CRIPTORCHIDISMO Donatella Capalbo Settore di Endocrinologia Pediatrica Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Università degli Studi di Napoli Federico II CRIPTORCHIDISMO Mancata discesa di uno o entrambi i testicoli nel sacco scrotale Congenito: E’ la più frequente anomalia genitale del neonato. Prevalenza attualmente in aumento • 2-9% neonati • Fino al 30% dei neonati prematuri Attenzione: questi casi vanno In molti casi il criptorchidismo congenito si risolve spontaneamente, perché esistedelle comunque generalmente entro 3 mesi (3-6 mesi) di etàseguiti e la prevalenza forme il rischio di risalita dei testicoli persistenti tra i 3 e i 12 mesi è di 1-2%. successivamente! Acquisito: La prevalenza del criptorchidismo acquisito aumenta con l’età • Eziologia ignota • 57-78% dei testicoli risaliti, si riposizionerrano spontaneamente alla pubertà. Virtanen EK, Acta Pediatrica 2007 Ritzen EM; Ped. Endocrinol Rev 2014 DIFFERENZIAZIONE SESSUALE Settimane di gestazione Corredo cromosomico 46,XX Corredo cromosomico 46,XY GONADE BIPOTENTE 6 8-10 Sviluppo dei genitali interni e esterni maschili Testicolo AMH Ovaio Testosterone DHT 28-35 wk 8-15 wk Regressione dotti Dotti di Wolff di Müller 10-12 15-18 Vasi deferenti Epididimo No utero Vescicole seminali Pene Uretra Scroto CRIPTORCHIDISMO: PATOGENESI Il criptorchidismo ha una genesi multifattoriale sebbene la precisa eziologia non sia ancora nota. Fattori genetici INSL3, LGR8, AR, KAL1, GPR54, FGFR1,… Fumo materno, diabete materno, endocrine disruptors... Fattori ambientali Critptorchididsmo Fattori ormonali Androgeni, INSL3, ormone antimulleriano (AMH), DHT …. Fattori anatomici Virtanen EK, Acta Pediatrica 2007 Effetti del Criptorchidismo: Fertilità e Carcinogenesi FERTILITA’ • • • Il criptorchidismo, in misura maggiore se bilaterale, è stato associato ad una aumentata frequenza di azoospermia Diversi dati suggeriscono che un intervento chirurgico precoce migliora la fertilità in questi soggetti Mancano dati conclusivi sulla fertilità nelle forme unilaterali CARCINOMA TESTICOLARE Rischio di carcinoma testicolare maggiore della popolazione generale. Rischio aumentato se: • • • Criptorchidismo bilaterale Localizzazione addominale del testicolo criptorchide Criptorchidismo associato a DSD, anomalie del cariotipo, disgenesia gonadica. Virtanen EK, Acta Pediatrica 2007 DIAGNOSI: APPROCCIO CLINICO La diagnosi di critptorchidismo è CLINICA. Per un corretto esame dei testicoli è necessario • ambiente confortevole (ansia e freddo aumentano il riflesso cremasterico) • Palpazione del testicolo con bambino in posizione supina e gambe leggermente piegate. Talvolta può essere utile bambino in posizione accovacciata (cosce flesse) per inibire il riflesso cremasterico • Testicolo/i PALPABILE O NON PALPABILE • Criptorchidismo UNILATERALE/BILATERALE (10-20%) (testicolo inguinale, endoaddominale, atrofia, agenesia testicolare) • Localizzazione testicolo/i palpabile/i • Valutazione segni clinici suggestivi di un disordine della Differenziazione Sessuale (DSD) Virtanen EK, Acta Pediatrica 2007 Ritzen EM Endocr Rev Ped 2014 DIAGNOSI: APPROCCIO CLINICO Nel caso di testicoli palpabili mono o bilateralmente, la palpazione rappresenta l’elemento chiave per localizzare il testicolo e stabilire se ci troviamo di fronte ad un testicolo RETRATTILE o CRIPTORCHIDE Soprascrtale non riportabile nello scroto Soprascrotale riportabile nello scroto ma non rimane più di 5-10 secondi dopo 30 sec di trazione Soprascrotale riportabile nello scroto che rimane più di 5-10 secondi dopo 30 sec di trazione Testicolo criptorchide APPROPRIATO INTERVENTO TERAPEUTICO Testicolo criptorchide Testicolo retrattile Variante fisiologica legata all’attività del MUSCOLO CREMASTERE. I testicoli retrattili sono più frequenti nell’età prescolare e raggiungono il picco di frequenza tra i 5 e gli 8 anni. Tende a risolversi spontaneamente NON E’ NECESSARIO TRATTAMENTO MA FOLLOW UP PERIODICO PER IL RISCHIO DI RISALITA LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NON ha ruolo significativo nella valutazione routinaria del criptorchidismo ECOGRAFIA NO PERCHE’: • Nel caso di testicoli palpabili, l’ecografia non aggiunge informazioni significative all’esame clinico • Nel caso di “testicoli non palpabili”non offre significative informazioni sulla localizzazione e quindi non modifica l’approccio chirurgico • La laparoscopia rappresenta il migliore approccio diagnostico in caso di testicoli non palpabili ECOGRAFIA SI SE: • DSD (utero, strutture mulleriane) • Casi in cui il testicolo è difficile da palpare, es obesità o mancanza di cooperazione Ritzen EM, Consensus on the Treatment of undescended testis Tasian, J Pediatr Surg 2012 INDAGINI ORMONALI: A CHI? Testicoli bilaterlamente non palpabili: Testosterone, AMH, test con gonasi (ANORCHIA?). Ricerca di eventuale DSD Soggetti con criptorchidismo associato a segni sospetti di Disordine della Differenziazione Sessuale (DSD): chiara ambiguità dei genitali genitali apparentemente femminili in presenza di ipertrofia del clitoride e/o fusione labiale e/o massa palpabile nelle grandi labbra o a livello inguinale genitali apparentemente maschili in presenza di micropene ipospadia severa isolata e/o ipospadia moderata associata a criptorchidismo discordanza tra il fenotipo dei genitali e il cariotipo prenatale SE SI RISCONTRA SOSPETTO DSD AVVIARE ALLO SPECIALISTA PER WORKUP DIAGNOSTICO Flow-chart diagnostica di orientamento verso la categoria di DSD APPROCCIO A UN SOSPETTO DSD GONADI PALPABILI? SÌ Strutture mülleriane NO no sì 17-OH-P normale normale AMH normale basso Cariotipo 46,XY XX, XY, XX/XY X sì XY alto normale normale basso variabile normale XX SAG DSD non surrenalico Diagnosi Persist. dotto mulleriano Disgenesia gonadica DSD ovotesticolare XY DSD Adattata da Ahmed, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010 no XX XY X XX, XY, XX/XY XY APPROCCIO A UN SOSPETTO DSD Indagini di I lilvello •Cariotipo • Ecografia addominale e pelvica • 17-OH-progesterone, cortisolo, androstenedione • LH, FSH, testosterone • AMH • Elettroliti sierici e analisi delle urine Indagini di II livello • ACTH, pregnenolone, progesterone, 17OH-pregnenolone, 11-deossicortisolo, DHEAS, renina, aldosterone, DOC , inibina B, DHT •Test di stimolo con ACTH •Test di stimolo con hCG •Test di stimolo con LHRH •Analisi steroidi urinari Mediante Tandem mass spectometry TRATTAMENTO • • • • Il trattamento/follow-up dipendono dall’età del bambino e dalla posizione del testicolo Una discesa spontanea può essere attesa fino a 6 mesi di età Un attesa vigile può essere adottata nei bambini con meno di 1 anno e testicoli palpabili e riportabili nello scroto La maggioranza delle linee raccomanda come prima linea di trattamento il ricorso alla chirurgia in una “finestra temporale” che va dai 6 ai 12 mesi in centri con chirurghi specialisti nel campo Ritzen EM, Pediatr endocrinol Rev, 2014 TRATTAMENTO DEL CRIPTORCHIDISMO Le opzioni terapeutiche farmacologiche comprendono: • Gonadotropina corionica (HCG) 500/1000 UI im /settimana per 4-6 settimane • Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH): Kryptocur spray nasale : 2 insufflazioni per 3/giorno (=1.2 mg/die) Il ricorso ai farmaci viene attualmente scoraggiato dalla maggioranza delle linee guida poiché ritenuti poco efficaci: effcacai di circa il 20% vs 95% dell’intervento chirurgico Inoltre , l’uso di HCG è stato correlato: danno alle cellule germinali, infiammazione interstiziale induzione dell’apoptosi Riduzione del volume testicolare La terapia con GnRH ha mostrato, seppur in maniera variabile, una certa efficacia in alcuni trials, con pochi effetti collaterali ed un miglioramento della fertilità quando associata a orchidopessi IN CASI SELEZIONATI, DOVE NON E’ INDICATA IN PRIMA ISTANZA LA CHIRURGIA, C’E’ ANCORA SPAZIO PER UN TRIAL CON GnRH (?) I BAMBINI CHE RISPONDONO A PERIODICAMENTE PER RISCHIO RECIDIVA GnRH VANNO SEEGUITI D Penson , Pediatrics 2013 Schwentner C, J Urol 2005 TESTICOLI PALPABILI Undescendend Testis Palpable uni-or bilatera Age>6 months Can be pulled into scrotum remains there after traction is released Retractile testis Follow-up annually Can be pulled into scrotum but returns immediately upon release To surgery! Cannot be pulled into the scrotum To surgery! In qualche forma tra queste entità POTREBBE trovare spazio un trial con GnRH Ritzen EM, Consensus EJE 2008 TESTICOLI NON PALPABILI Undescendend Testis Bilaterally nonpalpable If combined with intersex refer to DSD team If penis normal, to surgery at age>6 months Nelle forme bilaterali suggerirei sempre anche una valutazione endocrinologica Unilaterally non palpable To surgery at age > 6 months Ritzen EM, Consensus EJE 2008 FOLLOW-UP MARKERS DI FUNZIONE TESTICOLARE • VOLUME TESTICOLARE: riflette adeguatamente la funzionalità testicolare. Valutabile sia clinicamente che attraverso esame ecografico. • Biopsia testicolare: rappresenterebbe la metodica ottimale per monitorare la funzione testicolare ma NON PRATICABILE nella routine… • Ormoni: al momento, non vi sono studi che abbiano identificato marker ormonali validi nel predire la funzione testicolare futura in soggetti con criptorchidismo uni o bilaterale In conclusione…. Nel follow-up del criptorchidismo, il monitoraggio del volume testicolare, soprattutto, in epoca puberale rappresenta una importante valutazione indiretta della funzionalità Nel caso di ritardo puberale in soggetti con pregressa storia di criptorchidismo andrà attentamente valutata l’ eventualità di effettuare valutazione endocrinologica specialistica THANKS FOR YOUR ATTENTION