C onfronto
p rofessionale
PERIODICO DEL COLLEGIO INFERMIERI PROFESSIONALI
ASSISTENTI SANITARI VIGILATRICI D’INFANZIA DI ANCONA
N. 2/2013
Anno XVI - N.2/2013 - Poste Italiane S.P.A. - Spedizione in A.P. - D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/2/2004) Art. 1, comma 1, DCB Ancona - Aut. Trib. di Ancona n. 11/97 del 15/04/97
Foto a cura di Luca Angeletti
Lorenzo Lampis vince il quinto premio
letterario del Collegio IPASVI di Ragusa
Edizione 2012
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SOMMARIO
Confronto Professionale N. 2/2013
COLLEGIO DI ANCONA
Editoriale
a cura di Sandro Ortolani
pag.3
Direzione, amministrazione, redazione:
via Ruggeri 3/N, 60131 Ancona
Tel. 071 205516 - Fax 071 2077491
Bilancio IPASVI 2012
a cura della Tesoreria
pag. 4
Direttore responsabile:
Dott. Sandro Ortolani
Come stringere un guanto vuoto
a cura di Lorenzo Lampis
pag. 5
L’infermiere come regista del sovraffollamento:
Fast track e see and treat
a cura Sara Giombi, Andrea Fazi, Rita Fiorentini
pag. 8
L’infermiere con l’ecografo
a cura di Giulia Fioretti, Rita Fiorentini, Andrea Fazi
pag. 10
Organizzazione dello spazio domestico per i pazienti
pag. con scompenso cardiaco
a cura di Andrea Toccaceli, Carla Lucertini, Lucia Dignani
12
L’educazione terapeutica al caregiver per l’assistenza
al paziente tracheostomizzato
a cura di Riccardo Basconi
pag. 16
Il trapianto di rene: la qualità di vita del paziente e ruolo
del personale infermieristico
a cura di Eleonora Bussolotti, Marina Mosca
pag. 19
Corretta compilazione della documentazione
clinica-assistenziale: requisiti da osservare
a cura di Sabrina Pongetti
pag. 22
Triage posizionale: geotagging e geographic
information system (GIS)
a cura di Claudio G. Torbino, Andrea Degano
pag. 24
Continuità assistenziale ed integrazione professionale
pag. nella cura delle ferite difficili: una proposta dal web 2.0
a cura di Anna Carbonari, Matteo Gioacchini, Alessandro Scalise
29
Il sistema motivazionale competitivo e cooperativo nell’equipe multidisciplinare
a cura di Roberto Petrini
32
pag. Redazione:
a cura del Gruppo Rivista del Collegio
IP.AS.VI di Ancona
Progettazione, fotografia
e composizione grafica:
Errebi Grafiche Ripesi
www.graficheripesi.it
Via del Lavoro, 23 - Falconara M. (An)
Stampato da:
Errebi Grafiche Ripesi
Spazio del Gruppo LEGALE Collegi IPASVI di Ancona
pag. 34
Parere corso blsd - Parere legale sulla videosorveglianza
a cura di Andrea Fazi
PROFESSIONE OSTETRICA
Editoriale
a cura di Margherita Piermaria
pag. 35
La menopausa: indagine conoscitiva su un gruppo di donne pag. nel territorio di Osimo e Loreto
a cura di Elisabetta De Vietro, ostetrica
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Confronto Professionale n. 2/2013
C onfronto
p rofessionale
PERIODICO DEL COLLEGIO INFERMIERI PROFESSIONALI
ASSISTENTI SANITARI VIGILATRICI D’INFANZIA DI ANCONA
COLLEGIO DI ANCONA
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EDITORIALE
Gli infermieri hanno una voce
a cura del Presidente Sandro Ortolani
Cari Colleghi,
l’estate è già iniziata e si preannuncia più
rovente che mai, e non solo per il clima. I
problemi che affliggono il comparto infermieristico sono sotto gli occhi di tutti, nella
nostra provincia permane una complessa
emergenza dovuta alla carenza degli organici accentuata anche dal periodo delle
ferie. A ciò si aggiunge la riorganizzazione
del Sistema Sanitario Regionale, riorganizzazione che nonostante le assicurazioni
del Governatore Spacca alla Convention
Regionale del maggio scorso, avviene senza
il coinvolgimento dei Collegi marchigiani.
Nel frattempo è però partita la ridefinizione
della rete di soccorso, che prevede un’organizzazione unitaria su tutto il territorio
regionale con a capo l’ASUR , gestita dalle
Centrali Operative 118 e con un incremento
dei mezzi con equipaggio infermieristico (28
ambulanze con medico ed infermiere, 15 con
infermiere e 47 con volontari).
A tal proposito è con profondo sconcerto che
gli Infermieri delle Marche prendono atto
di alcuni contenuti presenti in una lettera
che il Comitato Regionale Marche dell’ANPAS (Associazione Nazionale Pubbliche
Assistenza) ha inviato alla Regione Marche
e dove si ribadisce tra l’altro che “…l’equipaggio infermieristico non è una risorsa che
aiuta il sistema, ma in realtà lo collassa”.
Il Coordinamento Regionale Marche, in
una nota inviata al Presidente dell’Anpas
Regione Marche, alla Regione Marche, al
Presidente Nazionale Anpas e al Presidente
della Federazione Nazionale IPASVI, precisa che le competenze degli Infermieri non
necessitano di ulteriori definizioni in quan-
Confronto Professionale n. 2/2013
to descritte da
un
puntuale complesso
di norme che
non sono, ne
potrebbero
mai, diventare oggetto di
contrattazione con alcuna
Associazione
Nazionale
di
Pubblica
Assistenza,
ribadendo
altresì che l’esercizio della
professione
infermieristica rimane ad esclusivo appannaggio di coloro in possesso del Diploma
di Laurea in Infermieristica ed iscrizione al
relativo Albo Professionale. Relativamente
ai protocolli interni, questi devono essere
stilati dal responsabile Medico di Centrale,
come previsto dalla LR 36/98.
Puntuale è giunta poi la nota dell’ANPAS
Marche che sottolinea come in alcun modo
si voleva porre in discussione le competenze
e la preparazione del personale infermieristico facente parte del SSR.
Ne prendiamo atto, ma
è bene comunque sottolineare che attori diversi dagli
Infermieri non si dovrebbero arroccare su
posizioni rigide e stereotipate, per il bene
del cittadino/utente che ha il diritto, sancito
dalla Costituzione, di ricevere prestazioni
sanitarie da personale qualificato.
Buona estate a tutti!
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COLLEGIO DI ANCONA
Bilancio IPASVI 2012
dal 01/01/2012 al 31/12/2012
a cura di
Flaviana Fava (Tesoreria Collegio IPASVI di Ancona)
Confronto Professionale n. 2/2013
COLLEGIO DI ANCONA
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Come stringere un guanto vuoto
a cura di
Lorenzo Lampis Infermiere Azienda ospedaliera “Ospedali Riuniti Umberto I
G.M. Lancisi - G. Salesi” - Presidio cardiologico monospecialistico
di alta specializzazione “Lancisi” - Divisione di Cardiochirurgia.
Sta lì disteso. Immobile.
I suoi occhi, rivolti al soffitto, son fissi nella
medesima posizione da circa un’ora.
Senza più un guizzo, una sterzata o un monito.
Senza più un battito di ciglia.
E privi di sentimento. Neutri.
Di un neutro quasi agghiacciante.
Sospiro e poi getto lo sguardo fuori dalla finestra.
Fuori il cielo terso s’abbraccia con il mare lucente, un gabbiano gioca con il vento, le macchine
sfrecciano rapide nella statale e nel marciapiede
vedo una ragazza ridere.
Incredibilmente là fuori, il mondo, prosegue il
suo corso immutabile, come se nulla fosse accaduto.
“Che hai Lorè?”, mi chiede il mio collega.
Trasalgo un istante, poi rispondo:“Ma niente…
è che stavo riflettendo che siamo di passaggio.
Siamo dei semplici visitatori.”
“Beh, siamo spettatori ma al contempo attori.”
Sorrido appena, poi sussurro:“Attori fatui…la
realtà è che, come disse Orazio, non siamo che
polvere e ombra.”
Alessandro a questo punto mi viene vicino, m’abbraccia intorno al collo e: “Guarda, potrei anche
concordare ma… credo che ora sia più saggio
rimandare ogni riflessione filosofica sulla vita e
sulla morte a fine turno, dato che adesso gravano su di noi incombenze ben più pratiche. Ma
dimmi… ti ci eri affezionato, vero?”
“Non saprei, so solo che mi dispiace. Aveva cinquant’anni. Una famiglia. Due figlie piccole.”
E abbasso lo sguardo verso Pietro, che se ne
sta disteso davanti a me, sfatto, completamente
nudo e con le sue robuste braccia a penzoloni
fuori dal letto, poi aggiungo subito risollevando
gli occhi:“…ma ora per favore non mi tirar fuori
la tiritera del distacco professionale e tutte quelle
puttanate lì!”
Alessandro ride appena:“Oh, no! Ma come ti
viene? Anzi… io penso che il giorno in cui mi renderò conto di non riuscire ad affezionarmi più a
nessun paziente, neanche a uno, è ora che lascio
perdere.”
Confronto Professionale n. 2/2013
“Già, ma ora forza, su, hai ragione: dobbiamo
rimetterci al lavoro.” E chiudiamo così questa
piccola parentesi di emotività, facciamo retromarcia, e torniamo a essere quello che dobbiamo
essere: due freddi e risoluti infermieri.
La camera di degenza è affogata nell’usuale disordine che si lascia alle spalle un’urgenza di circa
un’ora.
Di prassi si comincia a sistemare la salma e solo
dopo si riordina la stanza, ma questa volta siamo
quasi costretti a fare un’eccezione in quanto la
stanza è davvero impraticabile.
Sino a neanche dieci minuti fa eseguivamo il
massaggio cardiopolmonare, insufflavamo, iniettavamo farmaci, assistevamo in ogni procedura
l’anestesista, il cardiochirurgo e il cardiologo,
mentre adesso spazziamo per terra e scrostiamo
il sangue dai muri e da per terra cercando di ridare alla stanza un po’ di decoro.
Quella dell’infermiere è davvero una professione
variopinta, senza confini precisi, dai contorni
sbiaditi.
Finito con la stanza passiamo subito a sistemare
il corpo di Pietro. Con delle garze imbibite di
acqua ossigenata cerchiamo di rimuovere tutto il
sangue che ha indosso.
E’ un lavoro snervante: il suo torace crocchia,
l’addome è flaccido e sotto alle ascelle siamo
costretti a radergli tutti i peli in quanto totalmente ingrumiti di sangue.
Nel frattempo un fetore dolciastro, dovuto alla
reazione chimica dell’acqua ossigenata col sangue, ci costringe a respirare più che altro con la
bocca e diverse volte s’impossessa di me la sana
voglia di rigurgitare, ma non posso, non voglio e
non devo; ma soprattutto non ne ho tempo. Ora
dobbiamo finire di sistemare Pietro, dobbiamo
eseguirgli il fatidico elettrocardiogramma di venti
minuti, dobbiamo fare il giro degli stick glicemici,
c’è da passare il vitto, dobbiamo ancora stampare gli esami ematici, eseguire diversi prelievi
e... oddio, se comincio a pensare a tutto quello
che dobbiamo fare, più che vomitare, mi vien da
svenire.
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COLLEGIO DI ANCONA
Una volta lavato tutto il suo corpo rimuoviamo
dal letto enormi coaguli, poi con un panno gli
leghiamo in qualche modo il mento alla parte
superiore del capo per far sì che non rimanga
con la bocca spalancata e con degli steri-strip gli
chiudiamo le palpebre che altrimenti, col progressivo irrigidirsi di tutti i muscoli, rimarrebbero dischiuse lasciando così per sempre i suoi
occhi scoperti e immobili in questa espressione
di tremenda vacuità.
Lo giriamo poi di peso nel letto, prima da una
parte e poi dall’altra, per lavargli la schiena ma
anche per cambiargli il lenzuolo sotto che è sudicio di sangue, urine e sudore.
Ed ecco cosa diveniamo da morti: delle pesanti
sacche flaccide in lenta putrefazione rispondenti
solo alla forza di gravità.
Una volta di nuovo disteso lo copriamo con un
lenzuolo pulito, facciamo due passi indietro e lo
guardiamo.
“Abbiamo fatto un buon lavoro collega, no?”, mi
chiede Alessandro.
“Eh già, ottimo direi. Ma ora via, non c’è tempo
da perdere!”
Infatti, purtroppo, un’urgenza come quella che ci
siamo appena lasciati alle spalle sconvolge tutta
la routine e se subito non ti muovi per riagguantare il controllo del reparto ti ritrovi in un attimo
annegato.
Così io e Alessandro cerchiamo di pareggiare il
conto fra le cose da fare e quelle fatte, ma è decisamente una gara impari.
In più ci si mette l’orologio, che impietoso scocca
le diciotto.
“Ti senti pronto per l’orda barbarica?”, mi chiede
Alessandro.
Io scuoto la testa sgomento, ma la O.S.S., impietosa anch’essa, si è già fiondata sulla porta d’ingresso e
la sta spalancando.
Anche quando me ne sto a
casa, qualche volta, mi ritrovo con il guardare l’orologio, accorgermi che sono le
diciotto e pensare: Oddio,
adesso entrano i parenti! e
temo quasi che mi entrino
da un momento all’altro tutti
in casa. Poi torno a essere
razionale e mi tranquillizzo.
Invece ora sbam, una valanga di parenti chiassosi,
eccentrici e confusionari
irrompe fragorosa nel corridoio principale del reparto.
La O.S.S. è costretta a scansarsi per non rimaner travolta dall’ondata.
Nei pomeriggi infrasettimanali l’ora pomeridiana
Confronto Professionale n. 2/2013
dell’ingresso dei parenti già è una baraonda, ma
nel fine-settimana è l’apogeo del caos; il reparto
si tramuta in un centro commerciale, il corridoio
in una passerella di gente e le stanze dei pazienti
in piccole immense logge di fracasso.
Quando posso fuggo, mi rifugio in cucina, mi barrico in guardiola, mi rannicchio nel magazzino,
ma oggi non posso, non possiamo; oggi ci tocca
correre su e giù per questo corridoio gremito
di gente che ci squadra studiando ogni nostra
mossa, ogni nostro passo, ogni nostro impercettibile gesto.
E come al solito veniamo subissati da domande, suppliche, reclami… roba del tipo: Come sta
mio padre? come se io conoscessi i figli di tutti
i pazienti, Quanto ha dormito stanotte? Quando
verrà dimesso? Quando potrà tornare a guidare?
Ma può prendere l’aereo? Ma chi l’ha operato?
Ma è bravo il cardiochirurgo che l’ha operato? Ma
che tipo di valvola ha messo? Ma dove li allevate
i maiali da cui prendete poi le valvole? Perché la
flebo non va giù? Perché la flebo va così piano?
Perché la flebo va così veloce? Perché non fa
nessuna flebo? Ma domani è sicuro che l’operate
a mio padre? Quanto aveva di pressione oggi? E
ieri? E domani quanto avrà? Potreste cambiargli
la traversa che se anche mi sembra pulita mi sa
tanto che è sporca? Perché mio zio non mi parla?
Ma che numero di scarpa ha il cardiochirurgo che
l’ha operato che vorrei regalargliene un paio? Ma
mi spieghi perché tu hai la divisa verde mentre
qualcuno ce l’ha gialla? e via così di questo passo,
dalle domande più classiche, alle quali rispondo
in maniera talmente automatica che parlo senza
neanche rendermi effettivamente conto di parlare, sino ad arrivare a quelle più folcloristiche,
quelle annidate ai limiti della fantasia umana.
Quando il reparto è tranquillo mi piace anche rispondere a tutti sorridente, ma
quando come adesso non
ho il tempo di fare il box
informazioni mobile vorrei
tanto possedere il mantello
di Harry Potter per poter
lavorare così a testa china e
concentrato.
Ma il mantello dell’invisibilità non ce l’ho e i parenti,
appollaiati ovunque, mi tendono imboscate, mi domandano, mi irritano, mi violentano psicologicamente.
Per un po’ vengo invaso da
una morsicante voglia di
urlare e zittire tutti, tutti
quanti… SILENZIO!…ma
che ne sapete voi, zanzare di
parenti, e voi, ipocondriaci
di pazienti, che io, IO, men-
COLLEGIO DI ANCONA
tre faccio una cosa, ne ho in mente almeno altre
cinque da fare immediatamente dopo, e che adesso ogni vostra domanda, ogni vostra lamentela,
ogni vostra richiesta futile, è per me come un
acido che corrode il mio filo lavorativo?
Ma non posso farlo. Così mi sforzo di essere
comunque garbato, mi disegno in faccia un sorriso falso come le banconote del Monopoli e anche
se ho tremila cose da fare e da ricordarmi, mi
fermo e seppur sbrigativamente rispondo a tutti.
Alle diciannove io e Alessandro siamo in guardiola a smistare plichi di esami quando delle urla
strazianti di dolore ci fanno sobbalzare.
Di certo devono essere arrivati i parenti di Pietro,
la moglie con le due figliolette di sedici e diciotto
anni.
Io e Alessandro ci guardiamo e solleviamo appena le spalle, ma non in segno di menefreghismo,
in segno di impotenza. Perché ti senti proprio
così: impotente.
Non è certo il primo morto che vediamo, ma il
fatto è che alcuni li vivi come normali ormeggi
in un golfo dove, prima o poi, si deve comunque
approdare; mentre altri, come questo, li vivi
come un naufragio, una sciagura… e per una cardiochirurgia, veder morire uno di cinquant’anni è
proprio un naufragio.
Entra in guardiola il cardiochirurgo con il quale
abbiamo appena fatto l’urgenza e ci fa:“Ragazzi,
ho appena parlato con in parenti e li ho fatti
entrare nella stanza… comunque voglio complimentarmi con voi, siete stati freddi e inappuntabili.”, e ci rifila due pacche sulle spalle prima di
andarsene.
Noi sorridiamo appena.
Poco dopo, mentre sto frettolosamente dispensando in clamoroso ritardo la terapia delle sedici,
mi ritrovo a passare proprio davanti a quella
stanza, d’istinto butto un’occhiata fugace dentro
e disgraziatamente i miei occhi, per un istante, si
allacciano con quelli della moglie di Pietro.
Faccio ancora due passi oltrepassando la stanza
ma poi, anche se lo desidererei, non ce la faccio a
proseguire, mi fermo, stringo forti i pugni, torno
indietro ed entro timido, quasi pentito per averlo
fatto.
La stanza gronda afflizione da ogni parete e io
non so davvero che dire, non so che atteggiamento adottare… non l’ho mai saputo e probabilmente, di preciso, credo che mai lo saprò.
L’unica indicazione che mi ha dato l’università
è quella del distacco professionale; i docenti
universitari ripetevano perentori, come se si
trattasse della cosa più semplice al mondo, che
non bisogna affezionarsi ai pazienti, non bisogna
lasciarsi coinvolgere e giù a spiegarti il transfert,
il controtransfert, la traumatizzazione vicaria, la
compassion fatigue e compagnia bella e… va bene,
tutto chiaro, ma se mi capita di farlo? Certo, non
è che per la morte di un paziente rimango sconConfronto Professionale n. 2/2013
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volto un mese, ma mi dispiace, inoltre mi capita
anche di affezionarmi qualche volta. Sono forse
da considerare incompetente? Sono anormale?
Comunque ora questa riflessione è del tutto irrilevante, in quanto sono qui, in modalità muta,
sentendomi del tutto inadeguato e con non so
quale espressione disegnata in volto.
Le due figlie non piangono, si guardano intorno
con due occhi sbarrati come di chi ancora deve
realizzare; non sono esattamente disperate, è
come se in loro fosse ancora annidata una piccola insensata speranza. Mentre la madre è una
maschera di sofferenza, è quasi irriconoscibile, tutti i lineamenti, la fisionomia, sono tesi e
deformati dal dolore e appena mi scorge mi viene
incontro piangendo: “Lorenzo…ma com’è possibile? Come? Com’è possibile?”, e mi abbraccia,
stringendomi forte. Resta avvinghiata a me per
un minuto. Un minuto che mi sembra un anno,
una vita intera, anche di più.
Non so davvero che poterle dire, perché nessuna
delle parole o frasi che elaboro mi sembra idonea,
così mi limito ad accarezzarle la testa cercando di
assumere un’espressione riservata e discreta, di
pieno rispetto verso il suo dolore.
Ma quella prosegue ad abbracciarmi, stringendo
sempre più forte, così d’istinto l’abbraccio anch’io
e la lascio sfogare.
continua sul sito: www.ipasviancona.com
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COLLEGIO DI ANCONA
L’infermiere come regista del sovraffollamento:
Fast track e see and treat
a cura di
Sara Giombi Infermiera
Andrea Fazi Infermiere U.O. 118-PS Area Vasta 2 Senigallia
Rita Fiorentini Tutor Corso di Laurea in Infermieristica Ancona
Abstract
I pronto soccorsi in Italia, oggi sono caratterizzati da un grande afflusso di cittadini e una non
appropriatezza di gran parte degli accessi. Nuovi
modelli organizzativi sono stati riconosciuti come
possibili soluzioni per risolvere questo fenomeno
del sovraffollamento, che prendono il nome di
Fast Track e See and Treat. Riconoscendo proprio
l’infermiere come figura professionale idonea per
metterli in atto con conseguenze positive sia per
una migliore qualità del servizio erogato sia per
favorire l’autonomia professionale e le competenze del personale infermieristico.
Parole chiave: sovraffollamento, fast track, see
and treat
La situazione dei Pronto Soccorso in Italia attraversa oggi una fase di criticità dovuta al grande
afflusso di cittadini e alla non appropriatezza di
buona parte degli accessi1. Il nostro paese sta
andando incontro all’invecchiamento della popolazione e a profonde trasformazioni sociali che
unite all’incremento di patologie non guaribili,
ma soltanto curabili, rendono difficoltosa la scelta dei criteri di accesso negli ospedali. Si parla di
fenomeno del sovraffollamento, situazione in cui
l’esigenza individuata per i servizi di Emergenza
supera le risorse disponibili per la cura del paziente con conseguenti effetti negativi che vanno
dall’allungamento dei tempi di attesa, alla ridotta
efficienza delle cure e alla diminuita capacità di
garantire la privacy. A livello nazionale, dai dati
raccolti riguardo agli accessi in pronto soccorso,
emerge come siano circa 30 milioni i cittadini che
ogni anno si recano nei pronto soccorso degli ospedali italiani, con un tasso di crescita annuale del
5-6%. In particolare la regione Emilia-Romagna
negli ultimi anni ha registrato un incremento me1Rastelli
G. Cavazza M. &Cervellin G (2010) “Sovraffollamento
in Pronto Soccorso, analisi del fenomeno e proposte di gestione”.
Emergency care journal-organizzazione, clinica, ricerca n.2 pp25-32
www.ecj.it
Confronto Professionale n. 2/2013
dio annuale di circa 3-5%, la regione Toscana ha
avuto un incremento dal 2001 al 2002 dell’11%, e
la Campania solo nel mese di gennaio 2011 ha registrato un incremento del 15-20% degli accessi.
Alla luce di questa analisi, per tentare di arginare
questo problema, molte strade sono state proposte ma, tra le più percorse soprattutto negli altri
paesi, come l’Inghilterra, vi sono l’utilizzo di nuovi modelli organizzativi, che prendono il nome di
Fast Track e See and Treat. Tali modelli prevedono che, dopo un’adeguata formazione e mediante l’utilizzo di protocolli clinico-assistenziali ben
definiti, l’infermiere possa assistere direttamente
i pazienti con patologie minori o inviarli direttamente allo specialista. L’infermiere riveste un
ruolo determinante nell’attivazione di questi modelli, con un ruolo sempre più centrale nella cura
del paziente. Il paziente che arriva in Triage con
una problematica minore è accettato dal triagista,
che lo valuta sulla base di protocolli specifici approvati dal Direttore del Dipartimento in accordo
con la Direzione sanitaria e gli specialisti. Se la
problematica del paziente soddisfa i criteri d’inclusione dei protocolli è inviato autonomamente
dall’infermiere allo specialista. In caso contrario,
il paziente deve essere prima valutato dal medico
di Pronto Soccorso. Una volta conclusa la visita
specialistica, il paziente rientra in Pronto Soccorso e viene dimesso. Per quanto riguarda il See and
Treat, l’utente dopo essere stato valutato dal triagista, qualora rientri in determinati parametri,
viene assegnato all’ambulatorio See and Treat. In
quest’area è preso in carico dal primo operatore
autorizzato, medico o infermiere, nel caso dell’Inghilterra, o esclusivamente da un infermiere nelle
sperimentazioni condotte in Italia, per diminuire
i tempi di attesa. La finalità di questi modelli è
non solo accelerare il percorso diagnostico terapeutico del paziente, ma anche e soprattutto di liberare energie preziose per assistere pazienti più
gravi o complessi, permettendo, rispettivamente,
un miglioramento della soddisfazione dell’utente,
ma anche e soprattutto un’erogazione di un’assi-
COLLEGIO DI ANCONA
stenza sanitaria di emergenza-urgenza che sia più
tempestiva e più appropriata. Essi attribuiscono all’infermiere una maggiore responsabilità e
autonomia operativa in situazione ben definite,
come appunto i casi minori, rappresentando una
innovazione significativa che promuove il ruolo
dell’infermiere da puramente collaborativo a una
fase operativa autonoma. Dall’applicazione di
questi modelli si ricavano risvolti positivi sulla
qualità dell’assistenza, con un conseguente incremento delle prestazioni erogate senza richiedere
l’aumento delle risorse umane ed economiche,
ma attraverso una più appropriata redistribuzione delle risorse a disposizione. L’infermiere nel
corso degli anni ha incrementato la propria formazione, qualificandosi e divenendo, nelle realtà
di sanità moderna che possano seriamente definirsi tali, non più un elemento di supporto al corpo medico, ma un professionista con competenze
specifiche e distintive per una miglior cura e assistenza del cittadino. Il Fast Track e il See and
Treat permettono all’infermiere di essere, se non
proprio regista, quantomeno tra gli attori principali nella gestione del sovraffollamento. Tale
processo passa ovviamente attraverso un ampliamento della sfera delle competenze infermieristiche, cosa che è anche motivo per i professionisti
di stimolo culturale e di crescita professionale.
Tutto sempre e comunque finalizzato al miglioramento della qualità dell’assistenza, strumentale
al perseguimento della realizzazione di una sanità migliore che abbia come principio cardine la
centralità del paziente. Grazie all’utilizzo di questi
modelli, come nel caso del fast track ad esempio,
l’attesa del paziente passa da un attesa passiva ad
un attesa attiva, essendo già preso attivamente
in carico poiché sta già svolgendo il suo percorso
diagnostico-terapeutico.
Dall’analisi del problema del sovraffollamento
e delle possibili soluzioni emerge la necessità di
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rivisitare la tradizionale organizzazione medico
centrica tipica non solo del pronto soccorso, ma
del sistema sanità tutto, in favore di un’organizzazione paziente centrica che inevitabilmente
passa attraverso una maggiore valorizzazione di
tutti i professionisti della salute che ruotano attorno al paziente. Professionisti che, giova ricordarlo, danno già un enorme contributo al sistema
salute, spesso nell’ombra. Alla base della centralità del paziente nei processi di cura c’è la relazione
tra il paziente e un team di professionisti sanitari, preparati e motivati. Il paziente deve essere al
centro di un sistema che prevede una valutazione
multidimensionale dei bisogni della salute, l’offerta di interventi appropriati ai bisogni, continui
nel tempo e integrati fra i vari setting assistenziali, coordinati e con la partecipazione di paziente
e famiglia.
Queste nuove competenze per gli infermieri, già
attive in alcune realtà italiane, potrebbero diventare realtà in tutto il paese. Il Governo e le Regioni, presso il Ministero della Salute, ci stanno, con
diverse difficoltà, lavorando da alcuni mesi, con
l’intento di elaborare nuove proposte per l’accrescimento delle competenze delle professioni sanitarie e per introdurre per tali professionisti specifiche specializzazioni post laurea.
Non è forse dunque il momento di dare attuazione a quanto dichiarato al XVI Congresso Federazione Nazionale Collegio Ipasvi tenuto a Bologna
il 24 marzo 2012, ovvero che gli infermieri sono
la vera forza del cambiamento per la sanità italiana? Non è il momento di reclamare la necessità
di una profonda revisione dell’assetto del sistema sanitario, che faccia perno sulla centralità del
cittadino-paziente, chiedendo la valorizzazione
del paradigma assistenziale infermieristico strutturato sulla centralità della persona e dei suoi bisogni espressi e inespressi nei processi di cura e
assistenza?
Bibliografia
Benci L.(2002) Le professioni sanitarie (non mediche).
Aspetti giuridici, deontologici e medico-legali.Milano:
McGraw-Hill
Brunner S. (2001) Nursing Medico-chirurgico. Milano:
Casa Editrice Ambrosiana
G.F.T. Gruppo Formazione Triage (2000) Triage infermieristico. Milano: McGraw-Hill
Grandi F. Bocchino G. & Ottone G. (1999) Il triage infermieristico in Pronto Soccorso: indirizzi operativi. Torino:
Confronto Professionale n. 2/2013
Edizione Medica
Federazione Nazionale I.P.A.S.V.I. (2009) Il Codice
Deontologico degli infermieri. Roma
www.adnkronos.com
www.ministerodellasalute.it
www.quotidianosanità.it
www.simeu.it
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COLLEGIO DI ANCONA
L’infermiere con l’ecografo
a cura di
Giulia Fioretti Infermiera
Rita Fiorentini Docente e Tutor nel corso di Laurea in Infermieristica. Università Politecnica delle
Marche
Andrea Fazi Infermiere 118 Pronto Soccorso di Senigallia
Abstract
L’ecografia è una tecnica che permette di visualizzare, mediante un fascio di ultrasuoni ed un
apposito trasduttore, parti anatomiche su di un
monitor. Questo lavoro spiega come l’ecografo,
strumento non invasivo e innocuo per il paziente, può essere utilizzato dall’infermiere sia in
qualità di ausilio nello svolgimento di procedure invasive consuetudinariamente affidate
alla sua figura sia per effettuare delle valutazioni
sullo stato di salute del paziente. L’obiettivo è
dunque quello di un ecografo come terzo occhio
dell’infermiere utile per garantire al paziente
un’assistenza mirata ai suoi bisogni.
L’infermiere tramite l’ecografia è in grado di
avere informazioni utili, ottenibili in un tempo relativamente breve, che permettono di erogare al paziente
un’assistenza più adeguata
ai bisogni effettivi, senza
nuocere ulteriormente alla
salute dello stesso in quanto
tale metodica, a differenza
delle radiazioni ionizzanti,
risulta assolutamente innocua. L’ecografia viene in alcune realtà, già utilizzata dagli infermieri, i quali, dopo
aver effettuato un apposito
corso di formazione, sono in
grado di effettuare manovre
tradizionalmente riconducibile alla loro sfera di competenze, come ad esempio
posizionamento ecoguidato
di cateteri venosi periferici,
cateteri vescicali e sonde.
L’articolo 2 del codice deontologico è molto chiaro nello stabilire che “l’assistenza
Confronto Professionale n. 2/2013
infermieristica è un servizio alla persona, alla
famiglia e alla collettività. Si realizza attraverso
interventi specifici, autonomi e complementari
e di natura intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale, relazionale ed educativa.”. Tale affermazione ci ricorda che l’infermiere ha al centro
della sua professione il paziente, al quale deve
assicurare con i mezzi a lui disponibili, la miglior assistenza possibile. Se dunque il suo scopo è quello di migliorare la manovra invasiva al
fine di ridurre quanto più possibile la possibilità
di eventuali complicanze, il rischio di infezione
legato a molteplici tentativi di effettuare correttamente la manovra, ripetuti traumatismi della
sezione anatomica interessata alla manovra e
rendere la procedura il meno possibile fastidiosa
e dolorosa per il paziente,
beh, l’ecografo non può non
giocare un ruolo di primo
piano nel perseguimento di
questi obiettivi. Può infatti essere utilizzato dall’infermiere in diverse realtà
come l’emergenza-urgenza,
nell’assistenza domiciliare,
sul territorio e in un qualsiasi altro reparto ospedaliero, ogni qual volta lo ritenga necessario al percorso
curativo dell’assistito. A domicilio e in ospedale l’ecografo può trovare impiego
in manovre invasive tradizionalmente di competenza
infermieristica come quelle
citate in precedenza, nella
valutazione del rischio di
sviluppare lesioni da decubito e in modalità doppler
per evidenziare possibili alterazioni a livello vasale.
A fianco di questi impie-
COLLEGIO DI ANCONA
ghi però, iniziano a farsi strada degli utilizzi più
innovativi dell’ecografo, almeno per quanto riguarda la professione infermieristica.
Nell’emergenza urgenza, generalmente nell’ambito del trattamento del paziente che ha subito
un trauma, viene spesso impiegata l’ECOFAST,
un indagine ecografica che permette di valutare
se vi è presenza o meno di liquido nello spazio
pleurico, nel pericardio e nell’addome; è di veloce esecuzione (3-5 minuti) e permette un’indagine accurata e rapida. Tramite questa metodica è
quindi possibile indirizzare il paziente verso un
percorso di cura specializzato. L’ecofast in pronto soccorso è per consuetudine una procedura
affidata al medico che a sua volta ha acquisito
questa metodica dal tecnico radiologo. Va però
sottolineato che tale metodica non è, sotto il profilo concettuale, puramente di tipo diagnosticoterapeutico, questo perché, dal punto di vista
tecnico, si caratterizza per il riconoscimento di
un pattern ecografico. Il nodo sta proprio qua.
Trattandosi del riconoscimento di un segno, ecografico, rinvenibile attraverso il posizionamento
della sonda ecografica in punti di repere standardizzati, permette di riscontrare la presenza di
liquido (o meglio di un segno di anomala anecogenicità) in un punto dove normalmente non
dovrebbe esserci.
Così assurdo? Eppure quando misuriamo la
pressione arteriosa non facciamo una cosa poi
così diversa, al massimo tecnologicamente meno
avanzata...e anche in quel caso non facciamo
diagnosi di ipertensione, ma rileviamo un eventuale alterazione di un parametro. Ci rendiamo
conto che un ragionamento di questo tipo può
apparire quantomeno strano, ma solo liberandosi di preconcetti radicati e non più sussistenti fin dall’abolizione del mansionario, possiamo
aprirci alla modernità che viene già richiesta alla
nostra professione.
11
Dunque è plausibile considerare l’opzione di una
nurse-ecofast, ovvero una ecofast infermieristica, da effettuare sia in ospedale che sul territorio
(emergenza territoriale ma non solo..) grazie alla
quale l’infermiere in una situazione di emergenza ha la possibilità di poter effettuare una più accurata valutazione dei bisogni del paziente, così
da poter mettere in atto, se necessario, procedure salvavita tempestive ed indirizzare il paziente
verso i più idonei percorsi di salute. Nonostante
la consapevolezza della notevole portata innovativa e dei prevedibili ostacoli in cui proposte
di questo tipo possono incorrere, sono già partiti dei primi corsi sperimentali di formazione,
ad opera della società scientifica Winfocus. Il
corso US Nursing, di recente messo a punto da
questa che è la più importante società scientifica nell’ambito dell’utilizzo trasversale dell’ecografo, fornisce esattamente le competenze di
cui abbiamo trattato. Non è dunque così utopico
immaginare un futuro prossimo in cui un ecografo portatile potrà essere inserito nel carrello
dell’emergenza presente in tutti i reparti ospedalieri, nella dotazione di una ambulanza infermieristica o semplicemente nel carrello accanto
allo sfigmomanometro.
Ci preme precisare che l’obiettivo principale di
questo studio sull’ecografia infermieristica non
è quello di realizzare un nuovo professionista
dell’ecografia, come ad esempio avviene all’estero con le figure tecniche, ma di poter pensare,
molto più semplicemente, ad un “infermiere con
l’ecografo”, che possa essere in grado di utilizzare questo strumento in tutti gli ambiti in cui esso
presta servizio, semplicemente per migliorare la
qualità dell’assistenza erogata, e questo sia nelle degenze ordinarie e non, nell’ambito dell’area
critica intraospedaliera e non, nonché e soprattutto, nell’ambito dell’assistenza domiciliare.
BIBLIOGRAFIA
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Benci L. (2002) Le professioni sanitarie (non mediche).
Aspetti giuridici, deontologici e medico-legali. Milano:
McGraw-Hill.
Gavelli G., Lentini A.. Guida alla diagnostica per immagini
con le tecniche computerizzate. Volume III. Ecografia. Piccinin Nuova Libreria S.p.a., Padova
Royse C. F., Seah J. L., Donelan L. & Royse A. G. (2006)
“Point of care ultrasound for basic haemodynamic assessment: novice compared with an expert operator”, Anaesthesia, no.61,
Romei L., Sabatini A., Biagioni C., Soldati G.,Ecografia
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infermieristica,CG edizioni medico scientifiche, 2009, Torino
Sarti Armando. Ecocardiografia per l’intensivista, Springer
– Verlag, Italia 2009.
Ueta M, Sugama J, Konya C, Matsuo J, Matsumoto M, Yabunaka K, Nakatani T, Tabata K. (2011 Nov), “Use of ultrasound in assessment of necrotic tissue in pressure ulcers
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nih.gov/pubmed/22240845.
http://ultrasoundnurse.altervista.org
http://www.sis118.it
http://www.ncbi.nlm.nih.gov
12
COLLEGIO DI ANCONA
Organizzazione dello spazio domestico per i pazienti
con scompenso cardiaco
a cura di
Andrea Toccaceli, AOU “Ospedali Riuniti Umberto I-GM Lancisi- G. Salesi” Ancona- Dipartimento
Scienze Cardiologiche (UTIC)
Carla Lucertini AOU “Ospedali Riuniti Umberto I-GM Lancisi- G. Salesi” Ancona- Dipartimento
Scienze Cardiologiche (UTIC)
Lucia Dignani AOU “Ospedali Riuniti Umberto I-GM Lancisi- G. Salesi” Ancona- Dipartimento
Malattie Immuno allergiche e respiratorie (Pneumologia)
Lo scompenso cardiaco è una della patologie con
maggiore prevalenza ed incidenza nella popolazione generale. È quindi frequente che l’infermiere possa incontrare nella sua storia professionale
pazienti con scompenso cardiaco (di diverso gravità) ed è altrettanto importante che possa fornire
indicazioni per il mantenimento o il recupero della qualità di vita. Questo per garantire anche (in
maniera indiretta) il recupero funzionale del soggetto e aumentare l’aderenza alle norme igienicosanitarie fornite dal team professionale che segue
l’evoluzione del suo stato patologico. È assolutamente interessante legare l’organizzazione dello
spazio domestico e delle attività di vita quotidiana (ADL) al dispendio energetico corrispondente
ed alla classe di scompenso del soggetto stesso.
A livello italiano le stime contano circa 3 milioni
di soggetti con SC (Rengo F. et al, 2004). I dati
ISTAT codificano le malattie del sistema cardiocircolatorio come la principale causa di morte
(39,40%): tra queste lo SC ha un posto principale.
(ISTAT, 2006).
Le classi di età maggiormente coinvolte dallo SC
sono quelle oltre la 7° decade di vita (Framingham
Heart Study, 2012). Molo spesso i soggetti con SC
sono anche affetti da plurime comorbidità: i registri di settore indicano tra le maggiori l’ipertensione (55-75%), il diabete (35-45%), l’insufficienza renale (20-30%), le pneummopatie (20-30%)
(Registri EuroHerat, ANMCO, ADHERE). Dalla
letteratura emerge quindi che il paziente affetto
da SC è perlopiù un soggetto anziano con più di
70 anni e spesso affetto da altre patologie cronico-degenerative.
Epidemiologia SC
La Classificazione funzionale NYHA dello SC
Introduzione
Ai pazienti con scompenso cardiaco è associata
Lo scompenso cardiaco (SC) è una sindrome
una classificazione basata sulla “limitazione funclinica complessa che può derivare da disordini
zionale”, intesa come ridotta tolleranza all’esercistrutturali o funzionali del cuore e che ostacolano
zio fisico. Essa è alla base dell’ inquadramento
la capacità del ventricolo di riempirsi o di espelledel cardiopaziente in una delle 4 classi funzionali
re sangue (Hunt SA, 2005). Dati americani stimaNYHA (New York Heart Association).
vano nel 2007 circa 5 milioni di soggetti affetti da
SC negli USA, 74 milioni di soggetti presentavano
Tabella NYHA
n.1: Classiﬁcazione funzionale NYHA
Tabella
n.1: Classiﬁcazione funzionale
i fattori di rischio legati all’insorgenza
e sviluppo
Classe I
Nessuna
Classe I un nuNessuna limitazione all’attività
ﬁsica.limitazione
dello SC; proiezioni per il 2040 stimano
L’attività
ﬁsica ordinaria
L’attività ﬁsica ordinaria non causa
astenia,
mero di soggetti affetti da SC di circa 10 milioni
palpitazioni o dispnea
palpitazioni o dispnea
negli USA e 23 milioni nel mondo.Classe
I costi
Classe II
Lieve ﬁsica.
limitazione de
II saniLieve limitazione dell’attività
tari per la gestione del paziente con SC, a livello
L’attività
L’attività ﬁsica ordinaria causa
astenia,ﬁsica ordinar
palpitazioni o dispnea.
palpitazioni o dispnea.
USA, si aggirano attorno a 27-38 bilioni di dollari
Classe III Marcata limitazione dell’attività Marcata
limitazione dell’a
Classe III et al.,
ﬁsica. Non
/anno, di cui 10% per farmaci (Schocken
sonol’attività
presenti sintomi a r
sono presenti sintomi a riposo ma
2008; 117; Velagaleti RS - Vasan RS. 2007).
ﬁsica causa
inferiore a quella
ﬁsica inferiore a quella ordinaria
Le stime sulla prevalenza di scompenso cardiaco
astenia, palpitazioni o dispnea astenia, palpitazioni o dis
sintomatico nella popolazione europea
variano
in
Classe IV Sintomi a riposo. L’attività
Sintomi
Classe
IV
ﬁsicaa riposo.
un range compreso tra 0,4% e 2%. (ESC Guideliincrementa il discomfort
incrementa il discomfort
nes, 2008).
Tabella 1. Classificazione funzionale NYHA
Equivalente
metabolico
(MET),
attività ﬁsica e scala della fatica
Equivalente metabolico (MET),
attività ﬁsica
e scala della
fatica
Confronto Professionale n. 2/2013
Il MET è che esprime
il di
costo
di uned
esercizio
in termini di en
Il MET è un valore che esprime
il costo diununvalore
esercizio
in termini
energia
ossigeno.
Il termine
MET deriva
da rappresenta
"Metabolic il
EquivalenT".
Esso rappresenta il c
Il termine MET deriva da "Metabolic
EquivalenT".
Esso
consumo energetico
COLLEGIO DI ANCONA
13
Equivalente metabolico (MET),
attività fisica e scala della fatica
Il MET è un valore che esprime il costo di un esercizio in termini di energia ed ossigeno.
Il termine MET deriva da “Metabolic EquivalenT”. Esso rappresenta il consumo energetico in
condizioni basali, cioè a riposo. Si assume che un
MET equivalga ad un consumo di ossigeno di 3,5
ml per kg di peso corporeo per minuto [1 MET
= 3,5 ml/(kg x min)]. A motivo del fattore tempo il MET corrisponde ad un’unità di potenza. E’
possibile, quindi, usare il concetto di MET per stimare il consumo energetico di un esercizio fatto
da un determinato soggetto, conoscendo la massa
del soggetto ed il livello di METs corrispondente
a quell’esercizio L’uso delle unità METs è giustificato per classificare rapidamente l’intensità del
lavoro e la corrispondente richiesta energetica.
Va ricordato che 1 MET corrisponde ad un consumo energetico di circa 1 Kcal/Kg/h.
La tabella seguente raccoglie esempi di diverse tipologie di attività e dispendi energetici.
Attività
Lieve
Cuocere al forno
Giocare a bigliardo
METs
Canoa (per svago)
2,5
Dirigere orchestra
Ballare lentamente
Golf (con cart)
Andare a cavallo (al
passo)
Pallavolo
2,2
2,9
2,5
2,3
2,0
2,4
2,9
Suonare strumento
musicale
Fisarmonica
1,8
Flauto
2,0
Pianoforte
Tromba
2,3
1,8
Violino
Strumenti a ﬁato
P as s eg g iar e ( 2
miglia/ora)
Scrivere
2,6
1,8
2,5
Moderata
Ginnastica ritmica
1,7
4,0
Andare in bicicletta 3,5
(per svago)
Golf (senza cart)
4,9
Falciare un prato (a 3,1
motore)
Attività
Andare a vela
Nuotare lentamente
P as s eg g iar e ( 3
miglia/ora)
P as s eg g iar e ( 4
miglia/ora)
Vigorosa
Gioco del volano
Tagliare la legna
Arrampicarsi
collina
Senza peso
4,5
5,5
5,0
in
Con 5 Kg di peso
B i c i c l e t t a
moderatamente
Ballare
Aerobica o balletto
classico
Balli moderni
Hockey su prato
P attinaggio s u
ghiaccio
Jogging (1 miglio/
10 minuti)
Karatè o judò
Tennis in doppio
Sci (acquatico o
alpino)
Squash
Surf
Nuoto veloce
METs
3,8
4,5
3,3
MET*
1
Stare seduti
3
4
5,5
7,7
5,5
12,1
6,0
7,0
In base all’età, il contesto per la pratica dell’attività fisica può essere diverso: la scuola, la famiglia,
la comunità, l’ambiente lavorativo o sportivo.
Tutti ottengono benefici dall’esercizio fisico svolto, pur con particolarità diverse in base all’età,
ma è costante nelle persone fisicamente attive il
miglioramento delle capacità funzionali degli apparati cardiovascolare e muscoloscheletrico (Benatar B et al, 2003).
Tutti gli esercizi raccomandati sono di intensità
Esercizio leggero
con respiro normale
5
Esercizio vigoroso,
respiro accelerato,
senso di calore
6
7
10,2
6,5
6,0
6,8
Esercizio molto
leggero
Esercizio moderato,
respiro profondo
7,5
5,7
6,0
DESCRIZIONE
Dormire, riposare
sdraiati
2
6,9
In base all’età, il contesto per la pratica dell’attività ﬁsica può essere diverso: la scuola, la
Tabella
Attività
fisiche
e dispendio
famiglia, la 2.
comunità,
l’ambiente
lavorativo
o sportivo. METs
Tutti ottengono beneﬁci
dall’esercizio ﬁsico svolto, pur con particolarità diverse in base all’età, ma è costante nelle
persone ﬁsicamente attive il miglioramento delle capacità funzionali degli apparati
cardiovascolare e muscoloscheletrico (Benatar B et al, 2003).
Per deﬁnire i livelli di attività ﬁsica raccomandata, l’Organizzazione Mondiale della Sanità
Confronto Professionale n. 2/2013
moderata o vigorosa. Per semplificare si definisce
di intensità moderata l’esercizio da 3 a 6 volte più
intenso dello stato di riposo, che si assume pari a
1 (1 MET o equivalente metabolico). Livelli superiori a 6 volte (7 per bambini e giovani) lo stato
di riposo definiscono l’esercizio vigoroso. Attività
moderate come camminare velocemente o ballare
possono raggiungere i 5 - 6 MET, mentre quelle
più vigorose come salire le scale o fare jogging richiedono circa 7-8 MET. La maggior parte delle
attività sportive ha intensità superiori ai 10 MET.
Mittleman (Mittleman MA, 1995) ha collegato le
diverse attività esercitabili da un soggetto all’interno di una scala della fatica graduata da 1 a 8
METs E’ possibile quindi distinguere le diverse
attività quotidiane o di attività specifica ed i dispendi energetici collegati.
Di seguito la scala descritta
8
Esercizio pesante
con dispnea e
sudore profuso
Esercizio con sforzo
estremo
ESEMPIO
Prendere il sole,
guardare la TV
coricati su un
divano
Mangiare, leggere,
guidare l'auto,
guardare la TV in
poltrona
Lavoro d'ufﬁcio,
guidare in città, fare
toilette, stare in ﬁla,
passeggiare
Spolverare, fare
shopping, curare i
ﬁori in giardino
Camminare di buon
passo, giocare a
golf, andare in
bicicletta, pulire i
vetri, intonacare,
tappezzare, ballare
ritmi lenti, sciare in
discesa senza gara
Jogging moderato,
nuoto, tennis,
hockey su ghiaccio,
potare le piante,
salire e scendere le
scale, attività
sessuale, sci di
fondo
Correre, basket,
salire le scale con
valigie pesanti (20
Kg)
Correre a perdiﬁato,
spingere o tirare
pesi, sport
aggressivi
LA REGOLA
Il lavoro aerobico
bilanciato, a
cominciare da un
punteggio stimabile
in 4 Met, dovrebbe
poter crescere ﬁno
a 6 Met per un
adulto sano, come
indice di livello
ottimale di
allenamento, senza
accusare fatica. Per
raggiungere il
punteggio di 7-8Met occorre
allenamento e una
visita medica
preventiva. Occorre
anche valutare la
frequenza
settimanale
dell'allenamento.
* Il "MET" o
equivalente
metabolico,
corrisponde
all'energia spesa
ogni minuto da un
soggetto
tranquillamente
seduto, cioè un
consumo di 3.5 ml
di ossigeno per Kg
di peso corporeo per
minuto, in un
soggetto di 70 Kg.
Tabella 3. Scala della fatica
Obiettivo
Dopo aver focalizzato l’attenzione sulle variabili principali da tenere in considerazione per
Obiettivo
Dopo aver focalizzato l’attenzione sulle variabili
principali da tenere in considerazione per valutare le capacità/possibilità funzionali di un paziente
con SC, è interessante incrociare i dati e le informazioni a disposizione per poter disporre di suggerimenti di pratica clinica relativa alla gestione
dello spazio domestico e delle attività fisiche in
generale per questa tipologia di pazienti.
Materiali e metodi
Ad ogni stadio funzionale NYHA dello SC verranno associate alcune attività principali da poter far
svolgere ai pazienti ed una particolare organizza-
14
valutare le capacità/possibilità funzionali di un paziente con SC, è interessante incrociare i
dati e le informazioni a disposizione per poter disporre di suggerimenti di pratica clinica
relativa alla gestione dello spazio domestico e delle attività ﬁsiche in generale per questa
COLLEGIO
tipologia di pazienti.DI ANCONA
Materiali e metodi
zione
dello
spazio
Ad ogni stadio
funzionale
NYHAdomestico.
dello SC verranno associate alcune attività principali da
poter far svolgere ai pazienti ed una particolare organizzazione dello spazio domestico.
La
tabella
che
segue
per traprima
cosaNYHA
l’as-e
La tabella che segue mostra per primamostra
cosa l’associazione
stato funzionale
dispendio metabolico
corrispondente.
sociazione
tra
stato funzionale NYHA e dispendio
metabolico corrispondente.
Tabella n.4: Associazione CF e DE
Classe Funzionale (CF)
Dispendio
(DE)
CF NYHA I
DE ≥ 7Met
Energetico Esempi attività
CF NYHA II
7 Met ≤ DE ≤ 5 Met
CF MYHA III
5 Met ≤ DE ≤ 2 Met
Portare una borsa da 10 Kg
su una rampa di scala di 8
gradini
Spalare la neve, vangare
Sciare, giocare a basket a
livello non agonistico
Fare 8 scalini senza
fermarsi
Eseguire lavori in giardino:
rastrellare, strappare le
erbacce
Pulire il pavimento, disfare
e rifare il letto
Stendere i panni, pulire le
ﬁnestre
Giocare a bocce
Vestirsi
Fig. 2
CF NYHA III: Organizzazione dello spazio domestico
Tabella
4. Associazione CF e DE (Classificazione di Goldman)
La figura seguente mostra quale potrebbe essere
CF NYHA I: Organizzazione dello spazio domestico
La ﬁgura
seguente mostra
quale
potrebbe essereessere
l’organizzazione
di un appartamento tipo
La ﬁgura seguente
mostra
quale
potrebbe
l’organizzazione
di
un
appartamento
tipo perdi
unun appartamento tipo per un
l’organizzazione
per unNYHA
soggetto con SCOrganizzazione
in prima classe funzionale. dello spazio domestico
CF
soggetto con SC
in prima I:classe
funzionale.
soggetto con SC in terza classe funzionale.
La figura seguente mostra quale potrebbe essere
Figura n. 1
l’organizzazione
di un appartamento tipo perIlunpaziente può ancora condurre una vita normale espletando però attiv
Figura n. 1 soggetto con SC in prima classe funzionale. comprese quelle domestiche abituali, di minore dispendi metabolici. Sa
CF NYHA IV
DE ≤ 2 Met
attività a dispendio Met maggiore della classe precedente: spaccare e tagli
Inoltre le dosi di diuretico prescritte iniziano ad aumentare per cui s
facile e rapido accesso al bagno. Probabilmente il soggetto avrà la necessità
simili per l’accesso alla casa.
Il paziente può condurre una vita normale espletando le normali attività di vita quotidiana,
neve.
comprese quelle domestiche abituali. Quindi (come esempio) possono essere prese a
CF NYHA III: Organizzazione dello spazio domestico
La ﬁgura seguente mostra quale potrebbe essere l’organizzazione di un ap
soggetto con SC in terza classe funzionale.
Fig. 3
Il paziente non è più in grado di condurre una normale vita quotidiana. Ha necessità di sostegno,
aiuto nello svolgimento della attività quotidiane.
Figura
n.
3
Il paziente può condurre una vita normale espleL’unità abitativa deve essere riadattata per pertando le normali attività di vita quotidiana, comIl paziente non
è più inlogrado
di condurre
una
normale
vita quotidiana.
mettere
svolgimento
delle
attività
possibili.
In
prese quelle domestiche abituali. L’abitazione
nonnello svolgimento
aiuto
della
attività
quotidiane.
L’unità
de
questa fase della malattia le dosi di diureticoabitativa
prenecessita di particolari accorgimenti, se permettere
non la
lo svolgimento delle attività possibili. In questa fase della ma
scritto sensibilmente.
aumentano sensibilmente.
particolare si
presenza, ad esempio, di una cyclette. Puòprescritto
essere aumentano
in particolare siinsuggeriscono
queste p
suggeriscono
queste
particolari
attenzioni:
necessario avere un ascensore a disposizione.  eliminare tappeti
-illuminazione
eliminare tappeti
 fornire
adeguata, specie per le zone di passaggio
Il paziente può condurre una vita normale espletando le normali
attività
di vita quotidiana,
fornire
illuminazione
specie per
le zone

posizionare
il
telefono
in una posizione
comoda:
meglio
se cordless
CF
NYHA
II:
Organizzazione
dello
spazio
domestico
comprese quelle domestiche abituali. Quindi (come esempio) possono essere prese a riferimento
leadeguata,

fornire
più
cuscini
per
dormire
di
passaggio
mostra quale
essere
seguenti: lavoriLadifigura
casa siaseguente
leggeri (spazzare,
stirare,potrebbe
spolverare)
che pesanti (rifare i letti, stroﬁ nare
persona falciare
di una
poltrona
comoda:
possibilmente
con facilit
-laposizionare
il telefono
una posizione
comoda:
i pavimenti); lavori
di manutenzione
casa (pitturare,
giardinaggio;
l’erba in
l’organizzazione
di undella
appartamento
tipo misurare);
perundotare

oggetti
per
la
pulizia
con
manici
allungati
per
favorire
la
posizione
meglio
cordless
da portare al collo
del prato; lavori
di falegnameria;
spaccare
e tagliare la legna; spalare
la se
neve;
camminare
soggetto
con SC intrapanare;
seconda classe
funzionale.
 se possibile
eliminare
vasca per
da bagno.
Utilizzare seggiolino per doc
in piano; salire/scendere le scale.
- fornire
più cuscini
dormire
L’abitazione non
necessita
di
particolari
accorgimenti,
se
non
la
presenza,
ad
esempio,
di
una
- dotare la persona di una poltrona comoda: possiIl paziente può ancora condurre una vita
Le norscale non potranno
usate, se nonper
a volte
per la discesa.
cyclette. Può essere necessario avere un ascensore a disposizione.
bilmenteessere
con facilitazione
l’alzata
male espletando però attività di vita quotidiana,
- oggetti per la pulizia con manici allungati per facomprese quelle
domestiche
abituali, di minore
CF NYHA II: Organizzazione
dello
spazio domestico
vorire la posizione
la fatica
dispendi
metabolici.
Le dosi
di diuretico
prescrit-di un appartamento
La ﬁgura seguente
mostra
quale potrebbe
essere
l’organizzazione
tipo pere diminuire
un
se
possibile
eliminare
vasca
da
bagno. Utilizzare
CF NYHA IV: Organizzazione dello spazio domestico
te in
iniziano
aumentare
per cui sarà necessario
soggetto con SC
secondaad
classe
funzionale.
La
ﬁgura
seguente
mostra
quale
potrebbe
essere
l’organizzazione
di un app
seggiolino
per
doccia
avere un facile e rapido accesso al bagno. Probabilsoggetto
con
SC
in
quarta
classe
funzionale.
Figura n. 2 mente il soggetto avrà la necessità di un ascensore
Le scale non potranno essere usate, se non a volte
o ausili simili per l’accesso alla casa.
Figura n. 4 per la discesa.
Fig. 1
Confronto Professionale n. 2/2013
COLLEGIO DI ANCONA
15
- spostare il telefono in camera da letto: meglio se
cordless da portare al collo
- tenere a disposizione alcuni cuscini per dormire
- se possibile avere un letto articolato
- poltrona comoda: possibilmente con facilitazione
per l’alzata
- avere una televisione in camera da letto
- avere a disposizione una carrozzina
- se possibile eliminare vasca da bagno, utilizzare
seggiolino per doccia
- se possibile avere un animale domestico per la
compagnia.
Conclusioni
Fig. 4
E’ possibile per l’infermiere (ed in generale per i
CF NYHA IV: Organizzazione dello spazio domeprofessionisti della salute) essere incisivo in mastico
niera determinante nella qualità di vita delle perLa figura seguente mostra quale potrebbe essere
sone affette da SC (Ahmed A, 2002) Avere strul’organizzazione di un appartamento tipo per un
dizioni soggetto
del paziente
sono
peggiorate
in funzionale.
maniera deﬁ nitiva e drastica
giungere il nursing (con particolare
menti ﬁno
che aorientano
con SC
in quarta
classe
o stadio dello SC. Non sono più possibili le normali attività di vita quotidiana.
Spesso
riferimento
alla sono
sfera educativa) permette di aci ricoveri
frequenti
per
la
gestione
della
riacutizzazione
dello
SC.
compagnare i pazienti scompensati per tutto l’arco
Le condizioni del paziente sono peggiorate in matto trascorrerà la giornata principalmente in un’unica stanza della casa.
della
loro vita:
ad ogni
niera
definitiva
e
drastica
fino
a
giungere
all’ultimo
iver avrà un ruolo centrale nel sostegno e nella gestione della vita del
paziente.
Decisiva
la peggioramento della classe
NYHA è possibile trovare attività di vita
SC. Non sono
più possibili
le normali
azione stadio
tra tuttidello
i professionisti
coinvolti.
I suggerimenti
dati daifunzionale
singoli professionisti
adatte a ristabilire l’equilibrio vitale del soggetto
di vita quotidiana. Spesso sono necessari
o essereattività
i seguenti:
postarericoveri
il telefono
in camera
dala
letto:
megliodella
se cordless
da portare al(Erhardt
collo LR et al, 1998; Akosah KO et al, 2002)
frequenti
per
gestione
riacutizzaenere azione
disposizione
alcuni cuscini per dormire
Il paziente con SC è estremamente vulnerabile e
dello SC.
e possibile
avere untrascorrerà
letto articolato
particolarmente predisposto ad innescare meccaIl soggetto
la giornata principalmente
poltronaincomoda:
possibilmente
con
facilitazione
per
l’alzata
nismi depressivi causati dalla perdita progressiva
un’unica stanza della casa.
avere una televisione in camera da letto
di autonomia (Konstam V et al, 2005; Jiang W et
Il care-giver avrà un ruolo centrale nel sostegno e
avere a disposizione una carrozzina
nella
gestione
della
vita
del
paziente.
Decisiva
la
e possibile eliminare vasca da bagno. utilizzare seggiolino per docciaal, 2007): ascoltare le sue esigenze ed organizzare
lo spazio domestico secondo le sue necessità assucollaborazione
tra tutti
i professionisti
coinvolti. I
e possibile
avere un animale
domestico
per la compagnia.
me un significato estremamente importante al fine
suggerimenti dati dai singoli professionisti potrandi preservare la capacità residua di conduzione ationi no essere i seguenti:
tiva della propria esistenza e delle singole giornate.
bile per l’infermiere (ed in generale per i professionisti della salute) essere incisivo in
determinante
nella qualità di vita delle persone affette da SC (Ahmed A, 2002) Avere
Bibliografia
ti che orientano il nursing (con particolare riferimento alla sfera educativa) permette di
A (2002).
Quality
outcomes
of heart
agnare Ahmed
i pazienti
scompensati
perand
tutto
l’arco della
lorofailure
vita: ad ogni
peggioramento
della
Society
for Heart and
Lung Transplantation: Endorsed by
care
in older
adults: trovare
role of attività
multidisciplinary
diseaseunzionale
NYHA
è possibile
di vita adatte
a ristabilirethel’equilibrio
vitale
del Circulation;112:e154-e235
Heart Rhythm
Society,
management
programs.
J AmKO
Geriatr
2002; 50:1590-3
(Erhardt
LR et al, 1998;
Akosah
et al,Soc.
2002)
Jiang W et al (2007) Relationship between depressive
Akosah
Schaper AM, Havlik
P, Barnhart
S, Devine S.
nte con
SC KO,
è estremamente
vulnerabile
e particolarmente
predisposto
symptomsad
andinnescare
long-term mortality in patients with heart
Improving
Care for
Patients
With
Chronic Heart
Failure in(Konstam
smi depressivi
causati
dalla
perdita
progressiva
di autonomia
V etAm
al,Heart
2005;J. Jul;154(1):102-8.
Jiang
failure
theascoltare
Community:
of aorganizzare
Disease Management
Konstamsecondo
V et al (2005)
, 2007):
le The
sue Importance
esigenze ed
lo spazio domestico
le sue Depression and anxiety in heart
Program
Chest; 122:906-912.
failure
J Card Fail. Aug;11(6):455-63.
à assume
un signiﬁcato
estremamente importante al ﬁne di preservare
la capacità
residua di
American
College
of Cardiology/American
Mittleman MA (1995) Triggering of myocardial infarction
one attiva
della propria
esistenza
e delle singole giornate.Heart
Association
Task Force
on Practice
Guidelines
(Committee
bysulle
physical
activity,
emotional stress and sexual activity.
sioni proposte
in questo
articolo,
associate
alle consuete
informazioni
norme
igienicoto ai
revise
the 1995
Guidelinesoffrono
for the una
Evaluation
Willichdell’impegno
SN, Muller JE, editors. Triggering of acute coroofferte
pazienti
cardiopatici,
nuova and
chiave diIn:lettura
Management of
Heart Failure).
J Am
Cardiol.
heart di
disease
- implications for prevention; 71-80.
ziale dell’infermiere:
un professionista
ancora
piùColl
completo
e con un nary
ventaglio
possibilità
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of Heart Failure): Developed in Collaboration With the
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Confronto Professionale n. 2/2013
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16
COLLEGIO DI ANCONA
L’educazione terapeutica al caregiver
per l’assistenza al paziente tracheostomizzato
a cura di
Riccardo Basconi Infermiere
Paziente tracheostomizzato, Caregiver, Educazione
terapeutica.
dell’Ospedale E. Profili di Fabriano, Dr Renzo Ceccacci,
il quale mi ha permesso di conoscere gli aspetti organizzativi e di programmazione elaborati in questa realtà. Il
questionario invece è suddiviso in tre moduli, ognuno
dei quali ha precisi obiettivi e determinate modalità di
distribuzione:
Modulo 1 Questionario “generale” per l’infermiere formatore: atto a valutare l’impatto generale e le variazioni
percepibili a seguito dell’attuazione di quanto previsto
dal DGR 788-2011. È rivolto ad un campione di ricerca
composto da 12 infermieri.
Modulo 2 Questionario rivolto all’infermiere nel
momento della rivalutazione: atto a percepire la risposta
di ogni caregiver al processo di formazione e analizzare
le complicanze emerse durante il periodo trascorso dal
paziente a domicilio. Composto da 6 domande e rivolto
ad un campione di ricerca composto da 7 infermieri.
Modulo 3 Questionario rivolto al caregiver: finalizzato
a valutare i risultati espressi dal soggetto formato e
individuare gli aspetti psicologici e sociali emersi, come
conseguenza dell’attività di assistenza fornita al paziente tracheostomizzato a domicilio. Consegnato ad un
mese dall’avvenuta formazione, rivolto a 4 caregivers.
Introduzione:
Risultati Intervista non strutturata:
Il soggetto tracheostomizzato è solitamente da considerarsi un paziente cronico e per questo, quando possibile, necessita di essere assistito a livello territoriale o nel
proprio domicilio. L’assistenza da parte dei caregivers
verso questi pazienti richiede conoscenze teoriche e
pratiche complesse e un impegno quotidiano elevato. Il
problema alla base di questo studio riguarda la pratica
di tracheoaspirazione, che in Italia fino al 29 aprile
2010 era consentito solo al personale sanitario, ma
veniva largamente attuata anche da familiari e badanti, in condizioni ai limiti della legalità, senza nessuna
garanzia di un’adeguata formazione. L’evoluzione normativa che ha portato alla risoluzione di questo problema, a livello nazionale tramite l’Accordo Stato-Regioni
del 29 aprile 2010 e a livello della regione Marche, tramite Delibera della Giunta Regionale numero 788 del
2011, è iniziata dall’impegno dell’Associazione Viva la
Vita Onlus (associazione di familiari e malati di Sclerosi
Laterale Amiotrofica).
L’impulso dato dal recepimento da parte della regione
Marche tramite DGR 788-2011, è stato colto tempestivamente dai medici e infermieri dell’Unità Operativa
in questione (nei primi mesi del 2012), i quali hanno
iniziato a lavorare ad un programma di educazione
terapeutica al caregiver per l’assistenza al soggetto
tracheostomizzato. Tutto ciò nasce dall’esigenza di trasformare “l’educazione” che veniva offerta in passato
su questo argomento, in una educazione terapeutica
con un’organizzazione e progettazione attenta al raggiungimento di precisi obiettivi e risultati, in modo
da tutelare maggiormente i pazienti tracheostomizzati
e le loro famiglie. Tramite l’impiego di tutta l’equipe
composta da medici ed infermieri, è stata elaborata la
seguente documentazione necessaria a portare avanti
questa attività:
- La trachebroncoaspirazione domiciliare: Programma
del corso teorico-pratico per familiari.
- La tracheobroncoaspirazione domiciliare: Basi di
Anatomia e Fisiologia dell’apparato respiratorio (sotto
forma di slides, utilizzate dal medico per l’educazione
teorica).
- La tracheobroncoaspirazione domiciliare: Gestione
del paziente tracheostomizzato a domicilio (sotto forma
di slides, utilizzate dall’infermiere per la messa in atto
degli interventi di educazione terapeutica).
- Attestato di avvenuta educazione al caregiver.
Nel complesso si tratta di un ottimo lavoro, svolto in
Abstract
Obiettivi di questa tesi sperimentale sono lo studio
delle norme giuridiche rigurdanti la gestione del
paziente tracheostomizzato, in particolare nella pratica della tracheoaspirazione da parte di caregivers
e come queste hanno apportato cambiamenti nella
pratica clinica, determinando: gli aspetti organizzativi
e di programmazione dell’educazione terapeutica; il
pensiero degli infermieri a riguardo; gli aspetti psicologici, sociali ed anagrafici e i risultati espressi dai caregivers a seguito dell’avvenuta formazione. Protagonisti
dello studio sono gli infermieri dell’Unità Operativa
di Rianimazione dell’Ospedale E. Profili di Fabriano,
i pazienti tracheostomizzati in dimissione da questa
struttura ed i rispettivi caregivers che si occuperanno di
loro. Dall’analisi dei risultati emerge una buona variabilità delle risposte che in complesso danno una buona
immagine dell’oggetto di studio.
Parole Chiave:
Materiali e metodi:
Lo studio sperimentale, svoltosi tra marzo e settembre
2012, ha utilizzato per la raccolta dati il sistema di
ricerca qualitativo con l’intervista non strutturata e il
metodo quantitativo tramite l’utilizzo del questionario.
L’intervista non strutturata ha avuto come interlocutore il Direttore dell’Unità Operativa di Rianimazione
Confronto Professionale n. 2/2013
COLLEGIO DI ANCONA
17
equipe, sul quale tuttavia si può rimarcare una carenza riguardante la fase di diagnosi educativa che non è
specifica dei bisogni di ogni singola unità familiare e di
conseguenza ciò si ripercuote anche sulla qualità degli
obiettivi e degli interventi.
MODULO 2
Grafico 2.1:
Risultati Questionario:
Al termine della raccolta dati tramite questionario, i
risultati più significativi ottenuti sono:
ico 1.2: MODULO 1
Grafico 1.2:
della procedura, non cosi importanti da poter mettere
La domanda posta all’infermiere al momento della rivalutazione, ha lo scopo di conoscere come il caregiver in pericolo l’incolumità del paziente. A questi segue il
riesce a mantenere le conoscenze acquisite, dopo aver trascorso il primo periodo di assistenza al domicilio terzo risultato migliore, che afferma il mantenimento di
del soggetto tracheostomizzato. Dall’analisi emerge come la maggior parte dei caregivers siano migliorati nell’atto pratico, ma allo stesso tempo una buona fetta di questi mostrano delle dimenticanze durante un livello di conoscenze adeguato. Risaltano i primi due
l’esecuzione della procedura, non cosi importanti da poter mettere in pericolo l’incolumità del paziente. A aspetti, i quali sono completamente contrapposti come
questi segue il terzo risultato migliore, che afferma il mantenimento di un livello di conoscenze adeguato. significato pratico e simili per risultato.
Risaltano i primi due aspetti, i quali sono completamente contrapposti come significato pratico e simili per risultato. Grafico 2.2:
Grafico 2.2: Domanda atta a scoprire i principali effetti conse-
manda che entra nell’ambito specifico dello studio, andando ad indagare sui principali effetti guenti al recepimento regionale dell’accordo Statoseguenti al recepimento regionale dell’accordo Stato‐Regione. Regione. Le risposte possibili per questa domanda,
sposte possibili per questa domanda, rappresentano le peculiarità, alla base dell’accordo Stato‐Regione rappresentano le peculiarità alla base dell’accordo
nalisi dei risultati emersi, permette di conoscere quali aspetti sono maggiormente importanti per gli Stato-Regione e l’analisi dei risultati emersi, permette
rmieri. ico 1.3: di conoscere quali aspetti sono maggiormente importanti per gli infermieri.
Grafico 1.3:
Grafico 2.2: Per questa domanda, sono state fornite come possiPer questa domanda, oltre all'affermazione “appare sereno e motivato nell'aiutare il suo caro”, sono bili scelte le principali condizioni di malessere psifornite come possibili alternative le principali condizioni di malessere psicologico riguardante i caregiv
cologico riguardante i caregivers. Dall’analisi emerge
Dall'analisi emerge con quasi la totalità dei voti l'affermazione “appare sereno e motivato nell'aiutare
con quasi la totalità dei voti, l’affermazione “appare
cari” e con meno della metà delle preferenze “appare sfiduciato, non si sente in grado di supportare sereno e motivato nell’aiutare i suoi cari” e con meno
responsabilità”. della metà delle preferenze “appare sfiduciato,
non
Per questa domanda, oltre all'affermazione “appare sereno e motivato nell'aiutare il suo caro”, sono state Quest'ultima, anche se riguarda un numero limitato di caregivers dimostra quanto già detto: l'assisten
si sente
in grado di supportare tale responsabilità”.
fornite come possibili alternative le principali condizioni di malessere psicologico riguardante i caregivers. soggetto tracheostomizzato è un attività che richiede molto tempo ed è gravosa in termini di Quest’ultima,
anche se riguarda un numero limitato
Dall'analisi emerge con quasi la totalità dei voti l'affermazione “appare sereno e motivato nell'aiutare i suoi responsabilità, se poi viene addossata ad un familiare, diventa molto complessa da gestire anche dal p
di caregivers
dimostra come l’assistenza al soggetto
cari” e con meno della metà delle preferenze “appare sfiduciato, non si sente in grado di supportare tale di vista psicologico. responsabilità”. tracheostomizzato
è un attività che richiede molto
Quest'ultima, anche se riguarda un numero limitato di caregivers dimostra quanto già detto: l'assistenza al tempo
ed
è
gravosa
in termini di responsabilità, se poi
soggetto tracheostomizzato è un attività che richiede molto tempo ed è gravosa in termini di Il grafico analizza una delle domande chiave dello stu- Grafico 2.3: vieneresponsabilità, se poi viene addossata ad un familiare, diventa molto complessa da gestire anche dal punto addossata ad un familiare, diventa complessa da
Il grafico analizza una delle domande chiave dello studio, la domanda ha lo scopo di conoscere dagli dio, questa ha lo scopo di conoscere, dagli infermieri,
gestire
anche dal punto di vista psicologico.
di vista psicologico. infermieri, le differenze più sostanziali di risultato tra il caregiver formato prima dell’emanazione del DGR le differenze più sostanziali di risultato tra il caregiver
Grafico 2.3: 788‐2011 e quello formato successivamente al recepimento. Come è possibile notare, anche in questo caso Grafico
2.3:
formato prima dell’emanazione del DGR 788-2011
c’è un grande equilibrio; tutte le possibilità presenti sono state selezionate almeno una volta. Analisi e quello formato successivamente al recepimento.
certamente rasserenante in termini di risultato complessivo dell’intervento educativo. Come è possibile notare, anche in questo caso c’è un
MODULO 2 grande equilibrio; tutte le possibilità presenti sono
Grafico 2.1: state selezionate almeno una volta. Analisi certamente rasserenante in termini di risultato complessivo
dell’intervento educativo.
La domanda posta all’infermiere al momento della
rivalutazione, ha lo scopo di conoscere come il caregiver
riesce a mantenere le conoscenze acquisite, dopo aver
trascorso il primo periodo di assistenza al domicilio del
soggetto tracheostomizzato. Dall’analisi emerge come
la maggior parte dei caregivers siano migliorati nell’atto
pratico, ma allo stesso tempo una buona fetta di questi mostrano delle dimenticanze durante l’esecuzione
Confronto Professionale n. 2/2013
La domanda in questione, nasce con l'intento di scoprire gli interventi La domanda
in questione, nasce con l’intento di
La domanda in questione, nasce con l'intento di scoprire gli interventi educativi con cui l'infermiere ha reputato necessario intervenire a seguito della rivalutazione. Tutti gli scoprire
gli
interventi
educativi con cui l’infermiere
educativi con cui l'infermiere ha reputato necessario intervenire a seguito della rivalutazione. Tutti gli
ha reputato necessario intervenire a seguito della
18
COLLEGIO DI ANCONA
Aspetto generalmente sottostimato ma che purtroppo
rivalutazione. Tutti gli infermieri sono intervenuti e
è presente nell’assistenza al tracheostomizzato. Sono
gli argomenti trattati sono stati soltanto due: con il
sensazioni che possono affievolirsi con il tempo, ma
75% “prevenzione infezioni dello stoma” e il restante
che, soprattutto all’inizio, possono creare problemi al
25% infermieri sono intervenuti e gli argomenti trattati sono stati soltanto due: con il 75% “prevenzione “mantenimento corretta igiene polmonare”. Gli
infezioni dello stoma” e il restante 25% “mantenimento corretta igiene polmonare”. Gli infermieri senza caregiver e alla riuscita della corretta procedura di trainfermieri
senza dubbio faranno maggiore attenzione
dubbio faranno maggiore attenzione a questi due aspetti nell'educare i futuri caregivers. cheoaspirazione. A questa domanda i caregivers hanno
a questi
due aspetti nell’educare i futuri caregivers.
MODULO 3 avuto la possibilità di scegliere più di una risposta e ciò
MODULO
3
ha permesso di far emergere vari aspetti, come è posGrafico 3.1: Grafico
3.1:
sibile notare dal grafico sopra esposto. L’unica risposta
non selezionata dai caregivers, riguarda l’affermazione:
“naturalezza nell’agire”.
Discussione e Conclusione:
L’esperienza presentata, si è dimostrata di gradimento
sia da parte dell’utenza che da parte dei professionisti
MODULO 3 interessati e c’è stata una buona adesione al progetto.
Grafico 3.1: Nonostante quanto fin qui ottenuto sia espressione di
piccoli numeri, questa esperienza ha già dato ottimi
risultati ed essendo nata da poco è in continua crescita.
Domanda rivolta al caregiver allo scopo di conoscere
Domanda rivolta al caregiver allo scopo di conoscere il livello di difficoltà del percorso formativo sostenuto. Analizzando i dati raccolti con i tre moduli del questioil livello di difficoltà del percorso formativo sostenuto.
Il grafico mostra chiaramente il pensiero dei caregivers interrogati e ne risulta che il 50% ha selezionato la nario, gli aspetti che vengono toccati sono molti e forIl grafico
mostra
chiaramente
il
pensiero
dei
caregirisposta “medio‐semplice” e l'altro 50% la risposta “semplice”. Sembrerebbe quindi che i caregiver non niscono una visione di insieme che parte dal pensiero
vers hanno avuto particolari difficoltà nel seguire e portare a termine la formazione. interrogati e ne risulta che il 50% ha selezionato
dell’equipe infermieristica, effettuato in ottica generale
la risposta “medio-semplice” e l’altro 50% la risposta
Grafico 3.2 sull’intero progetto educativo; passa per le rivalutazioni
“semplice”. Sembrerebbe quindi che i caregiver
non
dei caregivers effettuate tramite l’occhio critico degli
hannoDomanda rivolta al caregiver allo scopo di conoscere il livello di difficoltà del percorso formativo sostenuto. avuto
particolari
difficoltà
nel
seguire
e
portare
Il grafico mostra chiaramente il pensiero dei caregivers interrogati e ne risulta che il 50% ha selezionato la infermieri interessati e termina con il pensiero dei carerisposta “medio‐semplice” e l'altro 50% la risposta “semplice”. Sembrerebbe quindi che i caregiver non a termine
la formazione.
hanno avuto particolari difficoltà nel seguire e portare a termine la formazione. givers formati.
Grafico
3.2
Grafico 3.2 Nel complesso questo studio sperimentale denota chiaramente come lo stimolo derivante dalla delibera della
giunta regionale abbia apportato miglioramenti in
vari punti dell’intera attività di educazione terapeutica
(organizzazione, collaborazione, conoscenze e abilità, strumenti pedagogici, soddisfazione, complicanze,
ecc.), questi rappresentano un primo traguardo che in
realtà è solo il punto di partenza di un lungo cammino
professionale per l’impiego, fattivo, di modelli assistenziali basati sull’integrazione socio-sanitaria, atta alla
tutela di questi malati e alla loro famiglia.
infermieri sono intervenuti e gli argomenti trattati sono stati soltanto due: con il 75% “prevenzione infezioni dello stoma” e il restante 25% “mantenimento corretta igiene polmonare”. Gli infermieri senza dubbio faranno maggiore attenzione a questi due aspetti nell'educare i futuri caregivers. Bibliografia e sitografia
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Consiglio Superiore della Sanità. Sessione XLVI. Seduta del 25 marzo 2009.
Accordo Stato-Regioni. Reperto Atti n.49/CSR del 29 aprile 2010.
Deliberazione della Giunta Regionale. Adunanza n.65 Legislatura n.IX.
Regione Marche
COLLEGIO DI ANCONA
19
Il trapianto di rene: la qualità di vita del
paziente e ruolo del personale infermieristico
a cura di
Eleonora Bussolotti Infermiera Nefrologia, Dialisi e Trapianto di Rene A.O Ospedali Riuniti Ancona
Marina Mosca Coordinatrice Nefrologia, Dialisi e Trapianto di Rene A.O Ospedali Riuniti Ancona
Abstract
Il progetto è stato ideato allo scopo di evidenziare
l’importanza del ruolo infermieristico nella attività
trapiantologica sia dal punto di vista tecnico che
educativo. L’intervento educativo risulta essere
fondamentale per stabilire tra infermiere e assistito una relazione di fiducia che permetta una
migliore adesione al programma terapeutico.
L’infermiere nel programmare il percorso educativo dell’assistito prende in considerazione tutti
quei strumenti e quelle informazioni necessarie a
garantire la gestione in modo autonomo, consapevole e responsabile della nuova realtà di vita.
L’équipe trapiantologica è così composta da
Parole chiave
Trapianto; Intervento educativo; Qualità di vita.
Introduzione
Il trapianto di rene è attualmente, in alternativa
all’emodialisi o alla dialisi peritoneale, la migliore
proposta terapeutica in termini di sopravvivenza
e qualità della vita degli assistiti affetti da insufficienza renale cronica in fase terminale.
Il trapianto comporta l’adozione di un nuovo stile
di vita da parte dell’assistito e un nuovo approccio
diagnostico, terapeutico e assistenziale.
Nella SOD di Nefrologia, Dialisi e Trapianto di
Rene è stato condotto, da parte del personale
infermieristico, uno studio atto ad evidenziare
l’evoluzione dei bisogni dei pazienti trapiantati e
consentire un eventuale adeguamento degli interventi infermieristici alle nuove esigenze espresse
dall’assistito.
Il trapianto di rene nella regione Marche
L’attività di trapianto renale ad Ancona, presso l’ospedale A.O.Ospedali Riuniti Umberto I, Lancisi
e Salesi, è stata autorizzata nel Maggio 2005 e il
primo trapianto è stato effettuato il 30 Maggio
2005 presso la SOD Nefrologia, Dialisi e Trapianto
di Rene diretta dal Dott.G.M.Frascà.
Al 31 Dicembre 2010 nelle Marche sono stati effettuati 190 trapianti di rene di cui uno da donatore
vivente.
I candidati al trapianto, selezionati dal NITp (centro interregionale Nord Italia Transplant program), vengono ricoverati presso la nostra SOD
dove permarranno in media 18 giorni.
Confronto Professionale n. 2/2013
Organizzazione dell’attività di trapianto
L’attività di trapianto è convenzionalmente suddivisa in tre fasi principali:
Fase pre-trapianto:
Questa fase è caratterizzata dallo studio dei
pazienti affetti da nefropatie croniche in trattamento dialitico (dialisi peritoneale o extracorporea) volto stabilire l’idoneità al trapianto in base
alle linee guida elaborate dalle società scientifiche
di Nefrologia.
L’inserimento in lista d’attesa è la conclusione di
un lungo percorso che coinvolge, oltre all’assistito
candidato, l’équipe multidisciplinare deputata al
trapianto (Nefrologo, Anestesista, Chirurgo ecc..)
Al termine del percorso diagnostico si procede
all’inserimento in lista attiva del paziente che
avviene entro circa 30 giorni, in base alle sue condizioni cliniche.
Fase di trapianto:
In questa fase viene selezionato l’assistito ricevente in base alla compatibilità immunologica e alle
condizioni cliniche dei candidati inseriti nella lista.
All’arrivo in reparto l’assistito viene preparato
all’intervento chirurgico.
Le complicanze possono essere non immunologiche (legate all’atto chirurgico o alla terapia
immunosoppresssiva) o immunologiche (il rigetto
o la ripresa tardiva dell’organo). Dopo l’intervento
l’assistito proseguirà la degenza nell’area dedicata
al trapianto.
20
COLLEGIO DI ANCONA
Fase post trapianto:
Comprende il follow-up rappresentato dai controlli periodici per l’adeguamento della terapia immunosoppressiva, effettuati in regime ambulatoriale.
Qualità di vita del paziente nel post trapianto:
Nel 1948 l’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) offre una definizione di questo concetto:
“Qualità di vita è la percezione soggettiva che un
individuo ha della propria posizione nella vita, nel
contesto di una cultura e di un insieme di valori
in cui vive, anche in relazione ai propri obbiettivi,
aspettative e preoccupazioni. Riguarda quindi, un
concetto ad ampio spettro,che è modificabile in
maniera complessa dalla percezione della propria
salute fisica e psico-cognitiva, dal livello di indipendenza , dalle relazioni sociali e dall’interazione
con il proprio specifico contesto ambientale.”
La misurazione della qualità di vita diventa particolarmente importante quando si deve valutare
l’impatto di una malattia cronica nella vita di
un’assistito.
La valutazione della qualità di vita diventa una
quantificazione della componente obiettiva dello
stato di salute filtrata dalle percezioni soggettive
dell’assistito.
Dal punto di vista metodologico è importante
rispettare il diritto dell’assistito a contribuire alla
costruzione del modello e degli strumenti idonei
per un’adeguata valutazione della qualità di vita,
e garantire la sua autonomia nel fornire giudizi e
valori sulle dimensioni già identificate.
Dal punto di vista clinico diventa centrale il grado
di informazione che deve essere garantito all’assistito affinchè egli possa esprimersi e decidere
liberamente riguardo la propria salute presente
e attesa. La consapevolezza dell’assistito diventa
fondamentale in quanto altrimenti verrebbe a
mancare la sua capacità di giudizio e di scelta e la
valutazione risulterebbe quindi limitata.
Obiettivo del trapianto non è solo garantire la
sopravvivenza dell’assistito ma offrigli uno stato
di salute paragonabile a quello precedente la comparsa della malattia.
A fronte di ottimi risultati in termini di sopravvivenza i benefici ottenuti in termini di qualità di
vita rimangono purtroppo ancora inferiori alle
aspettative; infatti, la qualità di vita percepita dagli
assistiti sottoposti a trapianto di rene non sempre
eguaglia quella dei soggetti sani, soprattutto nella
dimensione psicologica e sociale.
Ruolo del personale infermieristico:
Il profilo professionale dell’infermiere, delineato con il D.M.739/1994, riconosce all’assistenza
infermieristica, oltre alla natura tecnica e relazionale, anche quella educativa e ne evidenzia tra le
funzioni specifiche l’educazione sanitaria.
Lo scopo dell’educazione degli assistiti è di incoraggiarli ad aderire al regime terapeutico; ciò
richiede che la persona cambi lo stile di vita ed
adotti comportamenti che facilitino il mantenimento dello stato di salute (assunzione dei farmaci
prescritti, rispetto di una dieta, automonitoraggio
dei sintomi o dei segni di malattia, sottoporsi a
Confronto Professionale n. 2/2013
valutazioni periodiche).
L’infermiere svolge un ruolo essenziale nelle fasi
del pre e del post trapianto sia dal punto di vista
tecnico che educativo.
Il momento della dimissione diventa la conclusione di un percorso di crescita e di sviluppo di nuove
capacità.
L’infermiere programma un percorso educativo
che fornisce all’assistito gli strumenti e le informazioni affinchè possa gestire in modo autonomo,
consapevole e responsabile la nuova realtà di vita.
Se l’assistito viene aiutato a vivere la nuova condizione, la compliance sarà maggiore e saprà meglio
gestire il suo stato di salute.
Indagine conoscitiva sull’evoluzione dei
bisogni nel paziente trapiantato di rene:
Nel paziente trapiantato renale si assiste ad una
evoluzione dei bisogni che rispecchiano la nuova
condizione in cui si trova.
A tale proposito presso la SOD Nefrologia, Dialisi
e Trapianto di Rene è stato condotto uno studio
per verificare l’evoluzione dei bisogni dei pazienti
trapiantati e consentire l’eventuale adeguamento
degli interventi infermieristici alle nuove esigenze/bisogni del paziente.
Sono stati presi in considerazione nello studio 40
pazienti che hanno subito un intervento di trapianto di rene da donatore cadavere.
I criteri di inclusione nello studio sono:
-pazienti ricoverati nella SOD di Nefrologia, Dialisi
e Trapianto di Rene
-pazienti che accedono all’Ambulatorio Trapianti
per il follow up
I criteri di esclusione nello studio sono:
-pazienti che a causa di deficit cognitivi non
sono in grado di rispondere autonomamente alle
domande.
L’età media dei pazienti del primo gruppo è pari
a 51 anni mentre quella dei pazienti del secondo
gruppo è pari a 56 anni.
I 40 pazienti reclutati sono stati suddivisi in due
gruppi:
-un gruppo comprendente 20 pazienti sottoposti
a trapianto da un periodo compreso tra 6 mesi a
2 anni,
-un gruppo comprendente 20 pazienti sottoposti a
trapianto da un periodo superiore a 2 anni .
Ai pazienti dei due gruppi è stato somministrato
un questionario in forma anonima di 12 domande
a risposta unica, elaborate dal personale infermieristico della SOD, in riferimento alle difficoltà
evidenziate durante il percorso educativo e riguardanti in particolar modo l’educazione terapeutica
e il rapporto con l’équipe medico infermieristica.
Riportiamo qui di seguito alcuni esempi delle
domande poste ai nostri pazienti:
- Come reputa le informazioni fornite sul suo stato
di salute e sulla funzionalità del rene trapiantato
dopo l’intervento?
- Quali argomenti sul trapianto preferirebbe
approfondire?
Analisi dei risultati:
Dall’analisi del questionario somministrato è
emerso che:
COLLEGIO DI ANCONA
• le informazioni fornite al paziente dopo l’intervento sul suo stato di salute, sulla funzionalità
del rene trapiantato, sull’importanza della terapia
immunosoppressiva, sugli orari di assunzione dei
farmaci e sulla difesa delle infezioni (item 1-2-8-9)
sono di buon livello in entrambi i gruppi;
21
del paziente (item 7);
• nel primo gruppo i pazienti hanno mostrato di
voler approfondire maggiormente diversi argomenti tra cui in ordine di importanza: la funzionalità del rene trapiantato, le infezioni e gli effetti
collaterali della terapia immunosoppressiva (in
egual misura), l’attività sessuale, le abitudini alimentari dopo il trapianto ed infine i comportamenti igienico-sanitari.
• nel secondo gruppo le priorità cambiano a favore
della funzionalità del rene e degli effetti collaterali
della terapia immunosoppressiva (item 11);
• infine la maggioranza dei pazienti intervistati di
entrambi i gruppi ritiene che ci sia stato un miglioramento significativo della qualità di vita dopo il
trapianto.
Conclusioni:
Lo studio condotto ha messo in evidenza l’importanza dell’educazione sanitaria come mezzo
migliorare la qualità di vita del paziente.
Grazie a questa indagine conoscitiva dell’evoluzione dei bisogni del paziente trapiantato di rene è
stato possibile evidenziare le criticità e consentire
l’eventuale adeguamento degli interventi infermieristici alle nuove esigenze/bisogni del paziente.
Bibliografia e sitografia
• dopo il trapianto la figura professionale a cui il
paziente fa riferimento per informazioni o problemi è il Nefrologo Del Centro Trapianti che è anche
la figura con la quale il paziente vorrebbe comunicare in modo più efficace (item 3-10);
• l’aderenza al regime terapeutico e il rispetto degli
orari risulta essere buono anche se a volte
questo influisce sullo stile di vita del paziente
(item4-5-6);
• la maggiore attenzione ai comportamenti igienico-sanitari per la prevenzione delle infezioni non
sembra influire in modo determinante sulla vita
Confronto Professionale n. 2/2013
P.Rigotti, N.Baldan, L.Furian: “Trapiante renale: la realtà”.
Atti Società Italiana di Chirurgia 2001; I:287-291.
L.S.Brunner, D.S.Suddarth: “Funzionalità urinaria e renale”, Nursing Medico Chirurgico 2001; X:1290-1293. Casa
Editrice Ambrosiana.
L.J. Carpenito: Diagnosi infermieristiche, applicazioni alla
pratica clinica. Ed. Sorbona; Milano 2001.
C. Spairani, T. Lavalle: Procedure, protocolli e linee guida di
assistenza infermieristica. ANIN; ed Masson.
S. Minuzzo: “Educazione del paziente all’autocura”. Mondo
Infermieristico 2002; I-V.
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G. Calconi: Informazioni generali sul trapianto di rene.
Ospedale S.Maria dei battuti (TV) A.S.L. 9; opuscolo; 2001;
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M. Shaefer, L.Williams: Implicazioni infermieristiche dell’immunosoppressione nei trapianti. Assistenza
Infermieristica del Nord America 1994 (13) IV: 972-999.
Nephrology Nursing Journal; dec. 2002 (29): 6
Trapianto e qualità della vita. Studio A.N.T.R. 2005
Un bene prezioso da tutelare. Portanuova (periodico informazione ANIAT anno 2004)
La qualità di vita nei pazienti trapiantati renali. Portanuova
(periodico informazione ANIAT anno 2005)
Valutazione di qualità dell’attività di trapianto di rene,
2000/2005. Rapporto ISTAT
Trapianti,modello vincente di servizi efficiente.IL SOLE
24ORE 10/12/2008.
Il trapianto è vita. Opuscolo informativo ATO Marche a cura
di Agostino Falcion
SITOGRAFIA
www.trapianti.ministerosalute.it
www.nitp.it
www.ospedaliriuniti.marche.it
www.aido.it
www.chirurgia-ebpt.it
www.trapianti.salute.gov.it
www.antr.it
22
COLLEGIO DI ANCONA
Corretta compilazione della
documentazione clinica-assistenziale:
requisiti da osservare
a cura di
Sabrina Pongetti Coordinatore infermieristico Area Vasta 2 Senigallia
Abstract:
La documentazione clinico assistenziale è lo strumento
multiprofessionale e multidisciplinare che permette ai vari
professionisti di documentare e rendere comprensibile
(osservabile, misurabile, evidente) il processo di presa in
carico della persona nel percorso clinico -terapeutico assistenziale. Non più promemoria delle attività svolte , ma in
realtà lo strumento che le accompagna e pone le basi per
il loro sviluppo.
La documentazione prodotta dai vari professionisti della
salute deve essere in grado di comprovare quanto fatto
e nello stesso tempo garantire continuità e trasparenza
assistenziale attraverso un corretto e non frammentario
passaggio di informazioni .
Attraverso la stesura della documentazione assistenziale è
possibile concretizzare la personalizzazione dell’assistenza
infermieristica.
Ogni realtà operativa struttura documenti assistenziali
idonei ed adatti alla natura dinamica e flessibile della
relazione assistenziale, alla variabilità delle situazioni e del
contesto di riferimento.
Nella compilazione della documentazione deve essere
garantita l’osservanza di requisiti sostanziali o essenziali
e requisiti formali la cui mancata o non corretta applicazione rappresenta da una parte la violazione di norme
specifiche, e nello stesso tempo non permette di attuare
comportamenti in grado di assicurare all’utente un adeguato percorso di cure.
Parole chiave: documentare, responsabilità, requisiti
sostanziali e formali
I requisiti sostanziali e formali sopracitati a cui attenersi
nella compilazione della documentazione assistenziale si
possono sintetizzare nei seguenti punti :
1)Veridicità: e’ il requisito più significativo in quanto
indica l’effettiva corrispondenza fra il dato registrato ed il
fatto, tra quanto osservato, percepito ed ascoltato e quanto
poi scritto. Qualora tale requisito venga meno dal punto di
vista giuridico si può ipotizzare il reato di falsità ideologica
in atto pubblico.
2) La completezza: i dati riportati devono essere il più
possibile
capaci di descrivere quello che è accaduto, dandone una
visione completa, per cui non si debbono trascurare od
omettere elementi che possano essere essenziali.
I dati obiettivi possono essere corredati dalle opportune
valutazioni,quanto effettuato deve essere riportato per
iscritto nel modo più conforme possibile alla realtà.
E’ indispensabile perciò che non vengano tralasciati i segni
ed i sintomi, i bisogni, i problemi, gli interventi infermieristici effettuati, la valutazione delle cure infermieristiche:
tutto il processo logico messo in atto dal professionista nel
Confronto Professionale n. 2/2013
rispondere ad una situazione problematica si deve evincere da quanto riportato per iscritto.
Una documentazione laconica e /o carente è possibile
mezzo accusatorio, mentre una documentazione completa
e ordinata rappresenta un efficace mezzo di difesa contro
contestazioni infondate.
Precisione: le informazioni contenute devono essere corrette e permettere la distinzione tra dati oggettivi, cioè
ricavati dall’osservazione della persona , e dati soggettivi,
riferiti cioè dall’utente.
Le rilevazioni non devono corrispondere a giudizi oppure
supposizioni meramente personali. Ogni dato deve far
riferimento a elementi certi, che possano essere verificabili
e rintracciabili.
Ogni singola annotazione deve essere firmata in modo da
rendere possibile l’attribuzione di ogni attività ai singoli
professionisti.
La chiarezza e comprensibilità: le annotazioni ed i dati
riportati devono avere un preciso significato lessicale ed
interpretativo, senza la possibilità che vengano utilizzati
in modo approssimativo.
Si ritiene pertanto necessario utilizzare un linguaggio
chiaro evitando gli eccessi o i difetti di informazione.
Anche la grafia deve essere chiara, rendendo il testo
facilmente leggibile senza ingenerare incertezze e possibili
interpretazioni che potrebbero essere fuorvianti. Inoltre è
necessario utilizzare una corretta modalità di rettifica di
eventuali errori.
L’uso di sigle ed abbreviazioni di uso comune è possibile
purché conformi a standard nazionali, internazionali o
ufficialmente approvate dalla struttura di appartenenza.
La tempestività o attualità: la registrazione di ogni annotazione deve essere effettuata contestualmente al verificarsi
dell’evento, ovvero i fatti devono essere registrati nell’immediatezza della rilevazione: “La cartella è un atto pubblico che esplica la funzione di diario dell’intervento medico e
dei relativi fatti clinici rilevanti, sicché i fatti devono essere
annotati conformemente al loro verificarsi”1, é infatti
evidente che la congruità dell’intervento assistenziale del
caso può essere garantita solo se gli elementi a disposizione sono in ogni momento completi ed aggiornati. Inoltre
secondo quanto pronunciato dalla Cassazione: “la trascrizione in cartella deve corrispondere ai dati realmente
obbiettivati ed essere effettuata in tempo reale, ovvero
nell’immediatezza dell’accertamento, in quanto tale documento corrisponde giuridicamente ad una verbalizzazione, ed ogni singola annotazione è indisponibile per colui
che l’annota”2
Il ritardo nella compilazione oppure una mancata compilazione possono costituire l’elemento materiale del reato
di omissione di atti di ufficio, sanzionato dall’articolo 328
cp. In particolare l’annotazione postuma di un fatto clinico rilevante va a violare l’obbligo di contestualità nella
COLLEGIO DI ANCONA
compilazione3.
Da ciò si deduce che i fatti debbano essere annotati contestualmente al loro verificarsi, in modo consequenziale .
Qualora si commettano alterazioni successive, si commette falsità: una compilazione non veritiera si configura
come falso ideologico (art. 479 cp) ed una sua correzione
postuma come falso materiale (art 476- 493cp )4.
Leggibilità: si richiede una intelligibilità della grafia.
Adottare accorgimenti e cautele particolari in caso di
necessità di procedere a correzioni di errori materiali, in
particolare, limitatamente al momento in cui sono commessi è possibile coprire con un tratto di penna la parola
da intendere eliminata che deve restare comunque leggibile, evitando quindi le cancellature totali e le coperture: la
parola che sostituisce quella eliminata va scritta di seguito,
evitando quindi di inserirla fuori riga .
In epoca successiva occorre procedere ad un’annotazione che dia esplicitamente atto del pregresso errore; se si
appone una correzione, questa deve essere sempre chiaramente visibile, evitando cosi il dubbio di una falsificazione
successiva del documento. Le modifiche ed aggiunte anche
se fatte per ristabilire la verità, integrano un falso punibile
perchè violano le garanzie di certezza accordate agli enti
pubblici. Eventuali adattamenti o completamenti tardivi
debbono essere evidenziati come tali. Si ricorda che è
punibile anche il falso in atto pubblico informatico (art
491/ bis cp) e che il falso materiale ed il falso ideologico
sono ravvisabili anche quando la falsificazione , ad opera
di un pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio,
avviene a mezzo di supporto informatico5
Brevità: i dati trascritti devono essere precisi, chiari ma
anche essenziali.
Vanno tralasciate parole non necessarie o dettagli irrilevanti: ciò permette una maggiore concentrazione ed
appropriatezza nella valutazione del paziente. E’ impor-
23
tante per l’elaborazione del piano di assistenza che si
possa attingere ad un bagaglio di dati già depurato dalle
informazioni accessorie.
Uniformità di linguaggio: la compilazione è effettuata dai
professionisti in momenti diversi. Questo dato richiede
che tutte le informazioni si basino su di un linguaggio
comune, condiviso, aderente al principio della scientificità. Tutto ciò consiste in pratica nell’evitare il più possibile
sigle, abbreviazioni non comuni e utilizzo di un lessico non
appropriato al documento in oggetto.
Riservatezza: le informazioni relative all’assistenza ed
all’utente non devono essere comunicate a persone non
autorizzate. A questo riguardo è la stessa normativa vigente a prevedere un obbligo in tal senso (L.675/95). Per
questo motivo la documentazione va custodita con cura e
riservatezza.
Organizzazione: le informazioni necessarie devono essere
scritte in modo logico ed in ordine cronologico in modo
che gli operatori possano apprendere le informazioni
nell’ordine con il quale sono state raccolte.
Rintracciabilità: deve essere garantita la possibilità di
risalire a tutte le attività svolte, agli esecutori a ogni rilevazione, ogni compilazione di schede, ogni registrazione,
ogni somministrazione di terapia debbono essere siglate
dall’operatore che abbia assolto al compito. Questo concorre alla certezza delle informazioni, ad un aumento del
senso di responsabilità di ognuno ed alla identificazione
precisa dell’esecutore di ogni atto in qualsiasi momento se
ne ravveda la necessità.
Pertinenza: le informazioni registrate devono essere
quelle correlate alle esigenze di assistenza, non eccedenti
rispetto alle finalità per le quali sono state raccolte o successivamente trattate6
Vi deve essere correlazione delle informazioni riportate in
cartella rispetto alle esigenze informative definite.
1 Cassazione 22694/2005
2 Cassazione 11 novembre
1983, n. 9623 , in . Carnevale, C. D’
Ovidio, La professione di Infermiere, Piccin, 2005, 22, 367.
3 Cassazione 9623/1983-Cassazione 227/1990
4 Cassazione penale, sez.V- 21/04/1983- Cassazione penale,
sez.V- 08/02/1990 - Cassazione penale, sez.V- 20/01/198701/12/1987.
5 Cassazione sentenza n. 20723 del 14 marzo -12 maggio 2003
6 Art. 11 Dlgs 196/2003 Codice della privacy i dati debbono esse-
re “(..) pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità
per le quali sono raccolti o successivamente trattati (...)”.
Bibliografia
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Gattai A., La cartella Clinica, Oemf, Milano,1990.
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cartella_clinica_2007.pdf
Regione Marche DGR 1212/04, 2006 “Adozione Linee guida
per la corretta compilazione, gestione, custodia e archiviazione della documentazione sanitaria con particolare riferimento alla cartella clinica ed al registro operatorio”
http://www.marcheinsalute.it/media/Files/6240_
http://htmwww.video.unipegaso.it
http://www.perelliercolini.it/CC/index.htm
24
COLLEGIO DI ANCONA
Triage Posizionale: g
D
system (GIS)
IT
AUTORI
Triage Posizionale: geotagging e geographic
information system (GIS)
B
N
N
C
In
Dott. Claudio G. To
B
IT analyst, Inform
Bachelor degree.CN
C
NMC - RGN - n° 10
Neurochirurgia Cl
Contatti: claudiogiu
a cura di
Claudio G. Torbino Neurochirurgia Clinica, Ospedali Riuniti di Ancona
Andrea Degano Clinica di Rianimazione, Ospedali Riuniti di Ancona
Inf. Andrea Degano
Bachelor degree. N
ABSTRACT
Clinica di Rianima
Contatti: andrea.de
La combinazione
di serviz
Abstract
Elementi che, nel corso della storia, hanno fatto
[2] ora presenti
di default
sviluppare una rete di soluzioni organizzative
effi1
La combinazione di servizi GPS e tecnologia
caci,
un’adeguata
gestione
delle
risorse
sul
campo
INTRODUZIONE
dell’informazione sta aumentando con l’uso di serUna fotocamera del tele
ed operatori preparati, capaci di dare
corpo ad un
2 ora presenti di default in molti
vizi di geotagging
posizione nei metadati [4
Con l’ avvento
di nuove tecnologie e potenze dei device in aumento (I Legge di Moore)[14] in tempi pressochè
processo utile al miglioramento dell’assistenza,
3, telefoni cellulari e
dispositivi come
smartphones
istantanei, solo lo stolto non si lascia guidare dalle creatività, per la generazione di applicazioni e sistemicome:
espertiFoursquare[5], Flic
che vede il risultato più sorprendente
nella ridumacchine fotografiche.
in campo sanitario.
zione
della
mortalità
e
della
gravità
degli
Questa
funzionalità ha ef
ABSTRACT
Andiamodel
al cinema
e paghiamo
col telefonino, in pizzeria il waiter ci prende l’ ordinazione
su un tablet, ma,
nel esiti.
Una fotocamera
telefono,
opportunamente
La
realtà
italiana
si
presenta
piuttosto
disomogecollettività
e alla protezion
campo
sanitario,
i cambiamenti
sono lenti
e gli operatori refrattari.
abilitata, può
scattare
foto
e incorporare
coordiLa combinazione
di servizi
GPS [1] e tecnol
nea
nell’organizzazione
dei
soccorsi
pre-ospeda4
nate GPS di Calamità,
posizionedisastri,
nei metadati
del file immacataclismi: da sempre l’uomo ha lieri
dovutoe affrontare
eventi imprevedibili
chediQuesto
ne
hanno
articolo
offre
l’an
[2]
default
in molti
dispositi
nella gestione
di ora
unpresenti
massiccio
afflusso
di
gine risultante.
Recentemente
sono
stati
attivati
sconvolto l’esistenza. Da anni, da
quando
le pratiche mediche
hanno
assunto
sempre
più
rigorosi
caratteri
di
utilizzato
in
ambito
di
ma
feriti negli ospedali durante eventi catastrofici,
5 Flickr6,
anche servizi
online come:
Foursquare
scientificità,
l’assistenza
alle vittime di, catastrofi
ha richiamato l’interesse del mondo scientifico
per la consistente
Una fotocamera
del telefono, opportuna
ma la lenta e graduale diffusione
di protocolli e
8.
Twitter7, indirizzati
o geocaching
casistica eal
pergeotagging
i risvolti sociali.
Elementi che, nel
corso della storia, hanno fatto sviluppare
una nei
retemetadati
di soluzioni
posizione
[4] del file imma
adeguati
all’ambito
della
Medicina
organizzative
gestione
delle risorse metodiche,
sul campo ed operatori
preparati,
capaci
di
dare
Questa funzionalità
haefficaci,
effettiun’adeguata
significativi
e procome: Foursquare[5],corpo
Flickr[6], Twitter[7],
Catastrofi,
pian piano
un processo
utile al miglioramento
dell’assistenza,
chedelle
vede il
risultato più sta
sorprendente
nella uniformando
riduzione
della tutto
PAROLE
CHIAVE
fondi sulla ad
sicurezza
personale
e sui prodotti
e
il
panorama
nazionale.
mortalità
e
della
gravità
degli
esiti.
Questa funzionalità ha effetti significativi
progetti utili alla collettività e alla protezione
Geotagging,civile.
geocoding[9]
collettività e alla protezione
civile.
La realtà italiana si presenta piuttosto disomogenea nell’organizzazione
dei soccorsi pre-ospedalieri e nella
Geotagging
Questo articolo
offre
l’analisi
di afflusso
un software
gestione
di un
massiccio
di feriti per
negli ospedali durante eventi catastrofici,
maarticolo
la lenta offre
e graduale
Questo
l’analisi di un softwa
smartphonediffusione
applicato
ad un sistema
di adeguati
triage all’ambito
Il GeoTagging
a qualunque
oggetto o soff
di protocolli
e metodiche,
della Medicinaassocia
delleutilizzato
Catastrofi,
sta pian
piano
in ambito
di maxiemergenza,
uniformando
tutto il panorama
nazionale.
extraospedaliero
utilizzato
in ambito
di maxieservizio (reale o virtuale), precise informazioni
mergenza, soffermandosi, in particolar modo, ai
relative il suo posizionamento sul globo terreconcetti di geotagging e GIS.
stre tramite coordinate geografiche e altri dati
PAROLE
come altezza, velocità
e ora, inCHIAVE
modo da poter
Parole chiave
facilmente
organizzare,
ricercare
e visualizzare
GEOTAGGING
Geotagging, geocoding[9], GPS, GIS[10], se
graficamente
le
informazioni
su
mappe
digitali.
9
10
, GPS,
GIS , securiGeotagging,Il geocoding
GeoTagging associa
a qualunque oggetto 12
o servizio In
(reale
o virtuale),
precise informazioni
relative
il suo
campo
fotografico
sono
ormai
molti
i servizi
11
ty, smartphone,
Facebook
, Twitter,
START
,
posizionamento
sul globo
terrestre tramite
coordinate
geografiche
e altri via
dati web-browser
come altezza, velocità
e ora, in
di
cartografia
che
permettono
di
13
EXIF
modo da poter facilmente organizzare, ricercare e visualizzare graficamente le informazioni su mappe digitali.
utilizzare il GeoTagging, ma quando si tratta di
rappresentare
graficamente
le informazioni,
nesIn campo fotografico sono ormai molti i servizi di cartografia
via web-browser
che permettono
di utilizzare il
Introduzione
suno di questi
servizinessuno
si avvicina
neanche
GeoTagging, ma quando si tratta di rappresentare graficamente
le informazioni,
di questi
servizi silontaCon l’avvento
di nuove
potenze
avvicina
neanchetecnologie
lontanamentee alla
fluidità,dei
dettaglio e namente
precisione della
tridimensionale
di Google della
alla navigazione
fluidità, dettaglio
e precisione
device in aumento
(I Legge di Moore)14 in
Earth[15].
Nell'immagine,
alla solo
mappa
base di
tempi pressochè
istantanei,
lo stolto
Earth,
sovrapportaperla
non si lasciaGoogle
guidare
dalleé creatività,
collezione
di foto di Panoramio[16]
la generazione
di applicazioni
e sistemi
che, oltre a permetterti di archiviare
esperti in campo
sanitario.
online fino a 2 Gb di foto personali, ha
possibilità
di "GeoTaggare"
le foto
Andiamo al lacinema
e paghiamo
col teleesattamente
punto in
sono state
fonino, in pizzeria
il nel
waiter
ci cui
prende
l’
ordinazione scattate.
su un tablet, ma, nel campo
sanitario, i cambiamenti
sono
lenti e gli
Altro valido esempio
é Wikimapia[17]
operatori refrattari.
che seguendo la filosofia Wiki[18] si
Calamità, disastri,
da semprefigge dicataclismi:
"illustrare il pianeta
terra"
un lavoro
collettivo. eventi
pre l’uomo tramite
ha dovuto
affrontare
imprevedibili che ne hanno sconvolto l’eIl GeoTagging é in piena evoluzione e
sistenza. Datutti
anni,
da quando le pratiche
i giorni nascono nuovi servizi e
mediche hanno
assunto
sempre
più rigoapplicazioni. Il mondo
dell’emergenza
rosi caratteri
di scientificità,
l’assistenza
territoriale
e del soccorso
sanitario
alle vittime può
di cogliere
catastrofi
richiamato
queste ha
nuove
tecnologie e
metterle
al servizio
della collettività.
l’interesse del
mondo
scientifico
per la
Le modalità
di iapproccio
verranno
consistente casistica
e per
risvolti sociali.
Confronto Professionale n. 2/2013
COLLEGIO DI ANCONA
navigazione tridimensionale di Google Earth15.
Nell’immagine, alla mappa base di Google
Earth, é sovrapporta la collezione di foto di
Panoramio[16] che, oltre a permetterti di archiviare online fino a 2 Gb di foto personali, ha la
possibilità di “GeoTaggare” le foto esattamente
nel punto in cui sono state scattate.
Altro valido esempio é Wikimapia[17] che seguendo la filosofia Wiki[18] si prefigge di “illustrare il
pianeta terra” tramite un lavoro collettivo.
Il GeoTagging é in piena evoluzione e tutti i
giorni nascono nuovi servizi e applicazioni. Il
mondo dell’emergenza territoriale e del soccorso
sanitario può cogliere queste nuove tecnologie e
metterle al servizio della collettività.
Le modalità di approccio verranno analizzate
successivamente.
Lo smartphone e i sistemi di primo soccorso in Kenya
L’accesso alle cure è un enorme problema nei
Paesi in via di sviluppo, ma un valido aiuto può
arrivare dagli smartphone. In Asia e in Africa
manca personale qualificato, specialmente nelle
zone rurali, e un Paese come il Kenya ha in media
solo un medico ogni 10mila abitanti. È anche
vero però che la rete copre spesso in modo ottimale queste regioni, come ha mostrato uno studio presentato all’ultimo Mobile World Congress
e ripreso dalla Deutsche Welle. Stando alle conclusioni della ricerca, i medici e le organizzazioni
umanitarie potrebbe sfruttare questa rete per
salvare milioni di vite umane ogni anno.
Tramite smartphone sarebbe possibile fare diagnosi e cure d’emergenza, assicurano gli esperti.
In Kenya si sta già sperimentando questa possibilità: chi ha uno smartphone può accedere a controlli medici di base, analizzare campioni di urina
e monitorare il glucosio nel sangue. Ci sono poi
servizi per le donne in gravidanza, per rispondere
alle domande più frequenti prima e dopo la nascita del bambino. “ Finora i servizi sono limitati alle
grandi città come Nairobi o Mombasa, sia per la
diffusione dei device che per la presenza di una
potenza di rete adeguata”, spiega Fred Majiwa,
portavoce del pronto soccorso di St. John, che
ha fatto appello agli operatori di telefonia mobile
perché implementino la potenza del segnale in
modo da coprire l’intero Paese.
Se così fosse, molti keniani potrebbero imparare le tecniche di assistenza in situazioni di
emergenza, e magari garantire la sopravvivenza
di un infartuato fino all’arrivo dell’ambulanza,
ad esempio. “ I cinque minuti successivi a un
incidente sono estremamente importanti – ha
spiegato Majiwa – e se la gente sapesse cosa fare
di fronte a un malato o a un ferito questo diventerebbe la differenza tra vivere e morire”.
Un’altra possibilità da sfruttare sono i social
network[19]. Più o meno tutti i keniani con uno
smartphone usano la rete per il loro lavoro. Se
piuttosto che telefonare a un’ambulanza si potesse organizzare un sistema che sfrutta Facebook e
Twitter, allora sarebbe più semplice e immediato
per gli operatori mostrare le tecniche da adoperaConfronto Professionale n. 2/2013
25
re in attesa dei soccorsi, cosa più complicata via
telefono. “ Si potrebbero evitare dosaggi errati dei
medicinali o spiegare con maggiore immediatezza quali manovre d’emergenza sono necessarie”.
In molte aree infatti, un’ambulanza può avere
bisogno di diverse ore per raggiungere determinati luoghi.
Questo è valido e attuato in Africa. Valido ed
attuabile in europa almeno per il triage dell’
emergenza.
Geotagging e EMERGENZE
Un network territoriale è costituito da un insieme
di risorse umane, risorse naturali e dispositivi,
interconnessi tra loro, che si attivano spontaneamente o automaticamente a fronte di eventi di
una certa rilevanza per l’ecosistema locale.
Per una comunità locale ciò costituisce una autentica risorsa sia per la gestione della quotidianità
che per la gestione delle emergenze.
La percezione delle dinamiche di un network
territoriale nelle emergenze avviene attraverso il
confronto tra eventi, identificativi spaziali e identificativi temporali, Geotagging appunto.
Passando dalla Social Network Analysis[20] alla
Geographic Network Analysis[21] come punto di
osservazione è possibile arrivare alla comprensione dei modi per raggiungere un’integrazione
tra aree urbane attraverso il geotagging.
La dinamica complessiva dei Tag spazio-temporali potrebbe quindi essere riassunta in questo
modo:
- fase 1: Trigger[22] – arriva l’ evento e partono i
primi segnali .
- fase 2: Attrazione - i segnali, indipendentemente da chi e da dove sono stati scritti, vengono
attratti nell’orbita dei nodi territoriali più forti.
- fase 3: Amplificazione - l’oscillazione del segnale aumenta rapidamente sia in fase che in frequenza.
- fase 4: Distribuzione – i segnali vengono distribuiti in modo ragionato sul territorio, arrivando
dove e a chi
servono.
- fase 5: Rilassamento - graduale ritorno alla condizione di riposo.
La distribuzione ragionata delle informazioni è
quella che parte dai nodi territoriali forti e copre
capillarmente le aree interessate.
Non è così importante il numero di smartphone
o tablet presenti sul territorio, così come non lo
è strettamente la disponibilità di banda larga.
Nella maggior parte dei casi per coprire il territorio sono comunque sufficienti pochi dispositivi
mobili distribuiti uniformemente. La gestione
di una emergenza sanitaria rispetta queste fasi
dinamiche già semplicemente analizzando il flusso di chiamate al 118.
Quando però l’ evento è di ordine catastrofico gli
stessi segnali di attivazione diventano un intralcio alle operazioni di soccorso, perchè disorganizzate ed estemporanee. E’ necessario quindi
avere nuovi strumenti, interconnessi fra loro, che
comunichino con gli operatori inviando informazioni necessarie e sufficienti.
26
COLLEGIO DI ANCONA
Triage start: perchè
La scelta del protocollo START non è casuale. La
semplicità e la facilità di applicazione del sistema
permette a personale sanitario e non sanitario di
eseguire il triage di un paziente in un tempo non
superiore ai 60 secondi, mettendo in atto, laddove necessario, semplici manovre terapeutiche
quali, disostruzione delle vie aeree, tamponamento delle gravi emorragie esterne, protezione
termica e corretto posizionamento del paziente.
Queste caratteristiche - semplicità e facilità
- influenzano anche le risorse necessarie per
l’addestramento dei soccorritori che risultano
ottenere una buona conoscenza teorico/pratica
impiegando tempi di preparazione minimi.
Infatti, sul luogo dell’evento è necessario impiegare un elevato numero di soccorritori reperiti
con rapidità; il tempo a disposizione è scarso, i
pazienti tanti e le risorse disponibili quasi nulle,
il tutto in un ambiente caotico e spesso sottoposto a rischio evolutivo. Il personale che si occupa
in questa fase (evento della catastrofe) di “catalogare” le vittime e definirne le priorità di trattamento ed evacuazione è rappresentato principalmente da personale sanitario professionista e
volontario che opera nell’emergenza territoriale
ma anche da operatori non sanitari quali Vigili
del Fuoco e volontari delle Pubbliche Assistenze.
Nella valutazione della persona coinvolta l’operatore si pone una sequenza di cinque domande
secondo l’ordine ABCDE (metodologia ATLS) e,
in relazione alle risposte ottenute, si attribuisce il
codice colore, che può essere Verde, Giallo, Rosso
o Blu. Il codice blu internazionalmente non è
zione di alcunepresente
manovre nel
salva-vita
come la
disostruzione
protocollo
dello
START; sostituisce
ingea), l'arresto
di
ogni
emorragia
esterna
importante
in che può
il codice nero, cioè il paziente
deceduto,
el paziente ai fini
del trasporto.
essere
diagnosticato solo da personale medico in
Italia.
Nell’applicazione di questo protocollo è ammessa
l’esecuzione di alcune manovre salva-vita come
artphone
PHONE E'
la disostruzione delle vie aeree (con posizionamento di cannula oro-faringea), l’arresto di ogni
emorragia esterna importante in atto, la protezione termica e il corretto posizionamento del
paziente ai fini del trasporto.
Confronto Professionale n. 2/2013
GEOTAGGING E START
Reingegnerizzando l’algoritmo START come app
per smartphone e tablets, si ottiene una applicazione semplice, veloce e certificata.
LA PERIFERICA SATELLITARE SU TABLET O
SMARTPHONE E’ IN GRADO DI FORNIRE IN
TEMPO REALE:
● POSIZIONE
● VELOCITÀ
● CONDIZIONE FERITI
● CODICE START ASSEGNATO
● FOTO DEL LUOGO
● ITINERARI PER I SOCCORRITORI
Tutto visionabile in tempo reale su sistemi cartografici geotaggati.
LA CENTRALE DEL 118 E’ IN GRADO DI
RILEVARE IL SEGNALE DI ALLARME E DI
LA
CENTRALE DEL 118 E' IN GRADO
DI RILAVARE IL
SEGNALE DI ALLARME E DILIMITROFE
SMISTARLO ALLE CENTRALI
SMISTARLO
ALLE
CENTRALI
LIMITROFE O AGLI ALTRI ENTI DI SOCCORSO TERRITORIALE (Vigili del Fuoco, Protezione Civile, Corpo
Nazionale
del
Soccorso
Alpino
ecc...).
O AGLI ALTRI ENTI DI SOCCORSO
La app fornisce oltre ad un codice START per ogni ferito, coordinate GPS e tempo dalla rilevazione. il tutto viene
TERRITORIALE
(Vigili
delEARTH.
Fuoco, Protezione
spedito
alla centrale 118 come file KML[23] utilizzabile
su GOOGLE
Il report finale inquadra il lavoro di Triage per ogni singolo operatore.
Il risultato finale è un quadro d’ insieme molto chiaro ed esaustivo: scaricabile presso:
Https://play.google.com/store/apps/details?id=triage.start.it&feature=search_result#?t=W251bGwsMSwyLDEs
InRyaWFnZS5zdGFydC5pdCJd
Civile, Corpo Nazionale del Soccorso Alpino
ecc...).
La app fornisce oltre ad un codice START per
ogni ferito, coordinate GPS e tempo dalla rilevazione. il tutto viene spedito alla centrale 118 come
file KML23 utilizzabile su GOOGLE EARTH.
Il report finale inquadra il lavoro di Triage per
ogni singolo operatore.
Il risultato finale è un quadro d’insieme molto
chiaro ed esaustivo: scaricabile presso:
Https://play.google.com/store/apps/
details?id=triage.start.it&feature=search_
result#?t=W251bGwsMSwyLDEs
InRyaWFnZS5zdGFydC5pdCJd
Sistema GIS ed emergenza
(http://sahanafoundation.org)
L’analisi dei rischi ambientali e territoriali è un
fattore critico nella gestione delle emergenze.
Avere un quadro complessivo dello stato ambientale, dei dati disponibili rappresenta il punto primario per la gestione di un’emergenza. Il Sistema
GIS è un valido strumento in fase di prevenzione
di calamità per la pianificazione degli interventi,
l’organizzazione delle risorse disponibili, la simulazione, lo studio di situazioni precedenti ecc..
Newkirk (1993) spiegava come un GIS offra
punti di vista critici delle catastrofi potenziali e
il loro impatto sia prima di un evento e l’analisi
post evento. La sua preoccupazione è che il GIS
COLLEGIO DI ANCONA
SISTEMA GIS ED EMERGENZA (http://sahanafoundation.org)
incoraggi l’utente a ritenere che i dati siano esatti.
emergenza per una rapida ed efficace organizzazione.
Il sistema
dovrebbe
utilizzato
perè un
consenL'analisi
dei rischiessere
ambientali
e territoriali
fattore critico nella
gestione delle emergenze. Avere un quadro
statodei
ambientale,
dati impatdisponibili rappresenta
il punto primario
perlalasinergia
gestione ditra tecnologie
Tale gestione,
fa sì che
tire uncomplessivo
esame piùdello
ampio
rischi e dei
il loro
un’emergenza.
Il Sistema
GIS è un valido
di calamità
per la pianificazione
informatiche
e telematiche
sia indegli
grado di fornire
to potenziale
o effettivo
valutando
datistrumento
validatiin afase di prevenzione
interventi, l’organizzazione delle risorse disponibili, la simulazione,
studio di situazioni
precedenti
ecc..
unlo sistema
omogeneo
di supporto
alle decisioni,
priori ed
applicando ad essi variabili ambientali
in
fase
di
pre
e
post-emergenza.
pre-configurate.
Newkirk (1993) spiegava come un GIS offra punti di vista critici delle catastrofi potenziali e il loro impatto sia
Il vantaggio
sistema
GISpost
è quello
di sua
fornire
prima didiunun
evento
e l'analisi
evento. La
preoccupazione è che il GIS incoraggi l'utente a ritenere che i
dati sianoper
esatti.
Il sistema idovrebbe
essere
utilizzato per consentire
un esame più ampio
dei rischi e il loro
Considerazioni
finali
informazioni
migliorare
processi
decisionali
impatto
potenziale
o effettivo di
valutando
dati validati
ed applicando ad essi variabili ambientali
connessi
con la
pianificazione
emergenza
nelle a priori
L’obiettivo pressato per questo lavoro è quello
pre-configurate.
sue varie
fasi, contenimento, analisi, pianificadi mostrare una serie di strumenti utili come
zione futura.
UndiGIS
è in grado
di fornire
Il vantaggio
un sistema
GIS è quello
di forniremappe
informazioni persupporto
migliorare i processi
decisionali connessi
con la del Servizio
alle decisioni
nell’ambito
ad intervalli
regolari
e, utilizzato
dati
pianificazione
di emergenza
nelle sueassieme
varie fasi, ai
contenimento,
analisi,
futura.di
Unun
GIS èsupporto
in grado di all’analisi e
“118”.pianificazione
La necessità
fornirepermette
mappe ad intervalli
regolari e, utilizzato
permette dièridisegnare,
in tempo reale,
satellitari,
di ridisegnare,
in assieme
tempoai dati satellitari,
pianicazione
stata espressa
direttamente dai
il
nuovo
stato
dei
luoghi.
reale, il nuovo stato dei luoghi.
responsabili delle centrali 118. L’introduzione di
strumenti numerici all’interno dei processi deciDurante la gestione dell’emergenza, il GIS forsionali può essere di grande aiuto nell’affrontare
nisce un notevole supporto alle decisioni, ad
problemi sia a livello tattico che strategico. Un
esempio nell’analisi dell’evoluzione della calamialgoritmo per il geocoding robusto ed un modello
tà e nel calcolo delle risorse usate, e infine nella
di programmazione matematica per la costruziogestione interna delle risorse (personale, attrezne delle fasce temporali sono ora a portata di ogni
zature, ecc. ), nella valutazione e stima dei danni.
smartphone.
La realizzazione di un Sistema GIS moderno ed
La natura del Servizio “118” ha richiesto che tutto
efficiente viene effettuata attraverso la gestione
il lavoro svolto fosse a stretto contatto con il terinformatizzata delle funzioni di previsione, preritorio di competenza. Per questo motivo è stato
venzione e gestione dell’emergenza proprie degli
impiegato un Sistema Informativo Geograco
Enti che, per compito istituzionale, in caso di
(GIS) che ha permesso l’unione delle due dimencalamità devono salvaguardare e tutelare sia la
sioni dei dati, quella temporale dello storico di
popolazione che le opere.
attività e quella spaziale delle mappe geograche.
Questo obiettivo si persegue con un valido sisteIl lavoro è per ora un puro esercizio teorico, poco
ma delle comunicazioni che sia in grado di crepiù che un gioco. Spetta alle strutture prevedeare e aggiornare in situazione ordinaria le banre piani di sviluppo culturale per poter attuare
che dati (cartografiche, tecnico-amministrative e
quanto descritto.
alfanumeriche) e di utilizzare le stesse in fase di
Confronto Professionale n. 2/2013
27
28
COLLEGIO DI ANCONA
GLOSSARIO
[1] GPS - Sistema di Posizionamento Globale, (in inglese:
Global Positioning System, abbreviato GPS)
[2] Geotagging - E’ il processo di aggiunta di metadati di
identificazione geografica (metadati geospaziali) ai vari
formati media come le fotografie, i video, i siti web, i messaggi SMS, i codici QR o feed RSS.
[3] smartphones - smartphone o in italiano telefonino
intelligente, cellulare intelligente, telefonino multimediale
è un dispositivo mobile che abbina funzionalità di telefono
cellulare a quelle di gestione di dati personali.
[4] metadati - Un metadato etteralmente “dato su un
(altro) dato”, è un’informazione che descrive un insieme
di dati.
[5] Foursquare - è un social network basato sulla geolocalizzazione disponibile tramite web e applicazioni per
dispositivi mobili.
[6] Flickr - è un sito web multilingua che permette agli
iscritti di condividere fotografie personali con chiunque
abbia accesso a Internet, in un ambiente web 2.0.
[7] Twitter - è un servizio gratuito di social network e
microblogging che fornisce agli utenti una pagina personale aggiornabile tramite messaggi di testo con una lunghezza
massima di 140 caratteri
[8] geocaching - tipo di caccia al tesoro in cui i partecipanti,
detti “geocacher”, usano un ricevitore GPS per nascondere
o trovare dei contenitori di differenti tipologie e dimensioni.
[9] geocoding - o georeferenziazione si intende l’attribuzione a un dato di un’informazione relativa alla sua dislocazione geografica
[10] GIS - sistema progettato per catturare, immagazzinare, manipolare, analizzare, gestire e rappresentare dati di
tipo geografico. L’acronimo GIS è spesso usato per significare la scienza o gli studi sulle informazioni geografiche
(dette anche geospaziali); gli studi sulle informazioni geospaziali si riferiscono a discipline accademiche o professioni che usano i GIS.
[11] Facebook - servizio di rete sociale lanciato nel febbraio
2004, posseduto e gestito dalla corporation Facebook, Inc.
[12] START - acronimo di “Simple Triage And Rapid
Treatment”, è il protocollo utilizzato dal soccorritore per
valutare la priorità d’intervento in caso di più vittime
coinvolte.
[13] EXIF - Exchangeable image file format è una specifica
per il formato di file immagine utilizzato dalle fotocamere
digitali
[14] I Legge di Moore - “Le prestazioni dei processori, e il
numero di transistor ad esso relativo, raddoppiano ogni 18
mesi. “
[15] Google Earth - software che genera immagini virtuali
della Terra utilizzando immagini satellitari ottenute dal
telerilevamento terrestre, fotografie aeree e dati topografici
memorizzati in una piattaforma GIS
[16] Panoramio - sito web di condivisione di fotografie con
un sistema di localizzazione geografica.
[17] Wikimapia - una mappa online che combina le caratteristiche di Google Maps e Wiki, permettendo agli utenti
di aggiungere informazioni sotto forma di nota su qualsiasi
località del mondo.
[18] Wiki - sito web che permette ai propri utenti di
aggiungere, modificare o cancellare i contenuti attraverso
un browser web, in genere utilizzando un linguaggio di
markup semplificato o un editor di testo online
[19] social network - Una rete sociale (in inglese social network) consiste di un qualsiasi gruppo di individui connessi
tra loro da diversi legami sociali.
[20] Social Network Analysis - analisi delle reti sociali,
detta anche teoria della rete sociale, è una moderna metodologia di analisi delle relazioni sociali sviluppatasi a partire dai contributi della sociometria, scienza che analizza le
relazioni interpersonali.
[21] Geographic Network Analysis - network analysis: algoritmi che da una rete di elementi lineari (es. rete stradale)
determinano i percorsi minimi tra due punti
[22] Trigger - livello soglia che innesca un evento a cascata
[23] KML -(Keyhole Markup Language) è un linguaggio
basato su XML creato per gestire dati geospaziali in tre
dimensioni nei programmi Google Earth, Google Maps.
Bibliografia
Keyhole Markup Language, 2012. Italian Wikipedia. [online]
Available at: http://it.wikipedia.org/wiki/Keyhole_
Markup_Language
[Accessed 14 may 2013].
MANUALE MPO (Maxi-emergenze Pre-Ospedaliere) –
Gruppo PME - Capitolo 7 - Triage
M. Caroli, A. Cavicchi, F. Cotticelli, A. Degano, M. Esposito,
G. Montecchiani, A. Orlandini, T. Ordonselli, E. Zamponi
[Accessed 01 may 2013]
TRIAGE METODO S.T.A.R.T. ,2010. Italian [online]
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[Accessed 01 may 2013]
The Sahana Software Foundation ,2010. English[online]
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Confronto Professionale n. 2/2013
[Accessed 05 may 2013]
Triage S.T.A.R.T. it ,2010. Italian [online]
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Https://play.google.com/store/apps/details?id=triage.
start.it&feature=search_result#?t=W251bGwsMSwyLDEs
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[Accessed 12 may 2011]
Geographic information system ,2012. Italian [online]
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information_system
[Accessed 05 may 2013]
Analisi rischi ambientali ,2012. Italian [online]
Available at: http://www.iptsat.com/IT/emergenze.htm
[Accessed 12 may 2013]
COLLEGIO DI ANCONA
29
Continuità assistenziale ed integrazione
professionale nella cura delle ferite difficili:
una proposta dal web 2.0
a cura di
Anna Carbonari Infermiera presso Grimani-Buttari Residenze per anziani
Matteo Gioacchini Medico in formazione, Clinica di Chir. Plastica e Ricostruttiva, Az. Ospedaliero
Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona
Alessandro Scalise Professore, Clinica di Chir. Plastica e Ricostruttiva, Az. Ospedaliero Universitaria
Ospedali Riuniti di Ancona
Abstract
Le Ferite Difficili rappresentano un problema, sanitario, sociale ed economico, in continua espansione che
tocca da vicino la professione infermieristica.
L’infermiere ha responsabilità legate alle prevenzione
ed al trattamento di tali lesioni e può trovarsi a gestire
pazienti affetti da Ferite Difficili in qualsiasi ambito di
cura.
A causa della natura stessa della patologia, che richiede
un approccio multidisciplinare, è difficile garantire la
continuità dell’assistenza.
Wound Manager è un programma informatizzato che
si propone come uno strumento di comunicazione ed
integrazione fra professionisti che appartengono alla
stessa categoria ma operano in ambiti diversi (es. infermieri ADI e infermieri di reparto) ma anche fra professionisti diversi (es. medici e infermieri), con lo scopo di
migliorare la gestione di una patologia così complessa
e garantire ai pazienti un’assistenza continuativa e di
qualità.
Parole chiave
Ferite Difficili, continuità assistenziale, cartella clinica
informatizzata
Le ferite difficili
Per “Ferita Difficile” si intende una lesione che non
guarisce e non progredisce attraverso le fasi della
guarigione (ulcere ischemiche, diabetiche, venose, da
pressione, vasculitiche, neoplastiche) (Lazarus GS et
al., 1994).
Le Ferite Difficili rappresentano un problema di comune riscontro nella pratica clinica, in Italia 2 milioni di
abitanti soffrono di ulcere cutanee con implicazioni
socio-economiche molto rilevanti. Comportano riduzione della possibilità lavorativa, dolore e limitazione
della qualità di vita. I costi per il loro trattamento vengono sostenuti sia dal SSN (un miliardo di euro l’anno)
(AIUC, 2010) che dai pazienti stessi e comprendono
spese per risorse umane, risorse materiali, trasporti,
trattamento di recidive e complicanze, ricoveri, interventi chirurgici.
Complessità della ferita e approccio olistico
Le ferite difficili, sono spesso l’espressione di una
Confronto Professionale n. 2/2013
malattia sistemica, possono avere più fattori causali e
la loro guarigione è legata a molte variabili.
Nel documento di posizionamento dell’EWMA
(European Wound Management Association) “Hardto-heal wounds: a holistic approach” (2008) sono stati
individuati quei fattori, intriseci ed estrinseci alla ferita
stessa, che sono coinvolti nel processo di guarigione.
Fattori relativi al paziente
-Fattori fisici (patologia di base e comorbilità come
diabete mellito, obesità, età avanzata, malnutrizione,
vasculopatia periferica, neoplasie, mobilità limitata).
-Fattori psicologici e sociali
Fattori relativi alla ferita
-Dimensione (>2cm2), durata (>2mesi), risposta iniziale al trattamento, presenza di infezione, sede anatomica
di insorgenza.
Abilità e conoscenze dell’operatore sanitario
-Formazione e aggiornamento del personale sanitario.
Risorse e fattori relativi al trattamento
-Corretta allocazione delle risorse.
Si intuisce perché concentrarsi solo sulla perdita di tessuto spesso non è sufficiente ma occorre un trattamento multidisciplinare e l’apporto di più professionisti
(Onesti MG et al., 2008; Ferreira MC et al., 2006).
Wound bed preparation (WBP) e time
Il concetto di Wound Bed Preparation (Preparazione
del Letto della Ferita) è stato introdotto oltre 10 anni fa
ed è ancora valido e attuale. Rappresenta la base su cui
poggiano le strategie per il trattamento delle ferite difficili e si associa ad un algoritmo metodologico (Falanga
V., et al., 2002) molto utile nella gestione di ferite di
qualsiasi origine (Fig.1).
L’algoritmo parte dalla considerazione delle condizioni cliniche generali, delle cause sottostanti la lesione
(EWMA, 2004). Infatti senza un’adeguata valutazione
iniziale tutto il lavoro successivo potrebbe rivelarsi inutile se non addirittura dannoso.
La parte centrale dell’algoritmo riguarda la preparazione vera e propria del letto della ferita e, a livello infermieristico, è di grande utilità nel corso della pratica
clinica.
Vengono indicati tutti gli aspetti specifici che devono
essere valutati e trattati in una lesione, sintetizzati
nel termine TIME acronimo di Tessuto, Infezione o
Infiammazione, Macerazione o secchezza, Epidermide
(EWMA, 2004).
30
COLLEGIO DI ANCONA
Dalla considerazione di tutti i fattori coinvolti si intuisce
perché un adeguato trattamento locale dell’ulcera, per quanto
importante, da solo non è sempre sufficiente per ottenere dei
risultati e deve essere inserito all’interno un percorso più
ampio.
più gravi l’infezione della ferita può tradursi in sepsi e
mettere in pericolo la vita del paziente.
T- Tessuto non vitale o carente
Il tessuto necrotico ostacola
la migrazione
cellulare,
WOUND
BED PREPARATION
(WBP) E TIME
favorisce la proliferazione batterica e prolunga la rispoWOUNDdel
BEDtessuto
PREPARATION
sta infiammatoria. La rimozione
non vitale
Il concetto
Wound del
Bed Preparation
(debridement) è fondamentale
e ladiscelta
metodo (Preparazione del
Letto della Ferita) è stato introdotto oltre 10 anni fa ed è
(chirurgico, enzimatico, autolitico,
biochirurgico…) va
ancora valido e attuale.
fatta tenendo in considerazione
le caratteristiche del
Rappresenta la base su cui poggiano le strategie per il
paziente, le competenze individuali,
leferite
risorse
trattamento delle
difficili edisposi associa ad un algoritmo
nibili, l’efficacia e l’efficienza
del trattamento
(Zena
metodologico
(Falanga V., et al.,
2002) molto utile nella
gestione di ferite di qualsiasi origine (Fig.1).
Moore, 2012).
Anche questo algoritmo fondamentale riconosce l’importanza
di una valutazione globale del paziente e afferma che il
I- Infezione o Infiammazione
trattamento locale di una lesione deve essere sempre inserito
La presenza di infezione comporta
ritardo di guarigioall’interno di un programma completo di cura che consideri
ne, cattivo odore, aumento anche
dell’essudato,
nei
più
tutti gli altri aspetti
dellacasi
gestione
del paziente.
gravi può tradursi in sepsi. Il punto di partenza di tutto il processo è proprio la
considerazione
delle condizioni cliniche
Gli strumenti che oggi abbiamo
a disposizione
per ilgenerali, delle cause
sottostanti
la lesione
e dello stato psico-sociale della persona
controllo della carica batterica
vanno
dall’antibiotico(EWMA, 2004).
terapia sistemica, agli antimicrobici
per uso topico (es a
un’adeguata valutazione iniziale tutto il lavoro
base di argento o iodio), finoSenza
alla
biochirurgia
con larve
successivo potrebbe rivelarsi inutile se non addirittura
(EWMA, 2005, 2006).
dannoso
M – Macerazione o secchezza
(squilibrio dei
TIME
La parte centrale dell’algoritmo riguarda la preparazione vera
fluidi)
e propria del letto
dellaessere
ferita e, a manlivello infermieristico, è di
Per favorire la guarigione l’ambiente
deve
grande utilità nel corso della pratica clinica.
tenuto umido. Tra gli strumenti
più
efficaci
per
la
Vengono indicati tutti gli aspetti specifici che devono essere
gestione dell’essudato ricordiamo
le
medicazioni
avanvalutati e trattati in una lesione, i quali sono sintetizzati nel
zate (M Romanelli. et al., 2012)
terapia
a pressione
terminee la
TIME,
acronimo
di Tessuto, Infezione o
topica negativa (TPN) (EWMA,
2007). Macerazione o secchezza, Epidermide
Infiammazione,
(EWMA, 2004).
E – Epidermide (Margini non proliferativi o
T- Tessuto non vitale o carente
sottominati)
La presenza di tessuto necrotico o devitalizzato rappresenta
Fig. 1 – WBP,
Algoritmo metodologico
Fig. 1 – WBP, Algoritmo metodologico
Se non è presente l’attiva un
proliferazione
dei margini
ostacolo per la migrazione cellulare, fornisce un ambiente
possono esserci diverse motivazioni.
Devono
essere
ideale per la proliferazione batterica e prolunga la risposta
I centri di IGli
e strumenti
II livello
costituiscono
la Rete
Periferica
che oggi
abbiamo a disposizione
per il controllo
rivalutati tutti gli altri aspetti
del TIME,
coninfiammatoria.
Questi bisogna
sono solo alcuni
dei motivi per cui la
della carica
batterica
vanno dall’antibiotico-terapia
sistemica,
e
si
occupano
delle
lesioni
meno
gravi.
In
caso di
rimozione
del
tessuto
non
vitale
(debridement)
è
siderare la presenza di sottominature o anche un’eaglii pazienti
antimicrobici possono
per uso topico
(a base inviati
di argento,in
iodio,
essere
consufondamentale
guarigione
delle ferite. Ad oggi complicanze
esistono
ventuale origine neoplastica
(bordi nella
rigonfi
o tessuto
miele o clorexidina), fino alla biochirurgia con larve
lenza
al
III
livello,
vale
a
dire
il
Centro
Ferite
Difficili
molte
tecniche
per
eseguire
il
debridement
(chirurgico,
tendente all’ipergranulazione potrebbero essere una
(EWMA, 2005, 2006).
autolitico, biochirurgico, meccanico…)
la
di eAncona,
che fa riferimento alla Clinica di Chirurgia
M – Macerazione o secchezza (squilibrio dei fluidi)
spia del problema). É buonaenzimatico,
norma
misurare
le
dimenscelta del metodo va fatta tenendo in considerazione
le
Plastica
e
Ricostruttiva.
Ma,
anche
i
Sia un eccesso di essudato
che un
ambienteorganizzando
secco ostacolano
sioni della lesione all’iniziocaratteristiche
dei trattamenti
e leripetere
del paziente,
competenze individuali, le
servizi
in
questo
modo,
dagli
operatori
del
centro
di
la
riepitelizzazione
della
lesione.
Per
favorire
la
guarigione
regolarmente le misurazioni.risorse
(Caroline
et al., e2005).
disponibili,D.
l’efficacia
l’efficienza del trattamento
l’ambiente
deve essere mantenuto
umido. difficoltà a manIII livello è stata
riscontrata
una certa
(Zenal’indicazione
Moore, 2012).
L’algoritmo si conclude con
di quelle
Attualmente ildei
metodo
principale per
gestione
tenere
l’omogeneità
trattamenti
e lala continuità
I- Infezione oche
Infiammazione
terapie, convenzionali o avanzate,
favoriscono la
dell’essudato
è l’utilizzo di medicazioni avanzate capaci sia
terapeutica
e
assistenziale.
La
“I”
del
TIME
comprende
la
gestione
della
carica
batterica
guarigione e possono dare i loro massimi risultati solo
di assorbire e trattenere i fluidi in eccesso che di idratare la
della risposta infiammatoria.
se utilizzate su un letto dellaeLaferita
adeguatamente prelesione quando l’ambiente è asciutto (M Romanelli. et al.,
presenza di infezione (la cui diagnosi deriva da un
2012). Un altro strumento
parato (EWMA, 2004).
WOUND
MANAGER
1.0 che si è dimostrato molto efficace
giudizio clinico e non da un risultato di laboratorio) comporta
nella gestione dell’essudato è la terapia a pressione topica
ritardo della guarigione, cellulite, cattivo Nel
odore,
tentativo
di migliorare
le rimuove
interazioni
il Centro
negativa
(TPN). La TPN
i fluidi fra
in eccesso,
Gestione del paziente vulnopatico:
situazione
deterioramento della ferita
e aumento dell’essudato, nei casi
Ferite Difficili e la Rete Periferica è nata l’idea di
attuale
creare un programma informatizzato con cui mettere
Attualmente in Italia la gestione dei pazienti portatori
in comunicazione i professionisti di tutti i contesti di
di lesioni cutanee croniche risente della mancanza di
cura.
un percorso di cura unico e sistematico.
Questo programma (attualmente ancora in via di speLa patologia ulcerativa viene prevalentemente tratrimentazione) prende il nome di Wound Manager 1.0
tata in strutture pubbliche da personale di provee, a prima vista, potrebbe essere rapportato ad una
nienza specialistica diversa (Chirurgia Plastica,
sorta di cartella clinica informatizzata specifica per i
Dermatologia, Medicina Generale…). Alcuni pazienti
pazienti vulnopatici, ma in realtà presenta una serie
sono trattati in ambiente ospedaliero, altri sono presi
di elementi innovati che lo distinguono dalle normali
in carico dal MMG e gestiti da Infermieri dislocati nei
cartelle cliniche elettroniche (Fig. 2 e 3).
Distretti Sanitari o attraverso l’Assistenza Domiciliare
A livello internazionale sono già presenti alcuni studi
Integrata. Non esistono però reti o percorsi integrati,
che dimostrano la fattibilità ed i vantaggi di esperienze
fra territorio ed ospedale, a garanzia della continuità
simili (Binder B. et al., 2007 ; Wilkins EG et al., 2007),
assistenziale.
ma finora è stata presa in considerazione solamente la
Inoltre i professionisti necessari per un trattamento
trasmissione di dati, relativi alle condizioni locali delle
adeguato possono essere molti (MMG, specialisti,
lesioni, per consulti a distanza.
infermieri, podologi, fisioterapisti, assistenti sociali) e
Wound Manager 1.0 invece si propone come una solumancano strumenti che consentano il passaggio, facile
zione innovativa in quanto i dati non vengono inviati
e preciso, delle informazioni fra gli operatori.
da un singolo operatore all’altro, ma sono condivisi
con tutti gli operatori e rimangono visibili nello “stoLa Rete Vulnologica Marchigiana
rico” del paziente. Inoltre i dati raccolti non sono rifeNelle Marche è stata sviluppata una rete per il trattariti unicamente alle condizioni locali dell’ulcera, nello
mento delle ulcere organizzata in tre livelli.
stesso programma vengono inseriti e memorizzati i
Confronto Professionale n. 2/2013
COLLEGIO DI ANCONA
31
o portatili e una versione più “leggera” da installare in
coppia su un computer fisso e un terminale mobile
(tablet).
Quest’ultima versione è stata pensata soprattutto per
gli infermieri che si recano a domicilio del paziente.
Utilizzando il programma installato su un tablet la
raccolta di immagini e dati viene resa più agevole e
al momento del rientro al distretto sarà sufficiente
collegare il tablet al computer fisso per sincronizzare e
aggiornare i dati riguardanti quel paziente su Wound
Manager.
Inoltre, per facilitare l’utilizzo
del programma nella pratica
clinica, ne sono state previste
due varianti:
una versione completa da
installare su computer fissi o
portatili e una versione più
“leggera” da installare in
coppia su un computer fisso e
un terminale mobile (tablet).
Quest’ultima versione è stata
pensata soprattutto per gli
infermieri che si recano a
domicilio del paziente.
Utilizzando il programma
installato su un tablet
la
raccolta di immagini e dati
viene resa più agevole e al
momento del
rientro al distretto sarà sufficiente collegare il tablet al
Fig. 2 – Wound Manager 1.0, schermata principale
computer
fisso per sincronizzare e aggiornare i dati
Fig. 2 – Wound Manager 1.0, schermata
principale
riguardanti quel paziente su Wound Manager.
Wound Manager 1.0 invece si propone come una soluzione
Grazie alla completezza delle informazioni inserite,
Wound Manager consente anche di richiedere consulti
a distanza agli operatori del Centro. In questo modo si
riducono i tempi d’attesa necessari per il consulto, il
disagio dei pazienti correlato alla necessità di spostainnovativa in quanto i dati non vengono inviati da un singolo
Grazie alla completezza delle informazioni inserite, Wound
dati
relativi
tutti
gli con
interventi
diagnostico-terapeutioperatore
all’altro, maasono
condivisi
tutti gli operatori
e
mento e i costi del trasporto.
Manager consente anche di richiedere consulti a distanza agli
rimangono
visibili nello
del paziente.
Inoltre i dati che hanno
ci,
effettuati
da“storico”
diversi
operatori,
influenza
operatori del Centro. In questo modo si riducono i tempi
raccolti non sono riferiti unicamente alle condizioni locali
sulla
guarigione della lesione.
d’attesa necessari per il consulto, il disagio
dei pazienti
Conclusioni
dell’ulcera, nello stesso programma vengono inseriti e
correlato alla necessità
spostamento e i costi del trasporto.
L’idea
diglisviluppare
un programma
a dicui
memorizzatidi
i datibase
relativi aètutti
interventi diagnosticoWound Manager rappresenta la risposta, data dagli
terapeutici,
da diversipossano
operatori, cheaccedere
hanno
tutti
glieffettuati
operatori
(con un livello
influenza sulla guarigione della lesione.
operatori del Centro Ferite Difficili, al problema della
di accesso diverso a seconda del ruolo rivestito) per
continuità assistenziale per i pazienti vulnopatici.
L’idea di base è di sviluppare
un fatto da altri, inserire i dati relativisualizzare
quanto
Wound Manager è un programma creato dagli
programma a cui tutti gli
vioperatori
al proprio
lavoro, verificare, grazie ai dati raccolti,
possano accedere (con
“addetti ai lavori”, facilmente modificabile e con
l’evoluzione
un livello di accessodella
diverso aferita nel tempo ed avere una panograndi potenzialità di adattamento alle esigenze dei
seconda del ruolo
rivestito) per di tutto il percorso diagnosticoramica
immediata
visualizzare quanto fatto da altri,
professionisti che lo utilizzano. E fra i tanti professioterapeutico
inserire i dati relativiseguito
al proprio dal paziente dalla presa in carico
nisti a cui il programma è rivolto, uno dei principali
lavoro, al
verificare,
grazie ai dati
fino
momento
corrente.
destinatari è proprio l’infermiere.
raccolti, l’evoluzione della ferita
Questo
obiettivo
può essere realizzato grazie alla connel tempo
ed avere una
Wound Manager è una proposta tanto innovativa
nessione
internet
panoramica immediata
di tutto ilche rende il programma usufruibile
quanto ambiziosa, la cui effettiva realizzazione è
percorso
diagnostico-terapeutico
da parte di tutti i medici e gli infermieri che si occusicuramente legata a problematiche di tipo organizseguito dal paziente dalla presa
pano
indipendentemente dal luogo in
in caricodel
fino paziente,
al momento
zativo.
corrente.
cui
operano (ospedale, territorio, domicilio) e dalla
Ad ogni modo, considerando l’estensione crescente
specialità
a cui appartengono.
del problema e l’importanza della patologia per la
Questo obiettivo può essere realizzato grazie alla connessione
Fig. 3 – Wound Manager, sezione medicazioni
La
“multiutenza”
è proprio
innovativo di
internet
che rende il programma usufruibile
da parte di l’aspetto
tutti i
professione infermieristica, la possibilità di sfruttare
medici e gliManager
infermieri che ed
si occupano
del paziente,
Wound
è ciò che
consente l’ integrazione
le tecnologie informatiche per migliorare l’assistenza
indipendentemente dal luogo in cui operano (ospedale,
del
lavoro svolto da ogni singolo membro del team
rappresenta un’opportunità da non sottovalutare.
territorio, domicilio) e dalla specialità a cui appartengono.
multidisciplinare, a garanzia della continuità assiAvere a disposizione uno strumento che consenta
La “multiutenza” è proprio l’aspetto innovativo di Wound
stenziale
per
il
paziente.
l’integrazione professionale e la visione completa
Manager ed è ciò che consente l’ integrazione del lavoro
Inoltre,
programma nella
svolto da ogni per
singolo facilitare
membro del team l’utilizzo
multidisciplinare,del
a
del percorso diagnostico-terapeutico è garanzia di
garanzia dellaclinica,
continuità assistenziale
per il paziente.
pratica
ne sono
state previste due varianti:
sicurezza per i professionisti e di continuità e qualità
una versione completa da installare su computer fissi
dell’assistenza per i pazienti.
Bibliografia
- Aiuc - Associazione Italiana Ulcere Cutanee (2010)
RASSEGNA STAMPA AIUC DEFINITIVA, www.aiuc.it/
news/35/RASSEGNA_STAMPA_AIUC_DEFINITIVA
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- Campitiello F, Lauriello C, con la collaborazione del Consiglio
Direttivo dell’AIUC (2012) PERCORSI DIAGNOSTICOTERAPEUTICI OSPEDALE – TERRITORIO PER LA
GESTIONE DELLE ULCERE CUTANEE, http://www.aiuc.
it/upload/documenti/9/86/PERCORSI_DIAGNOSTICOTERAPEUTICI.pdf
Ultima visita Novembre 2012
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- European Wound Management Association (EWMA).
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wound bed preparation. Wounds international 3(2),19-23
32
COLLEGIO DI ANCONA
Il sistema motivazionale competitivo
e cooperativo nell’equipe multidisciplinare
1 Il sistema motivazionale competi
cooperativo nell’equipe multidisci
a cura di
Roberto Petrini Struttura residenziale riabilitativa (D.S.M. di Jesi)
Di Roberto Petrini struttura residenziale riabilitativa (D.S.M. di Jesi) Abstract
Dalle relazioni fondate sulla gerarchia alla cooperazione per fini comuni.
Abstract: Dalle relazioni fondate sulla gerarchia alla cooperazi
comuni. to in questione e magari spiegare al collega come
svolgere bene un compito, avvicina entrambi al
nostro obiettivo comune. Se l’obiettivo degli
infermieri è cercare di migliorare il processo
d’assistenza, il raggiungimento di questa meta è
funzionale anche al raggiungimento degli scopi
degli altri membri dell’equipe, quindi tutti gli
elementi del gruppo avranno un vantaggio.
Parole chiave: Competizione, cooperazione, gruppo. Il sistema motivazionale competitivo o di rango, così com
Liotti, ha la funzione di definire e mantenere dei rang
gerarchie, delle posizioni di dominanza e sottomissione. Spe
organizzati con ranghi ben definiti, sono minori i litigi e le c’è una chiara divisione dei compiti che spettano a
professionale con una conseguente efficienza globale. Parole chiave
Competizione, cooperazione, gruppo.
Il sistema motivazionale competitivo o di rango,
così come lo descrive Liotti, ha la funzione di
definire e mantenere dei ranghi cioè delle gerarchie, delle posizioni di dominanza e sottomissione. Spesso nei gruppi organizzati con ranghi ben
definiti, sono minori i litigi e le lotte interne, c’è
una chiara divisione dei compiti che spettano a
ogni figura professionale con una conseguente
efficienza globale.
Di contro se il gruppo è organizzato e funziona
prettamente in maniera gerarchica, può andare
incontro a problemi quali una certa staticità e
immobilismo; chi ha potere tenderà a volerlo
mantenere senza apportare cambiamenti che
sono utili a tutto il gruppo e soprattutto funzionali al compito dello stesso. Un gruppo che
funziona bene in modalità di rango è l’esercito mentre altri gruppi dovrebbero essere più
plastici, cioè funzionare con un’organizzazione
di rango ma essere aperti anche al dialogo e
alla collaborazione. L’equipe multidisciplinare
spesso composta di dirigenti medici, infermieri,
o.s.s., ausiliari, psicologi, sociologi, ecc dovrebbe essere in grado di funzionare in modalità
di rango ma anche su un piano collaborativo.
Funzionare in modo collaborativo significa tendere al raggiungimento di un obiettivo percepito
come comune, senza riferimento a relazioni
di dominanza; per far ciò bisogna riconoscere
nell’altro somiglianza d’intenzionalità o meglio
instaurare una situazione d’intenzionalità condivisa, cioè creare insieme, intenzioni e impegni
congiunti (Michael Tommassello, 2009).
Collaborare significa lavorare insieme per un
vantaggio comune, perché la collaborazione permette un’efficienza superiore rispetto all’impegno dei singoli. Dalla collaborazione, l’equipe
trae il massimo del beneficio, un esempio di
collaborazione è lo scambio d’informazioni utili,
dove il condividere la conoscenza sull’argomenConfronto Professionale n. 2/2013
Nel momento in cui io ti aiuto a raggiungere i
tuoi obiettivi, sto, di fatto, aiutando anche me,
infatti, il successo nel tuo ruolo è fondamentale per il nostro successo d’insieme (Michael
Tommassello, 2009).
Nel gruppo che funziona in modo paritetico collaborativo avremo un clima emotivo migliore
rispetto al gruppo che funziona prettamente
in modo agonistico, avremo una prevalenza di
emozioni come gioia, fiducia reciproca, lealtà,
empatia. Nel gruppo agonistico sarà dominante
la rabbia, la paura, l’invidia, il disprezzo, l’orgoglio. Di fatto lavorare in un clima sereno e non
essere continuamente esposti al giudizio, può
essere di per se gratificante certe volte più del
fine che s’intende raggiungere. Spesso il fine del
nostro agire sembra essere la nostra affermazione professionale, aumentare il prestigio personale, i clienti, avere una buona reputazione, fare
carriera. Questi scopi sono legittimi, ma spesso
il loro raggiungimento, non collima con il nostro
compito istituzionale, cioè garantire il massimo
livello di cura possibile al nostro paziente. Se
il fine del nostro comportamento professionale
è l’autoaffermazione, potremo vedere qualsiasi cambiamento come una minaccia al nostro
scopo; per esempio la diagnosi infermieristica
potrebbe essere vista come una minaccia al
potere medico e non come un’occasione di crescita per l’intero gruppo.
Per passare dalla competizione all’agire cooperativo, si deve creare un periodo intermedio, dove
emergano tolleranza e fiducia; dove può scaturire un pensiero cooperativo: “… è conveniente
che tutti possano crescere professionalmente al
fine di raggiungere il nostro compito istituzionale”. Nel sistema paritetico c’è un’interdipenden-
COLLEGIO DI ANCONA
za reciprocamente riconosciuta cioè se tu non fai
quello che devi il tuo comportamento causerà il
nostro insuccesso d’insieme; ma come fare se
il nostro collaboratore non è performante e se
finge collaborazione? La soluzione per regolare
tali situazioni è fornita dalla norma che garantisce una punizione a chi tradisce il patto condiviso con l’esclusione e la rivalsa, o con il gossip.
Un importante vantaggio che ha il gruppo che
agisce prevalentemente in chiave collaborativa,
è dato dal legame che si crea tra i colleghi, poter
sentire di appartenere a un gruppo dove hanno
luogo relazioni paritetiche, fornisce nutrimento
affettivo e soddisfa il desiderio di appartenenza.
Inoltre agire su un piano paritetico – collaborativo e percepirsi come due pari in collaborazione in vista di un obiettivo comune aumenta
le nostre capacità metacognitive; il nostro funzionamento mentale sarà più flessibile e articolato rispetto a quello per esempio che si ha
nel sistema competitivo (SvaM Carcione et al.,
1997; Lysaker et al., 2005; Semerari et al., 2003;
Semerari et al., 2005).
Se siamo attivi su un piano di rango, interpreteremo la realtà in modo egocentrico, avremo
un deficit di decentramento e ci concentreremo
sui segnali di potenziale aggressione; percepiremo il collega come teso al giudizio, all’inganno,
intento nel trovare un modo per recarci danno
(Liotti 2008). Essere immersi in un clima competitivo ci farà essere rapidi nelle nostre valutazioni, rigidi, rigorosi e attenti ai segnali di pericolo. Mentre essere attivi su un piano paritetico
concreterà un pensiero flessibile, lento, riflessivo; realizzeremo un decentramento cognitivo,
ci interesserà coordinarci con il nostro collega,
avremo un’elevata capacità di mentalizzazione
ed anche una superiore capacità di riflettere su
eventuali problemi e su come risolverli (Liotti
2008).
33
Lavorare in un clima competitivo è logorante,
la nostra salute ne risente e spesso la situazione
precipita in un aperto conflitto, dove si perde di
vista il compito d’insieme e si ritorna a lavorare
per mansioni e in maniera burocratica. Riuscire
a creare un’equipe che funziona in modo collaborativo è un processo complesso che richiede
un costante monitoraggio del gruppo e un uso
frequente delle regole condivise per punire il
collaboratore scadente e per premiare chi reciproca e chi ci da garanzie di correttezza. “l’equipe collaborativa” non è un gruppo solamente
tollerante e fiducioso è un gruppo che ha chiaro
il suo compito d’insieme e dei suoi elementi,
ma soprattutto è un gruppo normativo. Diviene
per dirla con Bion un gruppo di lavoro, che
esige collaborazione e impegno, contatto con
la realtà, tolleranza alle frustrazioni e controllo
delle emozioni ma sopratutto disponibilità ad
apprendere dall’esperienza.
Le caratteristiche di un gruppo competitivo
assomigliano molto all’assunto di base attaccofuga descritto da Bion; l’autore precisa che un
gruppo che funziona in conformità a quest’assunto non apprende dall’esperienza, non si sviluppa, rimane congelato nel tempo e rifiuta ogni
nuova idea mentre l’organizzazione e la struttura di un gruppo sono il prodotto della cooperazione e sono strumenti del gruppo di lavoro.
“tutti i gruppi stimolano e allo stesso tempo frustrano le persone che li compongono; e questo
perché il singolo da un lato è spinto a cercare di
soddisfare le proprie necessità nel suo gruppo,
dall’altro ne è allo stesso tempo ostacolato dalle
ansie primitive risvegliate dal gruppo stesso.”
(Bion, 1971)
Bibliografia
Tomasello M. (2010). “Altruisti nati”. Bollati Boringhieri
dialogo clinico”. Raffaello Cortina Editore.
Tomasello M. (1999). “Le origini culturali della cognizione
umana”. Tr. It. il Mulino, Bologna 2005
Bion, Wilfred r. “esperienze nei gruppi/ di Wilfred r. Bion”;
Roma: Armando, 2006 (Rist.
Liotti G., Monticelli F. (2008) “I sistemi motivazionali nel
Confronto Professionale n. 2/2013
34
COLLEGIO DI ANCONA
Spazio del Gruppo Legale Collegi IPASVI di Ancona
Parere corso blsd
a cura di Andrea Fazi
Gruppo Legale Collegio IPASVI di Ancona
Gentile collega,
in merito alla questione da lei posta le rispondiamo che si, un
infermiere può NON ESSERE certificato BLS-D, in quanto nessuna legge dello stato obbliga l’infermiere ad essere in possesso
di una certificazione piuttosto che un altra. Sarà però il datore
di lavoro, pubblico o privato che sia che, nell’ambito del proprio
potere direttivo, potrà imporre ai propri dipendenti il conseguimento di tale certificazione. A questo riguardo, ritengo opportuno però segnalarle che, una cosa è la certificazione bls-d, altra
cosa è il concetto di rianimazione cardiopolmonare e quest’ultima non può non far parte del bagaglio delle competenze di base
di un infermiere. Diventa perciò ragionevole attendersi questo
tipo di competenza dal cosiddetto, giuridicamente parlando,
“infermiere medio” (attenzione, che non si legga nel termine
“medio” una accezione negativa, si tratta di una nomenclatura
giuridica volta ad identificare il professionista “normale”) Poiché
l’infermiere ricopre, nei confronti del proprio assistito, una
posizione di garanzia, difficilmente egli potrà difendersi, qualora
chiamato in giudizio, di fronte ad una mancata esecuzione di
manovre di rianimazione cardiopolmonare di base.
Volendo andare ancor più nello specifico, spenderei due parole
circa l’onere probatorio e la graduazione della colpa. Qualora si
venga chiamati a rispondere delle proprie azioni in tribunale,
dovendo il chiamato in causa, dimostrare di aver posto in essere
tutte quelle manovre che un professionista della sua stessa qualifica ed esperienza avrebbe effettuato, (il cosiddetto infermiere
medio di cui sopra), la certificazione di cui trattiamo verrà, con
tutta probabilità, considerata dal giudice come “miglior scienza
ed esperienza”; tale qualificazione della certificazione, (IRC, ERC
o American Heart che sia) pone il professionista in una situazione di tutela molto forte, sarà infatti sufficiente dimostrare di aver
fatto tutto quello che le linee guida suggeriscono per essere liberi
da responsabilità.
Vorrei inoltre richiamare la Sua attenzione all’articolo 11 del
codice deontologico, e questo si è decisamente vincolante, che
recita: “L’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze
validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione
permanente, la riflessione critica sull’esperienza e la ricerca.
Cosa c’è di più aggiornato e validato in materia di rianimazione cardiopolmonare di base se non una certificazione BLS-D?
Riassumendo, sebbene non obbligatoria per legge, ci sentiamo
di raccomandare questo tipo di formazione molto caldamente ad
ogni infermiere, motivando, come speriamo di aver fatto, questa
raccomandazione sia dal punto di vista etico, deontologico, che
giuridico, il tutto nell’ottica di una sempre maggior tutela della
salute dei nostri e vostri pazienti, così come nell’ottica di una
sempre maggior tutela del lavoro del professionista sanitario
infermiere. Nella speranza di aver riposto alle Sue aspettative e
rimanendo a disposizione per ulteriori chiarimenti, le inviamo
cordiali saluti.
Parere legale sulla
videosorveglianza
La tematica dell’installazione della videosorveglianza è sempre piuttosto delicata, a causa delle problematiche correlate
alla tutela della privacy. Il caso in esame, esulando da questa
Confronto Professionale n. 2/2013
tematica, risulta decisamente di più facile soluzione. In estrema
sintesi, no, non può essere ritenuto colpevole per il semplice
fatto che, impegnato a fare altro, non riscontrasse l’eventuale
evento avverso.
Questo perché le videocamere non introducono una presunzione di colpevolezza: costituiscono semplicemente un ulteriore
strumento a disposizione del professionista sanitario infermiere.
Escludendo per ovvie ragioni il dolo, la colpevolezza del professionista va analizzata sempre e comunque sulla base di
parametri quali: imperizia, imprudenza e negligenza.
Sarà pertanto necessario analizzare di volta in volta la condotta del singolo per stabilire se vi sia ravvisabile o meno una
responsabilità.
Per rimanere vincolati al suo esempio, la sua eventuale responsabilità dovrebbe essere valutata alla luce di diversi fattori,
fra i quali, senza pretesa di completezza, condizioni cliniche
del paziente, oggettiva necessità del compimento dell’azione
“distrattiva”, luogo dell’esecuzione di tale attività, ecc...
Ad esempio: qualora lei fosse impegnato nella somministrazione della terapia non potrà essere ritenuto responsabile di
un eventuale evento avverso occorso ad un altro paziente per il
semplice fatto che nel vostro reparto sono state installate delle
videocamere per la sorveglianza. Dovrà essere valutata la sua
condotta nella situazione concreta, sostanzialmente rispondendo alle seguenti domande:
- quel paziente aveva dato dei segni/sintomi che potevano far
presagire quanto poi accaduto?
- erano state effettuate della valutazioni apposite, volte a sondare i segni e sintomi suddetti?
- eventuali, qualora disponibili, colleghi erano stati avvisati del
suo allontanamento dai monitor per la somministrazione della
terapia?
- ecc..
ovvero: nella situazione concreta, lei si è comportato con la
diligenza che avrebbe il professionista sanitario infermiere
“medio”? se si, nulla quaestio, se no, potranno ravvisarsi delle
responsabilità.
Nella speranza di essere più chiari possibile, vorrei ricorrere ad
altri esempi: Se lei dovesse riordinare la documentazione infermieristica delle cartelle cliniche del suo reparto e decidesse,
invece di utilizzare la scrivania dotata di monitor, di utilizzare
il tavolo del salottino del reparto perché più comodo, in tal caso
si troverebbe in una situazione
difficilmente difendibile dal punto di vista giuridico e la sua
responsabilità, in caso di evento avverso, sarebbe molto probabile. Questo perché lei avrebbe rinunciato alla possibilità
di avvalersi dello strumento della videosorveglianza per poter
beneficiare delle ben più comode sedute del salottino..
Qualora lei fosse invece impegnato in attività assistenziali presso il letto di uno dei pazienti, non potrà mai essere responsabile
per il mancato tempestivo riscontro di una crisi epilettica o
respiratoria mediante l’uso del monitor delle videocamere.
Questo perché, a costo di essere ripetitivi, il monitor altro
non è se non uno strumento. La responsabilità scaturisce dal
mancato od erroneo uso dello stesso, non dalla semplice sua
esistenza.
Nella speranza di essere stati sufficientemente chiari ed aver
risposto alla vostra domanda e nel rimanere a vostra disposizione per eventuali ulteriori chiarimenti,
vi inviamo un cordiale saluto.
35
EDITORIALE
di Margherita Piermaria
Cara /o collega,
grande rilievo è stato dato dai mezzi di informazione circa la decisione dell’attrice americana Angelina Jolie di essersi sottoposta ad una
mastectomia bilaterale per scongiurare la possibilità (piuttosto alta nel suo caso) di ammalare
di cancro al seno come era successo alla madre.
Aldilà delle considerazioni di carattere medico
mi domando quale influenza potrà avere sulle
donne italiane una scelta così drastica e se innescherà dei meccanismi a catena per richiedere
interventi preventivi così radicali.
Mi auguro invece che contribuirà ad alimentare
il dibattito sulla prevenzione precoce del cancro
al seno che può portare nell’ 85% dei casi alla
guarigione. Se viene diagnosticato quando è
impalpabile e rilevabile solo attraverso indagini strumentali arriviamo addirittura ad una
percentuale di guarigione pari al 100% dei casi.
Questi sono i dati che devono essere trasmessi
perché il fattore tempo incide in maniera preponderante sui trattamenti delle diverse varietà
e tipologie di tumore. Il progredire delle conoscenze scientifiche non attua più come 40 anni
fa il “massimo trattamento tollerabile”, oggi si
ricerca per ogni malata la cura che, allo stesso
livello di efficacia, comporti il minimo trauma
o effetto collaterale. Dobbiamo ricordare che la
chirurgia si è fatta più lieve ,la chemioterapia
riservata solo ad alcuni casi, la radioterapia più
mirata e talvolta effettuata durante lo stesso
intervento chirurgico. Allo stesso modo si è sviluppata la chirurgia ricostruttiva permettendo
ad ogni donna di uscire dalla sala operatoria
con una immagine fisica che alteri al minimo il
suo seno. Grande attenzione viene posta anche
al supporto psicologico ed è sicuramente meno
invasivo un minimo intervento chirurgico che
Confronto Professionale n. 2/2013
uno radicale assimilando il corpo ad una macchina al quale asportare dei pezzi.
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità
ogni anno nel mondo il cancro al seno uccide
oltre 4 58 mila donne ed una donna su dieci,
in condizioni normali, senza alcuna predisposizione genetica , si ammalerà di cancro alla
mammella. L’alleanza tra la popolazione, la
ricerca scientifica e la medicina sono imprescindibili. Ci offrono l’occasione per riflettere
sulle corrette informazioni da trasmettere circa
la errata convinzione delle donne che l’utilizzo
di troppe mammografie favorirebbe addirittura
la formazione delle neoplasie. Casi come questi
ci permettono di fare chiarezza sulla informazione medica ; la mammografia salva la vita e
salvaguarda l’integrità del corpo.
Questa opera di sensibilizzazione nei confronti
della conservazione della salute delle donne,
non mi stancherò mai di ricordarlo, fa parte dei
compiti della nostra professione di ostetriche ed
ogni occasione di incontro deve essere orientato
a farle partecipare ai programmi di screening
specifici sia per il tumore al seno che per quello
dell’utero per i quali se non si interviene precocemente purtroppo ci si ammala e se ne può
morire.
L’articolo che ospitiamo si occupa della menopausa da sempre considerato dalle donne uno
dei periodi più difficili ed incerti della propria
esistenza; la collega ha condotto lo studio con
grande interesse e partecipazione dandoci uno
spaccato aggiornato sulla nostra realtà locale.
Il Collegio delle Ostetriche di Ancona è stato contattato dall’associazione Medici senza Frontiere
che cerca la disponibilità delle ostetriche per
lavorare all’estero. Le colleghe interessate possono contattarci per ulteriori informazioni.
Buona lettura
36
COLLEGIO DI ANCONA
La menopausa: indagine conoscitiva
su un gruppo di donne nel territorio di Osimo e
Loreto
a cura di
Elisabetta De Vietro Ostetrica
Abstract
La menopausa oggi: come viene affrontata, quali sono
i disturbi, quale l’atteggiamento nei confronti di una
terapia ormonale sostitutiva nell’opinione di un campione di donne. Si evidenzia, tra le intervistate, la consapevolezza dell’età del cambiamento ed una volontà
di essere protagoniste della propria menopausa.
Parole chiave: menopausa, terapia ormonale sostitutiva, ostetrica.
Nella nostra cultura occidentale l’evento menopausa
è spesso ritenuto sinonimo di vecchiaia, periodo della
vita connotato più da attributi negativi che positivi.
La donna che affronta questo momento, si ritrova a
dover fare i conti con alcuni cambiamenti che riguardano il suo aspetto fisico, la perdita della capacità
di procreare, la perdita della funzione accudente di
madre, del ruolo sociale.
Questo cambiamento sarà influenzato da diverse condizioni quali la realizzazione in ambito sociale, lavorativo e familiare, condizionamenti culturali e sociali,
ritmi e rapporti lavorativi, conoscenza del proprio
corpo, intesa con il partner, maggiore o minore equilibrio psichico-relazionale.
Come è vissuta oggi nella nostra cultura, ed in particolare dalle donne del nostro territorio, la menopausa?
Quanto queste donne sono consapevoli degli aspetti
legati alla menopausa?
Quanto vorrebbero saperne di più?
Come ne affrontano gli eventuali disturbi?
Sentono il bisogno di un maggiore o diverso supporto
e da parte di chi?
Per cercare di dare una risposta a questi interrogativi,
é stato proposto un questionario a 142 donne presso i
consultori familiari di Osimo, Loreto e presso l’Ambulatorio Divisionale del reparto di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale S.S. Benvenuto e Rocco di Osimo.
Hanno accettato di partecipare allo studio 122 donne.
Cenni storici
La donna è stata sin dai tempi remoti, legata indissolubilmente all’aspetto riproduttivo, la donna stessa era
identificata con la funzione riproduttiva: nelle rappresentazioni preistoriche, graffiti e statuette, le figure
femminili erano tratteggiate o modellate in modo che
risultassero particolarmente evidenti e pronunciati
ventre, natiche e mammelle così come risulta particolarmente evidente nella statuetta riportata in fig.1, la
Confronto Professionale n. 2/2013
“Venus von Willendorf”, risalente a 22.000 anni prima
di Cristo.
Ippocrate (430–377 a.c.) affermava che tre caratteri
sono propri della donna non più mestruata: deformazione dello scheletro (osteoporosi-artrosi), comparsa
di peluria (variazioni ormonali), soprattutto sulle labbra, e gotta (“…mulieres deformantur et hirsutae fiunt
et virilem habitum contrahunt ……”).
Secondo Aristotele (384-322 a.c.) il calore e l’umidità
del corpo sono l’essenza della vita: L’invecchiamento
coincide con il raffreddamento e la perdita di umidità:
la scomparsa dei flussi mestruali nella donna coincideva quindi con la vecchiaia.
Al sangue mestruale si attribuiva il significato di liberare la donna da umori malsani e quindi la fine dei
flussi mestruali (menopausa) portava alla comparsa di
disturbi caratteristici.
Mentre nella cultura occidentale le donne in menopausa erano considerate ormai “inutili”, non più capaci
di riprodurre, affette da molti mali e ormai vecchie,
in alcune tribù dell’Africa, nelle donne della classe
Rahjput dell’India e in alcune popolazioni arabe, in
passato (ed anche in epoca recente), si attribuiva un
ruolo diverso alla donna in menopausa: si riteneva
infatti che la donna con l’arrivo della menopausa perdesse “l’impurità” legata al mestruo e si trasformasse
nella custode delle tradizioni e dei riti della comunità.
In questa nuova veste
diventava sacerdotessa, divinatrice, levatrice. La donna che aveva
superato la menopausa era la narratrice di
favole, trasmetteva le
medicine segrete.
Alla fine del XVIII
secolo incomincia ad
affermarsi il significato biologico dei disturbi sofferti dalla donna
in menopausa; J. Des
Longrois pubblica nel
1787 i “Conseils aux
femmes de quarante
ans” (Fig. 2); nel 1821
C.P.L. De Gardanne
pubblica “De la ménopause, ou de l’âge critique de femmes“, in cui
compare per la prima
Fig. 1: Venus von Willendorf
volta il termine “meno-
COLLEGIO DI ANCONA
37
pausa” dalla unione di due parole
greche:
“μ»ν”
(gen.
μηνÒς),
mese, e “παÛσις”,
cessazione.
Cenni di
fisiologia della
menopausa
Per menopausa si
intende la cessazione permanente
delle mestruazioni spontanee; la
diagnosi è necessariamente fatta
a posteriori, in
quanto condizione necessaria per
porla è il persistere di amenorrea
per un periodo di
12 mesi.
Fig. 2: Conseils aux femmes de L’età media di
quarante ans
comparsa della
menopausa
è
nelle donne occidentali intorno ai 51 anni e si parla di
menopausa precoce quando compare in donne di età
inferiore ai 40 anni.
Diversi fattori possono incidere sull’epoca di comparsa della menopausa: stato di nutrizione (nelle donne
magre è mediamente più precoce), abitudine tabagica
(la nicotina accelera il processo di atrofizzazione ovarica: l’anticipo dell’epoca della menopausa è tanto maggiore quanto più alto è il numero di sigarette fumate
al giorno e proporzionale al numero di anni di fumo),
altezza, familiarità.
L’insieme dei processi che condurranno alla menopausa segna l’inizio del climaterio, periodo di profonde
modificazioni biologiche, che comprende premenopausa, perimenopausa e postmenopausa; il climaterio
inizia intorno ai 42 anni e si conclude intorno ai 54.
Manifestazioni cliniche della menopausa
I disturbi propri del periodo della menopausa appaiono con frequenza e gravità variabile, essendo rilevante l’influenza di fattori socio-culturali, relativi alle
condizioni ambientali in cui vive la donna, e a fattori
psicologici, relativi alle caratteristiche della personalità
individuale.
Di seguito si propone un elenco degli aspetti clinici più
rilevanti:
- irregolarità del ciclo
- disturbi neurovegetativi
- disturbi a carico dell’apparato genito-urinario
- manifestazioni a carico dell’apparato cardio-circolatorio
- manifestazioni a carico dell’apparato osteo-articolare
- aspetti psicologici
- disturbi della funzione sessuale
Terapia ormonale sostitutiva
La constatazione che la gran parte delle manifestazioni
Confronto Professionale n. 2/2013
cliniche del climaterio fossero riconducibili alle modificazioni ormonali, in particolar modo alla carenza
estrogenica, ha condotto al tentativo di eliminare o
ridurre i disturbi sofferti dalla donna in menopausa
mediante il ricorso alla terapia ormonale sostitutiva
(TOS).
Nel 1899 il manuale Merck di diagnosi e terapia proponeva per la terapia della “climacterica” (sinonimo
di menopausa) e degli altri disturbi ovaio-correlati,
l’utilizzo di “Ovariin”, una polvere di colore marrone
derivata dalla essiccazione e triturazione di ovaie di
mucca, da assumere per via orale.
Nel 1941 la FDA (Food and Drug Administration)
approvò per la prima volta l’utilizzo di estrogeni per la
terapia dei disturbi della menopausa: sintomi vasomotori, secchezza ed atrofia vaginale.
Nei decenni successivi agli estrogeni venne assegnato
il ruolo di antidoto nei confronti di disturbi e malattie
dell’invecchiamento, in particolar modo osteoporosi,
malattie cardiovascolari, malattia di Alzheimer; ovviamente le industrie farmaceutiche mostrarono grande
entusiasmo, non del tutto disinteressato, nell’abbracciare e diffondere gli effetti positivi e miracolosi della
terapia sostitutiva, considerando la popolazione delle
donne in menopausa un enorme bacino di potenziali
“clienti”.
Negli anni 90 diversi studi osservazionali sottolineavano l’efficacia della terapia ormonale sostitutiva nel
ridurre i disturbi della menopausa, in particolar modo
le malattie cardiovascolari e l’osteoporosi.
Nel 2002 lo studio WHI (Women’s Health Initiative)
, metteva in correlazione la HRT (Hormonal Replacement Therapy) ad un aumento del rischio di neoplasia mammaria (estrogeno + progestinico), di ictus
(estrogeno), di malattie cardiovascolari e di fenomeni
trombo embolici. Positivo era invece l’impatto sulla
comparsa di fratture ossee da osteoporosi e di carcinoma del colon.
Nell’agosto del 2003 venivano pubblicati su “The Lancet” i risultati del più grande studio di sempre, condotto su un milione di donne, il Million Women Study,
che confermava quanto scaturito dallo studio WHI.
Nelle donne che avevano assunto HRT si aveva un
aumentato rischio di cancro al seno pari a 1,6 volte (1,3
per le donne che avevano assunto solo estrogeno, 2 per
quelle che avevano assunto estrogeno + progestinico).
Si riportava anche un aumento di neoplasie dell’utero
nelle donne che avevano assunto solo estrogeno.
La conseguenza di questi due studi fu una riduzione
significativa del ricorso alla HRT (Fig. 3)
Lo studio
L’indagine ha coinvolto 122 donne, di età compresa tra
i 40 ed i 65 anni; di queste, 83 erano già in menopausa.
Il questionario, prevedeva 15 domande, alcune delle
quali a risposta multipla mirate a delineare la situazione anagrafica e sociale, ad indagare le conoscenze e
le convinzioni sulla menopausa, gli eventuali disturbi
sofferti, la assunzione di TOS (Terapia Ormonale Sostitutiva). La raccolta è avvenuta in forma anonima.
Rispetto al parametro età il campione appare uniformemente distribuito, mentre, rispetto alla attività
lavorativa, la maggiore percentuale viene rappresentata dalle casalinghe, seguita da pensionate e impiegate.
La conseguenza di questi due studi fu una riduzione significativa del ricorso alla HRT (Fig. 3)
38
COLLEGIO DI ANCONA
Lo studio
ha coinvolto 122
Le percentuali rispetto al titolo
di L’indagine
studio sono
riportate
donne, di età compresa tra i 40 ed i 65
nella fig. 4.
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A dispetto della crescentemenopausa.
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3
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malattie
cardiovascolari,
malattia
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39
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of
attitudes
quanto osservato in due studi del 2003
industrie farmaceutiche
mostrarono grande entusiasmo, non del tutto disinteressato,
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4
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32
Laurea2,0
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della terapia knowledge
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la
disturbi
del sonno
33
disinteresse
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e
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2008
“Menopausa
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terapia
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lle donne in menopausa un enorme bacino di potenziali “clienti”.
riduzione
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3033
Tabella
1:
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l’efficacia
della terapia
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del 2008
“Menopausa
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18
studio
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riduzione
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in particolar modo le malattie
cardiovascolari
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41
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aumento
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32
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57
campione
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vampate
57
meno più
il disagio
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soffrire
Fig.6: disturbi sofferti in menopausa
estrogeno
+
frequenza
di manifestazioni
riconducibili
meno
il disagio
psicologico
(minore
di
ictus
Fig.6:
disturbi sofferti in menopausa
a
variazioni
del
tono
dell’umore)
legato
frequenza di manifestazioni riconducibili
di
malattie
Fig. 6: disturbi sofferti in menopausaNumero medio di
alla
menopausa.
(Tabella
1).
a
variazioni
del
tono
dell’umore)
legato
e di fenomeni
Titolo di studio
disturbi lamentati
alla menopausa. (Tabella 1).
Numero
medio di
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Titolo
di studio
E’ possibile che nella società occidentale dei
disturbi
lamentati
patto
sulla
Elementare
4,5
re)
legato
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maggiore
cultura
tendono
ad alla menopausa. (Tabella 1).
atture ossee da
E’ possibile
società
occidentale
dei
Elementare
4,5
Scuola
media
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6,1 nostri
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affermare,
preponderante,
la propria
identità
E’ possibile
che
nella
società
occidentale dei
nostri
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donne con
maggiore cultura
tendono
ad
e
a
delineare
il
proprio
ruolo
utilizzando
capacità
Scuola
media
inferiore
6,1
giorni,
le donne
con maggiore
cultura tendono2,5
ad afferaffermare, in maniera preponderante, la propria
identità
Scuola
media superiore
osto del 2003
e lavorative;
più “appagante”
e
eintellettive
a delineare
il proprio quanto
ruolo utilizzando
capacità
mare,
in maniera
preponderante,
ea
Scuola
media superiorela propria identità
2,5
Laurea
2,0
blicati su “The
indipendente
dalle prerogative
proprie del
intellettive
e lavorative;
quanto ritenute
più “appagante”
e il proprio ruolo utilizzando capacità intellettisultati del più
delineare
Laurea
2,0
genere femminile
risulta
indipendente
dalle(seduzione,
prerogativeprocreazione)
ritenute proprie
delil
o di sempre,
ve risulta
epresenti
lavorative;
quanto
“appagante”
indipendente
Tabella
n. 1:più
numero
medio di e
disturbi
per titolo
proprio femminile
ruolo nella
società, procreazione)
tanto meno
un milione di
genere
(seduzione,
il
Fig. 3: Farmaci per la terapia
ormonale
in menopauormonale
in menopausa,
andamento
dalle
prerogative
ritenute
proprie
del genere
femminile
di studio
n Women Study, Fig. 3: Farmaci per la terapia
Tabella
n.
1:
numero
medio
di
disturbi
per
titolo
proprio
ruolo
nella
società,
tanto
meno
presenti
del consumo
territoriale di
A – Servizio
Sanitario
sa, andamento
temporale
delclasse
consumo
territoriale
mava
quanto temporale
(seduzione, procreazione)
risulta il proprio ruolo nella
di studio
Nazionale (2000-2010). Fonte: OsMed (elaborazione dati: Reparto di
di classe A – Servizio Sanitario Nazionale (2000tudio WHI.
CNESPS, ISS).
donne
che Farmacoepidemiologia,
2010). Fonte: OsMed
(elaborazione dati: Reparto di
to HRT si aveva
Farmacoepidemiologia, CNESPS, ISS).
ischio di cancro
1,6 volte (1,3 per le donne che avevano assunto solo estrogeno, 2 per quelle che avevano
eno + progestinico). Si riportava anche un aumento di neoplasie dell’utero nelle donne che
to solo estrogeno.
Confronto Professionale n. 2/2013
seguenza di questi due studi fu una riduzione significativa del ricorso alla HRT (Fig. 3)
Pag. tanto
4 di 6meno presenti sarebbero i disturbi psicosocietà,
Pag.
4 diai
6 cambiamenti della menopausa.
logici
legati
(83 su 122), si potrebbe pensare di utilizzare questi incontri per fornire attivamente informazioni qualiﬁ cate,
evidence-based, offerte in forma chiara e semplice.
Come
COLLEGIO DI ANCONA
ultima
riﬂessione,
agli
La domanda circa l’impatto della menopausa sulla
attiinterrogativi
hanno
vità sessuale ha evidenziato che non c’è stato nessun
questo
come
si può
cambiamento nelle abitudini sessuali per il 31%la
delle
ﬁgura
donne del campione, mentre le restanti hanno riferito,
dellʼostetrica
età
del
rispetto
Conclusioni
la menopausa è un fatto naturale
per la quasi totalità del campione
39
che
ispirato
lavoro,
collocare
in questa
in ordine decrescente di importanza: riduzione della
le conoscenze delle donne
la TOS è temuta come possibile
derivano essenzialmente da fonti
causa di tumore al seno ed è
frequenza dei rapporti, comparsa di fastidio/dolore,
non qualiﬁcate
utilizzata da un numero molto
basso di donne del campione;
disinteresse verso il partner.
Hanno assunto terapia sostitutiva solo 9 (11%) delle
83 donne in menopausa del campione studiato e
Ruolo dellʼostetrica
conseguentemente la percentuale di donne che non
ha assunto TOS è pari al 89%. Nessuna delle donne
ha assunto terapia ormonale sostitutiva monocompoinformazione/educazione
sostegno e riferimento
ricerca di una
nente e solo 9 hanno assunto la terapia completa. In
“alleanza terapeutica”
nessun caso la durata della terapia ha superato i 2 anni.
Quello che emerge dai colloqui è che le donne non
fanno o non farebbero terapia ormonale per la paura
di favorire l’insorgenza del tumore al seno. Questa
cambiamento? si considera che la maggioranza delle donne interviessere sicuramente una ﬁ gura di reale sostegno, un punto fermo cui fare riferimento.
paura è apparsa, quasi sempre, in relazione al “sentitoPotrebbe
state
aderisce
di laprevenzione
tumori
30/40 anni in
Oggi, poiché
la vita
media siai
è programmi
di molto allungata,
donna potrebbedei
trascorrere
menopausa.
Molto
importante
sarà consigliare
vita, quali buona
dire” e non filtrata dal confronto con operatori sanitari
della
mammella
(92 alla
su donna
122)stili
e didell’utero
(83 alimentazione,
su 122), esercizio
ﬁsico, abolizione del fumo, esecuzione di screening periodici per le malattie neoplastiche e dismetaboliche,
(medico di famiglia, ginecologo, ostetrica) che potesse
si di
potrebbe
pensare di utilizzare questi incontri per
che le permetteranno
vivere meglio.
potrà aiutare la donna a raggiungere e conservare uno stato di benessere psico-ﬁ sico.
correttamente far valutare il rapporto rischio/beneficioLʼostetrica
fornire
attivamente
evidencein questa fase delqualificate,
ciclo vitale, potrà
creare una ”alleanza
Porsi dalla
parte della
donna, anche informazioni
di una eventuale terapia ormonale sostitutiva. terapeutica” importante
based, offerte in forma chiara e semplice.
Come ultima riflessione, rispetto agli interrogativi che
Bibliograﬁa
hanno ispirato questo lavoro,
come si può collocare la
Conclusioni
Scuola elementarefigura
di Arte Ostetrica
Donna
&
Donna
– n.55, dicembre
2006cambiamento?
dell’ostetrica in questa
età del
Esistono opinioni diverse sulla menopausa: daDott.
una
Giambanco V.
– “Evoluzioneessere
dell'immagine
storica della menopausa”
–
Potrebbe
sicuramente
una figura
di reale
http://www.liberauniversitatitomarronetrapani.it/it/articles/relazioni-svolte/evoluzione-dellimmagine-storicaparte c’è chi la ritiene un fenomeno naturale, che
di
della-menopausa/ sostegno, un punto fermo cui fare riferimento.
norma non richiede trattamenti terapeutici, dall’altra
Oggi, poiché la vita media si è di molto allungaDistante A. Elio: Menopausa – Storia e Modernità - http://distante.altervista.org/Articoli/RELAZIONE
c’è chi invece la identifica con un quadro di carenza
%20MENOPAUSA.doc
ta, la donna potrebbe trascorrere 30/40 anni in
ormonale, quindi da trattare per evitare o ridurre l’inMolto
importante
saràDepressione
consigliare
alla Di Salvo S, Cicutomenopausa.
G., Associazione per
la Ricerca
sulla Depressione:
e menopausa
sorgenza di disturbi o problemi di salute. Queste diverhttp://www.depressione-ansia.it/wp-content/uploads/2012/10/Depressione_e_menopausa.pdf
donna stili di vita, quali buona alimentazione, eserse posizioni si riscontrano sia tra gli operatori sanitari,
Pescetto G., De Cecco
Pecorari D.,
Ragni N. – Ginecologia
e ostetricia
– IV Edizione
–Società
cizioL.,fisico,
abolizione
del fumo,
esecuzione
di2001
screEditrice Universo.
sia in senso lato nella società.
ening periodici per le malattie neoplastiche e dismeLa gran parte delle donne del campione di questo
stuSammartino A.
- Ostetricia
& ginecologia – 2005 –di
Idelson-Gnocchi
Nappi
C., Afﬁnito P.,
taboliche,
che
le permetteranno
vivere meglio.
dio ritiene la menopausa un fatto naturale, di cui
non
Alexander J.L. Dennerstein
L.
Woods
N.F.
Halbreich
U.
Kotz
K.
Richardson
A. Sherman J.J. L’ostetrica potrà aiutare la donna G.aGraziottin
raggiungeArthralgias, bodily aches and pains and somatic complaints in midlife women: etiology, pathophysiology and
aver paura e non considera necessario e/o appropriato
re - eExpert
conservare
uno
diSuppl):
benessere
differential diagnosis
Rev Neurother,
2007 stato
Nov; 7 (11
S15-26 psico-fisico.
ricorrere ad alcun trattamento.
Porsi dalla parte della donna, anche in questa fase del
Pag. 5 di 6
Le risposte al questionario hanno messo in luce come
ciclo vitale, potrà creare una “alleanza terapeutica”
gli operatori sanitari abbiano avuto una importanza
importante
relativamente modesta come fonte di informazione. Se
Bibliografia
Scuola elementare di Arte Ostetrica - Donna & Donna – n.55,
dicembre 2006
Dott. Giambanco V. – “Evoluzione dell’immagine storica
della menopausa” –
http://www.liberauniversitatitomarronetrapani.it/it/articles/relazioni-svolte/evoluzione-dellimmagine-storicadellamenopausa/
Distante A. Elio: Menopausa – Storia e Modernità http://distante.altervista.org/Articoli/RELAZIONE%20
MENOPAUSA.doc
Di Salvo S, Cicuto G., Associazione per la Ricerca sulla
Depressione: Depressione e menopausa http://www.depressione-ansia.it/wp-content/uploads/2012/10/Depressione_e_menopausa.pdf
Pescetto G., De Cecco L., Pecorari D., Ragni N. – Ginecologia
e ostetricia – IV Edizione 2001 –Società
Editrice Universo.
Nappi C., Affinito P., Sammartino A. - Ostetricia & ginecologia – 2005 – Idelson-Gnocchi
Alexander J.L. Dennerstein L. Woods N.F. Halbreich U. Kotz
K. Richardson G. Graziottin A. Sherman J.J. Arthralgias, bodily aches and pains and somatic complaints
in midlife women: etiology, pathophysiology and
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