Il Dolore da Travaglio di Parto:
conoscerlo e controllarlo
U.O. di Anestesia e Rianimazione
Clinica Mangiagalli - Milano
Terapia del dolore da parto
Analgesia non farmacologica
Analgesia farmacologica
Analgesia peridurale
Analgesia per via endovenosa
Come richiedere
la partoanalgesia peridurale
IL PERCORSO DELLA PARTOANALGESIA
IL DOLORE DA TRAVAGLIO DI PARTO: CONOSCERLO E CONTROLLARLO
TERAPIA DEL DOLORE DA PARTO
“Il dolore del parto ha caratteristiche del
tutto peculiari: insorge infatti in un organismo
altrimenti perfettamente sano, è limitato nel
tempo ed è immediatamente seguito dalla
gratificazione relativa alla nascita del bambino.
Alcune donne preferirebbero
assecondare integralmente il
Una buona analgesia di parto,
processo naturale del nascere,
oltre ad alleviare il dolore,
nella sua completezza,
può comportare un miglioramento
delle condizioni della mamma
accettandone anche la parte
e del suo bambino.
dolorosa...
Per molte tuttavia, il
dolore del parto è un grosso
scoglio da superare, un passaggio che assorbe
molte energie, limitando la possibilità di una
partecipazione più attiva e serena all’evento.
Si confrontano quindi due linee di pensiero:
da un lato ci sono coloro che ritengono la
sofferenza da parto una componente inscindibile
dell’evento nascita, dall’altro coloro per i quali
una vera umanizzazione della nascita non può
ottenersi in presenza della sofferenza e del
dolore; da quest’ultima posizione scaturisce
la necessità dell’applicazione della moderna
analgesia ostetrica.”
Questo scritto è tratto dal documento “La terapia
del Dolore: orientamenti bioetici”, pubblicato dal
Comitato Nazionale di Bioetica nel marzo del 2001
e prende atto del fatto che, anche se molti fattori
individuali possono influenzare e modulare
la percezione del dolore, è innegabile che per molte
donne il parto rappresenti una delle esperienze più
dolorose della vita.
È possibile distinguere tre stadi del travaglio di
parto, che si associano alla presenza di contrazioni
uterine sempre più dolorose:
1. fase di dilatazione, necessaria a superare
la resistenza offerta dalla cervice uterina. In questa
fase il dolore è di natura viscerale, torpido, non ben
localizzato, in regione periombelicale e lombare.
2. fase di espulsione, nella quale avviene
la progressione del feto nel canale del parto.
In questa fase si manifesta un dolore di tipo
somatico, ben localizzato nella regione innervata
dal nervo pudendo, percepito nella regione
sacrale, perineale, nella vagina e nel retto.
3. fase di secondamento che inizia dal momento
della nascita e termina con l’espulsione
o l’estrazione manuale della placenta.
IL DOLORE DA TRAVAGLIO DI PARTO: CONOSCERLO E CONTROLLARLO
Il maggior beneficio dell’analgesia in travaglio è
costituito dalla riduzione della sofferenza della
madre. Le più importanti società scientifiche
americane di Anestesia (ASA) e di OstetriciaGinecologia (ACOG) hanno congiuntamente
affermato che: “la richiesta di analgesia
da parte della donna rappresenta di per
Il maggior beneficio
sè un’adeguata indicazione medica per
dell’analgesia in
il trattamento del dolore in travaglio di
travaglio è costituito
parto...”. Vengono di seguito indicate le
dalla riduzione della
sofferenza della
tecniche di analgesia a disposizione presso
madre.
il nostro Istituto.
Si ricorda che per valutare l’intensità del
dolore e l’efficacia delle tecniche di analgesia
verrà utilizzata una scala numerica verbale che
valuta l’intensità del dolore con un punteggio
da 1 (nessun dolore) a 10 (massimo dolore
immaginabile nella vita).
Analgesia non farmacologica
Le strategie e le tecniche non farmacologiche
per controllare il dolore in travaglio includono:
• la continuità assistenziale durante la gravidanza
e il parto
• il rapporto assistenziale ostetrica-donna
one to one
• il sostegno emotivo
• l’immersione in acqua
• l’ipnosi
• la TENS
• l’agopuntura.
Tecniche quali l’immersione in acqua, la TENS,
il training autogeno, lo stretching, l’ipnosi
e l’agopuntura non sono disponibili presso
il nostro Istituto.
Viene viceversa proposto un corso di Psicoprofilassi
che prevede una preparazione al parto attraverso
esercizi di rilassamento e respirazione che portano
a vedere nelle contrazioni il significato positivo
per la nascita e non la sofferenza legata al dolore.
Tale metodo non deve essere considerato
alternativo all’analgesia farmacologica,
ma complementare ad essa.
IL DOLORE DA TRAVAGLIO DI PARTO: CONOSCERLO E CONTROLLARLO
Analgesia farmacologica
Analgesia peridurale
Nel nostro Istituto, in accordo con le linee
guida internazionali, l’analgesia locoregionale
(peridurale e spino-peridurale)
è considerata il trattamento
Nel nostro Istituto l’analgesia
più efficace e la tecnica
locoregionale è considerata
di scelta per il controllo
il trattamento più efficace per
del dolore da parto e viene
il controllo del dolore da parto
effettuata in circa il 60%
e viene effettuata in circa il 60%
dei parti vaginali.
dei parti vaginali.
Il vantaggio della via peridurale
rispetto ad altre vie di
somministrazione di farmaci consiste nel fatto
che gli analgesici iniettati nello spazio peridurale
agiscono direttamente sulle radici nervose,
permettendo dosaggi ridotti e quindi riducendo
significativamente gli effetti collaterali
materni e fetali. Trova inoltre specifica
indicazione in tutte quelle condizioni
in cui la perfusione utero placentare è compromessa
o in partorienti ad alto rischio
di morbidità peri-partum
(cardiopatie, ipertensione,
preeclampsia, malattie
respiratorie) in cui migliora
la prognosi materno – fetale.
Infine, qualora ci fosse la necessità di procedere ad
un taglio cesareo, il catetere peridurale può essere
utilizzato per effettuare un’anestesia chirurgica,
evitando il ricorso ad un’anestesia generale.
È ormai noto che il ricorso alle tecniche di anestesia
loco-regionale ha diminuito significativamente
la mortalità materna correlata al parto.
Descrizione della tecnica
Previa anestesia locale, viene introdotto un ago
(di Tuohy) nello spazio peridurale lombare.
Attraverso questo ago viene quindi inserito
un sottile catetere che viene fatto risalire
per qualche centimetro nello spazio peridurale.
Nel catetere sono quindi somministrati i farmaci
necessari (oppiacei e anestetici locali), che possono
essere ripetuti in base alla durata del travaglio.
Il posizionamento del catetere necessita di alcuni
minuti e non è doloroso.
Analgesia epidurale
1
a
2
b
d
c
a. Corpo
vertebrale
b. Disco
intervertebrale
c. Midollo spinale
d. Spazio
peridurale
IL DOLORE DA TRAVAGLIO DI PARTO: CONOSCERLO E CONTROLLARLO
Una variante della peridurale è l’analgesia
spino-peridurale o combinata. Dopo aver
repertato con l’ago di Tuohy lo spazio peridurale
come descritto precedentemente (figura 1),
con tecnica “ago su ago” viene inserito un ago
ancora più sottile (ago di Sprotte) che avanza
sino allo spazio subaracnoideo (figura 2). Qui
viene iniettata la miscela analgesica (figura 3).
A seguire l’ago di Spotter ritirato e attraverso
l’ago di Tuohy inserito il cateterino peridurale
(figura 4). Il vantaggio della tecnica combinata
è il rapidissimo inizio dell’analgesia.
Analgesia spino-peridurale
1
2
3
4
Controindicazioni
Assolute
• Alterazioni della coagulazione
• Terapia con anticoagulanti orali
• Sepsi in atto
• Infezioni cutanee nella sede di puntura
Relative
• Terapia con eparine a basso peso molecolare
ove non esista la possibilità di rispettare
i tempi previsti di sospensione
• Terapia antiaggregante piastrinica ove
non esista la possibilità di rispettare i tempi
di sospensione previsti
• Patologie di ordine anatomico o fisiologico
in relazione al singolo caso da analizzare
volta per volta sulla base dell’anamnesi
e dello stato fisico della gravida.
Complicanze ed effetti collaterali
La peridurale eseguita da personale esperto
e qualificato è una tecnica sicura e abitualmente priva
di complicanze. Gli effetti collaterali immediati e
transitori sono rappresentati da sensazione di calore e
formicolio agli arti inferiori, lieve calo della pressione
arteriosa, che regredisce con l’infusione endovenosa di
liquidi, e prurito, conseguente alla somministrazione di
oppiacei.
La cefalea post–puntura durale si manifesta
nello 0,2-3% dei casi ed ha caratteristiche del tutto
peculiari: a partenza dalla regione occipitale e
cervicale alta, tipicamente scompare con la posizione
IL DOLORE DA TRAVAGLIO DI PARTO: CONOSCERLO E CONTROLLARLO
supina, si controlla con comuni analgesici
ed assunzione abbondante di liquidi.
Una lombalgia di intensità variabile si può
manifestare dopo il parto ed è in genere
imputabile alla complessa dinamica del parto più
che alla manovra di posizionamento del catetere
peridurale. Le sequele neurologiche
gravi e sicuramente attribuibili alla
L’analgesia per via endovenosa
tecnica sono decisamente rare; la
è riservata ai casi rari in cui,
loro incidenza si stima oscilli tra
per controindicazioni cliniche
1/10.000 e 1/20.000. Esse sono
specifiche, non è possibile
conseguenza di ematomi epidurali,
praticare l’analgesia epidurale.
lesioni delle radici nervose,
infezioni meningee e aracnoiditi.
Analgesia per via endovenosa
Gli oppioidi sono potenti farmaci per il controllo
del dolore, tuttavia per l’analgesia in travaglio
non possono essere utilizzati ai dosaggi
analgesici convenzionali per i potenziali gravi
effetti collaterali sia sulla madre che sul feto.
Nella madre possono determinare depressione
respiratoria, ipotensione, nausea, prurito e
alterazioni della dinamica uterina; nel feto
depressione respiratoria grave. In travaglio
devono quindi essere utilizzati a dosaggi inferiori
e ciò comporta un limitato effetto analgesico,
peraltro associato a marcata sedazione. Il loro
impiego nel nostro Istituto è riservato ai casi rari
in cui, per controindicazioni cliniche specifiche,
non è possibile praticare l’analgesia epidurale.
Come richiedere
la partoanalgesia peridurale
Dopo il 6º mese di gestazione deve essere eseguita
una visita anestesiologica per evidenziare specifiche
problematiche o possibili controindicazioni.
Trattandosi di un atto medico, la partoanalgesia è
effettuata previa sottoscrizione, durante il colloquio
preventivo, di una specifica informativa nella quale
vengono descritte e successivamente discusse,
tutte le informazioni relative alla tecnica proposta
e le eventuali condizioni di rischio, in una fase
di tranquillità psicologica della gestante.
Il giorno del parto l’analgesia potrà poi essere
richiesta all’ingresso in Sala Parto o a travaglio
avviato all’equipe ostetrico - ginecologica che
provvederà ad informare l’anestesista di guardia.
Al suo arrivo l’anestesista prenderà visione delle
condizioni materne, della visita ambulatoriale
già effettuata, del controllo degli esami
ematochimici (emocromo, tempo di protrombina
e di tromboplastina parziale attivata) e richiederà
il consenso scritto alla esecuzione della procedura
di partoanalgesia.
Si ricorda che il tempo di validità degli esami
è di un mese rispetto alla data del parto.
IL DOLORE DA TRAVAGLIO DI PARTO: CONOSCERLO E CONTROLLARLO
Per la visita anestesiologica
telefonare per appuntamento:
Centro Unico Prenotazione
della Regione Lombardia
Il giorno del parto
l’analgesia potrà
essere richiesta
all’ingresso in Sala
Parto o a travaglio
avviato.
Numero verde: 800.638638
Orari: dal Lunedì al Sabato
dalle ore 8.00 alle ore 20.00
IL PERCORSO DELLA PARTOANALGESIA
IN AMBULATORIO DI ANESTESIA
Visita
IN SALA PARTO
Richiesta della donna
OSTETRICA
Accoglie la richiesta
Valuta il reperto ostetrico
Controlla i parametri materni e fetali
GINECOLOGO
Verifica le condizioni ostetriche
Verifica il benessere fetale
ANESTESISTA
Verifica le condizioni cliniche
Controlla emocromo e coagulazione
Richiede il consenso informato
EQUIPE ASSISTENZIALE
(anestesista, ostetrica e ginecologo)
Decide il momento di inizio
dell’analgesia peridurale
Controlla l’evoluzione del travaglio
U.O. di Anestesia e Rianimazione
Clinica Mangiagalli - Milano
Fondazione IRCCS Ca’ Granda
Ospedale Maggiore Policlinico
Direttore: Dott. Edoardo Calderini
Telefono Segreteria 02.5503.2584
Giardino
alla
della Guast
aba
via S. Barn
via
F.
S
fo
rz
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P
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C.
so
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Po
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ta
nda
via Comme
via M.Fa
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Crocetta
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