Ipertensione endocrina
3/11/05
Con il termine di ipertensione arteriosa endocrina si intende un aumento della
PAS >140 mmHg e della PAD >85 mmHg dovuto a cause ormonali
(Monaco F, 2002)
lieve PAD 85-104
Ipertensione
moderata PAD 105-114
grave >115
Ipertensione endocrina
La regolazione della pressione arteriosa
è influenzata in modo determinante dagli
ormoni del surrene
Il Cortisolo ha una azione Na ritentiva
In ogni condizione di ipercortisolismo
si osserva
- aumento della PA
- ipopotassiemia (da moderata a severa)
- alcalosi
Aldosterone
Rispetto al cortisolo
ha una più specifica
azione Na-ritentiva
L’aldosterone è legato
alla CBG (20%) ed alla
albumina (40%)
Il desossicorticosterone
ed il corticosterone sono
prodotti dalla fascicolata
e sono regolati dall’ACTH
Mineralcorticoidi
valutazione dell’asse ipofiso-surrenalico su urine delle 24 ore: primo step diagnostico
La valutazione urinaria dell’aldosterone: 2-21 μg/24 ore.
Il range di normalità del laboratorio deve essere determinato.
Un volume urinario marcatamente elevato o ridotto così come
una incorretta raccolta delle urine delle 24 ore rendono non
affidabile il valore ottenuto
IPERALDOSTERONISMO
valori normali
Aldosterone clino 30-160 pg/ml
orto 40-310 pg/ml
PRA
clino 0.2-2.8 ng/ml/h
orto 2.0-4.0 ng/ml/h
Primario (primitivo)
 ipopotassiemia
(K siero vn 3.5-5.0 mEq/L)
 ipertensione (sistolo-diastolica)
(vn >140/90 mmHg)
 potassiuria inappropriata (>35 mEq/24 ore)
(K urine 24 ore vn 25-100 mEq/24 ore)
Secondario
Con ipertensione arteriosa
- ipertensione nefrovascolare
- ipertensione maligna
- trattamento estrogenico
- reninoma
 Senza ipertensione arteriosa
- scompenso cardiaco
- sindrome nefrosica
- cirrosi epatica
- tubulopatie renali
- diarrea e vomito
- abuso di diuretici e/o lassativi
- sindrome di Gitelman
- sindrome di Bartter
Minireview: Primary aldosteronism – changing concepts in diagnosis and treatment
Young WF jr, Endocrinology 144: 2208-13, 2003.
La prevalenza dell’iperaldosteronismo
primario in pazienti ipertesi varia fra il
5% ed il 13%. Molti pazienti ipertesi
sono mal studiati e mal diagnosticati
TABLE 1. Forms of primary aldosteronism
__________________________________
Aldosterone-producing adenoma (APA)
Bilateral idiopathic hyperplasia (IHA)
Primary (unilateral) adrenal hyperplasia
Adrenocortical carcinoma
Familial hyperaldosteronism (FH)
- glucocorticoid-remediable aldosteronism (FH type I)
- FH type II (APA or IHA)
Young WF, 2003
Screening per iperaldosteronismo primario
Quando?
Clinica iperaldosteronismo
- ipertensione
- astenia
- affaticabilità
- parestesie
- aritmia
- paralisi intermittente
- poliuria polidipsia
- alcalosi metabolica
- segni di tetania latente
- ridotta tolleranza glicidica
The aldosterone-renin ratio
in screening for primary aldosteronism
Stowasser M & Gordon RD
The endocrinologist 14: 267-276, 2004
un dato di PAC/PRA ratio
>20 deve essere più volte
confermato allo screening
 il risultati non sono modificati dalla postura
 un prelievo mattutino è più diagnostico
 prima del prelievo la dieta deve essere
a normale apporto di sodio
 il potassio deve essere corretto prima
del prelievo
 alcuni farmaci provocano falsi-positivi
(B-bloccanti, clonidina, FANs)
 alcuni farmaci provocano falsi-negativi
(ACE-inibitori, antagonisti angiotensina II,
diuretici tiazidici, calcio-antagonisti)
(*) gene ibrido: conseguente al crossover
fra il gene della 11B-idrossilasi e quello
della aldosterone-sintetasi
(*)
Conferma dell’iperaldosteronismo primitivo
Does dynamic testing have a place in the modern assessment of endocrine
hypertension? Mantero et al. J. Endocrinol. Invest. 26 (Suppl 7) 92-98, 2003.
 Test al captopril
Valutazione di aldosterone e PRA prima e dopo ACE-inibitore
Risposta normale: rapporto PAC/PRA (ng/dl su ng/nl/h) < 20
 Test infusione salina
Infusione di NaCl 0.9% (2 litri in 4 ore) con valutazione dell’aldosterone
Risposta normale: soppressione del PAC < 75 pg/m
 Carico orale di sodio
 Test di soppressione con fludrocortisone
Considerare il potenziale rischio di tests che
aumentano il carico salino e la volemia.
Considerare i trattamenti farmacologici in atto
Mezzi per la diagnosi differenziale fra le diverse forme di
iperaldosteronismo primario
TAC/RM addome
Quando la valutazione per immagini evidenzia un solitario macroadenoma
(> 1 cm) con normale quadro contro laterale la diagnosi di APA è
fortemente probabile.
Comunque in molti casi l’indagine evidenzia minime (dubbie)
alterazioni di forma, microadenomi (< 1 cm) monolaterali o macronoduli
bilaterali. Ulteriori indagini diventano indispensabili.
Mezzi per la diagnosi differenziale fra le diverse forme di
iperaldosteronismo primario
Scintigrafia surrenalica con idiocolesterolo
di base e dopo soppressione con desametazone
Immagine posteriore senza DMX
Cateterismo selettivo delle vene
surrenaliche (raramente effettuato)
Mezzi per la diagnosi differenziale fra le diverse forme di
iperaldosteronismo primario
Mantero et al 2003.
 Test clinostatismo/ortostatismo
Aldosterone e PRA sono valutate nelle due posture
Risposta: l’ortostatismo provoca un aumento del 50% del PAC
E’ considerata risposta tipica delle forme con iperplasia (non APA)
 Test di soppressione con desametazone
L’aldosterone è valutato dopo 3 giorni di 2 mg die di DMX
Risposta: Una soppressione di PAC al di sotto di 40 pg/ml è
altamente predittiva di iperaldosteronismo rimediabile con glicocorticoidi
 ACTH test
 Test con captopril
GRA = glucocorticod remediable aldosteronism
Trasmissione autosomica dominante 1% degli iperAldo
Abnorme crossover fra il gene della 11B-idrossilasi e quello
della aldo-sintetasi; gene chimerico ACTH dipendente
MS maschio 63 anni
Storia
A FAM Riferita familiarità per stato ipertensivo
A FIS Fumatore fino all’età di 40 anni, abitutidi alimentari regolari
Farmaci: sprinolattone, captopril, idroclorotiazide, prazosin, amlodipina
APR
NN di rilevante
APP
Rilievo di stato ipertensivo all’età di 32 anni da sempre farmaco trattato
Rilievo di ipopotassiemia all’età di 52 anni in corso di accertamenti per
astenia. A 62 anni ricovero in AO per “crisi ipertensiva” sintomatica. Nel
corso del ricovero conferma di ipopotassiemia con PRA soppressa ed
aumento della concentrazione ematica dell’aldosterone (PAC).
Na 143 mEq/l Na (U) 187 mEq/24 ore
K 2.6 mEq/l
K (U) 114 mEq/24 ore
Aldosterone > 2000 pg/ml
PRA < 0.2 ng/ml/h
Eco addome superiore-inferiore: negativa
PAC/PRA ratio
ng/dl su ng/ml/h
> 1000
MS maschio 63 anni
Obiettività
BMI 24.5 kg/m2; non ginecomastia; tiroide non palpabile
PA 200/115 – 170/95 mmHg (in trattamento); soffio sistolico 4/6 sul focolaio della mitrale
Ernia inguinale destra; tumefazione a carico dell’epididimo di sinistra (ciste?)
Conferma dell’iperaldosteronismo primario
Aldosterone (clino) 1870 pg/ml
PRA (clino) 0.2 ng/ml/h
PAC/PRA ratio ng/dl su ng/ml/h 935
Na 143 mEq/l Na (U) 155 mEq/24 ore
K2.6 mEq/l K (U) 80 mEq/24 ore
Diagnosi eziologica dell’iperaldosteronismo primario
Test al captopril (non eseguito)
Test postura (non eseguito)
MS maschio 63 anni
Diagnosi eziologica dell’iperaldosteronismo primario
(segue)
Scintigrafia surrenalica sotto Dmx:
“ …elettivo accumulo del radiocolesterolo a livello del surrene di
sinistra ….”
Tac addome: immagine solida
di 35 mm a carico del surrene sx
Sotto Dmx 2 mg/die
Cortisolo 79 ng/ml
Aldosterone 577 pg/ml
ACTH test
aldosterone (pg/ml)
3000
Aldosterone
OHP
500
1 g ev
2000
250
1000
0
-30
0
30
60
minuti
90
0
120
17HO-progesterone (ng/dl)
4000
MS maschio 63 anni
Diagnosi presuntiva: Aldosteronoma del surrene sinistro
Trattamento dell’iperaldosteronismo primitivo
Aldosteronoma
Chirurgica
Surrenectomia
Iperplasia idiopatica
Medica
Antialdosteronico
Surrenectomia sinistra e
colecistectomia per via
videoloaparoscopica.
Istologia: Idrope della colecisti
Adenoma della corticale del
diametro di 4 cm capsulato
Glucocorticoide rimediabile
Medica
Glucocorticoide
Follow-up
PA 120/80 sotto sartanico
Na 142 mEq/l Na (U) 194 mEq/24 ore
K 5.0 mEq/l K (U) 89 mEq/24 ore
Aldosterone (orto) 68 pg/ml
PRA (orto) 3.9 ng/ml/j
PAC/PRA ratio ng/dl su ng/ml/h 2