AZIENDA ULSS 20 DI VERONA
Dipartimento di Prevenzione
la modifica terapeutica
degli stili di vita
Mortalità totale per gruppi di cause ULSS 20 - 2003
Tasso grezzo /100.000 abitanti
400
350
300
250
200
150
100
50
0
2003
M alattie
infettive e
parassitarie
Tumori
M al.
ghiandole
endocrine e
Disturbi
psichici
M al.
sistema
nervoso
M al sistema
circolatorio
M al.
apparato
respiratorio
M al.
apparato
digerente
M al.
apparato
genito-
Traumatismi
e
avvelename
Incidenti
stradali
Suicidi
5,6
286,9
29,2
24,6
33,0
372,1
73,2
40,9
14,3
26,3
11,6
7,4
Altro
2
26,3
Sintesi sugli effetti dell’attività fisica
sullo stato di salute
protezione verso:
le patologie cardiovascolari
l’ictus cerebri
le dislipidemie
l’obesità
l’ipertensione
la comparsa del diabete e…
nei diabetici, verso le complicanze del diabete
l’osteoporosi
il decadimento mentale e la depressione
alcuni tumori (carcinoma del colon, mammella).
Le conoscenze attuali
La prevenzione delle coronaropatie
Domanda: l’attività fisica riduce il rischio di
incidenti cardiovascolari nella popolazione
asintomatica?
Risposta: la pratica di attività fisica riduce il
rischio di incidenti cardiaci mortali e non. Nella
popolazione fisicamente attiva - che pratica
attività fisica moderata tutti i giorni o quasi si evidenzia una riduzione del 30-50% del
rischio relativo di malattie coronariche rispetto
alla popolazione sedentaria, a parità di altri
fattori di rischio.
(Clinical Evidence Vol.4° pag.54 )
Walking compared with vigorous exercise for the
prevention of cardiovascular events in women
Manson JAE, N Engl J Med 2002;347:716
Lo studio, su 73.743 donne di 50-79 anni in post
menopausa, mette a confronto l’influenza dell’esercizio
fisico intenso, del cammino e delle attività sedentarie
sulla comparsa di eventi cardiovascolari (follow-up
medio di 3.2 anni e fino a un massimo di 5.9 anni).
L’attività fisica è stata valutata mediante un questionario
che indagava sulla frequenza e sulla durata del cammino
e di numerose altre attività di diversa intensità.
Ai partecipanti è stato inoltre richiesto di stimare il
numero di ore giornaliere trascorse in attività
sedentarie (in posizione seduta o sdraiata).
Walking compared with vigorous exercise for the
prevention of cardiovascular events in women
Manson JAE, N Engl J Med 2002;347:716
L’esercizio è stato definito:
• intenso se in grado di accelerare la frequenza
cardiaca ed aumentare la sudorazione (es. ginn.
aerobica, jogging, tennis, gare di nuoto);
• moderato se non portava all’esaurimento delle
forze (uso della bicicletta, della cyclette, del
tappeto rotante, nuoto non competitivo, danze
popolari);
• leggero per intensità ancora più basse (come nel
ballo lento, nel bowling e nel golf).
Walking compared with vigorous exercise for the
prevention of cardiovascular events in women
Manson JAE, N Engl J Med 2002;347:716
Risultati: sono stati documentati 345 nuovi casi di
malattia coronarica e 1551 eventi cardiovascolari totali.
L’aumento del punteggio per l’attività fisica presentava
una forte associazione inversa col rischio di eventi
coronarici e cardiovascolari totali (rischio relativo per
eventi coronarici 1.00, 0.73, 0.69, 0.68, 0.47 nei diversi
quintili, p < 0.001 per il trend).
La riduzione del rischio è risultata simile per il cammino e
l’es. fisico intenso; anche un passo rapido e un minor
numero di ore in attività sedentarie sono risultati buoni
predittori di un rischio più basso.
The paradox of exercise
Maron BJ, N Engl J Med 2000;343:1409
In questo editoriale l’esercizio fisico viene definito come
“una lama a doppio taglio” in quanto “può aumentare il
rischio a breve termine di morte improvvisa (per una
preesistente coronaropatia) e contemporaneamente
fornire protezione verso questo rischio in coloro che
praticano regolarmente l’attività fisica”
Il paradosso è soltanto apparente, in quanto “l’aumento a
breve termine del rischio associato all’es. fisico intenso
è risultato significativamente ridotto (anche se non
eliminato) nelle persone che riportavano uno stile di
vita attivo caratterizzato da un esercizio intenso
abituale (anziché occasionale).”
The paradox of exercise
Maron BJ, N Engl J Med 2000;343:1409
Inoltre, “il rischio assoluto di morte improvvisa è risultato
estremamente basso, pari a 1 morte improvvisa per 1.5
milioni di episodi di attività fisica”.
L’autore conclude che “vi sono evidenze schiaccianti dei
benefici cardiovascolari attribuibili all’esercizio fisico
vigoroso continuativo come strategia di prevenzione
primaria per la coronaropatia in soggetti asintomatici
di mezza età o anziani”, anche se “i benefici non sono
privi di rischi, specialmente nel caso che l’esercizio
intenso sia intrapreso non gradualmente da soggetti
non allenati o precedentemente sedentari”.
Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in
lifestyle among subjects with impaired glucose
tolerance
Tuomilehto et al,The New England Journal of Medicine, 3 May, 2001.
Lo studio ha preso in esame 522 soggetti con
intolleranza al glucosio suddivisi in due gruppi.
Al gruppo di intervento sono stati forniti:
• counseling dietologico personalizzato
• counseling specifico ed opportunità di fare att.
motoria
Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes
in lifestyle among subjects with impaired glucose
tolerance
Tuomilehto, Jaakko et alii,The New England Journal of Medicine, 3 May, 2001.
Risultati:
• il gruppo di intervento ha sviluppato 27 casi di diabete
• il gruppo di controllo ha sviluppato 59 casi di diabete
• al quarto anno di studio, l’incidenza cumulativa era
dell’11% nel gruppo di intervento e del 23% nel gruppo di
controllo.
• l’incidenza cumulativa di diabete è risultata del 58%
inferiore nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di
controllo
“Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin”
Diabetes prevention program research group. N.Engl J Med, vol 346, 2002.
3.234 persone non diabetiche con segni di intolleranza al
glucosio
• suddivisi in tre gruppi e seguiti per 2,8 anni
• al primo gruppo è stato somministrato un placebo
• al secondo della metformina
• il terzo è stato seguito con un programma di modifica
degli stili di vita attraverso consigli sull’alimentazione
tendenti a ridurre del 7% il peso iniziale e attività
fisica per un tempo settimanale complessivo di non
meno di 150 minuti
“Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin”
Diabetes prevention program research group. N.Engl J Med, vol 346, 2002.
• La percentuale di soggetti divenuti diabetici è stata
dell’11.0 % per i soggetti trattati con placebo, del 7,8
% per i soggetti trattati con metformina e del 4,8%
per i soggetti sottoposti a intervento sugli stili di vita.
• L’incidenza è stata ridotta del 58% attraverso la
modifica degli stili di vita contro il 31% ottenuto dalla
metformina.
Physical activity and risk for
cardiovascular events in diabetic woman
Frank, B. Hu, et alii; Annals of Internal Medicine, 16.01.2001
Studio prospettico condotto dal 1980 al 1994 su
5.125 donne affette da diabete di tipo 2.
I rischi relativi per eventi cardiovascolari
risultano associati alle ore settimanali di attività
fisica:
1.0
per meno di un’ora
0,93
fra 1 e 1,9 ore
0,82
fra 2 e 3,9 ore
0,54
fra 4 e 6,9 ore
0,52
oltre 7 ore
Physical activity and risk for
cardiovascular events in diabetic woman
Frank, B. Hu, et alii; Annals of Internal Medicine, 16.01.2001
•Le donne diabetiche che dedicano almeno
4 ore settimanali all’attività fisica
moderata o vigorosa hanno dimostrato di
avere una riduzione di patologia
cardiovascolare totale del 40% circa
•Stessa riduzione è osservabile per le
coronaropatie e gli ictus cerebrali
Validation of a counseling strategy to promote the
adoption and the maintenance of physical activity
by type 2 diabetic subjects
Di Loreto C et al.Diabetes Care, 2003;26:404
• Lo studio valuta l’efficacia dell’approccio
comportamentale su due gruppi di soggetti
italiani con diabete tipo 2 (182 trattati e 158
controlli seguiti con il protocollo abituale per il
diabete)
• Dopo 2 anni, il 69% dei trattati e il 18% dei
controlli avevano raggiunto l’obiettivo di
incrementare l’attività fisica ai livelli
consigliati (> 10 MET-h/settimana - p<0.001),
con miglioramento significativo anche di BMI e
HbA1c
Validation of a counseling strategy to promote the
adoption and the maintenance of physical activity
by type 2 diabetic subjects
Di Loreto C et al.Diabetes Care, 2003;26:404
Aspetti comportamentali affrontati nelle
sedute di counseling (30’):
Motivazione
Auto-efficacia
Piacere nell’a. fisica
Supporto (partner, amici)
Comprensione delle informazioni ricevute
Impedimenti alla modifica comportamentale
Diario dell’a. fisica
Behavioral science research in diabetes
Wing RR et al.Diabetes Care, 2001;24:117
Il lavoro passa in rassegna i vari aspetti
della ricerca comportamentale nel
diabete, soffermandosi sullo stato
delle conoscenze, sui principali ostacoli
al cambiamento e sugli aspetti che
necessitano di ulteriori studi
Behavioral science research in diabetes
Wing RR et al.Diabetes Care, 2001;24:117
Principali conoscenze acquisite:
• importanza dei fattori ambientali (strutture
sportive, disponibilità di attrezzature sportive
nelle case, cartelli che invitino a non usare gli
ascensori)
• efficacia e minor costo di programmi che
combinino interventi su più stili di vita
• difficoltà nel mantenimento della modifica
comportamentale a lungo termine
• importanza dell’intervento anche su bambini e
adolescenti
Behavioral science research in diabetes
Wing RR et al.Diabetes Care, 2001;24:117
Principali ostacoli al cambiamento :
• Difficoltà dell’intervento sulle variabili ambientali
(es. TV, auto) per la loro grande diffusione e per le
resistenze nella popolazione interessata
• Difficoltà di quantificare l’a. fisica praticata
(attendibilità parziale dei questionari auto
somministrati)
• Difficoltà di lavoro in équipe da parte dei diversi
operatori sanitari interessati
Behavioral science research in diabetes
Wing RR et al.Diabetes Care, 2001;24:117
Aspetti che necessitano di ulteriori studi:
Ruolo dei fattori ambientali rispetto a quelli
individuali
Tecniche di misurazione dell’a. fisica praticata
Interventi efficaci per innalzare la motivazione al
cambiamento e per mantenere la modifica
comportamentale nel tempo
Quantità di attività fisica consigliabile
Interventi combinati sullo stile di vita (a. fisica,
alimentazione, fumo ecc.)
La promozione della salute nei pazienti diabetici
39 ° Congresso Nazionale S.I.T.I. Ferrara, 24-27 XI 2000
F.Schena , A. Luzi Crivellini , L.Terranova , M. Lanza , G. Raschellà , M. Valsecchi
• In base alla valutazione clinica e funzionale i soggetti
ammessi sono stati assegnati ad uno dei due gruppi A e
B con una graduazione dello sforzo richiesto.
• il 33% è stato inserito al livello A ed il 67% al livello B
• Dei 125 soggetti che si sono presentati volontari il
controllo sanitario ne ha esclusi 10 per comparsa di
segni di insufficienza coronarica durante l’ECG da
sforzo e 3 per condizioni motorie complessivamente
non adeguate all’attività proposta.
La promozione della salute nei pazienti diabetici
39 ° Congresso Nazionale S.I.T.I. Ferrara, 24-27 XI 2000
F.Schena , A. Luzi Crivellini , L.Terranova , M. Lanza , G. Raschellà , M. Valsecchi
Modalità di organizzazione dei corsi :
 I corsi sono stati organizzati in palestre pubbliche (comunali o
scolastiche).
 La durata dei corsi è stata di circa sei mesi, con inizio a gennaio e
chiusura a giugno (due lezioni a settimana di un’ora).
 La gestione di ogni corso era affidata a diplomati ISEF con
esperienza specifica nella conduzione di corsi di attività motoria
per soggetti anziani.
 I risultati sono stati monitorati, anche con una valutazione
soggettiva da parte dei partecipanti tramite un questionario.
 La valutazione oggettiva è stata effettuata tramite controlli dei
parametri bioumorali e test da campo sulla motricità.
La promozione della salute nei pazienti diabetici
39 ° Congresso Nazionale S.I.T.I. Ferrara, 24-27 XI 2000
F.Schena , A. Luzi Crivellini , L.Terranova , M. Lanza , G. Raschellà , M. Valsecchi
Dati bioumorali (sui 49 partecipanti del 1999)
 Emoglobina glicosilata: ottenuta una riduzione statisticamente significativa
(p=0,01) dei valori medi della Hb glicosilata rilevata prima e dopo il corso :
7,24±1,45 versus 6,90±1,34 (% Hb totale)
 La colesterolemia totale media si è ridotta da 5,97±0,96 a 5,56±0,70
mMol/L, (p=0,0004).
 La glicosuria delle 24 h si è ridotta, in percentuale non statisticamente
significativa) da 17,21±33,21 a 13,71±34,07 mMol/L.
 La microalbuminuria è stata dosata nel solo sottogruppo di Cologna Veneta
ed ha evidenziato un aumento del valore medio a tre mesi dall’inizio dei corsi
(28,5±28,7 versus 39,52±30,68 mg/L) (p=0,02) ed una successiva
diminuzione al termine dei sei mesi (28,5±28,7 versus 10,14±24,27 mg/L)
(p=0,006)
Third report of the National Cholesterol
Education Program
JAMA, vol.285,n.19, May 16, 2001
•
•
•
•
Strategia preventiva nei confronti di soggetti con livelli elevati di
LDL colesterolo (>160 mg/dl), causa maggiore riconosciuta di
patologia coronarica.
Ogni soggetto con livelli elevati di LDL deve essere trattato con
una modifica del suo stile di vita (modifiche dell’apporto
alimentare, perdita di peso, incremento dell’attività fisica) dato
che questi interventi si sono dimostrati efficaci.
L’attività fisica regolare riduce le VLDL, aumenta le HDL e, in
alcune persone, riduce le LDL.
L’intervento farmacologico è indicato solo se la modifica dello stile
di vita, dopo sei settimane, risulta inefficace.
Obesity
S.Z. Yanovzski and J. A. Yanovzski
The New England Journal of Medicine, February 21, 2002.
•Adulti obesi possono perdere 0,5 chili per settimana riducendo
l’apporto calorico giornaliero di 500\1000 calorie al di sotto di quello
che li mantiene nel loro peso abituale.
•Aggiungendo alla dieta l’attività motoria il vantaggio è minimo per la
perdita di peso ma importante per il mantenimento nel tempo della
perdita di peso acquisita con la dieta.
•Soggetti che combinano la dieta con l’esercizio fisico e con un
trattamento comportamentale possono perdere dal 5 al 10 % del loro
peso entro un intervallo di tempo che varia dai 4 ai sei mesi.
“Superior Physicians and the Treatment of Hypertension
Arch Intern Med, 25.02.2002, editoriale
“Il trattamento dell’ipertensione non è sinonimo di terapia
farmacologica.
Approcci non farmacologici quali la dieta e un modesto
esercizio fisico possono essere molto efficaci nel ridurre la
pressione in pazienti che collaborino e presentano rischi
ridotti o nessun rischio e costi irrisori”.
“La strategia non farmacologica è interessante anche perché
gli effetti collaterali dei farmaci sono spesso fra le ragioni
addotte per il non trattamento.”
“ A prospective study of physical activity and
cognitive decline in elderly women"
Archives of internal medecine, vol.161, n.14, juli 23, 2001
Kristine Yaffe et alii
•
sono state seguite e misurate le performances mentali di 5925 donne di età
superiore ai 65 anni un mini-mental test modificato.
• Le donne sono state intervistate e classificate in base alle loro risposte in
quattro classi di attività fisica in relazione all’entità dell’attività settimanale
svolta.
• La rivalutazione dello stato mentale è stato ripetuto a distanza di 6 ed 8
anni.
 Risultati: le donne che praticavano un livello più elevato di attività fisica
avevano subito un minor declino delle loro capacità cognitive.
 La percentuale di declino delle capacità cognitive era distribuita in modo
inversamente proporzionale all’entità dell’attività svolta: 17%, 18%, 22% e
24% (il trend è risultato significativo – p < 0.001)
Effects of exercise training on older patients with
major depression
Blumenthal JA et al.Arch Intern Med, 1999;159:2349
Lo studio confronta l’efficacia di un
programma di esercizi fisici aerobici
rispetto ai farmaci in 156 pazienti > 50 anni
seguiti per depressione maggiore
I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi
(a. f., farmaci antidepressivi, entrambi)
Dopo 16 settimane di trattamento l’efficacia
dei tre approcci è risultata sovrapponibile,
anche se con i farmaci si è ottenuta una
risposta iniziale più rapida
Physical exercise and the prevention of disability
in activities of daily living in older persons with
osteoarthritis
Penninx BW et al.Arch Intern Med, 2001;161:2309
Studio controllato randomizzato in singolo cieco che
indagava sul rapporto tra es. fisico e prevenzione
della disabilità nelle attività della vita quotidiana
(alimentazione, igiene personale, abbigliamento,
spostamenti letto-poltrona) in soggetti in casa di
riposo > 60 anni di età affetti da artrosi del
ginocchio.
Su 439 soggetti reclutati sono stati presi in
considerazione i 250 inizialmente privi di disabilità
nelle ADL, valutati ogni 3 mesi per 18 mesi.
Physical exercise and the prevention of disability
in activities of daily living in older persons with
osteoarthritis
Penninx BW et al.Arch Intern Med, 2001;161:2309
I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi: trattati
con programma di esercizi aerobici, trattati con
esercizi di resistenza e controlli.
L’incidenza cumulativa di disabilità alle ADL è
risultata del 37.1% nel gruppo che praticava es.
fisico e del 52.5 nel gruppo di controllo (p = 0.02).
Il rischio relativo è risultato pari a 0.57 (CI 0.380.85, p = 0.006), con 0.60 per gli esercizi di
resistenza e 0.53 per gli esercizi aerobici.
“Recreational Physical Activity and the Risk of Breast
Cancer in Postmenopausal Women”
A.Mc Tiernam et alii JAMA, september 10, 2003.
 Una coorte di 74.171 donne in menopausa, dai 50 ai 79 anni, è
stata seguita per evidenziare la relazione fra la comparsa di
carcinomi mammari e l’attività fisica precedentemente svolta.
 La comparsa di questo tipo di tumore si è verificata in 1.780
soggetti.
 Una incrementata attività fisica è risultata correlata ad una
diminuzione del rischio di comparsa del carcinoma mammario.
 La relazione è risultata più intensa nelle donne che avevano
praticato attività fisica per un periodo di tempo più lungo.
 Il camminare velocemente per 1,25\2,5 ore alla settimana
comporta una riduzione del rischio del 18%. Nelle persone che
camminavano più di 10 ore alla settimana si è evidenziata solo una
modesta riduzione ulteriore del rischio.
Physical activity and colorectal cancer
Slattery ML et al.Am J Epidemiol, 2003;158:214
Studio di popolazione su 952 casi incidenti di cancro
del retto e della giunzione retto-sigma e 1205
controlli (Utah e nord California).
Un’attività fisica intensa attuale (e, nei maschi, anche
moderata) è risultata associata con un rischio
ridotto di cancro rettale (odds ratio 0.60 e 0.70).
Anche l’attività fisica intensa praticata nei 20 anni
precedenti conferiva una protezione per il
carcinoma colorettale (odds ratio 0.55 per i maschi
e 0.44 per le donne).
Sexual function in men older than 50 years of
age: results from the health professionals followup study
Bacon CG et al.Ann Intern Med, 2003;139:161
Lo studio effettua un’analisi trasversale su 31742
sanitari partecipanti a uno studio prospettico
Il questionario, inviato nel 2000, indagava fra l’altro
su funzione sessuale, abitudini di vita e altri
aspetti sanitari
La prevalenza della disfunzione erettile (escludendo
gli affetti da CR della prostata) è risultata
inversamente proporzionale all’attività fisica
praticata (p < 0.001 per il trend), con un effetto
particolarmente accentuato (riduzione del 30% del
rischio relativo) sopra i 32 MET-h/sett, equivalenti
a 3 ore di corsa o 5 di tennis/sett
Socioeconomic diffrences in attitudes and beliefs about
healthy lifestyles
J Wardle, A Steptoe, J Epidemioological Community Health 2003; 57:440-443
Un’indagine condotta in Inghilterra, su 2.728 famiglie, ha
evidenziato che soggetti con stato socioeconomico più elevato :
praticano più attività fisica
fumano meno
consumano giornalmente più frutta e verdura
rispetto alle famiglie con stato economico meno elevato, che
manifestano una minore consapevolezza dei fattori di rischio
determinanti dello stato di salute e più frequentemente ritengono
che lo stato di salute sia dovuto al caso