Il Sistema per
ginocchio
Innex™ Primary
Tecnica operatoria
Flessibilità grazie alla modularità
Esonero da responsabilità
Il presente opuscolo è indirizzato esclusivamente a chi sia in possesso di adeguata specializzazione, in particolare medici, e non serve
assolutamente come istruzione per chi non sia già esperto in medicina. Le informazioni sui prodotti e/o procedimenti menzionati nell’opuscolo
sono di natura generale e non intendono essere un consiglio né una raccomandazione di carattere medico. Dal momento che queste informazioni
non costituiscono in alcun caso risposte diagnostiche o terapeutiche sul singolo caso medico in questione, sono sempre assolutamente necessari
consulti e consulenze al singolo paziente, cose che non vengono assolutamente sostituite, per intero né in parte, dal presente opuscolo.
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loro conoscenze. È stata applicata la massima cura per garantire la correttezza e comprensibilità delle informazioni offerte. Ciononostante Zimmer
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responsabilità per danni di carattere materiale o immateriale causati dall’utilizzo di tali informazioni.
3
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Sommario
Protesi a menisco mobile
4
Protesi a menisco fisso
5
Pianificazione preoperatoria
6
Pianificazione OP tramite radiografia
8
Posizionamento del paziente per l’intervento
9
Preparazione delle parti molli
10
Panoramica delle sequenze di taglio
11
Istruzioni per l’intervento
Preparazione della tibia
12
Preparazione del femore
18
Preparazione dello stelo di ancoraggio (opzionale)
33
Montaggio delle componenti di prova
34
Preparazione della rotula (opzionale)
36
Assemblaggio dello stelo di ancoraggio (opzionale)
38
Applicazione degli impianti
41
Sistema per ginocchio Innex – Tabelle delle combinazioni
44
4
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Protesi a menisco mobile
Innex Tipo CR
Innex Tipo UCOR
Mobile bearing (Cruciate Retaining)
In caso di conservazione del legamento
crociato posteriore
Mobile bearing (Ultra-Congruent Only Rotating)
In caso di resezione del legamento crociato
posteriore
adatto per:
• Gonartrosi con legamento crociato
posteriore sufficiente
• Posizione errata vara o valga leggera
o non fissa
• Nessuna grave perdita di estensione
• Paziente relativamente giovane
• Buona qualità dell’apparato
legamentoso
• Apertura in estensione e in flessione
ben bilanciata prima dell’intervento
• Buona qualità dell’osso, paziente
relativamente giovane = non
cementato
• Il chirurgo preferisce utilizzare la
protesi a menisco mobile
adatto per:
• Gonartrosi con legamento crociato posteriore
insufficiente e poliartrite cronica primaria
• Posizione errata vara o valga intermedia e
parzialmente anche fissa
• Genu flexum da 10° a 20°
• Buona qualità, soprattutto del legamento
laterale
• Apertura in estensione e in flessione ben
bilanciata
• Cattiva qualità dell’osso, paziente
relativamente anziano = cementato
• Buona qualità dell’osso, paziente
relativamente giovane = non cementato
• Il chirurgo preferisce utilizzare la protesi a
menisco mobile
5
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Protesi a menisco fisso
Innex Tipo FIXCR
Innex Tipo FIXUC
Fixed bearing (Cruciate Retaining)
In caso di conservazione del legamento
crociato posteriore
Fixed bearing (Ultra-Congruent)
In caso di resezione del legamento
crociato posteriore
adatto per:
• come Innex tipo CR
• Il chirurgo preferisce utilizzare
la protesi a menisco fisso
adatto per:
• come tipo UCOR
• Il chirurgo preferisce utilizzare
la protesi a menisco fisso
6
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Pianificazione
preoperatoria
La pianificazione preoperatoria inizia
con l’analisi delle indicazioni e
comprende la scelta delle misure
necessarie ai fini della buona riuscita
di un intervento protesico di ginocchio.
Questo processo comprende anche gli
aspetti psicologici riguardanti l’informazione, le indagini mediche preliminari, la valutazione del rischio
operatorio e del tipo d’anestesia.
Per la pianificazione dell’intervento
risultano significativi i punti indicati in
seguito.
Le radiografie preoperatorie sono
indispensabili per la pianificazione
dell’intervento. In ogni caso si consiglia
di eseguire una radiografia in direzione
antero/posteriore in posizione eretta su
una gamba e una radiografia integrale
delle gambe sotto carico nonché una
radiografia laterale dell’articolazione
del ginocchio in flessione a 90° o in
estensione e una radiografia assiale
della patella in flessione a 40°.
In linea di massima, con l’ausilio di
queste radiografie standard è possibile
eseguire un’esatta pianificazione
dell’intervento.
Nella radiografia integrale delle gambe
si rilevano spostamenti assiali e deformazioni nella zona diafisaria del femore
e della tibia, che nelle radiografie in
formato ridotto potrebbero sfuggire
all’attenzione dell’operatore e che
quindi possono essere incluse nella
pianificazione dell’intervento.
Inoltre, si può tracciare con precisione
sia l’asse anatomico sia quello meccanico dell’arto inferiore ed anche determinare l’angolo α, vale a dire l’angolo
che l’asse longitudinale del femore
forma con la linea di congiunzione che
parte dal centro dell’articolazione del
ginocchio e giunge al centro dell’articolazione dell’anca (vedi Fig. pag. 8).
Questo angolo, che di norma è uguale
a 6°, ma che può tuttavia variare in base
al morfotipo ed alla corporatura del
paziente, è importante per la scelta
della corretta guida angolare per regolare
adeguatamente i piani di resezione
a/p e successivamente quello distale
(vedi pagg. 20 e 22). Sono disponibili
tre guide angolari con possibilità di
regolazione a 4°, 6° e 8°.
Il prolungamento della linea dell’asse
anatomico del femore in direzione
distale mostra che il punto di ingresso
della barra d’allineamento intramidollare
non deve necessariamente trovarsi
al centro tra i due condili, quanto
piuttosto spostato leggermente in
direzione mediale.
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Il piano di resezione della tibia, cioè
quello orientato verticalmente sull’asse
longitudinale della tibia, può essere
agevolmente determinato anche sulla
base della radiografia dell’intero arto e
consente di determinare l’entità della
resezione ossea tibiale (ved. la figura
a pag. 8). Ciò è particolarmente interessante in caso di difetti ossei estesi per
evitare una resezione radicale dell’osso.
In caso di impianto primario dell’articolazione artificiale, trattare preferibilmente i difetti con una struttura ossea
autologa.
La radiografia laterale consente la
valutazione dell’inclinazione fisiologica
posteriore del piatto tibiale, che di
norma è compresa fra 3° e 10°.
In base alla radiografia laterale, il
chirurgo dovrebbe essere in grado di
eseguire una pianificazione preoperatoria sulla posizione della rotula
(alta/bassa) ed in base alla radiografia
assiale, sul centraggio della rotula per
evitare lussazioni. Queste informazioni
possono influire su decisioni intraoperatorie riguardanti l’apparato estensore.
La ricostruzione della superficie rotulea,
non viene in linea di massima consigliata dagli autori ed è addirittura da
ritenersi controindicata in caso di rotula
abbassata o rialzata. Esistono però
situazioni che richiedono la ricostruzione della superficie rotulea. In questi
casi è possibile scegliere fra tre taglie
di protesi rotulee cementabili.
Si dovrà sempre cercare di ottenere un
buon centraggio della rotula nello scudo
anteriore del componente femorale.
7
8
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Pianificazione OP
tramite radiografia
Durante la misurazione della radiografia
integrale antero/posteriore delle gambe
è necessario procedere come segue:
α
1. Tracciare sulla radiografia dell’asse
del femore A asse anatomico).
α
A
C
C
2. Tracciare sulla radiografia una linea
che parte dal centro della testa
femorale e arriva al centro del
ginocchio (asse meccanico D).
A
D
3. L’angolo α, misurato tra l’asse anatomico e quello meccanico, serve
a regolare lo strumentario per la
resezione femorale distale e la scelta
della guida angolare in fase intraoperatoria (ved. pag. 20). In linea di
massima, l’angolo è compreso fra 4°
e 8° e deve essere scelto singolarmente per ogni paziente.
E
4. Tracciare l’asse della tibia B e
definire la superficie di resezione
tibiale E, per evitare una resezione
eccessiva in particolare in presenza
di difetti.
5. Determinazione preoperatoria delle
misure delle componenti e delle
profondità di resezione con l’utilizzo
di maschere Röntgen in antero/
posteriore e sul piano laterale.
6. A seguito della correzione, l’asse
meccanico delle gambe C dovrà
confluire con le linee D e B.
B
Prima dell’intervento
A
B
C
D
E
Asse anatomico del femore
Asse tibiale
Asse meccanico delle gambe
Asse meccanico del femore
Profondità di resezione della
tibia (mm)
α Angolo valgo
Dopo l’intervento
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Posizionamento del paziente per l’intervento
Porre il paziente in posizione supina.
Si consiglia l’utilizzo di un blocco
emostatico, che però non è obbligatorio.
Fissare al tavolo operatorio un supporto
per gambe per interventi al ginocchio
in modo da portare l’articolazione del
ginocchio in una posizione di flessione
stabile a 90°. La maggior parte delle fasi
dell’intervento viene eseguita in questa
posizione. Se si desidera un sostegno
laterale del trocantere, questo supporto
garantisce un’ulteriore stabilità
dell’estremità durante l’intervento e
agevola l’assistente.
9
10
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Preparazione
delle parti molli
Tra gli autori si è convalidata la
seguente soluzione:
Lo scopo è quello di ottenere, dopo
l’esecuzione della resezione ossea, uno
spazio in estensione ed in flessione
uniforme e rettangolare, non romboide.
1. Esporre l’articolazione del ginocchio
e, in base alle condizioni presenti,
provvedere per prima cosa ad un
adattamento approssimativo delle
strutture e dei tessuti molli.
Gli autori che preferiscono il procedimento “Tibia first”- raccomandano
di adottare le misure necessarie
per quanto concerne le parti molli
dell’articolazione del ginocchio prima
di eseguire i tagli ossei.
2. Quindi iniziare le resezioni ossee
secondo quanto pianificato.
3. Dopo aver verificato lo spazio in
flessione ed in estensione con
l’apposita guida, o al più tardi
dopo aver inserito la protesi di
prova, provvedere ad un preciso
bilanciamento delle strutture
legamentose compatibile con la
riduzione di prova.
A prescindere dal fatto che l’esposizione
avvenga dal lato mediale o da quello
laterale, consigliamo di eseguire una
resezione di 3/4 del corpo adiposo di
Hoffa (“Fat Pad”). Quest’ultimo che
spesso risulta di grandi dimensioni,
è estremamente sensibile al dolore,
tende a trasformarsi in tessuto fibroso
rischiando di provocare forte dolore
anteriore in caso di interposizione postoperatoria (vedi Dye et al., Am. J. Sports
Med., 1998, Vol. 26, No. 6:773–777) .
In fase di asportazione dei menischi o
dei relativi residui, la continuità della
capsula articolare può essere conservata
lasciando intatta la base degli stessi.
Si esclude così a priori un “release”
radicale con conseguente lassità o
addirittura insufficienza legamentosa
dopo l’impianto delle componenti
definitive.
Estensione
Flessione
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Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Panoramica delle sequenze
di taglio
Tibia first
È importante che lo spazio in estensione sia adattato a quello in flessione
e non viceversa. Per questa ragione si
dovrà definire per primo lo spazio in
flessione. Si potrà garantire un corretto
funzionamento della protesi, determinato dai legamenti, solo se lo spazio
in flessione e quello in estensione
saranno identici.
1a
1. Taglio tibiale
1b
2. Taglio femorale antero/posteriore
2a
2b
3
3. Taglio femorale distale
4b
4a
5
Suggerimento
Per tutti i tagli ossei è necessario utilizzare
esclusivamente lame da 1,0 mm!
4. Resezione degli smussi e scasso per
il solco rotuleo femorale
4c
5. Resezione della rotula (opzionale)
Per meglio esporre l’articolazione
talvolta è possibile eseguire la
resezione della rotula all’inizio,
come primo taglio. Questa procedura
è consigliata soprattutto nei casi in
cui il chirurgo abbia scelto a priori
nella propria pianificazione la
sostituzione della rotula.
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Istruzioni per l’intervento
Preparazione della tibia
1. Taglio tibiale
(Taglio 1a e 1b per il tipo CR e il tipo
FIXCR oppure solo taglio 1b per il tipo
UCOR e il tipo FIXUC)
B
A
Variante extramidollare
D
Preparazione della guida di resezione
tibialee
Assemblare la guida di allineamento
tibiale procedendo come di seguito
indicato:
C
E
1. Bloccare la guida di perforazione (A)
con un movimento rotatorio.
2. Montare il blocco di resezione tibiale
(B) sulla relativa guida.
3. Girare la vite di regolazione
dell’altezza (C) verso l’alto fino a
battuta. Premendo il pulsante di
arresto (D) della vite di regolazione
dell’altezza (C) è possibile spostare
tale vite (C) verso l’alto sul filetto.
G
F
4. Regolare provvisoriamente la
lunghezza e l’inclinazione del calibro
di allineamento tibiale in posizione
centrale tramite le viti di fermo per la
lunghezza (E) e per l’inclinazione (F).
5. La regolazione m/l al centro
dell’articolazione tibio-tarsale
superiore viene eseguita anche
per mezzo della vite di fermo (G).
Una marcatura indica la posizione
neutrale.
Applicazione della guida di
resezione tibiale
Fissare il supporto distale al di sopra
dell’articolazione tibio-tarsica. Impattare
leggermente la punta della guida
cilindrica al centro del piatto tibiale,
direttamente davanti all’eminenza
intercondiloidea. Inserire un chiodo
(con testa) attraverso la guida cilindrica,
in modo da poter ancora ruotare la
guida di resezione tibiale. Regolare in
modo alternativo la lunghezza della
guida di resezione tibiale e poi fissarla
con la vite d’arresto (E).
A
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Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Determinazione della rotazione
In linea di massima è possibile definire
in modo adeguato la corretta posizione
di rotazione della guida di allineamento
tibiale grazie ai quattro punti seguenti:
Suggerimento
Poiché è sempre possibile determinare
tramite palpazione il tendine del M. tibiale
anteriore (M. tibialis anterior) sopra
l’articolazione tibio-tarsica, esso è utile
anche come ulteriore riferimento per
determinare il centro dell’articolazione
tibio-tarsica. Il margine mediale del tendine,
5 cm sopra l’articolazione tibio-tarsica
superiore, corrisponde al centro dell’articolazione tibio-tarsica. Alternativamente, in
posizione più distale, esattamente all’altezza
del margine superiore dell’articolazione
tibio-tarsica, anche il margine laterale del
tendine può essere utilizzato come repere
per il centro dell’articolazione tibio-tarsica.
1. Il punto di riferimento sulla tibia
è un punto fittizio, che si trova in
posizione mediale a circa 5 mm dal
centro della tuberosità tibiale, alla
quale deve essere allineato la guida
di allineamento tibiale.
2. I due fori in posizione distale
nella guida di allineamento tibiale
(rispettare il lato destro/sinistro)
consentono altresì di eseguire con
l’ausilio di un chiodo Steinmann,
l’allineamento parallelo rispetto
all’asse malleolare.
G
3. Solitamente, la guida di allineamento
tibiale si trova in posizione distale in
direzione del II° metatarso.
4. Inoltre vi è anche la possibilità di
allineare la guida di allineamento
tibiale al centro dell’articolazione
tibio-tarsica superiore allentando
la vite di fermo (G).
Suggerimento
Se la guida di allineamento tibiale viene
disposta in modo parallelo all’asse dello stelo
tibiale, ciò corrisponde ad un’inclinazione
posteriore di 6°.
Dopo il corretto allineamento, la guida
di allineamento tibiale viene fissato con
un secondo chiodo (con testa).
L’angolo per l’inclinazione posteriore
della sezione di taglio tibiale viene
adattato all’inclinazione fisiologica
del piatto tibiale conformemente alla
pianificazione preoperatoria. Un taglio
inclinato posteriormente migliora la
capacità di flessione del ginocchio e
impedisce una tensione eccessiva dei
legamenti in flessione.
L’angolo di inclinazione viene impostato
allentando la vite di fermo distale (F)
e spostando la parte distale della guida
di allineamento tibiale.
Suggerimento
Se il chirurgo intende utilizzare uno
stelo di ancoraggio, è necessario scegliere
l’inclinazione posteriore del taglio tibiale
tenendo conto dello stelo di ancoraggio.
Diversamente esiste il pericolo di collisione
della punta dello stelo di ancoraggio con la
corticale tibiale ventrale.
F
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Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Variante intramidollare
Apertura del canale midollare
Sublussare la tibia in avanti con una
leva Hohman con il ginocchio in massima
flessione.
È possibile determinare il punto di
ingresso per l’asta di allineamento
intramidollare dall’a/p e dalla
radiografia laterale (ripresa a
tutta gamba).
Normalmente questo punto si trova
in posizione mediolaterale al centro
del piatto tibiale ed in direzione a/p,
direttamente nella regione dell’inserzione
tibiale del legamento crociato anteriore.
giusto
Aprire il canale midollare in questo
punto con l’alesatore da ∅ 8 mm
tenendo conto dell’asse tibiale
anatomico. Prestare attenzione al
fatto che l’alesatore da ∅ 8 mm entri
in modo il più possibile centrale
nella metafisi tibiale.
Allo scopo di mantenere ridotto il
rischio di embolia dovuta a particelle
grasse nel sistema circolatorio al
momento dell’introduzione dell’asta
di allineamento intramidollare, come
prima cosa sciacquare il canale
intramidollare.
Quindi introdurre l’asta di allineamento
intramidollare tramite attenti movimenti
rotatori fino all’altezza dell’estremità del
profilo. Quindi rimuovere l’impugnatura.
Posizionamento della guida
di allineamento tibiale
Far scorrere la guida di allineamento
tibiale sull’asta di allineamento intramidollare e fissare la posizione di
rotazione con un chiodo (con testa).
(In questa variante non è necessario
un fissaggio al di sopra dell’articolazione
tibio-tarsica, come invece accade per la
variante extramidollare).
Il procedimento successivo corrisponde
a quello della variante extramidollare
(a partire da pag. 15).
15
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Determinazione dell’altezza di
resezione
Prima di tutto, avvitare il palpatore
tibiale al blocco di resezione tibiale e
serrare a fondo.
Regolare l’altezza di resezione utilizzando il palpatore tibiale. Spostare
il blocco di resezione tibiale verso il
basso tramite la vite di regolazione
dell’altezza (C), fino a quando la punta
del palpatore tibiale tocca il punto più
alto del compartimento integro, che
corrisponde circa alla linea di articolazione fisiologica. È importante
accertarsi che la vite di regolazione
dell’altezza (C) sia sempre a contatto
con il blocco di resezione tibiale (B).
0
–10
B
C
La resezione tibiale viene eseguita 10
mm al di sotto del punto più alto del
settore intatto (superficie di resezione
consigliata). Se necessario, la superficie
di resezione può essere ulteriormente
corretta.
Suggerimento
La punta del palpatore tibiale (0 mm) si trova
alla stessa altezza del piano di taglio del
blocco di resezione tibiale. Il posizionamento
Ad ogni rotazione di 360° in senso orario
della vite di regolazione dell’altezza la
superficie di resezione si sposta di 2 mm
in posizione distale.
tibiale.
Dopo aver regolato l’altezza della
resezione con la vite di regolazione
(C), rimuovere il palpatore tibiale per
consentire al blocco di resezione tibiale
(B) di scendere al livello prescelto.
Con la guida di resezione, specialmente
in caso di difetti tibiali dell’osso, controllare la superficie di resezione prima
del taglio definitivo.
della resezione tibiale all’altezza desiderata
viene effettuato manualmente ruotando la
vite di regolazione dell’altezza (C) sulla guida
L’utilizzo della punta del palpatore tibiale
(-10 mm), posto sul punto laterale più elevato,
determina direttamente un livello di resezione
all’altezza consigliata (corrispondente
all’impianto tibiale dello spessore minimo).
16
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Fissaggio del blocco di resezione tibiale
Sbloccare le boccole di alesaggio tramite
rotazione e leggera pressione e farle
avanzare verso il bordo anteriore della
tibia. In questo modo sarà possibile
guidare in modo ottimale la punta da
trapano.
Suggerimento
Se il legamento rotuleo si trova nelle
immediate vicinanze del foro alesato, si
consiglia di battere direttamente il chiodo
Steinmann, senza pre-alesaggio, dal
momento che l’alesatore potrebbe
danneggiare il legamento rotuleo.
Dopo ciò, praticare il primo foro
di ∅ 3,2 mm e fissarlo con un chiodo
Steinmann. Infine preparare il secondo
foro allo stesso modo.
Rimozione della guida
di allineamento tibiale
Smontare la guida di allineamento
tibiale, ad eccezione del blocco di
resezione della tibia (unico pezzo che
rimane sulla tibia). A tale scopo sono
necessari i seguenti passaggi:
1. Ruotare o spingere verso il basso
la vite di regolazione dell’altezza (C)
(ved. pag. 12).
2. Allentare il supporto distale al di
sopra dell’articolazione tibiotarsica
svitando la vite di bloccaggio (E).
3. Utilizzare l’estrattore per rimuovere
con attenzione la guida di resezione
tibiale creando trazione in direzione
prossimale. I chiodi (con testa)
possono essere estratti prima, con
l’estrattore adatto.
Controlli degli assi
Per controllare l’orientamento corretto
del blocco di resezione tibiale, inserire
l’impugnatura modulare, insieme con
l’asta di allineamento, nel blocco di
resezione tibiale.
Qualora l’asta di allineamento presenti
uno scostamento rispetto al centro
indicato dall’articolazione tibio-tarsale,
è necessario correggere la posizione del
blocco di resezione tibiale. È possibile
una correzione di 2°, grazie al blocco
di correzione tibiale da 2°. In caso di
scostamento maggiore è necessario
riposizionare il blocco di resezione tibiale.
C
E
17
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Resezione tibiale tipo CR e tipo FIXCR
Marcare prima di tutto con l’elettrocauterizzatore, facendo uso di una
maschera tibiale, la dimensione approssimativa della sezione per il legamento
crociato posteriore e proteggerla con
uno scalpello tagliente.
Quindi eseguire i due tagli sagittali
(taglio 1a) con una sega sagittale.
Applicare la guida per resezione ad
innesto. Quindi proteggendo i legamenti collaterali, praticare la resezione
orizzontale della tibia (taglio 1b).
Resezione tibiale tipo UCOR e tipo FIXUC
Per il tipo UCOR e il tipo FIXUC si recide
il legamento crociato posteriore. La
resezione tibiale si limita solo al taglio
orizzontale della tibia (taglio 1b). Per il
resto si procede esattamente come per
il tipo CR oppure FIXCR.
Gli inserti tibiali di tipo UCOR o FIXUC
non prevedono la conservazione del
castelletto tibiale a protezione del
legamento crociato posteriore.
Suggerimento
Per poter eseguire in caso di necessità una
post-resezione, non rimuovere i chiodi
Steinmann fino a che non è stato definitivamente verificato lo spazio in flessione.
18
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Preparazione del femore
giusto
2. taglio femorale a/p
(taglio 2a e 2b)
Apertura del canale midollare
A questo punto gli osteofiti presenti
dovrebbero già essere stati rimossi
(ved. Preparazione delle parti molli, a
pag. 10). Se invece ciò non è ancora
accaduto, è necessario asportarli ora,
per facilitare l’orientamento.
Inserire e battere la guida di perforazione della cavità midollare femorale
distalmente al femore al di sopra della
Fossa intercondylaris. È importante
prestare attenzione al fatto che
l’orientamento in entrambi i piani
corrisponda all’asse longitudinale
femorale.
L’immagine radiologica preoperatoria
del femore (ripresa dell’intera gamba)
in direzione a/p mostra (prolungamento
dell’asse di guida anatomico femorale)
che il punto di ingresso intercondiloideo
per la guida di perforazione della cavità
midollare femorale di solito si trova in
posizione leggermente mediale rispetto
alla linea centrale.
Aprire il canale midollare con la punta
da trapano da ∅ 8 mm tenendo conto
dell’asse femorale anatomico.
Non avanzare la punta da trapano fino
a battuta. Dopo la rimozione della guida
di perforazione della cavità midollare
è possibile far avanzare la punta da
trapano più in profondità.
errato
errato
19
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Per minimizzare il più possibile il rischio
di embolia dovuta a particelle grasse
nel sistema circolatorio al momento
dell’introduzione dell’asta di allineamento intramidollare, come prima cosa
sciacquare il canale midollare. Quindi
introdurre con attenzione l’asta di
allineamento intramidollare tramite
movimenti rotatori fino circa all’altezza
dell’estremità del profilo. Quindi
rimuovere l’impugnatura.
Determinazione della misura della
componente femorale
La determinazione della misura ha
luogo sia in direzione a/p che in
direzione m/l.
La dimensione a/p viene determinata
con il misuratore femorale inserito
nell’asta di allineamento intramidollare.
Prestare attenzione al fatto che entrambi
i “piedini” del misuratore femorale
abbiano un buon contatto con i condili
posteriori e la punta del misuratore si
trovi sulla corticale femorale anteriore
Per ottenere una misurazione ottimale,
scegliere il punto più profondo della
corticale femorale ventrale al di sopra
del limite di Knorpel.
Infine leggere la misura sulla scala.
In caso di misure intermedie, scegliere
quella minore.
Controllare la dimensione in direzione
m/l con la maschera femorale. In caso
di misure intermedie, preferire quella
maggiore. Con l’altro lato della maschera
femorale è possibile controllare visivamente la misura definita con il misuratore
femorale in direzione a/p.
Suggerimento
La scanalatura sotto
l’indicazione della taglia
(lettera) contrassegna la
dimensione corretta.
20
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Definizione della superficie
di resezione a/p
Scegliere il blocco di taglio a/p in base
alla dimensione delle componenti
femorali precedentemente determinata.
Inserire il tassello con il grado angolare
corrispondente nel blocco di taglio a/p.
La freccia presente sul tassello mostra
il lato da operare, «destra» o «sinistra».
La freccia sulla chiusura rapida riporta
«open» (aperto) al momento dell’inserimento del tassello.
L’angolo del tassello, 4°, 6° oppure 8°,
corrisponde all’angolo α determinato
in fase preoperatoria (angolo tra l’asse
femorale meccanico e anatomico), che
di solito è di 6° (ved. pag. 8).
Suggerimento
Indipendentemente dall’angolo α, in caso
di un morfotipo varo scegliere piuttosto il
tassello e il taglio femorale distale di 4°– 6°
in valgo e, in caso di un morfotipo valgo, un
tassello di 6°– 8° in valgo. Questo facilita
il bilanciamento dei legamenti e il rispetto
delle condizioni anatomiche individuali
dell’articolazione del ginocchio in questione.
H
Ora è possibile applicare il palpatore
femorale sul blocco di taglio a/p.
Quindi, far scorrere il blocco di taglio
a/p precedentemente preparato
sull’asta di allineamento intramidollare
e posizionare la punta del palpatore
femorale sulla corticale femorale
anteriore. Per la regolazione corretta
occorre fissare il palpatore femorale
con la vite (H) .
Per ottenere un taglio anteriore
ottimale, occorre applicare la punta
del palpatore femorale sulla corticale
femorale anteriore.
Allineare grossolanamente la rotazione
in modo corrispondente all’asse
epicondiloideo oppure all’asse femorale
anteroposteriore e bloccare il tassello
mediante chiusura rapida (I). La freccia
sulla chiusura rapida riporta «close»
(chiuso). Ora rimuovere il palpatore
femorale.
I
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Definizione della rotazione e della
tensione dei legamenti
Inserire la guida per la rotazione nel
blocco di taglio a/p. La rotazione assiale
esterna desiderata del blocco di taglio
a/p di ca. 3° nasce di solito automaticamente tramite il corretto equilibrio e
la tensione dell’apparato legamentoso.
La distanza che si ottiene corrisponde al
minimo spazio necessario per l’impianto,
cioè 10 mm.
Mediante 2 chiodi Steinmann, che
vengono inseriti lateralmente nel
blocco di taglio a/p, è possibile
verificare ulteriormente la rotazione
rispetto all’asse transepicondilare.
Se non è possibile inserire la guida
per la rotazione, a causa dell’elevata
tensione dell’apparato legamentoso,
occorre resecare ulteriormente la tibia
mediante il blocco di resezione tibiale.
Questo si può spostare di 2 mm per
volta tramite la serie di fori presente.
Se la tensione dei legamenti è
insufficiente, sul lato inferiore della
guida per rotazione, si dovrà applicare,
sia in posizione mediale sia laterale,
un inserto di spessore identico, fino a
raggiungere la tensione desiderata.
21
22
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Attraverso i due fori contrassegnati
con «0» sul blocco di resezione a/p
eseguire una perforazione e provvedere
al fissaggio con chiodi Steinmann.
Quindi rimuovere la guida di rotazione
con l’ausilio dell’estrattore.
Eseguire un controllo con la guida di
resezione al fine di evitare una resezione
anteriore del femore troppo profonda
(«Notching») e di conseguenza un
indebolimento della corticale anteriore
del femorale distale.
A questo punto eseguire la resezione
anteriore del femore (taglio 2a).
Qualora la resezione dovesse risultare
inadeguata, è ancora possibile
affondarla di 2 mm spostando il
blocco di resezione di una fila di fori
in direzione posteriore. In questo
caso è necessario rimuovere la barra
d’allineamento intramidollare. Quindi
eseguire la resezione femorale
posteriore (taglio 2b). Con l’impiego
della guida di resezione ad innesto si
migliora la precisione del taglio.
In alcune circostanze potrebbe essere
necessario anche adattare il taglio
tibiale (taglio 1b) alla nuova situazione
Durante il taglio femorale posteriore,
occorre prestare attenzione a non ledere
le strutture del legamento crociato e
laterale (in caso di utilizzo di CR/FIXCR).
23
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
3. Taglio femorale distale
Suggerimento
È possibile utilizzare la staffa per due
tecniche operatorie. Tecnica operatoria
primaria standard: posizionata sulla
marcatura «Primary CR», Tecnica operatoria
di revisione: posizionata sulla marcatura
«Primary SC» oppure «Revision».
Per le due tecniche operatorie utilizzare un
blocco di taglio. Quindi è possibile fissare,
per esempio, il blocco di taglio distale
primario solo nella marcatura «Primary CR».
Per tutte le tecniche operatorie premere
sempre «0» per attivare l’impostazione
standard. La marcatura «+2» consente
all’operatore un’ulteriore resezione di 2 mm.
È possibile scegliere questa fin dall’inizio, a
seconda dell’indicazione.
(taglio 3)
A questo punto, prima di preparare il
taglio distale del femore, è consigliabile,
soprattutto in presenza di una forte
contrattura in flessione, eseguire sui
condili femorali una rimozione preliminare degli osteofiti posteriori. In questo
modo si semplifica la valutazione della
corretta regolazione dell’altezza alla
quale effettuare la resezione femorale
distale.
Composizione del blocco di taglio
distale (primario) con la staffa
Utilizzare la staffa nel blocco di taglio
distale (primario) e spingerla fino alla
marcatura «Primary», occorre premere il
bottone laterale (J).
L’insieme è inserito sul blocco di
resezione femorale a/p. Il blocco per
resezione distale deve appoggiarsi sulla
superficie anteriore precedentemente
resecata. Dopo l’adeguata preparazione
dei fori di fissaggio di ∅ 3,2 mm, il
blocco può essere fissato con 2 chiodi
Steinmann all’altezza marcata «0».
Ora occorre rimuovere la staffa. A tale
scopo premere in caso di blocco di
taglio distale (primario) sul bottone
laterale (J) ed estrarre la staffa in
direzione distale. Infine occorre anche
rimuovere il blocco di taglio a/p
con i chiodi Steinmann e l’asta di
allineamento intramidollare.
J
I
Suggerimento
Se accade che non sia possibile fare
scorrere il blocco di taglio distale (primario)
facilmente, esiste la possibilità di allentare
la chiusura rapida (I), per facilitare l’apertura
del blocco di taglio a/p. A tale scopo occorre
rimuovere i chiodi Steinmann sul blocco di
taglio a/p.
24
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Controllo assiale
Per una migliore valutazione dell’asse
meccanico ora è possibile portare la
gamba in estensione.
Comporre l’asta di allineamento con
l’impugnatura modulare e inserirla nel
blocco di taglio distale (primario).
L’asta di allineamento segue l’asse
meccanico della gamba e deve essere
allineata sul centro della testa dell’anca,
circa due dita in senso mediale rispetto
alla spina iliaca antero-superiore.
Suggerimento
Qualora l’asta di allineamento presenti uno
scostamento rispetto all’asse meccanico
della gamba, occorre correggere la posizione
del blocco di taglio distale (primario). È
consentita una correzione di 2°, resa
possibile dal blocco di correzione femorale
da 2°. In caso di scostamento maggiore è
necessario riposizionare il blocco di taglio
distale.
Controllo dello spazio d’apertura
in flessione
Applicare la piastra distanziatrice
femorale unitamente alla piastra
distanziatrice tibiale. Controllare lo
spazio in flessione mediante il misuratore specifico. La piastra distanziatrice
tibiale senza le piastre di prova tibiale
corrisponde all’altezza tibiale più
piccola (10 mm).
25
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Se la tensione dei legamenti è
insufficiente, occorre aumentare lo
spessore del misuratore con due piastre
tibiali di prova dello stesso spessore,
fino al raggiungimento della tensione
dei legamenti desiderata.
Se non è possibile inserire il misuratore
dello spazio a causa di un’elevata
tensione dell’apparato legamentoso,
occorre resecare ulteriormente la tibia
mediante il blocco di resezione tibiale.
Se il rapporto tra gli spazi in flessione è
corretto, si possono, togliere i 2 chiodi
Steinmann dall’epifisi tibiale.
Controllo preliminare dello spazio
in estensione
Portare l’articolazione del ginocchio in
estensione, per verificare attentamente
l’altezza del taglio femorale distale con
il misuratore dello spazio. Grazie allo
scorrimento della piastra distanziatrice
femorale sulla piastra distanziatrice
tibiale è possibile inserire il misuratore
tra la superficie di resezione tibiale e
il blocco di taglio distale (primario).
Questa fase consente una prima
valutazione delle proporzioni tra gli
spazi in estensione.
Gli spazi in flessione e in estensione
devono essere identici e la stabilità
mediolaterale deve essere garantita
allo stesso modo (ved. pag. 10).
Suggerimento
Nel caso in cui fosse necessario un
adeguamento, muovere il blocco di taglio
distale (primario) di una serie di fori verso la
parte prossimale o verso quella distale per
circa 2 mm.
26
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Applicare la guida di resezione sul
blocco di taglio distale (primario) ed
eseguire il taglio femorale distale.
Infine rimuovere il blocco di taglio
distale (primario).
Controllo finale dello spazio in
estensione e in flessione
Con l’arto in estensione inserire ora il
misuratore già assemblato nello spazio
risultante dalle resezioni tibiale e
femorale. Lo spessore del misuratore
deve essere uguale a quello usato nel
controllo dello spazio d’apertura in
flessione. Procedere quindi al controllo
del bilanciamento dei legamenti, della
rispettiva tensione e dei rapporti assiali
degli arti inferiori.
Se non si riesce ad introdurre il
misuratore di spessore corrispondente
(spazio ridotto in estensione), si dovrà
a questo punto effettuare un’ulteriore
resezione a livello del femore distale
(vedi pag. 25), finché lo spazio in
estensione non coinciderà con quello
in flessione.
Se tutti i passi dell’intervento sono
eseguiti correttamente e rispettati
scrupolosamente, non dovrebbe
verificarsi la situazione inversa (spazio
in estensione più ampio di quello in
flessione).
27
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
4. Resezione degli smussi
femorali ed alloggiamento
del solco rotuleo
(Taglio 4a, 4b, 4c e fori della
presa femorale)
Applicare la guida di taglio degli smussi
in base alla misura della componente
femorale determinata precedentemente.
Assemblaggio della guida di taglio
degli smussi con il battitore-estrattore
Per un buon posizionamento della guida
di taglio degli smussi sul femore distale è
previsto l’utilizzo del battitore-estrattore:
1. Il battitore-estrattore per la guida di
resezione degli smussi deve essere
fissato alla guida. Il perno centrale
del battitore-estrattore va inserito nel
foro posteriore della guida.
2. Bloccare saldamente il battitoreestrattore alla guida degli smussi
ruotando l’impugnatura
La guida di taglio degli smussi è
pronta per il posizionamento sul femore
distale.
L’esatto posizionamento in direzione
mediolaterale avviene da un lato
tramite la larghezza posteriore della
guida di taglio degli smussi, che corrisponde alla larghezza della componente femorale corrispondente, dall’altro
tramite le marcature anteriori applicate
sulla guida di taglio degli smussi, che
evidenziano il bordo laterale e mediale
della componente femorale definitiva.
Tale guida deve essere esattamente a
contatto con i tagli femorali già eseguiti
(distale, anteriore e posteriore).
med/lat
28
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Infine fissare la guida di taglio degli
smussi tramite i fori anteriori (∅ 3,2 mm)
con due chiodi Steinmann. Successivamente, staccare il sostegno ruotando
l’impugnatura dalla guida di taglio degli
smussi.
Quindi eseguire entrambi i fori, con la
punta da trapano prevista a tale scopo
da ∅ 5 mm, fino a battuta.
Ora è possibile effettuare lo smusso
anteriore (taglio 4a) e quello posteriore
(taglio 4b) tramite le fessure per la lama
della sega integrate nella guida di taglio
degli smussi.
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
La fase operatoria successiva prevede
la preparazione dello scasso per il solco
rotuleo femorale, utilizzando preferibilmente una sega oscillante ed il relativo
scalpello da da 15 mm.
Con lo scalpello ad arco oppure con
la lama oscillante, asportare i condili
posteriori sporgenti (taglio 4c) e
infine rimuoverli. A tale scopo portare
l’articolazione del ginocchio in posizione di flessione massima. Come
riferimento utilizzare il bordo posteriore
della guida di taglio degli smussi. Nel
fare ciò prestare attenzione a non
ledere la corticale femorale posteriore.
Dopo la rimozione di entrambi i chiodi
Steinmann è possibile rimuovere la
guida di taglio degli smussi con lo
strumento di estrazione.
29
30
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Preparazione dell’ancoraggio
tibiale
Scegliere la dimensione della maschera
tibiale che copre al meglio la tibia
prossimale. Dopo ciò, applicare alla
maschera tibiale l’adeguato inserto
meniscale di prova (fisso) oppure CR
(mobile). La taglia dell’inserto di prova
(fisso) oppure del menisco di prova
CR (mobile) dipende dalla taglia della
componente femorale selezionata
(S, M, L) e dall’altezza dello spazio in
estensione ed in flessione (10,0/12,5/
15,0 oppure 17,5 mm). Per consentire la
rotazione della maschera tibiale, occorre
applicare un inserto di prova fisso.
1
2
Posizionamento dell’inserto di prova
(fisso) sulla maschera tibiale
1. Inserire dapprima l’adattatore
previsto per la maschera tibiale
(S, M, L) nell’inserto di prova (fisso).
2. Infine applicare l’inserto di prova
(fisso) sulla maschera tibiale.
Ora è possibile posizionare l’inserto di
prova (fisso) e la maschera tibiale sulla
superficie di resezione tibiale.
Assemblaggio del femore di prova sullo
strumento per l’inserimento del femore
1. Premendo le due leve (K) si aprono
le due morse di supporto. Posizionare il femore di prova al centro.
2. Rilasciare le due leve (K) lentamente,
in modo che le morse si innestino
nelle cavità sul femore di prova.
3. Ruotare l’impugnatura in senso
orario finché il femore di prova non
si blocca saldamente.
Il femore di prova è pronto per
l’inserimento sul femore distale.
K
31
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Impattare il femore di prova della taglia
corretta sul femore. Lo strumento
per l’nserimento del femore
consente una guida salda
del femore di prova durante
l’impattamento.
Suggerimento
Contrastare l’elevata resistenza anteriore,
al momento dell’impattamento del femore
di prova, con una pressione più forte in
direzione anteriore, per raggiungere un
posizionamento corretto del femore di prova
ed evitare uno slittamento in flessione.
È possibile liberare lo strumento
per l’inserimento del femore ruotando
l’impugnatura in senso contrario e
premendo contemporaneamente
le due leve.
Con l’impattatore è possibile ribattere il
femore di prova fino al contatto ottimale
con l’osso.
Rotazione della maschera tibiale
A questo punto flettendo ed
estendendo il ginocchio, tenendo
sempre presente la copertura ottimale
della tibia, la sagoma tibiale ruota
automaticamente nella posizione
ideale.
In caso di utilizzo del menisco mobile
è possibile fissare direttamente la
maschera tibiale, senza doversi
occupare della rotazione.
Suggerimento
È possibile controllare contemporaneamente
la stabilità dell’articolazione in flessione ed
in estensione.
32
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Fissare la maschera tibiale in
estensione in posizione ruotata tramite
l’applicazione di 2 chiodi Steinmann.
Oltre a ciò si consiglia di riportare
sull’osso la posizione della maschera
tibiale mediante elettrobisturi. Questi
contrassegni costituiscono un ulteriore
aiuto per il successivo posizionamento
della componente tibiale definitiva, in
particolare per componente tibiale
cementata.
Infine rimuovere sia l’inserto articolare
di prova (fisso o mobile), sia il femore
di prova.
Applicare la guida per l’impattatore
tibiale della dimensione corrispondente
sulla maschera tibiale e eseguire i fori
per i perni con la punta da trapano con
∅ 5 mm fino a battuta.
Quindi preparare la sede per lo stelo
tibiale centrale con la punta conica
graduata da ∅ 18,5 mm, anche qui fino
a battuta.
Tramite il compattatore tibiale
precomprimere la sostanza spongiosa
per l’ancoraggio tibiale e le alette.
Ora è possibile rimuovere i chiodi
Steinmann, la guida per l’impattatore
tibiale e la maschera tibiale.
Suggerimento
In caso di necessità è possibile stabilizzare
ulteriormente la maschera tibiale grazie ad
altri due chiodi Steinmann in posizione
verticale.
Suggerimento
Prestare attenzione al fatto che il perno
piccolo del compattatore tibiale venga
inserito nella scanalatura presente sulla
guida specifica.
33
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Preparazione dello stelo
di ancoraggio (opzionale)
Preparazione dello stelo di
ancoraggio
Quando il chirurgo decide di utilizzare
uno stelo di ancoraggio, eseguire i
seguenti passaggi.
Dapprima utilizzare la guida per
l’alesaggio tibiale.
A seconda della lunghezza dello stelo di
ancoraggio scelto, utilizzarel’alesatore
tibiale conico corretto e alesare la cavità
midollare tibiale.
Inserire l’alesatore conico nella guida
fino a battuta.
Suggerimento
Quando il chirurgo decide di utilizzare uno
stelo di ancoraggio, scegliere l’inclinazione
posteriore del taglio tibiale tenendo in
considerazione lo stelo di ancoraggio. In
caso contrario esiste il rischio di collisione
tra la punta dello stelo di ancoraggio e la
corticale anteriore della tibia.
Suggerimento
Eseguire la perforazione manualmente.
Ciò consente un controllo migliore
dell’avanzamento dell’alesatore tibiale
conico nell’osso spongioso.
34
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Applicazione delle
componenti di prova
Posizionamento di prova
Assemblaggio del piatto tibiale
di prova con l’apposito strumento
di posizionamento
Per un posizionamento ottimale e
semplice del piatto tibiale di prova, è
previsto un particolare strumento per
l’inserimento tibiale.
1. Il raccordo tibiale di prova (marcato:
«Tibial Trial») deve essere introdotto
e orientato nel foro del piatto tibiale
di prova e poi fissato tramite la vite
(L) (prestare attenzione al posizionamento della chiavetta posteriore).
2. In seguito, lo strumento di posizionamento tibiale deve essere accoppiato
al raccordo tibiale di prova facendolo
scivolare anteriormente.
3. In questa fase, avvitando la “rotella”
è possibile fissare lo strumento di
posizionamento tibiale al piatto
tibiale di prova.
L
Il piatto tibiale di prova è pronto per
essere inserito.
A seconda del tipo di protesi, applicare
l’inserto di prova come segue:
Tipo CR
Inserire il perno della guida corrispondente nel menisco di prova (mobile)
precedentemente determinato. Prestare
attenzione al corretto posizionamento
del perno di guida (ANT). Infine inserire
le due parti assemblate nel piatto
tibiale di prova.
CR
Tipo UCOR
Inserire il menisco di prova (mobile)
precedentemente determinato nel piatto
tibiale di prova.
Tipo FIX
Inserire l’inserto di prova (fisso)
precedentemente determinato con il
perno antirotazionale montato (ved.
pag. 30) nel piatto tibiale di prova.
UCOR
FIX
35
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Assemblare il femore di prova della
dimensione corretta sullo strumento
per l’inserimento del femore ed
impattarlo sull’osso preparato.
Con il battitore è possibile impattare il
femore di prova fino al contatto ottimale
con l’osso.
Controllo in flessione ed
in estensione
Dopo aver sistemato i componenti di
prova si procede ad un nuovo controllo
della stabilità, in flessione, ed in
estensione, e dell’articolarità (ROM)
del ginocchio.
Suggerimento
Contrastare l’elevata resistenza anteriore
al momento dell’impattamento del femore
di prova con una pressione più forte in
direzione anteriore, in modo da raggiungere
un posizionamento corretto del femore di
prova ed evitare uno slittamento in flessione.
36
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Preparazione della rotula (opzionale)
Procedura in caso di
conservazione della rotula
5. Procedura in caso di
sostituzione della superficie
posteriore della rotula
(taglio 5)
Per via della forma anatomica dello
scudo femorale, non è sempre necessario in tutti i casi eseguire la sostituzione della superficie posteriore della
rotula.
Dopo l’eliminazione degli osteofiti
presenti sul bordo, bloccare la rotula
con la morsa nel piano frontale.
Quando il chirurgo decide di non
sostituire la superficie posteriore della
rotula, cosa possibile secondo le
esperienze del gruppo degli autori,
consigliamo di eseguire una plastica
della superficie rotulea (P. Keblish et al.,
JBJS, Vol. 76-B, 1994, Nr. 6:930–937).
La ricostruzione della rotula è composta
dalle seguenti azioni:
• Denervazione circonferenziale del
perimetro sinoviale della rotula con
l’elettrobisturi
• Eliminazione degli osteofiti presenti
sul bordo (colectomia) e quindi ritorno
alle forme e dimensioni originarie
della rotula
Introdurre la pinza rotulea lateralmente
nella morsa, afferrare e fissare la rotula
in questa posizione con la vite di
arresto. In questo modo si garantisce
l’altezza di resezione corretta.
Suggerimento
In caso di rotula primaria sottile, occorre
applicare la calotta di offset, che consente
una resezione limitata di circa 3 mm.
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Ora è possibile allentare e rimuovere
la morsa, mentre la pinza per rotula
rimane in situ.
La resezione avviene tramite la fessura
presente sulla pinza (taglio 5).
Alesare il foro di ancoraggio
Determinare la taglia della componente
rotulea tramite la rotula di prova. Montare
la rotula di prova della dimensione
ottimale (migliore copertura della
superficie) sulla superficie di resezione
rotulea e contrassegnare il centro tramite
il foro nella rotula di prova con un
chiodo Steinmann.
Inserire la punta da trapano al centro
del foro precedentemente eseguito sulla
superficie rotulea resecata.
Comprimendo lo strumento si fisserà
automaticamente con le punte nella
spongiosa della superficie rotulea
resecata.
Procedere con l’alesaggio del foro
centrale fino a battuta.
Con i componenti di prova in situ
verificare la mobilità, la cinematica,
la direzione assiale, la stabilità e il
comportamento della rotula durante
a flessione e l’estensione.
In caso di corretto posizionamento,
allineamento e cinematica, rimuovere
tutte le componenti di prova.
Contemporaneamente è possibile
rilasciare il laccio emostatico ed
eseguire un’attenta emostasi.
37
38
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Assemblaggio dello stelo
di ancoraggio (opzionale)
Preparazione della componente
tibiale unitamente ad uno stelo
di ancoraggio
Dapprima rimuovere il perno di chiusura
in PMMA con lo strumento di impattamento della componente tibiale.
Per non danneggiare la superficie del
cono, è obbligatorio rimuovere il tappo
di chiusura in PMMA esclusivamente
con lo strumento di impattamento
previsto.
Per assemblare il fittone con la
componente tibiale, posizionare questa
ultima sul lato piano del blocco di
assemblaggio.
Inserire attentamente lo stelo di
ancoraggio selezionato nel cono della
componente tibiale.
Suggerimento
Per rimuovere il tappo in PMMA, è possibile
posizionare la componente tibiale sul blocco
di assemblaggio.
Suggerimento
Non è possibile una risterilizzazione delle parti
protesiche in Sulene™-PMMA (tappo).
39
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Per ancorare il fittone nel cono, applicare l’impattatore sulla punta dello stelo
di ancoraggio. Attivare il meccanismo di
impattamento premendo verso il basso
la parte posteriore dello strumento.
Eseguire questo procedimento 3volte
(l’impattatore si deve sganciare ogni
volta con un urto ben udibile).
3×
40
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
M
Posizionare la componente tibiale
nell’apposito alloggiamento del blocco
di assemblaggio e fissarla con la vite (M).
Dopo ciò assemblare la vite di
sicurezza (allegata nella confezione del
fittone) sullo strumento di serraggio.
Quindi avvitare la vite di sicurezza nella
componente tibiale con l’ausilio di un
adattatore montato sullo strumento di
serraggio.
Ora è possibile applicare la chiave
dinamometrica sull’adattatore e serrare
la vite di sicurezza. Ciò avviene grazie
alla rotazione della chiave dinamometrica, finché non viene raggiunto
l’adeguato momento torcente (12 Nm).
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Applicazione degli
impianti
Impianto definitivo
Per l’impianto della componente di
protesi definitiva occorre utilizzare la
stessa procedura adottata nel caso della
componente di prova (ved. pag. 34).
A seconda del tipo di protesi (mobile
o fissa) utilizzare inserti tibiali diversi.
Per la componente tibiale mobile i
raccordi tibiali riportano le iscrizioni
seguenti:
• senza stelo di ancoraggio:
«Tibial Impl. without stem»
• con stelo di ancoraggio:
«Tibial Impl. with stem»
Per la componente tibiale fissa i raccordi
tibiali riportano le iscrizioni seguenti:
• senza stelo di ancoraggio:
«Tibial Impl. without stem – FIX»
• con stelo di ancoraggio:
«Tibial Impl. with stem – FIX»
41
42
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
A seconda del tipo di protesi, applicare
l’inserto tibiale (fisso oppure mobile)
come segue:
Tipo CR
Introdurre il perno di guida corrispondente nel menisco mobile precedentemente determinato. Prestare attenzione
al corretto orientamento del perno di
guida (ANT). Infine inserire le due parti
assemblate nel piatto tibiale (mobile).
CR
Tipo UCOR
Inserire il perno di guida (confezionato
con UCOR-PE) nel piatto tibiale mobile.
Infine applicare il menisco precedentemente determinato sul perno di guida.
Suggerimento – UCOR
In caso di utilizzo di un fittone, occorre
utilizzare il perno di guida confezionato
Tipo FIXCR e FIXUC
Impattare l’inserto tibiale (fisso)
precedentemente determinato sul
piatto tibiale mediante l’apposito
impattatore. Prestare attenzione
all’inserimento corretto dell’inserto
tibiale (fisso). Inserire l’inserto tibiale
(fisso) dapprima dalla parte posteriore
del piatto tibiale (fisso) e infine fissarlo
con l’impattatore nella parte anteriore.
separatamente. È possibile smaltire il perno
di guida nella confezione UCOR-PE.
UCOR
Suggerimento
Quando si posiziona il piatto tibiale
definitivo è importante prestare attenzione
alla corretta rotazione sia prima sia durante
la fase d’inserimento. Come punto di
riferimento si utilizzano la sede del fittone
tibiale con le relative marcature anteriori
precedentemente eseguite con l’elettrobisturi
le quali coincidano con i riferimenti
sull’impianto protesico.
FIX
43
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Dopo l’impattamento della componente
femorale con lo strumento apposito
occorre prestare attenzione al contatto
osso-protesi possibilmente ottimale su
tutte le superfici di resezione. Infine
rimuovere attentamente l’impattatore
femorale.
Per ottenere un migliore “press-fit”
il componente femorale deve
essere impattato fino in fondo con
l’impattatore e qualche colpo di
martello dato in senso assiale.
Suggerimenti per la versione cementata
Non applicare cemento nella regione del
fittone di ancoraggio tibiale, ma solo sotto
il piatto tibiale mobile oppure sotto il piatto
tibiale fisso, nelle cavità previste a tale scopo.
Si consiglia di impiantare la componente
femorale solo dopo l’indurimento del
cemento sulla tibia, in una seconda fase
di cementazione.
L’applicazione di entrambe le componenti
in una sola fase di cementazione ha il
vantaggio che è possibile attendere il
processo di indurimento del cemento in
completa estensione, per cui si esercita
una pressione più elevata e un arresto
meccanico durante la fase di polimerizzazione
del cemento. Una tecnica di cementazione
molto accurata è importante in questa
procedura, poiché non è possibile raggiungere
i residui di cemento in eccesso presenti
nella regione posteriore dell’articolazione
del ginocchio e, pertanto, diventa impossibile rimuoverli. Per via della mancanza di
tempo durante l’indurimento del cemento,
si raccomanda di applicare il componente
rotuleoall’inizio, oppure in una fase di
cementazione separata, dopo il fissaggio
della componente tibiale e femorale.
Prestare attenzione al fatto che il cemento
in eccesso sia accuratamente rimosso e che
nessuna particella di cemento resti libera
nell’articolazione, in quanto ciò potrebbe
portare al danneggiamento delle superfici
protesiche (third body wear).
Cementare la componente rotulea
nel foro centrale. Dopo ciò premere
leggermente la rotula e tenerla ferma
con la morsa e la calotta di protezione
assemblata, finché il cemento non si è
indurito. Rimuovere la morsa.
Piatto tibiale mobile
Perno di guida CR
Stelo di ancoraggio, conico
Menisco mobile
Perno di guida UCOR
Componente femorale
destra/sinistra
Componente rotuleo
0-2
2
3-5
15
15
15
17,5
12,5
12,5
10
12,5
UCOR
10
1
S
M
10
CR
S+
3
CR
M
ø 27
17,5
15
12,5
10
UCOR
ø 31
CR
(Cruciate Retaining) In caso di conservazione del legamento crociato posteriore
UCOR (Ultra-Congruent Only Rotating) In caso di resezione del legamento crociato posteriore
4
M+
ø 35
15/17,5
5
Con -50 Con-100
10/12,5
ø 39
L
6-8
15
12,5
10
6
CR
L
17,5
15
12,5
10
UCOR
7
L+
44
Il Sistema per ginocchio Innex™ – Tecnica operatoria
Sistema per ginocchio Innex
Tabelle delle combinazioni (menisco mobile)
Piatto tibiale fisso
Stelo di ancoraggio, conico
Inserto tibiale
Componente femorale
destra/sinistra
CComponente rotuleo
1S
17,5
15
15
2M
2S
FIXUC
12,5
10
S
12,5
10
FIXCR
S+
3M
3S
M
15
12,5
10
FIXCR
FIXUC
ø 31
5L
4L
Con-50 Con-100
ø 39
5M
M+
ø 35
4M
17,5
15
12,5
10
M
ø 27
FIXCR (Cruciate Retaining) In caso di conservazione del legamento crociato posteriore
FIXUC (Ultra-Congruent) In caso di resezione del legamento crociato posteriore
6L
L
15
12,5
10
FIXCR
L
7L
17,5
15
12,5
10
FIXUC
L+
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45
Sistema per ginocchio Innex
Tabelle delle combinazioni (menisco fisso)
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