Exposizione a HIV, HBV, HCV
Prime misure
Suva
Divisione medicina del lavoro
Casella postale, 6002 Lucerna
Informazioni
Tel. 041 419 58 51
Ordinazioni
www.suva.ch/waswo-i
Fax 041 419 59 17
Tel. 041 419 58 51
Exposizione a HIV, HBV, HCV
Prime misure
Autori
Dott. med. Brigitte Merz, Divisione medicina del
lavoro, Suva Lucerna
Dott. med. Anne Iten, Service de Prévention et
Contrôle de l’Infection, Direction médicale, HUG,
Ginevra
Dott. med. Emmanuelle Boffi, Unité SIDA, Service
de maladies infectieuses, HUG, Ginevra
Dott. med. Tatiana Sacroug, Service de médecine
de premier secours, HUG, Genève
Dott. med. Marcel Jost, Divisione medicina del
lavoro, Suva Lucerna
Carlo Colombo, Klinik für Infektionskrankheiten &
Spitalhygiene, UniversitätsSpital Zurigo
Dott. med. Josef Jost, Zentrum für Infektionskrankheiten, Klinik im Park, Zurigo
Dott. med. Beat Cartier, Divisione medicina del
lavoro, Suva Lucerna
Dott. med. Martin Rüegger, Divisione medicina del
lavoro, Suva Lucerna
Dott. phil. nat. Edgar Käslin, Divisione tutela della
salute sul lavoro, Suva Lucerna
Copertina
Virus del HIV al microscopio elettronico, fotografia
colorata; Sciencephotolibrary M 050/753
Riproduzione autorizzata, salvo a fini commerciali,
con citazione della fonte.
1a edizione – aprile 2010 – 3 000 copie
Codice
2869/36.i
Introduzione
Le lesioni da punta e da taglio come pure
altre esposizioni a liquidi biologici potenzialmente infettivi richiedono un intervento
rapido e mirato, in particolare per prevenire
le infezioni da HIV, HBV e HCV.
Ogni lavoratore con rischio potenziale di
esposizione a sangue o ad altri liquidi biologici deve sapere a chi rivolgersi per le prime
cure in caso di ferita. L’assistenza deve
essere garantita 24 ore su 24.
Questo opuscolo è indirizzato ai medici che,
nel loro studio medico o al pronto soccorso,
forniscono la prima assistenza a lavoratori
esposti professionalmente al rischio di infezione da HIV, HBV e HCV. Lo scopo di
questo opuscolo è di fornire un’istruzione
schematica e succinta sul modo di procedere immediatamente dopo l’evento. Le
istruzioni dettagliate sul modo di procedere
figurano negli opuscoli «Prevenzione delle
malattie infettive trasmesse per via ematica
in ambito sanitario» della Suva (codice
2869/30.i) e «Procedura in caso di esposizione professionale al sangue o ad altri
liquidi biologici da parte del personale attivo
nella sanità pubblica (d/f)» dell’UFSP.
La Suva, quale organo esecutivo per la
prevenzione delle malattie professionali secondo la Legge federale sull’assicurazione
contro gli infortuni (LAINF), tiene conto in
questo supporto informativo solo delle
misure da adottare dopo un’esposizione
professionale di lavoratori assicurati
d’obbligo secondo la LAINF. Per il modo
di procedere dopo una trasmissione per via
sessuale si rinvia alle relative informazioni
dell’UFSP.
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Il sangue e i liquidi biologici vanno sempre considerati
potenzialmente infettivi
Numerose malattie infettive possono essere
trasmesse dal sangue e da altri liquidi organici. Assumono particolare importanza le
infezioni causate dal virus dell’immunodeficienza umana (HIV), dai virus dell’epatite B
e C. In ambito professionale la trasmissione
avviene soprattutto attraverso le ferite da
punta e da taglio, molto raramente in seguito a contaminazione di pelle lesa o a
spruzzi sulle mucose o sulle congiuntive.
Dopo una lesione percutanea con uno strumento contaminato da sangue infetto, il
rischio di sieroconversione è stimato allo
0,3 % per l’HIV, al 23–37 % per l’epatite B
nelle persone non vaccinate – paziente
HB-Ag negativo – e al 37–62 % se il paziente è HB-Ag positivo nonché allo 0,5 %
per l’epatite C. Per l’HBV esiste una vaccinazione efficace, non però per l’HCV e
l’HIV. Il rischio è probabilmente inferiore se
la contaminazione avviene con liquido pericardico, pleurico, peritoneale o sinoviale
oppure con liquido cefalorachidiano, liquido
amniotico, sperma o secreto vaginale. I fattori che hanno un influsso supplementare
sul rischio sono il genere di esposizione o
lesione, la quantità e il contenuto in virus
del sangue o del liquido biologico al quale
vi è stata un’esposizione, il tipo di strumento
lesivo, l’ampiezza della ferita, l’uso di guanti
intatti e le misure di prevenzione secondarie.
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La possibilità di un’infezione con agenti
infettivi trasmissibili con il sangue richiede
misure di protezione generali.
• Il sangue e i liquidi biologici sono da
considerare di principio potenzialmente
infettivi.
• Vanno evitate ferite con materiale contaminato con sangue o altri liquidi biologici
di un paziente.
• Va evitato il contatto diretto con sangue o
altri liquidi biologici.
• Vanno usati guanti di protezione (se
necessario una maschera protettiva,
occhiali di protezione o schermo protettivo, indumenti impermeabili).
• Il materiale potenzialmente contaminato
va disinfettato, pulito e/o sterilizzato.
• Il materiale monouso contaminato va
eliminato in modo sicuro.
• Vaccinazione contro l’epatite B.
Misure immediate dopo un‘esposizione
• Dopo ferite da punta e da taglio causate
da strumenti contaminati con sangue o
altri liquidi biologici, si deve lavare immediatamente la ferita con acqua e sapone
e disinfettarla, per esempio con alcol
(60–80 %) oppure con un disinfettante
per la pelle ammesso. Lo strumento
lesivo deve essere smaltito immediatamente in modo sicuro.
Le ulteriori misure dipendono dal rischio di
trasmissione dell’agente. Immediatamente
dopo l’esposizione si deve accertare se
si tratta di un’esposizione rilevante, se il
paziente indice presenta un’infezione e in
quale stadio questa si trova.
• Le mucose colpite da spruzzi devono
essere risciacquate abbondantemente
con una soluzione fisiologica o acqua.
• In caso di esposizione di pelle lesa a
sangue o liquidi biologici, la pelle va lavata immediatamente con acqua e sapone
e disinfettata. Anche se lesioni invisibili
della pelle costituiscono una possibile
porta d’entrata, il contatto di pelle dall’aspetto intatto con sangue o altri liquidi
biologici non è considerata un’esposizione rilevante. Ne fa eccezione un contatto
intenso e di lunga durata (alcuni minuti).
• Alla presenza di contaminazioni di piani
di lavoro o di superfici, la zona contaminata deve essere pulita con uno straccio
monouso o con carta assorbente e in
seguito disinfettata. Per la pulizia devono
essere portati guanti impermeabili.
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Valutazione di una potenziale esposizione a HIV
Indicazione per la profilassi postesposizione (PPE)
Si deve tenere conto delle circostanze dell’esposizione e dello stato sierologico della
persona indice.
1. Valutazione dell’esposizione
a) La PPE è consigliata dopo esposizione percutanea e dopo esposizione a materiale
altamente infettivo
b) La PPE va presa in considerazione dopo esposizione della mucosa, degli occhi e di
pelle visibilmente lesa.
c) La PPE non è consigliata dopo esposizione di pelle intatta.
2. Valutazione della persona indice sulla base dello schema seguente
Persona indice
HIV negativo oppure HIV positivo senza
viremia provabile negli ultimi 6 mesi
(carico virale < 40 copie/ml) e buona
compliance
HIV positivo, mai curato
Nessuna PPE
* PPE:
●
●
Truvada® + Kaletra® oppure
Combivir® + Kaletra®
Cave: interazione con altri
medicamenti. Vedi a tale proposito
www.hiv-druginteractions.org
* Medicamenti per la PPE (secondo quanto riportato nell’ultima edizione stampata)
Truvada® (pastiglia: 245 mg Tenofovirdisoproxil + 200 mg Emtricitabin) 1 x 1 pastiglia al giorno
+ Kaletra® (pastiglia: 200 mg Lopinavir + 50 mg Ritonavir) 2 x 2 pastiglia al giorno oppure
Combivir® (pastiglia: 300 mg Zidovudin + 150 mg Lamivudin) 2 x 1 pastiglia al giorno
+ Kaletra® (come sopra) 2 x 2 pastiglia al giorno.
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3. Raccomandazioni generali
In caso di sospetto, iniziare immediatamente la PPE e interromperla se non sono provabili
fattori di rischio. Limitazione temporale: a seconda della sostanza attiva usata la PPE non è
più efficace dopo 24 ore. La limitazione a 72 ore è stata fissata arbitrariamente. Fattori di
rischio: provenienza da una regione con elevata prevalenza di HIV, consumo di droghe,
uomini con relazioni omosessuali.
4. Casi particolari
Ferita provocata da una cannula non eliminata: PPE solo se nel reparto o nello studio medico
si è trattenuto un paziente con infezione HIV nota (valutazione del rischio).
5. Controllo sierologico nelle persone esposte
Con PPE: 0, 4 e 6 mesi
Senza PPE: 0 e dopo 3 mesi almeno.
Infezione da HIV con viremia provata
di recente
(carico virale > 40 copie/ml)
Stato HIV sconosciuto
* PPE
Persona indice disponibile:
Eseguire immediatamente il test rapido
HIV o iniziare la PPE.
Iniziare con:
● Truvada® + Kaletra® oppure
Combivir® + Kaletra®
● Consulto specialista infeziologo
● Cave: interazione con altri
medicamenti. Vedi a tale proposito
www.hiv-druginteractions.org
Persona indice non disponibile:
PPE se sono presenti fattori di rischio
Per la continuazione della cura deve essere contattato il medico del personale.
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Valutazione di una potenziale esposizione a HBV
Indicazione per la profilassi postesposizione
Si deve tenere conto delle circostanze dell’esposizione,dello stato immunitario della persona esposta, dello stato HBsAg della persona indice e del tempo trascorso dall’esposizione.
1. Valutazione dell’esposizione
La profilassi postesposizione è indicata solo nei casi seguenti:
a) esposizione percutanea
b) esposizione di mucosa
c) esposizione di pelle visibilmente lesa
d) spruzzi di sangue negli occhi.
2. Valutazione della persona esposta sulla base dello schema seguente
Il personale sanitario dovrebbe essere stato vaccinato e lo stato immunitario conosciuto.
Per le persone con una immunizzazione sufficiente (anti-HBs > 100 UI/l) non è necessaria
né la determinazione del titolo di anti-HBs né una vaccinazione di richiamo.
Persona
Nel caso delle persone vaccinate ma con stato vaccinale sconosc
Vaccinato (≥ 3 dosi)
> 100 UI/l
Nessuna misura
1)
2)
3)
4)
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10–100 UI/l
1 dose
di vaccino
< 10 UI/l
> 10 UI/
Indice HBsAg+
oppure
esposizione
ad alto rischio1)
Indice HBsAg–
oppure
sconosciuto
HBIg2) +
1 dose
di vaccino 3), 4)
1 dose
di vaccino 3), 4)
Esposizione ad alto rischio: persona indice con fattori di rischio per una trasmissione dell’infezione negli ultimi 2 mesi;
paziente con infezione HBV nota e elevata probabilità che, p. es., l’oggetto lesivo era contaminato con sangue.
HBIg negli adulti: 800 UI (12 UI/kg) al più presto intramuscolare nel gluteo, nel giro di al massimo 7 giorni.
Sierologia HBsAg: 0, 3, 6 mesi, compresi anti-HBs dopo 6 mesi.
Se del caso, dose/dosi di vaccino supplementare per completare la vaccinazione di base in caso di risposta immunitaria
insufficiente.
Comp
vaccin
esposta
ciuto, il titolo di anticorpi anti-HBs va determinato entro 24–48 ore.
Vaccinazione incompleta (1–2 dosi)
/l
pletare
azione 4)
Non vaccinato
< 10 UI/l
Indice HBsAg+
oppure
esposizione
ad alto rischio1)
Indice HBsAg–
oppure
sconosciuto
Indice HBsAg+
oppure
esposizione
ad alto rischio1)
Indice HBsAg–
oppure
sconosciuto
HBIg2) + 1 dose
di vaccino,
poi completare
vaccinazione 3), 4)
1 dose
di vaccino,
poi completare
vaccinazione 3), 4)
HBIg2) + 1 dose
di vaccino ,
poi completare
vaccinazione 3), 4)
1 dose
di vaccino ,
poi completare
vaccinazione 3), 4)
Per la continuazione della cura deve essere contattato il medico del personale.
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Valutazione di una potenziale esposizione a HCV
1. Valutazione dell’esposizione
Nelle situazioni seguenti va considerato un rischio d’infezione aumentato:
a) esposizione percutanea
b) esposizione di mucosa
c) esposizione di pelle visibilmente lesa
d) spruzzi di sangue negli occhi
2. Valutazione della persona indice secondo lo schema seguente
Perso
HCV negativo
In assenza di fattori di rischio
Alla presenza di fattori di rischio negli ultimi 6 mesi
oppure anamnesi non disponibile
Nessuna ulteriore cura/controllo
a) ALAT dopo 0, 3 e 6 mesi
b) Anti-HCV dopo 0, 3, e 6 mesi
c) HCV-PCR se ALAT aumentato
e/o sieroconversione
3. Principali fattori di rischio
Consumo di droghe, trasfusione di sangue o cura medica invasiva in un paese con elevata
prevalenza di HCV, partner HCV positivo, tatuaggio o piercing eseguito in cattive condizioni
igieniche.
Per la continuazione della cura deve essere contattato il medico del personale.
10
ona indice
HCV positivo oppure sierologia non chiara
oppure non eseguita
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Altre misure
Ogni istituzione deve designare un medico1)
che assume la funzione di medico del personale al quale il dipendente esposto deve
notificare al più presto ogni evento infortunistico con contaminazione da liquidi biologici potenzialmente infettivi se tale medico
non ha già prestato la prima assistenza.
Il datore di lavoro, per incarico del quale
agisce il medico del personale, è tenuto
alla notifica all’assicuratore LAINF competente. I dati medici in relazione alla notifica
devono essere forniti rispettando il segreto
medico e la sfera intima del paziente indice.
Il medico competente discute con la persona esposta le misure necessarie a dipendenza della situazione:
• continuazione della PPE HIV
• continuazione della vaccinazione attiva
contro l’epatite B
• controlli in un secondo tempo delle sierologie e, se del caso, delle transaminasi
• modifiche comportamentali durante i tre
mesi susseguenti («Safer-Sex», non allattare)
• sintomi di un’eventuale infezione da HIV
o di un’epatite acuta
• notifica al datore di lavoro
e assume l’ulteriore assistenza.
1)
Per una migliore leggibilità del documento è stata utilizzata solo la forma maschile Naturalmente si sottintende inclusa
anche la forma femminile.
12
Altre informazioni
In caso di domande in relazione alla prevenzione di malattie infettive trasmesse per via
ematica nella Sua attività professionale può
rivolgersi ai seguenti servizi:
• Nel Suo istituto: servizio medico del personale, medico del lavoro o responsabile
della sicurezza
• Referenzzentrum für blutübertragbare
Infektionen im Gesundheitsbereich,
c/o Klinik für Infektionskrankheiten und
Spitalhygiene, UniversitätsSpital,
Rämistrasse 100, 8091 Zurigo,
tel.: 044 255 33 22, fax: 044 255 44 99,
e-mail: [email protected]
• Unité Sida
Service des maladies infectieuses
Hôpital cantonal universitaire de Genève
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
1211 Ginevra 14
tel. 022 372 96 17, fax: 022 372 95 99
• Suva, Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni, Divisione
medicina del lavoro, casella postale,
6002 Lucerna,
tel. 041 419 51 11, fax: 041 419 62 05,
e-mail: [email protected]
Troverà informazioni dettagliate sulla prevenzione di infezioni trasmesse per via
ematica nel settore sanitario nella pubblicazione:
Suva, Prevenzione di malattie infettive
trasmesse per via ematica in ambito
sanitario, Medicina del lavoro n. 30
Codice: 2869/30.i
(Ordinazione: tel. 041 419 58 51,
fax 041 419 59 17, www.suva.ch/waswo-i)
• Centre de référence pour les infections
transmissibles par le sang en milieu
professionnel c/o Service de médecine
préventive hospitalière, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Rue du
Bugnon 46, 1011 Losanna (per la
Svizzera romanda e il Ticino),
tel.: 021 314 02 75, fax: 021 314 02 49,
e-mail: [email protected])
13
Link
• www.hiv-druginteractions.org:
Informazioni su interazioni dei medicamenti per la profilassi postesposizione
HIV con altri medicamenti.
• www.suva.ch:
Supporti informativi sulla prevenzione di
malattie infettive trasmesse per via
ematica: consultazione e possibilità
d’ordinazione.
• www.ufsp.admin.ch:
Procedura in caso di esposizione professionale al sangue o ad altri liquidi biologici
da parte del personale attivo nella sanità
pubblica. Documentazione generale sulle
malattie infettive e sulla loro prevenzione.
• www.swiss-noso.ch:
Informazioni concernenti le malattie
infettive in ambito sanitario e sulle misure
d’igiene ospedaliera.
• www.infovac.ch:
Informazioni generali su questioni in
relazione a vaccinazioni.
• www.cdc.gov:
Documentazione dettagliata sulle infezioni
trasmesse per via ematica e sulla loro
prevenzione.
• www.osha-slc.gov:
Direttive ufficiali US concernenti la prevenzione di infezioni trasmesse per via
ematica.
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Il modello Suva
• La Suva è più che un’assicurazione perché
coniuga prevenzione, assicurazione e riabilitazione.
• La Suva è gestita dalle parti sociali: i rappresentanti dei datori di lavoro, dei lavoratori e della Confederazione siedono nel
Consiglio d’amministrazione. Questa composizione paritetica permette di trovare
soluzioni condivise ed efficaci.
• Gli utili della Suva ritornano agli assicurati
sotto forma di riduzioni di premio.
• La Suva si autofinanzia e non gode di
sussidi.
Suva
Casella postale, 6002 Lucerna
Tel. 041 419 58 51
www.suva.ch
Codice
2869/36.i