Compressione della morbidità e stili di vita
nella
Prevenzione dei Tumori
Nereo Segnan
CPO Piemonte e Azienda Ospedaliero Universitaria S.Giovanni
Battista - Torino
Torino, 5 marzo 2010
La prevenzione dovrebbe essere attuata
in un contesto unico
dove interventi di prevenzione
individuale, collettiva e ambientali siano
strettamente legati
poichè esposizioni a fattori di rischio
esogeni ed endogeni agiscono
simultaneamente sullo (stesso ) individuo.
I determinanti della salute
• Un’intervento di prevenzione va collocato
in un contesto di occorrenza di eventi
competitivi rispetto all’evento che si vuole
prevenire.
Fries JF. Am J Prev Med 2005;29(5S1)
Il paradigma sulla Compressione della
Morbidità fu presentato come ipotesi nel
1980, sulla base del fatto che la maggior
parte delle malattie erano croniche e che
insorgevano in età avanzata.
Il paradigma postula che l’insorgenza delle
malattie nell’arco di vita può essere ridotta
se si riesce a posporre l’inizio delle
malattie croniche e se l’entità di tale
slittamento può essere superiore
all’aumento della speranza di vita.
Vita AJ et al. The New England Journal of Medicine. 1998;338(15):1035-1041
Giorni di
malattia
Camminatori
Sedentari
Nieman, DC., Exercise and immunity: Clinical studies, Academic Press,
Amsterdam 2007
Studi
controllati
dimostrano
che
l’attività
fisica
moderata
(camminare 5 giorni a settimana, 45 minuti per volta per 15
settimane) dimezza le giornate di malattia per infezioni respiratorie
del tratto superiore.
Sintesi degli effetti dell’attività fisica
sullo stato di salute
protezione verso:
•
le patologie cardiovascolari
•
le dislipidemie e l’obesità
•
l’ipertensione
•
la comparsa del diabete e…
nei diabetici, verso le complicanze del diabete
•
l’osteoporosi
•
il decadimento mentale e la depressione
•
alcuni tumori (carcinoma del colon, mammella)
•
la disabilità
•
la disfunzione erettile
Gli effetti dell’attività fisica sul cervello
• Diversi studi dimostrano che l’attività fisica, soprattutto di tipo
aerobico (camminate, corse, vari tipi di sport) ha un’azione protettiva
del cervello e del tessuto nervoso in genere
• Incrementa le abilità cognitive
• Stimola la produzione di nuove cellule nervose
• Migliora i deficit neurologici che si manifestano in malattie
neurodegenerative, come l’Alzheimer e la Sclerosi Multipla
• Blocca la perdita di neuroni collegata all’età: azione
antinvecchiamento
• Ha effetti del tutto simili a quelli prodotti dai più moderni farmaci
antidepressivi e ansiolitici.
Dieta ‘occidentale’
e malattie ‘occidentali’
•
•
•
•
•
•
•
Tumori
Malattie cardiovascolari
Diabete
Obesità, Ipertensione, Dislipidemie
Demenze senili
Osteoporosi
Gotta, Cataratta, Artriti, Iperplasia prostatica,
Asma, Malattie autoimmuni, intestinali croniche
Diet
Multiple
interventions
Smoking prevention
and
cessation
SCREENING
Physical exercise
Multiple outcomes
Cancer
CVD
………
Opportunità: stili di vita e
programmi di screening del cancro
• In Piemonte nei programmi di screening:
- tra il 50 % e il 65% delle donne tra 50 e 69
accedono al programma di screening
mammografico (estensione 76%)
- tra il 30% e il 50% delle donne tra 25 e 65 anni
accedono al programma di screening per il
carcinoma del collo dell’utero (estensione 92%)
- tra il 30 e il 40% degli uomini e delle donne tra
58 e 69 anni accedono al programma di
screening per il CCR (estensione 30%)
STIVI - PIO
Studio pilota di valutazione di interventi di
prevenzione primaria nella popolazione invitata
nei programmi di screening mammografico e
colorettale
Alto rischio verso rischio medio
• Una persona normo-peso può trarre beneficio
dall’esercizio fisico e da una sana alimentazione
• Stima del rischio attribuibile nella popolazione:
prevenire un rischio elevato in un piccolo gruppo
permette di prevenire meno casi che prevenire
un rischio basso in una ampia parte della
popolazione
• Interventi specifici per i gruppi ad alto rischio
Interventi sostenibili, facili da
attuare e accettabili alla maggior
parte della popolazione eleggibile
Obiettivi:
1. valutare l’impatto di interventi di
prevenzione primaria multifattoriali
per stimare le modificazioni della
morbidità di condizioni cronico
degenerative
2. misurare i valori predittivi di
biomarcatori per patologie croniche,
in fasi precoci e/o presintomatiche
della storia naturale
3. valutare l’impatto della
prevenzione sui tassi di
ospedalizzazione, di consumo delle
prestazioni sanitarie e sui costi.
Progetto pilota di fattibilità
STIVI - PIO
Circa 9600 persone (6200 nel ramo screening e 3400 nel ramo dei medici di
medicina generale) tra 45 e 58 anni, residenti a Torino sono invitate a
partecipare a STIVI.
Reclutamento: 2560 persone
640 braccio dieta
640 braccio esercizio fisico
640 braccio esercizio fisico e dieta
640 controllo
Modulo avanzato: Gruppo dieta: corso
avanzato di tre incontri di cucina per 40
persone circa, con degustazioni
didattiche guidate, incontro con dietisti.
Gruppo attività fisica: corso avanzato di
tre incontri per 40 persone circa con
esperti in cui verranno insegnati esercizi
specifici di tonificazione muscolare,
esatta postura etc
Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli
interventi con particolare attenzione ai
punti di sinergia tra le due azioni
RAMO SCREENING
PIO – STILI DI VITA Fase pilota
Donne 50-54 anni
invitate ad effettuare lo
screening
mammografico
(3200 di cui 1600
aderenti screening)
Donne e uomini di 58
anni invitati ad
effettuare lo screening
del colon retto
(3000 di cui 750
aderenti screening)
RANDOMIZZAZIONE
ACCETTAZIONE : Proposta intervento e compilazione questionario
Aderenti
Non aderenti
(480 + 320 mx)
(225 + 450 colon)
(2400 mx)
(2325 colon)
Misurazioni
antropometriche, campioni
biologici
(640 mx e 640 colon)
ATTIVITÀ
FISICA
(160 mx
160 colon)
DIETA
(160 mx
160 colon)
DIETA +
AF
(160 mx
160 colon)
CONTROLLO
(160 mx
160 colon)
Follow-up telefonico di rinforzo a 6 mesi
Follow-up a 1 anno (questionario, misurazioni antropometriche, prelievo)
PIO – STILI DI VITA Fase pilota
RAMO MMG
Campionamento di circa 26 MMG in gruppo
(3200 assistiti)
Randomizzazione entro i MMG dei loro pazienti in 4 gruppi:
Donne: 45-49 anni Uomini: 53-57 anni
INVITO con lettera ad INCONTRO CON COUNSELLOR + MMG
(studio MMG, con compilazione questionario)
Aderenti (1600)
Non aderenti (1600)
Misurazioni antropometriche,campioni biologici
(1280)
ATTIVITÀ
FISICA
(320)
DIETA
(320)
DIETA + AF
(320)
CONTROLLO
(320)
Follow-up telefonico di rinforzo a 6 mesi
Follow-up a 1 anno (questionario, misurazioni antropometriche, prelievo)
Laboratorio di prevenzione
• Progettare, sperimentare, validare interventi di
prevenzione sostenibili
• Progettare e costruire una banca di campioni biologici,
integrata con banche dati epidemiologici, per la ricerca
clinica, biologica ed epidemiologica sulla prevenzione
• Promuovere ed organizzare un network di gruppi
interdisciplinari (scienze sociali, biologiche, mediche,
manageriali) per lo studio e la implementazione di
interventi di prevenzione
• Disegnare (e condurre) ricerca intervento su stili di vita
e compressione della morbidità, che consentano di
produrre conoscenze sulla storia naturale e di
prevenire/ridurre i fattori di rischio, intrinseci ed estrinseci
di inizio e progressione della malattia
GRUPPO SCREENING
GRUPPO MMG
Screening mammo: Donne 50-54 anni
Screening colon: Uomini e donne 58 anni
Screening mammo: Donne tra 45-49 anni
Screening colon: Uomini e donne 53-57 anni
Invio lettera parallela a quella di screening con invito a partecipare a
STIVI con allegato il questionario di base, e randomizzazione in uno
dei 4 bracci dello studio.
Invio lettera di presentazione dello studio STIVI da parte del MMG,
con il questionario e gli altri documenti, e randomizzazione nei 4
bracci dello studio.
Primo contatto Al momento dell’effettuazione del test di screening,
un operatore STIVI:
•ritirerà il questionario o solleciterà/assisterà alla compilazione;
•chiederà il consenso alla partecipazione;
•invierà le persone c/o la segreteria STIVI dove verranno effettuate
subito le misurazioni o verrà proposto un appuntamento per il
reclutamento con misure.
Primo contatto Telefonata, da parte del counsellor e/o dell’infermiera
di studio a tutte le persone per sollecitare la partecipazione allo studio,
fornire ulteriori informazioni sullo studio e proporre appuntamento per
l’effettuazione delle misurazioni antropometriche e del prelievo C/O lo
studio del MMG. Si ricorderà di portare i documenti compilati.
Reclutamento con misure (al momento dell’effettuazione del test di
screening o a seconda della disponibilità in agenda). Misure
antropometriche e prelievo del sangue. Presentazione del percorso
successivo ai tre gruppi attivi. Il Gruppo dei controlli si ferma a questo
punto dello studio e riceve un opuscolo informativo di base
Reclutamento con misure Le persone verranno prenotata in un
agenda a seconda del loro ramo di randomizzazione. Misure
antropometriche e prelievo del sangue. Presentazione del percorso
successivo ai tre gruppi attivi. Il Gruppo dei controlli si ferma a questo
punto dello studio e riceve un opuscolo informativo di base
Modulo di base (a gruppi di 40/50 persone randomizzati nello stesso
braccio di studio):
•Gruppo dieta: opuscolo di base, altro materiale informativo specifico,
incontro con esperto
•Gruppo attività fisica: opuscolo di base, altro materiale informativo
specifico, incontro con esperto
•Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con
sottolineatura specifica della sinergia tra le due azioni
Modulo di base (a gruppi di 40/50 persone randomizzati nello stesso
braccio di studio):
•Gruppo dieta: opuscolo di base, altro materiale informativo specifico,
incontro con esperto
•Gruppo attività fisica: opuscolo di base, altro materiale informativo
specifico, incontro con esperto
•Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con sottolineatura
specifica della sinergia tra le due azioni
Modulo avanzato: alle persone interessate a continuare il percorso
verrà offerta la partecipazione ad incontri specifici e più approfonditi:
•Gruppo dieta: corso avanzato di tre incontri di cucina per 40 persone
circa.
•Gruppo attività fisica: corso avanzato di tre incontri per 40 persone
circa con esperti in cui verranno insegnati esercizi specifici.
•Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con particolare
attenzione ai punti di sinergia tra le due azioni
Modulo avanzato: alle persone interessate a continuare il percorso
verrà offerta la partecipazione ad incontri specifici e più approfonditi:
•Gruppo dieta: corso avanzato di tre incontri di cucina per 40 persone
circa.
•Gruppo attività fisica: corso avanzato di tre incontri per 40 persone
circa con esperti in cui verranno insegnati esercizi specifici.
• Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con particolare
attenzione ai punti di sinergia tra le due azioni.
Prevention trials and screening (1)
Study Design
Experimental
(Pragmatic Trial)
Cluster Random
Observational
(Ambispectic Cohort)
Individual random
Geographic
Areas
Within GPs
rosters
GPs
Vital statistics
Screening units
Record Linkage
DWH Cancer
Screening
Prevention
Data base
Cancer
Register
Cohort Nested Prevention trials (2)
Perspective cohort
Experimental
(Pragmatic Trial)
Individual random
Within GP rosters or in screening units
Diet and/or PE
and /or Chemo Prev ……
Bio Samples and repeated
screening test
Morbity (mortality), disability,
precursors lesions
Factorial design
DIET
PHYSICAL
EXERCISE
(OTHER:
VITAMINS/
CHEMO
PREVENTION)
+
+
+
+
-
+
+
+
+
-
+
+
+
+
_
Prevention,Screening and Biomarkers
Intervention
Screening
Breast
(50-59 yrs)
Cervix
(25-64 yrs)
Colon-rectum
(50-59 yrs)
Clinical Outcome at Screening
Early
Markers/
Outcome/
Surrogate
Indicators
Interval before
screening
(yrs)
Vaccine
Hpv
prevalence
0-15?
Diet
BMI..,
serum
levels…
3-25?
X
X
Physical exercise
BMI …
3-25?
X
X
Chemo-prevention
metabolites
3?
X
X
Dietary supplement
Serum
levels…
3?
X
X
Smoking prevention
Cotinine ..
1-20?
DR CA and
DCIS, breast
density…
DR CIN2+..
P16, HPV
Referral rate
DR inv CA and
AAD …….
Referral Rate
Biomarkers
X
X
Prevention trials and screening (1)
Study Design
Experimental
(Pragmatic Trial)
Cluster Random
Observational
(Ambispectic Cohort)
Individual random
Geographic
Areas
Within GPs
rosters
GPs
Vital statistics
Record Linkage
DWH Cancer
Screening
Primary Prevention
Data base
Cancer
Register
Prevention trials and screening (2)
Study Design
Experimental
(Pragmatic Trial)
Individual random
Within GPs Rosters
or
at screening enrolment
Diet and/or PE
Bio Samples
DR at screening of cancers
and precursors lesions
Bio Samples