Dott. Sergio Agosti
SOC Cardiologia
Ospedale San Giacomo
Novi Ligure
Giovanni: diabete e rischio
cardiovascolare
GIOVANNI: diabete e rischio cardiovascolare
Quesito 1
Qual è l’approccio terapeutico più appropriato per il miglioramento del controllo
dei valori pressori nel paziente?
1. Raddoppiare il dosaggio di ramipril 20
mg/die
2. Aggiungere sartano a dose piena
3. Aggiungere tiazidico in associazione
precostituita (es. ramipril 5+idroclorotiazide
12,5 mg/die)
4. Aggiungere all’ACE inibitore, un calcio
antagonista diidropiridinico
(es. Amlodipina 5mg)
Terapia anti-ipertensiva di associazione
nel paziente diabetico
•Evitare se possibile
diuretici e beta-bloccanti
per gli sfavorevoli effetti
metabolici
•Iniziare con ACE-inibitori o
sartani, (JNC VII) per
contribuire a ridurre
l’elevato rischio CV del
diabetico
•In caso di controllo non
ottimale della PA, in
monoterapia, associare ai
bloccanti del RAS
preferibilmente calcioantagonisti
Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-87.
GIOVANNI: diabete e rischio cardiovascolare
Quesito 2
La restante terapia (ASA 100mg/die, metformina 850 mg/die) è corretta o la
modifichereste?
1. No, è sufficiente rafforzare le misure
igienico-dietetiche
2. Sì, meglio sospendere l’ASA in quanto non
necessaria in prevenzione primaria,
mantenere la metformina e rafforzare le
misure igienico-dietetiche
3. Sì, bisogna rafforzare le misure igienicodietetiche ed iniziare la terapia con
simvastatina 40mg/die
4. Sì, è opportuno aggiungere un farmaco
ipoglicemizzante alla metformina e
proseguire la terapia con ASA
Qual è il rischio CV assoluto del sig. Giovanni ?
Standards in Medical Care; ADA. Diab Care 2011; 34: S11-S50
Non fumatori
Fumatori
COLESTEROLEMIA
Pressione arteriosa sistolica
mg/dL
mmHg
mg/dL
mmHg
mg/dL
mmHg
130 174 213 252 291 320
200
170
150
130
90
130 174 213 252 291 320
Età
60-69
130 174 213 252 291 320
200
170
150
130
90
130 174 213 252 291 320
Età
50-59
130 174 213 252 291 320
130 174 213 252 291 320
200
170
150
130
90
Età
Il sig. Giovanni ha un rischio
CV superiore al
40-49
30% a 10 anni (R molto alto)
Livello di rischio a 10 anni
I <5%
II 5-10%
III 10-15%
IV 15-20%
V 20-30%
VI >30%
ESC-EAS guidelines 2011
LDL less than 70 mg/dl
Nuova nota 13
Nuova nota 13
GIOVANNI: diabete e rischio cardiovascolare
Quesito 3
La terapia con una statina di I livello (simva 40 mg) non ha ottenuto il
raggiungimento del target lipidico; è necessario modificare la terapia
ipolipemizzante?
1. No, basta soltanto un rafforzamento delle
misure igienico - dietetiche
2. Si, è necessario raddoppiare la dose di
simvastatina (a 80 mg al dì)
3. Sì, è necessario associare alla
simvastatina 40 mg una compressa di
ezetimibe 10 mg
4. Si, è necessario sostituire simvastatina
con una statina di secondo livello
(rosuvastatina alla dose di 20 mg al dì o
atorvastatina 40 mg die)
Riduzione (%) di C-LDL richiesta per il raggiungimento del target in base
al valore di C-LDL di partenza
2011 ESC/EAS Guidelines
European Heart Journal 2011; 323: 1769-1818. Addenda doi:10.1093/eurheartj/ehr169
Meta-analisi sulle equivalenze terapeutiche delle diverse statine
2011 ESC/EAS Guidelines
European Heart Journal 2011; 323: 1769-1818. Addenda doi:10.1093/eurheartj/ehr169
Effetti delle statine sul C-HDL
Differenza dal basale (%)
12
9,5 9,6
10
8
9,3
7,7
6,8
6,0
5,7
6
4,8
5,3
5,6
5,2
4,4
4,4
4
3,2
2,1
2
0
10 20 40
Rosuvastatina
10 20 40 80
Atorvastatina
10 20 40 80
Simvastatina
10 20 40
Pravastatina
Dose (mg)
Jones PH, et al. Am J Cardiol. 2003;92:152–60.
80
Fluvastatina
GIOVANNI: diabete e rischio cardiovascolare
Quesito 4
Il nostro paziente è un diabetico con segni di danno d’organo ed un rischio CV assoluto
superiore al 30% a 10 anni. Dovrebbe essere ricercata una cardiopatia ischemica silente ed
eventualmente con quale indagine?
1. No, l’ecg è normale ed è sufficiente un
adeguato controllo di tutti i fattori di rischio
modificabili
2. Si, è necessario procedere ad esame
coronarografico per eventuale procedura di
rivascolarizzazione
3. Si, è opportuno eseguire un’indagine non
invasiva per la ricerca della coronaropatia (es.
TAC o angio-TAC coronarica)
4. Si, è opportuno eseguire un’indagine
finalizzata alla ricerca di ischemia inducibile (es.
test da sforzo)
LINEE GUIDA AMERICANE
Standards in Medical Care; ADA. Diab Care 2011; 34: S11-S50
Il Diabete: vol 22, n 4; Dicembre 2012
Elevata probabilità di coronaropatia ricorrente
Il Diabete: vol 22, n 4; Dicembre 2012
Il Diabete: vol 22, n 4; Dicembre 2012
UKPDS Risk Engine
http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/
Risk Assessment in CAD
Mark DB et al. N Engl J Med, 1991;325:849-53
The Duke Treadmill Score
- Exercise duration (min)
- 5 X ST deviation (mm)
- 4 X TM angina index (0, 1, 2)
Low (> +5); Moderate (-10 to +4); High (< -10)
The Duke treadmill score
DTS = T esercizio - (5 x deviazione ST) – (4 x angina in esercizio)
Angina
0 = nessuna
1 = non limitante
2 = limitante l’esercizio
Basso rischio: DTS > +5
Rischio moderato: score da -10 a + 4
Alto rischio: score < -11
Range da -25 a +15
The Duke treadmill score
DTS = T esercizio - (5 x deviazione ST) – (4 x angina in esercizio)
NOSTRO PAZIENTE
DTS = 11 – (5 x 1) – (4 x 0)
DTS = 6
Prognostic Role of Exercise Testing
In Chronic Stable Angina
Mark DB et al. N Engl J Med, 1991;325:849-53
Frequenza di Eventi Proporzionale
al Difetto Scintigrafico
Hachamovitch et al. Circulation, 1998
Morte
Infarto
4.2
4
(%/yr)
Eventi Maggiori
5
2.9
2.7
3
2.9
2.3
2
1
0
SSS
0.5
0.8
0.3
Normale
Lieve
Moderato
Severo
(0-3)
(4-8)
(9-13)
(>13)
Complicanze Coronarografia
Ematomi locali, emorragie, trombosi 1%
Dissezione o perforazione di un’arteria o del cuore: 0.6%
Mortalità <0.2%
IMA e accidenti cerebro-vascolari periprocedurali 0.3%
Reazioni allergiche a mdc 1%
1%
Le complicanze sono proporzionali alla malattia di base
GRAZIE PER L’ATTENZIONE