohnheim, bis auf Widerruf, die Ermächtigung, seinen Namen an der Zimmertür anzubringen, innerhalb des
Seniorenwohnheims Fotos zu veröffentlichen und seinen Geburtstag (Alter)
anzukündigen:
Autorizzazione all’esposizione del nome, pubblicazione di foto e annuncio della data di nascita:
Il sottoscritto conferisce, fino a revoca, alla residenza per anziani,
l’autorizzazione ad esporre il proprio nome alla porta della stanza, a pubblicare foto all’interno della residenza stessa e a rendere nota la propria data
di nascita (età):
Name/Nome:
Ja/si
Nein/no
Foto/foto:
Nein/no
Kurator/curatore
Ja/si
Nein/no
Sachwalter/amministratore di sostegno
*gemäß Art. 24, Absatz 1, Buchstabe e) des gesetzesvertretenden Dekrets Nr.
196/2003 Unterschrift vom Sorgeberechtigten: im Falle, dass die aufzunehmende Person unfähig ist selbst zu unterschreiben, kann die Zustimmung vom
Vormund, Kurator, Sachwalter, einem nahen Verwandten, einem Familienmitglied, einem Mitbewohner (Lebenspartner) oder wenn diese fehlen, vom
Verantwortlichen der Einrichtung gegeben werden.
Kap.3.1
Geburtstagsankündigung:
Annuncio del compleanno:
*UNTERSCHRIFT/FIRMA oppure (se inerente): oder (falls zutreffend):
DATUM/DATA
Vormund/tutore
Ja/si
Il sottoscritto conferisce, fino a revoca, alla residenza per anziani,
l’autorizzazione, a comunicare a terzi la propria presenza nella struttura
Nein/no
Si ad eccezione (Indicare nome e cognome):
Rev. 17- 01.03.2016
*secondo quanto previsto dall’art. 24, comma 1, lettera e) del d.lgs. n.
196/2003, firma di chi esercita legalmente la potestà: se la persona da accogliere non è in grado di firmare, il consenso può essere prestato dal tutore,
curatore, amministratore di sostegno, da un prossimo congiunto, da un familiare, da un convivente (partner) o, in loro assenza, dal responsabile della struttura.
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HEIMVERTRAG
CONTRATTO DI OSPITALITÁ
Heimvertrag zwischen – contratto di ospitalitá tra
dem Öffentlichen Betrieb für Pflege- und Betreuungsdienste
“Zum Heiligen Geist“, im folgenden ÖBPB “Zum Heiligen
Geist“ genannt, mit Sitz in 39042 Brixen, Mozartallee Nr. 28,
Steuernummer und MwSt.-Nr.00961230216, in Person des
Direktors des ÖBPB “Zum Heiligen Geist“, Herrn Dr. Marco
Maffeis, geboren in Bozen, am 30.05.1967, welcher für den
Abschluss von Verträgen laut Statut Art. 17, Buchstabe f),
ermächtigt ist,
l’Azienda Pubblica di Servizi alla Persona ”Santo Spirito“, di
seguito per brevità denominato APSP ”Santo Spirito“, con
sede in 39042 Bressanone, Viale Mozart, 28, codice
fiscale/part. IVA 00961230216, nella persona del Direttore
dell’APSP “Santo Spirito”, Sig. Dott. Marco Maffeis, nato a
Bolzano in data 30.05.1967, autorizzato a provvedere alla
stipula di contratti secondo lo statuto art. 17, lettera f),
und
Nachname/
Cognome
e
Vorname/
Nome
geboren am/
nata/o il
in/
a
in der Folge als Heimbewohner bezeichnet
di seguito ospite
gegebenenfalls vertreten durch:
eventualmente rappresentato da:
Vormund/tutore
Kurator/curatore
Nachname/
Cognome
Sachwalter/ amministratore di sostegno
Vorname/
Nome
geboren am/
nata/o il
in/
a
wird folgendes vereinbart
Heimvertrag abgeschlossen:
und
der
nachstehende
si conviene e si stipula il seguente contratto di ospitalitá:
Art. 1 Aufnahme
Art. 1 Ammissione
Der ÖBPB “Zum Heiligen Geist“ nimmt mit Wirkung vom:
Nachname/
Cognome
L’APSP “Santo Spirito” assume con decorrenza da:
Vorname/
Nome
geboren am/
nata/o il
in/
a
in eine der Strukturen des ÖBPB “Zum Heiligen Geist“, mit
Sitz in Brixen, Mozartallee 28, auf.
in una delle strutture dell’APSP ”Santo Spirito“, con sede a
Bressanone, Viale Mozart, 28.
Art. 2 Vertragsdauer
Art. 2 Durata del contratto
Der Heimvertrag wird:
Il contratto ha durata:
auf unbestimmte Zeit
befristet bis zum _________________________ , zuzüglich
eventuelle Verlängerung bei Aufnahme in Kurzeitpflege
abgeschlossen.
Der Vertrag endet bei Heimaustritt bzw. bei Ableben des
Heimbewohners.
Die Tage bis zur Räumung des Zimmers werden mit einem
reduzierten Tagessatz in Rechnung gestellt.
a tempo indeterminato.
a tempo determinato fino al ________________________ ,
in aggiunta eventuale proroga in caso di ricovero temporneo.
Kap. 3.1
Inhaltliche Freigabe: Direktor
Il contratto termina in caso di dimissione o decesso
dell’ospite.
I giorni fino alla avvenuta liberazione della stanza vengono
fatturati con una retta giornaliera ridotta.
Rev. 14 – 17.01.2014
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HEIMVERTRAG
CONTRATTO DI OSPITALITÁ
Art. 3 Vertragsbedingungen
Art. 3 Disposizioni contrattuali
Das Vertragsverhältnis wird von den allgemeinen Bedingungen, welche in der Dienstleistungscharta und in der Infobroschüre des Betriebes enthalten sind, geregelt. Der Heimbewohner erklärt, in die allgemeinen Bedingungen der Dienstleistungscharta und der Infobroschüre des Betriebes in geltender Fassung Einsicht genommen zu haben, diese zu
kennen und deren Inhalt anzunehmen.
Il rapporto contrattuale è regolato dalle disposizioni generali
contenute nella Carta dei servizi e nell’opuscolo informativo
dell’azienda.
L’ospite dichiara, di aver preso visione nelle disposizioni
generali contenute nella versione attuale della Carta dei
servizi e nell’opuscolo informativo dell’azienda, di conoscerli
e di accettarne il contenuto.
Art. 4 Betriebsinterner Zimmerwechsel bzw.
Strukturwechsel
Art. 4 Trasferimenti interni di stanza o di Struttura
Die Direktion behält sich das Recht vor, bei Notwendigkeit
und nach vorheriger begründeter Bekanntgabe an den
Heimbewohner und an die Bezugsperson, betriebsinterne
Zimmer- bzw. Strukturwechsel vorzunehmen.
Über die Aufnahme in eine besondere Betreuungsform und
die Entlassung aus dieser entscheidet eine von der Direktion
ernannte interne Kommission.
La Direzione si riserva la facoltà, in caso di necessità, di
effettuare spostamenti di stanza o di struttura, previa comunicazione motivata all’ospite ed alla sua persona di riferimento.
Sull‘ammissione ad una forma di assistenza particolare e
sulla relativa dimissione decide una commissione interna
nominata dalla Direzione.
Art. 5 Tarif und Zahlungsmodalitäten
Art. 5 Tariffa e modalità di pagamento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Der Heimbewohner ist dazu angehalten, monatlich und
innerhalb von 20 (zwanzig) Tagen ab Erhalt der jeweiligen Rechnung den vollen oder jenen aufgrund seiner
Einkommens- und Vermögenssituation berechneten
Tarif zu bezahlen.
Der Tarif wird jährlich vom zuständigen Organ in Beachtung der geltenden Landesvorschriften festgesetzt
und dem Heimbewohner innerhalb Ende Januar mitgeteilt.
Im Sinne des DLH vom 11. August 2000, Nr. 30 i. g. F.
können die Zahlungspflichtigen , d. h. der Heimbewohner und die entsprechende engere oder erweiterte Familiengemeinschaft um eine Tarifbegünstigung ansuchen. Das Gesuch muss bei der territorial zuständigen
Körperschaft eingereicht werden, wo anhand der Einkommens- und Vermögenssituation der AntragstellerInnen der jeweilige Tarifbetrag berechnet wird, der den
einzelnen Personen angelastet wird.
Zum Zeitpunkt der Unterzeichnung des vorliegenden
Vertrages bei Daueraufnahme muss der Heimbewohner bzw. dessen im Sinne des DLH Nr. 30/2000 in geltender Fassung zur Mitbeteiligung angehaltene Familiengemeinschaft als Kaution eine Zahlung in Höhe von
_________________an das Seniorenwohnheim leisten.
Das Seniorenwohnheim ist für die Abdeckung von
Rechnungen, die zum Zeitpunkt des Heimaustrittes offen sind, befugt, die Kaution einzubehalten. Eventuelle
Restbeträge werden innerhalb 30 Tage nach Heimaustritt, vom Träger an die Berechtigten zurückerstattet.
Es wird sowohl der Aufnahmetag als auch der Entlassungstag fakturiert.
Die Abwesenheiten werden nach den Bestimmungen
des diesbezüglichen Beschlusses der Landesregierung
fakturiert.
1.
L’ospite è obbligato a corrispondere entro 20 (venti) giorni dal ricevimento della relativa fattura la tariffa intera ovvero quella calcolata sulla base della sua situazione reddituale e patrimoniale.
2.
La tariffa viene determinata annualmente dall’organo
competente nel rispetto della vigente normativa provinciale e comunicata annualmente all’ospite entro la fine
del mese di gennaio.
Ai sensi del D.P.G. 11.08.2000 n. 30 le persone obbligate, ossia l’ospite e i componenti del nucleo familiare,
possono presentare una domanda di riduzione della tariffa. Questa deve essere presentata all’ente territorialmente competente, ove verrà calcolato l’importo della tariffa a carico delle single persone, in base alla situazione
reddituale e patrimoniale dei richiedenti.
3.
4.
Al momento della sottoscrizione del presente contratto
per il ricovero permanente, l’ospite ed i familiari obbligati
alla compartecipazione ai sensi del D.P.G.P. n. 30/2000,
devono corrispondere alla casa di riposo la somma di
€___________________ a titolo di cauzione.
5.
Per la copertura di fatture, che al momento della dimissione dell’ospite risultano non saldate, la casa di riposo è
autorizzata a trattenere la cauzione. Eventuali importi
residui verranno restituiti dal gestore agli aventi diritto entro 30 giorni dalla dimissione.
Il giorno di accettazione e il giorno di dimissione vengono
fatturati.
I giorni di assenza vengono fatturati secondo le disposizioni della relativa deliberazione della giunta provinciale.
6.
7.
Art. 6 Gerichtsstand
Art. 6 Foro competente
Für alle rechtlichen Auseinandersetzungen zwischen dem
Heimbewohner bzw. dessen im Sinne des DLH Nr. 30/2000
in geltender Fassung zur Mitbeteiligung angehaltenen Familiengemeinschaft und dem Seniorenwohnheim sind, je nach
Höhe des Geschäfts- bzw. Streitwerts, einzig das Friedensgericht Bozen bzw. das Landesgericht Bozen (Hauptsitz)
zuständig.
Per tutte le controversie nascenti tra l’ospite o, ai sensi del
D.P.G.P. n. 30/2000 tra il coobbligato del nucleo familiare e la
casa di riposo, è competente secondo il valore della controversia, esclusivamente il Giudice di Pace di Bolzano o il Tribunale di Bolzano (sede principale).
Kap. 3.1
Inhaltliche Freigabe: Direktor
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HEIMVERTRAG
CONTRATTO DI OSPITALITÁ
Art. 7 Verzicht auf Einrede bezüglich der Höhe der Hebesätze bzw. Tarife
Art. 7 Rinuncia a sollevare l’eccezione riguardante la
misura dell’aliquota ovvero della tariffa
Der Heimbewohner bzw. dessen im Sinne des DLH Nr.
30/2000 in geltender Fassung zur Mitbeteiligung angehaltene Familiengemeinschaft erklären, auf die zukünftige Erhebung von Einreden bezüglich der vom Seniorenwohnheim
geltend gemachten Hebesätze bzw. Tarife zu verzichten,
die, wie in Artikel (Tarif und Zahlungsmodalitäten), Absatz 2
angeführt, jedem Heimbewohner innerhalb Jänner eines
jeden Jahres und ansonsten auch auf einfache Nachfrage
vom Sekretariat des Seniorenwohnheimes mitgeteilt werden.
L’ospite e coloro che ai sensi del D.P.G.P. n. 30/2000 sono
coobbligati quali appartenenti al nucleo familiare, dichiarano
di rinunciare a sollevare in futuro eccezioni in relazione
all’ammontare dell’aliquota ovvero tariffa, che come previsto
dall’articolo (Tariffa e modalità di pagamento), 2 co., viene
comunicata agli ospiti entro il mese di gennaio di ogni anno o
dietro semplice richiesta alla segretaria della casa di riposo.
Art. 8 Solidarhaftung für die Bezahlung des Tarifes
Art. 8 Responsabilità solidale per il pagamento della
tariffa
1.
Der Heimbewohner und seine engere Familiengemeinschaft, die im Sinne des DLH Nr. 30/2000 in geltender
Fassung zahlungspflichtig sind, erklären dem Seniorenwohnheim gegenüber solidarisch und zur ungeteilten Hand für den Tarif aufzukommen und zu haften.
2.
Die Mitglieder der erweiterten Familiengemeinschaften
erklären dem Seniorenwohnheim gegenüber solidarisch
und zur ungeteilten Hand für jenen Teil des Tarifes aufzukommen und zu haften, der nicht vom Heimbewohner und seiner engeren Familiengemeinschaft abgedeckt ist.
1.
L’ospite ed il suo nucleo familiare ristretto, obbligati al
pagamento della tariffa ai sensi del D.P.G.P. n., 30/2000
nel testo vigente, dichiarano e si obbligano a rispondere
in solido e per intero nei confronti della casa di riposo.
2.
I membri dei nuclei familiari collegati dichiarano e si obbligano nei confronti della casa di riposo, a rispondere in
solido e per intero del pagamento della parte di tariffa
non coperta dall’ospite e del suo nucleo familiare ristretto.
Art. 9 Verweis
Art. 9 Rinvio
Für alles, was im vorliegenden Vertrag nicht ausdrücklich
vorgesehen ist, wird auf die einschlägigen Gesetzesbestimmungen verwiesen.
Per tutto quanto non disposto dal presente contratto valgono
le norme di legge vigenti.
Art. 10 Mitteilung gemäß Datenschutzgesetz
(Leg. D. Nr. 196/2003)
Rechtsinhaber der Daten ist der ÖBPB „Zum Heiligen
Geist“. Die übermittelten Daten werden vom ÖBPB „Zum
Heiligen Geist“, auch in elektronischer Form verarbeitet.
Verantwortlicher für die Verarbeitung ist der Direktor. Die
Mitteilung der Daten ist obligatorisch für die Erfüllung der
Verwaltungsaufgaben auf diesem Sachgebiet. Im Falle der
Verweigerung der Mitteilung der Daten können die damit
verbundenen Handlungen nicht ausgeführt werden. Der
Antragsteller erhält auf Anfrage gemäß Artikel 7-10 des Leg.
D. Nr. 196/2003 Zugang zu seinen Daten, Auszüge und
Auskunft darüber und kann deren Aktualisierung, Löschung,
Anonymisierung oder Sperrung, sofern die gesetzlichen
Voraussetzungen vorliegen, verlangen.
Der Verantwortliche, welcher die gemäß Art. 7 und folgende
des oben genannten Legislativdekrets eingereichten Beschwerden bearbeitet, ist: der Direktor des ÖBPB “Zum
Heiligen Geist“ Dr. Marco Maffeis, Tel. 0472 - 255000.
Art. 10 Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003)
Titolare dei dati è l’APSP “Santo Spirito”. I dati forniti verranno
trattati dall’Amministrazione anche in forma elettronica. Responsabile del trattamento è il Direttore. Il conferimento dei
dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di conferimento dei dati richiesti
non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate. In base agli articoli 7-10 del D.Lgs. 196/2003 il/la
richiedente ottiene con richiesta l’accesso ai propri dati,
l’estrapolazione ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone agli estremi di legge, richiederne l’aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco.
Il responsabile del trattamento, designato ai sensi dell’art. 7 e
succ. del citato Decreto Legislativo all’elaborazione dei ricorsi
presentati, è il signor: Dott. Marco Maffeis – direttore
dell’APSP “Santo Spirito”, Tel. 0472 - 255000.
Der Heimbewohner/Vormund/Kurator/Sachwalter - L’ospite/il tutore/curatore/amministratore di sostegno
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CONTRATTO DI OSPITALITÁ
Der/die zur Mitbeteiligung verpflichtete/n Angehörige/n - Il/i familiare/i coobbligato/i:
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Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Anschrift
Indirizzo
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Data di nascita
Geburtsort
Luogo di nascita
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Numero di telefono
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Anschrift
Indirizzo
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Geburtsort
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Numero di telefono
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Anschrift
Indirizzo
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Data di nascita
Geburtsort
Luogo di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Unterschrift
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Nach-und Vorname
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Indirizzo
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Nach-und Vorname
Nome e Cognome
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Nach-und Vorname
Nome e Cognome
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Luogo di nascita
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Numero di telefono
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HEIMVERTRAG
CONTRATTO DI OSPITALITÁ
Für den ÖBPB “Zum Heiligen Geist“: Der Direktor Dr. Marco Maffeis Per l’APSP ”Santo Spirito“: Il Direttore Dott. Marco Maffeis
UNTERSCHRIFT/FIRMA
Im Sinne und zwecks Wirkung des Artikels 1341 ZGB erklären der Heimbewohner bzw. dessen Vormund/Kurator/Sachwalter sowie die zur Mitbeteiligung verpflichteten Angehörigen, die laut Artikel 3 (Vertragsbedingungen), Artikel 5 (Tarif und Zahlungsmodalitäten), Absätze
1, 4 und 5, Artikel 6 (Gerichtsstand), Artikel 7 (Verzicht auf
Einrede bezüglich der Höhe der Hebesätze bzw. Tarife),
und Artikel 8 (Solidarhaftung für die Bezahlung des Tarifes)
dieses Heimvertrages zur Kenntnis genommen zu haben
und ausdrücklich anzunehmen.
Ai sensi e per gli effetti dell’articolo 1341 c.c. l’ospite ovvero il
tutore/curatore/amministratore di sostegno nonché i familiari
coobbligati dichiarono di aver preso conoscenza dell’articolo 3
(Disposizioni contrattuali), articolo 5 (Tariffa e modalità di
pagamento), co. 1, 4 e 5, articolo 6 (foro competente), articolo
7 (Rinuncia a sollevare l’eccezione riguardante la misura
dell’aliquota ovvereo della tariffa) e articolo 8 (Responsabilità
solidale per il pagamento della tariffa) del presente contratto e
di approvarli espressamente.
Der Heimbewohner/Vormund/Kurator/Sachwalter - L’ospite/il tutore/curatore/amministratore di sostegno
UNTERSCHRIFT/FIRMA
Der/die zur Mitbeteiligung verpflichtete/n Angehörige/n - Il/i familiare/i coobbligato/i
Vor- und Nachname/Nome e cognome
UNTERSCHRIFT/FIRMA
Vor- und Nachname/Nome e cognome
UNTERSCHRIFT/FIRMA
Vor- und Nachname/Nome e cognome
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Vor- und Nachname/Nome e cognome
UNTERSCHRIFT/FIRMA
Vor- und Nachname/Nome e cognome
UNTERSCHRIFT/FIRMA
Vor- und Nachname/Nome e cognome
UNTERSCHRIFT/FIRMA
Vor- und Nachname/Nome e cognome
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Vor- und Nachname/Nome e cognome
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Datum/Data
Kap. 3.1
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