AZIENDA ULSS 20 DI VERONA
Dipartimento di Prevenzione
Igiene generale ed applicata
Prove di efficacia
dell’attività fisica:
analisi della
letteratura
1
Le conoscenze storiche
“.. Non si può mantenersi in salute
basandosi soltanto sul tipo di
alimentazione, ma a questa bisogna
affiancare anche degli esercizi fisici”
Ippocrate: “il regime” (metà del IV° sec. A.C.)
2
Sintesi degli effetti dell’attività
fisica sullo stato di salute
v










protezione verso:
le patologie cardiovascolari e l’ictus cerebri
le dislipidemie e l’obesità
l’ipertensione
la comparsa del diabete e…
nei diabetici, verso le complicanze del diabete
l’osteoporosi
il decadimento mentale e la depressione
alcuni tumori (carcinoma del colon, mammella)
la disabilità
la disfunzione erettile
3
4
Le conoscenze attuali
5
Malattie cardiovascolari
•
•
•
•
•
cardiopatia ischemica
ipertensione arteriosa
malattie circolatorie dell’encefalo
aritmie
malattie dei vasi
6
Malattie cardiovascolari
Principali esiti:
• infarto miocardico acuto
• insufficienza cardiaca congestizia
• morte improvvisa
• ictus
• gangrena
7
Fattori di rischio
•
•
•
•
•
•
età avanzata,
sesso maschile
livelli di colesterolo LDL alti
livelli di colesterolo HDL bassi
pressione arteriosa alta
vita sedentaria
8
Fattori di rischio
• Alimentazione scorretta (grassi,
frutta e verdura, sale, zuccheri…)
• fumo
• diabete
• familiarità per malattie cardiovascolari
• obesità (addominale)
• stress
9
La prevenzione delle coronaropatie
Domanda: l’attività fisica riduce il rischio di
incidenti cardiovascolari nella popolazione
asintomatica?
Risposta: la pratica di attività fisica riduce il
rischio di incidenti cardiaci mortali e non. Nella
popolazione fisicamente attiva - che pratica
attività fisica moderata tutti i giorni o quasi si evidenzia una riduzione del 30-50% del
rischio relativo di malattie coronariche rispetto
alla popolazione sedentaria, a parità di altri
fattori di rischio.
(Clinical Evidence Vol.4° pag.54 )
10
11
Walking compared with vigorous exercise for the
prevention of cardiovascular events in women
Manson JAE, N Engl J Med 2002;347:716
Lo studio, su 73.743 donne di 50-79 anni in post
menopausa, mette a confronto l’influenza dell’esercizio
fisico intenso, del cammino e delle attività sedentarie
sulla comparsa di eventi cardiovascolari (follow-up
medio di 3.2 anni e fino a un massimo di 5.9 anni).
L’attività fisica è stata valutata mediante un questionario
che indagava sulla frequenza e sulla durata del cammino
e di numerose altre attività di diversa intensità.
Ai partecipanti è stato inoltre richiesto di stimare il
numero di ore giornaliere trascorse in attività
sedentarie (in posizione seduta o sdraiata).
12
Walking compared with vigorous exercise for the
prevention of cardiovascular events in women
Manson JAE, N Engl J Med 2002;347:716
L’esercizio è stato definito:
• intenso se in grado di accelerare la frequenza
cardiaca ed aumentare la sudorazione (es. ginn.
aerobica, jogging, tennis, gare di nuoto);
• moderato se non portava all’esaurimento delle
forze (uso della bicicletta, della cyclette, del
tappeto rotante, nuoto non competitivo, danze
popolari);
• leggero per intensità ancora più basse (come nel
ballo lento, nel bowling e nel golf).
13
Walking compared with vigorous exercise for the
prevention of cardiovascular events in women
Manson JAE, N Engl J Med 2002;347:716
Risultati: sono stati documentati 345 nuovi casi di
malattia coronarica e 1551 eventi cardiovascolari totali.
L’aumento del punteggio per l’attività fisica presentava
una forte associazione inversa col rischio di eventi
coronarici e cardiovascolari totali (rischio relativo per
eventi coronarici 1.00, 0.73, 0.69, 0.68, 0.47 nei diversi
quintili, p < 0.001 per il trend).
La riduzione del rischio è risultata simile per il cammino e
l’es. fisico intenso; anche un passo rapido e un minor
numero di ore in attività sedentarie sono risultati buoni
predittori di un rischio più basso.
14
Association between childhood socioeconomic
status and coronary heart disease risk
Lawlor DA et al, Am J Public Health 2004;94:1386
Studio su 3444 donne di 60-79 anni per
verificare se vi era un’associazione tra il loro
stato socio-economico (SES) durante l’infanzia
e la presenza di malattia coronarica dopo la
menopausa
L’associazione tra SES e coronaropatia era
presente, anche se vaniva parzialmente
corretta tenendo conto di fattori come il fumo
(anche passivo), l’attività fisica, l’0besità
15
Physical activity and risk of
stroke in women.
Hu et al, JAMA 2000;283:2961
Rischio relativo di ictus in rapporto alla velocità di cammino (Nurse’s study)
1,2
1
0,8
Easy < 3,2 km/h
Moderate 3,2 - 4,8 km/h
Brisk >4,8 km/h
0,6
0,4
0,2
0
Total strokes
Ischemic strokes
Hemorr. Strokes
Exercise rehabilitation programs for the
treatment of claudication pain
Gardner AW et al. JAMA1995;274:975
L’esercizio fisico è un intervento efficace per
aumentare la distanza percorsa camminando dai
soggetti affetti da claudicatio
Secondo una meta-analisi di 21 programmi di attività
fisica:
•La distanza media prima della comparsa di dolore
aumentava del 179% o di 225m
•La distanza media prima del dolore massimo
tollerato aumentava del 122% o di 397m
Malattie cardiovascolari:
come prevenirle
OMS
• Almeno 30 minuti di attività fisica al giorno
• Ridurre i grassi saturi (animali) con i mono e
polinsaturi (oli vegetali)
• Aumentare il consumo di pesce (acidi grassi
omega-3)
• Aumentare il consumo di frutta e verdura (5
porzioni)
• Evitare l’eccesso di sale e di zucchero
• Non fumare
• Attenzione all’eccesso di peso
18
19
Diet, lifestyle and the risk of type 2
diabetes mellitus in women
Hu FB et al. N Engl J Med 2001;345:790
Gli autori seguono 84.941 infermiere per 16 anni
rilevando i fattori di rischio
Il gruppo a basso rischio (3.4%) ha un rischio
relativo di diabete di 0.09
Gli autori concludono che il 91% del rischio di
sviluppare diabete in questi soggetti dipende
dall’effetto contemporaneo di più fattori di
rischio legati alla dieta, all’attività fisica, al
20
fumo, all’alcol
Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in
lifestyle among subjects with impaired glucose
tolerance
Tuomilehto et al,The New England Journal of Medicine, 3 May, 2001.
Lo studio ha preso in esame 522 soggetti con
intolleranza al glucosio suddivisi in due gruppi.
Al gruppo di intervento sono stati forniti:
• counseling dietologico personalizzato
• counseling specifico ed opportunità di fare att.
motoria
21
Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes
in lifestyle among subjects with impaired glucose
tolerance
Tuomilehto, Jaakko et alii,The New England Journal of Medicine, 3 May, 2001.
Risultati:
• il gruppo di intervento ha sviluppato 27 casi di diabete
• il gruppo di controllo ha sviluppato 59 casi di diabete
• al quarto anno di studio, l’incidenza cumulativa era
dell’11% nel gruppo di intervento e del 23% nel gruppo di
controllo.
• l’incidenza cumulativa di diabete è risultata del 58%
inferiore nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di
controllo
22
23
“Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin”
Diabetes prevention program research group. N.Engl J Med, vol 346, 2002.
3.234 persone non diabetiche con segni di intolleranza al
glucosio
• suddivisi in tre gruppi e seguiti per 2,8 anni
• al primo gruppo è stato somministrato un placebo
• al secondo della metformina
• il terzo è stato seguito con un programma di modifica
degli stili di vita attraverso consigli sull’alimentazione
tendenti a ridurre del 7% il peso iniziale e attività
fisica per un tempo settimanale complessivo di non
meno di 150 minuti
24
“Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin”
Diabetes prevention program research group. N.Engl J Med, vol 346, 2002.
• La percentuale di soggetti divenuti diabetici è stata
dell’11.0 % per i soggetti trattati con placebo, del 7,8
% per i soggetti trattati con metformina e del 4,8%
per i soggetti sottoposti a intervento sugli stili di vita.
• L’incidenza è stata ridotta del 58% attraverso la
modifica degli stili di vita contro il 31% ottenuto dalla
metformina.
25
Physical activity and risk for
cardiovascular events in diabetic woman
Frank, B. Hu, et alii; Annals of Internal Medicine, 16.01.2001
Studio prospettico condotto dal 1980 al 1994 su
5.125 donne affette da diabete di tipo 2.
I rischi relativi per eventi cardiovascolari
risultano associati alle ore settimanali di attività
fisica:
1.0
per meno di un’ora
0,93
fra 1 e 1,9 ore
0,82
fra 2 e 3,9 ore
0,54
fra 4 e 6,9 ore
0,52
oltre 7 ore
26
Physical activity and risk for
cardiovascular events in diabetic woman
Frank, B. Hu, et alii; Annals of Internal Medicine, 16.01.2001
•Le donne diabetiche che dedicano almeno
4 ore settimanali all’attività fisica
moderata o vigorosa hanno dimostrato di
avere una riduzione di patologia
cardiovascolare totale del 40% circa
•Stessa riduzione è osservabile per le
coronaropatie e gli ictus cerebrali
27
28
La promozione della salute nei pazienti diabetici
39 ° Congresso Nazionale S.I.T.I. Ferrara, 24-27 XI 2000
F.Schena , A. Luzi Crivellini , L.Terranova , M. Lanza , G. Raschellà , M. Valsecchi
• In base alla valutazione clinica e funzionale i
soggetti ammessi sono stati assegnati ad uno dei
due gruppi A e B con una graduazione dello sforzo
richiesto.
• il 33% è stato inserito al livello A ed il 67% al
livello B
• Dei 125 soggetti che si sono presentati volontari il
controllo sanitario ne ha esclusi 10 per comparsa di
segni di insufficienza coronarica durante l’ECG da
sforzo e 3 per condizioni motorie
complessivamente non adeguate all’attività
proposta.
29
La promozione della salute nei pazienti diabetici
39 ° Congresso Nazionale S.I.T.I. Ferrara, 24-27 XI 2000
F.Schena , A. Luzi Crivellini , L.Terranova , M. Lanza , G. Raschellà , M. Valsecchi
Modalità di organizzazione dei corsi :
 I corsi sono stati organizzati in palestre pubbliche (comunali o
scolastiche).
 La durata dei corsi è stata di circa sei mesi, con inizio a gennaio e
chiusura a giugno (due lezioni a settimana di un’ora).
 La gestione di ogni corso era affidata a diplomati ISEF con
esperienza specifica nella conduzione di corsi di attività motoria
per soggetti anziani.
 I risultati sono stati monitorati, anche con una valutazione
soggettiva da parte dei partecipanti tramite un questionario.
 La valutazione oggettiva è stata effettuata tramite controlli dei
parametri bioumorali e test da campo sulla motricità.
30
La promozione della salute nei pazienti diabetici
39 ° Congresso Nazionale S.I.T.I. Ferrara, 24-27 XI 2000
F.Schena , A. Luzi Crivellini , L.Terranova , M. Lanza , G. Raschellà , M. Valsecchi
Dati bioumorali (sui 49 partecipanti del 1999)
 Emoglobina glicosilata: ottenuta una riduzione statisticamente significativa
(p=0,01) dei valori medi della Hb glicosilata rilevata prima e dopo il corso :
7,24±1,45 versus 6,90±1,34 (% Hb totale)
 La colesterolemia totale media si è ridotta da 5,97±0,96 a 5,56±0,70
mMol/L, (p=0,0004).
 La glicosuria delle 24 h si è ridotta, in percentuale non statisticamente
significativa) da 17,21±33,21 a 13,71±34,07 mMol/L.
 La microalbuminuria è stata dosata nel solo sottogruppo di Cologna Veneta
ed ha evidenziato un aumento del valore medio a tre mesi dall’inizio dei corsi
(28,5±28,7 versus 39,52±30,68 mg/L) (p=0,02) ed una successiva
diminuzione al termine dei sei mesi (28,5±28,7 versus 10,14±24,27 mg/L)
(p=0,006)
31
Third report of the National Cholesterol
Education Program
JAMA, vol.285,n.19, May 16, 2001
•
•
•
•
Strategia preventiva nei confronti di soggetti con livelli elevati di
LDL colesterolo (>160 mg/dl), causa maggiore riconosciuta di
patologia coronarica.
Ogni soggetto con livelli elevati di LDL deve essere trattato con
una modifica del suo stile di vita (modifiche dell’apporto
alimentare, perdita di peso, incremento dell’attività fisica) dato
che questi interventi si sono dimostrati efficaci.
L’attività fisica regolare riduce le VLDL, aumenta le HDL e, in
alcune persone, riduce le LDL.
L’intervento farmacologico è indicato solo se la modifica dello stile
di vita, dopo sei settimane, risulta inefficace.
32
33
Obesity
S.Z. Yanovzski and J. A. Yanovzski
The New England Journal of Medicine, February 21, 2002.
•Adulti obesi possono perdere 0,5 chili per settimana
riducendo l’apporto calorico giornaliero di 500\1000
calorie al di sotto di quello che li mantiene nel loro peso
abituale.
•Aggiungendo alla dieta l’attività motoria il vantaggio è
minimo per la perdita di peso ma importante per il
mantenimento nel tempo della perdita di peso acquisita con
la dieta.
•Soggetti che combinano la dieta con l’esercizio fisico e
con un trattamento comportamentale possono perdere dal
5 al 10 % del loro peso entro un intervallo di tempo che
varia dai 4 ai sei mesi.
34
Interventi sullo stile di vita e
ipertensione
•
•
•
•
•
•
esercizi aerobici
cammino
dieta a basso contenuto di grasso
dieta ricca di frutta
riduzione del sale
perdita di peso
35
Attività fisica e ipertensione
Fagard RH. Med Sci Sports Exerc. 2001
• 44 trials randomizzati controllati (2674
partecipants) hanno studiato gli effetti dell’esercizio
fisico sulla pressione arteriosa a riposo
Soggetti
normotesi
Soggetti
ipertesi
SBP  2,6 mmHg SBP  7,4 mmHg
DBP  1,8 mmHg DBP  5,8 mmHg
Nell’ipertensione di medio grado l’esercizio fisico può
essere l’unico trattamento necessario
Superior Physicians
and the Treatment of Hypertension
Arch Intern Med, 25.02.2002, editoriale
“Il trattamento dell’ipertensione non è sinonimo di
terapia farmacologica.
Approcci non farmacologici quali la dieta e un
modesto esercizio fisico possono essere molto
efficaci nel ridurre la pressione in pazienti che
collaborino e presentano rischi ridotti o nessun
rischio e costi irrisori”.
“La strategia non farmacologica è interessante anche
perché gli effetti collaterali dei farmaci sono
spesso fra le ragioni addotte per il non
trattamento.”
37
Attività fisica e ipertensione
- linee guida
European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology 2003
•I soggetti sedentari dovrebbero effettuare
regolarmente modesti livelli di esercizi aerobici (cammino,
jogging o nuoto per 30–45 min 3-4 volte la settimana)
• Va evitato l’esercizio isometrico (ad es. Il sollevamento
pesi) perchè può innalzare la pressione
• Nell’ipertensione grave poco controllata, bisognerebbe
evitare l’esercizio fisico pesante, o rimandarlo a quando la
terapia farmacologica abbia fatto effetto
Work, leisure-time physical activity and risk of
preeclampsia and gestational hypertension
Saftlas AF et al. Am J Epidemiol 2004;160:758
La preeclampsia è una rara ma grave complicanza della
gravidanza che colpisce sia la madre che il bambino; si
manifesta con ipertensione e alterazioni renali e
costituisce la principale causa di morte della madre e
del bambino nel mondo
• Gli autori confrontano 44 donne affette da
preeclampsia e 172 con ipertensione gravidica con 2422
donne gravide normotese
• Il rischio di preeclampsia è risultato minore nelle donne
che praticavano attività fisica (OR 0.66) o avevano
lavori non sedentari (OR 0.71)
• Gli autori concludono che l’attività fisica in gravidanza
può ridurre il rischio di preeclampsia
39
Recreational physical activity and risk of
cholecystectomy in women
Leitzmann MF et al. N Engl J Med 1999;341:777
Fra i fattori di rischio della calcolosi della
colecisti vanno menzionati l’età, l’obesità (e il
repentino calo ponderale) e la familiarità
In questo lavoro gli autori studiano l’associazione
fra attività fisica e la colecistectomia in oltre
60.000 donne seguite per 10 anni (Nurses’
Health Study)
Il rischio relativo di colecistectomia
confrontando i due quintili estremi rispetto ai
livelli di attività praticata è risultato di 0.69
40