Recuperare la sensibilità e la forza
nei piedi e nelle mani
Ottimismo per la Neuropatia Diabetica
TM
Introduzione
La maggior parte dei diabetici ha sentito il proprio medico vi parlare delle complicanze del
diabete. Una delle complicanze più comuni é la neuropatia,che sfortunatamente può comparire
anche se la glicemia viene tenuta accuratamente sotto controllo. In pratica essa si manifesta, in
momenti diversi, in circa il 50% dei diabetici e, una volta che compare, quasi sempre tende a
peggiorare con l'andar del tempo. Al momento attuale non se ne conoscono le cause precise né
esiste alcun farmaco per prevenirla.
Per quanto esistano diversi tipi di neuropatia che si possono manifestare nel diabetico, il più
comune coinvolge inizialmente i piedi e
successivamente le mani. Normalmente per
prima cosa si cominciano a notare alterazioni
della sensibilità come intorpidimento e
formicolii nelle dita della mano o del piede.
Al principio questi sintomi vanno e vengono
ma pian pano diventano constanti durante la
giornata e possono rendere difficile il sonno o
provocare risvegli improvvisi. Nel tempo
questi disturbi possono peggiorare fino al
punto di non essere più in grado di sentire se
le scarpe siano strette o se l'acqua del bagno sia calda o fredda. Anche la forza muscolare viene
alterata: nei piedi la debolezza può essere causa di cadute e dell’appiattimento degli archi
plantari (piedi piatti). Nelle mani si cominciano ad avere difficoltà ad aprire un barattolo, a girare
una chiave nella serratura e si perde coordinazione lasciando cadere gli oggetti.
La neuropatia é la principale causa delle ulcere o ferite che compaiono nel piede. La neuropatia
é la primcipale causa della perdita delle dita del piede e, nei casi più gravi, dell’amputazione del
piede stesso.
Scopo di questo opuscolo é fornire informazioni che sono una nuova sorgente di ottimismo per i
pazienti con diabete. Effetuando una misurazione annuale della sensibilità nelle mani e nei piedi,
gli stadi inziali della neuropatia possono essere identificati permettendo di modificare
adeguatamente il trattamento. In certi casi si può riscontrare sia nelle mani che nei piedi la
presenza di aree che causano compressione sui nervi e questi punti di compressione possono
essere trattati con la chirurgia per restituire la sensibilità.
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Perché i nervi del diabetico sono compressi?
I nervi partono dal midollo spinale e giungono fino alle dita delle mani e dei piedi e lungo questo
percorso incontrano numerose strettoie. Queste esistono in tutti gli individui ed alcune sono ben
note come il tunnel carpale nel polso. Nella gamba ci sono simili restringimenti di lato al
ginocchio e sull’interno della caviglia, quest’ultimo chiamato tunnel tarsale. Alcuni individui
nascono con delle varianti anatomiche come un polso più piccolo od un muscolo in più dentro
questi canali, ma i diabetici hanno due motivi particolari che rendono i loro nervi più a rischio di
compressione.
Il primo motivo che rende i nervi del diabetico particolarmente a rischio é il fatto che i nervi del
diabetico sono gonfi (edematosi), aumentati di volume. Lo zucchero (glucosio) del sangue entra
nel nervo per dargli energia e viene convertito in un altro zucchero chiamato sorbitolo che nei
diabetici tende ad accumularsi. La formula chimica del sorbitolo fa sí che esso assorba molecole
di acqua, come una spugna, e l’acqua viene cosi attratta nel nervo rendendolo gonfio. Questo
fenomeno é noto fin dal 1978 e A. Lee Dellon ha dimostrato che se un nervo gonfia in un punto
che é già stretto, come quei canali anatomici di cui abbiamo appena parlato, allora rimarrà
intrappolato o strozzato, causando dei sintomi come i formicolii o la perdita di sensibilità e forza.
Il secondo motivo é legato ai sistemi di trasporto dentro il nervo diabetico. Il nervo normalmente
contiene fuidi che consentono il passaggio dei messaggi chimici da un capo all’altro e se viene
danneggiato, per esempio dalla compressione, e le sue pareti devono essere riparate, i mattoni
per ricostruirle vengono trasportate dal centro dell’organismo verso il punto danneggiato
attraverso dei canali costituiti dalla tubulina. E’ stato dimostrato già nel 1979 come questo
meccanismo, chiamato trasporto lento anterogrado, non funzioni correttamente nei diabetici e ciò
probabilmente contribuiscere a far si che i nervi dei diabeti non riescano a riprendersi facilmente
dal danno causato dalla compressione, causando i sintomi che descriveremo ora più in dettaglio.
Quali sono i sintomi della compressione nervosa?
Se qualcuno Vi afferrasse per il collo cercando di strozzarvi, iniziereste a gridare e dimenarvi per
cercare di respirare. Se un Vostro nervo viene soffocato, o compresso, si verrà a trovare
anch’esso senza ossigeno e comincerà a mandarvi segnali di allarme per avvertirVi facendoVi
sentirete quindi scosse, formicolii o intorpidimenti nell’area da lui servita. Il nervo mediano
fornisce sensibilità al pollice, indice, medio ed anulare, pertanto se viene compresso a livello del
polso nel tunnel carpale si avvertiranno sintomi in queste tre dita, quella che viene appunto
chiamata sindrome del tunnel carpale. Mentre ci rigiriamo durante il sonno il polso si blocca
frequentemente in una posizione di flessione e questo é uno dei principali motivi per cui i
sintomi spesso cominciano a comparire proprio durante la notte o, se sono presenti anche durante
il giorno, tendono a peggiorare durante la notte. Poiché il nervo mediano innerva ben pochi
muscoli nella mano, l’unico indebolimento che si puó notare a causa della sua compressione al
polso é limitato ad alcuni movimenti del pollice. Un metodo per trattare questa compressione
senza chirurgia é per l’appunto indossare un bracciale che impedisca al polso di flettersi durante
il sonno, diminuendo la pressione sul nervo.
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Il dito mignolo é invece servito da un nervo chiamato ulnare, che puó rimanere schiacciato nel
gomito o in un piccolo canale nel polso accanto al tunnel carpale, quindi se anche nel mignolo si
avvertono intorpidimento e formicolii bisogna valutare le condizioni del nervo ulnare. Poiché
questo nervo comanda molti muscoli importanti, la compressione del nervo ulnare al polso causa
difficoltà nel controllare i movimenti delle dita e nell’avvicinarle fra loro. La compressione del
nervo ulnare al gomito, chiamata sindrome del canale cubitale (cubito é il gomito in latino)
provoca debolezza nella presa, nell’afferrare una chiave ed una perdita di coordinazione. Il
problema della compressione nervosa viene ulteriormente aggravato quando il gomito viene
piegato e pertanto in questo caso il trattamento non chirurgico consiste nell’indossare durante la
notte degli appositi supporti che tengano il gomito semi-disteso.
Anche nel piede si puó manifestare un problema analogo, chiamato sindrome del tunnel tarsale.
Essa deriva dalla compressione di un altro nervo, detto tibiale posteriore, nel canale osseo she si
trova sul lato interno della caviglia. Questo nervo serve tutta la pianta del piede compreso il
tallone, quindi la sua compressione causa intorpidimento o formicolii nel tallone, l’arcata
plantare, l’avampiede ed i polpastrelli e la punta delle dita e la perdita di sensibilità nel piede può
causare una perdita di equilibrio, un senso di instabilità e provocare delle cadute.
Per rimediare almeno in parte, si possono inserire nelle scarpe dei plantari speciali, detti ortesi,
per diminuire la compressione nel tunnel tarsale e si cerca di utilizzare particolari precauzioni per
la pulizia e la cura del piede che ha perso sensibilità per ridurre quanto possibile i rischi che ne
potrebbero derivare e a volte può essere utile utilizzare un bastone per sostenere il cammino.
Qual é la relazione fra la neuropatia e la compressione del
nervo?
La neuropatia diabetica é il disturbo nervoso più comune nel diabetico e consiste in
un'alterazione della sensibilità in un area del braccio o della gamba rispettivamente a forma di
guanto o di calza Questo significa che nella mano sono colpiti entrambi i lati, sia il palmo che il
dorso ed i sintomi si possono avvertire in alto fino al gomito ed in tutte le dita. Anche il piede é
colpito per intero, sia il dorso che la pianta, comprese tutte le dita e si possono avere sintomi più
in alto, fino al ginocchio. I sintomi si manifestano in genere in modo simile sia a destra che a
sinistra, nelle mani e nei piedi, cominciando spesso con questi ultimi. Al contrario malattie da
compressione nervosa come il tunnel carpale colpiscono di solito un singolo nervo in un solo
braccio o in una sola gamba ed i sintomi affliggono pertanto solo parte di un arto. Proprio questa
differenza nella distribuzione dei sintomi rispetto alle malattie da compressione nervosa é uno
dei motivi principali che ha fatto ritenere in passato che la neuropatia diabetica non avesse alcun
rapporto con la compressione nervosa.
Eppure i sintomi del tipo più comune di neuropatia diabetica, la polineuropatia sensitiva e
motoria, sono proprio l'intorpidimento, i formicolii e la debolezza cioè gli stessi della
compressione nervosa.
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Ci si può chiedere quindi: "che cosa succederebbe se più nervi venissero compressi
contemporaneamente nel braccio o nella gamba?". Come abbiamo visto in precedenza il diabete
rende i nervi suscettibili alla compressione ed ognuno di noi presenta tante strettoie naturali
lungo il percorso dei nervi nel braccio e nella gamba; non sorprenderebbe pertanto se nel
diabetico più nervi risultassero compressi contemporaneamente e ciò si manifesterebbe proprio
con dei sintomi che avvolgano tutta la mano o il piede, appunto a forma di guanto o di calza.
Un altro modo di pensare alla relazione fra la neuropatia diabetica e la compressione nervosa sta
nel vedere il diabete come la causa di una neuropatia, da alterazioni del metabolismo, che crei
condizioni favorevoli per il manifestarsi della compressione nervosa. E' ben noto e condiviso che
la compressione causi intorpidimenti, formicolii e debolezza ed é' possibile pensare che la
compressione nervosa si aggiunga alla neuropatia preesistente facendo sì che in un dato
momento entrambe, la neuropatia e la compressione, coesistano ma i sintomi deriverebbero non
dalle alterazioni metaboliche causate dalla neuropatia bensì dalla compressione.
Che tipo di intervento chirurgico si può effettuare?
Nei pazienti con diabete si possono effettuare quegli interventi che come é noto possono
restituire sensibilità e forza ai pazienti con malattie da compressione nervosa come il tunnel
carpale. L'intervento per il tunnel carpale é molto frequente, tanto frequente che probabilmente
conoscete già qualcuno che vi si é sottoposto. Questo tipo di chirurgia si può effettuare
nell'avambraccio, nella mano, nella gamba e nel piede per allargare i restringimenti intorno al
nervo aprendo dei legamenti o delle bande fibrose che gli passano al di sopra, dando al nervo più
spazio, permettendo al sangue di circolare meglio e permettendo al nervo di scorrere con i
movimenti delle articolazioni circostanti. In certi casi, per esempio se il diabetico é andato
incontro ad altre complicanze del diabete come la retinopatia con perdita della vista, il recupero
della sensibilità permesso da questi interventi è ancora più importante non solo per le attività di
ogni giorno ma anche per poter leggere il Braille.
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Ma l'intervento come aiuta il nervo?
La decompressione di un nervo periferico in una persona con il diabete può modificare
l'evoluzione della neuropatia diabetica rimovendo le strettoie lungo il percorso del nervo che
sono la causa principale dei sintomi.
Gli interventi per decomprimere i nervi non modificano la neuropatia metabolica di base (legata
al diabete) che ha reso all'inizio il nervo sensibile alla compressione ma se la decompressione
viene fatta in tempo il miglioramento del flusso sanguigno e della nutrizione del nervo
bloccheranno gli intorpidimenti ed i formicolii e creeranno le condizioni per recuperare la
sensibilità. Se invece la decompressione viene fatta troppo tardi e le fibre nervose hanno
cominciato a morire, la decompressione creerà delle condizioni migliori perché il nervo possa
rigenerarsi.
Naturalmente se si attende troppo a lungo il recupero può diventare impossibile e se ci sono già
ulcere o si sono perse delle dita, allora il recupero di sensibilità sarà limitato perché il danno é
diventato irreversibile.
Chi è un candidato per questo tipo di intervento?
Il candidato ideale per un intervento chirurgico di ripristino della sensibilità e della forza é un
diabetico che comincia ad avvertire intorpidimento e formicolii nelle mani e nei piedi e che può
avere notato la comparsa di debolezza, perdita di equilibrio o perdita del controllo di alcuni
muscoli delle mani o dei piedi. Questo paziente dovrebbe essere esaminato allo scopo di
misurare il grado di deficit sensoriale e motorio. Il Test Neurosensoriale può raggiungere
questo scopo. I lVostro Medico può consigliare dove e quando effettuarlo.
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Se il paziente viene visitato abbastanza precocemente,
può essere possibile prevenire almeno in parte la
compressione sul nervo grazie all'utilizzo di particolari
supporti per le mani o solette per i piedi (ortesi).
Vengono inoltre dati al paziente consigli su come
muovere le mani durante il lavoro e le attività quotidiane
comuni, e su come controllare i piedi alla ricerca di
segni iniziali di cedimento della pelle o di infezione.
Quando il Test Neurosensoriale dimostra una perdita di sensibilità consistente, può essere
indicato l'utilizzo di particolari scarpe protettive. Ci sono inoltre alcuni farmaci che possono
migliorare i sintomi della neuropatia e, naturalmente, é necessario tenere la glicemia sotto
controllo. Una valutazione da parte del Medico di Base, dell'Endocrinologo e del Chirurgo
sono essenziali per impedire che i sintomi della neuropatia peggiorino.
L'intervento di decompressione diventa opportuno se la perdita di sensibilità progredisce fino ad
un punto in cui l'intorpidimento ed i formicolii persistono per tutto il giorno o la debolezza e le
difficoltà di coordinazione interferiscono con le attività quotidiane comuni. Il candidato ideale
non aspetta fino a che la sensibilità é sparita o siano comparse delle ferite. I candidato ideale é
colui che si rivolge al chirurgo quando si é ancora in tempo per recuperare il danno nervoso.
Come fa il chirurgo a vedere il nervo durante l'intervento?
L'intervento chirurgico viene effettuato in un "campo esangue". Ciò significa che, dopo che il
paziente é stato addormentato, viene posto alla base del braccio o della coscia un bracciale simile
a quello che si utilizza per misurare la pressione; questo verrà gonfiato durante l'intervento
facendo sì che non fuoriesca sangue dalle incisioni ed il chirurgo, con indosso speciali occhiali
telescopici da microchirurgia che ingrandiscono di 2-3 volte, potrà vedere chiaramente i nervi e
tutte le strutture fini e delicate. I nervi, comunque, si trovano in posizioni ben specifiche, vicino a
tendini e muscoli che permettono di localizzarli con facilità.
Quanto dura l'intervento?
Dal momento in cui si entra in sala operatoria fino al momento in cui si viene risvegliati passano
circa due ore. Normalmente si rimane un'altra ora in osservazione; i tempi comunque possono
variare da soggetto a soggetto.
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Perché devo dormire durante l'intervento?
In generale é consigliabile per il paziente ricevere una completa anestesia generale e dormire
durante l'intervento. Se si deve intervenire solo sulle gambe, un'alternativa è l'anestesia spinale
che agisce solo sulle gambe, con l'aggiunta di farmaci tranquillanti. A volte, se ci sono altre
malattie che rendono l'anestesia generale troppo rischiosa, l'intervento può essere effettuato in
anestesia locale, iniettando anche dei farmaci tranquillanti con una flebo. Il tipo di anestesia più
appropriato al Vostro caso verrà stabilito di comune accordo con il chirurgo e l'anestesista
valutando le Vostre esigenze ed i Vostri desideri.
L'intervento è doloroso?
Nessun intervento è completamente indolore ma questo intervento in particolare non è
particolarmente doloroso, in parte perché la sensibilità é diminuita a causa della neuropatia ed in
parte perché non si interviene direttamente sulle articolazioni. L'intervento generalmente consiste
solamente nel tagliare la pelle ed alcuni legamenti e non é doloroso, mentre l'intervento per
correggere la compressione nervosa al gomito richiede il distacco e riposizionamento di alcuni
muscoli e ciò può causare più dolore degli altri interventi.
Alla fine si inietta nella ferita un anestetico locale a lunga durata d'azione cosi ché al risveglio
non si avverta dolore, anzi, in pratica, non si sentono proprio le mani o le gambe.
Quando l'anestetico locale cessa di agire, in circa quattro ore, si cominciano di nuovo a percepire
le mani ed i piedi e, se si inizia ad avvertire dolore, vengono somministrati dei farmaci
antidolorifici, che si possono assumere per qualche settimana. Se l'intervento é stato effettuato
sul tunnel tarsale, nella faccia interna della caviglia, al principio si potrebbe avvertire dolore
ricominciando a camminare. Quando i nervi che erano stati "addormentati" per tanto tempo a
causa della malattia cominciano a risvegliarsi nei giorni dopo 'intervento, é possibile avvertire un
senso di caldo o freddo o delle scosse o punture nelle dita delle mani o dei piedi. Questo é un
buon segno, che indica che i nervi stanno recuperando, ma può essere una sensazione fastidiosa,
comunque curabile con altri farmaci.
Devo ricoverarmi e dormire in clinica?
No. La maggior parte dei pazienti effettua l'intervento in regime ambulatoriale in piena
sicurezza, a meno che ci siano delle motivazioni di ordine medico che consiglino di passare una
notte ricoverati, per esempio per ricevere degli antibiotici in vena o per avere cura di malattie
renali o cardiache preesistenti.
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Cosa devo portare con me alla prima visita?
E' consigliabile avere una lettera del proprio medico che riassuma eventuali malattie, la durata
del diabete e tutti i farmaci che si assumo, compresa l'insulina. Non è necessario portare
radiografie, mentre l'elettromiografia o altri test di conduzione nervosa sono utili ma non
indispensabili per la prima visita.
Quando viene effettuato il Test Neurosensoriale?
Il Test Neurosensoriale con il sistema PSSD (Pressure-Specified Sensory Device) é il modo
migliore per misurare la funzionalità nelle dita delle mani o dei piedi. Questo test si effettua con
un computer e non provoca dolore perché non si utilizzano aghi o scosse elettriche, pertanto é
molto differente dall'elettromiografia che forse avete già effettuato.Il Test dovrebbe essere
praticato ogni anno, in particolare prima dell'intervento chirurgico, anche lo stesso giorno della
prima visita se si prenota in anticipo, oppure in una visita successiva. Il test completo dura poco
meno di un'ora e viene effettuato anche dopo l'intervento, 6-12 mesi dopo, per mostrare i segni
della rigenerazione nervosa che sta avvenendo. Mostra inoltre se la mano o il piede operati
stanno migliorando e se pertanto é consigliabile effettuare l'intervento anche sull'altro lato.
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Quali sono i rischi dell'intervento?
Il rischio principale é legato all'anestesia, compresa la morte. Sebbene siano molto rare sono
possibili alcune complicanze, motivo per il quale é importante conoscere a fondo le condizioni
cliniche del paziente ed eventuali malattie per scegliere il tipo più sicuro di anestesia ed il luogo
adatto per l'intervento. Come per ogni operazione chirurgica c'é un rischio di emorragie,
infezioni, formazione di cicatrici e l'imprevedibilità del processo di guarigione con la possibilità
di non ottenere il risultato desiderato.
In particolare in questo intervento c'é la possibilità che rimanga un cicatrice dolorosa o che i
sintomi inizialmente sembrino peggiorare mentre il nervo diabetico rigenera o che la guarigione
della ferita sia più lunga del normale.
Quali sono le probabilità di successo?
I risultati di questo tipo di intervento sono stati valutati accuratamente negli ultimi quindici anni,
in quattro studi separati, pubblicati fra il 1992 ed il 2000, che hanno raggiunto la stesa
conclusione: complessivamente l'80% dei pazienti che hanno effettuato la decompressione dei
nervi hanno avuto un miglioramento con diminuzione del dolore,aumento della sensibilità,
della forza e dell'equilibrio.
I pazienti normalmente si rivolgono al medico più presto quando avvertono disturbi nelle mani
che quando sono colpiti i piedi, pertanto le
probabilità di successo nella mano sono
superiori. In uno studio recente, negli arti
superiori si é avuto un miglioramento della
funzionalità nell'88% dei casi mentre negli
arti inferiori, anche se la perdita di
sensibilità nei piedi era peggiore che nelle
mani, si è avuto un miglioramento della
sensibilità nel 66% dei casi.
Nessuno di questi pazienti aveva avuto
ulcerazioni o amputazioni di dita al
momento dell'intervento, ma la presenza di
ulcere (ferite) o amputazioni precedenti non significa che ormai non ci siano più speranze di
miglioramento: solo una visita può stabilirlo.
Un inchiesta fra i pazienti operati ha rivelato che successivamente all'intervento nessuno di loro è
dovuto essere ricoverato per ulcere o infezioni ai piedi e nessuno ha subito amputazioni o è
caduto rompendosi l'anca.
Anche se questi risultati non garantiscono in alcun modo che Voi otterrete un ottimo risultato,
tuttavia sono un esempio di ciò che si può ottenere.
Translated by Fabio Quatra, MD
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Other brochures in this series:
• Knee Denervation
• Cubital Tunnel Syndrome
• Nerve Injury, Nerve Reconstruction, and Recovery of Nerve Function
• Thoracic Outlet Syndrome (Brachial Plexus Syndrome)
• Tarsal Tunnel Syndrome
• Carpal Tunnel Syndrome
• Radial Nerve Entrapment Syndrome
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3333 North Calvert Street, Suite 370
Baltimore, Maryland 21218
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Fax: (410) 243-5446
Toll Free: (877) 736-7679
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References
1. Dellon, A.L.: Optimism in diabetic neuropathy. Ann Plast Surg 20:103-105, 1988.
2. Dellon, A.L., Mackinnon, S.E., Seiler, W.A. IV: Susceptibility of the diabetic nerve to
chronic compression. Ann Plast Surg 20:117-119, 1988.
3. Dellon, A.L.: Treatment of symptoms of diabetic neuropathy by peripheral nerve
decompression. Plast Reconstr Surg 89:689-697, 1992.
4. Dellon, E.S., Dellon, A.L., Seiler, W.A. IV: The effect of tarsal tunnel decompression in
the streptozotocin-induced diabetic rat. Microsurg 15:265-268, 1994.
5. Wieman, T.J., Patel, V.G.: Treatment of hyperesthetic neruopathic pain in diabetics;
decompression of the tarsal tunnel. Ann Surg 221:660-665, 1995.
6. Dellon, A.L.: Somotosensory Testing and Rehabilitation, Chapter 14, Diabetic
Neuropathy, Institute for Peripheral Nerve Surgery, Baltimore, Maryland, 2000.
7. Chafee, H.: Decompression of peripheral nerves for diabetic neuropathy. Plast Reconstr
Surg 106:813-815, 2000.
8. Azsmann, O.A., Kress, K.M., Dellon, A.L.: Results of decompression of peripheral
nerves in diabetics: a prospective, blinded study. Plast Reconstr Surg, 106:816-821,
2000.
9. Dellon AL: Prevention of foot ulceration and amputation by decompression of peripheral
nerves in patients with diabetic neuropathy. Ostomy Wound Management, 48:36-45,
2002.
11