PALLACANESTRO OLIMPIA CARBONERA a.s.d.
Vicolo Serena nr. 1 – 31030 Carbonera (Tv)
C.F. e P.IVA 01816250268
Tel. 0422320460 - Fax 0422326330
www.olimpiacarbonera.it - [email protected]
twitter: @OCarbonera
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SCHEDA ISCRIZIONE
scrivere in stampatello e in modo leggibile
Io sottoscritto_ ..................................................................................................................
Residente a ................................................................... Prov............... CAP....................
Via e nr...............................................................................................................................
CHIEDO
che mio/a figlio/a Cognome .............................................................................................
sesso M
F
Nome..............................................................................................
Nato/a a ................................................IL....../....../..........Prov.................CAP..................
Codice Fisclale (obbligatorio)
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Il/la
sottoscritt_.........................................................................................................................
genitore/tutore
dell'atleta..........................................................................................................
di cui alla presente richiesta d'iscrizione, preso atto che la Società non è in alcun modo
responsabile per eventuali danni diretti o indiretti subiti dagli atleti in gare, allenamenti od
in itinere e che l'eventuale danno sarà riconosciuto nei soli limiti stabiliti dalla "UNIPOL
ASSICURAZIONI", l'Assicurazione dei tesserati F.I.P.
Dichiaro di esserne a conoscenza (dopo aver preso visione della copia a disposizione
all'atto dell'iscrizione o collegandosi al sito http://www.fip.it/public/wording_tesserati_fip.pdf) e
di assumersi la responsabilità per tutti i rischi non coperti dell'Asicurazione stessa.
Prendo atto che i dati personali richiesti saranno trattati in forma manuale e/o
automatizzata da parte di Pallacanestro Olimpia Carbonera a.s.d. quale titolare del
trattamento degli stessi ai fini dell'esecuzione della richiesta d'iscrizione alla medesima
Associazione, per la conclusione dei contratti assicurativi, per ottenere il tesseramento da
parte della F.I.P. -Federazione Italiana Pallacanestro-, per registrazione, organizzazione,
conservazione, consultazione ed elaborazione degli stessi e per l'invio di informazioni
sulle iniziative dell'Associazione.
Prendo atto che in mancanza del consenso qui richiesto l'iscrizione a
Pallacanestro Olimpia Carbonera non potrà aver seguito.
Residente a ................................................................... Prov............... CAP....................
Via e nr...............................................................................................................................
Telefono abitazione ...........................................................................................................
Cell. Mamma .....................................................................................................................
Cell. Papà...........................................................................................................................
E-mail..................................................................................................................................
Altro recapito .....................................................................................................................
sia ammesso/a in qualità di socio dell'Associazione Sportiva Dilettantistica / Centro
Minibasket PALLACANESTRO OLIMPIA CARBONERA a.s.d. per la stagione sportiva
2013/14.
Carbonera.....................................
Il presente modulo risulta valido solo se accompagnato dal consenso al trattamento dei
dati personali (vedi lato)
Autorizzo la Pallacanestro Olimpia Carbonera a.s.d. ad inserire i dati dell'atleta nelle liste
per qualsiasi finalità attinente agli scopi statutari dell'Associazione. In ogni momento, a
norma dell'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, potrò aver accesso ai suddeti dati, chiederne la
modifica o la cancellazione oppure oppormi l loro utilizzo inviando comunicazione scritta
a: Pallacanestro Olimpia Carbonera a.s.d. Vicolo Serena nr. 1 – 31030 Carbonera (Tv)
Autorizzo la Pallacanestro Olimpia Carbonera a.s.d. ad utilizzare l'immagine dell'iscritto
per pubblicizzare l'attività dell'Associazione attraverso opuscoli, manifesti, filmati
televisivi, fotografie, pagine web e/o quant'altro materiale, ad uso esclusivo di pubblicità o
di un suo Sponsor.
Vieto ogni altro utilizzo dell'immagine dell'atleta per scopi diversi.
Carbonera, ................................
Per prestazione del consenso
In fede
..............................................................
Firma del genitore/tutore......................................................................................
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PALLACANESTRO OLIMPIA CARBONERA a.s.d.
Vicolo Serena nr. 1 – 31030 Carbonera (Tv)
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STAGIONE SPORTIVA 2013/14
DOCUMENTI DA PRESENTARE ALL'ATTO DELL'ISCRIZIONE
CERTIFICATO MEDICO
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La partecipazione all'attività è obbligatoriamente subordinata alla presentazione in
originale del certificato medico attestante l'idoneità alla pratica sportiva non agonistica
per i bambini nati dall'anno 2004 in poi o del certificato medico sportivo di idoneità
agonistica rilasciato da un centro di Medicina Sportiva per i nati nell'anno 2003 e
precedenti. Tale certificato ha validità annuale salvo diversa indicazione e pregiudica
inderogabilmente la partecipazione dell'atleta a tutte le attività sportive dell'Associazione
(allenamenti, manifestazioni sportive, partite sia amichevoli che ufficiali).
DOCUMENTO D'IDENTITA'
Fotocopia della Carta d'identità, valida durante il corso della stagione sportiva.
MODALITA' D'ISCRIZIONE
QUOTA ASSOCIATIVA
Euro 330,00 per atleta (per due fratelli euro 530,00 complessivi) comprensiva di
iscrizione, tesseramento, assicurazione F.I.P. e frequenza per l'intera stagione sportiva,
da versare in un'unica soluzione al momento dell'iscrizione o in rate così suddivise:
1^ rata entro il 28 settembre 2013 pari ad euro 160,00;
2^ rata entro il 12 gennaio 2014 pari ad euro 170,00;
3^ rata in caso di due fratelli a saldo entro l'28 febbraio 2014 pari ad euro 200,00;
attività e partite presso:
PALESTRA SCUOLA MEDIA "PINO DA ZARA"
Via Brigata Marche, Carbonera (acccesso dal piazzale adiacente la chiesa)
tel: 0422320460 fax: 0422326330
mail: [email protected]
web: www.olimpiacarbonera.it
twitter: @OCarbonera
F.I.P. 014828, M.B. 071198
Le quote possono essere versate:
1. a mezzo bonifico bancario intestato a "Pallacanestro Olimpia Carbonera a.s.d.", con
causale "acconto o saldo s.s. 2013/14 Cognome e Nome atleta iscritto" indicando le
seguenti coordinate bancarie:
BANCA DI MONASTIER E DEL SILE - agenzia di Biban di Carbonera (TV)IBAN: IT 15 Z 07074 61530 CC0040105487
2. a mezzo assegno bancario intestato a : "Pallacanestro Olimpia Carbonera a.s.d."