Newsletter pediatrica
La sorveglianza della letteratura per il pediatra
Newsletter pediatrica 2014;11(4):64-85
Indice argomenti
Letteratura primaria
L’introduzione di glutine tra 4 e 6 mesi non modifica l’incidenza di
malattia celiaca in bambini ad alto rischio
pag. 64
Il periodo d’introduzione del glutine non modifica il rischio di
sviluppare la malattia celiaca
pag. 66
Fattibilità ed efficacia di una campagna a basso costo sulla
prescrizione di antibiotici in Emilia-Romagna
pag. 68
Guardare più televisione fa dormire meno i bambini?
pag. 72
Coliche infantili e Lactobacillus Reuteri: non c’è efficacia.
Un RCT australiano
pag. 75
Ritardare il taglio del cordone ombelicale non influenza lo stato
marziale né lo sviluppo neurocomportamentale dei bambini a 12 mesi
pag. 78
Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)
(settembre 2014 – novembre 2014)
pag. 80
2
L’introduzione di glutine tra 4 e 6 mesi non modifica l’incidenza di
malattia celiaca in bambini ad alto rischio
Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, C astillejo G, C hmielewska A, C respo Escobar P, Kola ček S, Koletzko S, KorponaySzabo IR, Mummert E, Polanco I, Putter H, Ribes-Koninckx C, Shamir R, Szajewska H, Werkstetter K, Greco L, Gyimesi
J, Hartman C , Hogen Esch C , Hopman E, Ivarsson A, Koltai T, Koning F, Martinez-Ojinaga E, te Marvelde C , Pavic A,
Romanos J, Stoopman E, Villanacci V, Wijmenga C, Troncone R, Mearin ML.
Randomized Feeding Intervention in Infants at High Risk for Celiac Disease.
N Engl J Med 2014;371:1304-15.
Obiettivo (con tipo studio)
Valutare, attraverso uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, se l'introduzione di
glutine tra 4 e 6 mesi di età in bambini ad alto rischio può ridurre il rischio di malattia celiaca.
Popolazione
944 bambini di età compresa tra 0 e 3 mesi sono stati reclutati consecutivamente attraverso i centri di
riferimento della malattia celiaca in C roazia, Germania, Ungheria, Israele, Italia, Paesi Bassi, Polonia e
Spagna.
C riteri di inclusione: neonati con eterodimero HLA-DQ2, HLA-DQ8, o HLA-DQB1*02 e almeno un famigliare
di primo grado con la malattia celiaca, confermata mediante biopsia del piccolo intestino.
C riteri di esclusione: nati prematuri o con trisomia 21 o sindrome di Turner.
Intervento
Assunzione quotidiana di 200 mg di glutine vitale di frumento mescolati con 1,8 g di lattosio (equivalenti a
100 mg di glutine immunologicamente attivo) per 8 settimane a partire dalla 16° settimane di età.
Controllo
Assunzione quotidiana di 2 g di lattosio, come placebo, per 8 settimane a partire dalla 16° settimana di età.
Outcomes/Esiti
Primario: frequenza di malattia celiaca a 3 anni di età in bambini ad alto rischio per celiachia .
Secondario: insorgenza dei sintomi e risposta immunitaria al glutine indicato dall' aumento degli anticorpi
associati alla celiachia (antigliadina e anticorpi TG2A).
Tempo
Reclutamento da maggio 2007 al 2010. Follow up fino a settembre 2013.
Risultati principali
101 biopsie del piccolo intestino sono state eseguite in 94 bambini e la malattia celiaca è stata confermata in 77 bambini.
3 bambini, i cui genitori avevano rifiutato la biopsie per i loro figli, ma che rispondevano ai criteri diagnostici ESPGHAN
2012, sono stati aggiunti in quanto considerati celiaci a tutti gli effetti. L'età media degli 80 bambini, al momento della
diagnosi era di 2.8 anni (range 1.1-5.6), e tutti i bambini avevano un elevato livello di TG2A; 59% erano femmine.
L'incidenza cumulativa di celiachia a 3, 4, e 5 anni di età è stata rispettivamente del 5.2% (IC 95% 3.6 -6.8), 8.8%
(IC 95% 6.6-11.0), e il 12.1% (IC95% 9.2-15.0).
A 3 anni di età, il gruppo con l'introduzione di glutine rispetto al placebo, non ha presentato un aumento significativo di
sviluppo della malattia celiaca, con incidenza cumulativa del 5.9% (IC 95% 3.7-8.1) e 4,5% (IC 95% 2.5-6.5),
rispettivamente nei 2 gruppi (P = 0.47; OR 1.23; IC95% 0.79-1.91)
E' stata significativamente più frequente nelle bambine: a 3 anni di età, l'incidenza cumulativa tra femmine e maschi era
rispettivamente 7,2% e 3,4%; a 4 anni di età, 11,8% e 6,1%; e a 5 anni di età, 14,5% e del 9,9% (P=0.04).
La malattia si è sviluppata più frequentemente e più precocemente nel gruppo di bambini che erano omozigoti per HLADQ2 (DR3-DQ2 / DR3-DQ2 o DR3-DQ2 / Dr7-DQ2) che negli altri gruppi a rischio HLA, con incidenze cumulative a 3,
4, e 5 anni di età rispettivamente del 14,9%, 23,9%, e 26,9% (p<0,001).
L'allattamento al seno non ha influenzato lo sviluppo della malattia celiaca: p=0.70 se allattamento al seno esclusivo,
p=0.83 se allattamento non esclusivo.
Il paese di origine, il numero e il tipo di famiglia non sono risultati collegati allo sviluppo della malattia, come non sono
risultati collegati la vaccinazione antirotavirus, l'infezione gastrointestinale o del tratto respiratorio, e l'assunzione
giornaliera di glutine.
L’incidenza cumulativa di malattia celiaca è risultata significativamente più elevata nelle bambine assegnate al gruppo
con introduzione precoce di glutine rispetto al gruppo placebo: a tre anni incidenza del 8.9% e 5.5% rispettivamente
(p=0.02); questa differenza non è stata osservata nei maschi (p=0.17).
Conclusioni
Nello studio né l’ introduzione di glutine a partire da 4 mesi, né l’allattamento al seno hanno modificato il rischio di
celiachia nei bambini ad alto rischio. In questo gruppo il ritardo nell’introduzione di glutine era associato solo ad una
ritardata comparsa di celiachia. Un genotipo HLA ad alto rischio era un importante predittore di celiachia.
Altri studi sull’argomento
Uno studio trasversale in due fasi su due coorti di bambini svedesi1 pubblicato ne 2013, già recensito nella Newsletter di
Quaderni ACP2, indica che la somministrazione di glutine in grandi quantità favorirebbe lo sviluppo di MC confrontato con
la somministrazione di piccole-medie quantita; la popolazione che aveva seguito l’indicazione di introdurre il glutine
gradualmente tra il 4°e il 6°mese, preferibilmente durante l’allattamento materno, aveva una prevalenza di celiachia
significativamente più bassa rispetto all’altra, dove il glutine era stato consumato in quantità elevata dall’introduzione.
Gli autori concludono che l’introduzione del glutine tra il 4°-6° mese in concomitanza con allattamento al seno potrebbe
indurre una tolleranza orale.
Uno studio di coorte norvegese 3 indaga l’effetto dell’età di introduzione del glutine sul rischio di sviluppare la celiachia
aggiustato per l’allattamento al seno. Tale studio trova un rischio maggiore nei bam bini che introducono il glutine dopo
i 6 mesi, rischio che aumenta ulteriormente in quelli che sono allattati al seno per più di 12 mesi. Si conclude che in
base a tali dati ed a quelli di altri studi il glutine non dovrebbe essere introdotto prima dei 4 mesi dopo i 7 mesi di età,
ma che non è chiaro se si tratti di una vera prevenzione e che attedono i risultati dello studio in esame, in quel momento
in corso.
Una revisione sistematica del 2013 4 suggerisce che il rischio di sviluppare la malattia celiaca può essere ridotto
dall’allattamento al seno o dalla concomitanza tra allattamento al seno e momento dell ’introduzione del glutine nella
dieta. Nella stessa revisione si commenta però che non è chiaro se tale strategia riduca veramente il rischio di malattia
celiaca oppure ne ritardi semplicemente la comparsa; gli stessi autori segnalano lo svolgimento in corso del trial oggetto
di questa scheda che potrebbe dirimere tali dubbi. Uno studio italiano (SIGENP) pubblicato contemporaneamente a quello
di Vriezinga e coll.5 conclude che nei bambini a rischio di malattia celiaca né l’allattamento materno né l’introduzione
tardiva del glutine dopo il 12° mese modificano il rischio di sviluppare la malattia, malgrado l’introduzione tardiva del
glutine determini un’insorgenza più tardiva della malattia.
Referenze
12345-
Ivarsson A et al. Prevalence of C hildhood Celiac Disease and Changes in Infant Feeding. Pediatrics 2013; 131(3):
e687-94
Newsletter pediatrica 2013; 10 (3): 16-301
Størdal K et al. Early feeding and risk of celiac disease in a prospective birth cohort. Pediatrics
2013;132(5):e1202-9.
C hmielewska A et al. C eliac disease prevention strategies through early infant nutrition. World Rev Nutr Diet.
2013;108:91-7
Lionetti E et al. Introduction of gluten, HLA status and risk of celiac disease in children . N Engl J Med
2014;371:1295-303
Che cosa aggiunge questo studio
Ha il pregio di essere un trial clinico randomizzato in doppio cieco , offre risultati sicuramente più forti rispetto ai
precedenti studi osservazionali e porta chiarezza circa le ipotizzate strategie dietetiche di prevenzione per lo sviluppo
della malattia celiaca. Il timing dell’introduzione del glutine ha solo effetto sul tempo di comparsa della malattia.
L’allattamento al seno non ne influenza la comparsa. Unico fattore predittivo forte resta il tipo di HLA.
Commento
Validità interna
Disegno dello studio: Lo studio è metodologicamente di valore: randomizzato, in doppio cieco, i persi descritti (jadad
scale 5). Viene condotta sia un’analisi primaria per protocollo che un’analisi per Intention to treat, ed i risultati sono
simili.
Esiti: rilevanti per la pratica clinica e ben descritti.
C onflitto interessi: gli autori negano l'esistenza di conflitti di interesse. Dal 2007 al 2011, lo studio non ha avuto alcun
supporto commerciale. Dopo il 2011, Thermo Fisher Scientifica eseguiva valutazioni degli anticorpi, senza costi aggiuntivi
e insieme a Eurospital e Fria Brod, Thermo Fisher Scientific, ha in parte finanziato il progetto attraverso un sostegno
delle riunioni. I finanziatori non hanno avuto alcun ruolo nella concezione, progettazione, realizzazione, analisi,
interpretazione dei dati, o nella stesura del lavoro e nella sua pubblicazione.
Trasferibilità
Popolazione studiata: sovrapponibile a quella osservata anche nella pratica clinica ambulatoriale in quanto sono stati
reclutati bambini a rischio, con caratteristiche comuni e ben identificabili.
Tipo di intervento: I risultati dello studio non confermano alcune linee guida che raccomandano l’introduzione tra i 4 e i
7 mesi di cibi contenenti glutine [Agostoni C et al. C omplementary feeding: a commentary by the ESPGHAN C ommittee
on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46(1): 99-110] e ciò può essere tenuto presente quando ci troviamo a
dare delle indicazioni per l’alimentazione complementare.
Il periodo d’introduzione del glutine non modifica
malattia celiaca
il rischio di sviluppare la
Lionetti E, C astellaneta S, Francavilla R, Pulvirenti A, Tonutti E, Amarri S, Barbato M, Barbera C, Barera G, Bellantoni A,
C astellano E, Guariso G, Limongelli MG, Pellegrino S, Polloni C, Ughi C, Zuin G, Fasano A, Catassi C; SIGENP (Italian
Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) Working Group on Weaning and CD Risk.
Introduction of gluten, HLA status, and the risk of Celiac disease in children.
N Engl J Med. 2014;371(14):1295-303
Obiettivo (con tipo di studio)
Studio prospettico multicentrico con l’obiettivo di valutare l’effetto protettivo dell’introduzione del glutine a dodici mesi
rispetto a sei mesi di età misurando la prevalenza di malattia celiaca a 5 anni di età in una popolazione di neonati con almeno
un parente di primo grado affetto dalla malattia e positivi per HLA -DQ2 o HLA-DQ8.
Metodo
Popolazione
832 neonati reclutati in 20 centri italiani con almeno un famigliare di primo grado affetto da celiachia.
I bambini sono stati allocati in modo randomizzato in due gruppi.
All’età di 15 mesi 707 di questi bambini sono stati sottoposti alla determinazione dell’assetto HLA.
553 bambini sono risultati positivi per HLA-DQ2 o HLA-DQ8 ed hanno completato lo studio. 495 erano a
rischio standard (una singola o doppia copia dell’allele DQB1*02 associato con alleli DQA1 diversi da
DQA1*05,o un singolo aplotipo DQ2 [DQA1*05-DQB1*02] o DQ8 [DQA1*03-DQB1*0302/0305]) e 58
ad alto rischio (omozigosi per DQA1*05-DQB1*02 o DQA1*05-DQB1* 02-DQA1*0201-DQB1*02).
Intervento
Gruppo A (379 bambini) in cui gli alimenti contenenti glutine (pasta, semolini, biscotti) sono stati
introdotti a 6 mesi di età. L’apporto di glutine è stato controllato dopo i 12 mesi mediante la compilazione
da parte dei genitori di un questionario relativo ad una giornata standard.
Controllo
Gruppo B (328 bambini) in cui gli alimenti contenenti glutine sono stati introdotti dopo i 12 mesi di età.
L’apporto di glutine è stato controllato dopo i 12 mesi mediante la compilazione da parte dei genitori di
un questionario relativo ad una giornata standard.
Outcomes/Esiti
Esito primario a cinque anni di età:
1- prevalenza della sierologia positiva per celiachia (transglutaminasi o antiendomisio positivi),
2- prevalenza di malattia celiaca accertata (biopsia positiva con lesione istologica di tipo 2 -3 scala
di Marsh).
T empo
I neonati sono stati reclutati dal 2003 al 2008 e sono stati seguiti tutti fino al compimento dei 5 anni. Un
piccolo numero (n. 89, 16%) è stato seguito sino ai 10 anni.
Risultati principali
All’età di 2 anni i bambini del gruppo A (introduzione glutine ai 6 mesi) presentavano una significativa maggiore prevalenza
sia di sierologia positiva (16% contro 7% P=0.002) che di malattia accertata (12% contro 5% P=0.01) rispetto al gruppo B
(introduzione glutine a 12 mesi).
All’età di 5 anni sono stati valutati 451 bambini (82%): tra i due gruppi non si riscontrava alcuna differenza significativa sia
per le sierologia (21% gruppo A e 20% gruppo B con P=0.59) che per le malattie accertate (16% contro 16% P=0,78).
All’età di 10 anni nei 117 bambini valutati il rischio di sierologia positiva era maggiore nei soggetti HLA ad alto rischio rispetto
a quelli con rischio standard (38% contro 19%, P=0.001) così come il rischio di malattia accertata (26% contro16% P=0.05).
Altre variabili, compreso l’allattamento materno, non sono risultate associate con lo sviluppo della malattia celiaca.
Conclusioni
Nei bambini a rischio di malattia celiaca né l’allattamento materno né l’introduzione tardiva del glutine modificano il rischio
di sviluppare la malattia, malgrado l’introduzione tardiva del glutine determini un’insorgenza più tardiva della malattia.
La presenza di un genotipo HLA ad alto rischio è un importante fattore predittivo di malattia.
Altri studi sull’argomento
Uno studio multicentrico di coorte condotto negli U.S.A., Finlandia Germania e Svezia1 riguardante 6403 bambini seguiti dalla
nascita, evidenzia che l’aplotipo HLA DR3-DQ2,in particolare nello stato di omozigosi è associato ad alto rischio di sviluppare
autoimmunità ed una malattia celiaca conclamata già nella pr ima infanzia. Il rischio risulta più alto in Svezia e gli autori
ipotizzano che possano essere coinvolti anche altri fattori ambientali.
Uno studio di coorte danese2 riguardante 1679 bambini con HLA DQ2/DQ8 studia anch’esso la correlazione tra età di
introduzione del glutine nella dieta e sviluppo di autoimmunità e malattia celiaca a 6 anni. Gli autori concludono che
l’introduzione del glutine dopo i 6 mesi non aumenta il rischio a 6 anni di età in tale gruppo di bambini ed inoltre un
allattamento al seno per più di sei mesi non ne riduce il rischio.
Un recente studio di coorte prospettico svedese 3 ha osservato un aumento di rischio molto modesto per introduzione precoce
(<4m) di glutine e più consistente per la introduzione tardiva (>7m) con un rischio di celiachia più elevato nei bambini
allattati al seno oltre i 12 mesi.
Referenze
123-
Liu E et al. Risk of pediatric celiac disease according to HLA haplotype and country. N Engl J Med 2014;371(1):
42-9
Jansen MA et al. Infant feeding and anti-tissue transglutaminase antibody concentrations in the Generation R
Study. Am J C lin Nutr. 2014;100(4):1095-101
Størdal K et al. Early Feeding and Risk of Celiac Disease in a Prospective Birth C ohort. Pediatrics 2013; 132(5):
e1202-9
Che cosa aggiunge questo studio
Questo lavoro, come si afferma nell’editoriale della rivista, aumenta la conoscenza sulla celiachia e contribuisce a chiarire
l’aspetto ancora dibattuto sul momento di introdurre il glutine nella dieta di una popolazione ad alto rischio.
Rimane ancora da chiarire se l’introduzione tardiva possa ridurre eventuali effetti negativi esercitati su alcuni organi
(encefalo) in questo delicato periodo di sviluppo o se viceversa la diagnosi più precoce che segue l’introduzione anticipata
del glutine possa proteggere dallo sviluppo delle patologie glutine dipendenti (autoimmuni).
Commento
Validità interna
Disegno dello studio: lo studio appare ben disegnato, le caratteristiche dei due gruppi appaiono simili malgrado lo squilibrio
numerico che si è verificato dopo l’accertamento del sistema HLA, avvenuto successivamente alla randomizzazione.
Malgrado il lungo periodo di follow-up gli esiti sono stati valutati in un significativo numero di pazienti.
Esiti: sono stati ben descritti e corrispondono ai criteri attuali di definizione di malattia.
C onflitto di interessi: Il trial è supportato dalla Fondazione C eliachia della Associazione italiana C eliachia.
Trasferibilità
Popolazione studiata: considerata l’alta prevalenza della celiachia non è infrequente nella pratica clinica trovarsi di fronte a
un lattante con un parente di primo grado affetto da celiachia; la determinazione del sistema HLA può servire a precisare
più chiaramente il rischio di sviluppare la malattia celiaca.
Tipo di intervento: nei lattanti con maggior rischio di sviluppare malattia celiaca l’introduzione del glutine non dovrebbe
avvenire più tardivamente perché questo non modifica il rischio di sviluppare la malattia.
Fattibilità ed efficacia di una campagna a basso costo sulla prescrizione
di antibiotici in Emilia-Romagna
Formoso G, Paltrinieri B, Marata AM, Gagliotti C, Pan A, Moro ML, Capelli O, Magrini N; LOCAAL Study Group.
Feasibility and effectiveness of a low cost campaign on antibiotic prescribing in Italy: community level, controlled, non randomised trial.
BMJ. 2013 Sep 12;347:f5391
Obiettivo (con tipo di studio)
Trial controllato non randomizzato di comunità (vedi glossario) effettuato per valutare la fattibilità e l’efficacia di una
campagna pubblica a livello locale sulla prescrizione ambulatoriale di antibiotici.
Metodo
Popolazione
L’intera popolazione della Regione Emilia-Romagna, divisa in una zona di intervento (1 milione e 150000
residenti nella provincia di Parma e Modena) ed una zona di controllo (3 milioni e 250 000 residenti) nelle
altre province della stessa regione.
Intervento
campagna informativa rivolta alla popolazione riguardante gli effetti collaterali della terapia antibiotica ed i
rischi di resistenza agli antibiotici, condotta con con poster, volantini, pubblicità sui media locali.
C oinvolgimento dei MMG, PdF e farmacisti nella preparazione dei messaggi da utilizzare.
Controllo
Nessun intervento
Primario: modificazione del comportamento prescrittivo nei 5
Outcomes/Esiti Esito
giornaliera di antibiotici /1000 abitanti.
mesi dello studio misurata come dose
Esito
Secondario: risparmio ottenuto
(spesa/1000 abitanti/giorno) e
attitudini/comportamento nella popolazione riguardo i messaggi della campagna
T empo
conoscenza
delle
L’intervento è durato 5 mesi (da Novembre 2011 a Febbraio 2012) preceduti da 1 mese pre-campagna
pubblicitaria e da 1 mese post-campagna necessari alla somministrazione di questionari di verifica .
Risultati principali
In entrambi i gruppi si è osservato un trend in diminuzione rispetto allo stesso periodo dell’ anno precedente sia per la
prescrizione che per la spesa. Si è osservata una riduzione del 4,3% della dose giornaliera di antibiotico/1000 abitanti
(intervallo di confidenza -7,1% a -1,5%) nell'area di intervento rispetto al gruppo di controllo. La riduzione delle prescrizioni
riguarda maggiormente gli antibiotici resistenti alla Beta-lattamasi, corrispondentemente alle indicazioni della campagna di
informazione. Vi è stata inoltre una riduzione del 3,3% della spesa nell'area di intervento ri spetto al controllo.
La riduzione della spesa, se rapportata al resto d’Italia era del 16.7%.
La ridotta prescrizione di antibiotici non é correlata a modifiche delle conoscenze e attitudini della popolazione oggetto dello
studio
Conclusioni
Una campagna locale su piccola scala rivolta alla popolazione e con il coinvolgimento di medici e farmacisti è realizzabile e
può avere un impatto sulla prescrizione di antibiotici. La televisione sembra essere uno dei supporti fondamentali ma il suo
ruolo potrebbe essere rinforzato dal web e dai social network. L'acquisizione di conoscenze e la modifica delle attitudini nella
popolazione potrebbe richiedere un tempo di esposizione maggiore e/o una campagna più capillare.
Altri studi sull’argomento
Esistono numerosi articoli sull’ottimizzazione della prescrizione di antibiotici, che riportano indicazioni particolareggiate sulle
modalità con cui migliorare le competenze mediche e cercare di modificare le convinzioni della popolazione 1,2,3.
Una revisione pubblicata nel 2010 su Lancet Infectious Diseases ha preso in esame 22 campagne effettuate tra il 1990 ed il
2007 a livello regionale o nazionale in zone ad alto livello sanitario concludendo che esse possono contribuire a migliorare
l’utilizzo di antibiotici, almeno nelle zone ad elevato consumo 4.
Referenze
1
2
3
4
Pulcini C et al. How to educate prescribers in antimicrobial stewardship practices. Virulence 2013; 4:192-202
McNulty C A et al. Optimizing antibiotic prescribing in primary care settings in the UK: findings of a BSAC multi disciplinary workshop 2009 J Antimicrob C hemiother 2010; 65:2278-84
McNulty C a et al. Education of healthcare professional and the public. J Antimicrob Chemiother 2012; 67(Suppl
1):i11-8
Huttner B et al. C haracteristics and outcomes of public campaigns aimed at improving the use of antibiotics in
outpatients in high-income countries. The Lancet infectious diseases 2010; 10.1: 17-31.
Che cosa aggiunge questo studio
Un intervento di social marketing rivolto a medici, farmacisti e all’intera popolazione, già sperimentato con successo in altre
aree geografiche (Francia, Belgio, Australia, Gran Bretagna, USA) a basso costo può essere applicato con successo anche in
nel contesto italiano utilizzando le risorse esistenti del Servizio Sanitario Nazionale.
Commento
Nonostante un naturale trend di riduzione delle prescrizioni e della spesa per antibiotici osservato sia in Emilia Romagna che
nelle altre regioni italiane rispetto allo stesso periodo dell'anno precedente, lo studio dimostra che una partecipazione attiva
del personale sanitario ed una campagna di informazione rivolta alla popolazione generale può incider e sul comportamento
prescrittivo. Il costo della campagna è stato di 88.500 euro.
Validità interna
Disegno dello studio: Studio coerente anche se non randomizzato, metodi statistici validi, conclusioni conformi .
Esiti: Una campagna di informazione a basso costo locale può essere moderatamente efficace nel ridurre la prescrizione di
antibiotici e può essere economicamente sostenibile. Informazioni sugli antibiotici principalmente destinati a cittadini
possono influenzare il comportamento di prescrizione dei medici. Non si può valutare l’efficacia della campagna nel tempo
in quanto non sono state prese misure di follow up.
C onflitto di interesse: gli autori dello studio hanno sottoscritto la dichiarazione di potenziale conflitto di interessi
(www.icmje.org/coi_disclosure.pdf) e dichiarano l’assenza di conflitto di interesse.
Trasferibilità
Popolazione studiata: corrispondente, per la parte pediatrica, a quella che afferisce ai nostri studi
Tipo di intervento: possibile sulla nostra popolazione
Glossario
I trial di comunità sono studi sperimentali per la maggior parte di tipo preventivo che coinvolgono come unità
sperimentale l’intera comunità (come una città o uno stato). Gli interventi sono assegnati a tutti i membri della
comunità. I trial di comunità sono da distinguere dai trial di campo (field trials) dove gli interventi sono destinati
a individui sani in una comunità, e dai trial clinici (clinical trials) nei quali gli interventi sono assegnati ai pazienti,
presi singolarmente, in uno specifico setting clinico. La conduzione di un trial controllato di comunità segue le
stesse procedure di un trial clinico controllato, necessitando quindi di una richiesta di consenso informato della
comunità che presenta i criteri di eligibilità (consenso dato ad esempio dal sindaco o da un rappresentante del
governo), randomizzazione al trattamento o al gruppo di controllo, e follow up con misurazione degli endpoint.
A differenza dei trial clinici, la cecità e la doppia cecità non sono generalmente usate nei trial di comunità.
Questi trial sono utili per valutare direttamente l’efficacia potenziale di interventi di salute pubblica su larga
scala e sono indispensabili per la valutazione di interventi in cui non si può avere una allocazione come unità
individuali o sperimentali. Per esempio per lo studio dell’effetto sulla carie dentale attraverso la
supplementazione con fluoro dell’acqua potabile Ast e colleghi trovarono impossibile aggiungere fluoro all’acqua
da bere per uno specifico gruppo di individui; invece, fu condotto un trial di comunità nel quale l’intera comunità
era allocata a ricevere il fluoro nell’acqua. Così come per i trial clinci randomizzati controllati, un trial di comunità
randomizzato controllato richiede un sufficiente numero di comunità da coinvolgere nella sperimentazione per
effettuare la randomizzaizone con l’obiettivo di ridurre il bias di confondimento. In realtà pochi studi sono in
grado di poter presentare una randomizzaizone nei trial di comunità, semplicemente perché le unità di studio
in questo tipo di trial devono possedere una numerosità alta rispetto ai trial clinici. Per questa ragione i trial di
comunità sono considerati studi quasi-sperimentali piuttosto che sperimentali per cui presentano risultati di
valore inferiore rispetto ai trial clinici. C omunque i trial di comunità hanno ancora una validità più elevata
rispetto agli studi osservazionali. I trial di comunità possono essere condotti per valutare il beneficio di nuovi
programmi di salute pubblica.
Un esempio di trial di comunità randomizzato controllato è quello condotto in Indonesia per determinare
l’efficacia della supplementazione con vitamina A nel ridurre la mortalità infantile. Le unità sperimentali erano
villaggi e l’intervento, la supplementazione con vit A, era data all’intero villaggio. Lo studio è durato un anno
durante il quale in 229 villaggi selezionati a random ai bambini di età 12-71 mesi veniva somministrata 200000
UI di vit A due volte al giorno, mentre 221 villaggi selezionati tramite randomizzazione fungevano da controllo.
La mortalità nei bambini dei villaggi di controllo fu più elevata del 49% rispetto ai villaggi randomizzati come
intervento (RR = 0.0073/0.0049 = 1.49, p < 0.05). Successivamente sono stati portati a termine molti altri
studi che hanno confermato i risultati di questo studio di comunità [ Sommer A et al. Impact of vitamin A
supplementation on childhood mortality. A randomised controlled community trial. Lancet.
1986;1(8491):1169-73]
Da: Boslaugh A e McNutt LA ed. Encyclopedia of Epidemiology SAGE 2008 (modificato)
Box
La campagna “Antibiotici: soluzione o problema?”
Da: BMJ. 2013 Sep 12;347:f5391
La campagna “Antibiotici: soluzione o problema”
sviluppata dalle AUSL di Modena e Parma in
collaborazione con il C eVEAS è costata 46000 euro per
acquistare gli spazi sui mass media (giornali, radio TV) e
42.500 euro per sviluppare e stampare il materiale
scritto.
I principali strumenti dell'intervento:
- 6000 Poster in ambulatori e farmacie
- 2 tipi di brochure indirizzate alla popolazione
- Video di 30 sec trasmessi per 530 volte sulle TV locali
- 2 episodi di Talk-TV
- 1200 spot su radio locali
- 24 spazi informativi su quotidiani locali
- Banner su siti web di informazione
- 2 newsletter per medici e farmacisti
Qui sotto un link dove scaricare le brochure per i
pazienti e i medici:
http://assr.regione.emiliaromagna.it/it/aree_attivita/valutazione-delfarmaco/ricerca-innovazione/uso-diantibiotici/BrochuLungaMed.pdf
Il manifesto
Una brochure
Guardare più televisione fa dormire meno i bambini?
Marinelli M, Sunyer J, Alvarez-Pedrerol M, Iñiguez C, Torrent M, Vioque J, Turner MC, Julvez J.
Hours of Television Viewing and Sleep Duration in Children. A Multicenter Birth Cohort Study
JAMA Pediatr. 2014;168(5):458-464.
Obiettivo (con tipo studio)
Studio multicentrico prospettico per valutare la potenziale associazione tra ore passate guardando la televisione e durata del
sonno nei bambini in eta’ prescolare e scolare.
Metodo
Popolazione
1713 bambini spagnoli, appartenenti a 3 coorti di bambini nati a Minorca (468) a Sabadell (560)
e Valencia (685). Arruolamento al I° trimestre di gravidanza all’interno del progetto Ambiente e
Infanzia (iniziato in Spagna nel 2001). Le madri rispondevano ad alcuni criteri di inclusione (età
=/> 16 anni, intenzione di partorire in città, non essere state sottoposte a fecondazione assistita,
non avere problemi di lingua).
Esposizione
Numero di ore al giorno di esposizione alla TV, valutato mediante questionario con domande
aperte compilato dai genitori a 2 anni e a 4 anni di età per i gruppi di Sabadell e Valencia e a 6
e 9 anni per il gruppo di Minorca.
In base alle raccomandazioni attuali le ore di esposizione sono state divis e in due gruppi: < 1,5
h/die e =/>di 1,5h/die. La durata di esposizione è stata valutata anche come variabile continua
(ore/die).
E’ stata inoltre valutata la variazione nel tempo della durata giornaliera di esposizione alla TV,
come “incremento” (da <1,5h a =/>1,5h), “diminuzione” (da =/>1,5h a <1,5h) o nessuna
variazione.
Nell’analisi multivariata condotta sono state inserite le seguenti covariate: sesso, BMI basale e
sua variazione al follow-up, scolarità dei genitori. E’ stata condotta anche una analisi di sensitività
per le seguenti ulteriori variabili: stato di salute mentale dei genitori, Q.I. materno, stato maritale
della madre, attività fisica dei bambini, sintomi di ADHD e capacità funzionali del bambino. Sono
stati considerati alcuni fattori ambientali che potevano influenzare la durata del sonno: dormire
da solo, tempo dell’uso del materasso, presenza di umidità nella stanza, livello di rumore nella
casa.
Per tutti i gruppi è stata valutata l’esposizione alla TV durante la settimana, ma solo per i gruppi
di Sabadell e Valencia anche l’esposizione nel fine settimana
Outcomes/Esiti
Durata del sonno dei bambini, compresi i sonnellini
Tempo
Reclutamento all’età di 2 anni per le coorti di Sabadel e Valencia (nati nel 2004) e a 6 anni per
la coorte di Minorca, nati nel 1997) con valutazione rispettivamente, dopo 2 anni e dopo 3 anni.
Lo studio recluta i bambini a: 2 anni (coorti di Sabadel e Valencia, nate nel 2004) e 6 anni (coorte
di Minorca, nata nel 1997) e li valuta, rispettivamente, dopo 2 anni e dopo 3 anni.
Risultati principali
Dall’analisi trasversale risulta una forte associazione tra il tempo passato a guardare la TV e la minor durata del sonno tra i
bambini di tutti i gruppi e per i periodi valutati. I bambini con maggior esposizione alla TV alla valutazione basale presentano
una minor durata del sonno al follow-up, in tutte le coorti. I bambini che nel tempo aumentano la durata di esposizione alla
TV presentano minor durata del sonno, al contrario quelli che diminuiscono l’esposizione mostrano un recupero della durata
del sonno, anche se per questo dato non vi è significatività statistica. Risultato simile si ottiene quando la durata delle ore
davanti al televisore viene introdotta nell’analisi come variabile continua: per ogni ora di incremento del tempo davanti alla
tv si ha una riduzione delle ore di sonno (β = −0.11; 95%C I, –0.18 a −0.05). La stessa associazione si ricava quando si
valutano le ore di televisione durante il fine settimana e quando si aggiusta l’analisi per possibili variabili intermedie del
bambino (funzioni esecutive o ADHD) o confondenti (attività fisica del bambino, salute mentale dei genitori, QI materno,
stato anagrafico della madre).
Conclusioni
I bambini che passano molto tempo davanti alla televisione dormono meno; ogni cambiamento di abitudine nel tempo
riguardo le ore passate davanti allo schermo televisivo è inversamente proporzionale alla durata del sonno nel bambino.
I genitori dovrebbero evitare di lasciare i bambini davanti alla televisione per molte ore al giorno in età prescolare e scolare.
Altri studi sull’argomento
La correlazione tra uso della TV e sonno nei bambini è stata analizzata da numerosi studi, che hanno messo in evidenza una
correlazione inversa tra l’uno e l’altro, sia in popolazioni a basso tenore economico sia in popolazion i ad elevato tenore
economico. Ne segnaliamo alcuni: Uno studio indiano1 comprendente anche bambini tra i 3 ed i 5 anni ha evidenziato una
correlazione inversa quando i bambini guardavano la TV per più di 2 ore al giorno, uno studio inglese 2 effettuato su più di
1000 bambini di 2 anni ha evidenziato una analoga correlazione anche per esposizione a lla TV di solo 1 ora al giorno. Un
altro studio 3, effettuato in America, ha riscontrato questa correlazione già a partire dai 6 mesi di vita. Un o studio di coorte
australiano4 evidenzia una relazione bidirezionale tra durata del sonno ed uso della televisione con effetto anche a distanza.
Inoltre una breve durata del sonno correla con l’obesità alla cui base potrebbe essere lo stare molto davanti al televisore5.
Altro studio di coorte australiano6 trova una correlazione negativa tra uso di strumenti elettronici in età prescolare e
successivo stato di benessere del bambino. Uno studio neozelandese7 evidenzia che il guardare la televisione prima di andare
a letto ritarda l’addormentamento.
Referenze
1. Mukherjee SB et al. Study of Television Viewing Habits in Children. Indian J Pediatr. 2014;81(11):1221-4
2. McDonald L et al. Predictors of shorter sleep in early childhood. Sleep medicine 2014;15(5): 536-540.
3. C espedes E M., et al. Television viewing, bedroom television, and sleep duration from infancy to mid-childhood.
Pediatrics 2014;133(5):e1163-e1171.
4. Magee C A et al. Bidirectional relationships between sleep duration and screen time in early childhood. JAMA Pediatr.
2014;168(5):465-70.
5. Magee C et al. Lack of sleep could increase obesity in children and too much television could be
partly to blame. Acta Paediatr. 2014 Jan;103(1):e27-31
6. Hinkley T et al. Early childhood electronic media use as a predictor of poorer well-being: a prospective cohort
study. JAMA Pediatr. 2014 May;168(5):485-92
7. Foley LS et al. Presleep activities and time of sleep onset in children. Pediatrics. 2013 Feb;131(2):276-82.
Che cosa aggiunge questo studio: ulteriori informazioni sulla correlazione tra utilizzo del televisore e durata del
sonno nel bambino.
Commento: La gran parte dei bambini valutati (tab 1) presenta una esposizione abbastanza contenuta alla Tv: il 75
percentile corrisponde a 2h anche nei bambini più grandi e minima è la quota dei bambini con durata del sonno insufficiente
(il 25 percentile dorme dalle 11 alle 9 ore a seconda della coorte analizzata). Anche se è presente una fisiologica riduzione
della durata del sonno con il crescere dell’età pediatrica, un sonno notturno di n ove ore all’età di 9 anni è indicato essere
circa al 2° centile delle curve di Ivo Iglowstein et al. [Sleep duration from infancy to adolescence: reference values and
generational trends. Pediatrics 2003;111(2):302-307], mentre una recente ricerca australiana indica a 9 anni di età una
media di 10 ore di sonno totali e, in particolare, un valore al 25° centile per nove ore di sonno [ Price AM et al. Children's
sleep patterns from 0 to 9 years: Australian population longitudinal study . Arch Dis Child. 2014;99(2):119-25], confermando
un secular trend di calo delle ore di sonno in tutta la popolazione pediatrica [ Matricciani L et al. In search of lost sleep:
secular trends in the sleep time of school-aged children and adolescents. Sleep Med Rev. 2012;16(3):203-11]. Sarebbe
stata interessante una valutazione del “tipo di TV” cui è sottoposto o da cui viene protetto/escluso il bambino (film da adulti,
programmi “violenti”, programmi che inducono fantasie di paura ecc ) e l’informazione circa la presenza di un genitore
durante la visione della TV.
Validità interna
Disegno dello studio: Lo studio presenta alcune criticità che potrebbero essere fonte di bias:
non è stato adeguatamente indagata la possibile relazione tra tipologia del programma televisivo e durata del sonno;
non è chiaro se nel modello di analisi sia stato preso in considerazione come confondimento il fatto che un bambino dai
6 e i 9 anni ha un fisiologico decremento delle ore di sonno;
trattandosi di 3 coorti diverse, non risulta omogenea la raccolta delle informazioni;
la raccolta delle informazioni è avvenuta tramite un questionario non validato: il dato ore di televisione è riportato
soggettivamente dal genitore e forse sottostimato per evitare un commento, giudizio o stigmatizzazione da parte dei
ricercatori;
la raccolta delle informazioni è generica sia riguardo il momento del giorno, se prima di andare a letto ecc., sia riguardo
i contenuti dei programmi visti e si riferisce ad età diverse nella terza coorte rispetto alle prime due;
alcune variabili confondenti non sono state prese in considerazione in tutte le c oorti. Non sono state prese in
considerazione le abitudini della famiglia riguardo l’uso del televisore, se per esempio è p resente in camera dei bambini;
ecc.
Vi è un numero basso di persi (circa l’8.8%) però non vengono menzionati e non viene detto come sono s tati considerati
nell’analisi.
Esiti: C hiaramente descritti e rilevanti.
C onflitto di interessi: dichiarati assenti.
Trasferibilità
Popolazione studiata: popolazione sovrapponibile a quella che afferisce ai nostri ambulatori
Tipo di intervento: i risultati dello studio sembrano apportare ulteriore forza alla raccomandazione attuale di non esporre i
bambini a più di 1,5-2 ore di televisione al giorno, raccomandazione che va ricordata ai genitori già dai primi bilanci di salute
del loro bambino.
Box - Alcuni consigli su come utilizzare il mezzo televisivo in età pediatrica .
[da: Primavera G. Il bambino e i mezzi di comunicazione. Quaderni acp 2010; 17(1): 38 -39]
Limitare la visione a non più di 1-2 ore al giorno, possibilmente sempre nella stessa fascia oraria. Non la
mattina, prima di andare a scuola: può produrre eccitazione e rubare tempo alla colazione, e la sera tardi,
a scapito del sonno.
Scoraggiare la TV per bambini minori di 2 anni. I ritmi troppo veloci dei programmi, i continui cambiamenti
di luci, colori, movimenti e suoni non sono adatti per i piccoli. Meglio un libro di cui può guardare e
riguardare a piacimento le figure, assaporandole.
Non mettere la TV nella camera dei bambini; poi non c’è alcun controllo su ciò che il bambino vede e sul
tempo passato alla TV.
Non permettere l’uso autonomo del telecomando, ma guidarlo nella visione. Lo “scettro del comando” non
può essere affidato a lui.
Non guardare la TV durante i pasti. Sono gli unici momenti in cui la famiglia si ritrova e può parlare insieme.
Spegnere la TV durante i compiti e quando i bambini sono impegnati in altre attività come il gioco. Anche
solo come “rumore di fondo” disturba le attività di gioco, che hanno un ruolo fondamentale per un buon
sviluppo cognitivo e sociale.
Evitare che davanti alla TV il bambino si rimpinzi di merendine, patatine e bevande dolci.
Evitare posizioni scorrette davanti alla TV; controllare che il tele visore sia posto ad almeno tre metri di
distanza e che il volume non sia troppo elevato.
Cercare di vedere assieme i programmi, commentandone i contenuti come davanti a un libro, perché abbia
un atteggiamento attivo di fronte alle immagini e ai messaggi televisivi. Alcuni programmi danno lo spunto
per parlare di scuola, di amici, di violenza, di sessualità, di droga e di altro.
Scegliere programmi adatti alla età. Turba i bambini non solo la violenza dei film e delle fiction, ma anche
episodi di cronaca come guerre e disastri naturali, specie se coinvolgono bambini.
Usare il videoregistratore per programmi di qualità.
Offrire valide alternative alla TV dimostrandogli che ci sono molte attività stimolanti e divertenti come la
lettura, la musica, il canto, le attività sportive, gli incontri con gli amici; e anche abituarli a pensare che ci
si possono concedere momenti di pausa per riflettere sulle proprie esperienze.
Coliche infantili e Lactobacillus Reuteri: non c’è efficacia.
Un RCT australiano.
Sung V, Hiscock H, Tang ML, Mensah FK, Nation ML, Satzke C, Heine RG, Stock A, Barr RG, Wake M.
Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial.
BMJ. 2014 Apr 1;348:g2107
Obiettivo (con tipo di studio)
Studio randomizzato controllato in doppio cieco per valutare l’efficacia del Lactobacillus Reuteri DSM 17938 nel ridurre il
pianto o l’irritabilità in bambini affetti da coliche e allattati al seno o con formula, di età inferiore a 3 mesi.
Metodo
Popolazione
Sono stati valutati 167 bambini seguiti in centri di primo e secondo livello a Melbourne, Australia.
C riteri di inclusione: bambini sani, nati a termine, di età inferiore a 3 mesi che presentavano i criteri di
Wessel per le coliche infantili (pianto o irritabilità per 3 o più ore al giorno per 3 o più giorni alla settimana
in bambini di età inferiore a 3 mesi), indipendentemente dal tipo di allattamento.
C riteri di esclusione:
peso inferiore a 2500 g alla nascita;
scarsa crescita;
patologie come: allergia alle proteine del latte vaccino (diagnosticata con risoluzione dei sintomi
dopo due settimane di formula ipoallergenica o di dieta materna priva di proteine del latte
vaccino);
assunzione di alimenti solidi;
assunzione di antibiotici;
assunzione di L. Reuteri da parte del bimbo e/o della madre al momento dell ’arruolamento;
difficoltà a comprendere e parlare la lingua inglese per completare il questionario iniziale da parte
dei genitori.
Intervento
85 bambini hanno ricevuto L. Reuteri 17938 (0.2x 10 8 colonie per goccia) 5 gocce (pari a 1 x 10 8 colonie)
in sospensione oleosa somministrata con un cucchiaino 1 volta al giorno, alla stessa ora, per 1 mese.
Controllo
82 bambini hanno ricevuto il placebo (maltodestrina) nello stesso tipo di sospensione oleosa, colore,
sapore, nella stessa confezione e pacchetto.
Outcomes/Esiti
L'outcome primario è stato la misurazione dei minuti giornalieri con pianto e/o irritabilità dopo 28 giorni di
trattamento misurati attraverso un diario giornaliero (Baby's Day Diary) compilato dai genitori e validato
per valutare pianto, irritabilità, sonno, alimentazione.
Outcome secondari:

Pianto/irritabilità (minuti/giorno) valutati con il Baby's Day Diary a 0, 7,14,21 giorni, 6 mesi

Episodi giornalieri di pianto e irritabilità valutati con il Baby's Day Diary a 0, 7,14,21, 28 giorni,
6 mesi

Durata del sonno ( minuti al giorno) valutati con il Baby's Day Diary a a 0, 7,14,21, 28 giorni, 6
mesi

Depressione e stato mentale della madre valutato con il questionario di Edimburgo a 0,28 giorni,
6 mesi

Stato di funzionamento (fisico, emotivo, sociale e cognitivo) del lattante valutato con questionario
validato a 6 mesi

Stato di funzionamento della famiglia valutato con questionario validato a 0,28 giorni, 6 mesi

Qualità di vita dei genitori valutata con questionario validato a 0,28 giorni, 6 mesi

Parametri fecali (a 0 e 28 giorni): diversità microbiologica delle feci, c olonizzazione delle feci da
parte di E.C oli, calprotectina fecale
T empo
Da agosto 2011 a agosto 2012
Risultati principali
Il 76% (127/167) dei bambini ha completato le misurazioni per l’outcome primario. Il pianto o l’irritabilità giornaliera è
diminuita in modo costante in entrambi i gruppi. A 1 mese, il gruppo trattato con probiotico piangeva o si presentava irritabile
49 minuti in più rispetto al gruppo placebo, incremento collegato prevalentemente all’irritabilità (ma non al pianto) ed
evidente soprattutto in quelli alimentati con latte formulato. P ianto o irritabilità (min/giorno) a un mese: probiotico 229’,
placebo 191’, differenza corretta per fattori confondenti 49’ (IC 95% 8, 90) p=0.02; pianto o irritabilità (min/giorno) a sei
mesi: probiotico 122’, placebo 131’, differenza corretta per fattori confondenti -7 (IC 95% -47, 34) p=0.75I. I due gruppi
(intervento e controllo) erano simili in tutti gli outcome secondari. Non sono stati rilevati effetti avversi. Nei sottogruppi in
cui si è analizzata la diversità microbica fecale, la colonizzazione con E. coli e i livelli di calprotectina non si sono tro vate
differenze tra i trattati e non trattati. Il 45 % dei lattanti trattati con il L. Reuteri (analisi di un sottogruppo) a un mese
dall’intervento presentava il lattobacillo nelle feci. L’analisi per sottogruppi ha evidenziato che la differenza tra trattamento
e placebo era bassa negli allattati al seno (differenza corretta per fattori confondenti 19 minuti IC 95% −49 to 87, e più
elevata negli allattati artificialmente (78 minuti con IC 95% 25 – 132) (p=0.005).
L'aderenza di entrambi i gruppi è stata elevata (82% gruppo intervento, 80% gruppo controllo)
Conclusioni
Questo trial randomizzato controllato in doppio cieco non ha provato l’efficacia del L. Reuteri nel ridurre le coliche o l’irritabilità
di lattanti allattati al seno o con latte formulato
Questi risultati differiscono da precedenti trial effettuati su campioni di lattanti meno numerosi e non supportano una
raccomandazione generale per l'uso dei probiotici nel trattamento delle coliche.
Altri studi sull’argomento
Due recenti revisioni sistematiche sull'argomento 1,2 hanno rilevato come il L. Reuteri riduca il pianto negli allattati al seno,
anche se non ci sono sufficienti prove per raccomandare l'uso del probiotico per prevenire o trattare le coliche in particolare
nell’allattato con formula. Gli autori delle revisoni indicano la necessità di ulteriori e più rigorosi studi che prendano in
considerazione in maniera più sistematica i diversi fattori che possono essere coinvolti nel determinare un pianto eccessivo
(> 3 ore al giorno) nei primi mesi di vita
Uno studio randomizzato prospettico multicentrico italiano in doppio cieco3 che indaga sulla efficacia della somministrazione
orale di Lactobacillus Reuteri/DSM 17938 durante i primi tre mesi di vita nel ridurre l’insorgenza di coliche, reflusso
gastroesofageo e stipsi nei neonati ha dimostrato un miglioramento nelle coliche, nei rigurgiti e nelle evacuazioni a tre mesi
di età nel gruppo trattato con il L Reuter, tuttavia l’analisi dei dati è stata effettuata secondo trattamento (Per Protocol
Analysis) e non secondo intenzione (Intention To Treat Analysis); e lo studio aveva un dropout del 16.8%.
Referenze
1.
2.
3.
Anabrees J et al. Probiotics for infantile colic: a systematic review. BMC Pediatr. 2013 Nov 15;13:186
Sung V et al. Probiotics to prevent or treat excessive infant crying: systematic review and meta-analysis. JAMA
Pediatr. 2013 Dec;167(12):1150-7
Indrio F et al. Prophylactic use of a probiotic in the prevention of colic, regurgitation, and functional constipation:
a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2014 Mar;168(3):228-33
Che cosa aggiunge questo studio
A differenza di precedenti tre RC T che indagavano l’utilizzo del L Reuteri con Outcome sovrapponibili, questo trial non ha
confermato l’efficacia di tale probiotico attraverso un RC T dal disegno rigoroso.
Commento
Validità interna
Disegno dello studio: La randomizzazione è stata effettuata in modo informatizzato e stratificata in base al tipo di allatamento
(al seno vs latte di formula) e all'età di arruolamento (età < 6 settimane vs età > 6 settimane, poiché a 6 settimane viene
raggiunto il picco di tempo di pianto). Randomizzazione, mascheramento, assegnazione e cecità sono ben descritti.
Lo studio è stato condotto in doppio cieco in tutte le fasi, inclusa la misurazione degli outcome.
Il probiotico/placebo veniva fornito ai partecipanti allo studio da un farmacista indipendente (non partecipante allo studio)
in base al numero di identificazione di ciascun lattante presente sulla scheda di randomizzazione.
Il numero di persi (non consegnano il diario) al follow up è elevato (27.5%) e non ven gono descritti.
Lo studio è di buona qualità con una Jadad scale pari a 4.
Esiti: di rilievo nelle C ure Primarie e chiaramente indicati.
C onflitto di interessi: gli autori dello studio hanno sottoscritto la dichiarazione di potenziale conflitto di interessi
(www.icmje.org/coi_disclosure.pdf); in particolare dichiarano che coniugi o figli non hanno interessi su questa ricerca; M.
Tang è membro di Nestlé Nutrition Institute Medical Advisory Boar d Oceania e Nutricia Medical Advisory Board Australasia e
riceve compensi da queste compagnie per alcune relazioni a simposi sponsorizzati da Nestlè e Danone e riceve probiotici e
placebo da Nestlè e Dicofarm per ricerche non correlate a questo trial; R He ine è membro di Nestlé Nutrition Institute Medical
Advisory Board Oceania e Nutricia Medical Advisory Board Australasia e riceve compensi da queste compagnie per alcune
relazioni a simposi sponsorizzati da Nestlè e Danone.
Trasferibilità
Popolazione studiata: la popolazione studiata è quella che normalmente afferisce ai nostri ambulatori
Tipo di intervento: l’intervento indagato dal trial è di basso costo, apparentemente sicuro e praticabile in un setting di cure
primarie ma l’assenza di efficacia non induce a consigliare questo intervento come prima scelta nel trattamento delle coliche
del lattante
Box
In questo box vi presentiamo la forest plot costruita riferendosi ai trial clinici sull’utilizzo del lactobacillo reuteri per il
trattamento delle coliche infantili. Questa metanalisi è stata prodotta dalle ricercatrici australiane in occasione della
pubblicazione di questo trial.
Da : BMJ. 2014 Apr 1;348:g2107
Figura 1
Nella figura 1 le ricercatrici hanno aggiunto il trial australiano alla metanalisi comprendente i trial comparsi prima di
questa ricerca. È presente una eterogeneità abbastanza elevata (I2=81%) e l’esito finale è a favore dell’efficacia del
probiotico
Ma è presente anche una riduzione dell’efficacia del probiotico con il miglioramento della qualità metodologica degli
studi; questo si evince dal continuo spostamento verso destra della significatività nei rispettivi quattro trial.
Figura 2.
Particolare della forest plot della figura 1 con evidenziata
(quadratino rosso) la differenza media della durata del
pianto della colica a 21 giorni dall’inizio del trattamento
nei quattro trial. La freccia tratteggiata indica lo
spostamento verso dx (verso la non e fficacia del
probiotico) che segue il miglioramento della qualità
metodologica dello studio (lo studio di Savino 2007 non
presentava cecità ed era in aperto; lo studio di Savino
2010 non presentava cecità allo statistico; lo studio di
Szajewska 2013 presentava un probabile bias di
selezione).
Ritardare il taglio del cordone ombelicale non influenza lo stato marziale
né lo sviluppo neurocomportamentale dei bambini a 12 mesi
Andersson O, Domellöf M, Andersson D, Hellström-Westas L.
Effect of Delayed vs Early Umbilical Cord Clamping on Iron Status and Neurodevelopment at Age 12 Months: A randomized
C linical Trial.
JAMA Pediatr. 2014;168(6):547-54
Obiettivo (con tipo di studio)
Analisi secondaria di un trial clinico randomizzato (RCT) per indagare gli effetti del clampaggio tardivo del cordone ombelicale
(C .O.) rispetto a quello precoce, sullo stato marziale e sullo sviluppo neurologico in bambini europei a 12 mesi di vita
Metodo
Popolazione
Vengono considerati eleggibili 400 bambini nati in Svezia nell’ospedale di Halland ad Halmstad, da parto
singolo, a termine, dopo gravidanza regolarmente decorsa in madri non fumatrici ed allocati in modo
randomizzato in due gruppi. Entrano nello studio 382 bambini.
Intervento
Taglio ritardato del C .O. (delayed cord clamping - DC C ) =/> 180 secondi dalla nascita. (193/200)
Controllo
Taglio precoce del C .O. (early cord clamping - EC C ) =/< 10 secondi dalla nascita. (189/200)
Questa pratica era il metodo standard applicato nell’ospedale.
Outcomes/Esiti Valutare lo stato marziale (ferritina, saturazione transferrina, concentrazione del recettore solubile della
transferrina, MCV) all’età di 12 mesi. Vengono esclusi dall’analisi i bambini con PCR > 10 mg/L al momento
del prelievo.
L’outcome secondario era valutare lo sviluppo neurocomportamentale tramite il Ages and Stages
Questionnaire (ASQ) score, un questionario validato sullo sviluppo neuropsicologico attraverso la valutazione
di 5 campi: comunicazione, motricità fine e grossolana, problem solving e socialità )
T empo
L’arruolamento è stato effettuato tra Aprile del 2008 e Maggio del 2009 ed il follow up di ogni bambino è
stato di 12 mesi
Risultati principali
Sono stati valutati 347 bambini (90,8% degli arruolati).
I due gruppi randomizzati DCC e EC C non differiscono per quanto riguarda lo stato marziale (media dei livelli di ferritina,
35,4 vs 33,6 ng / mL, rispettivamente, p = .40) e lo sviluppo neurologico all'età di 12 mesi (media del punteggio totale di
ASQ, 229,6 vs 233,1, rispettivamente, p = .42).
Tuttavia gli effetti dell'intervento differiscono in base al sesso: il clampaggio ritardato confrontato con quello precoce si
associa con uno score dell' ASQ più basso di 12 punti per le femmine (score medio 230 versus 242 punti, rispettivamente)
e con uno score di 5 punti più alto per i maschi (score medio 229 versus 224 punti rispettivamente) (P=.04 per il termine
interazione).
I neonati allattati al seno nella prima ora di vita hanno punteggi più elev ati di ASQ.
Conclusioni Il taglio ritardato del cordone ombelicale non ha nessun effetto né sullo stato del ferro nè sullo sviluppo
neurocomportamentale dei bambini all’ età di 12 mesi.
Altri studi sull’argomento
Una revisione sistematica della Cochrane del 20131, che ha analizzato 15 trials con il coinvolgimento complessivo dil 3911
bambini a termine, ha evidenziato come vi sia un maggior rischio di avere una carenza di ferro a 3 e 6 mesi nei bambini con
clampaggio precoce del cordone rispetto a quelli con clampaggio ritardato (RR 2.65 95% C I 1.04 to 6.73, five trials, 1152
infants, I 2 82%). Gli autori della revisione C ochrane suggeriscono che è preferibile il clampaggio tardivo qualora però sia
possibile effettuare un eventuale trattamento dell’ittero con fototerapia; inoltre, il miglioramento nei depositi di ferro con il
clampaggio tardivo persistono a 3-6 mesi rispetto ai bambini con clampaggio precoce (RR 2,65 95% C I 1,04-6,73, cinque
studi, 1152 bambini, I2 82%).
Anche gli stessi autori dell’articolo a cui si riferisce questa scheda newsletter avevano dimostrato un effetto positivo a quattro
mesi dalla nascita sul contenuto di ferritina e una minore prevalenza di deficit di ferro sulla stessa coorte di bam bini2. Svariati
altri studi3,4 hanno evidenziato questo effetto a tre, quattro e sei mesi di vita. Non abbiamo ritrovato in letteratura studi con
un follow-up maggiore di 6 mesi, né valutazioni dell’ effetto di questo timing sul neuro sviluppo, tranne l’ennesima
pubblicazione degli stessi autori sullo stesso campione di soggetti valutati a 4 mesi, che non evidenziava differenze
complessive di sviluppo neurologico5. Inoltre Mercer ha dimostrato che il clampaggio tardivo riduce la disabilità motoria a 7
mesi in grandi prematuri 6.
Referenze
1.
2.
3.
4.
5.
6.
McDonald SJ et al. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes
C ochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 11;7
Andersson O et al. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at
4 months: a randomised controlled trial. BMJ. 2011;343:d7157.
C eriani C ernadas JM et al. The effect of early and delayed umbilical cord clamping on ferritin levels in term
infants at six months of life: a randomized, controlled trial. Arch Argent Pediatr. 2010;108(3):201-8.
C haparro CM et al. Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised
controlled trial. Lancet. 2006;367(9527):1997-2004.
Andersson O et al. Effects of delayed cord clamping on neurodevelopment and infection at four months of age: a
randomised trial. Acta Paediatr. 2013;102(5):525-31.
Mercer JS et al: Seven-month developmental outcomes of very low birth weight infants enrolled in a randomized
controlled trial of delayed versus immediate cord clamping. J Perinatol. 2010;30(1):11-6
Che cosa aggiunge questo studio
Si tratta del primo studio che prolunga il follow-up dei bambini sottoposti a DDC e EC C oltre i 6 mesi, senza tuttavia
evidenziare alcuna differenza di esiti tra le due metodiche all’età di 12 mesi.
Ha inoltre evidenziato che il livello di ferritina nel sangue del cordone ombelicale è un forte predittore del livello di ferritina
all'età di 12 mesi.
Commento
Validità interna
Disegno dello studio: Si tratta di una analisi secondaria di un RTC progettato con un diverso obiettivo e questo fatto ha
condizionato gli esiti dello studio. Il numero di bambini arruolati era rivolto alla valutazione di diversi outcome, pertanto la
potenza dello studio (v. glossario) è stata calcolata per il primo studio effettuato con outcome a 4 mesi, ben differente dagli
esiti ricercati a 12 mesi. Il numero di persi al follow up (13%) è inoltre significativo. In base alla Jadad scale lo studio è di
bassa qualità: la randomizzazione non viene descritta e così pure i persi al follow up.
Infine, non abbiamo informazioni sul divezzamento, alimentazione complementare o su altre variabili della dieta che
potrebbero aver influito sullo stato metabolico del ferro.
Esiti: gli esiti considerati, ed in particolare lo sviluppo neurologico del bambino, sono importanti ma il questionario utilizzato
è poco adatto per una popolazione presunta sana come riconosciuto dagli stessi autori.
C onflitto di interessi: dichiarata l’assenza di conflitto di interessi.
Trasferibilità
Popolazione studiata: sovrapponibile a quella che afferisce ai nostri ambulatori
Tipo di intervento: a causa dei limiti metodologici lo studio non è in grado di apportare chiarezza al dibattito sugli esiti a 12
mesi del timing del clampaggio del cordone ombelicale. Sarebbe utile uno studio sul timing del clampaggio del cordone
ombelicale valutando gli esiti all’anno di vita su una popolazione a particolare rischio di anemia.
Glossario
La potenza di un test statistico misura il potere che un test ha di svelare un
effetto esistente. È il completamento a 1 della probabilità di errore di secondo tipo
(potenza = 1 – beta).
L'errore di tipo II (anche denominato un errore beta o di secondo tipo) è un
'falso negativo', in altre parole i risultati dello studio indicano che un trattamento
non funziona, quando in realtà funziona. Questi errori sono più probabili quando
gli studi includono un piccolo numero di persone.
Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)
(settembre 2014 – novembre 2014)
Il CDSR è il database della Cochrane Library che contiene le revisioni sistematiche (RS) originali
prodotte dalla Cochrane Collaboration. L’accesso a questa banca dati è a pagamento per il full
text, gratuito per gli abstracts (con motore di ricerca). L’elenco completo delle nuove RS e di
quelle aggiornate è disponibile su internet. Di seguito è riportato l’elenco delle nuove revisioni
e delle revisioni aggiornate di area pediatrica da settembre 2014 ad novembre 2014. La selezione
è stata realizzata dalla redazione della newsletter pediatrica.
Cliccando sul titolo si viene indirizzati all’abstract completo disponibile in MEDLINE, la banca dati
governativa americana, o presso la Cochrane Library.
Di alcune revisioni vi offriamo la traduzione italiana delle conclusioni degli autori.
Nuove revisioni sistematiche di area pediatrica
Settembre (1-11) Ottobre (12-15) Novembre (16-19)
1. Clinical pathways for chronic cough in children
2. Comparison of antiepileptic drugs, no treatment, or placebo for children with benign
epilepsy with centro temporal spikes
3. Effects of sevoflurane versus other general anaesthesia on emergence a gitation in
children
4. Interventions for treating simple bone cysts in the long bones of children
5. Intracystic bleomycin for cystic craniopharyngiomas in children
6. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome
7. Orthodontic and orthopaedic treatment for anterior open bite in children
8. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough
9. Techniques to ascertain correct endotracheal tube placement in neonates
10. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys
11. Tricyclic antidepressants for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children
and adolescents
12. Intranasal fentanyl for the management of acute pain in children
13. Non-nutritive sucking for gastro-oesophageal reflux disease in preterm and low birth
weight infants
14. Non-pharmaceutical management of respiratory morbidity in children with severe global
developmental delay
15. Strabismus surgery before versus after completion of amblyopia therapy in children
16. H1-antihistamines for chronic spontaneous urticaria (?)
17. Interventions aimed at communities to inform and/or educate about early childhood
vaccination
18. Oral and sublingual immunotherapy for egg allergy
19. Pentoxifylline for the prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants
Revisioni sistematiche di area pediatrica aggiornate
Settembre (1-5) ottobre (6-7) novembre (8-10)
1. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children
2. Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous
positive airway pressure (NCPAP) for preterm neonates after extubation
3. Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency
Department
4. Tonsillectomy for periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis
syndrome (PFAPA)
5. Treatment including anthracyclines versus treatment not including anthracyclines for
childhood cancer
6. Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age
7. Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute sinusitis in children
8. Amantadine and rimantadine for influenza A in children and the elderly
9. Prophylactic antibiotics for preventing pneumococcal infection in children with sickle cell
disease
10. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for
chronic/recurrent acute tonsillitis
Percorsi clinici per bambini con tosse cronica
Clinical pathways for chronic cough in children
McC allum GB, Bailey EJ, Morris PS, C hang AB. C linical pathways for chronic cough in children. C ochrane Database of
Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: C D006595.
I percorsi clinici servono come algoritmi che possono essere utilizzati nel trattamento di pazienti
con varie malattie croniche. Rappresentano una guida che può assistere i medici nella diagnosi
di una malattia e nel prendere decisioni efficaci per i pazienti.
La tosse cronica nei bambini (tosse che dura più di 4 settimane) è un problema medic o
significativo che in alcune situazioni necessita di un'indagine approfondita. Questa recensione ha
esaminato se l’utilizzo di un percorso clinico è efficace per la valutazione e la gestione di bambini
con tosse cronica.
La recensione ha incluso un singolo studio multicentrico di 272 bambini in cinque ospedali
australiani dal quale risultava che i bambini seguiti mediante l’utilizzo di un algoritmo mostravano
esiti clinici migliori rispetto agli altri. La qualità delle prove è stata classificata come moderat a
dagli autori della revisione, in quanto basata su un solo studio.
Confronto tra trattamento farmacologico, placebo e assenza di
trattamento in bambini con epilessia benigna con punte centro
temporali
Comparison of antiepileptic drugs, no treatment, or placebo for children with benign epilepsy
with centro temporal spikes
Tan HJ, Singh J, Gupta R, de Goede C . C omparison of antiepileptic drugs, no treatment, or placebo for children with
benign epilepsy with centro temporal spikes. C ochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.:
C D006779.
L’epilessia benigna con punte centro temporali (Rolandica) è uno dei disturbi convulsivi infantili
più comuni. La necessità di un trattamento per questo disturbo è controversa, dato che quasi
tutti gli affetti guariscono durante l'adolescenza. Tuttavia, se le crisi sono frequenti e disturbanti,
spesso si effettuano dei trattamenti terapeutici.
La revisione, effettuata sugli studi pubblicati fino ad aprile 2013, si è basata su pochi studi in cui
venivano testati pochi farmaci. Dalla revisione non sono emerse prove sufficienti per definire se
l’utilizzo dei farmaci aumenti a lungo termine il periodo libero da crisi, nè se modifichi le capacità
cognitive dei bambini affetti.
Trattamento ortodontico
bambini
e ortopedico
per openbite
anteriore nei
Orthodontic and orthopaedic treatment for anterior open bite in children
Lentini-Oliveira DA, C arvalho FR, Rodrigues C G, Ye Q, Hu R, Minami-Sugaya H, C arvalho LBC , Prado LBF, Prado GF.
Orthodontic and orthopaedic treatment for anterior open bite in children. C ochrane Database of Systematic Reviews
2014, Issue 9. Art. No.: C D005515.
Questa revisione sistematica aveva l’obiettivo di valutare l’efficacia dei trattamenti ortodontici
ed ortopedici per correggere il morso aperto anteriore nei bambini.
Sono stati ricercati tutti i trial clinici randomizzati o quasi randomizzati , e sono stat i inclusi tre
RCT. Le conclusioni dagli autori, data la scarsità e la debolezza metodologica degli studi reperiti,
sono negative o quantomeno dubbie relativamente alla reale efficacia degli interventi analizzati.
Trattamento sintomatico della tosse da pertosse
Symptomatic treatment of the cough in whooping cough
Wang K, Bettiol S, Thompson MJ, Roberts NW, Perera R, Heneghan CJ, Harnden A. Symptomatic treatment of the cough
in whooping cough. C ochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: C D003257.
La revisione aveva l’obiettivo di valutare se e quali trattamenti farmacologici sono efficaci nel
ridurre gli attacchi di tosse o le complicazioni gravi, i ricoveri in ospedale, e la mortalità nei
pazienti con pertosse. Venivano inoltre valutati i possibili effetti collaterali dei farmaci.
Sono stati inclusi 12 studi per un totale di 578 partecipanti. Dieci studi hanno coinvolto 448
bambini e due hanno coinvolto un totale di 130 adolescenti e adulti. Nove studi hanno
confrontato il farmaco con un placebo.
Sei studi, con 196 partecipanti, sono stati descritti con un dettaglio tale da renderne possibile la
valutazione. Sulla base di questi studi, nè gli antistaminici (uno studio, 49 partecipanti), nè le
immunoglobuline antipertosse (uno studio, 24 partecipanti) nè il salbutamolo (due studi, 42
partecipanti) hanno ridotto il numero di accessi di tosse. Né le immunoglobuline (uno studio, 46
partecipanti), né gli steroidi (uno studio, 11 partecipanti) hanno diminuito la durata delle
ospedalizzazioni.
Gli studi che hanno testato antistaminici, salbutamolo e steroidi non hanno segnalato alcun
significativo effetto collaterale. Nessuno di questi sei studi ha riportato differenze nelle
complicazioni gravi, nel numero di ricoveri ospedalieri, nella mortalità.
Gli autori concludono che attualmente non ci sono prove a sostegno dell’ efficacia dei trattamenti
farmacologici analizzati. Complessivamente la qualità degli studi era bassa e molti di essi erano
stati condotti alcuni anni fa. Le stime degli effetti dei diversi trattamenti inoltre risultano
imprecise a causa dei piccoli numeri di partecipanti di cui erano disponibili i risultati .
Antibiotici per la bronchiolite in bambini di età inferiore a 2 anni
Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age
Farley R, Spurling GKP, Eriksson L, Del Mar CB. Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10. Art. No.: C D005189
L’obiettivo di questa metanalisi riaggiornata era valutare l’effficacia dell’ utilizzo degli antibioic i
nella bronchiolite dei bambini di età inferiore a due anni.
La revisione della metanali ha permesso di aggiungere due nuovi studi con 281 partecipanti. In
totale nella metanalisi sono stati inclusi 7 studi, per un totale di 824 partecipanti. I risultati di
questi sette studi erano spesso eterogenei, e quindi non è stato possibile effettuare una
metanalisi ponderata. I due nuovi studi aggiunti, che hanno valutato l’efficacia dell’ azitromicina
versus placebo, non hanno trovato alcuna differenza significativa nè sulla durata della degenza
ospedaliera, nè sulla necessità di ossigenoterapia, nè sul tasso di riammissione dopo la
dimissione.
Nonostante l’aumento degli studi analizzati anche questa revisione non ha trovato prove
sufficienti a sostenere l’uso di antibiotici in questa patologia.
Fentanil intranasale per la gestione del dolore acuto nei bambini
Intranasal fentanyl for the management of acute pain in children
Murphy A, O'Sullivan R, Wakai A, Grant TS, Barrett MJ, C ronin J, McC oy SC, Hom J, Kandamany N. Intranasal fentanyl
for the management of acute pain in children. C ochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10. Art. No.:
C D009942.
La gestione del dolore acuto nei bambini continua a non essere ottimale. Gli autori di questa
metanalisi si sono ripromessi di valutare le prove a sostegno dell’ utilizzo di fentanil intranasale
(INF) nel trattamento di bambini con dolore acuto grave. Sono stati inclusi studi su bambini (età
inferiore ai 18 anni di età) affetti da dolore acuto severo causato da infortunio o patologia, nei
quali l’utilizzo di Fentanil intranasale veniva confrontato con qualsiasi altro intervento
farmacologico (ad esempio la morfina per via endovenosa) o non farmacologico (es
immobilizzazione dell'arto, medicazione).
Sono stati identificati tre studi che includevano 313 bambini con grave dolore acuto causato da
fratture ossee, che hanno confrontato INF rispetto a morfina per via intramuscolare o
endovenosa, nonché diverse concentrazioni di INF. La revisione ha concluso che il Fentanil per
via intranasale può essere un analgesico efficace per il trattamento dei bambini con dolore da
moderato a grave e la sua somministrazione non causa disagio per i bambini; Tuttavia, le prove
sono attualmente insufficienti per consentire un giudizio definitivo sull’efficacia di questo
trattamento rispetto all’utilizzo intramuscolare o endovenoso di morfina. Le conclusioni di questa
metanalisi non possono inoltre essere generalizzate, data la sc arsità degli studi pubblicati, a tutti
i tipi di dolore e di età dei bambini.
Immunoterapia sublinguale e orale per l’allergia all’uovo
Oral and sublingual immunotherapy for egg allergy
Romantsik O, Bruschettini M, Tosca MA, Zappettini S, Della C asa Alberighi O, C alevo MG. Oral and sublingual
immunotherapy for egg allergy. C ochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: C D010638.
La metanalisi aveva lo scopo di valutare lo sviluppo di tolleranza alle proteine dell'uovo dopo
immunoterapia orale e sublinguale (ITO) in bambini e adulti c on allergia all’uovo IgE-mediat a
rispetto ad un trattamento con placebo o ad una strategia di esclusione dell’ uovo.
Sono stati inclusi quattro RCT per un totale di 167 soggetti reclutati, di età compresa tra 4 e 15
anni. Uno studio ha utilizzato come controllo un placebo e tre studi hanno utilizzato una dieta di
esclusione. Ogni studio ha utilizzato un protocollo ITO diverso.
Il 39% dei trattati è stato in grado di tollerare una porzione completa di uova rispetto al 11,9%
dei controlli (RR = 3,39, IC 95% 1,74-6,62). Il 69% dei partecipanti ha presentato effetti avversi
durante il trattamento (RR = 6,06, IC 95% 3,11-11,83). Cinque dei 100 partecipanti sottoposti
a ITO hanno necessitato di somministrazione di adrenalina. Gli studi analizzati erano di piccole
dimensioni, conseguentemente la qualità delle evidenze è bassa. Le evidenze attuali
suggeriscono che l’ ITO può desensibilizzare un gran numero di pazienti allergici alle uova, anche
se resta da chiarire se questo intervento permetta l’instaurarsi di una tolleranza a lungo termine.
Uno dei problemi principali di tale trattamento è rappresentato dalla frequenza di eventi avversi,
anche se questi sono generalmente lievi e auto-limitanti. Non ci sono inoltre attualmente
protocolli standardizzati per ITO nè linee guida, necessarie per inserire tale trattamento nella
consueta pratica clinica.
Diagnosi rapida per virus in occasione di malattie respiratorie febbrili in
bambini che accedono a strutture di Pronto Soccorso
Rapid viral diagnosis
Department
for acute febrile respiratory
illness
in children in the Emergenc y
Doan Q, Enarson P, Kissoon N, Klassen TP, Johnson DW. Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in
children in the Emergency Department. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD006452.
La maggior parte delle infezioni respiratorie acute sono di origine virale. Tuttavia nei dipartiment i
di emergenza vengono spesso effettuate per tali patologie analisi ematologiche e radiologic he
per escludere infezioni batteriche e gli antibiotici sono spesso utilizzati a causa delle incertezze
diagnostiche. Ciò si traduce in visite prolungate e inappropriato uso di antibiotici. Dato che il
rischio di infezione batterica concomitante è considerato trascurabile nei bambini di più di tre
mesi di età con una infezione virale confermata, l’utilizzo di una test diagnostico rapido per
identific are un eziologia virale potrebbe ridurre la necessità di effettuare altri test e di utilizzare
antibiotici.
L’obiettivo di questa metanalisi era determinare se l'uso di un test diagnostico rapido di
identificazione virale nei bambini con un'infezione respiratoria acuta (ARI) nei dipartimenti di
emergenza può cambiare la gestione del paziente e l'uso delle risorse, rispetto al non utilizzo.
Sono stati inclusi 4 studi (tre RCT e un quasi-RCT), con 759 bambini nel gruppo in cui veniva
eseguito un test virale rapido e 829 nel gruppo di controllo.
L’utilizzo di un test virale rapido ha determinato una riduzione dell’ uso di antibiotici, ma non
statisticamente significativa. E’ stata riscontrata una riduzione dell’ effettuazione di radiograf ie
del torace (RR 0.77, 95% CI 0,65-0,91) nel gruppo che aveva effettuato la il test rapido, ma
non è stato riscontrato nessun effetto sulla durata delle visite, ne sull’ effettuazione di indagini
ematologiche o urinarie.
Gli autori concludono che non ci sono attualmente prove sufficienti per affermare che l’uso
routinario di test rapidi di individuazione virale sia in grado di ridurre l’utilizzo di antibiotici nelle
patologie respiratorie acute dei bambini.
Tonsillectomia o Adenotonsillectomia verso trattamento non chirurgico
per tonsilliti croniche o ricorrenti
Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute
tonsillitis
Burton MJ, Glasziou PP, C hong LY, Venekamp RP. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment
for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: C D001802.
Si tratta della revisione di una metanalisi pubblicata la prima volta nel 1999 e successivamente
rivista nel 2009 con lo scopo di valutare l’efficacia della tonsillectomia (con o senza
adenoidectomia) nella riduzione del numero e della severità degli episodi di tonsillite o faringite.
Questa revisione ha incluso i dati di 7 nuovi studi, di cui 5 su bambini (987 participanti) . Sono
stati valutati i dati dei cinque studi pediatrici, che includevano sia i bambini gravemente ammalat i
(sulla base dei criteri specifici di 'Paradise'), sia quelli meno gravemente colpiti. I bambini
sottoposti ad intervento chirurgico avevano una media di tre episodi di mal di gola (di qualsiasi
gravità) nel primo anno post-operatorio, rispetto a 3,6 episodi nel gruppo di controllo, con una
differenza di 0,6 episodi (IC 95% da -1 a -0,1).
L’analisi dei soli soggetti “gravemente ammalati” ha evidenziato un numero medio di tonsilliti o
faringiti nel primo anno dopo il trattamento di 1,1 nei trattati contro 1,2 nei controlli.
I bambini meno gravi presentavano una media di tonsilliti o faringiti di 1,2 nel primo anno post
operatorio, contro i 0,4 episodi del gruppo di controllo (differenza 0.8, IC 95% 0,7-0,9).
Gli autori concludono che l’intervento chirurgico ha un efficacia modesta o dubbia nei confronti
di questa patologia e che molti dei pazienti non sottoposti a trattamento migliora no
spontaneamente. Il potenziale beneficio di un intervento chirurgico deve inoltre essere valutato
rispetto ai rischi della procedura, rappresentati soprattutto dalla comparsa di emorragie primarie
e secondarie .
Corticosteroidi topici per il trattamento della fimosi
Topical corticosteroids for treating phimosis in boys
Moreno G, C orbalán J, Peñaloza B, Pantoja T. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys. C ochrane Database
of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: C D008973.
Fino a poco tempo, la fimosi veniva sempre trattata chirurgicamente con la circoncisione o la
plastica del prepuzio. Recentemente molti articoli hanno valutato un trattamento non invasivo
con corticosteroidi topici applicati per 4-8 settimane con esito favorevole. L'efficacia e la
sicurezza di tali trattamenti non sono mai stati però oggett o di una revisione sistematica.
Gli autori si sono proposti di 1) confrontare l'efficacia dell'uso di corticosteroidi topici in pomat a
applicata alla porzione stenotica distale del prepuzio nella risoluzione di fimosi nei ragazzi rispetto
all'uso di placebo o all’ assenza di trattamento; 2) determinare il tasso di risoluzione parziale
(miglioramento) di fimosi, il tasso di ristenosi dopo la risoluzione iniziale o il miglioramento di
fimosi, e il tasso di eventi avversi di questo trattamento.
Sono stati inclusi 12 studi per un totale di 1.395 ragazzi.
Rispetto al placebo, i corticosteroidi hanno aumentato in modo significativo la risoluzione clinica
completa o parziale di fimosi (12 studi, 1395 partecipanti: RR 2.45, 95% CI 1,84-3,26).
Questa terapia inoltre aumenta significativamente la risoluzione clinica completa di fimosi (8
studi, 858 partecipanti: RR 3.42, 95% CI 2,08-5,62). Non sono stati segnalati effetti avversi.
Gli autori della revisione concludono che, sebbene gli studi analizzati siano stat i viziati da alcuni
difetti metodologici, i corticosteroidi sembrano essere una scelta sicura e non invasiva per il
trattamento della fimosi nei ragazzi.
Antidepressivi triciclici per l’ADHD in bambini e adolescenti
Tricyclic antidepressants for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and
adolescents
Otasowie J, C astells X, Ehimare UP, Smith C H. Tricyclic antidepressants for attention deficit hyperactivity disorder
(ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: C D006997
Gli antidepressivi triciclici (TCA) sono talvolta usati come trattamento di seconda scelta nella
riduzione dei sintomi in bambini e adolescenti affetti da ADHD. Questa revisione sistematica si è
proposta l’obiettivo di valutare l’ efficacia di questi trattamenti sull’ iperattività e sull’ attenzione
nei bambini e ragazzi tra 6 e 18 anni.
Sono stati inclusi in questa analisi sei RCT per un totale di 216 partecipanti.
I risultati hanno mostrato che i TCA, particolarmente la desipramina, hanno avuto un effetto
benefico per i bambini e gli adolescenti con ADHD in termini di miglioramento dei sintomi
principali nel breve termine. Tuttavia, i TCA hanno avuto anche effetti cardiaci indesiderati, che
possono limitare il loro uso.
Il numero totale di studi inclusi era piccolo e ognuno utilizzava misure di outcome diverse,
rendendo così difficile combinare i risultati dei singoli studi. Sono necessarie ulteriori ricerche
per verificare se i risultati di questi studi sono applicabili universalmente; questi studi dovrebbero
essere condotti in luoghi diversi, e utilizzare misure di outcome validate per valuta re i sintomi
principali di ADHD.